Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện e từ 2 2017 đến 7 2017

Chẩn đoán lâm sàng vẫn còn gặp nhiều khó khăn, đốivới cả bệnh nhân nhi và người trưởng thành, các triệu chứng thường là khôngđiển hình, không đặc trưng và có thể gặp trong nhiều bệnh khá

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:Ban giám hiệu, phòng Đào tạo khoa Y- Dược ĐH Quốc Gia Hà Nội;các thầy cô ở khoa Chẩn đoán hình ảnh, các anh chị ở khoa kế hoạ h tổng hợpbệnh viện E, đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian lấy số liệu và hoàn thànhkhoá luận

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Văn Sơn chủnhiệm bộ môn Kỹ thuật y học khoa Y-Dược, người t ầy đã dành những thờigian quý báu của mình tận tình trực tiếp hướng ẫn, tạo điều kiện thuận lợinhất cho tôi trong suốt quá trình hoàn thành khóa luận

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS TS Trần Công Hoan, ThS BS.Doãn Văn Ngọc những người thầy đã quan tâm và có những góp ý cho tôitrong quá trình hoàn thành khóa luận

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến những người thầy cô đã dạy bảo, dìudắt tôi, dạy tôi thành người, những người bạn luôn sát cánh bên tôi, giúp đỡtôi vượt qua mọi khó khăn để có được ngày hôm nay Cuối cùng, con xin cảm

ơn gia đình đã luôn bên con, tận tình chia sẻ, động viên, khích lệ con đinhững bước đi trên con đường đã chọn

Hà Nội, ngày 5 tháng 5 năm 2018

Trần Thị Giang

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là đề tài do chính tôi nghiên cứu, không sao chépcủa bất kì ai, số liệu và kết quả thu được trong đề tài này hoàn toàn trung thực

và chưa được công bố trên một công trình nghiên cứu khoa học nào

Hà Nội, ngày 5 tháng 5 năm 2018

Trần Thị Giang

Đường kínhGiải phẫu bệnh

Hố chậu phải

Hạ sườn phảiLâm sàngNghiên cứuRuột thừaViêm ruột thừa

Viêm ruột thừa cấp

Siêu âm

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .

1.1 DỊCH TỄ HỌC CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP .

1.2 GIẢI PHẪU RUỘT THỪA

1.2.1 Giải phẫu đại thể

1.2.2 Vi thể

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC VIÊM RUỘT THỪA 4 1.4 CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng của VRTC

1.4.2 Công thức máu

1.4.3 Thang điểm Alvarado và Samue trong chẩn đoán VRTC

1.4.4 Chẩn đoán hình ảnh viêm ruột thừa cấp

1.5 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP 14 1.6 ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP .

1.6.1 Cắt ruột thừa viêm bằng mổ mở

1.6.2 Cắt ruột thừa viêm bằng mổ nội soi

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu c uẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

2.1.2 Tiêu c uẩn loại trừ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

2.2.2 Chọn mẫu

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

2.3 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU .

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

3.1.1 Đặc điểm chung 19

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 20

3.1.3 Xét nghiệm máu ngoại vi 22

3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VRTC 23 3.2.1 Vị trí ruột thừa 23

3.2.2 Đường kính ruột thừa trên siêu âm 23

3.2.3 Đặc điểm dày thành ruột thừa 24

3.2.4 Các đặc điểm khác trên siêu âm VRTC 25

3.2.5 Giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC 26

CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 28

4.1 BÀN LUẬN VỀ LÂM SÀNG 28

4.1.1 Đặc điểm chung 28

4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 29

4.1.3 Xét nghiệm máu 30

4.2 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VRTC 31

4.2.1 Vị trí ruột thừa 31

4.2.2 Đường kính ruột thừa 32

4.2.3 Đặc điểm dày thành ruột thừa 32

4.2.4 Các đặc điểm khác trên siêu âm VRTC 33

4.2.5 Giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC 35

KẾT LUẬN 37

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Thang điểm Alvarado và Samuel 8

Bảng 2.1 Đối chiếu kết quả của siêu âm với kết quả GPB 18

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân VRTC theo tuổi 19

Bảng 3.2: Sự biến đổi nhiệt độ 20

Bảng 3.3: Vị trí đau khởi phát 21

Bảng 3.4: Khám thực thể 22

Bảng 3.5: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi 22

Bảng 3.6: Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính 22

Bảng 3.7: Vị trí ruột thừa xác định trên SA 23

Bảng 3.8: Đường kính ruột thừa xác định trên SA 23

Bảng 3.9: Đặc điểm dày thành ruột thừa 24

Bảng 3.10: Đặc điểm siêu âm VRTC 25

Bảng 3.11: Kết luận siêu âm 26

Bảng 3.12: Giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC 26

Bảng 4.1: So sánh giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC của các NC 35

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: RT bình thường xuất phát từ ba dải cơ dọc đại tràng 3

Hình 1.2: Hình ảnh RT bình thường 10

Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm trên bệnh nhân viêm ruột thừa cấp 10

Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân VRTC theo giới 19

Hình 3.2: Triệu chứng cơ năng 20

Hình 3.3: Tính chất cơn đau 21

Hình 3.4: Hình ảnh ruột thừa tăng kích thước 24

Hình 3.5: Dấu hiệu hình bia bắn 25

Hình 3.6: Dấu hiệu ngón tay 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa là cấp cứu hay gặp nhất trong bệnh lý ngoại khoa bụng,

tỉ lệ lưu hành suốt đời khoảng 7% [32], chiếm tới 53% mổ cấp cứu bụng tạibệnh viện Việt Đức [8] Chẩn đoán lâm sàng vẫn còn gặp nhiều khó khăn, đốivới cả bệnh nhân nhi và người trưởng thành, các triệu chứng thường là khôngđiển hình, không đặc trưng và có thể gặp trong nhiều bệnh khác Mặc dù, đã

có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán lâm sàng, các xét nghiệm và nhiều phươngpháp tính điểm khác nhau được báo cáo để hướng dẫn chẩn đoán lâm sàngVRTC, tuy nhiên để đưa ra quyết định phẫu thuật hay không p ẫu thuật vẫncòn là một thách thức

Lâm sàng điển hình thì chẩn đoán dễ dà g, nhưng có những trường hợpkhông điển hình nên chẩn đoán đúng chỉ trên 80% [39] Nếu chẩn đoán muộnthì hậu quả của biến chứng VRT rất nghiêm trọng, cho nên phẫu thuật đượcchỉ định rộng rãi những trường hợp nghi gờ chứ không chờ đợi cho đến khichẩn đoán chắc chắn Do đó dẫn đến tỷ lệ mổ cắt bỏ ruột thừa không bị viêmchiếm tới 20 đến 30% và được coi là chấp nhận được [39] Khái niệm nàyhiện nay đang bị thách thức vì việc loại bỏ ruột thừa bình thường làm lãng phí

về thời gian và tiền bạc, hơn nữa có thể có những biến chứng do phẫu thuậtgây nên ảnh hưởng chất lượng cuộc sống Như vậy, vấn đề là cần chẩn đoánsớm và chính xác, vì cả dương tính giả và âm tính giả đều gây ra hậu quảkhông mong muốn Đặc biệt ở thai phụ, VRT là nguyên nhân gây đau bụng cóchỉ định phẫu thuật hay gặp nhất và các biện pháp can thiệp chậm trễ vàkhông cần thiết có thể gây ra những ậu quả bất lợi cho thai nhi

Vị trí giải phẫu của ruột thừa thay đổi đưa đến sự đa dạng trong biểuhiện lâm sàng của viêm ruột thừa (biểu hiện lâm sàng không điển hình chiếmtrên 30%) [24] Mặt khác, theo một số báo cáo cho thấy khi chẩn đoán chỉ dựatrên lâm sàng và các xét nghiệm máu, sinh hóa, tỉ lệ mổ bụng thấy ruột thừakhông viêm trung bình là 26% (16 - 47%), trong khi nếu thực hiện cácphương tiện chẩn đoán hình ảnh, tỉ lệ này giảm xuống 6-10% [25] Do đó,việc sử dụng phương tiện chẩn đoán hình ảnh là rất quan trọng để xác địnhchẩn đoán, khi trên lâm sàng nghi ngờ viêm ruột thừa

Những kỹ thuật hình ảnh như siêu âm, cắt lớp vi tính đem lại nhiều khảnăng cải thiện kết quả lâm sàng, giảm tỉ lệ mổ ruột thừa không viêm do tăng độchính xác trong chẩn đoán Hiện nay, siêu âm được khuyến cáo là phương phápchẩn đoán hình ảnh đầu tay trong thực hành lâm sàng [30] Ưu điểm của siêu âm

là không có tia xạ và thuận tiện nhưng nhược điểm là phụ thuộc trình độ củangười làm và gặp khó khăn ở người mập, ruột chướng hơi Bởi vậy, việc tậptrung nghiên cứu các khía cạnh khác nhau của kĩ thuật siêu âm trong chẩn đoánVRT đã trở nên quan trọng hơn trong những năm gần đây, như là vấn đề bảo vệbức xạ, giá trị lớn và hiệu quả chi phí trở thành khía cạnh ngày càng quan trọngcủa các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại trong chẩn đoán VRT

Tại bệnh viện E, có nhiều bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng làVRTC, tuy nhiên chưa có báo cáo về VRTC nào tại bệ h viện E những năm

gần đây Từ những lí do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đặc điểm

lâm sàng và hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện E từ 2/2017 đến 7/2017” với các mục tiêu:

1. Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm ruột thừa cấp

2. Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm của viêm ruột thừa cấp

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Viêm ruột thừa cấp là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất, xảy ra

hơn, tỉ lệ nam: nữ là 1,4: 1[8, 34] Ở nước Mỹ, nguy cơ mắc bệnh trong suốtcuộc đời là 6,7% đối với nữ, 8,6% đối với nam [20]

Cơ chế hầu hết là do tắc nghẽn lòng RT Nguyên nhân của sự tắc nghẽnthường gặp nhất là sự phì đại hạch bạch huyết thành RT do viêm nhiễm Cácnguyên nhân gây tắc nghẽn khác là: sỏi phân, dị vật, kí sinh trùng, u bướu

Tỉ lệ thủng RT khoảng 26% và phần lớn được cho là bởi những triệuchứng đầu tiên xảy ra chậm, dẫn đến chẩn đoán chậm trong bệnh viện và gâybiến chứng [7]

Khi ruột thừa thủng, tỉ lệ bệnh và tử vong trong phẫu thuật tăng cao rõrệt Tỉ lệ tử vong tăng từ 0,0002% lên 3% và tỉ lệ bệnh tăng từ 3% lên 47%[29] Những con số này nhấn mạnh tầm quan trọng của độ chính xác cao vànhanh chóng trong chẩn đoán viêm ruột thừa

1.2 GIẢI PHẪU RUỘT THỪA

1.2.1 Giải phẫu đại thể

Ruột thừa là đ ạn ruột tịt của ống tiêu hóa, xuất phát từ chỗ hội tụ của badải cơ dọc đại tràng, ở mặt sau trong của manh tràng dưới góc hồi manh tràng2-3 cm Ruột t ừa thường có một mạc treo riêng hình tam giác gọi là mạc treo

RT Chiều dài RT từ 2-20 cm, trung bình 8 cm, đường kính 5-7 mm [11, 16]

Hình 1.1 RT bình thường xuất phát từ ba dải cơ dọc đại tràng [27].

1.2.2 Vi thể

Cấu trúc vi thể RT giống như manh tràng, thành RT gồm 4 lớp, theo thứ

tự từ ngoài vào trong là thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc Trong lớpdưới niêm mạc có nhiều nang bạch huyết Số lượng nang thay đổi tùy theo tuổi,trẻ sơ sinh chỉ có từ 5 đến 10 nang, người trưởng thành có tới 200 nang, nhưngsau 60 tuổi số lượng nang bạch huyết sẽ giảm và dần dần biến mất [6]

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC VIÊM RUỘT THỪA

Khoảng 50-80% trường hợp VRT là do tắc lòng ống dẫn đến căngchướng, tăng áp lực trong lòng ống và tổn thương niêm mạc kéo theo sau sựxâm lấn thành ruột thừa do vi khuẩn trong lòng ruột thừa Nếu áp lực tiếp tụctăng sẽ gây tắc tĩnh mạch, hoại thư và thủng Các nguyên nhân gây tắc lòng ruộtthừa bao gồm: sỏi ruột thừa, tăng sinh các nang bạch huvết ở lớp dưới niêmmạc, barium còn sót lại, giun đũa, u carcinoid ruột thừa hoặc hiếm hơn do nuốt

dị vật Ngoài ra trong một số rất ít trường hợp viêm ruột thừa không

có nguyên nhân rõ ràng của tắc lòng ống được ghi nhận sau mổ và khảo sátbệnh học, nguyên nhân viêm nhiễm vẫn chưa biết được [2, 7]

Khi lòng RT bị tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng RT,

ứ trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ Giai đoạn đầuquá trình này gây viêm, phù nề thành RT và có những nốt loét ở niêm mạc Đây

là giai đoạn VRT xung huyết Nếu tiếp tục phát triển, quá trình viêm càng làmtăng áp lực gây ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu nuôi dưỡng Vi khuẩnphát triển ra thành RT, lúc đó RT viêm có giả mạc xung quanh, trong lòng chứa

mủ Giai đoạn này là VRT nung mủ Trong trường hợp mạch máu RT bị tắc dohuyết khối nhiễm trùng bởi vi khuẩn yếm khí dẫn tới hoại tử RT Giai đoạn cuốicùng khi RT bị thủng dẫn tới mủ chảy ra ngoài Nếu được khu trú bởi tổ chứcchung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại tạo thành ổ áp-xe RT Ở một

số trường hợp, trong quá trình RT viêm chưa vỡ, phản ứng bao bọc của tổ chứcchung quanh tạo thành đám quánh RT [7]

Kinh nghiệm thông thường cho thấy viêm ruột thừa không được điềutrị, tắc và căng chướng lòng ống ruột thừa dẫn đến thủng là không tránh khỏi[44] Viêm ruột thừa có thể biến mất tự phát có lẽ do tác nhân gây tắc được

đẩy vào trong manh tràng bởi áp lực trong lòng gia tăng Viêm ruột thừa mạntính và tái phát từ lâu đã được phát hiện và công nhận.

1.4 CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP.

Việc chẩn đoán VRTC chủ yếu dựa vào lâm sàng, vào kinh nghiệm củacác bác sĩ lâm sàng nhưng VRT có rất nhiều thể LS khác nhau, có ác thểkhông điển hình hoặc phối hợp với các bệnh lí khác làm dấu hiệu lâm sàng bịthay đổi nhiều, do vậy chẩn đoán khó khăn, dễ dẫn tới chẩn đoán uộn Lúcnày cần phải phối hợp với thăm dò khác như xét nghiệm máu, siêu âm ổbung nhằm hướng tới mục đích chẩn đoán nhanh, chính xác, xử trí kịp thời

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng của VRTC

1.4.1.1 Triệu chứng cơ năng

Người bệnh bị VRTC điển hình có biểu hiện đau bụng, buồn nôn, nôn

và rối loạn tiêu hóa Các dấu hiệu này thay đổi theo thời gian và vị trí của RT.Mặc dù có tính gợi ý, biểu hiện này hỉ hiện diện ở 50% đến 60% bệnh nhân

có VRT [44]

Đau bụng: đây là triệu trứng đầu tiên của VRTC Về kinh điển thì cơn đau

ở HCP, nhưng thông thường thì lúc đầu lan tỏa ở vùng thượng vị và vùng rốn do

RT kích thích các đầu tận cùng thần kinh X, tính chất đau âm ỉ, liên tục, đôi khi

có những cơn đau quặn Sau vài giờ (thường 4-6 giờ), quá trình tổn thương viêmtăng lên, đau sẽ khu trú vùng HCP [1] Ngoài ra vị trí cơn đau là

ở vùng thượng vị có thể do sự thay đổi về vị trí giải phẫu của RT Sự quay bấtthường của ruột cũng làm cho triệu chứng đau trở nên không điển hình, phầnthần kinh tạng ở vị trí bất thường, nhưng phần thần kinh bản thể nhận cảm giác

Nôn hoặc buồn nôn: xảy ra trong khoảng 70-80 % [18] Nôn buồn nônxuất iện sau cơn đau, nhưng không nổi bật và không kéo dài Rối loạn tiêu hóa

n ư bí trung, đại tiện táo bón hoặc ỉa lỏng, gặp khoảng 7,35 % [13]

Những dấu hiệu trên không có ý nghĩa đặc trưng, chỉ có giá trị khi phốihợp với các dấu hiệu khác sẽ được trình bày sau đây Tuy nhiên, các triệu chứng

cơ năng có ý nghĩa rất lớn trong chẩn đoán phân biệt Thường đau bụng, rồi

đến nôn, buồn nôn Nếu nôn, buồn nôn xảy ra trước khi có triệu chứng đau bụng thì cần cảnh giác với chẩn đoán.

Triệu chứng lâm sàng tiêu biểu thường không có ở các trẻ nhỏ (dưới 5tuổi) do chúng không thể cung cấp đầy đủ bệnh sử, và ở người già, triệuchứng phúc mạc của họ có thể không rõ ràng Do đó, chẩn đoán VRTC ởnhững đối tượng này thường khó khăn

1.4.1.2 Triệu chứng toàn thân

Bệnh nhân thường có sốt, chủ yếu là sốt nhẹ 37,5- 38◦C gặp ở 80,6%[18], nhưng ở người già yếu có thể không sốt [3, 13] Tỉ lệ sốt cao ≥ 38,5◦Cthường gặp ở nhóm VRT để muộn hơn [18]

Dấu hiệu nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩ , hơi thở hôi

1.4.1.3 Triệu chứng thực thể

Phản ứng đau điểm Mc Burney gặp khoảng ¾ trường hợp VRTC [3,13] Thực tế bệnh nhân VRTC thường đau ả vùng HCP và phản ứng chung cảvùng này [3] Mức độ đau ở HCP và phản ứng điểm Mc Burney tùy theo giaiđoạn bệnh mức độ bệnh, và sự nhạy cảm của từng bệnh nhân [2] Nhưng đâychính là dấu hiệu quan trọng để các nhà LS khẳng định bệnh

Dấu hiệu Blumberg: gặp khoảng ¾ trường hợp [13, 18] tăng lên khi VRT

nhấc tay lên thật nhanh, B umberg (+) khi bệnh nhân có phản ứng đau tăng

Dấu hiệu R wsing: ấn hai tay liên tiếp vào HCT thì HCP phản ứng đautăng lên do hơi bị dồn sang đại tràng phải [2], giai đoạn sớm gặp khoảng ½trường hợp, tăng lên nếu ở giai đoạn muộn [18]

Phản ứng thành bụng HCP là phản ứng của phúc mạc do viêm nhiễmkhuẩn rong ổ bụng biểu hiện ở mức độ khác nhau, tăng lên khi tổn thương RTcàng muộn [18]

Những thay đổi về giá trị giải phẫu của RT tạo nên những dấu hiệu thựcthể khác với kinh điển Trong trường hợp VCRT sau manh tràng, dấu hiệu thànhbụng ít nổi bật mà nhạy cảm đau có thể nổi trội nhất ở vùng mạn sườn hay trêngai chậu sau trên, có thể gặp dấu hiệu cơ thắt lưng: BN nằm ngửa, đùi phải co

nhẹ, thầy thuốc co duỗi đùi bệnh nhân nếu đau thì dấu hiệu cơ thắt lưng dươngtính Khi viêm ruột thừa thể tiểu khung, triệu chứng ở bụng thường nhẹ và có thểchẩn đoán nhầm, nên phải khám trực tràng hoặc âm đạo để chẩn đoán phân biệtvới các bệnh lý khác như viêm phần phụ, chửa ngoài tử cung vỡ [2].

mà số lượng bệnh nhân < 7 G/L và bạch cầu đa hân trung tính < 75 % [14]

Công thức BC là một xét nghiệm rẻ tiền, nhanh chóng và được sử dụng rộng rãi trong chuẩn đoán VRTC, tuy nhiên độ đặc hiệu của xét nghiệm này thấp.

Sự thay đổi trong công thức máu có ích trong chẩn đoán VRTC ở trẻ

em Tuy nhiên ở bệnh nhân cao tuổi hay bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch,

BC có thể không cao [2]

1.4.2.2 C-Reactive protein (CRP)

CRP là yếu tố phản ứng trong giai đoạn cấp tính do gan sinh ra để đápứng lại tình trạng nhiễm khuẩn Lượng CRP trong máu tăng trong vòng 6-12giờ sau khi có tình trạng viêm mô cấp tính

Theo Gronr s J M, trong 1 nghiên cứu ở người trưởng thành cho thấy

thường có giá trị dự báo âm tính VRTC 100% [31]

Một số markers mới như là IL-6, amyloid A huyết thanh,rinoleukograms, calprotectin và 1 số khác đang được nghiên cứu để phát triểnthành công cụ chẩn đoán VRT [45] Tuy nhiên, cho tới nay chúng chỉ đượcthực hiện ở 1 số cơ sở y tế

1.4.3 Thang điểm Alvarado và Samue trong chẩn đoán VRTC

Thang điểm Alvarado là một thang điểm tốt và công bố rộng rãi với 10

điểm chấm trên hệ thống chấm điểm lâm sàng giúp hỗ trợ chẩn đoán VRTC ởngười lớn Thang điểm Samue được chấm tương tự như thang điểm Alvaradođược đùng để chẩn đoán VRTC ở trẻ em [47] Dựa trên số điểm tính được đểđánh giá khả năng bị VRT của bệnh nhân [47].

Bảng 1.1: Thang điểm Alvarado và Samuel [47].

Thang điểm Alvarado

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Sự di chuyền đau xuống HCP

1.4.4 Chẩn đoán hình ảnh viêm ruột thừa cấp

Khi nào cần sử dụng chẩn đoán hình ảnh, đó là 1 quyết định quan trọng

để ngăn ngừa 2 khả năng có thể xảy ra đối với bệnh nhân nghi ngờ viêm ruộtthừa: (1) trì hoãn chẩn đoán và sau đó gây thủng ruột thừa, (2) cuộc mổ cắtruột thừa không cần thiết Khi đó, kĩ thuật hình ảnh đóng vai trò quan trọngtrong tình huống này, bởi khả năng chẩn đoán sớm, độ nhạy cao (CLVT,CHT), và độ đặc hiệu cao (SA, CLVT, CHT) [3, 8, 10] Trong các nghiên ứugần đây cho thấy rằng việc sử dụng các kĩ thuật hình ảnh trước phẫu thuật chobệnh nhân viêm ruột thừa mang lại 1 cách hiệu quả về chi phí để làm giảm tỉ

lệ cắt ruột thừa âm tính [26]

1.4.4.1 Siêu âm

Đầu dò phát sóng âm với độ phân giải cao của máy siêu âm hiện đạicho phép xác định đến mức tối ưu các cấu trúc tro g bụng Thành ruột và nhuđộng ruột, cơ thắt lưng chậu, mạch máu vùng chậu, mạc treo, và các hạchbạch huyết mạc treo được xác định rõ ràng

Siêu âm là một thăm dò cận lâm sà g ngày càng được áp dụng rộng rãitrong chẩn đoán VRTC Các dấu hiệu hính của VRTC trên siêu âm là:

 Dấu hiệu trực tiếp [8, 17, 19].

Đường kính RT > 6 mm, độ dày thành RT ≥ 3 mm và dấu hiệu đè nénkhông xẹp

Dấu hiệu hình bia bắn ở mặt cắt ngang, dấu hiệu ngón tay ở mặt cắt dọc

RT có hình 3 lớp từ tr ng ra ngoài là: Lớp giảm âm của dịch trong lòng RT, lớptăng âm của niêm mạc và dưới niêm mạc, lớp giảm âm của cơ, thanh mạc

 Dấu hiệu gián tiếp [8, 17, 19].

Để chẩn đoán xác định VRTC, siêu âm phải dựa vào các dấu hiệu trựctiếp nhưng các dấu hiệu trực tiếp không phải khi nào cũng thấy được bởi vậycác dấu hiệu gián tiếp này có giá trị nhất khi phối hợp với dấu hiệu trực tiếphoặc nhiều dấu hiệu gián tiếp phối hợp với nhau sẽ cho giá trị chẩn đoán caohơn Các dấu hiệu gián tiếp bao gồm:

thước hạch

- Các quai hỗng tràng ở đoạn cuối gần góc hồi manh tràng giãn rộng, chứa nhiều dịch và tăng nhu động.

Hình 1.2: Hình ảnh RT bình thường, quét theo chiều dọc, ĐK 0, 3cm

[30].

Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm trên bệnh nhân viêm ruột thừa cấp quét theo

ch ều dọc (hình a), quét theo chiều ngang (hình b): dấu hiệu ngón tay, đườngkính >6mm (hình a), dấu hiệu hình bia và dịch tự do xung quanh ruột thừa(hình b) [30]

Trước đây, người ta đưa ra tiêu chuẩn về kích thước của ruột thừa bìnhthường: thành dày khoảng 2 mm trở xuống và đường kính cỡ 6-7mm hoặcnhỏ hơn [48] Tuy nhiên gần đây, người ta đã đưa ra đường kính bình thườngcủa ruột thừa 1 cách cụ thể hơn (đường kính trước sau (dọc) 4,4 ± 0,9 mm,đường kính ngang 5,1±1 mm) không thay đổi theo tuổi và là phân bố huẩn ởtrẻ em [28] Năm 2015, Trout và cộng sự báo cáo 3 khả năng có thể xảy ra khidựa vào hình ảnh siêu âm trong việc đo đường kính ruột thừa để chẩn đoánviêm ruột thừa cấp ở trẻ em Dựa trên 641 báo cáo siêu âm (181/ 641 bệnhnhân với tỉ lệ 28,2% bệnh nhân VRT), dữ liệu đã được dùng để xây dựng lên

mô hình để dự đoán khả năng của bệnh nhân: không bị viêm ruột t ừa, nghingờ viêm ruột thừa, bị viêm ruột thừa [46] Dựa vào đường kính để phân chia

3 loại (ĐK ≤ 6 mm, 6 mm < ĐK ≤ 8 mm, ĐK >8 mm) khi đó tỉ lệ xuất hiệnviêm ruột thừa ở 3 loại trên là 2,6%, 64,9% và 96,1% Các tác giả đã kết luậnrằng, sự phân chia 3 mức này giúp chẩn đoán viêm ruột thừa cấp chính xáchơn so với việc phân chia truyền thống (≤ 6mm và >6mm) [46]

Trong các tính chất gợi ý đến v êm ruột thừa bao gồm: thành dày, lòngruột không nén được, đường kính > 6 mm, không có khí trong lòng ruột, tắcnghẽn ruột thừa, lớp mỡ tăng âm, xung quanh đoạn ruột thừa, có thể có dịch cókhi hình thành áp xe, đoạn ruột giãn và giảm nhu động, dịch tự do ổ bụng vàphản ứng hạch lympho [ 40 ]…thì dấu hiệu nhạy nhất là ruột thừa không nénđược, đường kính >6 mm (độ nhạy > 98%) , mặc dù nhiều trung tâm dùng >7

có thể phân biệt được một quai ruột di chuyển được với một ruột thừa viêm cốđịnh

Siêu âm Doppler màu và Doppler năng lượng có độ chính xác cao hơn sovới siêu âm đen trắng trong chẩn đoán và phân loại viêm ruột thừa cấp [9] Trongnghiên cứu của Huỳnh Quang Huy và Hoàng Minh Lợi, độ chính xác của siêu

âm trắng đen trong chẩn đoán VRTC 96,9%, của siêu âm Doppler màu là 98,9%

Độ chính xác của siêu âm trắng đen trong chẩn đoán phân loại VRTC 61,7%, củasiêu âm Doppler màu là 89,8% [9] Trong chẩn đoán phân loại, đối với thể hoạithư mưng mủ, trên siêu âm Doppler ngoài thấy được các đặc điểm như siêu âm2D (đường kính RT tăng, thành ruột thừa dày lên không đồng đều,

mất cấu trúc lớp, giảm hồi âm, lòng chứa đầy dịch mủ…) còn có thể báo hiệucho giai đoạn xung huyết của thành ruột thừa đã qua khi siêu âm không có sựhiện diện của tín hiệu Doppler Đối với trường hợp áp xe ruột thừa, do bản chấtdịch nên hiện tượng tăng cường âm phía sau ổ áp xe rất rõ, dich mủ thườngkhông có hồi âm hoặc lợn cợn hồi âm bên trong dịch, đôi khi có hiện diện củanhững bọt hơi đọng ở trên cao ổ áp xe hoặc rải rác trong dịch mủ ủa ổ áp xe.Việc khảo sát siêu âm Doppler sẽ cho thấy tình trạng xung huyết trên thành của

ổ áp xe thể hiện sự gia tăng tín hiệu Doppler

Ruột thừa bị viêm có hình cấu trúc ống, một đầu tận, kết thúc từ manhtràng, không có chất cản quang hoặc hơi, đường kính hơn 7 mm Sự hiệndiện của chất cản quang hoặc khí từ vi sinh vật sinh hơi hình thành ở phầngần của lòng ruột không loại trừ viêm ruột thừa Các kết quả khác như sựhiện diện của sỏi phân, dịch tr ng phúc mạc giữa các quai ruột, thành manhtràng dày, thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa, đặc biệt hữu ích trong trường hợpkhông xác định rõ ruột thừa [38]

Chẩn đoán phân biệt đau bụng 1/4 dưới bên phải có thể xác định đượcbằng cách sử dụng CT, để xác định có phải nguồn gốc từ ống tiêu hóa, ví dụ:viêm hạch mạc treo ruột, lồng ruột, viêm đoạn cuối hồi tràng, viêm túi thừa,viêm ruột tịt, viêm mạc nối ruột thừa hoặc có phải nguồn gốc từ tiết niệu – s

nh dục, như sỏi niệu quản và nhiễm trùng đường tiết niệu, áp xe vòi-buồngtrứng, buồng trứng xoắn, thai ngoài tử cung, u nang buồng trứng xuất huyết[15]

 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

CHT là một phương pháp thay thế CLVT cho bệnh nhân mang thai,cung cấp độ tương phản mô mềm cao mà không có bức xạ ion hóa Các giaothức hình ảnh để đánh giá CHT của viêm ruột thừa cấp tính ở phụ nữ mangthai đã được mô tả rộng rãi trong y văn, bao gồm hình ảnh tỷ trọng T1 và T2[37, 41]

Viêm ruột thừa cấp tính được xem như một ruột thừa sưng to, đường kínhlớn hơn 7 mm, không có khí hoặc chất cản quang [42] Dấu hiệu của viêmquanh ruột thừa, thấy ở các vùng có tỷ trọng cao trên ình ở T2, sự hiện diện củasỏi phân, lòng ruột tập trung tỷ trọng thấp giúp xác định chẩn đoán, đặc biệt làtrong các trường hợp ruột thừa to ra hưng chưa rõ chẩn đoán [43] Ngoài ra,CHT cũng rất hữu ích trong việc xác định các bệnh lý khác gây đau phần tưdưới bên phải ở những bệnh nhân bị nghi ngờ viêm ruột thừa cấp tính

1.4.4.3 So sánh ưu-nhược điểm của siêu âm, CLVT và CHT.

Ưu điểm chính của siêu âm so với CLVT là không có bức xạ ion hóa,điều này rất quan trọng, nhất là đối với trẻ em và thanh thiếu niên, đây cũng

là nhóm tuổi thường bị VRT cấp hơn, và là nhóm người dễ bị tổn thươngnhất dưới những tác động có hại của bức xạ [36]

toàn thân khi không cần thiết Siêu âm có thể được xem như là một phần mởrộng của việc khám lâm sàng: bệnh nhân có thể chỉ ra chỗ đau bụng và phảnứng thành bụng có thể được phát hiện khi ấn đầu dò siêu âm và bệnh nhântăng đau hơn Cho uống hoặc tiêm thuốc cản quang có thể đưa tới những rủi

ro như phản ứng dị ứng và độc thận Siêu âm không những có thể chẩn đoánđược áp-xe hoặc viêm tấy trong viêm ruột thừa vỡ mà còn giúp hướng dẫndẫn lưu ra da Ngoài ra siêu âm còn giúp phát hiên các bệnh lí khác, đặc biệt

là các bệnh vùng chậu ở nữ

Bất lợi chính của siêu âm là phụ thuộc vào người thực hiện Thành côngcủa siêu âm phụ thuộc vào kiến thức, kỹ năng, và tính kiên nhẫn của ngườigiám định [33, 44] Siêu âm có độ nhạy thấp hơn so với CLVT trong chẩn đoánviêm ruột thừa [33].Tuy nhiên, với mức độ phổ biến của bệnh cao và

việc thực hiện kỹ thuật nghiêm túc, độ nhạy và độ đặc hiệu đã đạt được trongchẩn đoán viêm ruột thừa ở trẻ em tương ứng là 98,5% và 98,2% [21] hưngsiêu âm gặp khó khăn khi ruột căng chứa đầy hơi, hoặc bệnh nhân béo phì,không thể hiện được hình ruột thừa bình thường, đặc biệt là khi nó nằm saumanh tràng hoặc nằm sâu trong vùng chậu, khi đó phải phối hợp ác dấu hiệugián tiếp để giảm tỷ lệ âm tính giả Đặc biệt, ở những bệnh nhân mang thai,xác định ruột thừa bằng siêu âm càng khó khăn hơn.

Ưu điểm chính của CLVT để chẩn đoán viêm ruột thừa là độ nhạy và

độ đặc hiệu cao [33, 44] Tiến bộ nổi bật của công ng ệ CLVT trong thập kỷqua đã tạo nên chất lượng hình ảnh tuyệt vời

Những bất lợi chính của CLVT là tiếp xúc với bức xạ, đặc biệt quantrọng trong đối tượng dễ bị tổn thương do tia X là trẻ em và thanh thiếu niên[22, 23] Nguy cơ phản ứng dị ứng và độc thận do tiêm chất cản quang chứaiod Sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị do mất thời gian để uống chấtcản quang, chi phí cao hơn là những bất lợi của CLVT Sự phụ thuộc vào kỹnăng thực hiện, diễn giải kết quả của các kỹ thuật viên, bác sĩ chẩn đoán hìnhảnh cũng là hạn chế của CLVT [33]

Ưu điểm chính của CHT đối với bệnh nhân mang thai là tránh được sựtiếp xúc với bức xạ cho thai nhi CHT ít phụ thuộc vào người thực hiện hơnsiêu âm, không sử dụng chất cản quang chứa iod đường tĩnh mạch, và có khảnăng chẩn đoán các bệnh ý khác như buồng trứng xoắn hoặc tắc nghẽn thận[36]

Bất lợi ủa CHT là tốn thời gian thực hiện lâu hơn, không làm được nếu

BN bị chứng sợ không gian chật hẹp hoặc có mang các thiết bị kim loại vàchi phí cao hơn

1.5 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP

- Hình thành áp xe ruột thừa sau đó áp xe ruột thừa vỡ gây viêm phúc mạc

1.6 ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, nhưng không nên làm giảmtầm quan trọng của việc can thiệp phẫu thuật sớm Một khi đã có hỉ địnhphẫu thuật vì viêm ruột thừa cấp thì nên chuẩn bị bệnh nhân tốt, đảm bảo bùnước-điện giải đầy đủ, và cẩn trọng với các bệnh lý tim phổi-thận

Hiện nay có 2 phương pháp phẫu thuật chính áp dụng trong can thiệpngoại khoa đối với viêm ruột thừa cấp là: cắt ruột thừa viêm bằng mổ mở vàcắt ruột thừa viêm bằng mổ nội soi

1.6.1 Cắt ruột thừa viêm bằng mổ mở

Hầu hết phẫu thuật viên đều sử dụng hoặc đường Mac Burney(chéo), hoặc đường Rocky-Davis (ngang) ở hố chậu phải khi nghi ngờ viêmruột thừa Trung tâm của đường rạch nằm trên điểm đau nhất hoặc ngaytrên một khối có thể sờ được Nếu nghi ngờ ó ổ áp xe, bắt buộc phải rạch ởphía bên ngoài để tránh vấy nhiễm toàn bộ ổ phúc mạc Nếu chẩn đoán cònnghi ngờ, người ta khuyên mổ đường giữa thấp để kiểm tra toàn bộ ổ phúcmạc Mỏm ruột thừa có thể chỉ thắt đơn thuần hoặc thắt và vùi Khi gốcruột thừa còn nguyên mà manh tràng không bị viêm thì có thể thắt mỏmruột thừa bằng sợi chỉ không tiêu Rửa ổ phúc mạc và đóng vết mổ theotừng lớp Nếu ruột thừa đã thủng hay hoại thư nên để hở tổ chức da, dưới

da và đóng da thì 2 hay khâu muộn sau 4-5 ngày sau lần khâu đầu

1.6.2 Cắt ruột thừa viêm bằng mổ nội soi

Đây là một kỹ thuật mới cả về chẩn đoán cũng như điều trị VRTC và

có nhiều ưu điểm so với phương pháp mổ hở truyền thống Cắt viêm ruộtthừa qua nội soi được ưa chuộng ở những người béo phì, hoặc ở những bệnhnhân đặc biệt quan tâm đến vấn đề thẩm mỹ, giảm tỷ lệ nhiễm trùng, giảmthời gian nằm viện, giúp chẩn đoán chính xác trong trường hợp khó

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nghề nhiệp và nơi cư trú có

hồ sơ bệnh án đầy đủ được lưu trữ tại kho lưu trữ hồ sơ của bệnh viện

E từ tháng 2/2017 đến tháng 7/2017 được chọn vào nghiên cứu với cáctiêu chuẩn sau:

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

nghiên cứu

quả siêu âm

quả giải phẫu bệnh

nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Chọn mẫu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất (mẫu tiện lợi),lựa chọn tất cả các đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian

từ tháng 2/2017 đến tháng 7/2017 tại bệnh viện E

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

MHZ tại phòng siêu âm của khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện E

hồ sơ lưu trữ bệnh viện E

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung

Thu thập các thông tin về lâm sàng theo bệnh án của bệnh viện, baogồm:

- Các triệu chứng cơ năng (sốt, buồn nôn, đau bụng, bí trung đại tiện… )

phúc mạc

2.2.4.2 Xét nghiệm máu

2.2.4.3 Kết quả siêu âm

VRT, bệnh gì?)

2.3 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Thu thập thông tin hình ảnh siêu âm: Sau đó đối chiếu kết quả siêu âm với kết quả GPB.

Độ nhạy: Se= a/ (a+c)

Độ đặc hiệu: Sp= d/ (b+d)

Độ chính xác: Acc= (a+d) / (a+b+c+d)

Trong đó:

Bảng 2.1 Đối chiếu kết quả của siêu âm với kết quả GPB

GPB SA

Dương tính

Âm tínhTổng

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

hồi cứu lại, so sánh và theo dõi kết quả, không ảnh hưởng đến sứckhỏe và quyền lợi bênh nhân

giữ bí mật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Từ tháng 2 năm 2017 đến tháng 7 năm 2017, tại khoa ngoại bệnh viện

E, chúng tôi đã chọn được 40 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn, trong đó

cả 40 bệnh nhân đều có kết quả GPB chẩn đoán là VRTC

3.1.1 Đặc điểm chung

3.1.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân VRTC theo tuổi.

Tuổi

Tổng

Nhận xét: Trong 40 bệnh nhân VRTC được nghiên cứu, bệnh nhân nhỏ

tuổi nhất là 13, lớn tuổi nhất nhất là 92, tuổi trung bình là 35,03 Trong đó,nhóm tuổi có tỉ lệ VRTC cao nhất là từ 15-30 tuổi (52,5%), nhóm có tỉ lệ VRTthấp nhất là nhóm dưới 15 tuổi (2,5%)

3.1.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

nam nữ 47,50% 52,50%

Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân VRTC theo giới

Trong 40 bệnh nhân VRTC, có 19 bệnh nhân nữ (chiếm 47,5%), 21

bệnh nhân nam (chiếm 52,5%), tỷ lệ nam/ nữ là 1.1/1.`

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng

3.1.2.1 Triệu chứng toàn thân

Bảng 3.2: Sự biến đổi nhiệt độ

Nhiệt độ

<37,337,3- 38,5

> 38,5Tổng

Nhận xét: Trong 40 bệnh nhân được nghiên cứu, số bệnh nhân sốt và

không sốt ngang nhau (đều chiếm 50%), nhiệt độ thấp nhất là 36,5◦C, nhiệt độ

cao nhất là 39,5◦C Trong 20 bệnh nhân có sốt, đa số là sốt nhẹ 37,3- 38,5◦C

(chiếm 45%), và hội chứng nhiễm trùng có ở 40% trường hợp

3.1.2.2 Triệu chứng cơ năng