Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e

Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa thận - tiết niệu bệnh viện E ” với những mục tiêu: 1.. Điều trị bằng kháng sinh

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƢỢC

NGUYỄN THỊ ƠN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU

BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC

HÀ NỘI - 2017

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ ƠN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU

BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: 1 ThS NGUYỄN THỊ THU HÀ

2. PSG.TS DƯƠNG THỊ LY HƯƠNG

HÀ NỘI - 2017

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới:

- PGS.TS Dương Thị Ly Hương – Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, Khoa

Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội

- Ths Nguyễn Thị Thu Hà - Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, Khoa Y

Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội

Là những thầy cô đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn, đồng hành và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận

Tôi xin cảm ơn Bệnh viện E , cụ thể là

Thận – Tiết niệu, khoa Dược và Phòng Lưu

tạo điều kiện để tôi có thể thực hiện khóa luận

Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, khoa trữ bệnh án Bệnh viện E Hà Nội đã

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên

cạnh, động viên tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình thực hiện khóa luậnnày

Hà Nội, ngày 10 tháng 06 năm 2017

Sinh viên

Nguyễn Thị Ơn

DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾ T TẮT

BN Bệnh nhân

BV Bệnh viện

Cl cr

C H T

Hệ số thanh thải creatinin

Creatinin huyết tương

D U E

Drug Utilization Evaluation- Đánh giá sử dụng thuốc

D U R

Drug Utilization Review - Bìnhduyệt sử dụng

hV IS A

heterogeno

us vancomyci

n intermediat

e S Aureus

- Tụ trung gian dị gen vancomycin

cầ

u vàng

KS

L D TT Đ

Kháng sinh

Liều duy trì tốiđa

MRSA

Methicillin Resistant S Aureus- Tụ cầu vàng kháng methicillin

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ……… 1

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 2

1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn đường tiết niệu……….2

1.1.1.Đại cương………… 2

1.1.2 Tác nhân gây về nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh viện 2

1.1.3 Sinh bệnh học 3

1.1.4 Phân loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu 4

1.1.5 Chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu 4

1.1.6 Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn đường tiết niệu 6

1.1.7 Điều trị bằng kháng sinh một số bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu 7

1.1.8 Sử dụng kháng sinh dự phòng trong bệnh lý niệu khoa 9

1.1.9 Đề kháng kháng sinh 10

1.2 Một số nhóm kháng sinh dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu………… 12

1.2.1 Nhóm betalactam 12

1.2.2 Nhóm aminosid 14

1.2.3 Nhóm Quinolon 15

1.2.4 Nhóm sulfamid 15

1.2.5 Nhóm 5-nitro-imidazol 15

1.2.6 Nhóm macrolid 16

1.2.7 Nhóm tetracyclin 16

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu………23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 25

2.2.3 Xử lý số liệu………27

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu và mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại khoa 28

3.1.1 Tuổi và giới tính bệnh nhân 28

3.1.2 Các bệnh nhiễm khuẩn gặp tại Khoa Thận – Tiết Niệu 30

3.1.3 Các thủ thuật được tiến hành tại khoa 30

3.1.5 Thời gian điều trị tại khoa 31

3.1.6 Đặc điểm chức năng thận 32

3.2 Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa thận - tiết niệu 33

3.2.1 Danh mục các kháng sinh được sử dụng tại khoa 33

3.2.2 Tỷ lệ kháng sinh dùng đường tiêm 37

3.2.3 Sự đổi kháng sinh 38

3.2.3 Sự phối hợp kháng sinh 43

3.3 Bàn luận……… ……… 54

CHƯƠNG 4 - KẾT LUẬN 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1

Bảng 1.2 Bảng 1.3

Bảng 2.1 Bảng 2.2 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10

Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh là một nhóm thuốc quan trọng và được sử dụng rộng rãi trongđiều trị Sự ra đời của kháng sinh đã cứu sống hàng triệu người đánh dấu một kỷnguyên mới của y học về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn Ngoài ra, kháng sinh cònđược sử dụng rộng rãi trong trồng trọt, chăn nuôi [19] Tuy nhiên, cũng do việc sửdụng rộng rãi, kéo dài, chưa hợp lý nên tình trạng kháng kháng sinh của các vi sinhvật ngày một tăng Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đếnhiệu quả điều trị, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trịtăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng Chỉ riêng tại Hoa Kỳ,một thực trạng đáng báo động hiện nay là các vi khuẩn đề kháng tiếp tục gây nhiễmtrùng cho 2 triệu bệnh nhân mỗi năm và dẫn tới 23.000 ca tử vong mỗi năm [24]

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ

biến nhất với một gánh nặng tài chính đáng kể cho xã hội, với ước tính tỷ lệ tổng thểmắc bệnh vào khoảng 18/1000 người mỗi năm Tuy nhiên hiện nay, tỷ lệ tăng củasức đề kháng kháng sinh đáng báo động trên toàn thế giới, đặc biệt là trong khu vựcchâu Á – Thái Bình Dương Tại Việt Nam, theo nghiên cứu SMART năm 2011 thựchiện trên nhóm vi khuẩn E coli nhiễm khuẩn đường tiết niệu cho thấy tỷ lệ tiết Menbeta - lactamase phổ rộng lên đến 54% Tình trạng này đang có xu hướng diễn biếnphức tạp và lan ra cộng đồng [7]

Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E Hà Nội là một trong những chuyên khoađầu nghành về điều trị các bệnh liên quan đến thận tiết niệu Việc sử dụng thuốcđảm bảo, an toàn, hợp lý, hiệu quả, tiết kiệm luôn được chú trọng và nâng cao, đặcbiệt với nhóm thuốc kháng sinh Tuy nhiên, cho đến nay chưa có một nghiên cứunào được thực hiện nhằm đánh giá việc sử dụng nhóm thuốc này tại khoa Xuất phát

từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa thận - tiết niệu bệnh viện E ” với những mục tiêu:

1. Khảo sát mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E.

2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E.

1

1.1.2 Tác nhân gây về nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh viện

Môi trường bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong xác định tác nhân gây

NKÐTN bệnh viện Các tác nhân thường là do E coli, Klebsiella spp ,Proteus

mirabilis, staphylococci, các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác, Pseudomonas aeruginosa và enterococci [12,21,28] Ðặt ống thông niệu đạo - bàng quang là một

yếu tố nguy cơ cao nhất gây NKÐTN bệnh viện, đặc biệt trong các trường hợp tắcnghẽn đường tiết niệu Khoảng 20% bệnh nhân nằm viện phải đặt ống thông niệuđạo - bàng quang, và từ đây có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết [7,12,21,28]

Các tác nhân khác

Các tác nhân ít gặp hơn bao gồm các trực khuẩn Gram âm như Acinetobacter và

Alcaligenes spp., các Pseudomonas spp khác, Citrobacter spp., Garnerella vaginalis, và các streptococci tiêu huyết beta Các tác nhân Mycobacteria,

Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Campylobacter spp.,

2

Haemophilus influenzae, Leptospira, và một số Corynebacterium (như C renale) là hiếm gặp hơn [12,21,28] Salmonella có thể phân lập được từ nước tiểu trong giai

đoạn sớm của bệnh thương hàn và kết quả nuôi cấy này phải được thông báo khẩn

cấp cho bác sĩ lâm sàng biết để điều trị đặc hiệu thương hàn Tác nhân denovirus

type 11 và 21 đã được ghi nhận là tác nhân gây viêm bàng quang xuất huyết ở trẻ

em [12,21,28]

1.1.3 Sinh bệnh học

Con đường nhiễm bệnh

Vi khuẩn xâm nhập và gây NKÐTN qua hai con đường: ngược dòng hay theođường máu [21,21]

Con đường ngược dòng thường được ghi nhận ở nữ vì cấu tạo giải phẫu niệuđạo ngắn và/hay sinh hoạt tình dục, tuy nhiên NKÐTN ngược dòng do đặt dụng cụqua niệu đạo như ống thông niệu đạo - bàng quang là rất dễ xảy ra cho cả nam lẫn

nữ và là nguy cơ cao nhất gây NKÐTN bệnh viện [12,21,28] Tác nhân gâyNKÐTN ngược dòng thường là trực khuẩn Gram âm đường ruột và các tác nhânkhác có nguồn gốc từ hệ tiêu hoá và có khả năng quần cư ở vùng quanh miệng niệuđạo Trong bệnh viện, các tác nhân này thường từ môi trường bệnh viện rồi quần cư

ở da và hệ tiêu hóa của bệnh nhân nằm viện sau đó quần cư tại vùng quanh miệng niệu đạo của bệnh nhân [3]

Con đường NKÐTN từ máu là hậu quả của nhiễm khuẩn huyết vì bất cứnhiễm khuẩn huyết nào cũng đều có nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn ở thận, đặc biệt

đối với một số tác nhân xâm lấn như Staphylococcus aureus hay Salmonella spp [12,21,28] Các tác nhân như nấm men (Candida albicans), M tuberculosis,

Salmonella spp., hay S aureus là những tác nhân nếu phân lập được từ nước tiểu thì

có thể là chỉ điểm nguy cơ viêm thận bể thận do con đường NKÐTN từ máu[12,21,28] NKÐTN từ máu có thể chiếm 5% NKÐTN nói chung [12,21,28]

Các yếu tố thuộc về bệnh nhân và yếu tố vi khuẩn

Những yếu tố giúp thuận lợi cho NKĐTN xảy ra trên bệnh nhân bao gồm cácthay đổi nội tiết tố trong thai kỳ, trong thời kỳ mãn kinh; tình huống phải nhịn tiểulâu làm mở khúc nối niệu quản - bàng quang tạo cơ hội nhiễm khuẩn ngược dòng,

3

hay hoạt động tình dục tạo cơ hội vi khuẩn cư trú xâm nhập qua miệng niệu đạo[12,21,28].

Ðối với tác nhân vi khuẩn, đã có những ghi nhận cho thấy chỉ có một số typehuyết thanh của vi khuẩn E coli là có khả năng quần cư mạnh ở quanh miệng niệuđạo và xâm nhập đường tiết niệu gây NKĐTN ngược dòng [12,21,28]

Bên cạnh đó, một số yếu tố độc lực giúp vi khuẩn bám dính vào vùng sinhdục niệu đạo đã được xác nhận, bao gồm adhesins, sản xuất alpha - hemolysin, chấtkháng tác động giết vi khuẩn của huyết thanh Tầm quan trọng của yếu tố giúp vi

khuẩn bám dính cũng được tìm thấy trên các vi khuẩn như Proteus spp., Klebsiella

spp., và S saprophyticus Ngoài ra, vi khuẩn Proteus spp với khả năng tiết urease

gây thủy phân urea trong nuớc tiểu đã làm cho nuớc tiểu bị kiềm hoá dễ dẫn đến độccho thận và gây nguy cơ sỏi thận làm tắc nghẽn đường tiết niệu tạo thuận lợi chonhiễm khuẩn Cuối cùng, yếu tố giúp vi khuẩn di động cũng tạo thuận lợi cho vikhuẩn ngược dòng và kháng nguyên nang cũng là một yếu tốc độc khác vì giúp vikhuẩn chống được thực bào [12,21,28]

1.1.4 Phân loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể phân ra thành

1.1.5 Chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Dấu hiệu lâm sàng

Tùy vào vị trí NKĐTN mà bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác nhaunhư:

4

- NKĐTN dưới: thường liên quan với số lần đi tiểu như tiểu lắt nhắt, tiểu gắt,tiểu khó, đau khi đi tiểu Nhiễm khuẩn bàng quang còn có biểu hiện tiểu ra

mủ, tiểu ra máu, đau tức vùng trên xương mu hay vùng bụng dưới [7]

- NKĐTN trên: thường có đau vùng hông lưng và các triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi [7]

Xét nghiệm vi sinh

Trong trường hợp nghi ngờ NKĐTN cấp tính hay mạn tính, có triệu chứnghay không có triệu chứng, bác sĩ lâm sàng đều nên cho cho chỉ định cấy nước tiếu

để tìm vi khuẩn, và nên yêu cầu bệnh nhân cố nhịn tiểu cho đến khi lấy mẫu [8]

- Thời điểm lấy nước tiểu: tốt nhất phải lấy nước tiểu trước khi bệnh nhân

dùng kháng sinh [8]

- Mẫu nước tiểu: có thể lấy ở giữa dòng, lấy trực tiếp từ bàng quang (chỉ nên

thực hiện khi không thể lấy được giữa dòng do bệnh nhân không tự đi tiểuđược), hoặc lấy nước tiểu từ bệnh nhân thường trực mang ống thông

- Các xét nghiệm sàng lọc

 Khảo sát trực tiếp qua phết nhuộm Gram: Rất có giá trị khi số luợng vi khuẩn là = 105 cfu/ml

 Ðếm bạch cầu trong nước tiểu: Nếu bệnh nhân có trên 400.000 bạch cầu

đa nhân thải ra trong nước tiểu trong mỗi giờ thì có thể thấy được khoảng

8 tế bào bạch cầu/ml nước tiểu và có thể kết luận được bệnh nhânNKÐTN [7]

 Phát hiện nitrate reductase, leukocyte esterase, catalase: Dựa trên nguyêntắc là các vi khuẩn gây NKÐTN thường có enzyme nitrate reductase,catalase và khi NKÐTN thì sẽ có bạch cầu trong nuớc tiểu nên sẽ có hiệndiện enzyme leukocyte catalase [7]

- Cấy nước tiểu: là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định NKĐTN Lưu ý

là mẫu nước tiểu gửi cấy phải được lấy, bảo quản và chuyên chở đúng cách

để tránh nhiễm bẩn và tránh vi khuẩn bị tăng sinh, hoặc bị giảm số lượngtrước khi nuôi cấy [7]

5

1.1.6 Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Chẩn đoán xác định NKĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm vi sinh được trình bày ở bảng 1.1

Bảng 1.1 Phân loại NKĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm

NKÐTN khôngtriệuchứng

1.1.7 Điều trị bằng kháng sinh một số bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu

Không phải NKĐTN nào cũng cần điều trị kháng sinh Theo truyền thống, số

lượng vi khuẩn có ý nghĩa trong NKĐTN là 105 vi khuẩn/ml, nhưng theo nhiều

nghiên cứu gần đây, và theo một số hướng dẫn điều trị thì nhiễm khuẩn có triệu

chứng có thể xảy ra ngay cả với số lượng 103 vi khuẩn/ml Với những trường hợp

lâm sàng có khuẩn niệu nhưng không có triệu chứng thì không cần điều trị kháng

sinh [7]

Điều trị NKĐTN với mục tiêu sau cùng là phải loại trừ sự phát triển của vi

khuẩn trong đường tiết niệu Điều này có thể xảy ra trong vòng vài giờ nếu sử dụng

đúng kháng sinh Hiệu quả của kháng sinh phụ thuộc rất lớn vào nồng độ kháng

sinh trong nước tiểu và khoảng thời gian mà nồng độ kháng sinh duy trì trên nồng

độ ức chế tối thiểu đối với vi sinh vật Nồng độ kháng sinh đạt được trong máu

không quan trọng trong NKĐTN đơn thuần, song lại rất quan trọng ở những bệnh

nhân có nhiễm khuẩn huyết hoặc có sốt trong NKĐTN có tổn thương nhu mô thận

và tuyến tiền liệt [7]

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị NKĐTN và thời gian điều trị kháng

sinh phải xét đến các yếu tố sau:

- Phổ tác dụng của kháng sinh kháng lại vi khuẩn đã biết hoặc vi sinh vật có khả năng

lây bệnh nhất

- NKÐTN đơn thuần hoặc phức tạp

- Tiềm năng, các biến cố bất lợi của thuốc và chi phí [7]

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn tiết niệu

 Điều trị khỏi NKĐTN phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh trong nước tiểu hơn là

trong huyết thanh Có sự tương quan chặt chẽ giữa mức độ nhạy cảm của vi

sinh vật với nồng độ KS đạt được trong nước tiểu Khi có nhiễm khuẩn huyết

7

đồng thời xảy ra với NKĐTN, nồng độ KS đạt được trong máu rất quan trọng

và cần điều trị KS đường tĩnh mạch

 Bệnh nhân NKĐTN có sốt cao, lạnh run và tăng bạch cầu máu cần điều trị KS khởi đầu bằng đường tĩnh mạch

 Bệnh nhân NKĐTN trên cần điều trị kháng sinh từ 10 ngày đến 2 tuần

 Những bệnh nhân NKĐTN đơn thuần, KS trị liệu có thể được chuyển từ đườngtĩnh mạch sang đường uống sau khi hết sốt vài ngày Nhóm KS fluoroquinolon

có thể được dùng trong trường hợp này Những bệnh nhân chọn lọc khôngnhiễm độc, giảm miễn dịch, có thai hoặc ói mửa có thể điều trị ban đầu bằngđường uống

 VK phải được loại khỏi nước tiểu trong vòng 24 đến 48 giờ sau điều trị, nếuvẫn còn VK trong nước tiểu, KS trị liệu nên được thay đổi dựa trên kết quảnhạy cảm của KS

 Bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc phải từ cộng đồng của đường TN trên có kết quảnhuộm gram với vi khuẩn gram âm cần được điều trị bằng KS phổ rộng Nhữngkháng sinh phổ rộng được khuyến cáo có thể là cephalosporin thế hệ 3,aztreonam, và ureidopenicillin

 Bệnh nhân vẫn còn sốt hoặc nhiễm độc mặc dù đã điều trị với KS thích hợp, nên tìm những ổ áp xe quanh thận hoặc áp xe của vỏ thận

 Những bệnh nhân viêm thận bể thận do nhiễm khuẩn mắc phải từ bệnh viện, cóbệnh sử nhiễm khuẩn tái đi tái lại hoặc nhiễm khuẩn lần đầu với vi khuẩn khángthuốc, điều trị KS ban đầu phải là một kháng sinh phổ rộng kháng được vi

khuẩn Pseudomonas Khi đã có kết quả vi khuẩn học và thử nghiệm nhạy cảm

của KS, có thể điều chỉnh kết quả điều trị

 Nhiễm nấm candida đường tiết niệu cũng thường gặp ở bệnh nhân suy giảm

miễn dịch, bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh nhân đã có điều trị KS trướcđó

 NKĐTN với đa vi khuẩn có thể gặp ở bệnh nhân có sỏi thận, áp xe thận mạn,đặt ống thông niệu đạo – bàng quang, hoặc bệnh nhân có lỗ rò bàng quang vớiruột hoặc rò bàng quang âm đạo

 Những bệnh nhân có suy thận, cần thiết phải điều chỉnh liều KS cho những KS thải trừ chủ yếu qua thận mà không có cơ chế thải trừ khác

8

 Liệu trình ngắn ngày (3 ngày) cho NKĐTN dưới (viêm bàng quang ở bệnh nhân

nữ trẻ) có hiệu quả như liệu trình 7 - 14 ngày Bệnh nhân nam bị viêm bàngquang nói chung được điều trị kháng sinh ít nhất 7 ngày vì có liên quan đến cácyếu tố gây biến chứng, đặc biệt viêm tuyến tiền liệt

 Phụ nữ lớn tuổi có triệu chứng điển hình của viêm bàng quang có thể được điềutrị 3 ngày với fluoroquinolon hoặc cotrimoxazol Tái phát sau 3 ngày điều trịnên được xem xét những chứng cứ của NKĐTN trên và hướng dẫn điều trị như

đã mô tả ở trên nên được theo dõi

 Phụ nữ có thai có nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng có nguy cơ mắcviêm thận bể thận sau khi có thai Vì vậy sự hiện diện của vi khuẩn trong nướctiểu ở người có thai dù có triệu chứng hay không, phải được điều trị và theo dõitích cực hơn những trường hợp khác

 Trong điều trị NKĐTN, không đủ chứng cứ chứng minh KS diệt khuẩn có hiệuquả hơn KS kìm khuẩn Điều trị phối hợp không chọn lọc đồng thời nhiều KSkhông cho kết quả tỉ lệ khỏi bệnh cao hơn điều trị từng KS đơn lẻ có trong phốihợp kháng sinh

 KS dùng trong điều trị NKĐTN bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi pH nước tiểu.Kiềm hóa nước tiểu làm tăng hoạt tính của nhóm kháng sinh aminoglycosid(streptomycin, kanamycin, gentamicin, tobramycin, amikacin), benzylpenicillin,

và erythromycin) Toan hóa nước tiểu làm tăng hoạt tính của tetracyclin,nitrofurantoin, và methenamin mandelat [7]

1.1.8 Sử dụng kháng sinh dự phòng trong bệnh lý niệu khoa

- Dùng kháng sinh trước phẫu thuật (1 - 2 giờ trước can thiệp) Thường dùng 1liều duy nhất, hoặc ít nhất là ngưng 24 giờ sau can thiệp

- Các loại can thiệp:

 Thủ thuật can thiệp đường niệu dưới: rút dẫn lưu ngoài, chụp bàngquang có cản quang, niệu động học, nội soi bàng quang - niệu quảnđơn giản, nội soi bàng quang - niệu quản có thao tác, sinh thiết tuyếntiền liệt qua trực tràng

 Thủ thuật can thiệp đường niệu trên

 Phẫu thuật mở hay phẫu thuật nội soi [7]

9

Bảng 1.3 Liều thông thường và liều cho bệnh nhân suy thận một số kháng sinh

thường dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu

10

 Đề kháng tự nhiên do một số loài vi khuẩn không chịu tác dụng của một số kháng sinh nhất định Hoặc vi khuẩn không có vách.

 Đề kháng thu được do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhậnđược gen đề kháng để một vi khuẩn đang từ không có gen đề khángtrở thành có gen đề kháng, nghĩa là đang nhạy cảm trở thành có khảnăng đề kháng kháng sinh [5]

Xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

- Giám sát vi khuẩn kháng thuốc để có biện pháp phòng ngừa sự gia tăng đề kháng KS là hết sức cần thiết

- Để có số liệu về mức độ đề kháng KS, các cơ sở phải có phòng xét nghiệm visinh nuôi cấy được vi khuẩn và thực hiện được kỹ thuật kháng sinh đồ theo PBPBetalactamase Porin - Hệ thống bơm đẩy ra 57 tài liệu hướng dẫn của Tổ chức Y

tế Thế giới và Viện chuẩn thức về xét nghiệm và lâm sàng

- Để có số liệu đảm bảo chất lượng và đáng tin cậy, các thử nghiệm luôn phảiđược tiến hành nội kiểm hàng ngày và ngoại kiểm định kỳ

- Nếu KS đồ được thực hiện theo quy trình chuẩn, mỗi loài/họ vi khuẩn phải đượcthử nghiệm với những nhóm/thứ nhóm kháng sinh nhất định; mỗi nhóm/thứnhóm thử nghiệm với một số kháng sinh đại diện, thì xếp loại mức độ đề khángcủa vi khuẩn theo Clinical Microbiology and Infection (2012) như sau:

 Đa kháng: là không nhạy cảm với ≤ 1 kháng sinh trong ≥ 3 nhóm

kháng sinh được thử; ví dụ các chủng vi khuẩn sinh beta - lactamase

- Xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm

Hiện nay vai trò gây bệnh của các vi khuẩn Gram âm đang chiếm ưu thế với

tỷ lệ khoảng 70% Các vi khuẩn Gram âm gây bệnh thường gặp là họ

Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella pneumoniae,…), A baumannii, P aeruginosa Các vi khuẩn này có thể sinh beta - lactamase phổ rộng đề kháng tất cả

các KS beta - lactam trừ carbapenem; nhưng đến nay một số chủng đã có khả năng

11

tiết ra carbapenemase đề kháng carbapenem Nhiều chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện là đa kháng, thậm chí một số chủng A baumannii và P aeruginosa

là kháng mở rộng hoặc toàn kháng [5]

- Xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram dương

Các vi khuẩn Gram dương gây bệnh thường gặp là S aureus, Enterococcus,

S. pneumoniae Hiện nay S aureus kháng penicillin khoảng 90% Tụ cầu vàng

kháng methicillin - MRSA (methicillin Resistant S.aureus) dao động từ 30-50%.MRSA đề kháng toàn bộ nhóm beta - lactam, kể cả carbapenem; vancomycin làkháng sinh dùng để điều trị MRSA Những người bị MRSA có khả năng chết 64%

so với những người biểu hiện nhiễm trùng không kháng thuốc [26] Cho đến nay,

chưa phát hiện S aureus đề kháng vancomycin, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho

thấy tỷ lệ điều trị thất bại rất cao nếu giá trị MIC ≥ 1 mcg/ml do tụ cầu vàng trunggian dị gen vancomycin - hVISA (heterogenous vancomycin intermediate S.aureus) hVISA có kiểu hình đề kháng vancomycin mặc dù MIC có thể dao động từ

1 - 4 mcg/ml Phế cầu kháng penicillin với tỷ lệ dao động từ 10-20% [5]

1.2 Một số nhóm kháng sinh dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu

1.2.1 Nhóm betalactam

Nhóm penicillin

- Penicillin phổ rộng: Ampicillin, amoxicillin

 Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp vách tế bào.

 Phổ tác dụng: tác dụng với cả vi khuẩn Gram dương và âm.

+ Với khuẩn gram âm: các thuốc có tác dụng trên các chủng ưakhí và kị khí như: Escherichia coli, Enterococci, Salmonella, Shigella

+ Với khuẩn gram dương: Tác dụng kém penicilin và cũng mấthoạt tính bơi beta lactamase

+ Các chủng vi khuẩn kháng aminopenicilin: Pseudomonas,Klesbsiella, Serratia, Acinetobacter, Bacteroid và các Proteus indol( [2]

 Amoxicillin và ampicillin nên tránh khi điều trị theo kinh nghiệm choUTIs; Tuy nhiên, các thuốc này có hiệu quả điều trị dứt khoát ở bệnhnhân viêm bể thận cấp tính [11]

12

 TDKMM

- Phối hợp kháng sinh nhóm betalactam và thuốc ức chế betalactamase:

Amoxicilin - clavulanat, ampicilin - sulbactam

 Ampicilin - sulbactam

+ Cơ chế tác dụng: Sulbactam có ái lực cao và gắn với một số beta lactamase là những enzym làm bất hoạt ampicilin bằng cách thủyphân vòng beta - lactam, nên phối hợp sulbactam với ampicilin tạo ramột tác dụng hiệp đồng diệt khuẩn, giúp mở rộng phổ kháng khuẩncủa ampicilin đối với nhiều loại vi khuẩn sinh beta - lactamase

-đã kháng lại ampicilin dùng đơn độc [2]

 Amoxicilin – clavulanat

+ Cơ chế tác dụng: Acid clavulanic giúp cho amoxicilin không

bị beta - lactamase phá hủy, đồng thời mở rộng thêm phổ kháng khuẩncủa amoxicilin một cách hiệu quả đối với nhiều vi khuẩn thôngthường đã kháng lại amoxicilin, kháng các penicilin khác và cáccephalosporin [2]

 Gram dương như: tụ cầu, liên cầu, phế cầu

 Tác dụng trên một số vi khuẩn gram âm như: E Coli,Klesbsiella pneumoniae, Shigella, Proteus mirabilis [3]

 Tác dụng KMM

 Các phản ứng dị ứng: ngứa, mày đay

 Thuốc gây độc với thận như viêm thận kẽ

 Rối loạn tiêu hóa.

 Bội nhiễm nấm ở miệng, âm đạo [3].

- Các cephalosporin thế hệ II

13

 Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn bằng cách gắn vào các protein đích thiết yếu.

 Phổ tác dụng

 Phổ tác dụng tương tự thế hệ I Tuy nhiên, tác dụng trên vikhuẩn gram dương yếu hơn, còn trên vi khuẩn gram âm mạnhhơn thế hệ I

 Không có tác dụng với Pseudomonas và Enterococcus

mạnh hơn trên P aeruginosa và Proteus spp., trong khi gentamycin mạnh hơn trên Serratia Amikacin vẫn giữ dược hoạt tính trên các chủng kháng

1.2.3 Nhóm Quinolon

Quinolon thế hệ II

Các kháng sinh thường dùng: Ciprofloxacin, Norfloxacin

- Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp acid nucleic

- Phổ tác dụng: Chủ yếu trực khuẩn Gram âm họ Enterobacteriaceae Ciprofloxacin còn có tác dụng trên P aeruginosa Không có tác dụng trên phế

cầu và trên các vi khuẩn Gram dương

- TDKMM: Tiêu hóa gây buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau bụng, đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, run, mất ngủ, ác mộng, rối loạn thị giác [2,3]

Quinolon thế hệ III

- Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp acid nucleic

- Phổ tác dụng: phổ kháng khuẩn trên Enterobacteriaceae, trên các chủng vi

khuẩn không điển hình Khác với thế hệ 2, KS thế hệ 3 có tác dụng trên phế cầu

và một số chủng vi khuẩn Gram dương

- TDKMM: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, dị ứng ngoài da [2,3]

1.2.4 Nhóm sulfamid

- Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp acid folic của vi khuẩn

- Phổ tác dụng: Phổ rộng, trên các vi khuẩn ưa khí gram âm và gram dương:

Staphylococcus, Streptococcus, E.coli, Shigella, Salmonella

Các vi khuẩn kháng thuốc: Enterococcus, Campylobacter, vi khuẩn kị khí.

- TDKMM: Thường do sulfamethoxazol gây ra

 Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm miệng, viêm lưỡi

 Thận: viêm thận kẽ, soi thận

 Da: ban đỏ, mụn phồng, mày đay [2,3]

1.2.5 Nhóm 5-nitro-imidazol

- Cơ chế tác dụng: Ức chế sự tổng hợp acid nucleic

- Phổ tác dụng: đơn bào (Trichomonas, Chlamydia, Giardia…) và hầu hết các vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides, Clostridium…)

- TDKMM: Thuốc có thể gây rối loạn tiêu hóa như nôn, buồn nôn, chán ăn [2,3]

15

1.2.6 Nhóm macrolid

- Cơ chế tác dụng: Gắn thuận nghịch với tiểu đơn vị 50S của ribosom vi khuẩn nhạy cảm và ức chế tổng hợp protein

- Phổ tác dụng: Có phổ tác dụng rộng, chủ yếu là kìm khuẩn đối với vi khuẩn

Gram dương, Gram âm và các vi khuẩn khác bao gồm Mycoplasma,

Spirochetes, Chlamydia và Rickettsia.

TDKMM: Tiêu hóa: Ðau bụng, nôn mửa, ỉa chảy Da: Ngoại ban [2,3]

1.2.7 Nhóm tetracyclin

- Cơ chế tác dụng: ức chế vi khuẩn tổng hợp protein do gắn vào tiểu đơn vị 30S và

có thể cả với 50S của ribosom vi khuẩn nhạy cảm

- Phổ tác dụng: Phổ rất rộng, lên nhiều vi khuẩn Gram âm, Gram dương, vi khuẩn

kị khí, hiếu khí, xoắn khuẩn, vi khuẩn nội bào, kí sinh trùng sốt rét

Hiện nay ít dùng trên các bệnh do vi khuẩn gram dương do tỉ lệ kháng thuốc cao

TDKMM: Tiêu hóa: rối loạn tiêu hóa, bội nhiễm nấm ở miệng Biến màu răng ở trẻ em [2,3]

Bảng 1.3 Liều thông thường và liều cho bệnh nhân suy thận một

số kháng sinh thường dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu

[2,3,25]

Nhóm KS

lần, phải uống trước bữa ăn

30 phút hoặc sau bữa ăn 2giờ Với bệnh nặng, có thểuống 6 - 12 g/ngày

Ðường tiêm: Tiêm

hoặc tiêm tĩnh mạch giánđoạn thật chậm từ 3 - 6phút, 0,5 - 2 g/lần, cứ 4 - 6giờ/lần, hoặc truyền

mạch

-1 viên 250 mg (chứa 250

mg amoxicilin và 125 mgacid clavulanic)

Dạng tiêm: Người lớn vàtrẻ em trên 12 tuổi: Tiêm

TM trực tiếp rất chậm hoặctiêm truyền nhanh 1 g/lần,

cứ 8 giờ tiêm 1 lần Trườnghợp nhiễm khuẩn nặng hơn,

có thể hoặc tăng liều tiêm(cứ 6 giờ tiêm 1 lần) hoặctăng liều lên tới 6 g/ngày.Không bao giờ vượt quá 200

mg acid clavulanic cho mỗilần tiêm

17

acid

clavulanic

Betalactam

Quinolon

vi khuẩn khác: Uống 200 giờ/1 lần.

21

imidazol

5-nitro-Macrolid

Tetracyclin

22

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả hồ sơ bệnh án có sử dụng kháng sinh của những bệnh nhân nội trú vàođiều trị tại khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện E trong khoảng thời gian từ

01/01/2015 đến 30/8/2015.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh án không được ghi mã ICD - 10 (mã bệnh theo bảng phân loạiQuốc tế bệnh tật và những vấn đề liên quan đến sức khoẻ)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu

Các số liệu, thông tin được thu thập từ các bệnh án thuộc đối tượng nghiêncứu, dựa theo mẫu Phiếu thu thập thông tin ở phụ lục 1 (Phiếu 1), và phụ lục 2(Phiếu 2)

23

- Cách thức tiến hành

Bệnh án tại phòng lưutrữ bệnh viện E