Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính viêm tụy cấp tại bệnh viện e từ tháng 3 2016 đến tháng 8 2017

Chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán thể bệnh tong viêm tụy cấp tuy không phải là phương pháp duy nhất, thay thế hoàn toàncác xét nghiệm song nó có những ưu điểm, tránh được hạn chế của các...

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƢỢC

NGUYỄN ĐỨC QUANG HUY

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH VIÊM TỤY CẤP TẠI

BỆNH VIỆN E

TỪ THÁNG 3/2016 ĐẾN THÁNG 8/2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH BÁC SĨ ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2018

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

NGƯỜI THỰC HIỆN: NGUYỄN ĐỨC QUANG HUY

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH VIÊM TỤY CẤP TẠI

BỆNH VIỆN E

TỪ THÁNG 3/2016 ĐẾN THÁNG 8/2017KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH BÁC SĨ ĐA KHOA

KHÓA: QH2012

NGƯỜI HƯỚNG DẪN 1: ThS DOÃN VĂN NGỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN 2: PGS.TS TRẦN CÔNG HOAN

HÀ NỘI - 2018

đỡ quý báu của các thầy cô, bạn bè và những người thân yêu trong gia đìnhcủa tôi.

Lời đầu tiên, tôi xin gửi đến những người th ầy vô cùng kính mến – thầyDoãn Văn Ngọc và thầy Trần Công Hoan Các thầy không chỉ là những ngườihướng dẫn cho tôi thực hiện đề tài khóa luậ mà còn là hình mẫu để tôi tin rằngtrong cuộc sống vẫn có những tấm lòng hiệt tình, luôn sẵn sàng giúp đỡ ngườikhác không vì bất cứ lý do nào

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, cùng toàn thểcác thầy cô bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, bộ môn Ngoại đã hết lòng quan tâm,giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thànhkhóa luận tốt nghiệp này

Tôi cũng xin cảm ơn toàn thể cán bộ phụ trách thư viện Quốc gia, thưviện trường Đại học Y Hà Nội cũng như nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợpbệnh viện E đã cung cấp cho tôi những tài liệu cần thiết và bổ ích trong quátrình thực hiện khóa uận

Cuối cùng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và sự yêu thương đến giađình, người thân và bạn bè, những người đã luôn ở bên cổ vũ, động viên vàtạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và thực hiện đề tài khóaluận này

Hà Nội, ngày 20 tháng 4 năm 2018

Nguyễn Đức Quang Huy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan rằng công trình nghiên cứu này do tự bản thân tôithực hiện tại bệnh viện E Tất cả số liệu và kết quả thu được trong luận vănnày là trung thực và chưa từng được sử dụng hoặc công bố ở bất kỳ nghiêncứu nào trước đây

Hà Nội, ngày 20 tháng 4 năm 2018

Nguyễn Đức Quang Huy

DANH MỤC KÝ HIỆU CHỮ CÁI VIẾT TẮT

Bảng 1.1Bảng 1.2Bảng 1.3Bảng 1.4Bảng 3.1Bảng 3.2Bảng 3.3Bảng 3.4Bảng 3.5Bảng 3.6Bảng 3.7Bảng 3.8Bảng 3.9Bảng 3.10Bảng 3.11Bảng 3.12Bảng 3.13Bảng 3.14Bảng 3.15

VTC thâm nhiễm mỡ khoang cạnh t ận trái trướcĐường lan tỏa của dòng tụy viêm

Phân bố theo giới tínhPhân bố theo tuổi

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC KÝ HIỆU CHỮ CÁI VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 3

1.1.Giải phẫu tụy 3

1.1.1.Vị trí và hình thể ngoài của tụy 3

1.1.2.Ống tiết của tụy 3

1.1.3.Liên quan của tụy và tá tràng: 4

1.1.4.Liên quan của khuyết tụy 5

1.1.5.Liên quan của thân tụy 5

1.1.6.Liên quan của đuôi tụy 5

1.1.7.Mạch máu 5

1.2.Giải phẫu khoang sau phúc mạc 6

1.3.Hình ảnh mô học củ a tụ y 7

1.3.1.Tụy ngoại tiết 7

1.3.2.Tụy nội tiết 7

1.4.Sinh lý bệnh 7

1.5.Giải phẫu bệnh 8

1.5.1.Thể phù 8

1.5.2.Thể ho ại tử chảy máu 8

1.5.3 Dấu hi ệu ngoài tụy 9

1.6.Nguyên nhân viêm tụy cấp 9

1.6.1.Viêm tụy cấp do nguyên nhân cơ học 9

1.6.2.Viêm tụy cấp do rượu 10

1.6.3.Nguyên nhân khác 10

1.7.Chẩn đoán 10

1.7.1.Triệu chứng lâm sàng 10

1.7.2 Cận lâm sàng 11

1.7.3 Chẩn đoán 17

1.8 Điều trị [9] 21

1.8.1 Điều trị chung 21

1.8.2 Điều trị viêm tụy cấp nặng tại khoa điều trị tích cực 22

1.9.Tình hình nghiên cứu viêm tụy cấp trên thế giới và tại Việt Nam 22

1.9.1.Trên thế giới 22

1.9.2.Tại Việt Nam 23

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu 24

2.2.3 Tiêu chí đánh giá 24

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 25

2.2.5 Các bước tiến hành 26

2.3 Xử lý số liệu 26

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 26

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ 27

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 27

3.2 Triệu chứng lâm sàng 27

3.3 Cận lâm sàng 29

3.4 Đặc điểm hình ảnh CLVT viêm tụy cấp 28

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 33

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 33

4.1.1 Phân bố giới 33

4.1.2 Phân bố tuổi 33

4.2 Triệu chứng lâm sàng 33

4.2.1 Triệu chứng cơ năng 33

4.2.2 Triệu chứng toàn thân 33

4.2.3 Triệu chứng thực thể 33

4.3 CẬN LÂM SÀNG 34

4.4 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH 34

4.4.1 Kích thước tụy 34

4.4.2 Đặc điểm chung khác 34

4.4.3 Tỷ trọng nhu mô tụy trước tiêm thuốc cản quang 35

4.4.4 Tỷ trọng nhu mô tụy sau tiêm thuốc cản quang 35

4.4.5 Ổ tụ dịch ngoài tụy 35

4.4.6 Tràn dịch màng phổi 36

4.4.7 Áp dụng phân loại Balthazar 36

KẾT LUẬN 37

TÀI LIỆU THAM KHẢO 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm cấp tính nhu mô tụy với việcgiải phóng ồ ạt các men tụy tự động phá hủy tuyến tụy Viêm tụ th ực chấtkhông phải là tụy viêm tấy đỏ, mà là phù, hoại tử, chảy máu do nhiều nguyênnhân, còn viêm là hậu quả của các tình trạng trên [3]

VTC là một bệnh lý cấp cứu bụng thường gặp, bệnh thường xảy ra độtngột với triệu chứng lâm sàng đa dạng, bệnh diễn biến phức tạp, gây nhiềubiến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong tương đối cao, xấp xỉ khoảng 20% [4].Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới hàng năm tần suất mắc bệnh khoảng

25 - 50 bệnh nhân/100.000 dân Ở Mỹ hàng năm có 250000 người nhập việnmỗi năm vì viêm tụy cấp [4] Hiện ở Việt Nam, các nghiên cứu thống kê trongnhững năm gần đây cho thấy tỉ lệ viêm tụy cấp ngày một gia tăng

[3],[4]

Hội nghị Quốc tế ở Atlanta (9/2002) đã thống nhất phân loại VTC thành 2thể gồm thể phù nề (nhẹ) và thể hoại tử chảy máu (nặng) Giữa hai thể trên cónhững thể trung gian, thường không có sự song hành giữa biểu hiện lâm sàng,biến đổi sinh hóa và các tổn thương quan trọng trên hình ảnh Thể nhẹ đáp ứngtốt với điều trị nội khoa, thể hoại tử chảy máu có tiên lượng nặng, diễn biếnnặng, d ễ d ẫ n tới nhiễm trùng, suy giảm chức năng sinh tồn,

gây tử vong cao [3,14]

Diễn biến cấp tính của bệnh đòi hỏi phải chẩn đoán sớm là vô cùng cầnthiết Chẩn đoán thể trong VTC là một vấn đề hết sức quan trọng vì phải sửdụng những thăm dò khác nhau, kết hợp giữa lâm sàng và cận lâm sàng Ngàynay, sự hỗ trợ ủa các thiết bị khoa học kỹ thuật được ứng dụng trong y học(siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, nội soi ) đã góp phần rất nhiềucho ch ẩn đoán viêm tụy cấp, thêm vào đó, giúp đánh giá tốt hơn tình trạngbện , phát hiện nguyên nhân gây bệnh Mỗi phương pháp đều có giá trị vànhững ưu nhược điểm nhất định Chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán thể bệnh tong viêm tụy cấp tuy không phải là phương pháp duy nhất, thay thế hoàn toàncác xét nghiệm song nó có những ưu điểm, tránh được hạn chế của các

phương pháp chẩn đoán khác và tỏ ra có hiệu quả cao, nhất là chẩn đoán thểbệnh và theo dõi, tiên lượng quá trình điều trị một cách chính xác hơn.

Hiện nay, viêm tụy cấp đang được chú ý đến nhiều và đang đượcnghiên cứu sâu, rộng hơn Mặc dù ở trong và ngoài nước đã có một s ố nghiêncứu về đặc điểm phim chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm tụy cấpnhưng tại bệnh viện E, chưa có nghiên cứu về vấn đề này Với thực tế nêu

trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính viêm tụy cấp tại bệnh viện E từ tháng 3/2016 đến tháng 8/2017” với hai

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu tụy

1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài của tụy

Tụy là một tạng hình búa dẹt, chạy ngang qua thành sau ổ b ụng từ tá tràng đến lách Kích thước tụy khoảng 12 – 15cm, cao 6cm, dày 3 m, nặng 70– 80g

Tụy vắt ngang qua cột sống thắt lưng, hơi chếch lên trên và sang trái,một phần lớn nằm trên mạc treo đại tràng ngang, và một phần nhỏ nằm tầngdưới Tụy gồm bốn phần: đầu, thân, đuôi

- Đầu tụy: dẹt, gần hình vuông, dài 4 cm, cao 7 cm, dày 3 cm, liên quangần với tá tràng, phần dưới đầu tụy là móc tụy, giữa đầu và thân tụy có khuyếttụy hay còn gọi là cổ tụy

- Thân tụy: từ khuyết tụy chếch lên trên sang trái, dài 10 cm, cao 4 cm, dày 3 cm, có 3 mặt: trước, sau, dưới, có 3 bờ: trên, dưới, trước

- Đuôi tụy: là đoạn tiếp theo của thân tụy, hình dáng, kích thước của đuôitụy thay đổi, phía trên và trước của đuôi tụy có ĐM lách chạy qua, đuôi tụy cókích thước khác nhau trên từng cá thể, di động trong mạc nối tụy – lách

Hình 1 Hình thể ngoài của tụy [2]

1.1.2 Ống tiết của tụy

Tụy có hai chức năng nội tiết và ngoại tiết

Nội tiết: tiết ra các hormon insulin, glucagon đưa trực tiếp vào máu qua

các mao mạch trong tuyến.

Ngoại tiết: Các enzyme tiêu hóa của tuyến tụy được bài tiết bởi cácnang tuyến tụy, và một thể tích lớn dung dịch Natribicarbonat, được bài tiếtbởi các ống lớn và nhỏ dẫn ra từ các nang tuyến Sản phẩm kết hợp củaenzyme và Natribicarbonat sau đó sẽ theo ống tụy đến tá tràng qua bóngVater, được bao quanh bởi cơ thắt Oddi Dịch tụy được bài tiết phần lớn là dođáp ứng với sự có mặt của dịch nhũ chấp tại phần trên của ruột non, và đặctính của dịch tụy được xác định bởi mức độ có mặt củ ột số loại thức ăn trongnhũ chấp [18]

- Ống Wirsung bắt đầu từ đuôi tụy, chạy từ trái qua phải dọc theo trục thântụy, gần mặt sau hơn mặt trước Ống to dần o trên đường đi đã nhận thêm cácống nhỏ từ các tiểu thùy khác Tới đầu tụy, ố ng bẻ cong xuống dưới, ra sau,sang phải để gặp ống mật chủ Cả hai ố g (mật chủ + tụy chính) cùng đổ vàođoạn xuống của tá tràng, hợp lại thành một ống ngắn phình rộng, còn gọi làbóng Vater hay nhú tá tràng lớn

- Ống tụy phụ: là ống tiết của đầu tụy, nhận các ống từ phần dưới đầu tụy,nối tiếp với ống tụy chính, rồi chạy từ dưới lên trên ở trước ống tụy chính đổvào nhú tá tràng bé

- Vai trò của bóng Vater và cơ vòng Oddi là kiểm soát bài tiết dịch mật tụy.Bình thường áp lực ở lòng tá tràng là 0 mmHg thì áp lực ở lòng mật tụy là 16mmHg và áp lực tr ng lòng ống mật chủ là 12 mmHg, chính điều này ngăncản sự trào ngược của dịch tá tràng vào đường mật và đường tụy [18]

1.1.3 Liên quan của tụy và tá tràng:

- Liên quan giữa tá tràng và tụy: đầu tụy liên quan với tá tràng, còn thân

và đuôi tụy xa tá tràng tá tràng quây xung quanh đầu tụy

 Phần trên tá tràng: đoạn di động nằm trước tụy,, đoạn cố định xẻ vào đầu tụy thành một rãnh

 Ph ần xuống: xẻ vào bờ phải đầu tụy thành một rãnh dọc, phần này dính chặt vào đầu tụy bởi các ống tụy chính, phụ từ tụy đổ vào tá tràng

 Phần ngang: ôm lấy mỏm mó nhưng không dính vào nhau

 Phần lên: xa dần đầu tụy

Tụy và tá tràng là các tạng cùng nằm sau phúc mạc, nên khi tụy bị viêm, ổ

dịch lớn có thể chèn ép làm hẹp lòng tá tràng Khối tá tụy được bọc trong hai

lá mạc treo tá – tụy hay mạc dính tá – tụy

- Liên quan với phúc mạc:

 Mặt sau: dính vào thành bụng sau bởi mạc Treitz

 Mặt trước: rễ mạc treo đại tràng ngang hướng chếch lên trên, sang trái, đidọc bờ dưới thân tụy, dịch hoại tử của tụy có thể lan giữa 2 lá mạc treo đếnđại tràng ngang

- Liên quan với các tạng:

 Mặt sau: qua mạc dính tá tụy, liên quan với tuyến thượng thận phải, thậnphải, cuống thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, cột sống thắt lưng, động mạch chủ,ống mật chủ và các mạch mát của tá tụy

 Mặt trước: phần ở tren mạc treo đại trà g ngang, liên quan với gan vàmôn vị của dạ dày, phần ở dưới mạc treo đại tràng ngang có liên quan với rễmạc treo và quai ruột non, động mạch mạc treo tràng trên ấn vào mặt dưới tụytạo thành khuyết tụy

1.1.4 Liên quan của khuyết tụy

- Phía trên: có ĐM thân tạng

- Phía dưới: có ĐM mạc tr o tràng trên

- Phía sau: có ĐM chủ b ụng, TM cửa

1.1.5 Liên quan của t hân tụy

- Phía trước: liên quan với mặt sau của dạ dày

- Phía sau: liên quan với tuyến thượng thận trái

- Phía trên: có ĐM lách đi qua

- Phía dưới: ó rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào

1.1.6 Liên quan của đuôi tụy

- Đuôi tụy di động cùng với mạch lách nằm trong 2 lá của mạc nối tụy lách nên dịch viêm trong VTC có thể lan từ tụy đến rốn lách

ĐM sau tá tràng ĐM lách cho các nhánh ĐM tụy lưng, ĐM tụy dưới, ĐM đuôi tụy, ĐM tụy lớn.

- ĐM mạc treo tràng trên cho các nhánh ĐM tá tụy dưới, cho tiếp ra các nhánh tá tụy trước dưới và tá tụy sau dưới

Các TM tá tràng dù trực tiếp hay gián tiếp đều đổ ra TM ửa

1.2 Giải phẫu khoang sau phúc mạc

- Khoang sau phúc mạc (retroperitoneum) được giới hạn phía trước bởiphúc mạc thành sau và phía sau bởi cân ngang Nó thường được chia tiếp làm

3 khoang Khoang cạnh thận trước (Anterior Pararenal Sp ce) kéo dài từ phúcmạc thành sau tới cân quanh thận trước (cân Told ay cân Gerota); nó chứa tụy

và các nhánh tạng của động mạch chủ bụng ở gi ữa, phần sau phúc mạc và đạitràng lên cũng như đại tràng xuống ở phía bên

- Khoang quanh thận (Pararenal Space) được giới hạn ở phía trước bởi cânquanh thận trước và ở phía sau bởi cân quanh thận sau (cân Zukerkandl) vàchứa thận, tuyến thượng khoang Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dướinằm ở đường giữa và được che phủ bở phần kéo dài vào trong của các lớp cânquanh thận, nhưng mức độ biến đổi ít hoặc nhiều Khoang quanh thận thườngkhông khép kín ở dưới, cho phép nó thông với khoang dưới phúc mạc (chậuhông)

- Khoang cạnh thận sau (Posterior Pararenal Space) kéo dài từ cân cạnhthận sau tới cân ngang và bình thường chứa mỡ Kích thước thật sự của tất cảcác khoang sau phúc mạc được hình thành bởi mô mỡ Hệ thống cơ thànhbụng sau (cơ thắt lưng và cơ vuông thắt lưng) được phân tách với khoang sauphúc mạc bởi ân ngang cũng như các lá cân của cơ [16]

Hình 2: Khoang sau phúc mạc [3]

1.3 Hình ảnh mô học của tụy

1.3.1 Tụy ngoại tiết

Gồm nhiều đám tuyến nang tạo thành các múi, gắn với nhau bở i tổ chứcđệm có chứa mạch máu ống tiết với đám neuron nhỏ đi tới trong các hạch tụy.Túi chế tiết ra dịch tụy, cấu trúc từ ngoài vào trong gồm màng đáy sinh ra bởidãy Reticulin liên bào tụy hình tháp, ở giữa là lòng túi thay đổi tùy theo giaiđoạn của vòng chế tiết Lúc tế bào nghỉ thì lòng tuyến trống, khi tế bào chếtiết thì phình to ra làm lòng tuyến hẹp lại

1.3.2 Tụy nội tiết

Tụy nội tiết bao gồm các cấu trúc dọc gọi là tiểu đảo Langerhans, nằmgiữa các múi tụy, có chừng 1 – 2 triệu tiểu đảo Langerhans Chúng có vai trònội tiết chính cảu tụy, mỗi tiểu đảo đường kí h khoảng 0,3 mm, có mao mạcbao quanh tiểu đảo, mỗi tiểu đảo chứa 3 lo ạ i tế bào chính là tế bào Betachiếm chủ yếu (60%) nằm ở phần giữa tiểu đảo và chế tiết Insulin Tế bàoAlpha (25%) tiết ra Glucagon Tế bào Delta (10%) tiết Somatostatin, còn lạimột số ít các tế bào khác được gọi là tế bào PP, chúng tiết ra một hormon chưa

rõ chức năng là các Polypeptid của tụy [1,18]

Hình 3: Hình ảnh vi thể tụy bình thường [1]

1.4 Sinh lý bệnh

Viêm tụy cấp dù do nguyên nhân gì cũng bao gồm ba giai đoạn diễntiến bệnh liên tiếp nhau: viêm tại tụy, một phản ứng viêm có tính chất hệthống và suy đa tạng

Giai đoạn đầu tiên chứng kiến sự hoạt hóa tiền men như trypsinogenthành trypsin bởi các yếu tố được cho là nguyên nhân, dẫn đến việc trypsin sẽhoạt hóa tất cả các tiền men khác như chymotrypsinogen, proelastase,prophospholipase A Các men tiêu đạm làm tiêu tổ chức tụy và xung quanhtụy, bên cạnh đó còn hoạt hóa elastase và phospholipase A gây tiêu hủy màng

tế bào tiêu đạm, phù nề, xung huyết kẽ, tổn thương mạch Những chất trunggian như histamin được giải phóng làm tình trạng giãn mạch thêm trầm trọngdẫn đến tăng thẩm thấu và phù nề Do đó dịch thoát ra và giảm thể tích tuầnhoàn, gây sốc càng làm nặng thêm tình trạng thiếu k í, thiếu máu, tăng nguy

cơ bị hoại tử

1.5 Giải phẫu bệnh

Tổn thương giải phẫu bệnh trong viêm tụy c ấ p rất đa dạng: phù nề,chảy máu, hoại tử tuyến trong tụy hoặc xung qu nh tụy Hiện tượng chảy máu,hoại tử không phải xuất hiện trên mọi bệnh nhân, nên chia tổn thương giảiphẫu bệnh làm hai thể: thể phù và thể hoại tử chảy máu

1.5.1 Thể phù

Tụy sưng, căng to, bóng láng và khá mềm Mô kẽ phù nề, thâm nhiễm

tế bào viêm chủ yếu là bạch cầu đa nhân Tổn thương mạch máu hạn chế,xung huyết, giãn mao mạch, không có huyết khối, mạch bạch huyết giãn căng.Đôi khi có hoại t ử và micro áp xe ở vách liên thùy

Viêm tụy cấp th ể phù thường khỏi và không để lại di chứng [11]

1.5.2 Thể hoại tử chảy máu

Tụy bị hoại tử một hoặc toàn phần, dịch tụy chảy ra gây phản ứng viêm

dữ dội có thể k u trú ở các vị trí khác nhau như khoang sau mạc nối, mạc treođại tràng ngang, toàn bộ phúc mạc hoặc lan qua cơ hoành gây viêm màngphổi Các ổ hoại tử có sự xâm nhập của tế bào viêm đơn nhân và đại thực bào

mỡ Ống t ụy có thể bị tổn thương hoặc giãn do nguyên nhân gây bít tắc (sỏi,giun ) Mỡ bị phá hủy hoàn toàn dưới tác dụng các men Các hiện tượng hoại

tử mỡ có thể xuất hiện ở màng phổi, trung thất, tổ chức dưới da, tủy xương

Tiến triển:

- Ổ hoại tử tan đi gây sẹo xơ dính

- Bội nhiễm gây áp xe tụy

- Rò vào các tạng rỗng

Rất khó phân biệt hai thể này do ranh giới về lâm sàng cũng như cậnlâm sàng không rõ để đánh giá Có tác giả cho rằng đây chỉ là giai đoạn tiếntriển của bệnh [8].

Hình 4: viêm tụy hoại tử th ể chảy máu

[3] 1.5.3 Dấu hiệu ngoài tụy

Quá trình viêm có thể lan tỏa ra ngoài nhu mô tụy Nơi bị thâm nhiễmđầu tiên là khoang mỡ quanh tụy, các men tụy được hoạt hóa sẽ tiêu hủy tổchức mỡ canh tụy, các sản phẩm viêm hoại tử chảy máu của tụy cộng với tổchức hoại tử mỡ quanh tụ y theo thời gian sẽ lỏng hóa, tạo nên các ổ tụ dịchkhu trú hoặc các dòng chả y tụy lan xa theo các khoang sau phúc mạc Dịchtụy viêm có thể gây thủng phúc mạc thành sau chảy vào hậu cung mạc nối,vào khoang thận trước, hay theo mạc treo ruột tới ruột non, đại tràng nganggây thủng ống tiêu hóa, xa hơn theo khe thực quản tới trung thất Dịch viêm

có thể tiêu đi hoặc hình thành giả nang, bị bội nhiễm bởi các vi khuẩn đườngruột thành VTC hoại tử nhiễm khuẩn hoặc abcess Các me tụy trong dịch hoại

tử khi lan t ới các mạch máu sẽ ăn mòn thành mạch hình thành giả phồngđộng mạch hoặc vỡ gây chảy máu, các mạch máu hay bị tổn thương nhất baogồm động mạch lách, động mạch mạc treo tràng trên Các ổ dịch hoại tử nếuđược điều trị tốt có thể tiêu đi hoặc hình thành nang giả tụy[3]

1.6 Nguyên nhân viêm tụy cấp

Có hai nguyên nhân chính dẫn đến VTC là cơ học và rượu

1.6.1 Viêm tụy cấp do nguyên nhân cơ học

Chiếm 20 – 70% nguyên nhân gây VTC [14]

- Sỏi túi mật và đường mật

- Giun chui lên đường mật, ống tụy là một bệnh lý đặc trưng ở iệt am và các nước nhiệt đới nói chung [3]

- Tắc mật hoặc ống tụy do u đầu tụy hoặc bóng Vater

1.6.2 Viêm tụy cấp do rượu

- Viêm tụy cấp thường xảy ra ở những người nghiện rượu hoặc đang tronggiai đoạn ngộ độc rượu

- Rượu là nguyên nhân chiếm đến 40% số trường ợp VTC ở các nướcTây Âu Hiện nay, số lượng người nghiện rượu ở n ước ta cũng đang có

xu hướng tăng lên [3]

1.6.3 Nguyên nhân khác

- Tăng tryglycerid

- Cường giáp trạng và tăng Calci máu

- Rối loạn vận động cơ tròn Oddi

- Sau phẫu thuật: viêm tụy, đường mật, dạ dày, ghép thận

- Sau chụp mật tụy ngược dòng

- Chấn thương tụy

- Bất thường về giải phẫ u: tụy nhẫn, tắc ống tụy bẩm sinh, tụy chia gặp

ở 4 – 8% tụy bình thường dẫn đến rối loạn bài tiết dịch tụy

- Đợt cấp viêm tụy mạn

- Viêm tụy cấp do thuốc: Sulfonamide, Furosemide,

- Viêm tụy cấp do nhiễm trùng quai bị, nhiễm xoắn khuẩn

- Ngoài ra một số trường hợp không xác định được nguyên nhân, chiếmkhoảng 15 – 20% các trường hợp [14]

1.7 Chẩn đoán

1.7.1 Triệ u chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy cấp xuất hiện đột ngột, cường độ

dữ dội, diễn biến phức tạp, có thể kèm dấu hiệu ngoại khoa đặc biệt trong thểhoại tử chảy máu

1.7.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: là triệu chứng cơ năng quan trọng, xuất hiện trong hầu hếtcác trường hợp viêm tụy cấp Điển hình là cơn đau bụng xảy ra đột ngột, dữ

dội, vùng thượng vị, hạ sườn trái hay quanh rốn Đau lan ra sau lưng, lênngực, vai trái; xuất hiện sau một bữa ăn nhiều rượu, thịt hoặc có thể tự khởiphát Hãn hữu có trường hợp bệnh nhân không đau Cơn đau có thể d ịu đi đôilúc thường sau 24 – 48 giờ hoặc sau nhiều ngày.

- Buồn nôn và nôn: gặp trong 70 – 80% các trường hợp, sau nôn đau không giảm [4]

- Bí trung đại tiện: thường gặp trong trường hợp liệt ruột cơ năng

1.7.1.2 Triệu chứng toàn thân

- Bệnh nhân thường trong tình trạng kích thích, lo âu, nặng có thể ý thức lẫn lộn

- Trong viêm tụy cấp thể hoại tử chảy máu, có thể xuất hiện tình trạng sốc, mất nước, nhịp tim nhanh, huyết áp hạ

- Thường sốt nhẹ, có thể sốt cao trong các trường hợp viêm nhiễm đườngmật do giun, sỏi hoặc viêm tụy cấp hoại tử rộ ng

1.7.1.3 Triệu chứng thực thể

- Bụng chướng hơi, gặp trong 65 – 80% các trường hợp Giảm hoặckhông còn nhu động ruột Điểm sườn lưng ấn đau bên phải, bên trái hoặc cảhai bên Vàng da ít xuất hiện, kèm gan to, túi mật to

- Co cứng thành bụng khu trú vùng thượng vị, có thể xuất hiện ở hạ sườnphải hay lan tỏa khắp b ụng

- Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc có thể gặp trong khá nhiều trường hợp

- Dấu hiệu Cullen (vùng xanh tím hay xanh nhạt quanh rốn) biểu hiện mức độ bệnh trầm trọng

- Khám phổi có khi thấy biểu hiện tràn dịch màng phổi

1.7.2 Cận l âm sàng

1.7.2.1 Xét nghiệm sinh hóa

- Amylase máu: tăng sau khi đau 1 – 2 giờ, và tăng cao sau 24 giờ, trở vềbình hường sau 2 – 3 ngày Tuy nhiên, 45% các trường hợp viêm tụy cấp kông có amylase tăng [9] Amylase có thể bình thường giả tạo do nồng độ t ylycerid tăng cao hoặc có thể do hiện tượng kháng amylase hoặc tăng cao t ongcác bệnh lý cấp cứu bụng khác [20] Khi amylase tăng cao trên 3 lần, kết hợpvới lâm sàng gợi ý chẩn đoán viêm tụy cấp

- Lipase máu: tăng trong viêm tụy cấp, có độ tin cậy cho chẩn đoán caohơn amylase Bên cạnh đó, thời gian lipase tồn tại trong máu lâu hơn amylasenên nó là một xét nghiệm để chẩn đoán và tiên lượng theo dõi điều trị tốt hơn.

- Calci máu: thường giảm trong thể viêm tụy cấp nặng (do kế t hợp vớiacid béo tạo thành các vết nến, hoại tử mỡ), nếu < 2mmol trong 48 giờ đầu làtiên lượng rất nặng

1.7.2.2 Xét nghiệm huyết học

- Bạch cầu tăng cao, có thể lên tới 15 – 20 G/L

- Hồng cầu và huyết sắc tố giảm, hematocrit có thể tăng do thoát dịch Hematocrit thường tăng cao nhất vào ngày thứ 2 sau VTC [11]

- Siêu âm là phương tiện tốt để chẩn đoán viêm tụy cấp, thể bệnh, mức

độ cũng như loại trừ nguyên nhân gây đau bụng khác, chẩn đoán nguyên nhân

do sỏi, hoặc phát hiện các ổ tụ dịch khác trong ổ bụng Tuy nhiên, siêu âmphụ thuộc vào trình độ người làm thủ thuật, đặc biệt trong các trường hợpviêm tụy cấp có bụng chướng căng, nhiều hơi rất khó quan sát tụy [10]

- Xác định độ trầm trọng và tiên lượng của bệnh,

- Chẩn đoán nguyên nhân

- Tiên lượng và theo dõi tiến triển

- Hướng dẫn điều trị can thiệp

Ưu điểm:

- Phân tích tụy và khoang cạnh tỵ, đánh giá chính xác tình trạng nhu mô tụy

- Đánh giá sự lan tỏa hoại tử trong khoang phúc mạc, sau phúc mạc, hạ

vị, trung thất

- Phát hiển sỏi trong đường mật chính, nhất là sỏi kẹt Oddi

- Nghiên cứu những dấu hiệu hướng tới chẩn đoán nguyên nhân do rượu,gan nhiễm mỡ, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, vôi hóa tụy,

 Chuẩn bị bệnh nhân:

- Bệnh nhân phải nhịn ăn do tiêm thuốc cản quang Iode

- Trước khi chụp 15 – 30 phút, cho bệnh nhân uống 200 – 300ml thuốccản quang nước 2%, ngay lúc chụp cho uống 20 – 30ml thuốc cản quang đểtạo đối quang ở dạ dày tá tràng

 Chiến lược thăm khám:

- Chụp trước và sau khi tiêm thuốc cản qua g bề dày 3 – 5mm

- Lượng thuốc cản quang tiêm từ 80 – 180ml, chụp ngay sau khi tiêm 20s

Hình ảnh cắt lớp vi tính bình thường

- Kích thước tụy bình thường: đầu tụy < 30 mm, thân tụy < 20 mm, đuôi tụy < 25 mm [3,19]

- Bờ tụy: đều, rõ nét, mảnh liên tục, bao quanh là lớp mỡ giảm tỷ trọng

- Nhu mô: tăng tỷ trọng đều, cao hơn nhu mô gan, giảm tỷ trọng ở người

có tuổi Tỷ trọng tự nhiên của nhu mô tụy từ 30 – 60HU, sau tiêm thuốc, nhu

mô ngấm thuốc đồng đều và tăng lên 100 – 150HU

- Ống tụy chính: à cấu trúc giảm tỷ trọng mảnh kéo dàu ở trung tâm nhu

mô tụy, quan sát được trên các lớp cắt mỏng ở thân và đuôi tụy, đường kínhkhông quá 3mm

- Ống tụy phụ: thường không hiển thị trên phim chụp cắt lớp vi tính

- Ống mật chủ: < 5 – 8mm

Hình 5: Hình ảnh CLVT tụy bình thường và tụy viêm [13]

Những điểm cần phân tích:

- Tiền sử bệnh nhân

- Thời gian bắt đầu có triệu chứng

- Phân tích tụy: trong thể nặng nhu mô không đều, không đặc hiệu tronggiai đoạn đầu, có thể có phù, ổ thiếu máu, ổ hoại tử

- Phân tích mỡ quanh tụ y

- Nghiên cứu ổ dịch ngoài tụy: vị trí, số lượng, thể tích

- Tìm nguyên nhân: sỏi túi mật, sỏi đường mật

- Tìm dấu hiệu bệnh lý gan

- Nghiên cứu dấu hiệu viêm tụy mạn, ung thư tụy

- Tìm dịch acite, dịch màng phổi

- Dấu hiệu xâm lấn mạc nối lớn

- Nghiên cứu biến chứng sớm

- Phân loại viêm tụy cấp

- Chỉ định can thiệp

Dấu hiệu tại nhu mô:

- Tụy to lan tỏa hoặc từng vùng

- Bờ tụy không rõ

- Dày mặt sau phúc mạc, mạc treo trong ổ bụng hay gặp bên trái

- Trước tiêm thuốc giảm tỷ trọng, có những mảng tăng tỷ trọng của chảy máu mới.

- Sau tiêm thuốc nhu mô không đồng tỷ trọng, những vùng giảm t ỷ trọng

do phù nề, thiếu máu hay hoại tử

- Ống Wirsung bình thường hoặc giãn

- Một thăm khám bình thường không thể chẩn đoán viêm tụy cấp (28% VTC thể phù) [8]

Hình 6: VTC thể hoại tử [3]

Hình 7: VTC thâm nhiễm mỡ khoang cạnh thận trái trước [3]

Dấu hiệu ngoài nhu mô

- Thể vừa phải: thấy sự mờ đi của lớp mỡ cạnh tụy với sự tăng tỷ trọng, xóa lớp mỡ trong tuyến, và dày cân làm bờ tụy không rõ.

- Thể nặng: biểu hiện bởi khối giảm tỷ trọng, ranh giới không rõ (20 – 40HU), ổ này không cho phép dự đoán hình thái tổn thương , ổ viêm trở thành ổdịch, có tỷ trọng của dịch, bờ rõ nét, được xác định sau tiêm thuố cản quajng

- Định khu tổn thương: tổn thương viêm hoặc ổ dịch có thể khu trú ở mặttrước tụy, phía sau của thành sau ổ bụng Vị trí hay gặp là phía sau khoangmạc nối, khoang quanh thận trước trái, rất hiếm gặp ở khoang cạnh sau thận

và khoang quanh thận trước phải

- Tổn thương phối hợp: không đặc hiệu

- Đường lan tỏa của dòng tụy viêm

Hình 8: Đường lan tỏa của dòng tụy viêm [13]

Phát hiện biến chứng:

- Tràn dịch khu trú: cổ trướng thường gặp 7%, trong thể nặng thấy tràndịch màng phổi hay gặp bên trái, đôi khi cả hai bên (1/3 số trường hợp), cóthể kèm rối loạn thông khí phía đáy phổi [8]

- Nang giả tụy: hình giảm tỷ trọng, ranh giới rõ, chảy máu mới có thể tăng tỷ trọng

- Áp xe tụy: không đồng tỷ trọng, bắt thuốc một phần s u tiêm, có khí trong khối

- Biến chứng mạch máu: bào mòn mạch máu trực tiếp hoặc giả phồng động mạch hoặc huyết khối tĩnh mạch mạc treo hay tĩnh mạch lách

- Dòng hoại tử xa tụy: có hội chứng khối, tỷ trọng của dịch, không hoặc

ít ngấm thuốc cản quang Vị trí có thể thay đổi: mạ c nối nhỏ, khoang sauphúc mạc, rãnh cạnh thận trái, có ý nghĩa tiên lượng

1.7.2.6 Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP)

- Có vai trò trong chẩn đoán phân biệ t với trường hợp viêm tụy cấp do tụy phân đôi hoặc bệnh lý cơ Oddi, điều trị viêm tụy cấp do sỏi

- Amylase hoặc Lipase máu tăng trên 3 lần bình thường

- Có tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính

Trong trường hợp Amylase hoặc Lipase bình thường, chẩn đoán viêm tụycấp dựa vào triệu chứng đau bụng điển hình và hình ảnh tổn thương trên phimchụp cắt lớp vi tính

Tổng điểm: viêm và hoại tử là điểm đánh giá mức độ nặng viêm tụy cấp

CTSI: CT severity in exCTSI

0 – 3

4 – 67–10

Có nhiều bảng điểm lâm sàng đánh giá mức độ nặng viêm tụy cấp:Imrie, Glasgow, Ranson hay được áp dụng

Bảng 1.2: Điểm Imrie

độ viêm tụy cấp trên lâm sàng.

Để dự báo viêm tụy cấp nặng ó rất nhiều bảng điểm được áp dụng nhưbảng điểm APACHE II thường được sử dụng ở khoa điều trị tích cực, ít thôngdụng ở các đơn vị thường do tính phức tạp của nó Bảng điểm đánh giá đápứng viêm hệ thống trong viêm tụy cấp (SIRS) cho phép dự báo viêm tụy cấpnặng

Bảng 1.4: Các yếu tố tiên lượng sớm viêm tụy cấp nặng

và tổn thương suy tạng

(SIRS)