Phân tích tình hình sử dụng acid salicylic trong điều trị bệnh vảy nến tại viện da liễu trung ương

Các tổn thương do bệnh gây ra là hậu quả của quá trình tăngsản và biệt hóa không hoàn chỉnh của lớp biểu bì, sự thay đổi mạch máu, sự dichuyển và hoạt hoá bạch cầu trung tính và lympho T

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

VŨ LINH THÀNH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG ACID SALICYLIC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VẨY NẾN TẠI VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2017

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

VŨ LINH THÀNH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG ACID SALICYLIC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VẨY NẾN TẠI VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

LỜI CẢM ƠN

Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thànhkhóa luận tốt nghiệp và chương trình đào tạo dược sỹ đại học của khoa YDược trường Đại học Quốc Gia Hà Nội Trong quá trình học tập tôi đã nhậnđược rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô giáo, anh chị và các bạn đồngnghiệp

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn ThịKim Thu - Trưởng khoa Dược, bệnh viện Da Liễu Trung Ương và TS BùiThanh Tùng - Giảng viên bộ môn Dược lý, Dược lâm sàng Khoa Y Dược, Đạihọc Quốc Gia Hà Nội đã nhiệt tình giảng dạy, trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo vàtạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu vàhoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Dược lý và Dượclâm sàng, các thầy cô bộ môn khác, các cán bộ, các phòng ban Khoa Y Dược

cho tôi tình yêu, lòng nhiệt huyết với nghề, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trongsuốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới toàn bộ các bác sĩ, điều dưỡng, cán

bộ nhân viên bệnh viện Da Liễu Trung Ương đã giúp đỡ tạo điều kiện thuậnlợi nhất để tôi hoàn thành khóa luận này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn tới gia đình và bạn

bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóaluận

Hà Nội, tháng 6 năm 2017

Vũ Linh Thành

DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

thể kháng liên cầu khuẩn trong máu

dịch ở người

IGA Investigator’s Global Assessment - Đánh giá tổng thể của

nghiên cứu viên

IL Interleukin

INF-γ Interferon gamma

(psoralen) và tia bức xạ không ion hóa có bước sóng dài(UVA)

TNF-α Tumor necrosis factor alpha

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương bệnh vẩy nến 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học bệnh vẩy nến 3

1.1.3 Căn nguyên và sinh bệnh học vẩy nến 3

1.1.4 Chẩn đoán bệnh 5

1.1.5 Công cụ giúp đánh giá tình trạng bệnh 6

1.1.6 Điều trị bệnh 8

1.1.7 Tiến triển và biến chứng 12

1.1.8 Dự phòng 12

1.2 Hiệu quả điều trị của acid salicylic 13

1.2.1 Sơ lược về acid salicylic 13

1.2.2 Tác dụng không mong muốn của acid salicylic 14

1.2.3 Hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vẩy nến 16

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Phương pháp nghiên cứu 18

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18

2.1.3 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2 Xử lý số liệu 19

2.3 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 19

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 20

3.1.1 Đặc điểm phân bố tuổi 20

3.1.2 Đặc điểm về giới 20

3.1.3 Tỷ lệ mắc các loại thể bệnh 21

3.1.4 Thời gian điều trị 22

3.1.5 Bệnh mắc kèm 23

3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vẩy nến 24

3.2.1 Các phương pháp điều trị 24

3.2.2 Các loại thuốc điều trị tại chỗ 24

3.2.3 Các thuốc điều trị toàn thân 25

3.2.4 Theo dõi bệnh bằng các xét nghiệm thường quy 25

3.3 Phân tích thực trạng sử dụng acid salicylic 26

3.3.1 Đặc điểm sử dụng acid salicylic 26

3.3.2 Kết quả điều trị 27

3.3.3 Tốc độ khỏi bệnh 28

3.3.4 Mức độ thương tổn (chỉ số IGA) 29

3.3.5 Đánh giá hiệu quả điều trị của SA qua tình trạng thương tổn 30

3.3.6 Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua chỉ số bạch cầu 32

3.4 Tác dụng không mong khi sử dụng salicylic acid 32

3.4.1 Biểu hiện không mong muốn khi dùng thuốc 32

3.4.2 Ảnh hưởng của bệnh mắc kèm 33

Nhận xét: Khi sử dụng thuốc SA, không có bệnh nhân nào gặp tác dụng không mong muốn do bệnh mắc kèm gây ra. 33

3.4.3 Tình trạng quá liều 33

CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 34

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 34

4.2 Đặc điểm sử dụng thuốc trong quá trình điều trị 36

4.3 Phân tích thực trạng sử dụng acid salicylic 38

4.4 Tác dụng không mong muốn của SA 41

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Đo diện tích vùng da bệnh (BSA) bằng quy luật số 9. 6

Bảng 1.2 Chỉ số IGA 2011 7

Bảng 1.3 Các thuốc tại chỗ sử dụng trong điều trị vẩy nến 9

Bảng 1.4 Ưu điểm và tác dụng phụ của phương pháp quang trị liệu 10

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi mắc vẩy nến 20

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân vẩy nến theo giới tính 20

Bảng 3.3 Phân bố các loại thể bệnh vẩy nến 21

Bảng 3.4 Phân bố thời gian điều trị của bệnh nhân vẩy nến 22

Bảng 3.5 Phân bố bệnh mắc kèm 23

Bảng 3.6 Các phương pháp điều trị vẩy nến 24

Bảng 3.7 Phân bố các thuốc điều trị tại chỗ vẩy nến 24

Bảng 3.8 Phân bố các thuốc điều trị vẩy nến toàn thân 25

Bảng 3.9 Các xét nghiệm trong quá trình điều trị 25

Bảng 3.10 Đặc điểm sử dụng salicylic acid 26

Bảng 3.11 Thời gian dùng acid salicylic 26

Bảng 3.12 Kết quả điều trị 27

Bảng 3.13 Phân bố tốc độ khỏi bệnh trong quá trình điều trị 28

Bảng 3.14 Trung bình độ giảm chỉ số IGA 29

Bảng 3.15 Trung bình độ giảm chỉ số BSA 30

Bảng 3.16 Phân bố độ dầy vẩy khi bôi thuốc acid salicylic 31

Bảng 3.17 Chỉ số bạch cầu trung bình 32

Bảng 3.18 Những biểu hiện không mong muốn khi dùng salicylic acid 32

Bảng 3.19 Ảnh hưởng của bệnh mắc kèm đến việc sử dụng thuốc 33

Bảng 3.20 Tình trạng quá liều không mong muốn khi dùng aid salicylic 33

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Sơ đồ chuẩn đoán và điều trị vẩy nến 8

Hình 1.2 Công thức cấu tạo của salicylic acid 13

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân vẩy nến theo giới tính 21

Hình 3.2 Phân bố các loại thể bệnh vẩy nến 22

Hình 3.3 Phân bố bệnh mắc kèm 23

Hình 3.4 Kết quả điều trị 27

Hình 3.5 Phân bố tốc độ khỏi bệnh trong quá trình điều trị 28

Hình 3.6 Trung bình độ giảm chỉ số IGA sau các ngày điều trị 29

Hình 3.7 Trung bình độ giảm chỉ số BSA sau các ngày điều trị 30

Hình 3.8 Phân bố độ dầy vẩy khi bôi thuốc acid salicylic 31

Hình 3.9 Trung bình độ giảm chỉ số bạch cầu sau quá trình điều trị 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vẩy nến là một bệnh viêm mạn tính qua trung gian miễn dịch rất haygặp ở Việt Nam cũng như các nước khác trên thế giới [11] Với tính chất làmột bệnh mạn tính thường gặp, tiến triển dai dẳng, tái phát thất thường, liênquan đến cơ chế miễn dịch dị ứng, được đặc trưng bởi sự xuất hiện các mảng

đỏ, dày, có vẩy trên da; Gây ảnh hưởng nhiều tới thẩm mỹ cũng như tâm lý,sinh hoạt và khả năng lao động của người bệnh Cơ chế bệnh sinh của vẩy nếnvẫn còn nhiều vấn đề chưa rõ Tuy nhiên hầu hết các tác giả đều thống nhấtđây là một bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền và cơ chế miễn dịch dướitác động của một số yếu tố khởi phát như stress, nhiễm khuẩn khu trú, sangchấn cơ học [5] Các tổn thương do bệnh gây ra là hậu quả của quá trình tăngsản và biệt hóa không hoàn chỉnh của lớp biểu bì, sự thay đổi mạch máu, sự dichuyển và hoạt hoá bạch cầu trung tính và lympho T đến lớp bì và lớp biểu bì.Điều trị bệnh vẩy nến đã và đang trở thành thách thức lớn trong thực hành daliễu [1,15]

Cho đến nay, bệnh vẩy nến chưa có thuốc điều trị đặc hiệu Các phươngpháp điều trị chỉ nhằm mục tiêu làm giảm, sạch thương tổn và kéo dài thờigian ổn định, trong khi đó số lượng người mắc các bệnh về da liễu (đặc biệt làbệnh vẩy nến) trên thế giới cũng như là ở Việt Nam ngày càng tăng do các yếu

tố thời tiết thường biến đổi và do môi trường hay quá trình đô thị hóa có nhiềuyếu tố xúc tác bệnh,… vì vậy cần nghiên cứu những phương pháp và đánh giátác dụng của các thuốc để có phương hướng tốt nhất trong sử dụng thuốc đểđiều trị và hạn chế tình trạng bệnh [5]

Hiện nay, một số phác đồ điều trị bệnh vẩy nến đã sử dụng acidsalicylic và hiệu quả sử dụng cho kết quả khả quan [1,5] Việc phân tích tìnhhình sử dụng acid salicylic trong phác đồ là rất cần thiết Do đó chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài : “Phân tích tình hình sử dụng acid salicylic trong

điều trị bệnh vảy nến tại viện Da Liễu Trung Ương” nhằm mục tiêu:

1- Phân tích thực trạng sử dụng acid salicylic của bệnh nhân mắc vẩy nến điều trị nội trú tại viện.

1

2- Phân tích các tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng acid salicylic.

Với mong muốn những kết luận thu được sẽ tạo cơ sở cho việc sử dụngacid salicylic một cách hợp lý, hiệu quả trong phác đồ điều trị bệnh vẩy nến,hạn chế các tác dụng hay tương tác không mong muốn, mang lại kết quả tốtnhất cho bệnh nhân Điều trị bệnh còn nan giải, có rất nhiều loại thuốc vàphương pháp được áp dụng, song chưa có cách nào chữa bệnh khỏi hoàn toàn,mới dừng lại ở mức đỡ, tạm khỏi về lâm sàng và hạn chế tái phát, ngoài ramột số loại thuốc còn có nhiều tác dụng phụ độc hại, đắt tiền [5] Vì vậy,việc tiến hành nghiên cứu này cũng sẽ là cơ sở cung cấp dữ liệu cho việc pháttriển và nghiên cứu ra các biện pháp điều trị bệnh hiệu quả, không chỉ dừnglại ở mức độ tạm khỏi, hạn chế tái phát mà còn phải hướng tới mục tiêu lớnhơn là có thể tìm ra cách chấm dứt hẳn triệu chứng bệnh, mang lại cuộc sốngbình thường cho người bệnh

2

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh vẩy nến

da đỏ ở Nam Mỹ [17] Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê tại Bệnh viên Daliễu Trung Ương năm 2010, tỷ lệ bệnh nhân vẩy nến chiếm khoảng 2,2% tổng

số bệnh nhân đến khám bệnh [6]

Bệnh liên quan đến giới và ảnh hưởng theo mùa Đa số các tác giả chorằng bệnh mắc ở nam nhiều hơn nữ, người lớn nhiều hơn trẻ em Thời tiếtcũng liên quan rõ rệt tới phát triển bệnh, đặc biệt mùa xuân-hè (khi độ ẩmtăng) [2,14]

1.1.3 Căn nguyên và sinh bệnh học vẩy nến

Căn nguyên của bệnh vẩy nến chưa rõ Người ta cho rằng, nguyên nhângây bệnh liên quan đến rối loạn miễn dịch và yếu tố di truyền, thương tổnbùng phát khi gặp những yếu tố thuận lợi

Yếu tố di truyền: bệnh vẩy nến thường gặp ở những người có genHLA-DR7, B13, B17, BW57 và CW6; Đặc biệt gen HLA-CW6 gặp ở 87%bệnh nhân vẩy nến Các yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong bệnh,tuy nhiên ảnh hưởng của các yếu tố này vẫn còn chưa hoàn toàn chắc chắn.Một số nghiên cứu đã cho thấy sự phát triển và mức độ nghiêm trọng củabệnh vẩy nến bị ảnh hưởng bởi gen được thừa hưởng từ cha mẹ Phân tích

3

mối liên hệ cũng cho thấy rằng các gen nhạy cảm có thể đóng một vai tròquan trọng trong việc khởi phát bệnh [27].

Các yếu tố thuận lợi (yếu tố ngoại sinh): đến nay vẫn chưa được hiểubiết một cách đầy đủ Một số yếu tố ngoại sinh bao gồm: thời tiết, stress,rượu, thuốc lá, nhiễm khuẩn, chấn thương và một số thuốc Các yếu tố ngoạisinh làm khởi phát bệnh ở những người có sẵn yếu tố di truyền tiềm tàng Cácyếu tố này còn làm cho bệnh nặng thêm hoặc tái phát nặng nề [8,20]

Cơ chế bệnh sinh chính xác và chuỗi tương tác giữa các tế bào miễndịch của bệnh hiện vẫn chưa được hiểu một các đầy đủ [7,15] Tuy nhiênnhiều bằng chứng cho thấy các tế bào lympho T hoạt hóa là những tế bào cóthẩm quyền miễn dịch chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của vẩy nến [8,20,32]

Cơ chế miễn dịch: ban đầu các kháng nguyên (KN) bên ngoài (vikhuẩn, vi rút … ) được các tế bào nhận diện KN xử lý và di chuyển đến cáchạch bạch huyết lân cận gây hoạt hoá các tế bào lympho T Các tế bào T bịhoạt hóa sản xuất ra nhiều loại cytokine bao gồm: IL-12, TNF-α, IL-2 và INF-γ,… gọi là tế bào Th1 và sẽ khởi động đáp ứng miễn dịch theo hướng miễndịch trung gian tế bào Ngoài ra, các tế bào T sản xuất IL-4, IL-5 và IL-10được gọi là các thế bào Th2 và góp phần tham gia miễn dịch thể Các cytokineTh1 là những chất tiền viêm, còn các cytokine Th2 là những chất chống viêm.Trong vẩy nến, loại Th1 chiếm ưu thế còn Th2 ít hơn

Sau đó, lympho T phát triển và biệt hóa thành tế bào “T nhớ” và các tếbào loại Th1 bộc lộ thụ thể hướng da, là phân tử kết dính mới có tác dụng dẫnđường trực tiếp cho các tế bào lympho “T nhớ” vào mạch máu và quay lại vịtrí da bị viêm, nơi tồn đọng những KN đã tiếp xúc lúc ban đầu để gây đáp ứngmiễn dịch đặc hiệu Tại vùng da viêm, bạch cầu T tiếp xúc với tế bào trìnhdiện KN sẽ được hoạt hóa lại và tiết ra các cytokine như TNF-α, INF-γ làmkích thích các tế bào sừng phát triển, quá sản, rối loạn biệt hóa gây ra các triệuchứng lâm sàng vẩy nến [13,18]

4

1.1.4 Chẩn đoán bệnh

1.1.4.1 Dựa vào lâm sàng

Chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng với tổn thương là các dát đỏ, cóvẩy trắng, có giới hạn rõ hay gặp ở vùng tỳ đè Tổn thương được xác định quacạo vẩy theo phương pháp Brocq dương tính [1,15] Trường hợp lâm sàngkhông điển hình có thể dựa vào hình ảnh mô bệnh học của da với những biểuhiện đặc trưng là á sừng, mất lớp hạt, tăng gai và thâm nhiễm viêm [5]

Cạo vẩy theo phương pháp của Brocq: dùng thìa nạo cùn (curette) cạotrên thương tổn vẩy nến từ vài chục đến hàng trăm lần thì thấy đầu tiên là vẩy

da bong thành lát mỏng có màu trắng đục Tiếp tục cạo sẽ thấy một màngmỏng bong ra (gọi là màng bong) Dưới lớp màng bong bề mặt đỏ, nhẵn,bóng, có những điểm rớm máu gọi là hạt sương máu (dấu hiệu Auspitz) [6]

1.1.4.2 Xét nghiệm

Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, đặc biệt là xem xét chỉ số bạchcầu và định lượng calci máu Xét nghiệm ASLO hay nuôi cấy vi khuẩn(ngoáy họng) đối với bệnh nhân mắc vẩy nến thể giọt [6]

1.1.4.3 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định vẩy nến thường dựa vào lâm sàng Trong một sốtrường hợp bệnh sử và thăm khám lâm sàng không đủ chẩn đoán mới có chỉ

định sinh thiết làm giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định (Hình 1.1) Đa số

các trường hợp rơi vào 3 nhóm chính là vẩy nến giọt, vẩy nến mủ/đỏ da toànthân, và vẩy nến mảng, trong đó loại thứ 3 thường gặp nhất[16,22]

1.1.4.4 Phân thể

Tùy theo kích thước, số lượng, hình thái thương tổn, vị trí giải phẫu …

có nhiều cách phân loại vảy nến khác nhau

Thể thông thường, biểu hiện trên da là một sẩn đỏ, có vẩy thường hìnhtròn và thường nổi lên khỏi mặt da so với xung quanh Theo kích thướcthương tổn có vẩy nến: thể chấm hoặc thể giọt (dưới 1 cm), thể đồng tiền (từ1-3 cm), thể mảng (từ 5-10cm) Theo vị trí tổn thương có: vẩy nến ở các nếp

5

gấp (vẩy nến đảo ngược), vẩy nến ở da đầu và ở mặt, vẩy nến lòng bàn tay và

lòng bàn chân, vẩy nến thể móng, vẩy nến niêm mạc (rất ít gặp) [2,14]

Thể đặc biệt: Vẩy nến thể mủ: có một số dạng lâm sàng của vẩy nến mủ

như vẩy nến mủ toàn thân, vẩy nến mủ hình vòng, chốc dạng herpes, và 2 thể

của vẩy nến mủ khu trú (mụn mủ lòng bàn tay lòng bàn chân và viêm đầu chi

liên tục); Tất cả các thể lâm sàng của vẩy nến đều có chứa bạch cầu trung tính

thẻ khớp: gặp nhiều hơn ở những bệnh nhân vẩy nến tương đối nặng; Những

yếu tố nguy cơ làm cho vẩy nến khớp có diễn tiến nặng là: xuất hiện sớm, ở

nữ giới, tổn thương đa khớp, có tính chất di truyền, tổn thương sớm trên

X-quang khớp Vẩy nến đỏ da toàn thân: là dạng lan rộng của bệnh, tác động lên

khắp cơ thể gồm mặt, bàn tay, bàn chân, móng, thân mình và chi; Hồng ban là

đặc điểm nổi bật nhất; Vẩy nông, khác với vẩy nến mảng mạn tính; Bệnh

nhân đỏ da toàn thân mất nhiệt nhiều do giãn mạch toàn thân, điều này có thể

dẫn đến hiện tượng hạ thân nhiệt [22,29]

1.1.5 Công cụ giúp đánh giá tình trạng bệnh

1.1.5.1 Diện tích bề mặt cơ thể (Body Surface Area - BSA)

Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, diện tích vùng da bệnh được đo

bằng quy luật số 9 và sử dụng lòng bàn tay bệnh nhân tương ứng với 1% diện

tích cơ thể [31] Với BSA của vùng da bệnh dưới 10% là vẩy nến mức độ nhẹ,

1.1.5.2 Chỉ số IGA (Investigator’s Global Assessment)

IGA là một công cụ đơn giản để đánh giá tổng quát mức độ thương tổn

của vẩy nến Chỉ số này đã được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng trên

IGA phiên bản năm 2011 (IGA 2011) thường dùng trong các thử

nghiệm pha 3, đánh giá thương tổn vẩy nến gồm có 5 mức độ từ 0-4 bao gồm:

sạch (0), gần sạch (1), nhẹ (2), trung bình (3), và nặng (4) [24]

Chỉ số IGA được đánh giá phân loại như bảng 1.2 [24].

giảm chậm, khi ra viện vẫn còn tình trạng bệnh vẫn còn

chứng bệnh giảm từ từ

trạng bệnh giảm nhanh

7

Rất tốt: Thời gian điều trị tại viện ngắn (<15 ngày), khỏi bệnh nhanh

ra viện sớm, triệu chứng bệnh giảm nhanh và rõ rệt và khi ra viện biểu hiệncủa bệnh như vẩy, mủ,… gần như hết

Theo thang điểm 10, tốc độ khỏi bệnh của bệnh nhân được phân độ nhưsau: 0-2: Kém; 3-5: Trung bình; 6-8: Tốt; 9-10: Rất tốt [5,20]

1.1.6 Điều trị bệnh

Hình 1.1 Sơ đồ chuẩn đoán và điều trị vẩy nến

1.1.6.1 Chiến lược

Điều trị vẩy nến gồm hai giai đoạn:

Giai đoạn tấn công có thể lựa chọn các phương pháp điều trị tại chỗ,

toàn thân hoặc phối hợp các phương pháp điều trị nhằm xoá sạch thương tổn

Giai đoạn duy trì sự ổn định, giữ cho bệnh không bùng phát Tư vấn

cho bệnh nhân hiểu rõ về bệnh, phối hợp với thầy thuốc khi điều trị cũng như

dự phòng bùng phát bệnh [6,11]

8

1.1.6.2 Các thuốc điều trị tại chỗ

Bảng 1.3 Các thuốc tại chỗ sử dụng trong điều trị vẩy nến

Dithranol

Bảng 1.4 Ưu điểm và tác dụng phụ của phương pháp quang trị liệu

1.1.6.3 Các thuốc điều trị toàn thân

Điều trị toàn thân hay được sử dụng trong điều trị vảy nến trung bình

và vảy nến nặng khi mà sử dụng đơn độc thuốc tác dụng tại chỗ ít hiệu quả

Methotrexat: là thuốc kháng chuyển hóa, được sử trong vài thập niên

gần đây để điều trị bệnh vảy nến Thuốc có cấu trúc tương tự acid folic nên ứcchế quá trình chuyển acid folic thành acid tetrahydrofolic, do có ái lực vớienzym dihydrofolat redutase mạnh hơn acid folic nội sinh Hiện tượng nàycan thiệp vào sự tổng hợp acid thymidilic và các base nhân purin, như vậy sẽ

ức chế sự tổng hợp AND, sự sinh sản của tế bào và ức chế ở mức độ ít hơn sựtổng hợp protein, ARN Do đó, thuốc được sử dụng để điều trị các tổn thươngcủa vẩy nến, nơi có tốc độ sinh sản của tế bào biểu mô da mạnh hơn tế bàobình thường rất nhiều Tác dụng không mong muốn: Nôn, buồn nôn, loétniêm mạc, viêm dạ dày, mệt mỏi, đau đầu, thiếu máu nguyên hồng cầu khổng

lồ, giảm tế bào máu, dùng dài ngày có thể gây tăng enzym gan, viêm gan,xuất hiện u lympho Không sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai, suy thận haybệnh nhân đang có nhiễm trùng tiến triển Cần theo dõi chức năng gan, thận

10

hàng tháng trong quá trình điều trị bằng methotrexat Liều dùng: Uống khởiđầu mỗi tuần uống 3 lần từ 2,5 – 5mg, mỗi liều cách nhau 12h Nếu cần có thểtăng 2.5 mg mỗi lần sau 2-4 tuần tăng 1 lần, cho tới tối đa 25mg/tuần Hoặcban đầu dùng 10mg mỗi tuần 1 lần, nếu cần có thể tăng tới 25mg mỗi tuần 1lần Có thể dùng liều này với tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.

Acitretin: là một dẫn chất retinoid điều trị toàn thân kinh điển, giúp

bình thường hóa quá trình biệt hóa tế bào, làm mỏng lớp sừng ở biểu bì do

làm giảm tốc độ tăng sinh của tế bào sừng Tác dụng chống viêm, chống tăngsinh của acitretin giúp làm giảm viêm ở da và biểu bì, giảm bong biểu bì, ban

đỏ và độ dày của các tổn thương vẩy nến Tác dụng toàn thân làm tróc lớpsừng da của acitretin được cho là do thuốc ngăn cản giai đoạn biệt hóa cuốicùng của lớp tế bào sừng Tác dụng không mong muốn: Viêm quanh móng,tăng tiết mồ hôi, bong tróc da ở mí mắt, dị cảm , u hạt sinh mủ Môi khô nứt

nẻ, kích ứng niêm mạc mũi, đau cơ, chứng dày cơ, đau khớp Cần sử dụngphương pháp tránh thai hiệu quả liên tục ít nhất 1 tháng trước khi bắt đầu điềutrị, trong điều trị và 3 năm sau khi ngừng điều trị bằng acitretin Do rượu làmkéo dài thời gian bán thải của acitretin nên không được uống rượu trong suốtthời gian dùng thuốc và 2 tháng sau khi đã ngừng thuốc Liều dùng: Khởi đầuthông thường là 25-30mg (có thể cho phép tới 50mg) 1lần/ ngày, dùng trong2-4 tuần Liều hàng ngày sau đó được điều chỉnh tùy theo đáp ứng lâm sàngcủa người bệnh và tác dụng KMM gặp phải Kết quả tối ưu thường đạt đượcvới liều 25-50mg/ngày dùng thêm trong vòng 6-8 tuần

Cyclosporin: Cyclosporin là thuốc ức chế miễn dịch, có khả năng ức

chế giai đoạn đầu tiên của quá trình hoạt hoá tế bào lympho T Ngoài ra thuốccòn có khả năng ức chế sự giải phóng chất trung gian hóa học gây viêm từdưỡng bào, bạch cầu ưa bazơ, bạch cầu đa nhân trung tính Tác dụng khôngmong muốn: Độc với thận, gây xơ thận kẽ và phì đại ống thận, tăng huyết áp

và nguy cơ xuất hiện ung thư Trong quá trình điều trị nếu nồng độ creatinintăng lớn hơn 30% so với trước khi điều trị thì cần ngừng sử dụng cyclosporin.Ngoài ra có thể gây giảm magiê, tăng canxi, ảnh hưởng đến chức năng gan,tăng lipid máu, rối loạn tiêu hóa Liều dùng: Uống bắt đầu 2,5mg/kg mỗi

11

ngày, chia 2 lần Dựa vào đáp ứng lâm sàng trên người bệnh sau 4 tuần có thểtăng dần liều đến mức liều tối đa 4mg/kg mỗi ngày.

Các thuốc trên có nhiều tác dụng phụ, vì vậy phải thận trọng khi chỉđịnh và phải theo dõi nghiêm ngặt trong quá trình điều trị [9,10]

Corticoid: sử dụng khi thật sự cần thiết và phải cân nhắc lợi, hại.

Không nên lạm dụng và dùng kéo dài vì sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm

Sinh học trị liệu: các thuốc có bản chất sinh học là nhóm thuốc có hiệu

quả cao nhất hiện nay trong điều trị vảy nến tuy nhiên việc sử dụng còn hạnchế do hạn chế về giá thành cho một đợt điều trị Các thuốc giá thành thấphiện vẫn đang được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng

Các thuốc kháng sinh, kháng histamin, chống viêm,… được sử dụng đểdiệt khuẩn và chống nhiếm khuẩn cho bệnh nhân Ngoài ra còn sử dụng cácthuốc để nâng cao thể trạng như: các vitamin B , C, [1,5,6]

1.1.7 Tiến triển và biến chứng

Bệnh tiến triển từng đợt, xen kẽ những đợt bùng phát là thời kỳ tạmlắng Khi thương tổn biến mất hoàn toàn gọi là “vẩy nến yên lặng” Khi chỉcòn một vài mảng thương tổn khu trú ở vị trí nào đó, tồn tại dai dẳng trongnhiều tháng, nhiều năm gọi là “vẩy nến ổn định ” Vì vậy, khi sạch thương tổn

da cũng không thể coi là bệnh đã khỏi hoàn toàn

Bệnh diễn biến lâu ngày có thể gây chàm hóa, lichen hoá, bội nhiễm;ung thư da hiếm gặp; đỏ da toàn thân; vẩy nến thể khớp có thể làm biến dạngkhớp, cứng khớp, nhất là cột sống

1.2 Hiệu quả điều trị của acid salicylic

1.2.1 Sơ lược về acid salicylic

Salicylic acid (SA): C7H6O3 Khối lượng phân tử: 138,121 g/mol.

Hình 1.2 Công thức cấu tạo của salicylic acid

SA là acid 2-hydroxybenzencarboxylic, phải chứa từ 99,0 đến 100,5%

Tính chất: Tinh thể hình kim màu trắng hoặc không màu hay bột kếttinh trắng Khó tan trong nước, dễ tan trong ethanol 96% và ether, hơi tantrong cloroform Dung dịch chế phẩm có phản ứng acid

Loại thuốc: Thuốc tróc lớp sừng da, bong vẩy, chống bài tiết bã nhờn,trị vẩy nến; là chất ăn da

SA được sử dụng tại chỗ cho tác dụng keratolytic và ăn da của nó trongviệc kiểm soát bệnh viêm da tiết bã nhờn, bệnh vẩy nến, gàu, và trong việcloại bỏ các mụn cóc, ngô, và những vết chai thông thường SA cũng được sửdụng trong điều trị tăng sừng khu trú, xảy ra trên gan bàn tay và gan bàn chân.Nồng độ SA 0,5-2% là an toàn và hiệu quả trong việc điều trị mụn trứngcá,mụn cóc, Còn SA 3-6% trong thuốc mỡ giúp điều trị gàu, viêm da tiết bã,

13

dụng làm bạt và làm bong tróc mô biểu bì Ngoài ra, thuốc có tác dụng chốngnấm yếu, nhờ làm bong lớp sừng ngăn chặn nấm phát triển và giúp cho cácthuốc chống nấm thấm vào da Khi phối hợp SA và lưu huỳnh có tác dụnghợp lực làm tróc lớp sừng Không dùng SA đường toàn thân, vì tác dụng kíchứng rất mạnh trên niêm mạc tiêu hóa và các mô khác [3].

Dược động học: SA được hấp thu dễ dàng qua da và bài tiết chậm qua

nước tiểu, do vậy đã có trường hợp bị ngộ độc cấp salicylat sau khi dùng quánhiều SA trên diện rộng của cơ thể [3]

Chỉ định và chống chỉ định:

Chỉ định: SA được dùng tại chỗ dưới dạng đơn chất hoặc phối hợp với

thuốc khác để điều trị triệu chứng các trường hợp: Viêm da tiết bã nhờn, vẩynến ở mình hoặc da đầu; vẩy da đầu và các trường hợp bệnh da tróc vảy khácnhư bệnh vẩy nến, viêm da cơ địa ; Loại bỏ các hạt mụn cơm thông thường

và ở bàn chân; Chứng tăng sừng khu trú ở gan bàn tay và gan bàn chân; Trứng

cá thường

Chống chỉ định: Mẫn cảm với thuốc hay bất kỳ thành phần nào trong

chế phẩm; Người dễ bị mẫn cảm với salicylat; Không dùng trên diện da rộng,

da bị nứt nẻ, dễ nhạy cảm hoặc trên niêm mạc [3,4]

Liều lượng cách dùng: Bôi SA tại chỗ trên da, 1-3 lần/ngày Dạng

thuốc mỡ, thuốc nước hoặc kem bôi: bôi lượng vừa đủ lên vùng da cần điềutrị, xoa nhẹ [3]

1.2.2 Tác dụng không mong muốn của acid salicylic

Thường gặp (ADR > 1/100): Kích ứng da nhẹ, cảm giác như châm đốt.

Ít gặp (1/1000 < ADR < 1/100): Kích ứng da, trung bình đến nặng Loét

hoặc ăn mòn da, đặc biệt khi dùng chế phẩm có acid salicylic nồng độ cao

Dùng dài ngày SA trên diện rộng có thể bị ngộ độc salicylat (với cáctriệu chứng: lú lẫn, chóng mặt, đau đầu nặng hoặc liên tục, thở nhanh, tiếngrung hoặc tiếng vo vo trong tai liên tục) Ðiều trị các mụn cơm với thuốc nồng

độ cao có thể gây ăn da, và do đó làm các mụn cơm dễ lan rộng

Hướng dẫn cách xử trí ADR: Nếu bị dính thuốc ở mắt, niêm mạc, phảirửa ngay với nước sạch 15 phút Rửa tay ngay sau khi bôi thuốc, trừ khi phải

14

bôi thuốc ở tay Nếu ngộ độc salicylat: kiềm hoá nước tiểu, tăng bài niệu épbuộc nếu nồng độ salicylat trong huyết tương trên 500 mg/lít ở người lớn hoặc

Với người lớn luổi, các nghiên cứu thích hợp đã thực hiện cho đến naychưa chứng minh được các vấn đề cụ thể hạn chế tính hữu ích của thuốc này ởngười lớn tuổi Tuy nhiên, bệnh nhân lớn tuổi có nhiều khả năng bị các bệnh

về mạch máu liên quan đến tuổi tác, đòi hỏi bệnh nhân phải thận trọng khidùng thuốc này

Vẫn chưa có đầy đủ các nghiên cứu để xác định rủi ro khi dùng thuốcnày trong thời kỳ mang thai hoặc cho con bú Trước khi dùng thuốc, hãy luôn

15

hỏi ý kiến bác sĩ để cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ Thuốc này thuộc nhóm thuốc có thể có nguy cơ đối với thai kỳ [4,25,30].

Tình trạng sức khỏe của BN có thể ảnh hưởng đến việc sử dụng SA,như:

loét, đặc biệt là ở bàn tay hoặc bàn chân

gây kích ứng nặng nếu dùng cho vùng da bị viêm, kích thích, hoặc nhiễm

bị cúm hoặc thủy đậu Nguy cơ mắc hội chứng reye

diện rộng có thể gây ra hậu quả không mong muốn [4,30]

Thận trọng: Các chế phẩm của SA chỉ được dùng ngoài, tránh bôi vào

miệng, mắt, niêm mạc, tránh vùng da nứt nẻ; không nên bôi thuốc lên mặt,vùng hậu môn sinh dục, hoặc trên diện rộng Mặc dù salicylat dùng tại chỗ ítđược hấp thu hơn nhiều so với uống nhưng vẫn có thể xảy ra phản ứng phụ;

để hạn chế sự hấp thu SA, không nên dùng thời gian dài, nồng độ cao, bôi trêndiện rộng hay trên vùng da bị viêm Thời kỳ mang thai, không hạn chế dùng,

SA có thể được hấp thu toàn thân nhưng rất ít Thời kỳ cho con bú, không hạnchế dùng , tuy nhiên không bôi thuốc xung quanh vú để tránh trẻ nuốt phảithuốc [3]

1.2.3 Hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vẩy nến

Việc điều trị bệnh là cả một thách thức, hiện nay tất cả các thuốc trị vẩynến đều với mục đích là chống viêm và ức chế phân bào tế bào thượng bì da,làm gián đoạn sự tăng sinh quá nhanh của tế bào biểu bì, giảm viêm da Nhómthuốc bạt sừng bong vẩy cũng là nhóm chiếm tỷ lệ cao trong điều trị vàthường kết hợp với nhóm corticosteroid vì thuốc làm bạt các lớp sừng dày bênngoài biểu bì Ngoài việc hạn chế triệu chứng bong vẩy của bệnh mà nó cònlàm lộ ra lớp biểu bì mới làm cho các corticosteroid dễ thấm qua da, làm tănghiệu quả điều trị của nhóm thuốc này Tuy nhiên các thuốc bạt sừng được

16

khuyến cáo chỉ nên phối hợp với corticosteroid hoạt lực yếu và trung bình, đểgiảm tối đa các tác dụng không mong muốn của chúng [28].

SA thường được sử dụng trong điều trị vẩy nến tại chỗ do khả năng làmbạt sừng bong vẩy của nó rất hiệu quả Cơ chế bạt sừng của SA là do phá vỡ

sự kết dính của các tế bào sừng với nhau trên vùng tổn thương của vẩy nến vìvậy SA có tác dụng ở vùng da có lớp màng dày xuất hiện Tác dụng bạt sừngcủa SA còn làm tăng tính thấm của corticosteroid do đó để tăng hiệp đồng tácdụng có thể kết hợp hai loại này Tác dụng không mong muốn của SA baogồm: kích ứng và hội chứng salicylic toàn thân (buồn nôn, nôn, tăng thôngkhí); Ngoài ra còn có nguy cơ nhiễm toan chuyển hóa, vì vậy cần chú ý khi sửdụng [25]

17

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Là hồ sơ bệnh án của BN mắc bệnh vẩy nến được điều trị nội trú tạiviện Da liễu Quốc Gia từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2016, được lựa chọn theotiêu chuẩn dưới đây:

Tiêu chuẩn lựa chọn: BN mắc bệnh vẩy nến được điều trị nội trú cùng

với SA và không được điều trị với SA

Tiêu chuẩn loại trừ:

Phụ nữ có thai, cho con bú; Bệnh nhân có mắc HIV, lao phổi và cácbệnh nhiễm trùng cơ hội khác; Bệnh nhân đã sử dụng các thuốc vitamin Aacid trong vòng 3 tháng trước khi nhập viện; Các bệnh án không ghi nhận đầy

đủ thông tin

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện Da liễu Quốc gia

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 7/2016 - 5/2017

2.1.3 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu: dựa vào các kết quả trên các bệnh án và so sánh, tìm ra sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân để đưa ra đánh giá hiệu quả nhất.

Các bước tiến hành nghiên cứu:

dụng SA trong hỗ trợ điều trị bệnh thông qua hồ sơ bệnh án Các thông sốđánh giá:

Kết quả điều trị: Khỏi; Đỡ giảm; Không thay đổi; Nặng hơn; Tử vong;

Chuyển viện

Tốc độ khỏi bệnh: Kém; Trung bình; Tốt; Rất tốt.

Mức độ thương tổn: dựa vào Bảng 1.2 để phân độ, chỉ số IGA: 0-Sạch;

1-Gần sạch; 2-Nhẹ; 3-Trung bình; 4-Nặng

Diện tích vùng da bệnh (BSA): dựa vào Bảng 1.1 để đánh giá bệnh:

Nhẹ (BSA<10%); Vừa (10%≤ BSA≤ 30%); Nặng (BSA>30%)

Độ dầy vẩy: trắng dầy, mỏng nhiều, mỏng ít, sạch vẩy.

Đánh giá các tác dụng không mong muốn.

và hiệu chỉnh các sai sót trong quá trình nhập số liệu

Xử lý và phân tích số liệu: phép toán thống kê được thực hiện với sự trợgiúp của phần mềm SPSS 16.0 Số liệu được biểu hiện dưới dạng số đếm, tỷ

lệ %, hoặc trung bình ± độ lệch chuẩn

Kiểm định: So sánh giá trị trung bình giữa các nhóm bằng test one-wayANOVA với p<0,05 thì sự khác biệt giữa các nhóm được xem như có ý nghĩathống kê

2.3 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu

Nghiên cứu này không có can thiệp trên người bệnh và mọi thông tincủa đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật

Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ, nâng cao và cải thiện tình trạng sức khỏecho người bệnh và cộng đồng, không có mục đích nào khác

19

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi tiến hành khảo sát 80 bệnh án tươngứng với 80 BN nhập viện trong năm 2016 Trong đó có 60 BN có sử dụng SA

để hỗ trợ điều trị bệnh, và 20 BN không sử dụng

3.1.1 Đặc điểm phân bố tuổi

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi mắc vẩy nến

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân vẩy nến theo giới tính

Nhận xét: Đa số BN mắc bệnh vẩy nến là nam giới (90%) và nữ chỉ chiếm 10% Tỷ lệ nam/nữ = 9/1

Hình 3.2 Phân bố các loại thể bệnh vẩy nến

Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu gặp nhiều nhất là vẩy nến thể đỏ datoàn thân (40%), thể mảng và thể mủ là những thể nặng và chiếm tỷ lệ khácao tương ứng là 37,5% và 17,5% Thấp nhất là thể khớp chỉ chiếm 5% Vẩynến thể đồng tiền và thể giọt không thấy trong quá trình khảo sát

3.1.4 Thời gian điều trị

Bảng 3.4 Phân bố thời gian điều trị của bệnh nhân vẩy nến

STT1234

22