Hiệu quả phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm so với chỉnh nha đơn thuần ở bệnh nhân vẩu xương ổ răng

Từ trước tới nay, trên th ế giới đã có rất nhiều biện pháp được đưa ra để giải quyết vấn đề này như: - Chỉnh nha đơn thuần hay chỉnh nha ngụy trang - Điều chỉnh phát triển hàm mặt - Phẫu

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

NGUYỄN THANH HƯƠNG

HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT ĐẨY LÙI TIỀN HÀM SO VỚI CHỈNH NHA ĐƠN THUẦN Ở BỆNH NHÂN VẨU XƯƠNG Ổ RĂNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên tôi muốn được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS Phạm Như Hải, Giảng viên Khoa Y Dược- Đại học Quốc gia Hà Nội, là người hướng dẫn trực tiếp, chỉ dạy nhiệt tình, tận tình, tỉ mỉ cho tôi Thầy là người luôn định hướng tôi trong nghiên cứu, sẵn sàng giải đáp mọi thắc mắc và thầy cũng truyền cho tôi truyền dạy cho tôi biết bao kiến thức khoa học và cuộc sống Sự trưởng thành của tôi trên mỗi bước đường khoa học cũng như trong sự nghiệp đều có bàn tay và khối

óc và sự quan tâm động viên của của thầy Sự động viên, giúp đỡ và dìu dắt của thầy đã cho tôi thêm nghị lực để vượt lên chính mình, vượt lên những khó khăn trở ngại.

Tôi xin chân thành cám ơn các anh, chị bác sĩ tại trung tâm Nha khoa Như Hải, số 1 Hàng Tre, Hoàn Kiếm, Hà Nội đã tạo mọi điều kiện, tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình làm khóa luận.

Các bạn bè đã giúp đỡ tôi nhiệt tình trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành khóa luận

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các đối tượng nghiên cứu đã tình nguyện hợp tác giúp tôi thực hiện được nghiên cứu này.

Cuối cùng, tôi xin ghi nh ớ công ơn sinh thành, nuôi dưỡng và tình yêu thương của cha mẹ cùng sự ủng h ộ, động viên, thương yêu chăm sóc của anh chị em trong gia đình, những người đã luôn ở bên tôi, là chỗ dựa vững chắc để tôi yên tâm học tập và hoàn thành khóa lu ận.

Hà Nội, ngày 13 tháng 5 năm 2019

Sinh viên

Nguyễn Thanh Hương

Độ lệch chuẩnTrung vị

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Vẩu xương ổ răng 3

1.1.1 Định nghĩa vẩu xương ổ răng 3

1.1.2 Đặc điểm lâm sàng và sọ mặt của vẩu xương ổ răng 3

1.1.3 Đặc điểm khớp cắn 5

1.1.4 Đặc điểm sọ mặt trên phim sọ nghiêng 7

1.2 Các phương pháp điều trị vẩu xương ổ răng 9

1.2.1 Điều chỉnh sự phát triển hàm mặt 9

1.2.2 Chỉnh nha ngụy trang 9

1.2.3 Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm 10

1.3 Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm 11

1.3.1 Lịch sử phẫu thuật 11

1.3.2 Cơ sở sinh học cho phẫu thuật chỉnh hình xương hàm 12

1.3.3 Ưu điểm của kĩ thuật ASO 12

1.3.4 Biến chứng của kĩ thuật ASO 12

1.4 Các nghiên cứu về phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm trên thế giới và Việt Nam 13

1.4.1 Trên thế giới 13

1.4.2 Việt Nam 14

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên c ứ u 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 15

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 15

2.2.3 Chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị 15

2.2.4 Lập kế hoạch phẫu thuật 16

2.2.5 Kỹ thuật phẫu thuật 18

2.2.6 Kỹ thuật chỉnh nha 21

2.2.7 Thu thập kết quả 23

2.2.8 Phương pháp đánh giá kết quả 24

2.2.9 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 26

2.2.10 Đạo đức nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 28

3.1 Đặc điểm lâm sàng trước điều trị 28

3.1.1 Tuổi và giới 28

3.1.2 Lý do điều trị 28

3.1.3 Tỉ lệ vẩu xương ổ răng 29

3.2 Hiệu quả điều trị phẫu thuật và chỉnh nha 29

3.2.1 Thời gian điều trị 29

3.2.2 Thay đổi độ cắn trùm và cắn chìa 30

3.2.3 Thay đổi hàm trên và tương quan hai hàm 31

3.2.4 Thay đổi hàm dưới 32

3.2.5 Thay đổi về mô mềm 32

3.2.6 Hiệu quả thẩm mỹ 34

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 35

4.1 Đặc điểm lâm sàng trước điều trị 35

4.1.1 Tuổi và giới 35

4.1.2 Lý do điều trị 35

4.1.3 Tỉ lệ vẩu xương ổ răng 35

4.2 Hiệu quả điều trị phẫu thuật và chỉnh nha 36

4.2.1 Thời gian điều trị 36

4.2.2 Thay đổi độ cắn trùm và cắn chìa 36

4.2.3 Thay đổi hàm trên và tương quan hai hàm 38

4.2.4 Thay đổi hàm dưới 39

4.2.5 Thay đổi về mô mềm 40

4.2.6 Hiệu quả thẩm mỹ 43

KẾT LUẬN 44

KIẾN NGHỊ 45

Bảng 2 1 Quy đổi thang điểm VAS và Likert[85]

Bảng 3 1 Phân bố độ tuổi và giới bệnh nhân phẫu thuật

Bảng 3 2 Độ cắn trùm, cắn chìa

Bảng 3.3.Sự thay đổi chỉ số sọ mặt của hàm trên và tương quan hai hàm trước và sau điều trị

Bảng 3.4 Sự thay đổi chỉ số sọ mặt của hàm dưới trước và sau điều trị

Bảng 3.5 Sự thay đổi khoảng cách mô mềm so với đường V trước và sau điều trị 32

Bảng 3 7 Sự thay đổi góc mô mềm trước và sau điều trị

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 1 Các kiểu mặt[36] 4

Hình 1 2 Các kiểu mặt nghiêng [38] 5

Hình 1 3 Các loại lệch lạc khớp cắn 6

Hình 1 4 Sai lệch khớp cắn Angle I, khớp cắn hở và lệch đường giữa [32] 6

Hình 1 5 Sai lệch khớp cắn Angle I có cắn chéo phía sau hai bên[10] 6

Hình 1 6 Hàm trên hẹp,răng khấp khểnh xoay trục, răng nanh hàm trên bên trái mọc kẹt phía tiền đình [10] 7 Hình 1 7 Nghiên cứu của Bell [102] 12

Hình 2 1 Minh họa kĩ thuật ASO[55] 18

Hình 2 2 Rạch niêm mạc bộc lộ vào xương hàm trên [55] 19

Hình 2 3 Mảnh trước XHT đã được cắt rời 20

Hình 2 4 XHT và các mảnh xương ghép được cố định vững chắc bằng nẹp vít 20

Hình 2 5 Phẫu thuật ASO XHD 21

Hình 2 6 Dùng chun kéo loại III 22

Hình 2 7 Dùng minivis kéo lùi khối răng phía trước 23

Hình 2 8 Các góc trên phim sọ nghiêng dùng trong nghiên cứu[39] 24

Hình 2 9 Các đường và góc trên phim sọ nghiêng 25

Hình 3 1 Lý do điều trị 28

Hình 3 2 Tỉ lệ vẩu xương ổ răng 29

Hình 3 3 Thời gian điều trị phẫ u thuật và điều trị chỉnh nha 29

Hình 3 4 Đánh giá thẩm m ỹ: A/Hội đồng sinh viên, B/ Hội đồng bác sĩ răng hàm mặt 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vẩu xương ổ răng đặc trưng bởi răng và xương ổ răng ngả ra trước làm chomôi nhô ra trước, mặt lồi Môi vẩu, mặt lồi, răng khấp khểnh làm ảnh hưởng xấuđến chức năng ăn nhai cũng như thẩm mỹ khuôn mặt và ảnh hưởng không nhỏ đếntâm lý bệnh nhân Chính vì vậy, hầu hết các bệnh nhân có sai lệch khớ p cắn loạinày đều muốn điều trị nắn chỉnh răng để làm giảm độ vẩu, thậm chí trên lâm sàngchúng ta bắt gặp cả những bệnh nhân có khớp cắn Angle I với đầy đủ các đặc điểmcủa một khớp cắn chuẩn theo Andrews vẫn mong muốn được điều trị nắn chỉnh răng

để cải thiện thẩm mỹ

Cho đến nay chưa có thống kê nào được tìm th ấ y mô tả tình trạng hay tỉ lệvẩu xương ổ răng trong cộng đồng ở Việt Nam Vẩu hai hàm có thể gặp ở bất kỳchủng tộc nào và luôn bị đánh giá kém thẩm mỹ Châu Á và châu Phi là hai châu lục

có kiểu mặt lồi hơn so với người da trắng và do v ậy không nằm ngoài quy luậtnhóm bệnh nhân vẩu gặp phổ biến trong thực hành hàng ngày

Điều trị những trường hợp này liên quan đến di xa khối răng phía trước, dựngthẳng trục răng, do vậy mặt nghiêng của bệnh nhân được cải thiện Do mục tiêu củađiều trị vẩu hai hàm nhằm mục đích có được tương quan môi, răng, mặt nghiêng hàihòa nên đánh giá được sự thay đổi mô mềm sau điều trị là việc vô cùng quan trọng

[5]. Từ trước tới nay, trên th ế giới đã có rất nhiều biện pháp được đưa ra để giải quyết vấn đề này như:

- Chỉnh nha đơn thuần (hay chỉnh nha ngụy trang)

- Điều chỉnh phát triển hàm mặt

- Phẫu thuật chỉnh hình răng hàm mặt (kèm hoặc không kèm chỉnh nha)Với nhi ề u bệnh nhân, chỉnh nha ngụy trang là phương pháp được ưu tiênhàng đầu bởi tâm lý e ngại phẫu thuật và các tai biến có thể xảy ra trong khi phẫuthuật Hơn thế nữa, chi phí cho phẫu thuật hiện tại rất cao so với mức sống trungbình của người Vi ệ t Nam do vậy lựa chọn phương pháp điều trị vẫn còn là vấn đềcân nhắc lớn đối với bệnh nhân

Trong y văn có nhiều nghiên cứu đánh hiệu quả điều trị vẩu xương ổ răngbẳng phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm [61, 84] và chỉnh nha đơn thuần di xa 6 răng cửasau khi nhổ răng răng hàm nhỏ [25, 42], giúp giảm độ vẩu, cải thiện thẩm mỹ chobệnh nhân, nhưng liệu rằng phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm có thực sự hiệu quả hơn các

trường hợp chỉnh nha đơn thuần? Hiện nay đã có một số nghiên cứu so sánh hi ệuquả của hai phương pháp này ở một số chủng tộc trên thế giới, tuy nhiên đặc điể mgiải phẫu và khả năng đáp ứng với điều trị của mỗi chủng tộc lại khác nhau Chính

vì vậy, tôi lựa chọn đề tài: “Hiệu quả phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm so với chỉnh

nha đơn thuần trên bệnh nhân vẩu xương ổ răng” với 2 mục tiêu:

1/ Đánh giá mức độ cải thiện về khớp cắn và xương giữa hai nhóm bệnh nhân điều trị phẫu thuật và chỉnh nha đơn thuần.

2/ Đánh giá mức độ cải thiện về mô mềm và thẩm mỹ giữa hai nhóm bệnh nhân điều trị phẫu thuật và chỉnh nha đơn thuần.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Vẩu xương ổ răng

1.1.1 Định nghĩa vẩu xương ổ răng

Theo Riolo và Avery, Vẩu xương ổ răng hai hàm là khi các răng phía trước củahai hàm ở vị trí phía trước so với giới hạn bình thường của nề n xương.Vẩu xương ổrăng hàm trên là khi các răng phía trước của hàm trên ở vị trí phía trước so với giớihạn bình thường của nền xương.Vẩu xương ổ răng hàm dưới là khi các răng phíatrước của hàm dưới ở vị trí phía trước so với giới hạn bình thường của nềnxương[26]

Vẩu xương ổ răng hai hàm (Bimaxillary protrusion- BP) khá phổ biến ở một

số chủng tộc như US mexico, Ấn độ, Nhật bản và Trung quốc [11, 16, 19, 21] Badấu hiệu cổ điển của loại biến dạng này gồm môi nhô khi nhìn nghiêng, môi khôngkhép kín và môi bị căng Để chẩn đoán biến dạng này thì phải có cả ba dấu hiệu trên

[7]. Vẩu xương ổ răng hai hàm có thể được chẩn đoán từ độ tuổi có hàm răng hỗn hợp Loại biến dạng này có liên quan tới sai khớp cắn trước- sau do xương loại I, II, III

1.1.2 Đặc điểm lâm sàng và sọ mặt của vẩu xương ổ răng

1.1.2.1 Mặt thẳng

Môi khép không kín: Bình thường, ở trạng thái nghỉ hai môi hơi chạm nhau,

cơ quan quanh miệng hoàn toàn thư giãn, răng trên lộ khoảng 1-5mm Nếu bệnhnhân vẩu, tùy thuộc vào mức độ nhô của răng cửa sẽ dẫn tới tình trạng môi khépkhông kín, do đó khi bệnh nhân cố khép kín môi sẽ dẫn tới tăng trương lực cơ cằm,làm mất đường cong mềm mại của môi và cằm [66, 83]

Ngoài độ vẩu chiều dài của răng và xương thì chiều dài môi, tuổi giới, chủng

tộc[86] cũng ảnh hưởng đến mức độ lộ của răng cửa Chiều dài môi trên trung bình19-22 mm được đo từ từ nền mũi (Sn) đến bờ môi trên [92] Các cá thể có chiều dàimôi trên tăng giảm độ lộ răng cửa trên Nếu môi trên ngắn <18mm làm khoảng hởgiữa hai môi tăng, lộ răng cửa nhiều ở tư thế nghỉ, đồng thời có cười hở lợi đi kèmmặc dù chiều cao tầng mặt dưới bình thường và bệnh nhân không vẩu răng hayxương

Nghiên cứu của Vig và Brundo [90] chỉ ra tuổi của bệnh nhân ảnh hưởng tớimức độ lộ răng cửa ở tư thế nghỉ Tuổi trẻ phai có lộ răng cửa nhiều hơn so với khituổi già Quá trình lão hóa tự nhiên sẽ dẫn tới mất trương lực các cơ vùng mặt vàgiảm độ đàn hồi của môi trên Do vậy khi tuổi càng tăng thì độ lộ răng cửa trên

giảm và độ lộ răng cửa dưới tăng Bên cạnh đó, mức độ lộ răng cửa còn liên quanđến giới tính Nữ giới có răng cửa lộ nhiều hơn so với nam giới [82].

1.1.2.2 Mặt nghiêng

Kiểu mặt

Kiểu mặt lồi: Đường đi thẳng đi từ Gla đến Sn và đường thẳng từ Sn đến Pog’phần mềm cắt nhau tạo thành một góc Sn-Gn-Pog’ Mặt lồi nếu đỉnh góc quay ratrước, mặt lõm nếu đỉnh góc quay ra sau và mặt thẳng nếu hai đường thẳng trùng

nhau (Hình 1.1) Mặt lõm biểu hiện của vẩu hàm dưới hay lùi hàm trên hay kết hợp

cả hai Theo tiêu chuẩn người da trắng, mặt thẳng là kiểu mặt bình thường Kiểumặt lồi là biểu hiện của vẩu xương ổ răng hai hàm Tuy nhiên mức độ lồi của mặtcòn phụ thuộc vào từng chủng tộc [36] Người Châu Phi, châu Á có kiểu mặt lồihơn so với bình thường người da trắng Nghiên cứu c ủa G.William Arnett [33] Giátrị trung bình 169,30 ± 3,400 Võ Trương Như Ngọc [2] nghiên cứu về khuôn mặthài hòa của người Việt Nam lứa tuổi trưởng thành 18-25: góc Gl-Sn-Pg’trung bình168,62 ± 5,960 (Nam) và 171,17± 4,520 (Nữ ) Nếu bệnh nhân có vẩu hai hàm gócnày sẽ giảm

Hình 1.1 Các kiểu mặ t[36]

A: Kiểu mặt lồi, B: kiểu mặt trung tính, C: Kiểu mặt lõm

Nghiên c ứu của Eugene K M Chan [37] về quan điểm thẩm mỹ đối với mặtnghiêng của người châu Á để từ đó có chẩn đoán chính xác và kế hoạch điều trị phùhợp cho th ấy kiểu mặt nghiêng bình thường (D) là kiểu mặt được đánh giá thẩm mỹ

cao nhất và vẩu hai hàm (A) là kiểu mặt được cho kém thẩm mỹ nhất (Hình 1.2) ở

cả ba kênh đánh giá: người không chuyên môn, sinh viên nha khoa, bác sĩ chỉnhrăng Do vậy, kiểu mặt nghiêng D là mục tiêu của điều trị

Hình 1.2 Các kiểu mặt nghiêng [38]

Góc mũi môi

Góc mũi môi nhọn nhỏ hơn giá trị trung bình: Bình thường: 115 ±50 Góc mũimôi không chỉ bị ảnh hưởng bởi chức năng của một vài đặc điểm giải phẫu như độnghiêng của trụ mũi, chiều dài nhân trung mà nó còn phản ánh mức độ ngả ra trướchay vẩu của răng cửa trên Vẩu hàm trên có xu hướng làm cho góc này nhọn, gócmũi môi càng nhỏ thì vẩu càng nặng và ngược lại góc mũi môi tù hơn khi độ ngả ratrước của răng cửa giảm [62]

Nghiên cứu Anic-Milosevic [69]: TB109,390(nam), 105,420(nữ)

Nghiên cứu của Lew trên người Trung Quốc có khuôn mặt đẹp hài hòa vàkhớp cắn chuẩn cho kết quả góc mũi môi TB 95 ± 30[65]

Việt Nam: Lê Gia Vinh và Trần Huy Hải: giá trị TB 95,4(nữ) và 93,2 ở nam

Và theo hai tác giả này khi góc mũi môi < 930 có dấu hiệu của vẩu hàm trên [6].Theo nghiên cứu của Võ Trương Như Ngọc đối với khuôn mặt hài hòa góc mũi môi

có giá trị 91,67± 7,550 (nam); 97,41 ± 8,000 (nữ), giá trị trung bình cho cả hai giới94,490 [2]

1.1.3 Đặc điểm khớp cắn

1.1.3.1 Lệch lạc khớp cắn theo chiều trước- sau

Khớp cắn bình thường: Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trênkhớp với giãnh ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới Đường cắn bình thường Cácrăng xắp thẳng đều đặn trên cung hàm

Lệch kh ớp cắn Angle I: Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trênkhớp với rãnh ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới Đường cắn sai do răng xoay,

mọc sai vị trí hay do các nguyên nhân khác (Hình 1.3 A).

Bệnh nhân có thể có cắn chìa tăng hoặc giảm, đôi khi có cắn chéo một haynhiều răng ở phía trước [47] Lệch lạc theo 3 chiều trong không gian có thể chỉ cóđơn thuần răng hoặc xương hay kết hợp cả hai [31] Theo thuyết bù trừ của Enlow

[43] thường lệch lạc răng và xương sẽ đi kèm với nhau, nhưng sẽ có một yếu tố nổi trội chiếm ưu thế hơn yếu tố còn lại

Sai lệch khớp cắn Angle I thường đi kèm với các lệch lạc khác như khớp cắn

sâu, cắn hở hay lệch đường giữa (Hình 1.4) [32]

Hình 1 4 Sai lệch kh ớp c ắn Angle I, khớp cắn hở và lệch đường giữa [32].

1.1.3.3 Lệch lạc khớp cắn theo chiều ngang

Bệnh nhân có thể có tương quan khớp cắn phía sau bình thường nhưng cũng

có thể có hẹp hàm dẫn tới khớp cắn chéo phía sau (Hình 1.5) [10]

1.1.3.4 Lệch lạc khớp cắn trong từng cung hàm

Răng khấ p khểnh, răng xoay, thừa thiếu răng, răng mọc kẹt ngầm hay lạc chỗ,

Hình 1 5 Sai lệch khớp cắn Angle I có cắn chéo phía sau hai bên[10].

răng dị dạng là các đặc điểm thường gặp trong sai lệch khớp cắn Angle [4] Ngoài ra

có thể gặp cung hàm hẹp hay mất cân xứng (Hình 1.6).

Tuy nhiên các lệch lạc khác trong cùng một cung hàm hay các bất thường giữahai cung hàm có thể gặp ở bất kỳ sai lệch khớp cắn Angle nào chứ không chỉ ở sailệch khớp cắn Angle I

Hình 1 6 Hàm trên hẹp,răng khấp khểnh xoay tr ục, răng nanh hàm trên bên

trái mọc kẹt phía tiền đình [10].

Lệch lạc khớp cắn có thể xảy ra ở bất k ỳ răng nào và bất kể tương quan theocác chiều trong không gian nên không chỉ lệch lạc răng và hàm theo chiều trước sau

mà còn theo chiều dọc và chiều ngang Sự kết hợp lệch lạc theo các chiều làm chobức tranh toàn cảnh về sai lệch khớp cắn đa dạng và phong phú

1.1.4 Đặc điểm sọ mặt trên phim sọ nghiêng

1.1.4.1 Vẩu răng cửa trên và răng cửa dưới

Trục răng cửa trên, tr ục răng cửa dưới so với nền sọ hay so với nền xươnghàm tương ứng đều ngả ra trước hơn so với gía trị trung bình [34, 56, 58]

Răng cửa trên và răng cửa dưới bị nằm xa ở phía trước so với nền xương Khoảngcách từ rìa cắn răng cửa trên đến đường APog hay NA cũng như khoảng cách từ rìacắn răng cửa dưới đến đường APog hay NB lớn hơn so với bình thường (TB1 ±2mm và 3,5 ± 2,3mm) [38, 51, 79]

Góc liên trục răng cửa trên và răng cửa dưới giảm Tương quan giữa hai răng cửatrên và dưới được đánh giá bằng chỉ số góc trục liên răng cửa (II), Trung bình 1300(người da trắng) [83] 128,2 ± 7,30 (Trung Quốc) [65] Khi góc này giảm, hoặc răng cửatrên hoặc răng cửa dưới hoặc cả hai bị ngả ra trước hơn so với bình thường

Ngoài đánh giá vị trí trước sau của răng cửa trên và răng cửa dưới góc này cònảnh hưởng đến độ hài hòa của môi Nếu góc này nhọn chứng tỏ ít nhất hoặc răngcửa trên hoặc răng cửa dưới ngả ra trước làm cho môi nhô ra trước Ngược lại nếutrục răng cửa ngả trong làm cho góc này tù

1.1.4.2 Vị trí xương hàm

Xương hàm trên hơi nhô ra trước và có cằm hơi lùi ra sau, tương quan xươnghai hàm loại II [56] Kết quả nghiên cứu của Lamberton ở người Thái Lan cho thấykhông có sự khác khau về vị trí của xương hàm đối với bệnh nhân có vẩu hay không

có vẩu răng [58]

Vị trí xương hàm trên so với nền sọ thể hiện qua góc SNA: Trung bình 82 ±

20 Võ Trương Như Ngọc nghiên cứu khuôn mặt hài hòa trên lứa tuổi 18-25 chothấy, SNA TB 83,63±1,910 (Nam) và 83,09 ± 2,440 (Nữ); SNB TB 80,89 ± 3,170(Nam) và 80,02 ± 3,320 (Nữ) [2]

1.1.4.3 Môi vẩu

Một trong những đặc điểm chính của vẩu xương ổ răng hai hàm đó chính làmôi nhô đưa ra trước so với giá trị trung bình [40, 58, 59, 62] Rickets đánh giá độnhô của môi so với mặt phẳng tham chiếu E (mặt ph ẳng thẩm mỹ đi từ điểm nhônhất của cằm đến điểm nhô nhất của mũi) [76] Điểm nhô nhất của môi dưới đếnmặt phẳng E (Li-E) trung bình -1mm ± 2mm (người da trắng) Người Nhật - 0,13 ±2,51 (mm) [33] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Võ Trương Như Ngọc cho khoảngcách từ môi trên, môi dưới đến mặt phẳng thẩm mỹ E (nhóm có khuôn mặt hài hòa)trung bình lần lượt ở nữ -0,58 ± 1,88 (mm) và 1,02 ± 2,04 (mm) và nam -0,65 ±1,67 (mm) và 1,07 ± 1,09 (mm) [2]

Một vấn đề chính gặp ph ả i với bất kỳ một phân tích nào đó là các thông số bịảnh hưởng lẫn nhau Không ch ỉ bởi các thông số không độc lập mà sự lệch chuẩncủa một tương quan này đượ c bù trừ một phần hoặc toàn bộ bởi các sự thay đổitrong tương quan khác [48] Servoss (1973) [79]cho rằng sự thay đổi bù trừ về rănglàm cho răng vẫn khớp với nhau tốt mặc dù tương quan xương hàm có lệch lạc Sự

bù trừ về xương ít được biết đến nhưng diễn ra khá phổ biến do vậy nó là nguyênnhân dẫn tới kế t luận sai từ các con số đo nếu không được nhận ra Do vậy khi phântích phim nên đánh giá tỉ lệ của các thông số chứ không chỉ so sánh riêng rẽ với cácgiá trị bình thường Ngoài đánh giá bình thường hay bất thường dựa vào từng giá trịcon số đo cụ thể, thì đánh giá nên dựa vào sự tương quan của nó với các chỉ số khác

Có thể chấp nhận là bình thường ngay cả khi các chỉ số nằm ngoài gía trị bìnhthường trong khi đó kiểu xương được đánh giá là bất thường khi các chỉ số đo đượclại nằm trong giới hạn bình thường

1.2 Các phương pháp điều trị vẩu xương ổ răng

Khi một bệnh nhân có dị dạng hàm mặt nhẹ, bệnh nhân có thể chỉ cần điề u trịchỉnh nha giúp dịch chuyển răng đơn độc Nhưng khi tồn tại các dị dạng hàm mặtnặng, có ba lựa chọn mở rộng để điều trị các dị dạng này:

- Điều chỉnh sự phát triển hàm mặt

- Chỉnh nha ngụy trang

- Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm

1.2.1 Điều chỉnh sự phát triển hàm mặt

Điều chỉnh sự phát triển hàm mặt rất hữu ích ở trẻ em bởi trẻ em có tiềm năngphát triển và có thể điều chỉnh được sự phát triển này trên môt số bệnh nhân Nhưngphương pháp này đạt được kết quả rất hạn chế, nó chỉ thay đổi được một vàimilimet, thiết bị cần được đeo trong thời gian dài và có thể không đạt được kết quảmong muốn nếu bệnh nhân không tuân thủ điều trị [67]

1.2.2 Chỉnh nha ngụy trang

Chỉnh nha ngụy trang là dạng bù trừ về răng có thể chấp nhận được về mặtsinh học, nó được xây dựng để che đi sai lệch khớp cắn do bất thường về xươnghàm bằng cách dùng các dụng cụ chỉnh nha Chỉnh nha ngụy trang nên được thựchiện nếu:

- Nha sĩ có thể thực hiện bù trừ sinh lý chấp nhận được về răng

- Đạt kết quả về mô mềm như mong muốn

- Bệnh nhân sẵn sàng hợp tác (các phương thức điều trị, chịu đựng thời gian điều trị kéo dài)

- Nghiên cứu về tiềm năng phát triển được thực hiện Khi lượng, phương hướngđiều trị hay thời gian điều trị hạn chế, nó có thể mang lại kết quả không được như ý muốn

Chỉnh nha ngụy trang nên được thực hiện sau khi lựa chọn hay khám bệnhnhân kĩ lưỡng v ề mặt thẩm mỹ khuôn mặt và sự ổn định khớp cắn sau điều trị Điềutrị này nh ằ m đạ t sự hài lòng về khớp cắn nhưng không đem lại thẩm mỹ khuônmặt như ý, mang lại ít ý nghĩa đối với bệnh nhân, vì vậy không nên cố gắng làmviệc này [67]

Theo Profitt, điều trị ngụy trang là sự dịch chuyển răng liên quan đến nềnxương để bù trừ sự bất cân xứng của xương hàm Điều trị ngụy trang được chỉđịnh khi kết quả điều trị thay đổi sự tăng trưởng của xương thất bại Từ năm 1930Profitt đã giới thiệu cách thức điều trị ngụy trang bằng cách nhổ răng, cách thứcđiều trị này đã trở nên phổ biến vì trong thời kỳ đó việc điều trị làm thay đổi sự

tăng trưởng xương không dùng hoặc không có hiệu quả và điều trị phẫu thuật cònchưa phát triển [25].

Pinho miêu tả điều trị ngụy trang là quá trình điều trị che phủ những bấtthường của xương thông qua nhổ răng và điều trị chỉnh răng không điều chỉnhnhững bất cân xứng của nền xương [29] Sự di chuyển răng chuẩn bị trước khiphẫu thuật chỉnh răng ngược với hướng dịch chuyển của răng khi điều trị chỉnhrăng ngụy trang Khi điều trị ngụy trang, vị trí của răng phù hợp hoặc ít làm giảmthẩm mỹ khuôn mặt

1.2.3 Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm

Phẫu thuật chỉnh hàm được định nghĩa là phẫu thuật đặt lại vị trí của xươnghàm và hoặc mảnh xương ổ răng, kèm hoặc không kèm chỉnh nha, nhằm cải thiệnchức năng và thẩm mỹ cũng như chất lượng cuộc s ống về mặt sức khỏe Lựa chọnnày được dùng cho việc chỉnh sửa sai lệch xương nghiêm trọng sau khi bệnh nhân

đã ngừng phát triển

Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm là nghệ thuật và khoa học chẩn đoán, kếhoạch điều trị và quá trình điều trị là sự kết hợp của chỉnh nha và phẫu phuật miệng,hàm mặt để điều chỉnh cơ xương, xương ổ răng, và bất thường về mô mềm của haihàm và các cấu trúc liên quan Trong một số dị dạng xương nghiêm trọng, chỉnh nhađơn thuần có thể mang lại thẩm mỹ và tính ổn định và phẫu thuật đơn thuần có thểmang lại chức năng và tính ổn định hàm mặt

Mục đích của phẫu thu ậ t chỉnh hình xương hàm nhằm đặt được chức năngthẩm mỹ và tính ổn định tối đa, từ đó làm tăng cường nét thẩm mỹ của cá nhân vàlàm tăng sự tự tin của người bệnh Để đặt thành công trong phẫu thuật chỉnh hìnhxương hàm, cả nha sĩ và phẫu thuật viên hàm mặt có vai trò quan trọng như nhau.Bởi đối tượng của phương thức điều trị này là người trưởng thành, yếu tố thời giancũng đóng vai trò quan trọng không kém Sự kết hợp phẫu thuật và chỉnh nha cũngnhằm mục đích giảm tới mức tối thiểu tổng thời gian điều trị [67]

Hiện nay đang có hai phương pháp phẫu thuật nhằm điều trị vẩu xương ổ rănghai hàm class I Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm (ASO) ở cả hàm trên và hàm dưới vàphẫu thu ậ t toàn hàm (Lefort I ở hàm trên và Phẫu thuật chẻ dọc cành cao xươnghàm dưới) Các phương pháp này đều chỉnh sửa mối tương quan khớp cắn và thẩm

mỹ khuôn mặt bởi ảnh hưởng đến mô mềm [9, 71]

Thời điểm phẫu thuật: Trong dị hình xương hàm mặt nặng, nếu bệnh nhân cóvấn đề tâm lý xã hội trầm trọng, phẫu thuật có thể áp dụng đối với bệnh nhân đangphát triển, nhưng cảnh báo rằng có thể phải thực hiện lại phẫu thuật này ở giai đoạn

sau Thời gian tối ưu cho phẫu thuật chỉnh hình xương hàm là sau khi trẻ ngừ ngphát triển [67].

1.3 Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm

Năm 1906, Blair phối hợp với Angle, một bác sĩ chỉnh nha, cải tiến đường cắtxương của Hulliehen thành cắt ngang xương hàm dưới để chỉnh sửa trường hợp nhôxương hàm dưới đầu tiên [35]

Phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm trên được báo cáo lần đầu tiên năm 1921 bởi phẫuthuật viên người Đức Cohn-Stock [12] Kỹ thuật này phù hợp với vẩu xương ổ rănghàm trên, nhưng không phù hợp với nhô toàn bộ xương hàm Nó có nhiều biến thểkhác tùy theo các thay đổi mong muốn về xương

Năm 1935, Wassmund [20] lần đầu tiên mô tả kĩ thuật nổi tiếng đẩy lùi tiềnhàm trên Kỹ thuật này gồm hai giai đoạn, đầu tiên loại bỏ một mảnh xương khẩucái thông qua đường vào khẩu cái mềm; thì hai, sau một tháng, loại bỏ mảnh xương

từ phía má và đẩy lùi tiền hàm Đường cắt của ông không đi qua mảnh chân bướm.Đến năm 1954, Cupar [17] mô tả một phẫu thuật tiền hàm trên (từ răng nanhđển răng nanh), dựa trên sự cấp máu của khẩu cái mềm Phẫu thuật của Cupar baogồm đường mổ từ răng tiền hàm thứ nhất đến răng tiền hàm bên kia Niêm mạcđược nâng lên trong quá trình phẫu thuật nhằm bộc lộ hố mũi và thành trước củaxương hàm cho tới hố nanh Kole (1959) [13-15] cũng đã mô tả nhiều biến thể củaphẫu thuậ t này

Wunderer 1962 [77] đã thực hiện một cải tiến quan trong cho kĩ thuật củaWassmund, ông đề nghị một cách tiếp cận khẩu cái cứng một cách thuận lợi hơn,bảo tồn được mảng niêm mạc môi lớn, làm đơn giản hóa quá trình phẫu thuật Kỹthuật này được mang tên ông

Năm 1975, Bell [30, 91] đưa ra khái niệm về “down-fracturing” trong đómảnh trước xương hàm trên được tiếp cận thông qua đường cắt tiền đình theophương ngang

1.3.2 Cơ sở sinh học cho phẫu thuật chỉnh hình xương hàm

Hình 1 7 Nghiên cứu của Bell [102]

A) Giản đồ thể hiện sự cấp máu cho xương hàm trên và xương hàm dưới; B) cấpmáu tiền hàm trên: 1.Động mạch môi, 2.Đám mạch vùng chóp răng, 3.Đám mạchtrong xương ổ răng, 4.Đám rối khẩu cái, 5.Đám rối quanh răng, 6.Đám rối lợi,7.Đám mạch tủy răng

Bell đã thử nghiệm và nghiên cứu sự tái tưới máu và liền xương sau rất nhiềuphẫu thuật chỉnh hình Ông đưa ra cơ sở sinh lý cho phẫu thuật chỉnh hình xươnghàm và chứng minh rằng sự cấp máu cho mảnh xương bị cắt sẽ được duy trì đầy đủnếu ít nhất một mảng mô mềm bám xương vẫn còn được bảo tồn nguyên vẹn Cácnghiên cứu này cũng chứng minh rằng chỉ cần xương hàm vẫn còn gắn với mộtmảng niêm mạc khẩu cái và niêm mạc phía môi má, phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm có

thể thực hiện được với sự cấp máu đầy đủ (hình 1.7) [67].

1.3.3 Ưu điểm của kĩ thuật ASO

- Quy trình đơn giản và thuận tiện

- Tạo đường tiếp cận trực tiếp tới mào mũi và vách mũi

- Cho phép di chuyển mảnh giữa khẩu cái cứng dễ dàng

- Cung c ấ p cuống mạch dồi dào

- Bảo tồn toàn bộ cuống khẩu cái mềm [67].

1.3.4 Biế n chứng của kĩ thuật ASO

ASO cũng như các phẫu thuật chỉnh hình xương hàm khác, nó có thể gây ramột số biến chứng như rò mũi miệng, tổn thương răng, chết răng, biến chứng vớixoang hàm trên và khoang mũi, thẩm mỹ vùng môi mũi ngoài ý muốn, lệch váchmũi Biến chứng hay gặp nhất của ASO là sự co lợi ở mảnh trước và tái phát trongpha hàn gắn vết thương sớm Kĩ thuật này được thảo luận rộng rãi bởi Epker 1977[10], Epker và Wolford 1980 [44] và Wunderer 1985 [27]

1.4 Các nghiên cứu về phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm trên thế giới và Việt Nam

1.4.1 Trên thế giới

Theo một nghiên cứu tổng quan về tình hình phẫu thuật chỉnh hàm năm 2010,hầu hết các bài báo công bố về ASO đến từ khu vực châu Á Trong đó,199 bệnhnhân trải qua ASO với 52% bệnh nhân nữ, 12% nam Dữ liệu về giới tính ít đượcbáo cáo, bệnh nhân chủ yếu độ tuổi từ 17-53, Nhô xương hai hàm là các bệnh nhânphổ biến nhất.Phẫu thuật chỉnh hình nhô hai xương hàm được thực hiện ở 7 nghiêncứu trong khi phẫu thuật xương hàm trên đơn độc (ASO) chỉ được thực hiện ở 3nghiên cứu Hầu hết các nghiên cứu không thể hiện chi tiết sự ổn định hóa hoặcphương pháp cố định Trong đó, 7 nghiên cứu đề cập đến việc các đối tượng phảitrải qua điều trị chỉnh nha [52]

Nadkarni 1986 [22] đã thực hiện tạo hình nhô xương hàm trên và xương hàmdưới cho 25 bệnh nhân nhô xương hai hàm loại I theo Angle Dùng phim sọ nghiêng

để đánh giá hiệu quả thay đổi mô mềm trước và sau điều trị phẫu thuật hai hàm, kếthợp ASMO và phẫu thuật xương hàm dưới Tiếp đó, Ayoub cùng cộng sự (1991) [8]

và Pan cùng cộng sự (1997) [18] đều thực hiện phẫu thuật tạo hình xương mảnhtrước hàm trên cho bệnh nhân nhô xương hàm trên và đạt được kết quả nhất định,với sự thay đổi các chỉ số mô mềm tương ứng với tỉ lệ thay đổi của mô cứng

Kim et al (2002) [6] đã thực hiện phẫu thuật chỉnh hình xương hàm sử dụng ba

kĩ thuật của Wassmund, Wunderer và Cupar trên 20 bệnh nhân, độ tuổi từ 21 đến

33, có kết hợp thêm phẫu thuật tạo hình độn cằm ở 3 bệnh nhân và gọt cằm ở 2 bệnhnhân, và chỉnh nha ở 8 bệnh nhân Đánh giá kết quả điều trị dựa trên phim sọnghiêng trước phẫu thuật (T0), sau phẫu thuật một tuần (T1) và sau phẫu thuật mộtnăm (T2)

Năm 2008, Park và cộng sự [23] tiến hành phẫu thuật chỉnh hàm trên và hàmdưới cải tiến theo Zurich năm 1996, với kĩ thuật đơn giản hơn, bao gồm nhổ 2 răngtiền hàm trên, mổ đường dọc ở vị trí hai răng vừa nhổ, đường mổ ngang nằm phíadưới gai mũi và bờ hố mũi Kỹ thuật này giúp hạn chế nhiều biến chứng như hoại tửmảnh xương hàm, chết răng (đặc biệt răng nanh) xoay đỉnh chân răng và khả năngtái phát, thay đổi mô mềm là có thể dự đoán được Okudaira (2008) [72] cũng thựchiện phẫu thuật tạo hình xương hàm trên cho 20 bệnh nhân Nhật Bản sử dụng kĩthuật biến thể dựa trên kĩ thuật của Wassmund và Wunderer

Một số tác giả còn so sánh hiêu quả của ASO với các can thiệp khác Năm

1992, William R Proffit [24] so sánh kết quả 2 nhóm chỉnh nha đơn độc (nhóm 1)với 33 bệnh nhân và 57 bệnh nhân nhóm chỉnh nha kèm phẫu thuật (nhóm 2) ở các

bệnh nhân trưởng thành, nhưng ông không đưa ra phương pháp phẫu thuật cụ thể.Lee cùng cộng sự (2007) [60] đã đánh giá hiệu quả của chỉnh nha đơn độc (nhóm1), phẫu thuật cắt xương vỏ hỗ trợ chỉnh nha ở bệnh nhân nhô xương hàm dưới(nhóm 2) và ASO hai hàm (nhóm 3).

Anjana Shetty và cộng sự (2012) [81] tiến hành so sánh thay đổi về xương,răng, và mô mềm ở bệnh nhân trẻ tuổi có sai lệch khớp cắn loại II, b ằng 3 phươngpháp điều trị khác nhau là chỉnh nha ngụy trang, khí cụ điều chỉnh chức năng vàphẫu thuật xương hàm nhưng không chỉ rõ phương pháp phẫu thuật Đến năm 2017,Sheila Meghnot Daniels [39] đánh giá kết quả điều trị chỉnh nha đơn thuần so vớichỉnh nha kèm phẫu thuật trên nhóm bệnh nhân sai khớp cắn nghiêm trọng loại II,phân nhóm I và cũng không đưa ra phương pháp phẫ u thuật cụ thể

1.4.2 Việt Nam

Một số tác giả báo cáo về những vẫn đề liên quan chỉnh hình khuôn mặt như:Lâm Hoài Phương (2000) [3] đã có báo cáo kĩ thuật cắt xương theo kiểu gãy LeFort

I hoặc LeFort I cao để điều trị các trường hợp thiểu sản xương hàm trên

Hoàng Tuấn Anh (2001) đã có báo cáo về một số kỹ thuật mở xương thườngdùng trong điều trị các biến dạng hàm mặt, tuy nhiên chưa đi sâu vào điều trị lệchlạc khớp cắn loại III do xương; Trần Công Chánh (2001) đã áp dụng phẫu thuậtchỉnh hình trong điều trị vẩu xương hàm dưới

Nguyễn Văn Hóa (2005) [1]đã báo cáo đánh giá kết quả phẫu thuật cắt xươngtrong điều trị nhô hàm dưới có hoặc không kết hợp với chỉnh nha Đến năm 2010,tác giả đã nghiên cứu điều trị một số biến dạng xương hàm bằng phẫu thuật trong đó

có lệch lạch khớp cắn lo ạ i III Vũ Tuấn Hùng cùng cộng sự (2011) cũng đã phẫuthuật chỉnh hình xương mặt cho 15 bệnh nhân có lệch lạc khớp cắn loại III đã điềutrị nắn chỉnh răng trước phẫu thuật, sử dụng kỹ thuật 2 máng kinh điển…

Lê Tấn Hùng (2014) đã thực hiện nghiên cứu điều trị lệch lạc xương hàm loại

BI bằng phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên – hàm dưới Năm 2018, Vũ Tuấn Hùngnghiên c ứ u điề u trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở môi vòm miệngbằng phẫu thuậ t mở xương hàm trên kiểu Lefort I và chẻ dọc cành lên xương hàmdưới, ghép xương tự thân từ xương mào chậu

Tuy nhiên, chưa có công trình nghiên cứu nào về so sánh kết quả điều trị phẫuthuật đẩy lùi tiền hàm và chỉnh nha đơn thuần trên bệnh nhân vẩu xương ổ răng Dovậy, tôi đã tiến hành đề tài này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân vẩu xương ổ răng đến khám và điều trị thỏa mãn:

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên,

- Vẩu xương ổ răng một hoặc hai hàm

- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ và hợp tác điều trị

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi

- Có tiền sử chấn thương hoặc có can thiệp xương hàm trước đó, có bệnh lí toàn thân không thể thực hiện được phẫu thuật

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

 Xác định cỡ mẫu: Xác cỡ mẫu theo công thức ước lượng trung bình:

2 2s 2 N=Z

(α, β) × 2

N: cỡ mẫu bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III

s: Độ lệch chuẩn = 0,5 (Theo nghiên cứu của Xiong năm 2013)

d: sự khác biệt giữa hai nhóm điều trị

Thay vào phần mềm R x ử lí được n= 52 bệnh nhân

Trong nghiên cứu c ỡ mẫ u lấy 26 bệnh nhân phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm, 26 bệnh nhân chỉnh nha đơn thuần

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu kết hợp mô tả cắt ngang

2.2.2 Địa điể m và thời gian nghiên cứu

Nghiên c ứu được thực hiện tại Trung tâm Nha Khoa Như Hải, số 1 Hàng Tre, Hoàn Kiế m, Hà Nội từ 1/1/2009 đến 30/4/2019

2.2.3 Ch ẩn đoán và lập kế hoạch điều trị

- Khám lâm sàng: toàn thân, trong miệng và ngoài mặt, phân tích đặc điểmrăng và khớp cắn trên mẫu, phân tích các chỉ số trên phim sọ nghiêng sau đó tổnghợp tất cả các vấn đề của bệnh nhân và chẩn đoán loại khớp cắn sai lệch

- Cận lâm sàng: Xquang hàm mặt: chụp ba phim: đo sọ nghiêng, đo sọ thẳng (Profile, Anterior-Posterior Cephalometry), và toàn cảnh (Panorama)

15

- Đưa ra mục tiêu điều trị từ đó thảo luận với bệnh nhân và người nhà đưa ra phương pháp điều trị.

- Lập kế hoạch điều trị và thông báo cho bệnh nhân và người nhà

2.2.4 Lập kế hoạch phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là phẫu thuật đẩy lùi tiền hàm sửdụng máng phẫu thuật Một số ít trường hợp có bất hài hoà nhẹ được lên kế hoạchphẫu thuật một hàm (hàm trên hoặc hàm dưới) thì quá trình chuẩn bị thiết kế trênmẫu và phẫu thuật là một phần và tuân thủ quy trình máng phẫu thuật nhằm thiết kếcũng như tiến hành phẫu thuật dịch chuyển xương chính xác theo kế hoạch điều trị.Chỉ định phẫu thuật: Các trường hợp vẩu xương ổ răng hai hàm hoặc chỉ vẩuxương ổ răng hàm trên hoặc hàm dưới Phẫu thuật hàm trên đơn thuần trong cáctrường hợp xương hàm dưới trong giới hạn bình thường và cung răng hàm dưới cótương quan tốt với hàm trên khi ghép mẫu

Tiến hành chỉnh nha tiền phẫu Sau khi kết thúc chỉnh nha tiến hành lập kếhoạch phẫu thuật

 Chuẩn bị bệnh nhân:

- Giải thích các bước điều trị cho bệnh nhân

- Chụp phim

- Lấy số đo trước phẫu thuật

 Lập kế hoạch phẫu thuật gồm các bước sau:

Bước 1: Vẽ nét phim đo sọ: xương, răng và mô mềm được vẽ trên giấy acetatethứ nhất

Bước 2: Xác định lệ ch lạc và tiên đoán kết quả: phối hợp các thông số đo đạctrên giấy acetate thứ nhất và những đặc điểm lâm sàng của BN, từ đó giả lập nhữngthay đổi về răng-hàm-mặt

Bước 3: Phác họa thay đổi mô mềm, theo qui luật riêng của mô mềm Dự kiếnkết quả sau ph ẫ u thuậtdựa trên tờ acetate thứ hai

Bước 4: Kiểm tra lại các góc và điểm mốc để chắc chắn các dịch chuyểnxương sau phẫu thuật sẽ cho ra một khuôn mặt hài hòa tối ưu

Bước 5: Tiến hành điều trị phẫu thuật

2.2.3.1 Lập kế hoạch phẫu thuật trên phim cephalometric

Xác định mục tiêu điều trị phẫu thuật là quá trình thực hiện một bản vẽ nét dựkiến trên phim sọ nghiêng với mục đích lập kế hoạch điều trị chính xác và dự kiếnkết quả đạt được (phần xương và sự dịch chuyển mô mềm tương xứng) khi dichuyển các đoạn xương dự kiến trên phim sọ mặt nghiêng từ xa

Xác định mục tiêu điều trị ban đầu là quá trình vẽ nét trên phim sọ - mặtnghiêng từ xa, dùng để xác định mục tiêu phẫu thuật và các cấu trúc xương hàm cần

di chuyển

Vẽ các phân tích và ghi nhận các dữ liệu ban đầu đo đạt được trên phim sọ mặt nghiêng từ xa của bệnh nhân vào bảng số liệu (theo mẫu bệnh án nghiên cứu).Ghi chú các giá trị đo sọ - mặt – răng sai biệt với chuẩn quần thể bằng màu đỏ.Xác định mục tiêu điều trị phẫu thật cuối cùng là quá trình thực hiện một bản

-vẽ nét dự kiến trên phim sọ nghiêng với mục đích lập kế hoạch điều trị chính xác và

dự kiến kết quả đạt được (phần xương và sự dịch chuyển mô mềm tương xứng) khi

di chuyển các đoạn xương dự kiến trên phim sọ - mặt nghiêng từ xa

Xác định mục tiêu điều trị cuối cùng được th ự c hiện ngay trước phẫu thuật,sau khi đã tiến hành chỉnh nha tiền phẫu Bước này s ẽ liên quan chặt chẽ đến bướcphẫu thuật trên mẫu, nó xác định chính xác sự di chuyển của hệ thống xương hàmcần di chuyển và đưa ra dự kiến phần mềm củ a mặt nghiêng sau điều trị

Bước 2: xác định vị trí hàm dưới

- Vẽ lại các thành ph ần hàm dưới sẽ bị di chuyển

- Đặt mảnh gần xương hàm dưới vào vị trí mong muốn, theo xương hàm trên

- Vẽ lại xương hàm dưới ở vị trí mới bằng mực đỏ, còn phần mềm sẽ vẽ lại sau khi đã trừ tỉ lệ di chuyển tuỳ vào hướng di chuyển của xương hàm dưới

2.2.3.2 Phẫu thuật trên mẫu và làm máng phẫu thuật

Bước 1: Lấy dấu, đổ mẫu hai hàm bằng thạch cao cứng (hai bộ mẫu hàm) Bước 2: Xác định vị trí xương hàm trên tương quan với mặt phẳng Franfort

bằng cung mặt Cố định hàm trên, hàm dưới lên giá khớp với vị trí khớp cắn khôngthay đổi

Bước 3: Dịch chuyển xương hàm trên theo kế hoạch trên phim cephalometric

Cố định khớp cắn trung gian và làm máng phẫu thuật (máng trung gian)

Bước 4: Dịch chuyển xương hàm dưới theo hàm trên về vị trí thích hợp Cố

định khớp cắn cuối cùng rồi làm máng phẫu thuật (máng cuối cùng)

2.2.3.3 Trang thiết bị và dụng cụ

- Máy khoan và các mũi khoan cưa vận hành bằng điện của hãng Metronic

- Dụng cụ cố định xương: hệ thống nẹp vít 2mm dài 5mm hoặc 7mm

- Bộ dụng cụ phẫu thật: cho phần mềm, phần xương

- Dụng cụ chuyên biệt cho phẫu thuật chỉnh hàm: cục cao su cắn, đè lưỡi, lóccốt mạc, Farabeuf các loại để banh góc hàm phía má, mặt trong vùng gai Spix, bờtrước cành lên xương hàm trên, van mềm các kích thước, đục cong thẳng với nhiềukích cỡ 4,6,8,10,12 mm, móc xương, đục vách mũi, …

- Sử dụng kháng viêm, giảm tiết Dexamethazon 40 mg trong mổ…

- Ghi lại tổng dịch bơm rửa trong quá trình mổ để đánh giá chính xác lượng máu mất trong quá trình mổ

- Tư thế bệnh nhân: nằ m ngửa, đầu bàn phẫu thuật hạ thấp 150 hoặc kê vai cho bệnh nhân

2.2.5 Kỹ thuật phẫu thuật

Bước 1: Nhổ răng tiền hàm thứ nhất (răng số 4) hai bên (Hình 2.1).

Hình 2 1 Minh họa kĩ thuật ASO[55]

Trường hợp vẩu hai xương ổ răng nặng, cả hai răng tiền hàm (số 4 và số 5) ở hai bên đều được nhổ để đạt được kết quả như mong muốn

Nếu ở giai đoạn chỉnh nha tiền phẫu, khoảng kẽ răng được đóng sau khi trừkhoảng trống sau răng nanh, thì khoảng trống này được dùng để tạo đường cắ t, cókèm hoặc không kèm theo nhổ răng tiền hàm.

Bước 2: Mở xương hàm trên theo kĩ thuật ASO

- Dưới gây tê tại chỗ = lidocain 2% + adrenalin với tỉ lệ 1:100.000

- Rạch hai đường theo phương thẳng đứng vào vùng tiền đình má ở vị trí khoảngtrống vừa được tạo ra sau nhổ răng tiền hàm, kéo dài cho tới cận chóp răng nanh

Rạch một đường ngang vào tiền đình hàm trên, từ răng số 4 bên này đến răng

số 4 bên kia, bộc lộ gai mũi trước (Hình 2.2).

Hình 2.2 Rạch niêm mạc bộc lộ vào xương hàm trên [55]

- Cắt xương theo đường LeFort I, dưới các chóp răng hàm trên khoảng 5mm

- Tách rời nhẹ nhàng m ảnh trước xương hàm trên xuống bằng lực ngón tay.Xương được di động hoàn toàn theo 3 chiều trong không gian và không bị căng

(Hình 2.3).

- Chẻ dọc đường giữa xương hàm trên khi muốn mở rộng hoặc thu hẹp cung hàm

- Đặt mảnh xương ghép vào vị trí mong muốn thông qua máng chuyển tiếp

Bước 3: Cố định 2 hàm vào máng phẫu thuật trung gian Cố định xương hàm

trên bằng nẹp vít (Hình 2.4).

Hình 2 3 Mảnh trước XHT đã được cắt rời Bước 4: Tiếp tục tách rời xương hàm dưới theo kĩ thuật ASO tương tự như

Hình 2 5 Phẫu thuật ASO XHD

Bước 5 : Khâu đóng các vết mổ bằng chỉ Vicryl 3.0 Đặt dẫn lưu vùng góc

hàm hai bên

Theo dõi sau tiến hành kỹ thuật:

- Toàn thân: như những trường hợp phẫ u thuật hàm mặt khác

- Tại chỗ:+ Theo dõi dẫn lưu

+ Tình trạng vết mổ trong khoang

miệng - Dùng thuốc theo nhật trình

2.2.6 Kỹ thuật chỉnh nha

2.2.6.1 Điều trị trước chỉnh nha

- Điều trị tốt các răng bị tổn thương sâu, viêm tủy

- Lấy cao răng, chữ a viêm lợi

- Vệ sinh răng miệng

2.2.6.2 Điều trị chỉnh nha

Tất cả bệnh nhân đều được điều trị với khí cụ mắc cài điều chỉnh sẵn, các mắccài này được thiết kế với độ nghiêng ngoài trong, độ nghiêng gần xa, vị trí trongngoài của răng so với cung hàm theo ba chiều trong không gian

Gắ n mắc cài: Mắc cài được gắn lên mặt ngoài thân răng và gắn vào vị trítrung tâm mặt ngoài của răng Dùng thước định vị mắc cài để chỉnh vị trí rãnh mắccài theo chiều dọc Trước khi gắn mắc cài cần mài chỉnh lại rìa cắn có hình thể bấtthường của các răng điều này giúp cho định vị vị trí mắc cài theo chiều dọc đượcchính xác

a/Giai đoạn 1: Sắp răng thẳng hàng và chỉnh răng theo chiều dọc

Mục tiêu: Sắp xếp các răng thẳng hàng và điều chỉnh sự bất tương xứng theochiều đứng bằng cách làm bằng phẳng cung răng Khi có cắn chéo răng trước, trongkhi di chuyển răng bị cắn chéo, lực tác dụng của răng ở hàm đối diện có thể làmbong mắc cài và cản trở sự di chuyển của răng, do đó có thể phải s ử dụng mángnâng khớp tạm thời để tạo khoảng hở theo chiều đứng đủ cho răng có thể di chuyển.Tuỳ theo mức độ khấp khểnh răng, độ cắn chìa âm mà chúng tôi quyết địnhnhổ răng nhằm cung cấp đủ khoảng để làm đều các răng và điều chỉnh độ cắn chìa.Giai đoạn này dùng dây cung NiTi đàn hồi hay CuNiTi có kích thước 012, 013, 014,

016, 016x022/025, 017x025, 019x025 lần lượt tùy thuộc vào mức độ khấp khểnhcủa răng Thay dây cách nhau 4-6tuần cho đến khi răng được sắp Chỉnh răng theochiều dọc:

- Chỉnh đường cong Spee: nếu đường cong Spee sâu thì gắn band hoặc ống răng7 ngay từ ban đầu Có thể dùng dây ReverCurspee NiTi

- Đánh lún răng cửa dưới: có thể dùng mini-implant cắm ở vị trí giữa hai răngcửa giữa hoặc ở hai bên giữa răng 2 - răng 3 hoặc đánh lún bằng bẻ dây

Hình 2.6 Dùng chun kéo loại III

b/Giai đoạn 2: Điều chỉnh tương quan răng 6, đóng khoảng nếu nhổ răng Khi

bắt đầu giai đoạn điều trị thứ hai, các răng đã được sắp xếp đều đặn ở trêncung M ục tiêu của giai đoạn này là điều chỉnh tương quan của răng hàm lớn vàkhối răng sau để có được khớp cắn bình thường theo chiều trước sau, đóng kínkhoảng nhổ hoặc các khoảng còn lại, điều chỉnh độ cắn chìa

- Dùng chun kéo liên hàm loại III để diều chỉnh tương quan răng 6 (Hình 2.6).

- Dùng minivis cắm vùng giữa răng 5 và 6 hàm dưới để đẩy lùi xa răng 6dưới Vị trí cắm minivis có thể thay đổi tuỳ từng trường hợp: vùng tam giác hậuhàm hoặc cành cao hàm dưới, với hàm trên chúng tôi thường cắm ở vùng mặt ngoài

tiền đình giữa chân răng 5 và răng 6 (Hình 2.7).

Hình 2.7 Dùng minivis kéo lùi khối răng phía trước

- Đóng khoảng: khi đến giai đoạn dây SS019x025 thì bắt đầu đóng nốt khecòn lại Có thể kéo răng 3 trước sau đó kéo lùi cả khối răng cửa, hoặc kéo cả khốirăng cửa và răng 3 cùng một lúc Dùng hook kẹp vào dây để kéo lò xo Trong quátrình đóng khoảng điều chỉnh luôn tương quan răng 6

c/Giai đoạn 3: Giai đoạn này chỉnh hoàn thiện chi tiết để có khớp cắn tốt.

Khi kết thúc giai đoạn điều trị thứ hai, các răng đã được điều chỉnh để sắp xếpthẳng hàng trên cung răng, khoảng nhổ răng đã được đóng kín, các chân răng songsong với nhau và các răng phía sau có tương quan loại I bình thường

- Điều chỉnh vị trí của của từng răng

- Điều chỉnh sự song song của chân răng

- Điều chỉnh độ nghiêng chân răng theo chiều trong ngoài của các răng cửa

- Điều chỉnh tương quan răng cửa theo chiều đứng

- Điều chỉnh sự mất cân x ứng đường giữa

- Điều chỉnh sự mất cân x ứng về kích thước răng

- Thiết lập vị trí cuố i cùng của răng

Dây TMA là sự lựa chọn số 1 cho giai đoạn này Kéo chun liên hàm Khi răng

đã về đúng vị trí thì cố định bằng dây thép có đường kính 0,08 hoặc 0,10 trong thờigian từ 3-6 tháng

d/Giai đoạn kết thúc điều trị:

Tháo mắ c cài và bệnh nhân được đeo hàm duy trì cố định hoặc tháo lắp

- Vẽ nét phim cephalometric nghiêng sau phẫu thuật

- Các số đo khoảng cách được quy về hệ đo lường mm, các số đo góc được tính bằng độ (0) và được ghi vào bảng thu thập số liệu của bệnh án nghiên cứu

- Ghi nhận các tai biến, biến chứng trong phẫu thuật, sau phẫu thuật trong thời gian nằm viện, sau phẫu thuật 6 tháng.

2.2.8 Phương pháp đánh giá kết quả

2.2.7.1 Đánh giá thời gian điều trị

Hồi cứu trên hồ sơ bệnh án gồm: Tuổi, giới, lí do điều trị, thời gian điều trị,loại khớp cắn trước và sau điều trị, Phân loại nguyên nhân lêch lạc khớp cắn trước –sau điều trị

2.2.7.3 Đánh giá sự thay đổi xương và răng

Đánh giá độ thay đổi về xương và răng trên phim sọ mặt nghiêng ở bệnh nhân

phẫu thuật và chỉnh nha đơn thuần trong điều trị lệch lạc khớp cắn loại III theo tiêuchí đánh giá của Daniels [39], gồm các góc (Hình 2.8 )

SNA: Góc biểu thị tương quan XHT với nền sọ (o)

SNB: Góc biểu thị tương quan XHD với nền sọ (o)

ANB: Góc biểu thị tương quan XHT với XHD (o)

SN-HD: Góc biểu thị tương quan mặt phẳng hàm dưới với nền sọ (o)

Hình 2 8 Các góc trên phim sọ nghiêng dùng trong nghiên cứ u[39]

U1SN: Trục răng cử hàm trên với nền sọ (o)

FIMA: Góc giữa trục răng cửa hàm dưới với đừng thẳng FH (o)

IMPA: Trục răng cửa hàm dưới (L1) – mặt phẳng hàm dưới (o)

Hình 2.9 Các đường và góc trên phim sọ nghiêng

2.2.7.4 Đánh giá sự thay đổi mô mềm

Đánh giá độ thay đổi phần mềm trên phim theo Park và Hwang [73]

 Đánh giá khoảng cách: Dựa trên các điểm Ls, Li, đường thẩm mỹ E, Đường

V - Ls-V(mm): Khoảng cách từ điểm giữa đường viền môi trên đến mặt phẳng

V - Li-V(mm): Khoảng cách từ điểm giữa bờ viền môi dưới đến mặt phẳng

- Ls-E(mm): Khoảng cách từ vị trí nhô nhất của môi trên đến đường thẩm mỹ E

- Li-E(mm): Khoảng cách từ vị trí nhô nhất của môi dưới đến đường thẩm mỹ E

 Đánh giá các góc: Góc mũi môi trên, góc môi dưới cằm, góc lồi mặt (Hình

2.9) - Góc lồi mặt (o): Góc tạo bởi đường thẳng qua Gl-Sn và đường thẳng qua

- Góc mũi - môi (o): Góc đo bởi đường trân trụ mũi và môi trên

- Góc môi - cằm (o): Góc nhô nhất của môi dưới với độ nhô nhất của

cằm 2.2.7.5 Đánh giá thẩm mỹ khuôn mặt

Chúng tôi thành lập hội đồng đánh giá gồm:

- 32 bác sĩ Răng Hàm Mặt tham gia đánh giá nhưng qua xem xét chúng tôi chỉ lấy 29 phiếu kết quả, loại 3 phiếu do đánh giá không không chính xác

- Sinh viên đại học quốc gia Hà Nội gồm 20 sinh viên Y Đa Khoa năm thứ 6 tham gia đánh giá đảm bảo 10 sinh viên đánh giá 1 ảnh

Để đảm bảo yếu tố mù trong đánh giá, chúng tôi thực hiện mã hóa theo số học

và xóa đi những yếu tố làm nhiễu như màu da, kiểu tóc, màu môi, trên ảnh ch ụpmặt nghiêng bằng cách đôi đen toàn bộ khuôn mặt bệnh nhân sau đó ảnh được in ra

và trộn ảnh bệnh nhân nhóm phẫu thuật và chỉnh nha cả trước và sau điều trị nhằm

để người tham gia đánh giá không biết chính xác đâu là ảnh bênh nhân được điều trịphẫu thuật hay chỉnh nha, chưa được điều trị hay đã điều trị Đánh giá điểm từ 0 đến

10 theo thang điểm VAS, sau đó được quy về thang điểm Likert như Bảng 2.1.

Bảng 2 1.Quy đổi thang điểm VAS và Likert[85]

Thang điểm

2.2.9 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

Số liệu được thu thập và làm sạch, sau đó được phân tích và xử lí bằng phần mềm thống kê R3.6.0, trong đó:

- Qui ước hướng di chuyển:

o Di lệch lên trên, ra trướ c: giá trị (+)

o Di lệch lên xuống dưới, ra sau: giá trị (-)

- Test thống kê được sử dụng để xác định sự khác biệt giữa các nhóm tuổi, giới, chỉ số đo được trước và sau mổ

- Các biến số nghiên cứu được trình bày theo số lượng tỷ lệ % cho các biến số định tính và giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị cho các biến số định lượng

- Phép kiểm định T bắt cặp để kiểm định sự khác biệt trung bình của hai mẫu cặp Nếu biến chênh không chuẩn thì dùng kiểm định Wilcoxon Rank- sum

- Phép kiểm định T để kiểm định sự khác biệt trung bình của hai mẫu độc lập.Nếu biến chênh không chuẩn thì dùng kiểm định Mann- whitney

- Kết quả nghiên cứu trình bày dưới dạng bảng và các biểu đồ thích hợp

- p< 0,05: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

26

- Sai số và cách khắc phục: do chất lượng ảnh không tốt, sai số do đo đạ c,cần chọn những tấm ảnh có độ phân giải cao, không bị nhòe, các thông số được đo

ở 2 thời điểm bởi 2 người khác nhau

2.2.10 Đạo đức nghiên cứu

Nguyên cứu này tuân thủ các nguyên tắc về đạo đức trong nghiên cứu y sinhhọc có liên quan đến đối tượng là con người Các bệnh nhân trong mẫ u nghiên cứuđều tự nghiện và được đảm bảo bí mật về hình ảnh trước và sau phẩu thuật, chỉdùng với mục đích nghiên cứu Những trường hợp sử dụng hình ảnh trong báo cáokhoa học đều được sự đồng ý của bệnh nhân

Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân,không nhằm mục đích nào khác

CHƯƠNG III KẾT QUẢ3.1 Đặc điểm lâm sàng trước điều trị

- Tuổi trung bình khi phẫu thuật và chỉnh nha của nữ cao hơn nam, tính chung

cả hai giới cho nhóm phẫu thuật là 26,5 tuổi và nhóm chỉnh nha là 22.5 tuổi

- Về giới tính, cả hai nhóm đều có số nữ tham gia nhiều hơn nam, nhóm phẫu thuật nam tham gia chiếm 7.7%, nam tham gia chỉnh nha là chiếm 26.9%

Nhận xét: - Yếu tố quyết định phẫu thuật ở nữ là thẩm mỹ (79,2%) trong khi

ở nam, 50% do chức năng, 50% do chức năng và thẩm mỹ)

- Chỉnh nha được bệnh nhân nam chấp nhận cả do nguyên nhân chức năng vàthẩm mỹ tương đương nhau, với bệnh nhân nữ thì thẩm mỹ vẫn là ưu tiên hàng đầuvới 14 bệnh nhân, chiếm 53,8%

28

3.1.3 Tỉ lệ vẩu xương ổ răng

Vẩu hai hàm 77%

3.2 Hiệu quả điều trị phẫu thuật và chỉnh nha

3.2.1 Thời gian điều trị

40 30

20 15.4 10

0

≤ 12 tháng ≤ 24 tháng ≤ 36 tháng

Hình 3 3 Thời gian điều trị phẫu thuật và điều trị chỉnh nha

Nhận xét:

- Trong nhóm phẫu thuật có 65,4%, bệnh nhân có thời gian điều trị dưới 24

tháng, còn lại thời gian điều trị của nhóm này là trên 2 năm

29