Phân tích chi phí điều trị xơ gan mất bù do viêm gan c tại bệnh viện nhiệt đới hồ chí minh và bệnh viện bạch mai hà nội năm 2015

BỆNH VIỆN NHIỆT ĐỚI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2015” được thực hiện với các mục tiêu sau đây:Mục tiêu chung: Phân tích chi phí điều trị xơ gan mất bù tại một số bệnh viện tại Hà Nội và Th

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

NGUYỄN VĂN QUANG

PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MẤT BÙ

DO VIÊM GAN C TẠI BỆNH VIỆN NHIỆT ĐỚI HỒ CHÍ MINH VÀ BỆNH VIỆN BẠCH MAI HÀ NỘI

NĂM 2015

KHOÁ LUẬN TỐT NGIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

Hà Nội – 2017

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

NGUYỄN VĂN QUANG

PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MẤT BÙ

DO VIÊM GAN C TẠI BỆNH VIỆN NHIỆT ĐỚI HỒ CHÍ MINH VÀ BỆNH VIỆN BẠCH MAI HÀ NỘI

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ……… ……… 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU……… … 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ XƠ GAN 3

1.1.1 Tổng quan về dịch tễ 3

1.1.2 Tổng quan về bệnh lý 4

1.1.3 Tiên lượng và biến chứng 8

1.1.4 Điều trị xơ gan 11

1.2 TỔNG QUAN VỀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ 13

1.2.1 Chi phí 13

1.2.2 Phân tích chi phí điều trị 15

1.3 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MẤT BÙ 16 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………… 19

2.1 THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM KHẢO SÁT 19

2.1.1 Thời gian nghiên cứu 19

2.1.2 Địa điểm khảo sát 19

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2.2 Đối tượng khảo sát 19

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.3.1 Khảo sát đặc điểm của người bệnh điều trị xơ gan mất bù tại ba bệnh viện khảo sát ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh. 20

2.3.2 Tính chi phí trung bình trong đợt điều trị xơ gan mất bù tại ba bệnh viện tiến hành nghiên cứu năm 2015. 20

2.3.3 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị xơ gan mất bù tại các bệnh viện tiến hành nghiên cứu năm 2015. 21

2.3.4 So sánh chi phí điều trị xơ gan mất bù 22

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 24

Chương 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN……… 25

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA NGƯỜI BỆNH XƠ GAN MẤT BÙ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI HAI BỆNH VIỆN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 21

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu của bệnh nhân ……… 21

3.1.2 Đặc điểm bệnh lý và BHYT của bệnh nhân………21

3.2 TÍNH CHI PHÍ TRUNG BÌNH ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MẤT BÙ TẠI HAI

BỆNH VIỆN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU NĂM 2015……….25

3.2.1 Tính chi phí điều trị theo thành phần……… 25

3.2.2.Tính chi phí theo đối tượng chi trả 32

3.3 PHÂN TÍCH YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MẤT BÙ TẠI HAI BỆNH VIỆN NGHIÊN CỨU NĂM 2015………32

3.3.1 Phân tích mối liên hệ giữa giới tính và chi phí điều trị xơ gan mất bù…… 32

3.3.2 Phân tích mối liên hệ giữa nhóm tuổi và chi phí điều trị xơ gan mất bù……32

3.3.3 Phân tích mối liên hệ giữa số ngày điều trị và chi phí điều trị xơ gan mất bù……… 33

3.3.4 Phân tích mối liên hệ giữa nơi ở và chi phí điều trị………34

3.3.5 Phân tích mối liên hệ giữa số bệnh kèm theo và chi phí điều trị………35

3.4 SO SÁNH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MẤT BÙ………36

3.4.1 So sánh chi phí điều trị xơ gan mất bù với các quốc gia trên thế giới………36

3.4.2 So sánh chi phí điều trị xơ gan mất bù với mức chi trả bình quân bằng tiền túi theo hộ gia đình……….38

Chương 4 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT……… 43

4.1 KẾT LUẬN.……… 40

4.2 ĐỀ XUẤT……… 41

4.2.1 Những hạn chế của đề tài……….41

4.2.2 Kiến nghị……….41

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1 Phân loại chi phí 14

Hình 2 Chi phí trung bình (VNĐ) của các thành phần trong CPYTTT 29

Hình 3.Tỷ lệ chi phí trung bình các thành phần trong CPTTYT 29

Hình 4 Chí phí trung bình các thành phần trong dịch vụ y tế 30

Hình 5 Tỷ lệ chi phí trung bình theo thành phần của DVYT 31

Hình 6 Chi phí trực tiếp y tế trung bình theo đối tượng chi trả 32

Hình 7 Tỷ lệ chi phí trung bình theo thành phần của CPYTTT 33

Hình 8 Chi phí chi trả các thành phần của CPYTTT giữa người bệnh và BHYT 34

Hình 9 Chi phí điều trị trung bình theo giới tính 35

Hình 10 Chi phí trung bình điều trị theo nhóm tuổi 36

Hình 11 Chi phí trung bình điều trị theo số ngày nội trú 36

Hình 12 Chi phí trung bình điều trị theo nơi ở 37

Hình 13 Chi phí trung bình điều trị theo số bệnh kèm theo cùng điều trị 38

Hình 14 Quy trình tìm kiếm nghiên cứu 39

Hình 15 So sánh chi phí điều trị xơ gan mất bù giữa các quốc gia 40

Hình 16 So sánh tỷ lệ chi phí điều tri xơ gan/ GDP bình quân đầu người 41

Hình 17 So sánh chi phí điều trị xơ gan vơi OPP /năm 42

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.Cách cho điểm theo Child - Pugh (1991) 9Bảng 2 Tổng hợp các nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị xơ gan mất bù trên thế giới 16Bảng 3 Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị xơ gan mất bù, phép thống kê và mô tảbiến 21Bảng 4 Đặc điểm nhân khẩu mẫu nghiên cứu. 25Bảng 5 Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân 26Bảng 6 Tổng hợp kết quả các nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị xơ gan mất bù và GDPcác nước năm 2015 40

Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội, Bệnh viện Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh đã cho phép em được tiến hành đề tài tại bệnh viện Đồng thời, em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến các anh, chị phòng lưu trữ thông tin, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng công nghệ thông tin hiện đang công tác tại các viện đã tạo điều kiện giúp em hoàn thành đề tài tốt nghiệp.

Xin gửi lời cảm ơn tới tất cả các bạn cộng tác viên đã tham gia hỗ trợ trong quá trình khảo sát thu thập dữ liệu Mặc dù đã nỗ lực, cố gắng hết sức mình để hoàn thành khoá luận, song do kiến thức và kinh nghiệm còn hạn chế nên không thể tránh khỏi thiếu sót trong bài Em kính mong nhận được sự thông cảm và góp ý tận tình của Quý thầy cô để khoá luận được hoàn thiện hơn.

Hà Nội, ngày 10 tháng 6 năm 2017

Sinh viên

Nguyễn Văn Quang

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây gánh nặng bệnh tật và

tử vong trên toàn thế giới [12], [29] Theo thống kê năm 2001, xơ gan là nguyênnhân gây tử vong xếp hàng thứ 10 ở Mỹ đối với nam giới và thứ 12 đối với nữ giới[32] Hàng năm, ở Mỹ có khoảng 27.000 người chết vì xơ gan [32] Theo thống kêcủa Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), xơ gan là một trong mười tám nguyên nhânchính gây tử vong Việt Nam là nước có tỷ lệ người dân mắc bệnh xơ gan khá cao,chiếm 5% dân số [1] Số ca tử vong về xơ gan ở Việt Nam chiếm đến 3% trong tổng

số ca tử vong do bệnh tật gây ra [1]

Một trong những nguyên nhân chính gây xơ gan tại Việt Nam là do nhiễm vi rútviêm gan, theo WHO Việt Nam là 1 trong 9 quốc gia vùng Tây Thái Bình Dương đangphải đối mặt với đại dịch viêm gan vi rút vì tỷ lệ nhiễm vi rút cao [5], tỷ lệ nhiễm

virút viêm gan C (HCV) tại Việt Nam được đánh giá vào khoảng 1% đến 5% dân số[5] Khoảng 75%-85% số ca nhiễm HCV tiến triển đến viêm gan C mạn tính rồichuyển thành xơ gan [5] Xơ gan thật sự trở thành vấn đề sức khỏe đáng báo động tạiViệt Nam [1]

Xơ gan với nhiều biến chứng nặng nề của như hội chứng gan thận, hôn mêgan đến ung thư gan cùng nhiều biến chứng khác [2] Kèm theo đợt điều trị kéo dàiđòi nhiều nhiều liệu pháp điều trị và dịch vụ y tế hỗ trợ, xơ gan gây gánh nặng kinh

tế không hề nhỏ cho người người bệnh và toàn xã hội Trong những năm gần đây, đã

có những nghiên cứu đánh giá gánh nặng kính tế của xơ gan được công bố ở cácquốc gia tại Châu Âu, Phi và các nước trong khu vực Châu Á Thái Bình Dương Mộtnghiên cứu của Hàn Quốc công bố về phân tích quy mô, dự đoán xu hướng về chiphí điều trị xơ gan trong 5 năm tại nước này, theo báo cáo thì tổng chi phí điều trị xơgan vào khoảng 424,053 triệu USD/ năm [44] Xơ gan cũng gây gánh nặng không hềnhỏ cho Mexico và Đức [40] Nghiên cứu thực hiện tại Mexico để ước tính chi phíhàng năm để điều trị bệnh nhân xơ gan ở Viện an sinh xã hội Mexico Nghiên cứuxác định chi phí xơ gan theo giai đoạn bệnh Child - Pugh A, B, C và chi phí lần lượt

là 1110.17 USD, 549,55 USD, 348,16 USD [49]

Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu cụ thể về phân tích cũng như đánh giá chiphí điều trị xơ gan mất bù Chính vì vậy, đánh giá chi phí điều trị của xơ gan mất bù làcần thiết nhằm tạo cơ sở ước lượng gánh nặng kinh tế của bệnh, ước lượng được chi phíđiều trị xơ gan Vì vậy, đề tài “PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN XƠGAN MẤT BÙ DO VIÊM GAN C TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI HÀ NỘI VÀ

BỆNH VIỆN NHIỆT ĐỚI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2015” được thực hiện với các mục tiêu sau đây:

Mục tiêu chung:

Phân tích chi phí điều trị xơ gan mất bù tại một số bệnh viện tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh năm 2015

Mục tiêu cụ thể:

1 Phân tích cơ cấu chi phí điều trị xơ gan mất bù

2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị xơ gạn mất bù tại Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội và Bệnh viện Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh

3 So sánh chi phí điều trị xơ gan mất bù với mức chi trả y tế bình quânbằng tiền túi theo hộ gia đình, so với thu nhập bình quân đầu người GDP và so vớimột số nước trên thế giới

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ XƠ GAN

1.1.1 Tổng quan về dịch tễ

1.1.1.1 Trên thế giới

Xơ gan là một tổn thương gan mạn tính và ảnh hưởng đến hàng trăm triệu bệnhnhân trên thế giới Trong vòng 15 năm trở lại đây, tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao Xơgan chiếm tới 800.000 ca tử vong hàng năm, chiếm 1,3 % tổng số ca tử vong trên thếgiới Theo phân loại của WHO, xơ gan là một trong mười tám nguyên nhân chính gây

tử vong trên thế giới, thứ 10 đối với nam giới và thứ 12 đối với nữ giới tại Mỹ năm

2001 [32] Ở Vương quốc Anh xơ gan là nguyên nhân của 6.000 người chết hàng năm[43] Ở Pháp tần xuất xơ gan có triệu chứng là 3000/ 1 triệu dân, trong đó do rượu vangchiếm đa số Tỷ lệ tử vong do xơ gan là 300 người/ 1 triệu dân hàng năm

[46].Tỷ lệ sống sót 5 năm của bệnh nhân xơ gan do cồn và xơ gan không do rượulần lượt là 36 %, 14% [38] Theo báo cáo thống kê thông tin thống kê Hàn Quốc(KOSIS) về nguyên nhân tử vong hàng năm, thì tại nước này xơ gan được xếp thứ 8nguyên nhân gây tử vong vào năm 2009 và 6.868 người chết mỗi năm Ở ĐôngNam Á, vùng Sahara Châu Phi, khoảng 15% dân số nhiễm viên gan B, C trong đó25% dẫn đến xơ gan [51]

Phân theo độ tuổi

Trên toàn thế giới, những người trung niên thường có nguy cơ mắc xơ gancao hơn những người trẻ tuổi Xơ gan ít phổ biến với những người dưới 20 tuổi.Một nghiên cứu tại Trung Quốc tuổi trung bình của tất cả các bệnh nhân là 50,5 ±

13 năm tại thời điểm chẩn đoán [54] Theo nghiên cứu của Esteban Mezey xơ ganxảy ra với tỷ lệ cao ở lứa tuổi từ 45 -64 và 2 loại chủ yếu là xơ gan do rượu và xơgan do vi rút: 63% ở người > 60 tuổi, 27% ở người trẻ Theo Gary L Davis,Johnson Y.N Lau nghiên cứu ở 306 bệnh nhân viêm gan virus C mạn tính thì 39%trở thành xơ gan ở những người trên 50 tuổi và 19% ở những người dưới 50 tuổi[39].Tại Mỹ, theo một nghiên cứu ở miền Tây nước này, thì xơ gan xảy ra với tỷ lệcao ở những bệnh nhân ở nhóm tuổi 35 – 54 tuổi [37]

Phân theo giới tính

Tỷ lệ mắc xơ gan ở nam giới thường cao hơn so với nữ giới và tỷ lệ nam: nữcũng khác nhau giữa các quốc gia ở các khu vực khác nhau Tại Trung Quốc, tỷ lệ nam: nữ mắc xơ gan là 4,9: 1(6719 nam giới so với 1361 nữ) [54] Tại Anh tỷ lệ này là 1,52: 1 [38] Ở Hàn Quốc, số bệnh nhân mắc xơ gan đối với nam cũng cao hơn 50% so với nữ [44]

3

1.1.1.2 Ở Việt Nam

Việt Nam là nước thuộc khu vực Châu Á Thái Bình Dương, nơi có tỷ lệngười dân mắc bệnh xơ gan khá cao, chiếm 5% dân số [1] Số ca tử vong về xơ gan

ở Việt Nam chiếm đến 3% trong tổng số ca tử vong do bệnh tật gây ra [1]

Xơ gan là một bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới, theothống kê trước đây của Bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% trong các bệnh ganmật Tại khoa Nội Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên có trên 100 bệnhnhân xơ gan điều trị mỗi năm [54]

Một nghiên cứu ở nước ta cho thấy, tuổi trung bình của bệnh nhân mặc xơ gan

ởnước ta từ 40- 50 tuổi, so với ở các nước Châu Âu từ 55 đến 59 thì tuổi trung bìnhcủa nước ta sớm hơn các nước Châu Âu [53] Tỷ lệ nam: nữ gần bằng 3:1[53]

1.1.2 Tổng quan về bệnh lý

1.1.2.1 Định nghĩa

Xơ gan tên Hy lạp là” kirrhose” có nghĩa là gan bị xơ, do Laennec đặt ra từ năm 1819 khi mô tả tổn thương gan do nghiện rượu lâu ngày, từ đó bệnh được mang tên ông được gọi là xơ gan Laennec [4] Đến năm 1919 Fiesinger và Albot đã phân biệt gan bị xơ hoá với xơ gan và định nghĩa xơ gan như sau: “Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức

xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan: các bè tế bào gan không còn mối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không bảo đảm được chức năng bình thường của nó” [6,27,11]

Theo WHO định nghĩa, “xơ gan là quá trình tổn thương gan lan tỏa với sự thành lập tổ chức sợi và đảo lộn cấu trúc tế bào gan để rồi tái tạo thành từng nốt nhu

mô gan mất cấu trúc bình thường và giảm chức năng”

Xơ gan là hậu quả của các bệnh gan mạn tính do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng biểu hiện lâm sàng khá giống nhau và diễn tiến qua 2 giai đoạn xơ gancòn bù và mất bù Ngoài các triệu chứng chung của nó, có thể kèm theo các biểu hiện lâm sàng khác đặc trưng cho nguyên nhân gây bệnh

Như vậy xơ gan không phải là một bệnh riêng biệt mà là một hội chứng bệnh

lý, là hậu quả cuối cùng của quá trình tổn thương tế bào gan Người ta thấy trong xơgan có sự kết hợp của 3 quá trình tổn thương:

- Tổn thương tế bào gan

- Tăng sinh tổ chức liên kết

- Tái tạo tế bào gan

Ba quá trình này tác động lẫn nhau khiến cho xơ gan ngày một nặng thêm.

1.1.2.2 Nguyên nhân

Tuỳ thuộc theo từng vùng địa lý, sự hiểu biết về y học, phong tục tập quán vàthói quen sinh hoạt khác nhau mà tỷ lệ về các nguyên nhân gây xơ gan cũng khácnhau

- Nguyên nhân xơ gan đầu tiên phải kể đến là do rượu

Với các nước Châu Âu, Mỹ, La tinh thì nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan là

do rượu, theo thống kê thì 8 - 20% tổng số những người uống rượu thường xuyêntrở thành xơ gan [33] Ở Pháp 80% nguyên nhân xơ gan là do rượu, không chỉ ởPháp mà các nước châu Âu, Mỹ nguyên nhân do rượu cũng chiếm tỷ lệ cao và lànguyên nhân phổ biến nhất của các bệnh gan [42] Ở Vương quốc Anh xơ gan dorượu chiếm 80% tổng số xơ gan [43] Tại Mỹ 60- 70% nguyên nhân xơ gan là dorượu [37] Số ca bệnh nhân xơ gan do rượu tử vong chiếm 44% tử vong do xơ gan ở

Mỹ [46] Trong các nguyên nhân gây xơ gan ở miền Tây nước Mỹ thuộc nhóm tuổi

từ 35 - 54 thì rượu chiếm phần lớn và xơ gan rượu đứng thứ 4 trong nguyên nhân tửvong ở đàn ông, thứ 5 ở phụ nữ [46]

Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân xơ gan do rượu ngày càng gia tăng theo tìnhhình phát triển kinh tế xã hội cũng như theo thói quen sinh hoạt của người dân.Theo Nguyễn Xuân Huyên xơ gan do rượu ở Việt Nam vào khoảng 6% [21] TheoBùi Văn Lạc, Mai Hồng Bàng thì nguyên nhân xơ gan do rượu ở nước ta chiếmkhoảng 20% [14]

- Ngoài rượu, nguyên nhân gây xơ gan còn do vi rút

Nguyên nhân này chủ yếu xảy ra ở các nước Châu Á, Tây Thái Bình Dương.Trong một nghiên cứu ở Hồng Kông cho thấy trong tổng số các bệnh nhân xơ gan

có tới 89% có HBsAg (+) [46].Ở Australia nghiên cứu của Bird và cộng sự cho thấy

xơ gan do vi rút viêm gan C năm 1987 là 8.500 ca và ước tính đến năm 2010 sẽ là17.000 ca [48] Theo một nghiên cứu của Nhật Bản thì nguyên nhân chính gây xơgan ở nước này vẫn là HCV chiếm 60,9%, còn HBV chiếm 13,9 %[34] Ở nước ta,60% nguyên nhân xơ gan do vi rút viêm gan B, C [14] Ở Mỹ xơ gan do vi rút chỉchiếm 10% tổng số nguyên nhân gây xơ gan [37]

- Ngoài rượu và vi rút thì hiện nay người ta đã xác định đượ c khá nhiều các nguyên nhân dẫn tới bệnh xơ gan Đó là:

Xơ gan do ứ mật kéo dài, nguyên nhân gây ứ mật thường là sỏi: sỏi mật, giun chui ống mật, viêm chít đường mật, hội chứng Hanot

Xơ gan do ứ đọng máu kéo dài như trong các bệnh: Suy tim, viêm tắc tĩnh mạch trên gan, bệnh hồng cầu hình liềm

Xơ gan do ký sinh trùng: sán máng, sán lá gan

Xơ gan do nhiễm độc hóa chất và thuốc: DDT, INH

Xơ gan do rối loạn chuyển hóa: nhiễm sắc tố sắt, rối loạn chuyển hóa đồng

Xơ gan di truyền:

Ø Thiếu hụt Anpha - 1 - antitrypsin

Ø Thiếu hụt bẩm sinh enzym: 1- phosphat - aldolase

Ø Bệnh tích glycogen trong các tổ chức do thiếu máu

1.1.2.3 Chẩn đoán

Do gan tham gia vào rất nhiều chức năng [12,9]: chuyển hoá các acid amin,cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp và thoái hoá các protein vàglucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyển hoá thuốc, hormon, khử độc… Vì vậykhi chức năng gan bị rối loạn sẽ xuất hiện các biểu hiện trên lâm sàng và cận lâmsàng

Lâm sàng

Việc hỏi về tiền sử các bệnh có liên quan hoặc có khả năng tiến triển về xơgan tuy không phải là yếu tố quyết định trong chẩn đoán nhưng cũng là yếu tố quantrọng để thầy thuốc kết hợp với lâm sàng và cận lâm sàng hướng tới một chẩn đoánchính xác bệnh xơ gan Nghiên cứu lâm sàng 220 ca xơ gan của Hoàng Gia Lợi [15]cho thấy: số bệnh nhân nam (173) nhiều hơn so với số bệnh nhân nữ (17) và tuổi đời

đa số từ 41- 60 chiếm 56,35 % Về tiền sử bệnh thường có: sốt rét 20%, viêm gan virút 19 %, sau cắt dạ dày 4,89 %, cường lách 3,18 %, các bệnh khác 3 % Trong cácnghiên cứu này cho thấy triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là mệt mỏi, rối loạntiêu hoá, phù, vàng da, vàng xuất huyết Ngoài những triệu chứng trên còn gặp gan

to, đau tức hạ sườn phải, nước tiểu sẫm màu, sao mạch [15]

Tương tự như vậy, theo Phạm Quang Cử (Bệnh viện 19.8) nghiên cứu trên

350 bệnh nhân xơ gan cho thấy những bệnh nhân hay gặp nhất trên lâm sàng là mệtmỏi (100%), phù (82,5%), tuần hoàn bàng hệ (94%), sao mạch (89,1 %) [25]

Về lâm sàng xơ gan ở 3 giai đoạn: Xơ gan tiềm tang – Xơ gan còn bù – Xơgan mất bù [7,16,17]

Xơ gan tiềm tàng

Xơ gan ở giai đoạn này thường không có triệu chứng, được phát hiện tình cờthông qua một can thiệp vào ổ bụng vì nguyên nhân khác

Xơ gan còn bù

Xơ gan giai đoạn này có triệu chứng mờ nhạt, hội chứng suy tế bào gan chưa

rõ, hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa không đầy đủ, đặc biệt là chưa có rối loạn

cổ trướng, các rối loạn sinh hoá ở mức độ nhẹ để chẩn đoán dựa vào soi ổ bụng và sinh thiết

Xơ gan mất bù

Giai đoạn này biểu hiện bằng hai hội chứng lớn là hội chứng tăng áp lực tĩnhmạch cửa và hội chứng suy chức năng gan

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Cổ trướng tự do dịch thấm, lượng albumin thấp dưới 30g/l

Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm số

lượng và độ tập trung tiểu cầu

Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh chủ, đặc biệt gây giãn tĩnh mạch thực quản, rất nguy hiểm do có thể vỡ gây chảymáu ồ ạt dễ dẫn đến tử vong do mất máu và hôn mê gan

- Hội chứng suy chức năng gan

Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, phân táo hoặc lỏng

Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo cổ trướng

Xuất huyết dưới da, niêm mạc

Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son)

Vàng da, xạm da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên hợp

được, khi có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh

Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, có cơn hạ đường huyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy, trí nhớ giảm, mất ngủ đêm, giảm tình dục Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê gan [31]

Khám gan thấy gan teo nhỏ hoặc to, thường là teo nhỏ, bờ sắc, không đều, mặt gồ ghề do tăng sinh các cục u

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm lâm sàng thường được sử dụng trong chẩn đoán xơ gan là:

- Xét nghiệm huyết học: Thường giảm cả 3 dòng HC, BC, TC Hồng cầu vàhuyết sắc tố giảm khi có xuất huyết, bạch cầu tăng, công thức bạch cầuchuyển trái khi có nhiễm khuẩn

- Xét nghiệm sinh hoá máu:

Protein giảm, điện di protein: Albumin giảm, globulin tang cao, tỷ lệ A/G < 1

Tỷ lệ Prothrombin < 70%, thời gian Quick kéo dài trên 12 giây, test Kohler

âm tính

NH3 tăng cao > 30 µmol/l

Bilirubin toàn phần có thể tăng trên 17 mmol/l

Xét nghiệm GOT, GPT tăng

- Xét nghiệm nước tiểu:

 Có thể có xuất huyết tại búi giãn tĩnh mạch

- Soi ổ bụng và sinh thiết thấy hình ảnh xơ gan: Soi ổ bụng thấy gan teo, màunhợt, loang lổ, bờ mỏng và vểnh lên, mặt gồ ghề có cục, tuần hoàn bàng hệ, dây chằngtròn xung huyết, sinh thiết gan làm xét nghiệm mô bệnh học thấy hình ảnh của xơ gan

là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán [24] Tuy nhiên sinh thiết gan chỉ đặt ra khi chưa cóchẩn đoán chính xác hay cần chẩn đoán phân biệt với K gan hoặc viêm gan mạn tính.Ngoài ra còn một số phương pháp đo độ đàn hồi của gan: một phương pháp mới khôngxâm nhập để định lượng xơ hoá gan [20] hoặc phát hiện bệnh nhân nhiễm

virút viêm gan B bằng kỹ thuật Seminested Polymenase Chain Reacsion có thể cung cấp thêm tư liệu liên quan cho các vấn đề sâu hơn khi nghiên cứu về xơ gan [18]

1.1.3 Tiên lượng và biến chứng

Triệu chứng tinh thần kinh.

Số lượng albumin trong huyết tương

Số lượng bilirubin trong huyết tương

Tình trạng dinh dưỡng toàn thân

Năm 1991 Child và cộng sự đã thay thế tiêu chuẩn về tình trạng dinh dưỡng toàn thân bằng tỷ lệ prothrombin trong huyết tương

Bảng 1.Cách cho điểm theo Child - Pugh (1991)

Dựa vào cách cho điểm theo Child thì nếu:

Child A: 5-7 điểm, xơ gan mức độ nhẹ, tiên lượng tốt

Child B: 8-12 điểm, xơ gan mức độ trung bình, tiên lượng dèdặt

 Child C: 13-15 điểm, xơ gan mức độ nặng, tiên lượng xấu Các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy khi bệnh nhân nhập viện với bênh nhân

xơ gan có tiên lượng với Child- Pugh C chiếm tỷ lệ cao Năm 2008 Phạm Quang Cửnghiên cứu trên 350 bệnh nhân (2004-2008) tại bệnh viện 19.8 có nhận xét xơ gan ởmức độ Child-Pugh A là 14 %, Child-Pugh B là 46,8 %, Child-Pugh C là 39,1 % [25].Năm 2010 Nguyễn Thị Minh Châu và Nguyễn Duy Thắng lại thấy 70 bệnh nhân xơ ganđược nghiên cứu đang điều trị tại Bệnh viện Nông Nghiệp từ 2008-2009 có 31,8

%ở mức độ Chid-Pugh C [29] Năm 2008 Trần Văn Hòa nghiên cứu 72 bệnh nhân(2007-2008) điều trị tại Bệnh viện Thái Nguyên chia theo bảng của Child -Pugh Cchiếm 40,3 % [28] Theo các kết quả nghiên cứu trên cho thấy trong cùng khoảng thờigian nghiên cứu tương đối gần nhau thì Thái Nguyên là địa phương nghiên cứu có tỷ lệ

xơ gan mức độ nặng (Child-Pugh C) cao nhất, khả năng do trình độ dân trí và nền kinh

9

đồng thời với trang thiết bị công nghệ cao, điều kiện kinh tế thuận lợi hơn cho việc chẩn đoán sớm có lẽ tỷ lệ này sẽ thấp hơn.

1.1.3.2 Biến chứng

Rối loạn các chỉ số sinh hóa cũng là hậu quả của bệnh xơ gan từ đó đem đến những biến chứng nặng nề, đây là yếu tố thường gặp trước và trong bệnh xơ gan

- Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản:

Đây là một biến chứng hay gặp, tiên lượng rất nặng và có tỷ lệ tử vong cao[26] Giãn tĩnh mạch thực quản hình thành hầu hết ở bệnh nhân xơ gan, trong đó 1/3bệnh nhân có biến chứng vỡ gây chảy máu Nguyên nhân gây XHTH ở bệnh nhân xơgan chủ yếu là do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản hoặc giãn vỡ tĩnh mạch phình vị Cóthể có nhiều lý do gây XHTH trên cùng một bệnh nhân Trong số các nguyên nhân gâyXHTH trên, vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản là hay gặp hơn cả Nếu không được điềutrị dự phòng, tỷ lệ XHTH do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản lần đầu dao động từ 15%

- 68% (trung bình là 32%) so với thời gian theo dõi trung bình là 2 năm

- Một trong những biến chứng khác của xơ gan là giãn tĩnh mạch thực quản: Cứ mỗi năm có từ 5-15 % bệnh nhân xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản mới,

tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản không có xơgan là 5-10 %, có xơ gan từ 40-70 % tùy theo mức độ suy tế bào gan (5% ở Child A,25% ở Child B, trên 50% ở Child C) Ở bệnh nhân giãn vỡ tĩnh mạch thực quản40% sẽ tự cầm máu nhưng 30% sẽ có chảy máu tái phát trong vòng 6 tuần, 70% táiphát trong vòng 1 năm Nếu tĩnh mạch thực quản không vỡ tái phát trong vòng 6tuần đầu thì tiên lượng tử vong của bệnh nhân tương đương chưa bị vỡ lần nào [9]

Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại của hội nội soiNhật Bản được áp dụng khá phổ biến từ độ 0 đến độ IV [13,10] Biến chứng giãnTMTQ có tỷ lệ chảy máu tái phát khá cao (51%), thường sau mỗi lần chảy máubệnh sẽ tiến triển nặng hơn và việc điều trị trở nên khó khăn hơn [23,3]

- Hôn mê gan: là rối loạn chức năng não do suy gan, đây cũng là biến chứngquan trọng và nặng nề của xơ gan, phản ánh tình trạng suy gan nặng Hôn mê gancũng là một trong các nguyên nhân dẫn đến tử vong của bệnh nhân xơ gan Hôn mêgan có thể xảy ra ở các đợt tiến triển tự nhiên của bệnh hoặc sau các yếu tố thuận lợinhư xuất huyết tiêu hoá, nhiễm khuẩn, ỉa chảy Người ta thấy rằng khi trên 80% tếbào gan bị suy thì bệnh nhân sẽ đi vào hôn mê gan, khi suy tế bào gan chưa tới mức

đó thì không có nhiều yếu tố là điều kiện thuận lợi cho hôn mê gan Trong đóXHTH là hay gặp nhất, XHTH làm tăng NH3 trong máu, mặt khác máu đọng trongruột cũng làm vi khuẩn phát triển và tăng tạo ra NH3

- Bệnh nhân rất dễ bị nhiễm khuẩn như viêm phổi, lao phổi, nhiễm trùng dịch

cổ trướng, nhiễm khuẩn đường ruột

- Ung thư hoá: Xơ gan là một bệnh nặng nếu được theo dõi, điều trị có thể kéodài cuộc sống được 10-15 năm, xơ gan to tốt hơn xơ gan teo, có cổ trướng và vàng

da kéo dài là những dấu hiệu xấu [33]

1.1.4 Điều trị xơ gan

1.1.4.1 Nguyên tắc điều trị

Điều trị xơ gan cần tránh các yếu tố gây hại cho gan như: Rượu, một số thuốc

và hóa chất độc cho gan Duy trì và bồi dưỡng chức năng gan Điều trị xơ gan dựatrên các nguyên tắc sau:

- Hồi phục chức năng gan

- Dự phòng biến chứng: Xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trướng, tiền hôn mê gan

- Dự phòng tiến triển: Nâng độ xơ gan (theo Chid-Pugh), ung thư hóa

1.1.4.2 Thuốc điều trị cụ thể

- Rối loạn đông máu: vitamin K dùng 3 ngày n ếu tỉ lệ prombin không tăng dừng sử dụng vitamin K Truyền huyết tương tươi nếu có nguy cơ chảy máu

- Tăng đào thải mật: ursolvan, Cholestyramin (Questran)

- Truyền albumin human nếu albumin máu giảm (Albumin < 25g/l) và có phù hoặc kèm tràn dịch các màng

- Truyền dung dịch acid amin phân nhánh: morihepamin, aminosteril N-hepa

500 ml/ ngày

- Vitamin nhóm B uống hoặc tiêm

- Lợi tiểu: nếu có phù hay cổ trướng, bắt đầu bằng spironolacton 100mg/ngày tăng dần có thể phối hợp với furosemide liều ban đầu 40mg/ ngày Trong quátrình dùng thuốc lợi tiểu giai đoạn giảm cân nên duy trì giảm đều 500g/ ngày khôngvượt quá 1kg/ ngày

- Điều trị cổ trướng:

Đối với cổ trướng ít và vừa tiến hành dùng lợi tiểu đơn thuần

Trong trường hợp cổ trướng nhiều làm bệnh nhân căng tức bụng hoặc khóthở tiến hành dùng thuốc lợi tiểu đồng thời chọc tháo dịch 2-3l cứ 2-3 ngàymột lần cùng với truyền albumine 8-10g/l dịch cổ trướng tháo đi

Đối với trường hợp cổ trướng nhiều khó điều trị (là khi mà phải dùng lợitiểu liều cao spirolactone 400mg và furosemide 160mg/ ngày mà không đápứng): Tiến hành chọc dịch cổ trướng nhiều lần trong tuần cùng với truyềnalbumine

8g/l dịch cổ trướng tháo đi hoặc dùng TIPS hoặc làm shunt màng bụng hoặc ghép gan (sắp xếp lại chế độ như muối nước)

- Dùng thuốc dự phòng xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản và giãn TM dạ dày:

• Đối trường hợp chưa có xuất huyết tiêu hóa mà có giãn TM thực quản độ II hoặc III (phân chia theo 3 mức độ): có thể dùng chẹn β giao cảm không chọnlọc như propranolol với liều sao cho giảm 25% nhịp tim cơ bản của người bệnh hoặc có thể cân nhắc thắt giãn tĩnh mạch thực quản dự phòng Trong trường hợp kèm theo có giãn TM phình vị thì cho dùng chẹn b giao cảm không chọn lọc

• Đối trường hợp chưa có xuất huyết tiêu hóa mà có giãn TM thực quản độ II hoặcIII cho thắt tĩnh mạch thực quản và phối hợp chẹn β giao cảm không chọn lọc.Trong trường hợp có giãn TM phình vị kèm theo tiến hành tiêm histoacryl vàotĩnh mạch phình vị rồi tiến hành thắt TM thực quản Dùng phối hợp thuốcchẹn β giao cảm không chọn lọc

1.1.4.3 Điều trị hỗ trợ

- Chế độ ăn đủ chất đạm, chất xơ, giảm muối

- Kiêng rượu, bia, các nước uống có cồn

- Giáo dục cho người bệnh hiểu được tình trạng bệnh và phòng tránh biến chứng

1.2 TỔNG QUAN VỀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ

- Theo quan điểm của người sử dụng dịch vụ, chi phí đối với một hàng hóa làtất cả những hao tổn mà người tiêu dùng phải bỏ ra để có được lợi ích do tiêu dùnghàng hóa đó mang lại Họ phải chi ra tiền bạc, sức lực, thời gian và thậm chí các chiphí khác do khắc phục những hậu quả phát sinh bởi việc tiêu dùng một sản phẩm[19]

Chi phí y tế được định nghĩa là toàn bộ nguồn lực thường được quy đổi thànhtiền nhằm tạo ra một sản phẩm hay một dịch vụ y tế nào đó [19] Chi phí điều trịmột bệnh nào đó có thể hoàn toàn khác nhau tùy thuộc vào quan điểm nghiên cứu.Các quan điểm nghiên cứu có thể là: Người sử dụng dịch vụ y tế - Người cung cấpdịch vụ y tế - Hệ thống y tế - Toàn xã hội – Cơ quan chi trả quỹ BHYT [4]

- Chi phí dựa trên quan điểm người sử dụng dịch vụ y tế (quan điểm của ngườibệnh): Những chi phí được xem xét dựa trên quan điểm của người bệnh được gọi làchi phí cá nhân hay những chi phí do người bệnh phải gánh chịu Những chi phí nàygồm những chi tiêu từ túi người bệnh và gia đình của họ để điều trị bệnh như (chiphí đi lại, chi phí ăn uống của người bệnh và người chăm sóc cũng như chi phí chonhững ngày lao động mà người bệnh và người nhà mất đi trong quá trình bệnh nhânđiều trị)

- Chi phí dựa trên quan điểm người cung cấp dịch vụ y tế: Người cung cấpdịch vụ y tế ở đây có thể là cơ sở y tế, chương trình y tế và khi cơ sở cung cấp dịch

vụ y tế thuộc hệ thống y tế công thì được coi là quan điểm của hệ thống y tế Phântích theo quan điểm này thường tập trung phân tích chi phí nảy sinh cho các cơ sở y

tế công trong cung cấp các dịch vụ điều trị bệnh

- Chi phí dựa trên quan điễm xã hội: Một phân tích dựa trên quan điểm xã hội

sẽ phân tích chi phí phát sinh cho cả phía cơ sở cung cấp dịch vụ y tế và người sửdụng y tế (bệnh nhân)

- Chi phí dưạ trên quan đi ểm của cơ quan chi trả quỹ BHYT: Phân tích theo

quan điểm này chỉ tập trung vào chi phí mà quỹ BHYT chi trả (như chi phí thuốc,dịch truyền, chi phí dịch vụ thủ thuật, chi phí xét nghiệm, chi phí giường bệnh…)hay chính là chi phí trực tiếp y tế.

Trong phạm vi của đề tài này, đề tài nghiên cứu dựa trên quan điểm của cơquan chi trả bảo hiểm y tế bao gồm chi phí trực tiếp y tế (CPTTYT) như chi phíthuốc, chi phí xét nghiệm, chi phí ngày giường, chi phí chẩn đoán hình ảnh, chi phívật tư y tế…

1.2.1.2 Phân loại

Dựa trên quan điểm của người sử dụng dịch vụ chi phí được chia làm 2 loại:chi phí vật chất và chi phí phi vật chất Phân loại chi phí được trình bày trong hình 1

Chi phítrực tiếpChi phí vật

chất

Chi phí

Chi phígián tiếp

Chi phí phivật chất

Chi phítrực tiếp ytế

Chi phítrực tiếpngoài y tế

Hình 1 Phân loại chi phí Chi phí vật chất

Chi phí vật chất là chi phí tính bằng tiền, bao gồm: chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp

thuốc men, giường bệnh, vận chuyển nội viện, xét nghiệm, khám, chẩn đoán.

- Chi phí trực tiếp ngoài y tế bao gồm tất cả các chi phí liên quan trực tiếpđến quá trình điều trị người bệnh nhưng không thuộc chi phí trực tiếp y tế bao gồm:chi phí cho các dịch vụ trong bệnh viện, chi phí cho các dịch vụ xã hội liên quan đếnđiều trị, chi phí vận chuyển người bệnh bằng phương tiện riêng

Hiện nay, ở Việt Nam cũng như trên thế giới việc phân tích chi phí gián tiếphay chi phí phi vật chất vẫn còn gặp nhiều khó khăn trong các nghiên cứu Vì vậy,

đề tài này do nghiên cứu chi phí điều trị xơ gan mất bù của bệnh nhân dự trên dữ liệu của hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại các bệnh viện tiến hành nghiên cứu nên chỉ phân tích chi phí trực tiếp y tế

Chi phí gián tiếp

Là chi phí liên quan gián tiếp đến quá trình điều trị bao gồm:

- Chi phí cho giai đoạn làm việc vì bệnh tật

- Thời gian nghỉ việc

- Sự tổn thất kinh tế do giảm năng suất lao động

- Sự tổn thất kinh tế do đột tử

Chi phí phi vật chất

Là chi phí người bệnh phải chi trả nhưng không phải đánh gía bằng đơn vị tiền

tệ Ví dụ: Chi phí liên quan đến đau, mệt mỏi, khó chịu…

Ngày nay, trong phạm vi đánh giá kinh tế dược chi phí này thường không được đề cập do khó khăn trong việc định lượng những giá trị này [6]

1.2.2 Phân tích chi phí điều trị

Phân tích chi phí điều trị thường được tiến hành dựa trên phương pháp phân tích giá thành bệnh (Cost of illness – COI) COI là phương pháp phân tích toàn bộ chi phí để tiến hành chẩn đoán – điều trị một bệnh cụ thể Đây là nghiên cứu kinh tếdược duy nhất không tính đến hiệu qủa điều trị Phân tích chi phí theo quan điểm của cơ quan chi trả Quỹ BHYT bao gồm chi phí trực tiếp y tế

Trong đó, chi phí trực tiếp y tế của mỗi giai đoạn trong quá trình điều trịbệnh là chi phí trực tiếp liên quan đến điều trị do người bệnh gánh chịu bao gồm chiphí của tất cả những dịch vụ y tế (DVYT) và thuốc mà người bệnh phải chi trả

Theo đó: CPTTYT = CP thuốc + CP DVYT

1.3 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MẤT BÙ

Hiện nay trên thế giới có nhiều nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị xơ ganmất bù Đã có những công bố được thực hiện ở các quốc gia như Iran, Nhật Bản,Thái Lan, Mexico, Braxin, Mỹ Kết quả tổng hợp các nghiên cứu đánh giá chi phíđiều trị xơ gan mất bù được tổng hợp ở bảng 2

Bảng 2 Tổng hợp các nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị xơ gan

Theo bảng 2, đa số nghiên cứu tập trung tại Châu Á, hầu như tất cả cácnghiên cứu đều dựa trên quan điểm xã hội, đều đánh giá chi phí trực tiếp và giántiếp khi điều trị xơ gan mất bù Chỉ có duy nhất một nghiên cứu tại Bzaxin dựa trênquan điểm hệ thống y tế

Về phương pháp: tất cả các nghiên cứu đều sử dụng COI là phương phápchính để phân tích chi phí điều trị, trong khi phương pháp tiếp cận có thể là hồi cứuhoặc tiến cứu

Về nguồn dữ liệu: đa số đều được lấy từ cơ quan quản lý bệnh, cơ quan bảohiểm quốc gia và các nghiên cứu lâm sàng trước đó Một số nghiên cứu tính cả chiphí gián tiếp sẽ thu thập dữ liệu thông qua việc phỏng vấn trực tiếp người bệnh dựatrên dữ liệu đăng ký tại bệnh viện

Thông qua các nghiên cứu mặc dù phương pháp, quan điểm, nguồn dữ liệukhác nhau nhưng kết quả chung đều khẳng định chi phí điều trị xơ gan là vấn đềđáng lo ngại Điều đó, đặt ra yêu cầu cần đánh giá, phân tích chi phí điều trị xơ ganmất bù, đặc biệt là ở quốc gia đang phát triển như Vi ệt Nam để định hướng cácchính sách, chương trình y tế quốc gia, góp phần cải thiện gánh nặng chi trả chongười điều trị và gia đình của họ

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM KHẢO SÁT

2.1.1 Thời gian nghiên cứu

Thời gian thực hiện đề tài từ tháng 1/2017 đến tháng 5/2017 Thời gian khảosát (76 ngày): 25/02/2015 - 30/03/2017

2.1.2 Địa điểm khảo sát

Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án của ba bệnh viện ở Hà Nội và Thành phố HồChí Minh, bao gồm:

Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội

Bệnh viện Nhiệt đới Trung Ương

Bệnh viện nhiệt đới TP Hồ Chí Minh

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Chi phí điều trị xơ gan mất bù (CP thủ thuật, dịch vụ, CP giường bệnh, CPtruyền máu, CP chẩn đoán hình ảnh, CP thuốc, CP VTYT, CP xét nghiệm) tại babệnh viện ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh

2.2.2 Đối tượng khảo sát

- Người bệnh được chẩn đoán xơ gan mất bù do HCV tại ba bệnh viện, đã điềutrị nội trú trong năm 2015

- Hồ sơ bệnh án của người bệnh xơ gan mất bù được lựa chọn

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu dữ liệu dựa trên hồ sơ bệnh án của bệnh

nhân điều trị tại các bệnh viện nghiên cứu

Cỡ mẫu: Tất cả HSBA của bệnh nhân điều trị nội trú tại các bệnh viện

nghiên cứu được chẩn đoán xơ gan mất bù năm 2015.

Cách lấy mẫu: Có tất cả 532 HSBA được chẩn đoán là xơ gan do HCV đã điều

trị tại 3 bệnh viện tiến hành nghiên cứu năm 2015, nhóm tiến hành thu thâp dữ liệutrong 76 ngày, trung bình mỗi ngày mỗi người lấy được 532/76 = 5 HSBA Quá trìnhlấy số liệu được tiến hành tại phòng lưu trữ HSBA của các bệnh viện, từ 9h đến 11h30sáng và 1h30 đến 4h30 chiều hàng ngày, từ thứ 2 đến thứ 6 Sau khi làm sạch mẫu, loạinhững HSBA không đạt yêu cầu thu được 278 HSBA tại 2 bệnh viện là

Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội và Bệnh viện Nhiệt đới Tp Hồ Chí Minh Mẫu được đưa vào nghiên cứu phải phù hợp với tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ.

Tiêu chí chọn mẫu

Chọn những bệnh nhân thoả những điều kiện sau:

- Bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện năm 2015 được chẩn đoán xơ gan mất bù do HCV tại các bệnh viện tiến hành nghiên cứu

- Bệnh nhân không có bệnh mãn tính nặng kèm theo khác đồng thời điều

trị (HIV, suy thận, ung thư)

- Bệnh nhân có tham gia BHYT

Tiêu chí loại trừ

Những bệnh nhân sau dù có được chẩn đoán là xơ gan mất bù điều trị nội trú tạibệnh viện trong năm 2015 nhưng có những điều kiện sau cũng sẽ bị loại:

- Bệnh nhân bỏ trị hoặc không hoàn tất quá trình điều trị

- Hồ sơ bệnh án rách, mờ hoặc không đầy đủ thông tin

2 3.1 Khảo sát đặc điểm của người bệnh đi ều trị xơ gan mất bù tại ba bệnh viện khảo sát ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh

Phương pháp nghiên cứu: Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của bệnh

nhân

Thông tin cần thu thập: Thông tin chung của người bệnh, bao gồm: tên, tuổi,giới tính, thời gian điều trị nội trú, số bệnh mạn tính kèm theo, loại BHYT thu thậpđược từ HSBA (Phụ lục 1)

2.3.2 Tính chi phí trung bình trong đợt điều trị xơ gan mất bù tại hai bệnh viện tiến hành nghiên cứu năm 2015

Phương pháp nghiên cứu: Phân tích giá thành bệnh (Cost of illness – COI)

và thống kê mô tả

Theo phương pháp COI, giá thành bệnh được tính theo công thức 3.3 như sau:

COI= DI + IC

Công thức 3.3Trong đó:

COI là giá thành bệnh

DI là chi phí trực tiếp

CI là chi phí gián tiếp

Đề tài nghiên cứu trên quan điểm của cơ quan chi trả là quỹ BHYT nên chỉphân tích chi phí trực tiếp y tế (bao gồm CP thuốc và CP DVYT).

2.3.3 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị xơ gan mất bù tại các bệnh viện tiến hành nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Phân tích tương quan.

Chi phí điều trị xơ gan là yếu tố phụ thuộc, với các yếu tố ảnh hưởng đượcghi nhận từ thực tế cũng như các đề tại đã được nghiên cứu trước đây, bao gồm:Giới tính, nhóm tuổi, nơi ở, số ngày điều trị, số bệnh mạn tính kèm theo… Mô hìnhnghiên cứu này được trình bày như sau:

Các giả thuyết nghiên cứu:

- Giới tính có liên quan đến CP điều trị xơ gan mất bù

- Nhóm tuổi có liên quan đến CP điều trị xơ gan mất bù

- Nơi ở có liên quan đến CP điều trị xơ gan mất bù

- Số ngày điều trị có ảnh hưởng đến CP điều trị xơ gan mất bù

- Số bệnh mạn tính kèm theo có ảnh hưởng đến CP điều trị xơ gan mất bù

Đề tài tiến hành kiểm định các giả thuyết thông kê để phân tích mối tươngquan giữa các biến độc lập và biến phụ thuộc với sai số cho phép 5% Các phépthống kê được sử dụng phụ thuộc vào các biến độc lập được trình bày trong Bảng 3

Bảng 3 Các yếu tố ảnh hưởng đế n chi phí điều trị xơ gan mất bù, phép thống

kê và mô tả biến

Số bệnh mạn tính kèm

theo

2.3.4 So sánh chi phí điều trị xơ gan mất bù

2.3.4.1 So sánh chi phí điều trị xơ gan mất bù so vớ i mức chi trả trung bình cho các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bằng tiền túi của hộ gia đình (Out of

pocket-OOP)

Phương pháp nghiên cứu: Quy đổi giá trị chi phí.

Mức chi trả trung bình cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe bằng tiền túi hộ gia đình (OPP) năm 2010 được ghi nhận từ báo cáo tổng quan ngành y tế năm 2013

Sự khác nhau trong thời điểm ghi nhận làm cho giá trị đồng tiền không thống nhất

Do đó dữ liệu so sánh sẽ được quy đổi về cùng thời điểm năm 2015 với chi phí được quy đổi theo chỉ số giá tiêu dùng (Consumer Price Index – CPI) dựa trên công thức sau:

Chi phí

năm hiện tại= Chi phí

năm tiến hành NC × CPI

năm hiện tạiCPI năm tiến hành NC

Trong đó:

Chi phínăm hiện tại: chi phí được quy đổi về năm 2015

Chi phínăm tiến hành nghiên cứu: chi phí năm tiến hành nghiên cứuCPInăm hiện tại: chỉ số giá tiêu dùng năm 2015

Để so sánh chi phí điều trị xơ gan mất bù so với các đề tài trước đây, phươngpháp tổng quan tài liệu hệ thống và so sánh kết quả các nghiên cứu được thực hiệntheo các bước sau:

Bước 1: Tìm kiếm nghiên cứu so sánh

Đề tài tiến hành tìm kiếm các nghiên cứu phân tích chi phí điều trị xơ ganmất bù trên thế giới thông qua các nguồn dữ liệu như Pubmed, Google Scholar bằngcác từ khóa như: xơ gan, HCV, chi phí, economic cost, cost of illness, COI, costanalysis, economic burden, economic analysis, economic impact với câu lệnh (“xơgan” or “HCV”) AND (“Chi phí” or “Cost” or “Cost of illness” or “COI” or “CostAnalysis” or “Economic burden”)

Bước 2: Lựa chọn nghiên cứu

Tiêu chí lựa chọn nghiên cứu:

- Nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị xơ gan

- Nghiên cứu tiến hành ở quốc gia/ khu vực nhất định

- Nghiên cứu được đăng trong vòng 10 năm trở lại đây (từ 2005 – 2015)

Bước 3: Loại trừ các nghiên cứu không đủ tiêu chuẩn, dựa trên tiêu chí loại

trừ

Tiêu chí loại trừ nghiên cứu:

- Nghiên cứu là bài tổng quan, bình luận

- Nghiên cứu cung cấp thông tin không đầy đủ về chi phí cho một đợt điều trị xơ gan

- Nghiên cứu có đánh giá chi phí của bệnh nhân viêm gan C nhưng không có xơ gan

Bước 4: So sánh chi phí điều trị giữa các nghiên cứu và so sánh tỷ trọng CP

theo tổng sản phẩm quốc nội (Gross Domestic Product – GDP) bình quân đầu người

- So sánh chi phí điều trị

- So sánh tỷ trọng CP theo GDP bình quân đầu người

Dữ liệu kết quả từ các nghiên cứu sẽ được quy đổi về cùng thời điểm là năm

2015 theo công thức chuyển đổi chi phí dựa vào chỉ số giá tiêu dùng với cùng đơn

vị tiền tệ USD nhằm so sánh chi phí khách quan và chính xác CPI của các quốc giađược lấy từ dữ liệu của ngân hàng thế giới

Tiền tệ được quy đổi về cùng đơn vị USD bằng công cụ Vi.CoinMill.com

- So sánh tỷ trọng chi phí điều trị trung bình mỗi người bệnh theo GDP bìnhquân đầu ngườI, GDP bình quân đầu người mỗi quốc gia lấy ở năm 2015 và cũngđược quy đổi về cùng đơn vị USD

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI HAI BỆNH VIỆN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu của mẫu nghiên cứu

Tiến hành khảo sát lấy được 278 HSBA người bệnh điều trị xơ gan mất bù,

đề tài ghi nhận những đặc điểm nhân khẩu được trình bày trong Bảng 4 Thông tin

người bệnh tham gia nghiên cứu được trình bày trong Phụ lục 1.

Bảng 4 Đặc điểm nhân khẩu mẫu nghiên cứu

lệ mắc và tỷ lệ xơ gan ở Anh thì tỷ lệ này lại thấp hơn 1,52 :1[38] Trong khi đó, ởUganda thì tỷ lệ nam: nữ là 1,1: 1 [51] Việc tỷ lệ này có sự khác biệt giữa các

quốc gia với nhau là điều dễ hiểu vì giữa các quốc gia có những nguyên nhân gây

xơ gan khác nhau, làm ảnh hưởng đến tỷ lệ giới tính mắc bệnh xơ gan

Về nhóm tuổi: Độ tuổi trung bình của xơ gan là 56,93 ± 0,786 và dao động từ

20đến 88 tuổi Độ tuổi này cũng phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới, ở TrungQuốc là 50,5 ± 13 [53], ở Thái Lan là 55± 12,8 tuổi [55] Xét về hai nhóm tuổiphổ biến là 40 – 59 và 60 – 79 lần lượt là 51,8 % và 34,9 % Nhóm tuổi trên 80chiếm 5,4 %, đây là nhóm để lại nhiều biến chứng cũng như nguy cơ tử vong khácao Xơ gan ít phổ biến ở nhóm dưới 40 tuổi, điều này phù hợp với kết quả đề tàithu được, nhóm tuổi 20- 39 chiếm 7,9 %

Về nơi ở: Theo kết quả thu thập ta thấy, đa phần bệnh nhân đến từ các tỉnh

lân cận của hai thành phố hớn Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh chiếm 62,9 %tương ứng với 175 bệnh nhân, tiếp đến là các bệnh nhân trong thành phố chiếm 34,2

% và thấp nhất là các bệnh nhân ở quận, huyện ngoại thành 2,4% Tỷ lệ này có thể

do các bệnh nhân ở các tỉnh lân cận về các bệnh viện hạng đặc biệt và hạng nhất tạicác thành phố lớn để đáp ứng nhu cầu điều trị

3.1.2 Đặc điểm bệnh lý và BHYT của bệnh nhân

Đặc điểm bệnh lý của người bệnh xơ gan được thể hiện qua các đặc điểmnhư nguyên nhân xơ gan, child, loại bảo hiểm y tế (BHYT) và mức BHYT mà bệnhnhân được hưởng, số ngày điều trị nội trú, bệnh kèm điều trị, có viêm gan haykhông Khảo sát 278 HSBA của người bệnh đề tài ghi nhận được các đặc điểm bệnh

lý và BHYT được tình bày trong Bảng 5.

Bảng 5 Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân

Đặc điểm

Nguyên nhân xơ gan

nhân

26

-Từ Bảng 5, đề tài ghi nhận những đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân xơ ganmất bù như sau:

Về nguyên nhân gây bệnh: Đề tài ghi nhận 193 ca được chẩn đoán xơ gan donhiễm siêu vi rút viêm gan C (HCV) còn lại là do rượu với 43 ca được ghi nhận, chiếm

tỷ lệ lần lượt là 69,4 % và 15,5 % Tỷ lệ này phù hợp với các đề tài nghiên cứu trước

đó Với đề tài của Bùi Văn Hạc, Mai Hồng Bàng đã công bố thì nguyên nhân chính gây

xơ gan cũng là do siêu vi rút với tỷ lệ 60%, sau đó đến rượu 20% [14] Hay

đề tài đã được công bố khác, tại Nhật Bản thì nguyên nhân gây xơ gan của nước nàycũng là do nhiễm siêu vi rút viêm gan C chiếm 60,9 %, sau đó là rượu 13,6 % [47].

Về viêm gan: 278 bệnh nhân tiến hành khảo sát thì có 142 bệnh nhân nhiễmviêm gan chiếm 51,1 % Tỷ lệ này hoàn toàn phù hợp vì nguyên nhân hàng đầu gây

xơ gan tại nước ta là do nhiễm siêu vi rút viêm gan

Về Child: Đa phần là HSBA không có thông tin chiếm 59,4 %, tiếp đến làChild C chiếm 39,6 % Tỷ lệ này hoàn toàn phù hợp với những bệnh nhân xơ gan tạiViệt Nam đã được công bố trước đó [25,28,29]

Về bệnh kèm theo cùng điều trị: Với 278 bệnh nhân khảo sát, kết quả thuđược tỷ lệ bệnh nhân không có bệnh kèm theo cùng điều trị cao gần gấp đôi bệnhnhân có bệnh kèm theo cùng điều trị, với giá trị phần trăm tương ứng là 65,5 % và34,5 % Có những bệnh nhân nhập viện điều trị xơ gan có những bệnh kèm theo,trong đó số bệnh nhân viêm phổi, viêm phế quản và nhiều bệnh cùng điều trị mộtlúc chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 7,2 %, tiếp đến là những bệnh nhân suy thận, thiếumáu với tỷ lệ tương ướng là 5,8 %, 4,0 %

Về BHYT: Tất cả các bệnh nhân tiến hành nghiên cứu đều tham gia BHYT.Trong đó số lượng bệnh nhân được BHYT chi trả mức đúng tuyến cao gần gấp đôi sovới số bệnh nhân được chi trả cho trái tuyến, chiếm tỷ lệ lần lượt là 62,6 % và 37,4

% Trong những bệnh nhân được hưởng mức chi trả đúng tuyến thì số bệnh nhânđược chi trả 80% chiếm tỷ trọng cao nhất trong những bệnh nhân được chi trả đúngtuyến, chiếm 36,3 % số lượng bệnh nhân xơ gan được điều trị Tiếp theo là bệnhnhân được chi trả 100 % với tỷ lệ là 18,3%, cuối cùng là nhưng bệnh nhân được chitrả mức 95% chiếm 8,0 % Tỷ lệ này cho thấy, số lượng bệnh nhân được chi trả mức95% và 100 % là không nhiều, điều này phần nào làm tăng gánh nặng cho bệnhnhân trong việc chi trả trong đợt điều trị xơ gan mất bù Ngoài ra, với 37,4 % bệnhnhân trái tuyến cho thấy số lượng bệnh nhân vượt tuyến đến các cơ sở y tế khác làkhá cao, nguyên nhân phần nào do bệnh nhân các tỉnh lân cận của Hà Nội và Thànhphố Hồ Chí Minh chuyển đến điều trị, điều này làm gia tăng tình trạng quá tải củacác bệnh viện hạng đặc biệt, hạng nhất tại 2 thành phố này

3.2 TÍNH CHI PHÍ TRUNG BÌNH ĐIỀU TRỊ XƠ GAN MẤT BÙ TẠI HAI BỆNH VIỆN TIẾN HÀNH NGIÊN CỨU NĂM 2015

3.2.1 Tính chi phí điều trị xơ gan mất bù theo thành phần

Đề tài ghi nhận chi phí trực tiếp y tế từ phiếu thanh toán của người bệnh được lưu trữ trong hồ sơ bệnh án bao gồm cấu phần dịch vụ y tế (dịch vụ, thủ thuật, ngày

giường, truyền máu, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế, xét nghiệm và dịch vụ khác) vàthuốc, dịch truyền.

Tổng chi phí y tế trực tiếp đề tài ghi nhận được là 10.772.273,40 VNĐ Chi

phí trung bình (VNĐ) các thành phần của CPTTYT được thể hiện qua hình 2.

2.000.000,00 0,00

5.769.506,12

Dịch vụ y tế Thuốc,dịch truyền Tổng CP

Hình 2 Chi phí trung bình (VNĐ) của các thành phần trong CPYTTT

Từ hình 2 ta thấy, chi phí thuốc trung bình (CPTTB) và chi phí dịch vụ y tếtrung bình (CPDVYTTB) không chênh lệch nhau nhiều, CPTTB là 5.769.506,12VNĐ thì CPDVYTTB là 5.002.767,28 VNĐ CP thuốc vẫn chiếm tỷ trọng lớn trongchi phí điều trị xơ gan Tỷ lệ CP thuốc trung bình và CPDVYT trung bình trong

CPYTTT được trình bày trong hình 3.

46%

54%

29

vụ y tế trung bình chiếm tỷ lệ 46% nhưng với sự chênh lệch không đáng kể Điềunày có thể giải thích là tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là xơ gan mất bù vàtiến hành điều trị nội trú đều phải dung thuốc điều trị, mà một trong những thuốcđiều trị xơ gan có những loại có chi phí khá cao, trong khi các dịch vụ y tế khác thìthì tuỳ vào bệnh nhân mà bác sỹ điều trị sẽ có những chỉ định xét nghiệm, có nhữngdịch vụ phù hợp khác nhau.

Nhóm DVYT bao gồm: dịch vụ

nghiệm, vật tư y tế, chẩn đoán hình ảnh,

dịch vụ y tế được thể hiện qua hình 4.

thủ thuật, giường bệnh, truyền máu, xét dịch vụ khác Chi phí trung bình các loại

6000000

5000000

5.002.767,28 4000000