Đánh giá trị số canxi ion hóa đo bằng phương pháp điện cực chọn lọc ion (ise) trực tiếp và và phương pháp tính gián tiếp

Sư gthay đổi của nồng đô gcanxi ion hóa trong máu đa ̃dâñ đến tinh̀ trangg bênh lýphổbiến làbiểu hiên của tăng canxi máu hay ha gcanxi máu trên lâm sàng.. Canxi tạo phức 10% Canxi ion

ĐAỊ HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ĐAỊ HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhậnđược sự quan tâm giúp đỡ của các thầy cô, nhà trường, cơ quan, bệnh viện,gia đình và bè bạn

Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới TS.BS Bùi Tuấn Anh – Trưởng Khoa Hóa sinh – Bênh viên Bach Mai vàTS VũThi Thơm đã

luôn quan tâm giúp đỡ và hướng dẫn tôi, để tôi có thể hoàn thành bản khóaluận tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡcủa các bác si,̃ nhân viên Khoa Hóasinh – Bênh viên Bach Mai đã hết sức hỗ trợ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện

đề tài này Bên cạnh đó, tôi xin gửi tới các thầy cô Khoa Y Dược - Đại học Quốcgia Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô Bộ môn Y dược học cơ sở lòng biết ơn sâusắc Sự dìu dắt, quan tâm, dạy dỗ, chỉ bảo tận tình và chu đáo của các thầy côtrong suốt 6 năm học vừa qua đã giúp tôi có thêm hành trang kiến thức, bản lĩnh

và nhiệt huyết để có thể thực hiện thật tốt công tác thực tế sau này

Cuối cùng, tôi xin dành lời cảm ơn của mình tới gia đình và bạn bè,những người đã luôn ở bên động viên, giúp đỡ và cho tôi sự hỗ trợ tuyệt vờinhất

Bản khóa luận còn có những thiếu sót, tôi rất mong nhận được sự chỉbảo, đóng góp ý kiến của các thầy cô để đề tài được hoàn thiện hơn

25OHDISE

IFCC

CKD – MBD

KDIGOeGFR

Bảng 1.1Bảng 2.1

Bảng 2.2Bang 2.3

Bảng 2.4Bảng 2.5Bang 2.6

Bang 3.1

Bảng 3.2Bang 3.3

Hinh 3.1

Hinh 3.2

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

DANH SACH CAC CHƯ VIÊT TĂT

DANH SÁCH CÁC BẢNG

DANH SÁCH CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương 3

1.1.1 Canxi trong tự nhiên và trong các tổ chức sống 3

1.1.2 Phân loại các dạng tồn tại của canxi trong cơ thể 4

1.1.3 Điều hòa nồng độ canxi trong cơ thể 5

1.1.4 Ý nghĩa lâm sàng của canxi 7

1.1.4.1 Tăng canxi máu 7

1.1.4.2 Hạ canxi máu 8

1.1.4.2.1 Bênh thân man tính 8

1.1.4.2.2 Giảm albumin máu 9

1.2 Phương pháp đo điêṇ cưcC̣ choṇ locC̣ canxi ion trưcC̣ tiếp 10

1.2.1 Khái niệm chung 10

1.2.2 Cấu tạo chung 11

1.2.3 Nguyên lí hoạt độ ng 11

1.3 Phương pháp tính bằng công thức 13

1.4 Các nghiên cứu trên thếgiới vàởViêṭNam 14

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tươ ngC̣ nghiên cứu 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.2.1 Thi ết k ế nghiên cứu 16

2.2.2 Các chỉ số nghiên cứu 16

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 17

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 18

2.2.5 Xử lý số liệu 20

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 21

2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu 21

3.1 Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu 23

3.2 Đánh giá độ chính xác và độ các thực của công thức tính so v ới phương pháp đo điện cực chọn lọc 23

3.1.1 Đô gchinh́ xác vàđô gxác thưcg của các công thức so với đo bằng điên cưcg chon locg ion trên tất cảcác đối tươngg bệnh nhân 23

3.1.2 So sánh trên nhóm chứng 28

3.1.3 So sánh trên bênh nhân mắc bênh thân man tính 29

3.1.4 So sánh trên đối tươngg cógiảm albumin máu 30

CHƯƠNG IV: BÀN LUÂṆ 32

4.1 Vềđô C̣chính xác và độ xác thực của các công thức tính toán canxi ion hóa so với đo điện cực chọn lọc ion trưcC̣ ti ếp 32

4.1.1 Đánh giáđô gchính xác vàđô gxác thưcg của công thức tính canxi ion hóa… 32

4.1.2 Đánh giáđô gnhay,g đô gđăcg hiêu,g giátri ḍư gđoán âm tính vàgiátri ḍư gđoán dương tinh́ trong chẩn đoán ha gcanxi mávà tăng canxi máu 33

4.2 Vềđánh giáđô C̣chính xác của các công thức trên đối tươngC̣ mắc bênh thâṇ maṇ tính vàđối tươngC̣ cógiảm albumin máu 34

4.2.1 Đánh giáđô gchính xác các công thức tinh́ toán trên đối tươngg mắc bênh thân man tinh́ 34

4.2.2 Đánh giá đô gchinh́ xác các công thức tinh́ toán trên đối tươngg giảm albumin máu 35

́ KÊT LUÂṆ 37

́ KIÊN NGHI C̣ 38

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Canxi làmôṭchất khoáng phong phútrong cơ thểcon người cóvai trò quan trongg trong nhiều enzyme, hoaṭđôngg thần kinh – cơ, làmôṭchất truyền tin thứhaivàcần thiết cho nhiều hoaṭđôngg sinh lýcủa cơ thể[29] Canxi đươcg tìm thấy chủyếu ởtrong xương [5, 30] Trong huyết thanh, canxi t ồn taịởba dangg chính là: (a) Canxi ion hóa (canxi tư gdo, kýhiêụ làiCa) – là dạng hoạt động sinh lý và chịu trách nhiệm cho một loạt các hoạt động trao đổi chất và cân bằng nôịmôi, (b) dangg liên kết với protein, (c) dangg taọ phức với các anion như citrat, lactat hoăcg phosphat [5, 8, 29] Sư gthay đổi của nồng đô gcanxi ion hóa trong máu đa

̃dâñ đến tinh̀ trangg bênh lýphổbiến làbiểu hiên của tăng canxi máu hay ha gcanxi máu trên lâm sàng Vìv â y,g viêcg đinh lươngg nồng đô g iCa làrất cần thiết ởnhững

cơ sởy tếđiều tri nô ịtrú, đăcg biêṭlàcác cơ sởy tế chăm sóc đăcg biêṭnhư hồi sức cấp cứu (ICU)

Trong hơn 50 năm qua, phương pháp phổ biến nhất để đánh giá tình trạng canxi là đo nồng độ canxi toàn phần (CaT) trong huyết tương [25] Sau

đó, Moore cùng Mc-Lean và Hastings đa ̃chỉra rằng dangg hoaṭđôngg của canxi trong cơ thểchỉlàiCa [30] Vìvây,g viêcg sử dungg nồng đô gCaT đểchẩn đoán khôngcòn chính xác trên lâm sàng, thay vào đóđa ̃cómôṭsốnghiên cứu đưa ra các công thức ước tinh́ nồng đô giCa dưạ trên các chỉsốlàCaT vàprotein toàn phần Năm 1967, phương pháp đo nồng độ iCa lần đầu tiên được báo cáo bởi Ross [39], sử dungg c ác điên cưcg chon locg ion vàdưạ vào sư gthay đổi điên thếthu đươcg đểtinh́ toán nồng đô gcủa iCa, phương pháp này đa ̃giúp cho viêcg đinh lươngg iCa đươcg dê ̃dàng vàchính xác hơn Tuy nhiên, vì nhiều lý do bao gồm chi phímua trang thiết bi,gky ̃thuâṭphân tích, vấn đề tiêu chuẩn hóa viêcg lấy vàxử

lý mẫu nên môṭsốbênh viên,g nhiều phòng xét nghiêṃ không thểđo trưcg tiếp nồng đô giCa [21, 34] Môṭloaṭcác công thức tinh́ gián tiếp iCa dưạ trên các chỉsốhóa sinh thông thường với phương pháp đinh lươngg đơn giản đươcg xây dưngg Măcg dùvây,g sử dụng các công thức này vâñ cónhững sai số dâñ đến viêcg chẩn đoán sai tinh̀ trangg bênh,g đăcg biêṭtrong môṭsốbênh lýcó yếu tốảnh hưởng đến sư gphân bốcũng như tinh̀ trangg iCa thưcg tếtrong cơ thể như bênh thân man tinh,́ bệnh hạ albumin huyết, hay viêm tuỵ cấp Trên thế giới đa ̃cónhững nghiên cứu đánh giávềđô gchính xác của các công thức tinh́ toán so với phương pháp ISE trực tiếp Tuy nhiên, đến nay vâñ chưa cómôṭsư g

1

thống nhất nào đươcg đưa ra về công thức phùhơpg sử dungg trên lâm sàng cho từng đối tượng bệnh nhân nói trên.

TaịViêṭNam, hiên nay chưa cónhiều nghiên cứu đánh giávềchỉsốiCa,viêcg áp dungg các công thức còn phu gthuôcg vào bác si ̃cận lâm sàng Các nghiêncứu lâm sàng đánh giávềrối loan nồng đô gcanxi máu đa sốsử d ungg chỉsố CaT

Chính vìvây,g chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giátr i C̣sốiCa đo bằng phương pháp đo bằng điêṇ cưcC̣ choṇ locC̣ ion trưcC̣ tiếp vàphương pháp tính gián tiếp” với hai mucg tiêu:

bằng công thức so với phương pháp đo ISE trưc ̣ tiếp.

bằng công thức so với phương pháp đo ISE trưc ̣ tiếp vàmức đô ̣phù

cógiảm albumin máu.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương

1.1.1 Canxi trong tự nhiên và trong các tổ chức sống

Trong tự nhiên, canxi (Ca) là kim loại phong phú đứng thứ ba sau nhôm

và natri chiếm khoảng 3% vỏ trái đất [10] Cation canxi có trong muối của cáchỗn hợp khác nhau [10, 36] Ion canxi là một cation phổ biến thứnăm trong cơthể, nó đóng vai trò quan trọng trong các quá trình sinh lý và sinh hóa của tế bào.Tổng lượng canxi trong cơ thể người trưởng thành khoảng 1kg [8, 33, 41] Canxicùng với các khoáng chất khác làphospho vàmagie được tìm thấy ở 3 khu vưcg

chính: xương, mô mềm vàdịch ngoại bào (Hình 1.1) [5] Bộ xương chứa 99%canxi của cơ thể dưới dạng hợp chất hydroxyapatit Mô mềm và dịch ngoại bàochứa khoảng 1% canxi của cơ thể [5, 8, 36, 41] Có rất ít canxi trong bào tươngcác tế bào, nồng độ canxi trong máu cao hơn gấp 5,000 đến 10.000 lần trong bàotương của các tế bào cơ tim và tế bào cơ trơn [4]

Hi nh̀ 1.1: Phân bốcủa canxi, phospho, magie trong cơ thể[5]

1.1.2 Phân loại các dạng tồn tại của canxi trong cơ thể

Canxi huyết thanh tồn taịdưới 3 dạng: (a) iCa chiếm khoảng 50%, (b)

phức chất của canxi (liên kết với phosphat, bicarbonate, sulfate…) chiếm khoảng

10% và (c) dạng gắn với protein chiếm khoảng 40%, trong đó 80% gắn với

albumin và 20% gắn với globulin (Hinh̀ 1.2) [5, 8, 10, 29, 33] Canxi có thể tái

phân bố giữa 3 dạng phụ thuộc vào sự thay đổi của nồng độ protein và các anion,

thay đổi pH hoặc thay đổi số lượng của iCa và CaT Canxi được chia ra

ở cả khu vực ngoại bào và nội bào trong đócanxi nội bào có vai trò quyết định

trong nhiều chức năng sinh lý, bao gồm: co cơ, bài tiết hormon, chuyển hóa

glycogen và phân chia tế bào Canxi ngoại bào giúp duy trì tính ổn định của

canxi nội bào, quá trình khoáng hóa xương, đông máu, điện thế màng tế bào

Ngoài ra, nócũng giúp ổn định màng bào tương, ảnh hưởng đến tính thấm và

tính kích thích màng Canxi hòa tan trong cơ thể chủ yếu nằm ở dịch ngoại

bào với nồng độ tương đương trong huyết thanh và dịch kẽ [5]

Canxi tạo phức 10%

Canxi ion hóa

Hinh̀ 1.2: Các dangC̣ tồn taịcủa canxi trong cơ thể[5]

Nồng đô gcanxi tổng số (CaT) bao gồm tất cảcác dangg của canxi huyết

thanh là một xét nghiệm thường quy trong hóa sinh lâm sàng Sự ra đời của các

máy hóa sinh tự động giúp viêcg đinh lươngg CaT trở nên nhanh chóng, dễ dàng

4

nhiên, một số bệnh lý khác như hạ canxi huyết, các nhà khoa học chứng minh rằng chỉ số iCa có giá trị cho chẩn đoán lâm sàng hơn là chỉ số CaT [18] Bên cạnh đó, iCa là dạng hoạt động sinh lý của canxi và nồng độ của nó rất quan trọng với nhiều chức năng sinh lý khác Chính vì vậy, việc định lượng iCa là điều rất cần thiết Trước đây, việc đo nồng độ iCa rất khó khăn, đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền, thời gian lâu, độ chính xác thấp và yêu cầu các biệ n pháp xử

lý mẫu đặc biệt Tuy nhiên, trong những năm gần đây tại nhiều khoa xét

nghiêm,g iCa huyết thanh được định lượng bằng phương pháp đo điên cưcg chon locg ion Điều này đã mở ra những khả năng chẩn đoán chính xác các bệnh lý liên quan tới rối loạn canxi, đặc biệt là canxi ở dạng ion hóa

1.1.3 Điều hòa nồng độ canxi trong cơ thể.

Cân bằng nồng đô gcanxi trong máu đươcg điều hòa chủ yếu nhờ hệ thốngnội tiết thông qua 3 cơ chếkhác nhau, đó là sư ghấp thu taịđường ruột, sự tái hấpthu ởống thận và sự tái hấp thu taịxương Các yếu tố tham gia các quá trìnhnày bao gồm hormon tuyến cân giáp và thu gthểcủa nó, 1,25- dihydroxy vitamin

D (1,25(OH)2D) vàthu gthểvitamin D cũng như nồng đô giCa vàthu gthể của canxi[33] iCa điều chỉnh cân bằng nôịmôi bằng cách gắn với thụ thể của nó trênmàng tế bào Nồng độ iCa huyết thanh được kiểm soát bằng cơ chếđiều hòangược âm tính phụ thu ộc nồng đô giCa, phospho, hormon parathyroid hormon(PTH), calcitriol, calcitonin và vitamin D Các cơ chế điều hòa này giúp duy trìnồng độ iCa huyết thanh ở nồng độ ổn định [40] Hormon tuyến cận giáp

(PTH) có tác d ụ ng làm tăng iCa huyết thanh, điều hòa canxi tại xương (Hình1.3) thông qua việc giúp tái hấp thu canxi từ xương, tăng khả năng tái hấp thucanxi và bài tiết phospho tại thận, tăng hoaṭđôngg của enzym 1-α-hydroxylasechuyển 25- hydroxy vitamin D (25OHD) thành chất chuyển hóa hoạt tính là1,25(OH)2D (calcitriol) và tăng hấp thu canxi ở ruột Bên cạnh PTH, calcitonin

là một hormon tiết ra ở tế bào cạnh nang của tuyến giáp hay còn được gọi là tếbào C, có tác dụng đối lập với PTH, làm giảm nồng độ iCa trong huyết tương[38, 40]

Hinh̀ 1.3: Điều hòa nồng đô C̣canxi ion hóa huyết thanh của hormon PTH

[25]

Trong các loại protein huyết thanh, canxi chủ yếu gắn với albumin tại

30 vị trí liên kết trên phân t ử này Khi liên kết, phức hệ canxi-albumin hoạtđộng như một hệ đệm canxi giúp duy trì nồng độ iCa ổn định iCa ở trạng tháicân bằng với canxi liên kết protein nên nếu có sự thay đổi về nồng độ iCa thì

sẽ có sự giải phóng đồng thời từ một trong số 30 vị trí liên kết của canxi trênphân tử albumin Hệ đệm iCa/canxi-albumin có độ nhạy cao với pH, nhữngthay đổi về độ pH làm thay đổi điện tích trên các nhóm chức của axit amintrên albumin, dẫn đến thay đổi số lượng canxi ion hóa hay iCa Trong trườnghợp pH tăng như nhiễm kiềm đường hô hấp gây ra do tăng thông khí thì sẽdẫn đến iCa bị giảm do albumin tích điên âm, nên tăng lươngg ion canxi gắnalbumin và ngược lại khi pH giảm sẽ làm cho nồng độ iCa tăng [8]

1.1.4 Ý nghĩa lâm sàng của canxi

Nồng độ canxi trong máu luôn được điều hòa bằng những yếu tố nhưhormon theo cơ chế điều hòa ngược nên nó luôn được giữ ở mức ổn định Tuynhiên, trong một số trường hợp sinh lý hay bệnh lý dẫn đến nh ững rối loạnchuyển hóa canxi, được chia ra: tăng canxi máu và hạ canxi máu [5] Các bất

thường vềnồng đô gcanxi huyết thường găpg ởbênh nhân bi gbênh c ấp tinh́ Hạcanxi máu và tăng canxi máu là các thuật ngữ được sử dụng trên lâm sàng đểchỉ nồng độ canxi huyết thanh thấp hay cao bất thường Tăng canxi máu hay

hạ canxi máu đều cho thấy sự rối loạn nghiêm trọng của sự cân bằng nội môicanxi Mặc dù cơ chế lâm sàng rất phức tạp, rối loạn cân bằng nội môi canxi

có thể được phân loại dưạ trên ba cơ chếchinh́ của cân b ằng nồng đô gcanximáu [33] Dưới đây trình bày một số bệnh lý rối loạn canxi huyết thường gặp

1.1.4.1 Tăng canxi máu

Tỷlê gtăng canxi máu chiếm từ 1% đến 2% dân sốnói chung và15%trong sốbênh nhân điều tri gnôịtrú[20] Khoảng 90% các trường hơpg làtăngcanxi máu thứ phát sau cường cân giáp nguyên phát vàtăng canxi máu liênquan đến bênh lýác tinh́ Ở người trưởng thành, tỷlê gtăng canxi máu trongbênh cường cân giáp nguyên phát dao đôngg từ 0,2% đến 0,8%, tăng theo tuổivàchiếm khoảng 2% trong s ốcác bênh ung thư, đối với nhi khoa thìtỉlê gnàylà0,4% đến 1,3% Ở bênh nhân điều tri nôịtrúthìtỷlê gnhập viện vìcường cângiáp nguyên phát là60% vàbênh lýác tính là30-40% (Hinh̀ 5) [20, 32] Nguyênnhân chinh́ gây tăng canxi máu làdo hormon tuyến cân giáp dư thừa hoăcg dolượng canxi đầu vào lớn hơn lượng canxi đào thải ra ngoài

Các nguyên nhân gây tăng canxi máu khác như suy thân,g nhiêm̃ đôc,g nhiêm̃ kim lo a ịnăngg như lithium, các thuốc như Tamoxifen, Thiazide,… môṭ

sốnguyên nhân hiếm găpg như tăng canxi máu gia đình, ngộ độc vitamin D Trong đó, dùng thuốc lơị tiểu Thiazid gây tăng bài tiết canxi ởquai Henle dâñ đến sư gphát triển của sỏi thân vàung thư thân [7] Tăng canxi máu thường dâñ đến các triêụ chứng phổbiến làmêṭmỏi, khóchiu,g chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bungg vàtáo bón Ngoài ra do ức chếkhử cưcg thần kinh cơ vàcơ tim nên xuất hiên yếu cơ vàrối loan dâñ truyền ởtim Môṭnguyên nhân khác gây tăng canxi máu cóthểdo viêcg hủy xương nhanh gây loang̃ xương, biểu hiên bằng đau mỏi

xương, đo mâṭđô gxương thấy t-score nhỏhơn -2,5 [2, 3] Tăng canxi máu tiên

lươngg tốt nếu xảy ra sau môṭ rối loan lành tinh́ vàtiên lươngg kém nếu khinguyên nhân làthứ phát như khối u vànhững trường hơpg này cần phải nhâpgviên thường xuyên [5, 32]

1.1.4.2 Hạ canxi máu

Ha gcanxi máu găpg ở15% đến 88% bênh nhân nhâpg viên điều tri gnôịtrú[24]. Nồng độ canxi máu thấp có thể do tăng canxi gắn albumin, giảm iCa hoặc

cả hai Giảm albumin máu là nguyên nhân thường gặp nhất của ha gcanxi máu giả

Ha gcanxi máu gây ra các triêụ chứng phổbiến làcơn tetani, chuôṭrút, yếu cơ, đau

cơ, khónuốt, mêṭmỏi, trầm cảm, lúlâñ vàđôi khi gây ra rối loan nhipg tim Nguyênnhân gây ha gcanxi máu bao gồm các nguyên nhân sau [5, 17, 20]:

− Thiếu vitamin D hoăcg kháng vitamin D

− Suy tuyến cân giáp: tư gmiêñ hoăcg sau phâũ thuâṭ

− Kháng PTH

− Bênh thân hoăcg bênh gan giai đoan cuối

− Thiếu hoăcg tăng cao magie máu

− Truyền phosphat hoăcg truyền máu

− Thuốc: biphosphonate tiêm tinh̃ mach liều cao, thuốc điều tri gung thư, thuốc kháng nấm, kh áng sinh, thuốc chống co giât,g thuốc lơị tiểu quai

− Hôịchứng Fanconi

− Sốc nhiêm̃ trùng ho ăcg vết bỏng năngg

− Giảm albumin máu

Thân cóvai tròquan trongg trong viêcg điều hòa nồng đô gcanxi máu thôngqua sư gtái hấp thu, bài tiết canxi qua ống thân vàtiết men 1 α – hydrolase chuyển25OHD thành dangg hoaṭđôngg là1,25(OH)2D Ở bênh nhân mắc bênh thân man

tinh,́ do gi ảm chức năng bài tiết, tái hấp thu của ống thân cũng như chức năngnôịtiết dâñ đến hiên tươngg cường cân giáp trangg thứ phát gây ra rối loan cânbằng canxi trong máu xảy ra gây tăng tỷlê gmắc bênh vàtử vong Trên bênhnhân mắc bênh thân man,g tinh̀ trangg tăng yếu tốtăng trưởng Fibroblast 23 gây

ức chếenzym 1 α- hydrolase làm giảm chuyển 25OHD thành 1,25(OH)2D dâñđến giảm hấp thu canxi ởruôt,g giảm tái hấp thu canxi từxương vàống thân,g từ

đólàm giảm nồng đô gcanxi máu [25, 32, 48, 51] Cóbằng chứng cho thấy c ácprotein liên kết chăṭche ̃của tếbào biểu mô ruôṭbi gthay đổi trong bênh nhân suythân man dâñ đến ảnh hưởng đến sư gvân chuyển nôịbào của tếbào [50] Bênhnhân mắc bênh thân man tính bi ṛối loan chuyển hóa muối khoáng (CKD

– MBD) – yếu tốdư gbáo tỷlê gmắc bênh vàtỷlê gtử vong, thường x ảy ra ởgiaiđoan sớm của suy thân man vànăngg dần lên Bênh nhân cóthểbi h a gcanxi máu dê

̃dâñ đến mất xương, loang̃ xương, tăng nguy cơ gaỹ xương, ngươcg lai,g tăng canxi máu gây ra vôi hóa mô mềm, đôngg mach,g van tim [8, 9, 25] Một nguyên nhân khác gây ra tình trạng rối loạn canxi máu là việc mất protein qua đường nước tiểu trong một số nguyên nhân gây ra bệnh lý thận mạn tính như suy thận cấp, mạn, hội chứng thận hư, viêm cầu thận cấp…Năm 2012, theo KDIGO chia thành 5 giai đoan suy thân man,g trong đógiai đoan 3 tách thành 3a và3b vàsư g

thay đổi nồng đô gcanxi máu đươcg phát hiên bắt đầu từ giai đoan sớm của bênh[20]

1.1.4.2.2 Giảm albumin máu

Canxi gắn với albumin là môṭ dangg của canxi trong máu, nồng đô g

albumin biến thiên cóảnh hưởng đến nồng đô gcanxi trong máu Trong trường hơpg toan máu, làm albumin tích điên dương, dâñ đến giảm gắn với canxi gây ra

tinh̀ trangg tăng canxi máu vàngươcg laịvới pH máu giảm Một số bệnh lý thườnggây giảm albumin máu như bệnh lý về gan, bệnh lý về thận, ngoài ra, một số tình trạng nhiễm trùng, bỏng cũng gây giảm albumin máu Suy dinh dưỡng cũng là một nguyên nhân quan trọng gây giảm albumin máu Gan là cơ quan chịu trách nhiệm của sản xuất albumin chính trong cơ thể, việc giảm tổng hợp albumin có thể dẫn đến việc giảm gắn canxi với albumin, tuy nhiên không phải trường h ợp nào cũng gây ra rối loạn canxi máu do cơ thể tự thích nghi, điều hòa n ồng độ iCa trong máu để không gây ra biểu hiện nào trên lâm sàng Khi

cơ thể mất albumin máu qua đường niệu trong các bệnh lý về thận như suy thậncấp, mạn, hội chứng thận hư, viêm cầu thận cấp….dẫn đến canxi mất theo albumin ra ngoài cơ thể Ngoài ra, trong trường hợp bệnh nhân có sang chấn, stress nặng, nhiễm trùng nặng, bỏng cũng dẫn đến tình trạng giảm protein do sửdụng nhiều để tổng hợp các protein pha cấp điều này cũng dẫn đến giảm một phần albumin máu [8, 18]

1.2 Phương pháp đo điêṇ cưcC̣ choṇ locC̣ canxi ion trưcC̣ tiếp

Hiện nay, định lượng iCa được chỉ định rất hạn chế tại một số khoachăm sóc đặc biệt như khoa ICU, khoa cấp cứu hay phòng mổ Duy trì cânbằng nôị môi iCa máu đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý các bệnhnhân nặng Do đó, để định lượng iCa, mẫu máu cần được thu thập, xửlýđúngcách và phân tích một cách chính xác Một trong những lý do màđịnh lượngiCa không đươcg chỉ định xét nghiệm thường quy đó là yêu cầu về việc thu thập

và bảo quản mâũ máu đòi hỏi chính xác hơn nhiều so với xét nghiệm địnhlượng CaT [25] Sư gra đời của phương pháp đo điên cưcg chon locg ion đa ̃chophép phân tích nhanh chóng, trực tiếp iCa trong huyết thanh, kết quả chinh́ xácvàgiảm thời gian phân tích

1.2.1 Khái niệm chung

Phương pháp đo nồng độ canxi ion h óa huyết thanh đầu tiên được báocáo vào năm 1967 bởi Ross và được dựa trên trao đổi ion phospho hữu cơ

Phương pháp điện cực chọn lọc ion sau đó được cải tiến và tinh́ chọn lọc của

nó được hoàn thiện trong khoảng thời gian từ năm 1967 đến 1975 [15, 39].Sau đó, Moore đã nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng phép đo canxi ion và nhậnthấy rằng phương pháp điện cực chọn lọc ion chỉ phản ứng với các ion canxi

tự do trong huyết thanh chứ không phải các ion canxi liên kết với protein vàcanxi phức hợp Phương pháp điệ n cực chọn lọc ion là một phương phápphân tích điện hóa hiện đại, phương pháp sử dụng các điện cực chọn lọc ion –các điện cực màng tạo ra một điện thế nhờ sự chuyển động của ion có trongdung dịch vàthể hiện mức độ chọn lọc nhất định đối với ion Điện thế có thểđược đo bằng dụng c ụ đo pH hoặc Vôn kế Điện cực chọn lọc ion đầu tiên làđiện cực thủy tinh được phát minh bởi Cremer in 1906 [27] Liên đoàn Quốc

tế về hóa học lâm sàng (IFCC) đa ̃ cónhững khuyến cáo vềquy trinh̀ xétnghiệm ISE trực tiếp đối v ới ion canxi [11] Cóhai phương pháp xác đinhnồng đô g iCa làphương pháp đo bằng ISE trưcg tiếp vàgián tiếp, trongđóphương pháp đo trưcg tiếp không đòi hỏi pha loang̃ mâũ bênh phẩm, đo

lường ion canxi trong huyết tương vìvâỵ các chất hòa tan như lipid, proteinkhi tăng cao không ảnh hưởng đến phép đo Phương pháp gián tiếp chỉcầnmôṭlươngg mâũ nhỏ, khi pha loang̃ dưạ trên thểtích toàn phần của mâũ vìthếkhiprotein hay lipid máu cao se ̃ảnh hưởng đến kết quả[6]

1.2.2 Cấu tạo chung

Cấu tạo chung bao gồm điện cực chọn lọc ion vàmàng chọn lọc ion

(Hình 1.4) [15, 19] Điện cực chọn lọc ion và màng chọn lọc nằm trên cùngmột trục, để đo được canxi ion hóa người ta cần dùng điện cực canxi Điệ ncực canxi là một điện cực màng được sử dụng để đo sự có mặt của ion canxi

có trong mẫu chất lỏng Màng là thiết bị cảm ứng, có tính chọn lọc do nó chỉcho phép ion canxi bám trên bề mặt của vỏ điện cực Có nhiều loại màng nhưmàng thủy tinh, màng chất rắn, chất lỏng và màng chất liệu tổng hợp [8, 11].Màng chọn lọc ion canxi cógắn chất mang ion canxi, do đó chỉ ion canxi đượcphép đi qua màng, còn các ion khác thì không thể đi qua

Hinh̀ 1.4: Sơ đồcấu taọ của điêṇ cưcC̣ choṇ

1.2.3 Nguyên lí hoạt động

locC̣ ion canxi [15, 19].

Nguyên lý hoạt động của điện cực chọn lọc ion phụ thuộc vào tương tácgiữa các ion chuyển động tự do trong mẫu với màng vật liệu làm cảm biến.Màng chọ n lọ c ion có tác dụng ngăn cách giữa dung dịch mẫu và dung dịchchất điện ly, trong đó nồng độ của ion đótrong dung dịch chất điện ly đã biết cònnồng độ trong dung dịch mẫu là chưa biết Màng chọn lọc ion có cấu trúc đặcbiệt, nó phản ứng với những chất nằm trong dung dịch chất điện ly mà có mặttrong dung dịch mẫu Màng hoạt động như một bộ trao đổi ion Thếcủa điên cưcgchuẩn đa ̃biết vàđiên cưcg cần đo làchưa biết Để xác định giá trị chênh lệch điệnthế giữa bên trong và bên ngoài màng người ta sử dụng một dụng cụ đo điệnthếGalvanic với các điện cực Calomel (Hình 1.5) Bằng cách sử dụng

một dung dịch chuẩn, một đường kết nối giữa mẫu và điện cực được thiết l ập,thế chuyển tiếp được hình thành tại lớp tiếp giáp giữa mẫu và dung dịch chuẩ

n Từ đótinh́ toán đươcg nồng đô gtrong dung dich mâũ [6, 19, 31] Điện cựcchọn lọc ion cũng bị ảnh hưởng bởi nồng độ của ion đo được Tuy nhiên, điệncực chuẩn được xây dựng để tạo ra điện thế mà không phụ thuộc vào thànhphần mẫu cần đo Sự chênh lệch của các điện thế này được ghi lại bằng vôn

kế, có thể mô tả bằng phương trình Nernst:

F: hằng số Faraday (96.500 C) Coulomb

T: nhiệt độ tuyệt đối K

R: hằng số lí tưởng (= 8,331)

n: số electron trao đổi

Hinh̀ 1.5: Sơ đồcấu taọ của phương pháp đo điêṇ cưcC̣ choṇ locC̣ ion [6]

1.3 Phương pháp tính bằng công thức

Hiện nay, chỉsốcanxi ion hóa làmôṭchỉsốquan trongg vàtốt nhất để đánh giátinh̀ trangg canxi hoaṭđôngg trong cơ thể Các tài liệu y khoa đã nghiên cứu đưa ra các công thức dự đoán nồng độ iCa trong cơ thể kể t ừ năm 1935

Phương pháp hiêụ quảnhất đểđinh lươngg iCa làphương pháp đo b ằng ISE trực tiếp Tuy nhiên, phương pháp này cónhững nhươcg điểm bao gồm chi phícao, quy trinh̀ nghiêm ngăṭtrong ky ̃thuâṭxửlývàlấy mâũ vìvâỵ ởrất nhiều phòng

thínghiêṃ với những điều kiên không phù hơp,g không thểthưcg hiên đinh lươngg iCa bằng phương pháp này Do đó, các bác si ̃lâm sàng đa ̃đưa ra các công thứctinh́ toán đểnhằm dư gđoán vềnồng đô giCa trong máu [34] Môṭsốcông thức

đươcg sử dungg rôngg raĩ vàxem như làmôṭphương pháp thay thếđểchẩn đoán tinh̀

trangg canxi hoaṭđôngg trong máu

Các công thức được sử dụng để dư gđoán iCa dựa trên các thông số cóthể đo được là canxi toàn phần, protein toàn phần, albumin huyết thanh vàcreatinin máu Trong đó, đinh lươngg canxi toàn phần hiên nay sử dungg cácphương pháp làđo mâṭđô gquang, phương pháp hấp thu gnguyên tử, phươngpháp đo điểm cuối [5] Protein toàn phần được đo bằng phương pháp biurettrên máy phân tích tự động vàalbumin máu được phân tích bằng phương pháp

sử dụng chất chỉ thị pH đỏ tía bromocresol [26]

Các công thức tinh́ gi án tiếp canxi ion hóa đươcg tìm kiếm trên các bàibáo công bốtrước đây Các công thức đã công bố bị hạn chế do chỉ xây dựngdựa trên cơ sở dữ liệu c ủa người bệnh trưởng thành và không tính riêng chotừng bệnh cụ thể Tính đến nay, có 8 công thức đươcg sửdungg trong nghiên cứu(Bảng 4), trong đó, công thức 1 và2 thường đang đươcg các bác si ̃lâm sàng sửdungg taịBênh viên Bach Mai hiện nay

Bảng 1.1: Các công thức sử dungC̣ tính canxi ion hóa huyết thanh

Công

123

5 Butter, 19846

7Antonio, 20168

canxi ion hóa (mmol/L); ProT: protein toàn phần (g/L); Alb: albumin huyết

CKI-EPI 2009 [28].

1.4 Các nghiên cứu trên thếgiới vàởVi êṭNam

Măcg dùtrên thếgiới viêcg sửdungg ISE trực tiếp đểđo nồng đô giCa làphổbiến hơn nhiều so với ởViêṭNam, tuy nhiên các nhànghiên cứu vâñ đưa ramôṭsốbáo cáo đánh giávềđô gchinh́ xác của các công thức tinh́ toán so vớiphương pháp đo ISE trực tiếp

Năm 2004, Dickerson vàcôngg sư gđa ̃đánh giátrên 100 đối tươngg bênh

nhân đa chấn thương năngg đươcg hỗtrơ gdinh dưỡng, kết luân rằng các công thức

dư gđoán ha gcanxi máu ởnhóm đối tươngg này thiếu đô gnhaỵ vàthường cho tỷlê g

âm tính giảkhông chấp nhân đươcg vàđưa ra khuyến nghi gkhông nên sử dungg

các công thức dư gđoán nồng đô giCa mànên đo bằng ISE trực tiếp trên nhóm đốitươngg này [14] Năm 2005, Byrnes vàcôngg sư gkết luân trên đối tươngg năngg sau

mổ, các công thức hiêụ chinh̉ CaT không thểphân loaịchinh́ xác ở38% trường hơpg [13] Năm 2005, Sava vàcôngg sư gđa ̃kết luân cósư gkhác biêṭcóý nghiã

thống kê kết quảgiữa đo bằng ISE trực tiếp vàcông thức tinh́ iCa [37], kết

quảgiống với nghiên cứu của Mir vàcôngg sư gnăm 2016 trên đối tươngg có nồng

đô galbumin khác nhau [30] vàtương tư gnhư nghiên cứu của Jafri vàcôngg sư

gnăm 2014 [26]

Năm 2011, Gourin vàDekaken đưa ra kết luân các công thức hiêụ chinh̉ nồng đô gCaT không thểphân loaịchinh́ xác tình trangg canxi ở41% trường hơpg vàđô gnhay,g đô gđăcg hiêụ của các công thức này đểđánh giáha gcanxi máu là

14

53% và85% trên đối tươngg bênh nhân suy thân man tính [23] Năm 2013,nghiên cứu trên 50 đối tươngg trẻsơ sinh, Basseto vàcôngg sư gkết luân không có

sư gkhác biêṭgiữa 2 phương pháp này [9] Năm 2016, Antonio đưa ra 3 công

thức mới cókhảnăng dư gđoán chinh́ xác hơn các công thức đưa ra trước đó,giúp dư gđoán ban đầu nhưng không thểthay thếhoàn toàn phương pháp ISEtrực tiếp ởnhững bênh nhân điều tri nôịtrú[29]

Như vây,g các nghiên cứu hiên nay trên thếgiới vâñ chưa cósư gthống nhất vềviêcg sử dungg công thức nào trên đối tươngg bênh nhân nào măcg dùcó nhiều nghiên cứu đưa ra các công thức mới nhằm tăng đô gchính xác dư gđoán nồng đô giCa trên tất cảđối tươngg bênh nhân nói chung vàtrên các đối tươngg riêng như bênh nhân năng,g bênh nhân suy thân hay bênh nhân cóthay đổi nồng đô

galbumin Ở ViêṭNam, viêcg sử dungg máy đo ISE trực tiếp làchưa phổbiến, tuy vâỵ chưa cónghiên cứu đánh giáviêcg sửdungg công thức tinh́ toán thay cho viêcg

đo bằng ISE trực tiếp trong thưcg hành lâm sàng, tuy vây,g hiên nay taịcác cơ sởytếtuyến dưới trung ương, môṭsốphòng thínghiêṃ tư nhân chưa có điều kiên đo nồng đô giCa bằng ISE trực tiếp vâñ sử dungg các công thức đểdư g đoán Chính

vìvây,g nghiên cứu này làcần thiết đểđánh giáđô gchinh́ xác của các công thức dư gđoán trên đối tươngg người ViêṭNam

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tươngC̣ nghiên cứu

Các bệnh nhân (140) được lựa chọn vào nghiên cứu theo phương pháp

chon mâũ thuân tiên từtháng 6 năm 2018 đến tháng 12 năm 2018 t ạ i Khoa

Hóa sinh, Bệnh viện Bạch Mai Các bệnh nhân này được lựa chọn v ề ba

nhóm nghiên cứu là bệnh thận mạn tính (nhóm 2), giảm albumin máu (nhóm

3) và nhóm chứng (nhóm 1) với các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ dưới đây:

Tiêu chuẩn lựa chọn

− Bệnh nhân từ độ tuổi 18 đến 80 tuổi

− Được làm xét nghiệm hóa sinh bao gồm nồng độ canxi ion hóa, canxi

toàn phần, albumin máu, protein máu vàcreatinin máu taịkhoa Hóa

sinh, Bênh viên Bach Mai

− Bênh nhân cómức locg cầu thân gi ảm < 90 ml/phút/1,73m2 đươcg xếp

vào nhóm 2

− Bênh nhân cógiảm albumin máu < 35g/L đươcg xếp vào nhóm 3

Tiêu chuẩn loại trừ

− Bệnh nhân không được làm xét nghiệm đầy đủ các chỉsốtrên

− Bênh nhân thuôcg c ác khoa điều tri ghồi sức cấp cứu, hồi sức tích cưc,g

sau phâũ thuâṭ

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô hình hỗn hợp từ tháng 6 năm 2018 đến tháng 12 năm

2018

2.2.2 Các chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.1: Khoảng tham chiếu của canxi ion hóa, canxi toàn phần, protein

toàn phần, albumin vàcreatinin trong máu [1]

16Albumin (g/L)

Creatinin (µmol/L)

Bang 2.2: Phân đô C̣suy thâṇ theo KDIGO 2012 [16]

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Các thông tin chung được thu thập taịphần mềm quản lýbênh nhân; các xét nghiệm hóa sinh được thực hiện và thu thập d ữ liệu tại Khoa hóa sinh,

Bênh viên Bach Mai Công thức tính toán iCa được sử dụng trong nghiên cứu này được trình bày ở bảng 2.3

Bảng 2.3: Các công thức sử dungC̣ tính canxi ion hóa huyết thanh

Antonio, 20168

17

Bang 2.4: Công thưc tinh mưc locC̣ cầu thâṇ theo CKD-EPI 2009 [16]

Giơi

Nữ

Nam

Cre: Creatinin huyết thanh (µmol/L) và đổi đơn vi c̣ eGRF từ

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

Trang thiết bị

− Máy phân tích điện giải tư gđôngg 9180, hang̃ Roche (Thụy Sĩ) sử dunggđểđo nồng đô giCa bằng phương pháp ISE trực tiếp (hình 5.2)

Hi nh̀ 2.1 Máy phân tích điêṇ giải 9180 hãng Roche

− Hệ thống máy phân tích hóa sinh COBAS 8000, hãng Roche (Thụy sĩ)

18