Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi bệnh viện có bệnh copd tại bệnh viện phổi trung ương năm 2014 2015

1.1.1.2 Phân loại Có nhiều cách phân loại của viêm phổi như: Phân loại theo tổn thươnggiải phẫu bệnh, phân loại theo mức độ nặng của bệnh, phân loại theo nguyênnhân gây bệnh, phân loại t

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

CHUVĂNTUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN CÓ BỆNH COPD TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG NĂM 2014 -2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀNỘI–2019

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

CHUVĂNTUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN CÓ BỆNH COPD TẠI BỆNH VIỆN PHỔI

TRUNG ƯƠNG NĂM 2014 -2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA KHÓA: QH.2013.Y

Người hướng dẫn: PGS.TS HOÀNG THỊ PHƯỢNG

HÀNỘI-2019

LỜI CẢM ƠN

Em xin bày tỏ tình cảm, lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới

PGS.TS Hoàng Thị Phượng - Giảng viên Khoa Y Dược - Đại học Quốc

gia Hà Nội đã luôn hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, truyền đạt cho em nhiều kiến thức quý báu và tinh thần học tập, làm việc nghiêm túc trong quá trình thực hiện khóa luận này.

Em xin chân thành cảm ơn toàn thể các khoa, phòng bệnh viện Phổi Trung ương, cụ thể là Trung tâm Chỉ đạo tuyến, Phòng Kế hoạch - Tổng hợp và Phòng Lưu trữ bệnh án đã tạo điều kiện để em có thể thực hiện khóa luận này.

Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, cùng toàn thể các thầy cô giáo Khoa Y Dược- Đại học Quốc gia Hà Nội đã truyền đạt em những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trường.

Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn và chia sẻ đối với những bệnh nhân

đã đồng hành với em qua những cuốn hồ sơ bệnh án trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu.

Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh, giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình học tập thực hiện khóa luận này.

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2019

Chu Văn Tuấn

LỜI CAM ĐOAN

Em là Chu Văn Tuấn, sinh viên khóa QH.2013.Y, ngành y đa khoa, Khoa

Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là Khóa luận do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự

hướng dẫn của PGS.TS Hoàng Thị Phượng.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào

khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu

Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2019

Người viết cam đoan

Chu Văn Tuấn

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1Đại cương về viêm phổi bệnh viện

1.1.1Định nghĩa và phân loại viêm phổi bệnh viện 1.1.2Căn nguyên gây bệnh, đường xâm nhập và yếu tố nguy cơ 1.2Tình hình mắc viêm phổi bệnh viện

1.2.1Tình hình mắc VPBV trên thế giới và Việt Nam 1.2.2 Tình hình mắc VPBV ở bệnh nhân có bệnh COPD

1.3Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VPBV

1.3.1Đặc điểm lâm sàng 1.3.2Các xét nghiệm cận lâm sàng 1.4Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .

2.1Địa điểm nghiên cứu

2.2Đối tượng nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1Thiết kế nghiên cứu 2.3.2Cỡ mẫu và chọn mẫu 2.3.3 Nội dung và biến số nghiên cứu

2.3Công cụ và phương pháp thu thập thông tin

2.4Sai sô và cách khắc phục

2.5Xử lý số liệu

2.6Thời gian nghiên cứu

2.7Đạo đức trong nghiên cứu

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .

3.1Đặc điểm chung và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện có mắc bệnh COPD kèm theo

3.1.1Đặc điểm về giới

3.1.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi.

3.1.3 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian điều trị tại bệnh việntrước khi mắc VPBV

3.1.4 Các yếu tố nguy cơ của VPBV

3.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

3.3 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1 Những hạn chế của nghiên cứu

4.2 Đặc điểm về giới, tuổi, thời gian xuất hiện VPBV

4.3 Các yếu tố nguy cơ của VPBV

4.3.1 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh

4.3.2 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp, điều trị

4.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

4.5 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh

4.5.1 Số loài vi khuẩn gây bệnh phân lập trên mỗi bệnh nhân

KẾT LUẬN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BAL Broncho-alveolar lavage

CFU

Rửa phế quản phế nang

Colony forming units

Protein C phản ứng

Endotracheal aspiratesICU

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi 20

Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian điều trị tại bệnh viện trước VPBV 21

Bảng 3.3: Tỷ lệ các bệnh lý nền của người bệnh VPBV 22

Bảng 3.4: Tỷ lệ các yếu tố can thiệp trước khi bị VPBV 23

Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo các yếu tố nguy cơ liên quan đến môi trường 24 Bảng 3.6: Tỷ lệ triệu chứng khởi phát ở các bệnh nhân 25

Bảng 3.7: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng 25

Bảng 3.8: Tỷ lệ các triệu chứng toàn thân 26

Bảng 3.9: Tỷ lệ các triệu chứng thực thể 27

Bảng 3.10: Tỷ lệ các triệu chứng cận lâm sàng 27

Bảng 3.11: Phân bố bệnh nhân theo các đặc điểm tổn thương trên X quang phổi 28 Bảng 3.12: Số loài vi khuẩn phân lập được trên mỗi bệnh nhân 29

Bảng 3.13: Tỷ lệ phân bố các chủng vi khuẩn theo bệnh phẩm phân lập 29

Bảng 3.14: Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được 30

Bảng 3.15: Phân bố các loài vi khuẩn theo bệnh phẩm phân lập 31

Bảng 3.16: So sánh sự phân bố vi khuẩn phân lập được giữa Đờm và Dịch hút nội khí quản 32 DANH MỤC HÌNH Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới 20

Các số liệu nghiên cứu cho thấy VPBV chiếm 22% trong tổng số cáctrường hợp mắc nhiễm khuẩn bệnh viện Tỷ lệ mắc VPBV từ 5-10 trườnghợp/1000 lượt bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ này có thể cao gấp 6 – 20 lần ở bệnhnhân thở máy Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân VPBV rất cao, từ 30-70% Chi phíđiều trị liên quan đến VPBV đang là gánh nặng cho xã hội Ước tính tại Hoa Kỳ,VPBV ở bệnh nhân thở máy làm kéo dài thêm thời gian thở máy từ 7,6-11,5 ngày,thời gian điều trị từ 11,5-13,1 ngày và chi phí điều trị tăng thêm mỗi bệnh nhânkhoảng 40.000 USD [28, 33].

Tại Việt Nam, VPBV cũng đang là thách thức to lớn Nghiên cứu gầnđây cho thấy VPBV là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất chiếm tỷ lệ từ 41,9% -79,4% trong tổng số các nhiễm khuẩn bệnh viện [5, 36] Theo số liệu của Bộ Y tếnăm 2012, VPBV làm kéo dài thời gian nằm viện thêm từ 6-13 ngày và làm tăngviện phí trung bình từ 15-23 triệu đồng cho mỗi trường hợp mắc bệnh [2]

Chẩn đoán, điều trị VPBV vẫn còn gặp nhiều khó khăn do không có tiêuchuẩn vàng để chẩn đoán VPBV và tình hình dịch tễ đa dạng của vi khuẩn gâybệnh Đặc biệt sự đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây VPBV luônthay đổi, khác nhau giữa các bệnh viện, các khu vực Tình trạng sử dụng khángsinh không phù hợp đã làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn.Tình trạng lạm dụng kháng sinh ở các bệnh nhân cũng đã làm cho các triệu chứnglâm sàng, Xquang phổi của VPBV thay đổi không như kinh điển mô tả Do vậy,rất cần nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VPBV trongtình hình hiện nay

Trong đó, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một trong nhữngnguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tử vong trên thế giới [35] Theo Tổ chức Y tếThế giới, COPD sẽ đứng thứ 3 về nguyên nhân gây tử vong và tăng nhanh ở các

nước đang phát triển Với đặc trưng của bệnh COPD là sự tắc nghẽn đường dẫnkhí và sự tiến triển liên quan đến tình trạng đáp ứng viêm quá mức của phế quảngây nên hậu quả ứ đọng dịch tiết phế quản và giảm sút chức năng hô hấp Việcđiều trị COPD với nhóm thuốc Corticoid và nhóm thuốc cường beta đã mang lạihiệu quả tích cực trong việc làm chậm quá trình tiến triển của bệnh và cải thiệnchức năng hô hấp, tuy nhiên, theo nghiên cứu TORCH (năm 2006) nhận thấy việc

sử dụng fluticasone/salmeterol làm tăng nguy cơ viêm phổi và dẫn đến đợt cấpcủa COPD Điều này đòi hỏi bệnh nhân cần nhập viện điều trị và có nhu cầu được

hỗ trợ hô hấp Do vậy, những bệnh nhân COPD tăng nguy cơ mắc VPBV hơnnhững nhóm bệnh nhân khác Trong khi đó, việc chẩn đoán VPBV ở bệnh nhânCOPD chưa thực sự được quan tâm và chú trọng cũng như chưa có những tiểuchuẩn chẩn đoán sớm

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân Viêm phổi bệnh viện có bệnh COPD” với

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về viêm phổi bệnh viện

1.1.1 Định nghĩa và phân loại viêm phổi bệnh viện

1.1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện

mà trước đó không có triệu chứng hô hấp hay nhiễm trùng và không có tổnthương mới hay tiến triển trên X quang ngực trước 48 giờ nhập viện [4, 40]

1.1.1.2 Phân loại

Có nhiều cách phân loại của viêm phổi như: Phân loại theo tổn thươnggiải phẫu bệnh, phân loại theo mức độ nặng của bệnh, phân loại theo nguyênnhân gây bệnh, phân loại theo diễn biến bệnh, viêm phổi bệnh viện còn đượcphân loại theo các yếu tố nguy cơ như: phân loại theo thời gian xuất hiện viêmphổi sớm hay muộn sau khi nhập viện, phân loại theo khu vực điều trị trước khimắc VPBV… Tuy nhiên, VPBV thường được phân loại:

Viêm phổi liên quan thở máy: Là viêm phổi bệnh viện xuất hiện ở bệnh

nhân sau 48 giờ đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản [4, 40] Đây là hình tháiviêm phổi thường xảy ra khi bệnh nhân nằm tại đơn vị điều trị tích cực (ICU).Viêm phổi liên quan thở máy có tiên lượng rất nặng nề, tỷ lệ tử vong cao

Viêm phổi bệnh viện không liên quan đến thở máy: là viêm phổi bệnh

viện ở bệnh nhân không đặt ống nội khí quản hay mở khí quản

Viêm phổi liên quan với chăm sóc y tế: là hình thái viêm phổi cũng được

xem như là một bộ phận của VPBV do phổ vi khuẩn tương tự như VPBV thực sự.Khi bệnh nhân được chăm sóc hay điều trị như sau được xem là viêm phổi liênquan với chăm sóc y tế:

- Đã nhập viện > 48 giờ trong vòng 90 ngày kể từ ngày nhiễm trùng

- Cư trú trong nhà dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài hạn

- Được điều trị kháng sinh tiêm mạch, hóa trị trong thời gian gần đây hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày

- Chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hay tại đơn vị chạy thận

Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân viêm phổi liên quan với chăm sóc y tếkhông có các đặc điểm liên quan đến nguy cơ mắc viêm phổi bệnh viện thôngqua yếu tố tiếp xúc, chăm sóc y tế.

Do đó, thuật ngữ VPBV ở đây bao gồm cả viêm phổi mắc phải trongbệnh viện, viêm phổi thở máy

1.1.2 Căn nguyên gây bệnh, đường xâm nhập và yếu tố nguy cơ

1.1.2.1 Căn nguyên gây bệnh

Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện có thể từ hai nguồn gốc khác nhau:

vi khuẩn nội sinh, thường cư trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn Bìnhthường trên da có khoảng 13 loài vi khuẩn ái khí được phân bố khắp cơ thể và cóvai trò ngăn cản sự xâm nhập của vi sinh vật gây bệnh Một số vi khuẩn nội sinh

có thể trở thành căn nguyên nhiễm trùng khi khả năng bảo vệ tự nhiên của vậtchủ bị tổn thưởng Vi khuẩn ngoại sinh, là vi khuẩn có nguồn gốc ngoại lai, cóthể từ dụng cụ y tế, nhân viên y tế, không khí, nước hoặc lây nhiễm chéo giữa cácbệnh nhân

Viêm phổi bệnh viện thường do vi khuẩn gây nên Dịch tễ của các vikhuẩn gây bệnh của VPBV khác biệt với vi khuẩn gây viêm phổi ngoài cộngđồng Tần suất của các loại vi khuẩn khác nhau giữa các khu vực, các nước thậmchí giữa các bệnh viện Trong đó, hay gặp chủ yếu là vi khuẩn Gram(-) như

Enterobacteriaceae characterpp., Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Serratia marcescens, Hemophilus inffuenzue … và các vi khuẩn Gram(+) như Streptococcus pneumoniae, và Staphylococcus aureus [18].

Một số vi rút có thể là nguồn lây gây nhiễm khuẩn bệnh viện như vi rútviêm gan B và C (lây qua đường máu, lọc máu, đường tiêm truyền, nội soi), các

vi rút hợp bào đường hô hấp, SARS và vi rút đường ruột (Enteroviruses) truyềnqua tiếp xúc từ tay-miệng và theo đường phân-miệng Các vi rút khác cũng luôn

lây truyền trong bệnh viện như Cytomegalovirus, HIV, Ebola, Influenza, Herpes

và Varicella-Zoste Tuy nhiên, tỷ lệ viêm phổi bệnh viện do căn nguyên virus rất

thấp ở những bệnh nhân không có suy giảm miễn dịch Các nghiên cứu nhận thấy

có tới 70% các trường hợp VPBV do virus là virus cúm, virus phó cúm, virus hợpbào hô hấp và thường xảy ra theo mùa; đặc biệt, ở trẻ em thường gặp nhất là virus

Nguyên nhân gây VPBV cũng có thể do ký sinh trùng hay nấm Viêm

phổi bệnh viện do nấm như Cadida species và Aspergillus fumigatus có thể gặp ở

những bệnh nhân suy giảm miễn dịch hay đang sử dụng thuốc ức chế miễndịch[19, 30]

1.1.2.2 Đường xâm nhập

Vi khuẩn gây bệnh có thể xâm nhập vào đường hô hấp dưới qua đườngthở như: hít phải vi khuẩn từ vùng hầu họng, sự nhân lên và xâm nhập của các vikhuẩn quần cư, hít phải vi khuẩn từ dịch dạ dày-thực quản… chiếm chủ yếu

Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp như bình làm ẩm oxy, máy khí dung… có thể

là nguồn lây trong bệnh viện Đặc biệt, đối với bệnh nhân COPD, máy khí dungthường dùng để phun các loại thuốc giãn phế quản, corticoid cũng là nguồn lâyVPBV vì máy bị nhiễm khuẩn qua bàn tay của người sử dụng, bộ phận do khôngđược khử khuẩn thích hợp giữa các lần sử dụng

Vi khuẩn gây bệnh có thể lan đến phổi bằng đường máu từ các bộ phậnkhác của cơ thể và cũng có thể qua con đường kế cận từ khoang màng phổi, quađường không khí khi hít phải không khí bị ô nhiễm nhưng ít gặp và không phổbiến

1.1.2.3 Yếu tố nguy cơ

Các nghiên cứu cho thấy yếu tố nguy cơ của VPBV có thể là các đặcđiểm của người bệnh, các can thiệp điều trị và cũng có thể do môi trường kiểmsoát nhiễm khuẩn của cơ sở y tế

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân

Tuổi cao: Tuổi cao đã được chỉ ra là yếu tố nguy cơ độc lập của VPBV.

Người ≥ 65 tuổi có nguy cơ mắc VPBV cao hơn 2,1 lần so với người trẻ tuổi[17] Nguy cơ mắc VPBV cao hơn ở người cao tuổi là do sự suy giảm chức các

cơ quan theo tuổi; sự suy giảm chức năng thanh lọc của hệ thống lông chuyểnđường thở, suy yếu phản xạ ho, giảm khả năng lọc không khí, làm sạch dịch tiếtđường thở Tuổi cao cũng thường đi kèm với sự suy yếu của hệ miễn dịch, đápứng với kháng sinh kém hơn, và đi kèm theo đó là các bệnh lý mạn tính Ngườicao tuổi có thời gian nằm viện điều trị dài hơn do đó làm gia tăng khả năng tiếpxúc với nguồn lây từ bệnh viện

Các tình trạng bệnh lý của bệnh nhân: đái tháo đường, COPD, ung thư,

suy dinh dưỡng… là những yếu tố nguy cơ của VPBV Trong đó, COPD là mộtbệnh tổn thương đường hô hấp với đặc trưng bởi quá trình viêm mạn tính gây nênhậu quả tắc nghẽn đường thở dẫn đến suy giảm dần chức năng hô hấp, suy yếu hệthống miễn dịch tạo điều kiện thuận lợi cho tác nhân xâm nhập gây bệnh

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp, điều trị

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến điều trị được cho là làm vi khuẩn dễdàng xâm nhập vào đường hô hấp dưới, làm giảm khả năng bảo vệ của các hàngrào bảo vệ chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và tạo điều kiện cho vi khuẩn gâybệnh ở đường hô hấp

Đặt ống nội khí quản, thở máy, mở khí quản: được cho là yếu tố nguy cơ

hàng đầu Người bệnh đặt ống nội khí quản, thở máy có nguy cơ mắc viêm phổicao gấp từ 6 – 21 lần so với người bệnh không có đặt nội khí quản [42]

Sử dụng thuốc: việc sử dụng các thuốc corticoid trong điều trị COPD dẫn

đến giảm chức năng của hệ thống miễn dịch, điều này làm tăng nguy cơ VPBVđối với những bệnh nhân sử dụng Corticoid

Phẫu thuật và thời gian phẫu thuật: bệnh nhân sau phẫu thuật có nguy cơ

cao bị VPBV Có nhiều yếu tố ảnh hưởng làm tăng nguy cơ viêm phổi sau phẫuthuật như loại phẫu thuật, tuổi bệnh nhân, tình trạng tâm thần, rối loạn cấu trúcphổi mạn tính…[15]

Các yếu tố liên quan môi trường và kiểm soát nhiễm khuẩn

Lây truyền vi khuẩn qua tay của nhân viên y tế: Các vi khuẩn gây VPBV

như trực khuẩn gram âm, S.aureus đã được cho thấy luôn phổ biến trong bệnh

viện Sự lan truyền các vi khuẩn này sang người bệnh thường xuyên xảy ra quabàn tay bị nhiễm khuẩn của nhân viên y tế trong các hoạt động chăm sóc ngườibệnh, thực hiện các thủ thuật như hút đờm qua ống nội khí quản, bóp bóng, đặtống nôi khí quản…

Lây truyền vi khuẩn qua các thiết bị can thiệp trên cơ quan hô hấp:

Các thiết bị sử dụng can thiệp trên cơ quan hô hấp như máy thở, khídung, ống nội khí quản, dây thở, … có nguy cơ là nơi dự trữ hoặc là phương tiệnlây truyền các vi khuẩn gây bệnh từ thiết bị đến bệnh nhân, từ bệnh nhân này

Theo Takigawa và cộng sự (1993) đã báo cáo 16 trường hợp VPBV do

Burkholderia cepacia do hít phải hạt khí dung bị nhiễm khuẩn [43].

Lây nhiễm do môi trường nước và không khí trong bệnh viện bị nhiễm khuẩn:

Lây nhiễm do môi trường nước bị nhiễm khuẩn có thể gặp VPBV do các

chủng Legionella [29] Lây nhiễm qua không khí xảy ra do sự lây lan những giọt

nước có kích thước nhỏ hơn 5µm phát sinh khi bệnh nhân ho hay hắt hơi, tạo ranhững hạt lơ lửng trong không khí, thường gặp như vi khuẩn lao, virus sởi, virus

gây hội chứng hô hấp cấp tính Ngoài ra, các loại nấm như Candida, Aspregillus

có thể lây truyền theo bụi, đặc biệt khi bệnh viện có sửa chữa phòng điều trị, cơ

sở hạ tầng

1.2 Tình hình mắc viêm phổi bệnh viện

1.2.1 Tình hình mắc VPBV trên thế giới và Việt Nam

1.2.1.1 Trên thế giới:

Viêm phổi bệnh viện là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổbiến nhất ở các nước phát triển và các nước đang phát triển Đặc biệt trong cácđơn vị điều trị hồi sức tích cực, tỷ lệ VPBV chiếm tới 25% của tất cả các trườnghợp nhiễm trùng [42]

Tại Hoa Kỳ, ước tính hàng năm có khoảng 300.000 trường hợp mắcVPBV Tỷ lệ mắc VPBV nằm trong khoảng 5 -10 trường hợp/1000 lượt bệnhnhân nhập viện, tỷ lệ này tăng lên từ 6 đến 20 lần ở bệnh nhân có thông khí nhântạo [44]

Ở khu vực Đông Nam Á, VPBV cũng chiếm tỷ lệ cao trong số các bệnhnhân điều trị tại viện Nghiên cứu của Azmi S và cộng sự cho thấy tỷ lệ VPBVlần lượt ở Philippines, Malaysia và Indonesia là 5,61%, 2,19% và 0,54% [16]

1.2.1.2 Tại Việt Nam:

Tại Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh việnchiếm 7,8% tổng số lượt bệnh nhân điều trị nội trú và nhiễm khuẩn hô hấp là loạithường gặp nhất, chiếm 41,9% các trường hợp nhiễm trùng bệnh viện [5]

Nghiên cứu của Vũ Đình Phú và cộng sự trong năm 2012-2013 cho thấy

tỷ lệ VPBV chiếm 79,4% các trường hợp nhiễm trùng bệnh viện [36]

1.2.2 Tình hình mắc VPBV ở bệnh nhân có bệnh COPD

Với đặc trưng của bệnh COPD là sự tắc nghẽn đường dẫn khí và sự tiếntriển liên quan đến tình trạng đáp ứng viêm quá mức của phế quản gây nên hậuquả ứ đọng dịch tiết phế quản và giảm sút chức năng hô hấp Việc điều trị COPDvới nhóm thuốc Corticoid và nhóm thuốc cường beta đã mang lại hiệu quả tíchcực trong việc làm chậm quá trình tiến triển của bệnh và cải thiện chức năng hôhấp, tuy nhiên, theo nghiên cứu TORCH (năm 2006) nhận thấy việc sử dụngfluticasone/salmeterol làm tăng nguy cơ viêm phổi và dẫn đến đợt cấp của COPD[23].Điều này đòi hỏi bệnh nhân cần nhập viện điều trị và có nhu cầu được hỗtrợ hô hấp Do đó, những bệnh nhân COPD tăng nguy cơ mắc VPBV hơn nhữngnhóm bệnh nhân khác Trong khi đó, việc chẩn đoán VPBV ở bệnh nhân COPDchưa thực sự được quan tâm và chú trọng cũng như chưa có những tiểu chuẩnchẩn đoán sớm

Kèm theo đó, bệnh nhân COPD thường có tình trạng sử dụng kháng sinhtrước khi nhập viện, điều này có thể là yếu tố nguy cơ làm thay đổi các chủng vikhuẩn cư trú thông thường ở đường hô hấp trên, do đó có thể làm tăng tỷ lệ mắcviêm phổi bệnh viện ở nhóm bệnh nhân COPD

1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VPBV

1.3.1.1 Các triệu chứng cơ năng

Ho khạc đờm là triệu chứng thường gặp Đờm có thể màu trắng đục, mủxanh hoặc vàng tùy từng trường hợp và có thể ho ra máu Đối với bệnh nhân thởmáy, thường gặp tăng số lượng dịch tiết hút qua ống nội khí quản, dịch mủ đục.Đau ngực thường gặp bên phía tổn thương, mức độ đau có thể từ nhẹ đến rất đau.Khó thở nhanh nông, mức độ tùy thuộc vào mức độ tổn thương phổi, tổn thươngcàng rộng thì khó thở càng nhiều

1.3.1.2 Triệu chứng toàn thân

Sốt là biểu hiện thường gặp Sốt trên 38ºC, thành cơn hay liên tục có thểkèm theo ớn lạnh Giảm nhiệt độ có thể gặp trong trường hợp bệnh nhân nặng,suy kiệt Ngoài ra, có thể có các dấu hiệu của nhiễm trùng, nhiễm độc như: môikhô, lưỡi bẩn, da xanh tái, mệt mỏi, chán ăn và các dấu hiệu khác tùy thuộc mức

độ viêm phổi nặng hay nhẹ như: các dấu hiệu của suy hô hấp, thiếu oxy máu, rốiloạn tim mạch (nhịp tim nhanh, huyết áp tụt,…), rối loạn ý thức (kích thích, vậtvã,…)

Theo nghiên cứu của Shah PM và cộng sự, các triệu chứng của VPBVgặp với tỷ lệ: ho có hoặc không có khạc đờm 85%, sốt 82%, khó thở 72%, đaungực 46%, ran ở phổi và hội chứng đông đặc gặp lần lượt với tỷ lệ 85% và 64%,ngoài ra, có thể gặp tiếng cọ màng phổi với tỷ lệ 5% [39]

Tại Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy: Sốt gặp với tỷ lệ khác nhau từ39,3% đến 84,1% Tăng tiết đờm hoặc thay đổi tính chất đờm gặp với tỷ lệ cao từ95% đến 98%, dịch phế quản mủ gặp với tỷ lệ 65,1% Ran ở phổi gặp với tỷ lệ từ71,4% đến 92,7% [3, 8, 9, 10]

1.3.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng

1.3.2.1 Công thức máu

Trong VPBV, xét nghiệm công thức máu thường không đặc hiệu Sốlượng bạch cầu thường tăng, trong đó tăng bạch cầu đa nhân trung tính thể hiện

tình trạng nhiễm khuẩn Số lượng bạch cầu có thể giảm trong trường hợp viêmphổi nặng, bệnh nhân già, yếu, suy giảm sức đề kháng [11].

Số lượng bạch cầu tăng kết hợp với các triệu chứng lâm sàng như sốt,đờm hoặc dịch tiết phế quản mủ trên bệnh nhân có tổn thương thâm nhiễm mớihoặc tiến triển có giá trị chẩn đoán VPBV [26]

1.3.2.2 X quang phổi

Chụp X quang phổi thường quy là kỹ thuật cận lâm sàng quan trọng trongchẩn đoán VPBV cũng như trong chẩn đoán viêm phổi nói chung X quang phổigiúp xác định tổn thương phổi, vị trí tổn thương, mức độ tổn thương Ngoài ra, Xquang phổi còn xác định các bệnh lý phổi, màng phổi kèm theo như tràn dịchmàng phổi, tràn khí màng phổi…

Biểu hiện của VPBV trên phim X quang phổi thường quy là những tổnthương thâm nhiễm mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển, kéo dài bao gồmcác biểu hiện chính như sau:

Hình ảnh viêm phổi thùy: Đặc trưng là đám mờ hình tam giác, tương đối

đồng nhất chiếm một thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh phế quản hơi ởbên trong

Hình ảnh viêm phế quản phổi: Hình ảnh các đám mờ không thuần nhất,

phân bố không đồng đều, xen lẫn với các vùng phổi lành, rải rác ở các phân thùyphổi Các đám mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn

Hình ảnh viêm phổi mô kẽ: Hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt ở một

hoặc hai phổi, đôi khi là những hình mờ đốm, thường xuất hiện ở thùy dưới [47]

Theo nghiên cứu của Wunderink RG và cộng sự cho thấy hình ảnh thâmnhiễm chiếm tỷ lệ 79,7%, trong đó thâm nhiễm lan tỏa chiếm tỷ lệ 59,4%, thâmnhiễm khu trú 20,3% [46]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Thái Dũng (2013) cho thấy tỷ lệbệnh nhân có vị trí tổn thương gặp cả 2 bên phổi là 71,43%, tổn thương bên phải17,46%, bên trái 11,11% Về hình thái tổn thương, thâm nhiễm lan tỏa gặp với tỷ

lệ 74,6%, khu trú gặp với tỷ lệ tỷ lệ 25,4%, xẹp phổi gặp tỷ lệ 19,04% Ngoài ra,tràn dịch màng phổi phối hợp gặp với tỷ lệ cao 79,6%, trong đó tràn dịch màngphổi cả 2 bên chiếm tỷ lệ 50,79%, tuy nhiên mức độ thường không nhiều [3]

Tuy nhiên, các hình ảnh tổn thương trên phim X quang phổi không đặchiệu Có nhiều bệnh lý tại phổi cũng biểu hiện tổn thương giống viêm phổi, baogồm: phù phổi, nhồi máu phổi, sặc và chảy máu phổi, tổn thương phổi cấp, hộichứng suy hô hấp cấp tiến triển Song, chụp X quang phổi đặc biệt có giá trịtrong chẩn đoán loại trừ VPBV nếu không có tổn thương trên phim X quang.Theo Nseir S và cộng sự, nếu bệnh nhân có các triệu chứng ho, sốt, khạc đờm mủ

và kết quả cấy đờm hoặc dịch hút khí quản dương tính nhưng không có tổnthương trên phim X quang phổi thì nên xem xét chẩn đoán viêm khí phế quản[34]

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới: Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có

thể giúp phát hiện tốt hơn các tổn thương đặc biệt là các tổn thương ở các vùng

dễ bị che lấp, chẩn đoán phân biệt các bệnh lý khác trong các trường hợp tổnthương phức tạp trên phim X quang phổi chuẩn Hiện không có nhiều thông tin

về vai trò của các kỹ thuật chụp cộng hưởng từ và chụp PET (positron emissiontomography) trong chẩn đoán VPBV Tuy vậy, một số đánh giá bước đầu cho thấykhông có nhiều lợi ích của các kỹ thuật này trong chẩn đoán VPBV [32]

1.3.2.3 Các xét nghiệm chẩn đoán xác định

Tìm căn nguyên gây bệnh từ bệnh phẩm cơ quan hô hấp

Xét nghiệm tìm vi khuẩn từ các bệnh phẩm đường hô hấp đóng vai trò rấtquan trọng trong chẩn đoán xác định, tiếp theo để làm xét nghiệm định danh vàlàm kháng sinh đồ giúp lựa chọn kháng sinh điều trị Tuy nhiên, tỷ lệ vi khuẩn cưtrú tại đường hô hấp trên và đặc biệt, cư trú ở đường hô hấp dưới trong trườngbệnh nhân đặt ống nội khí quản rất cao, vì vậy vi khuẩn tìm được từ bệnh phẩmkhông hoàn toàn loại trừ được những vi khuẩn không gây bệnh cư trú ở đường hôhấp Mặc dù vậy, theo nhiều tác giả, nếu kết hợp kết quả cấy bệnh phẩm hô hấpvới kết quả khám lâm sàng và X quang phổi sẽ làm tăng độ đặc hiệu của chẩnđoán xác định VPBV cũng như chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh

Nhuộm đờm, bệnh phẩm từ đường hô hấp dưới thường không mang lạigiá trị chẩn đoán xác định nhưng giúp định hướng cho các nhà lâm sàng khángsinh sử dụng tại thời điểm ban đầu nghi ngờ mắc viêm phổi bệnh viện

Về kỹ thuật cấy vi khuẩn: Các bệnh phẩm cơ quan hô hấp dưới có thể

được cấy phân lập vi khuẩn bằng kĩ thuật cấy định tính, cấy định lượng hoặc cấybán định lượng Kỹ thuật cấy định lượng xác định được mức độ vi khuẩn trong

bệnh phẩm vì vậy được cho là có thể phân biệt được vi khuẩn gây bệnh và vikhuẩn cư trú trong đường hô hấp dưới nhờ xác định nồng độ của vi khuẩn trongbệnh phẩm Nhiều tác giả đã đề xuất nồng độ vi khuẩn để xác định là vi khuẩngây bệnh đối với bệnh phẩm đờm là ≥ 105 cfu/mL, với bệnh phẩm dịch hút quaống nội khí quản, dịch rửa phế quản phế nang là ≥ 104 cfu/mL và với bệnh phẩmchải phế quản là ≥ 103 cfu/mL [25, 32, 40].

Về các các phương pháp lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới: Đã có nhiều

phương pháp lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới được thực hiện Các bệnh phẩmđường hô hấp thu thập được bằng các kĩ thuật được đa số các tác giả phân thành

2 loại gồm: các bệnh phẩm không xâm nhập và bệnh phẩm xâm nhập Có nhiều ýkiến bất đồng về mức độ tin cậy của vi khuẩn căn nguyên phân lập được từ bệnhphẩm không xâm nhập, do các bệnh phẩm không xâm nhập có nhiều nguy cơ bịnhiễm các vi khuẩn không gây bệnh cư trú ở đường hô hấp trên nên các kĩ thuậtlấy bệnh phẩm xâm nhập được thực hiện nhằm hạn chế nhược điểm của kĩ thuậtlấy bệnh phẩm không xâm nhập đó là giảm nguy cơ bị nhiễm vi khuẩn đường hôhấp trên trong quá trình lấy mẫu và cũng như để lấy mẫu đúng vị trí tổn thương.Tuy nhiên, theo kết quả các nghiên cứu so sánh các kĩ thuật cấy định lượng vàcấy bán định lượng các bệnh phẩm xâm nhập và không xâm nhập hô hấp dưới,nhận thấy không có bằng chứng cho thấy có sự khác nhau về kết quả lâm sàngcủa bệnh nhân VPBV khi áp dụng các mẫu bệnh phẩm xâm nhập với kĩ thuật cấyđịnh lượng và khi áp dụng các mẫu bệnh phẩm không xâm nhập với kĩ thuật cấyđịnh lượng hoặc cấy bán định lượng Do vậy, Hội đồng xây dựng Hướng dẫnquản lý VPBV năm 2016 của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hội bệnhtruyền nhiễm Hoa Kỳ đã khuyến cáo sử dụng kĩ thuật cấy bán định lượng bệnhphẩm không xâm nhập trong chẩn đoán VPBV [27]

Xét nghiệm cấy máu:

Cấy máu là kĩ thuật thường được chỉ định ở bệnh nhân nghi ngờ VPBV,tuy vậy, cấy máu có độ nhạy thấp (< 25%) và vi khuẩn phân lập được từ cấy máucũng có thể không phải xuất phát từ phổi mà từ các cơ quan khác, thậm chí cả khibệnh nhân đang có viêm phổi

Một nghiên cứu trên 162 bệnh nhân thông khí cơ học có bằng chứng vềviêm phổi đã phát hiện ra có sự liên quan rất ít giữa các chủng vi khuẩn phân lập

được từ cấy máu và các chủng vi khuẩn phân lập được từ các bệnh phẩm dịchphế quản phế nang (BAL) [31].

1.4 Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện

Chẩn đoán VPBV hiện vẫn đang còn gặp nhiều khó khăn do triệu chứnglâm sàng của bệnh thường không đặc hiệu và không có xét nghiệm cận lâm sàngđược xem như tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh cũng như để xác địnhcăn nguyên gây bệnh Với mong muốn chẩn đoán chính xác hơn và quản lý tối ưuVPBV, nhiều bộ tiêu chí, tiêu chuẩn và chiến lược chẩn đoán đã được đưa ra

Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng

Không có triệu chứng nào là đặc hiệu cho chẩn đoán VPBV TheoHiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ thì chẩn đoánVPBV được đặt ra khi sau khi bệnh nhân nhập viện trên 48h xuất hiện nhữngtriệu chứng, dấu hiệu lâm sàng sau [40]:

- Có tổn thương mới hoặc thâm nhiễm tiến triển trên phim X quang phổi

- Kèm theo ít nhất 2 trong số các biểu hiện sau:

+ Sốt ≥38ºC hoặc ≤ 36 ºC+ Tăng tiết đờm

+ Bạch cầu máu ngoại vi tăng > 11 G/L hoặc giảm <4 G/L+ Độ bão hòa oxy trong máu giảm

Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh định lượng dịch tiết đường hô hấp dưới:

- Đờm > 1x105 CFU/mL

- Chất tiết khí quản: > 1x106 CFU/mL

- Chải có bảo vệ: > 1x 103 CFU /mL

- Dịch rửa phế quản phế nang: > 1 x 104 CFU /mL

Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi [27]

Đánh giá mức độ chính xác của chẩn đoán lâm sàng, Fabregas N và cộng

sự (1999) đã nghiên cứu đánh giá tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng, sử dụng tiêuchuẩn tham chiếu là xét nghiệm cấy bệnh phẩm mô phổi và xét nghiệm giải phẫubệnh sau tử vong cho thấy chẩn đoán theo tiêu chuẩn lâm sàng (tiêu chí X quang

và có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng lâm sàng) có độ nhạy 69% và độ đặc hiệu75% Nếu áp dụng cả 3 tiêu chí lâm sàng cộng với tiêu chí X quang thì chẩn đoán

có độ đặc hiệu 92%, nhưng độ nhạy chỉ còn 33% Nếu xem xét riêng các tiêu chí,

X quang ngực có độ nhạy cao nhất 92%, nhưng độ đặc hiệu thấp chỉ 33%; cáctiêu chí tăng bạch cầu máu, dịch hút khí quản mủ, sốt có độ nhạy và độ đặc hiệulần lượt là 77%, 69%, 46% và 58%, 42%, 42% [21]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Phổi Trung ương

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu:

Là 84 bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện có bệnh COPD điều trịtại Bệnh viện Phổi Trung Ương năm 2014 – 2015

Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng:

Nghiên cứu được tiến hành hồi cứu trên hồ sơ bệnh án của bệnhnhân đã được chẩn đoán xác định là VPBV có mắc bệnh COPD kèm theotại Bệnh viện Phổi Trung ương

Tiêu chuẩn loại trừ:

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân không đủ thông tin nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã được chẩnđoán xác định mắc VPBV có mắc bệnh COPD kèm theo tại Bệnh viện PhổiTrung ương

2.3.3 Nội dung và biến số nghiên cứu

2.3.3.1 Định nghĩa và các yếu tố nguy cơ

- Định nghĩa VPBV, VPBV liên quan đến thở máy và VPBV liên quan đến chăm sóc y tế

- VPBV sớm và muộn

- Giới tính: Nam, nữ

- Tuổi: Độ tuổi trung bình, tỷ lệ các nhóm tuổi: nhóm tuổi nhỏ hơn 45, nhóm tuổi từ 45 đến 75 và nhóm tuổi từ 75 tuổi trở lên

- Các yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh bao gồm các bệnh lý nền của người bệnh đã mắc trước khi mắc VPBV:

+ Các bệnh lý hô hấp: lao phổi, ung thư phổi, u phổi, giãn phế quản…

+ Các bệnh lý thần kinh, tinh thần: rối loạn tri giác, tai biến mạch máu não, bệnh Parkison…

+ Bệnh lý mạn tính phối hợp: Xơ gan, suy thận, đái tháo đường, suy dinh dưỡng (Albumin < 30 g/L), ung thư, thiếu máu (hemoglobin < 12g/L)

+ Các can thiệp khác như đặt sonde dạ dày, đặt catheter tĩnh mạch…

- Các yếu tố liên quan đến môi trường:

+ Nơi điều trị trước khi nhập viện

+ Khu vực điều trị trong bệnh viện trước khi bị VPBV

+ Thời gian nằm viện trước khi bị VPBV, phân loại VPBV sớm và muộn

2.3.3.2 Các triệu chứng lâm sàng của VPBV

+ Triệu chứng cơ năng: ho, đờm mủ hoặc dịch tiết phế quản, khó thở, đau ngực, ho ra máu, khàn tiếng

+ Triệu chứng toàn thân: sốt (nhiệt độ ≥38ºC), rối loạn tri giác, dấu hiệu nhiễm trùng, tình trạng huyết động…

+ Triệu chứng thực thể ở phổi: ran ẩm, ran nổ; hội chứng đông đặc, hội chứng 3 giảm…

2.3.3.3 Các triệu chứng cận lâm sàng của VPBV

+ Tỷ lệ số lượng bạch cầu < 4G/L và >11G/L

+ Tỷ lệ huyết sắc tố < 120g/L

+ Đặc điểm X quang phổi: tính chất xuất hiện tổn thương, vị trí tổn

16

+ Vi khuẩn gây bệnh: tỷ lệ phân bố theo bệnh phẩm như đờm, dịch nội khíquản… Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được, số loài vi khuẩn phân lập đượctrên mỗi bệnh nhân.

2.3 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin

Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân đã được chẩnđoán xác định mắc VPBV có mắc bệnh COPD kèm theo tại Bệnh viện PhổiTrung ương

Các phân tích sẽ được thực hiện bằng phần mềm SPSS 20 bao gồm thống

kê mô tả: số lượng, tỷ lệ phần trăm, mode; mean; độ lệch chuẩn…

2.6 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 1/2019 đến tháng 4/2019

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

Mọi thông tin cá nhân

liệu, thông tin thu thập được

phục vụ cho mục đích nào khác

về đối tượng nghiên cứu được giữ kín Các số chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

84 bệnh nhân được chẩn đoán VPBV

có bệnh COPD kèm theo(Từ năm 2015-2018)Thu thập thông tin

Đặc điểm lâm

sàng:

Tuổi, giới,các yếu tốnguy cơTriệu chứng

cơ năngTriệu chứngthực thể

KẾT LUẬN

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện có mắc bệnh COPD kèm theo

3.1.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 84 bệnh nhân được chia thành 3nhóm tuổi: ≤ 45 tuổi, 45-75 tuổi, ≥ 75 tuổi

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi

Nhóm tuổi

≥ 75 tuổi

Tổng

Nhóm bệnh nhân ≤ 45 tuổi, 45-75 tuổi, ≥ 75 tuổi chiếm tỷ lệ lần lượt là2,4%; 69% và 28,6%.

Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 89 (tuổi), tuổi thấp nhất là 41 (tuổi) Tuổi trungbình là 67,07 ± 10,6 (tuổi)

3.1.3 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian điều trị tại bệnh

viện trước khi mắc VPBV

Trong nghiên cứu của chúng tôi, VPBV được phân loại thành 2 nhóm theotheo thời gian xuất hiện thành VPBV xuất hiện sớm (VPBV trong 4 ngày đầu nhậpviện) và VPBV xuất hiện muộn (VPBV xuất hiện từ sau 4 ngày đầu nhập viện)

Thời gian nằm viện càng kéo dài thì nguy cơ VPBV càng tăng cao, cũng nhưVPBV xuất hiện càng muộn nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng càng tăng

Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian điều trị tại bệnh viện trước VPBV

3.1.4 Các yếu tố nguy cơ của VPBV

3.1.4.1 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến người bệnh

(*Bệnh lý thần kinh trung ương khác gồm: Tai biến mạch máu não, Parkison)

Suy dinh dưỡng, đái tháo đường là những bệnh lý thường gặp nhất, trong

đó bệnh suy dinh dưỡng chiếm 73/84 bệnh nhân (86,9%); đái tháo đường chiếm

Các bệnh ít gặp hơn là thiếu máu (1,2%); lao phổi (2,4%); ung thư phổi/uphổi (2,4%).

21

3.1.4.2 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến can thiệp

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến điều trị được cho là làm vi khuẩn dễdàng xâm nhập vào đường hô hấp dưới, làm giảm khả năng bào vệ của các hàngrào bảo vệ chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và tạo điều kiện gây bệnh ởđường hô hấp dưới

Bảng 3.4 Tỷ lệ các yếu tố can thiệp trước khi bị VPBV

3.1.4.3 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến môi trường

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo các yếu tố nguy cơ liên quan đến

môi trường

Các yếu tố liên quan đến môi trường có thể kể đến như việc lây truyền vikhuẩn qua tay của nhân viên y tế, lây truyền qua môi trường nước, không khí hayqua các thiết bị can thiệp trên cơ quan hô hấp Các yếu tố này được phản ánhthông qua nơi điều trị trước khi nhập viện và nơi điều trị trước khi xuất hiệnVPBV của đối tượng nghiên cứu

Yếu tố môi trường Nơi điều trị trước khi vào viện

Bệnh viện tuyến trung ương

Bệnh viện tuyến Tỉnh, thành phố

Ở nhà

Bệnh viện tuyến huyện, xã

Tổng Khu vực điều trị trước khi bị VPBV

Khu vực cấp cứu, hồi sức

Ngoài khu vực cấp cứu, hồi sức