Nhận xét tình trạng và đặc điểm hình ảnh chấn thương bụng kín tại bệnh viện e

Trước kia việc chẩn đoán những tổn thương trong ổ bụng- nơimắt thường không nhìn thấy trực tiếp còn gặp nhiều khó khăn.. Trong những gần đây, sự phát triên của các phương

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

ĐÀO THỊ QUỲNH DƯƠNG

NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI – 2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: ĐÀO THỊ QUỲNH DƯƠNG

NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Khoa Y Dược, Đại họcQuốc gia Hà Nội, các thầy cô giảng viên Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nộiđã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu đê

em có thê hoàn thành khóa luận này

Em xin bày tỏ sự kính trọng, lòng biết ơn chân thành tới PGS.TS NguyễnVăn Sơn người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ em rất nhiều trongsuốt thời gian thực hiện và hoàn thành khóa luận

Em xin cảm ơn chân thành Ban lãnh đạo Bệnh viện E, các cô chú, anh chiđang công tác tại các khoa phòng trong bệnh viện đã tạo điều kiện giúp đỡ đê emthu thập số liệu cho nghiên cứu này

Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô giảng viên Khoa YDược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã dạy dỗ, trang bi kiến thức cho em trong suốt 6năm theo học tại trường

Cuối cùng, em xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn theo sát, chia sẻ, độngviên và tạo điều kiện giúp em hoàn thành khóa luận này

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày … tháng … năm……

Sinh viên

Đào Thị Quỳnh Dương

LỜI CAM ĐOAN

Em là Đào Thi Quỳnh Dương, sinh viên khóa QH.2014.Y, ngành Y đa khoa,Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:

1. Đề tài “Nhận xét tình trạng và đặc điêm hình ảnh chấn thương bụng kín tạiBệnh Viện E” là đề tài do bản thân em thực hiện dưới sự hướng dẫn củaPGS.TS Nguyễn Văn Sơn

2. Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố ở bất kì nghiên cứu nào khác

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

1.1 Đinh nghĩa 3

1.2 Cơ chế tổn thương 3

1.2.1 Cơ chế trực tiếp 3

1.2.2 Cơ chế gián tiếp 3

1.2.3 Cơ chế sức ép 3

1.3 Cơ sở giải phẫu 3

1.4 Tổn thương giải phẫu bệnh lý 5

1.5 Triệu chứng và chẩn đoán 6

1.5.1 Hội chứng chảy máu trong 6

1.5.2 Hội chứng viêm phúc mạc 6

1.5.3 Cận lâm sàng 6

1.6 Giá tri của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chấn thương bụng 7

1.6.1 Xquang bụng không chuẩn bi 7

1.6.2 Siêu âm 7

1.6.3 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)- CT scanner 8

1.6.4 Chụp đường mật- tụy ngược dòng (ERCP) 9

1.6.5 Chụp cộng hưởng từ (MRI) 9

1.7 Triệu chứng cơ bản của chấn thương bụng trên hình ảnh học 9

1.7.1 Dich trong ổ bụng 9

1.7.2 Tụ máu sau phúc mạc 10

1.7.3 Khí trong và ngoài phúc mạc 11

1.7.4 Các dấu hiệu cơ bản của tổn thương tạng đặc 11

1.8 Phân độ chấn thương 13

1.8.1 Chấn thương gan 13

1.8.3 Chấn thương thận

1.8.4 Chấn thương tụy

1.9 Điều tri

1.9.1 Nguyên tắc điều tri

1.9.2 Xử trí các tình trạng cấp cứu

1.9.3 Điều tri đặc hiệu

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.2 Đia điêm và thời gian nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.4 Phương pháp thu thập số liệu

2.5 Xử lý và phân tích số liệu

2.6 Sai số và cách khống chế sai số

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

2.8 Hạn chế của nghiên cứu

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điêm về nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.2 Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện

3.3 Thăm khám lúc vào viện

3.4 Xét nghiệm

3.5 Chẩn đoán hình ảnh

3.6 Kết quả điều tri

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN

4.1 Đặc điêm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

4.2 Tình trạng BN khi vào viện

4.3 Điều tri

CHƯƠNG V: KẾT LUẬN 48

5.1 Đặc điêm lâm sàng, xét nghiệm 48 5.2 Đặc điêm hình ảnh 48

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.8.1: Phân độ chấn thương gan theo AAST 1994 13

Bảng 1.8.2: Phân độ chấn thương lách theo AAST 1994 14

Bảng 1.8.3: Phân độ chấn thương thận theo AAST 1994 15

Bảng 1.8.4: Phân độ chấn thương tụy theo AAST 1990 15

Bảng 3.1.1 Đặc điêm nhân trắc 20

Bảng 3.1.2 Liên quan giữa LDVV và đặc điêm giới tính 21

Bảng 3.1.3 Liên quan giữa LDVV - nghề nghiệp 21

Bảng 3.1.4: Tiền sử bệnh tật 22

Bảng 3.2.1 Sơ cứu/ điều tri ban đầu 22

Bảng 3.2.2 Toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn 23

Bảng 3.3.1 Triệu chứng cơ năng 23

Bảng 3.3.2 Dấu hiệu thực thê 24

Bảng 3.3.3 Chấn thương phối hợp kèm theo 24

Bảng 3.4.1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi 25

Bảng 3.4.2 Xét nghiệm chức năng thận 26

Bảng 3.4.3 Liên quan chỉ số creatinin với chấn thương thận trên phim CT ( 49 BN chụp CT) 26

Bảng 3.5.1 Số BN được thăm dò chẩn đoán hình ảnh 28

Bảng 3.5.2 Kết quả chụp Xquang bụng không chuẩn bi 28

Bảng 3.5.4 Phát hiện dich ổ bụng trên siêu âm 29

Bảng 3.5.5 Tổn thương thường gặp khi có chấn thương tạng trên siêu âm 30

Bảng 3.5.6 Tổn thương trên phim CT ổ bụng 30

Bảng 3.5.7 Các cơ quan tổn thương trên CT ổ bụng 31

Bảng 3.5.8 Chẩn đoán xác đinh khi ra viện (kết hợp lâm sàng, cận lâm sàng) 32

Bảng 3.6.1 Phương pháp điều tri 33

Bảng 3.6.2 Kết quả điều tri 33

Bảng 4.2.1: Đánh giá mức độ thiếu máu theo ATLS 37

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giới hạn (A) và phân chia ổ bụng (B) 4

Hình 1.2:Tổn thương trên Xquang bụng không chuẩn bi 7

Hình 1.3: Chụp nội soi mật tuy ngược dòng 9

Hình 1.4: Dich trong ổ bụng 10

Hình 1.5: Tụ máu sau phúc mạc do chấn thương thận trái có thoát thuốc cản quang ra vùng tụ máu 10

Hình 1.6:Mất liên tục thành dạ dày và thành ruột 11

Hình 1.7: Tụ máu dưới bao gan 11

Hình 1.8: Tụ máu nhu mô 11

Hình 1.9: Rách (vỡ) nhu mô gan 12

Hình 1.10: Tổn thương mạch máu 12

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 18

Biêu đồ 3.4.1 Các mức tăng hoạt độ GOT 27

Biêu đồ 3.4.2 Các mức tăng hoạt độ GPT 27

4. BLXH: Bạo lực xã hội

5. BCTT: bạch cầu đa nhân trung tính

6. CLVT: Cắt lớp vi tính

7. CUPM: Cảm ứng phúc mạc

8. CVP: Central Vennous Pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm)

9. ERCP: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (Nội soi mật tụyngược dòng)

10. FAST: Focused Assessment with Sonography for Trauma (Siêu âm bụng tập trung trong chấn thương)

11. GOT: Glutamat Oxaloacetat Transaminase

12. GPT: Glutamat Pyruvat Transaminase

13. HCT: Hematocrit

14. Hb: Hemoglobin

15. HSSV: Học sinh sinh viên

16. MRI: Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)

17. LDVV: Lý do vào viện

18. LĐCT: Lao động chân tay

19. LĐTO: Lao động trí óc

20. PUTB: Phản ứng thành bụng

21. TNGT: Tai nạn giao thông

22. TNLĐ: Tai nạn lao động

23. TNSH: Tai nạn sinh hoạt

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, sự phát triên nhanh của kinh tế, xã hội kéo theo sự đô thi hóa, pháttriên nhiều ngành nghề lao động giúp cuộc sống con người đầy đủ, ấm no hơn Tuynhiên, ngoài những lợi ích thì công nghiệp hóa- hiện đại hóa cũng gây ra nhiều rủi

ro cho con người, trong đó phải kê đến chấn thương- nguyên nhân thứ 3 gây tử vongtrên thế giới [32], hay găp nhất là tai nạn giao thông hàng năm đã cướp đi sinh mạngcủa hơn 5 triệu người trên thế giới cũng như làm hàng chục triệu người thương tật[35]

Đa số các tổn thương gây bởi những phương tiện có vận tốc, năng lượng caonhư phương tiện giao thông hiện đại hay do hỏa khí Sự tàn phá của nguồn nănglượng này có thê mang đến những hậu quả vô cùng nghiêm trọng Chấn thương cóthê gây tổn thương mọi tổ chức, mọi vi trí của cơ thê Bụng là nơi rất dễ bi tổnthương, chiếm 8-10% số tai nạn nói chung [3] Do thành bụng mỏng, không cóxương che chắn, chứa nhiều tạng đặc, tạng rỗng cũng như mạch máu, thần kinh Cáctạng đều có tỷ trọng, khối lượng khác nhau và được cố đinh chủ yếu bởi các dâychằng, mạc treo Do đó, những tác động qua thành bụng có thê gây giằng xé, vỡ cáctạng đặc và thủng, rách các tạng rỗng Mỗi loại tổn thương có tiến triên, nguy cơriêng như tự liền, chảy máu, viêm phúc mạc, áp xe… Tử vong do chấn thương bụngkín chiếm khoảng 10% các trường hợp chấn thương [10] Đê có thê lường trướcdiễn biến của bệnh nhân, cần phải chẩn đoán sớm và chính xác tình trạng tổnthương trong ổ bụng Trước kia việc chẩn đoán những tổn thương trong ổ bụng- nơimắt thường không nhìn thấy trực tiếp còn gặp nhiều khó khăn Thăm khám lâmsàng chỉ giúp bác sĩ đinh hướng tổn thương chứ không biết rõ những cơ quan nàotổn thương, mức độ như thế nào Chúng ta biết rằng lâm sàng trong chấn thương,cũng như vết thương bụng, rất phức tạp vì tính chất, mức độ tổn thương ở mỗi bệnhnhân không giống nhau, 60% chấn thương bụng kín nằm trong bệnh cảnh đa chấnthương [15], vừa tổn thương tạng trong bụng vừa có tổn thương ở não, ngực thìviệc chẩn đoán càng khó khăn hơn Nhiều trường hợp cần phải can thiệp trực tiếpvào cơ thê bệnh nhân như soi ổ bụng, chọc dò ổ bụng gây ra can thiệp không đángcó và tăng nguy cơ cho bệnh nhân mà vẫn chưa giúp chẩn đoán chính xác tổnthương Trong những gần đây, sự phát triên của các phương tiện chẩn đoán hình ảnhnhư Xquang, siêu âm đặc biệt là cắt lớp vi tính đã hỗ trợ rất nhiều trong chẩn đoán,điều tri, theo dõi những tổn thương trong ổ bụng do chấn thương gây ra

Vì vậy em tiến hành nghiên cứu đề tài: “NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN E”

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa

Chấn thương bụng kín là một cấp cứu thường gặp, chiếm 10 - 13% tổng số

mổ cấp cứu do nguyên nhân chấn thương nói chung, bao gồm tất cả những tổnthương từ thành bụng đến các tạng trong ổ bụng nhưng không làm ổ bụng thông vớimôi trường bên ngoài [5,8]

1.2 Cơ chế tổn thương

1.2.1 Cơ chế trực tiếp

Lực tác động trực tiếp qua thành bụng đến các tạng hầu như đều giữ nguyênvẹn độ lớn Thông thường tổn thương tạng đi kèm tổn thương trên thành bụng Cáctạng bi đè ép giữa thành bụng và cột sống, hay gặp tổn thương tạng đặc và tạng rỗngkhi căng (dạ dày đầy thức ăn, bàng quang đầy nước tiêu)

1.2.2 Cơ chế gián tiếp

Lực tác động không trực tiếp qua thành bụng đến các tạng Chẳng hạn khi dichuyên bằng các phương tiện giao thông với tốc độ cao, các tạng trong cơ thê cũng

sẽ di chuyên với tốc độ nhất đinh Mặt khác, chúng có khổi lượng, mật độ khácnhau nên có quán tính khác nhau Nếu giảm tốc đột ngột, các tạng trong ổ bụng tiếptục di chuyên với tốc độ của riêng chúng Như vậy, xảy ra hiện tượng giằng xé giữacác tạng với phương tiện cố đinh chúng (dây chằng, mạc treo), đặc biệt ở vi trí tiếpgiáp giữa vi trí cố đinh và vi trí di động gây đụng dập, rách, đứt thành ruột

1.2.3 Cơ chế sức ép

Đây là cơ chế đặc biệt Lực tác động theo kiêu trực tiếp nhưng do áp suất lớntăng đột ngột từ vụ nổ làm không gian xung quanh trong đó có cơ thê người giãn nởđột ngột rồi trở lại rất nhanh gây hủy hoại các tạng Nhu mô tạng bi tác động cảtrung tâm lẫn ngoại vi, xung huyết, đụng dập diện rộng [7]

Trên thực tế, các tai nạn có thê phối hợp các cơ chế tổn thương Ngoài ra cóthê kê đến trường hợp gãy khung chậu chọc thủng bàng quang hay gãy xương sườnthấp đâm vào gan, lách

1.3 Cơ sở giải phẫu

A B Hình 1.1: Giới hạn (A) và phân chia ổ bụng (B)[37]

Ổ bụng gổm phần trên gọi là ổ bụng chính thức và phần dưới là chậu hông.Thành bụng và phần lớn các tạng được bao phủ bởi lớp màng liên tục gọi là phúcmạc thành và phúc mạng tạng tương ứng, khoang xen giữa lá thành và khối cơ,xương phía sau ổ bụng là khoang sau phúc mạc chứa một số tạng và mạch máu lớnnên dễ có tụ máu sau các chấn thương trực tiếp vào vùng này và biêu hiện cũnggiống hội chứng chảy máu trong Giới hạn của ổ bụng gồm [9,12]:

- Phía sau: cột sống thắt lưng, các xương sườn 9,10,11,12, khối cơ thắt lưngdày nên chỉ những chấn thương mạnh trực tiếp vùng này gây tổn thương thận, ganhay mạch máu nằm sát cột sống

- Phía trên: là vòm hoành 2 bên ngăn cách khoang bụng với khoang ngực nếu

bi vỡ sẽ gây thoát vi hoành, chảy máu trong khoang bụng và khoang ngực, chèn épcác cấu trúc trong trung thất dẫn đến suy hô hấp, suy tuần hoàn

- Phía dưới: là vùng tiêu khung có cấu trúc vững chắc nên thường những chấnthương nặng dạng đè ép, đụng dập mạnh mới gây tổn thương xương chậu và cáctạng Vùng này có các túi cùng là nơi máu hay dich tụ trong ổ bụng khi tổn thương

- Phía trước và 2 bên: gồm các cơ thành bụng, dưới sức đè ép từ trước ra saumà nền là khối cơ xương vững ở thắt lưng, các tạng trong ổ bụng rất dễ bi tổnthương

Các cơ quan tiêu hóa trong ổ bụng được cấp máu bởi ba động mạch tách ra từmặt trước động mạch chủ bụng: động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràngtrên và động mạch mạc treo tràng dưới Động mạch thân tạng chia ba nhánh lớn làđộng mạch vi trái cấp máu cho một phần thực quản và dạ dày; động mạch ganchung chia các nhánh vi phải, vi-tá tràng, tá tụy trên dưới, vi-mạc nối phải cấp máucho gan, một phần khối tá tụy, dạ dày; động mạch lách là nhánh lớn nhất đi tới cấpmáu cho lách, tụy, dạ dày Các động mạch cùng cấp máu cho một cơ quan thường cóvòng nối với nhau Động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho khối tá tụy, ruộtnon, 2/3 phải đại tràng ngang Động mạch mạc treo tràng dưới cấp máu cho phầncòn lại của ruột; riêng phần dưới trực tràng và ống hậu môn do động mạch trựctràng giữa của động mạch chậu trong và động mạch trực tràng dưới của động mạchthẹn trong cấp máu Các mạch máu tới ruột đi trong rễ mạc treo, tạo thành các cungmạch tiếp nối nhau.

Tĩnh mạch của các cơ quan tiêu hóa trong ổ bụng không đổ về tĩnh mạch chủdưới mà tập trung về tĩnh mạch cửa đê đưa về gan Tĩnh mạch từ phần dưới trựctràng và ống hậu môn đổ về tĩnh mạch chậu trong [12]

1.4 Tổn thương giải phẫu bệnh lý

Thành bụng: tổn thương đơn độc như bầm tím, phù nề dưới da, lóc da bụng,dập nát cân cơ thành bụng có thê gây sa lồi thành bụng sau chấn thương [5] Tụ máuthành bụng gây đau, khi khám dễ nhầm với phản ứng thành bụng do tổn thươngtrong ổ bụng, thậm chí có thê gây áp xe hóa nếu bội nhiễm [3]

Tổn thương tạng:

- Tạng đặc: lách, gan, thận, tụy: tụ máu dưới thanh mạc, rách bao tạng, đụngdập, nứt, vỡ, gây chảy máu trong ổ bụng Tổn thương cuống mạch, đường bài xuấtcủa tạng (đường mật, ống tụy, đài bê thận) gây bệnh cảnh giống với tổn thương tạngrỗng

- Tạng rỗng: dạ dày, ruột, bàng quang có thê chỉ đụng dập thành ruột hay thủng, vỡ, đứt đoạn gây viêm phúc mạc, áp xe trong ổ bụng

- Tổn thương mạch máu, thần kinh, mạc treo, mạc nối: đụng dập, đứt gây thiếumáu phần tạng tương ứng Loại thương tổn này diễn biến phức tạp, có thê hìnhthành phình mạch, giả phình mạch, huyết khối, thông động tĩnh mạch Tỷ lệ tử vongkhi có tổn thương mạch tới 75% [3]

- Vỡ cơ hoành gây thoát vi hoành [5]

- Cơ quan sinh dục

- Tổn thương phối hợp

Trong khuôn khổ của bài nghiên cứu chỉ tập trung vào 2 vấn đề lớn là tổnthương tạng đặc và tạng rỗng trong ổ bụng.

1.5.1 Hội chứng chảy máu trong

a. Toàn thân: Sốc giảm thê tích nếu mất máu nhiều

b. Cơ năng: đau bụng, nôn, bí trung đại tiện (không đặc hiệu), khó thở

c. Thực thê

Thành bụng bầm tím, xây sát, rỉ máu

Bụng chướng đều, toàn bộ, từ từ tăng dần

Có PUTB, CUPM, dấu hiệu Blumberg (+)

Gõ đục vùng thấp

Thăm âm đạo- trực tràng: túi cùng Douglass phồng, đau

d. Dấu hiệu khác

Huyết áp tĩnh mạch trung ương thấp (bình thường 5-8cm H2O)

Nước tiêu ít (bình thường 40-60ml/h)

Đối với chấn thương thận, bàng quang có thê thấy khối máu tụ vùng thắtlưng, hạ vi Bệnh nhân tiêu ra máu Cần lưu ý trường hợp gãy xương chậu phảikiêm tra bàng quang có bi vỡ không [9]

1.5.2 Hội chứng viêm phúc mạc

a Toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng nếu bệnh nhân được đưa đến cơ sở y tế muộn

b. Cơ năng: đau bụng liên tục tăng dần, nôn, bí trung đại tiện rõ

c. Thực thê:

Bụng chướng đều toàn bộ

Dấu hiệu PUTB, CUPM, co cứng thành bụng

Bụng gõ vang, mất vùng đục trước gan

Thăm âm đạo - trực tràng: túi cùng Douglas phồng, đau

1.5.3 Cận lâm sàng

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

- Hồng cầu ↓, hemoglobin ↓, hematocrit ↓

- Trong viêm phúc mạc thấy bạch cầu tăng chủ yếu bạch đầu đa nhân trungtính.

Soi ổ bụng: đánh giá trực tiếp tổn thương các tạng, mức độ máu trong ổbụng Trước đây chỉ nội soi đê chẩn đoán nhưng hiện nay có thê xử trí thương tổn.Không áp dụng khi tổn thương chảy máu ồ ạt [9]

Chẩn đoán hình ảnh có giá tri rất lớn, đặc biệt trong những trường hợp khó:siêu âm ổ bụng, Xquang bụng không chuẩn bi, CT scanner tiêm thuốc cản quang.Đánh giá mức độ dich máu trong ổ bụng, hình ảnh, vi trí đường vỡ các tạng và tìnhtrạng hơi, dich của ổ bụng, vi trí thủng, vỡ của tạng rỗng

1.6 Giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chấn thương bụng

1.6.1 Xquang bụng không chuẩn bi

Đọc phim Xquang bụng trước tiên phải tìm xem có khí trong ổ bụng hay sauphúc mạc không? Tiếp đến là tìm tổn thương xương sườn thấp, cột sống,… chỉ chụpkhi huyết động BN ổn, khó khăn khi ngồi hoặc đứng đê khí dồn lên cao dưới vòmhoành, đặc biệt với BN chấn thương cột sống, gãy xương sườn tràn máu - tràn khímàng phổi hay rối loạn tri giác Phim chụp nằm hay chụp nghiêng rất khó đánh giákhí tự do trong ổ bụng

khi huyết động không ổn đinh hay cả khi BN rối loạn tri giác Do vậy, sử dụng siêu

âm đê theo dõi tình trạng bệnh nhân trong quá trình điều tri mang lại nhiều thuậntiện cho bác sĩ và bệnh nhân mà vẫn có giá tri cao

Dù siêu âm có độ nhậy cao trong đánh giá dich ổ bụng, tổn thương tạng đặcnhưng hạn chế trong đánh giá mức độ tổn thương Đối với đánh giá tổn thương ốngtiêu hóa, siêu âm có giá tri thấp [11,26], ngoài ra còn hạn chế bởi trình độ của ngườisiêu âm, tình trạng bệnh nhân như bụng chướng hơi, thành bụng dày, nhiều mỡ, trànkhí dưới da, tổn thương thành bụng [34]

Siêu âm Doppler ít có giá tri chẩn đoán chấn thương bụng nói chung nhưnglại có ý nghĩa trong đánh giá mức độ tưới máu nhu mô thận trong chấn thương thận

FAST (focused assessment with Sonography for Trauma): một khám nghiệmvề siêu âm tập trung trong việc xác đinh có dich (trong chấn thương, đồng nghĩa vớicó máu) hiện diện trong phúc mạc hay màng ngoài tim hay không FAST có thê pháthiện lượng dich từ 30 - 70ml [1]

1.6.3 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) - CT scanner

Phân loại tổn thương chính xác quyết đinh hướng điều tri cho BN mà nếu chỉdựa vào lâm sàng, Xquang bụng không chuẩn bi hay siêu âm chưa thê chẩn đoánđược mức độ tổn thương Sự xuất hiện của phương pháp chụp cắt lớp đã mang lạinhững bước tiến vượt bậc đối với nền y học CT scanner trả lời câu hỏi có dich ổbụng hay không, tỷ trọng tương ứng với dich tiêu hóa, dich máu, dich tiết… khítrong ổ bụng hay khoang sau phúc mạc Các tạng đặc, ống tiêu hóa, đường bài xuấtnước tiêu biêu hiện dưới hình ảnh các lát cắt giúp bác sĩ tiếp cận gần nhất với tổnthương giải phẫu bệnh đại thê Qua đó, đưa ra phân độ chấn thương đê có cách xửtrí hiệu quả nhất và theo dõi tiến triên tổn thương

Chụp CT scanner tiêm thuốc cản quang với thì động mạch, tĩnh mạch giúpphát hiện mức độ tưới máu nhu mô tạng, ổ chảy máu còn hoạt động đê quyết đinhnút mạch can thiệp khi thấy thoát thuốc cản quang ra khỏi lòng mạch tại vi trí tổnthương sau khi đưa thuốc vào cơ thê bằng đường tĩnh mạch [33]

Tuy vậy, CT cũng có những nhược điêm nhất đinh Bản chất chụp CT cũng

sử dụng tia X giống như chụp Xquang gây ảnh hưởng tới BN, không sử dụng đượcvới phụ nữ có thai, khi chụp dùng thuốc cản quang còn có thê gây tai biến cho nhưsốc phản vệ do phản ứng quá mẫn (dù tiếp xúc với một lượng nhỏ di nguyên) biêuhiện ở nhiều thê khác nhau [27] Mặt khác, chụp CT không khảo sát liên tục nhiềubình diện tại vi trí tổn thương, không thấy tổn thương cùng tỷ trọng với nhu môlành, hình nhòe mờ với cơ quan di động nhanh, giá thành cao, chưa phổ biến tại các

cơ sở khám chữa bệnh tại Việt Nam và không thực hiện được khi huyết động bệnhnhân không ổn đinh (mạch ≥ 110 lần/phút, huyết áp tâm thu ≤ 90mmHg) Do đó, takhông nên quá phụ thuộc vào phương pháp này đê chẩn đoán tổn thương.

1.6.4 Chụp đường mật - tụy ngược dòng (ERCP)

Chỉ đinh chụp ERCP đặt ra trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương đườngmật lớn trong gan hoặc ống tụy do chỉ 15 - 40% số bệnh nhân phát hiện được tổnthương này bằng CLVT sau chấn thương, cho phép can thiệp đặt vật liệu nhân tạoquan nội soi đê sửa chữa tổn thương [3] ERCP không làm được khi có tổn thươngdạ dày, tá tràng phối hợp, huyết động không ổn hay có tổn thương liên quan khác

Hình 1.3: Chụp nội soi mật tuy ngược dòng[13]

Hạn chế của ERCP là cần hỗ trợ của gây mê - hồi sức và yêu cầu kinhnghiệm người nội soi tiêu hóa

1.6.5 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Hình ảnh chụp MRI rõ nét, nhiều bình diện nhưng đắt tiền, thời gian chụplâu, không cho phép mang thiết bi hồi sức vào phòng chụp như bình Oxy, khôngphù hợp với BN nặng và giá tri chẩn đoán không hơn hẳn chụp CT-scanner nên ít ápdụng với chấn thương bụng Thường chỉ chụp hệ thống đường mật, ống tụy khi nghingờ tổn thương, là phương pháp không xâm hại cho phép mô tả những phần của ốngmật và ống tụy mà ERCP không thấy [37]

1.7 Triệu chứng cơ bản của chấn thương bụng trên hình ảnh học

1.7.1 Dich trong ổ bụng

Hình 1.4: Dịch trong ổ bụng [10]

A: Dịch máu trên cắt lớp vi tính (mũi tên đen) biểu hiện tăng tỷ trọng

tự nhiên trên CT.

B: Dịch máu quanh gan trên siêu âm.

D: Dịch giữa các quai ruột vùng tiểu khung trên CT

Thê tích dich được đánh giá bằng số khoang phúc mạc có dich Số lượng ít100-200ml nếu một khoang có dich; lượng trung bình 200-500ml nếu hai khoang códich; lượng nhiều hơn 500ml nếu trên ba khoang có dich

1.7.2 Tụ máu sau phúc mạc

Hình ảnh trên CLVT biêu hiện rõ hơn trên siêu âm, với siêu âm độ nhậy, độđặc hiệu là 93% và 100% còn cắt lớp vi tính đều 100%

Hình 1.5: Tụ máu sau phúc mạc do chấn thương thận trái có thoát thuốc cản quang

ra vùng tụ máu [10]

1.7.3 Khí trong và ngoài phúc mạc

Đây là dấu hiệu đê đưa ra chỉ đinh mổ cấp cứu tìm vi trí thủng tạng rỗng

Hình 1.6:Mất liên tục thành dạ dày và thành ruột [9]

1.7.4 Các dấu hiệu cơ bản của tổn thương tạng đặc

Các dấu hiệu này phát hiện trên siêu âm và CLVT:

- Tụ máu dưới bao (subcapsular hematoma)

Hình 1.7: Tụ máu dưới bao gan [10]

- Đụng dập nhu mô (parenchymal contusion)

- Tụ máu trong nhu mô (intraparenchymal hematoma)

Hình 1.8: Tụ máu nhu mô[10]

A: Tụ máu nhu mô gan trên siêu âm

B: Trước tiêm thuốc cản quangvùng tụ máu tăng tỷ trọng tự nhiên

C: Sau khi tiêm thuốc cản quang, khối máu tụ không tăng tỷ trọng

- Rách nhu mô (laceration).

Hình 1.9: Rách (vỡ) nhu mô gan [10]

A, B: Đường vỡ lách sâu vào trong nhu mô và mất liên tục bờ lách,

dịch quanh lách.

C: Các đường vỡ trung tâm nhu mô gan

- Tổn thương mạch máu: Tổn thương mạch máu chẩn đoán bằng chụp mạchhoặc chụp CLVT giúp đưa ra chỉ đinh nút mạch hay không Trên phim CT-scannertổn thương tăng tỷ trọng tự nhiên của khối máu tụ cạnh mạch máu (máu tụ cảnhgiới) Sau tiêm cản quang, thuốc thoát ra quanh mạch máu cho thấy máu đang chảy.Nhu mô xung quanh giảm tỉ trọng do mất cấp máu hoặc đụng dập

Hình 1.10: Tổn thương mạch máu [10]

A:Trước tiêm thuốc cản quang

B: Sau khi tiêm thuốc cản quang, thuốc thoát khỏi lòng mạch, nhu mô

mất cấp máu giảm tỷ trọng trước và sau tiêm.

1.8 Phân độ chấn thương

1.8.1 Chấn thương gan

Bảng 1.8.1: Phân độ chấn thương gan theo AAST 1994

1.8.2 Chấn thương lách

Bảng 1.8.2: Phân độ chấn thương lách theo AAST 1994

1.8.3 Chấn thương thận

Bảng 1.8.3: Phân độ chấn thương thận theo AAST 1994

1.8.4 Chấn thương tụy

Bảng 1.8.4: Phân độ chấn thương tụy theo AAST 1990

1.9 Điều trị

1.9.1 Nguyên tắc điều tri

- Hồi sức cấp cứu

- Điều tri đặc hiệu theo thương tổn

1.9.2 Xử trí các tình trạng cấp cứu

- Theo nguyên tắc xử trí ABCDE

- Có thê tiến hành hồi sức ngay tại nhà mổ trong trường hợp chảy máu nặngbằng truyền các loại dich thay thế NaCl 0,9% hay Ringerlactat, dich cao phân tử,khối hồng cầu, huyết tương tươi đông lạnh; thở Oxy hỗ trợ; đặt nội khí quản; đặtsonde dạ dày; sonde tiêu; kháng sinh dự phòng

1.9.3 Điều tri đặc hiệu ❖

Chỉ đinh phẫu thuật:

- Hội chứng chảy máu trong ổ bụng có sốc mất máu

- Hội chứng viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng

❖ Theo dõi:

- Vỡ tạng đặc mức độ nhẹ có thê theo dõi chặt chẽ dấu hiệu sinh tồn và triệuchướng bụng của bệnh nhân Khi thấy biêu hiện mất máu tăng dần phải điều triphẫu thuật Sử dụng siêu âm và chụp CLVT đê theo dõi là phương pháp hiệu quảcao

- Trường hợp tụ máu dưới bao tạng cần theo dõi nhiều ngày tránh nguy cơchảy máu thì 2 Trường hợp đụng dập tạng rỗng nhưng chưa thủng hẳn cũng cầntheo dõi vì có thê bi hoại tử dần gây viêm phúc mạc muộn

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

❖ Tiêu chuẩn lựa chọn:

Tất cả bệnh nhân được điều tri tại Khoa Ngoại Tổng hợp- Bệnh viện E,không giới hạn tuổi, được chẩn đoán xác đinh chấn thương bụng kín dựa vào

lâm sàng và cận lâm sàng

❖ Tiêu chuẩn loại trừ:

Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin

Bệnh nhân có bệnh phối hợp ảnh hưởng miễn dich và chức năng đông máu:HIV, xơ gan, hemophilia, giảm tiêu cầu tiên phát,

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Đia điêm: Khoa Ngoại tổng hợp – Bệnh viện E

Thời gian nghiên cứu: 01/01/2016 - 31/12/2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu

Sơ cứu, điều tri, can thiệp trước khi vào viện

Lâm sàng: khám và đánh giá toàn trạng, triệu chứng hướng tới chấn thươngbụng, chấn thương cơ quan khác kèm theo

Cận lâm sàng: siêu âm ổ bụng, chụp Xquang bụng không chuẩn bi, chụp cắtlớp vi tính ổ bụng, tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu chức năng gan,thận

Phương pháp điều tri: bảo tồn, thủ thuật, phẫu thuật, phẫu thuật sau điều tribảo tồn thất bại

Thời gian nằm viện

Tình trạng ra viện: ổn đinh, chết, chuyên viện

Chấn thương bụng kín

Huyết động ổn

Xquang/ Siêu âm/

CT ổ bụng

Siêu âmTại giườngCó dich ổ bụng

Lâm sàngVỡ tạng đặc

2.4 Phương pháp thu thập số liệu

Dựa trên mẫu hồ sơ bệnh án chấn thương bụng (mã ICD S36) được lưu giữtại Bệnh viện E đê thu thập những thông tin cần thiết cho nghiên cứu

Điều tra viên: Đào Thi Quỳnh Dương- sinh viên K59 Y đa khoa- Khoa YDược- Đại học Quốc Gia Hà Nội

Công tác thu thập số liệu sẽ thực hiện trong tháng 9/2019 đến hết tháng12/2019, ngay sau khi đề cương nghiên cứu được thông qua cùng với sự chấp thuậncho tiến hành nghiên cứu

2.5 Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu sau khi thu thập sẽ được làm sạch và nhập vào máy tính và xử lýbằng phần mềm SPSS 20

2.6 Sai số và cách khống chế sai số

• Sai số có thê gặp:

Việc thu thập thông tin chủ yếu thông qua bệnh án có sẵn và dựa vào bệnh ánnghiên cứu được tự thiết kế, nên có thê không đồng nhất thông tin giữa bệnh án tại Bệnh viện và bệnh án nghiên cứu

Sai số trong quá trình nhập liệu

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

Nguyên tắc đạo đức của Helsinki và ICH được áp dụng

Nghiên cứu có sự đồng ý của cơ sở nghiên cứu

Thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín

Trung thực trong xử lý số liệu

Đảm bảo trích dẫn chính xác về nguồn tài liệu tham khảo

2.8 Hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu viên chưa có kinh nghiệm trong việc thu thập số liệu và phân tích kết quả

Số lượng mẫu hạn chế nên ít có ý nghĩa thống kê

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Sau khi xử lý số liệu thu được trên 55 BN, kết quả thu được như sau:

3.1 Đặc điểm về nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Tỷ lệ giới tính nam/nữ = 4/1

- Tuổi thấp nhất: 10 chiếm 1,8%, cao nhất: 76 chiếm 1,8%, tuổi trung bình:

35,73 ± 17,08 Đa số các BN thuộc nhóm tuổi từ 18 - 40 chiếm 58,2%

- LĐCT chiếm tỷ lệ cao nhất là 41,8%, nhóm hưu trí thấp nhất là 10,9%

Bảng 3.1.2 Liên quan giữa LDVV và đặc điểm giới tính.

TNGTTNLĐLDVV

TNSHBLXH

Bảng 3.1.3 Liên quan giữa LDVV - nghề nghiệp.

TNGTTNLĐLDVV

TNSHBLXH

Nhận xét:

TNGT gặp nhiều nhất chiếm 58,2% và gặp ở mọi đối tượng Tỷ lệ TNLĐ vàTNSH tương ứng với 14,5% và 16,4% Chỉ gặp TNLĐ ở nam và là nhóm LĐCT.BLXH chiếm 10,9% chỉ gặp ở nam ở cả bốn nhóm ngành nghề

Bảng 3.1.4: Tiền sử bệnh tật

Nhận xét:

90,9% BN tiền sử khỏe mạnh Bệnh tim, đái tháo đường chiếm 3,6% BN,

tăng huyết áp 1,8%, suy thận 0,0% mổ cũ 1,8%

3.2 Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện

Bảng 3.2.1 Sơ cứu/ điều trị ban đầu

Nhận xét:

81,8% BN chưa xử trí gì 5,5% BN được thở Oxy, 14,5% truyền dich, 9,1%

can thiệp thủ thuật và 1,8% đã trải qua phẫu thuật

BN hôn mê 1,8%, BN tỉnh táo 92,7%.

BN mạch 120-140lần/ phút 1,8%, cao nhất là < 100 lần/phút 72,7%

BN hạ huyết áp ≤ 90/60mmHg chiếm 7,3% còn lại 92,7% BN bình thường

BN thở nhanh 20-10 lần/ phút chiếm 14,5%

BN sốt ≥ 37,5° chiếm 9,1%, 90,9% BN bình thường

3.3 Thăm khám lúc vào viện

Bảng 3.3.1 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.3.3 Chấn thương phối hợp kèm theo

Cơ quan

Sọ nãoHàm mặtNgựcKhông

Hb(g/L)

25

Nồng độ ure: 81,8% BN bình thường, 18,2% BN tăng trong 8 - 15mmol/L.

Bảng 3.4.3 Liên quan chỉ số creatinin với chấn thương thận