Nghiên cứu hình thái thiểu sản vành tai và đánh giá kết quả phẫu thuật cấy sụn tạo hình

Phân độ thiểu sản vành tai của bệnh nhân được phẫu thuật cấy sụn tạo hình.... Từ yêu cầu thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành đề tài:“Nghiên cứu hình thái thiểu sản vành tai và đánh giá k

Bộ giáo dục vμ đμo tạo bộ y tế

Trường đại học y hμ nội

…….***……

Nguyễn thị vân bình

NGHIÊN CứU HìNH THáI thiểu sản vμnh tai

Vμ đánh giá kết quả phẫu thuật cấy sụn tạo hình

Chuyờn ngành: Tai – Mũi – Họng

Mó số 60.72.53

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC :

PGS.TS PHẠM TUẤN CẢNH

Hμ nội - 2012

- Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương đã dành cho chúng tôi những sự ưu ái nhất trong suốt quá trình học tập và thực tập tại Bệnh viện

- PGS TS Phạm Tuấn Cảnh - Phó chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng,

Trưởng khoa Phẫu Thuật Chỉnh Hình, người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

- PGS TS Nguyễn Tấn Phong, PGS TS Lương Thị Minh Hương cùng

toàn thể các thầy cô trong bộ môn Tai Mũi Họng đã nhiệt tình chỉ bảo, dạy dỗ, dìu dắt tôi theo chuyên nghành Tai Mũi Họng

- Các Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng chấm Luận văn đã đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn này

- Các anh chị trong khoa Phẫu Thuật Chỉnh Hình - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương đã ủng hộ và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Tôi cũng chân thành cảm ơn các anh chị, bạn bè của tôi đã ủng hộ, cổ vũ,

động viên tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin bày tỏ lòng kính yêu đến cha mẹ và những người thân trong gia

đình đã dành cho tôi tình thương vô bờ để tôi có điều kiện học tập và trưởng thành như ngày hôm nay

Hà Nội, tháng 12 năm 2012

Nguyễn Thị Vân Bình

Ket-noi.com kho tai lieu mien phi

Lêi cam ®oan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân tôi, các số liệu và kết quả nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác

Hà nội, ngày 20 tháng 11 năm 2012

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Vân Bình

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân

BA : Bệnh án CDVT : Chiều dài vành tai

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương I: TỔNG QUAN 14

1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu 14

1.1.1 Trên thế giới 14

1.1.2 Ở Việt Nam 15

1.2 Đặc điểm giải phẫu vành tai 16

1.2.1 Phôi thai học 16

1.2.2 Giải phẫu vành tai 18

1.2.3 Cấu trúc của vành tai 19

1.2.4 Mạch máu và thần kinh vành tai 20

1.2.5 Vị trí của vành tai 22

1.2.6 Chức năng của vành tai 24

1.3 Hình thái học và phân loại thiểu sản vành tai 25

1.3.1 Đặc điểm hình thái học của thiểu sản vành tai 25

1.3.2 Phân loại thiểu sản vành tai 28

1.4 Các phương pháp tạo hình vành tai thiểu sản 31

1.4.1 Kế hoạch phẫu thuật 31

1.4.2 Kỹ thuật của Brent với 4 giai đoạn 32

1.4.3 Kỹ thuật của Nagata với 2 giai đoạn 36

1.5 Biến chứng 38

1.5.1 Biến chứng tại vị trí lấy sụn sườn ở ngực 38

1.5.2 Biến chứng tại vị trí vành tai tái tạo 39

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 40

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu 41

2.3 Các thông số nghiên cứu 41

2.3.1 Đặc điểm hình thái của thiểu sản vành tai 41

2.3.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cấy sụn tạo hình 42

2.4 Phương tiện nghiên cứu 45

2.5 Địa điểm nghiên cứu 46

2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 46

2.7 Phương pháp xử lý số liệu 47

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 47

Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 Đặc điểm hình thái của bệnh nhân thiểu sản vành tai trong nghiên cứu 48

3.1.1 Phân bố giới tính 48

3.1.2 Phân bố nhóm tuổi của thiểu sản vành tai theo phương pháp phẫu thuật 49

3.1.3 Liên quan giữa thiểu sản vành tai và các dị tật trên khuôn mặt 49

3.1.4 Đánh giá hình thái khuôn mặt của bệnh nhân thiểu sản vành tai 50

3.1.5 Vị trí vành tai bị thiểu sản 51

3.1.6 Phân độ thiểu sản vành tai 52

3.1.7 Các đơn vị giải phẫu của vành tai bị thiểu sản 53

3.1.8 Kích thước của vành tai thiểu sản 54

3.1.9 Đánh giá ống tai ngoài trên phim chụp CT scan xương thái dương 55

3.1.10 Đánh giá hệ thống xương con trên phim chụp CT scan xương thái dương 56

3.2 Kết quả phẫu thuật cấy sụn tạo hình vành tai 56

3.2.1 Phương pháp phẫu thuật được sử dụng 56

3.2.2 Thời gian điều trị 57

3.2.3 Biến chứng tại vị trí lấy sụn sườn ở ngực 58

3.2.4 Biến chứng tại vị trí vùi khung sụn 59

3.2.5 Kết quả liền vết thương 60

Ket-noi.com kho tai lieu mien phi

3.2.6 Biến chứng muộn 60

3.2.7 Hình thái vành tai tạo hình 61

3.2.8 Kết quả điều trị gần 63

3.2.9 Kết quả điều trị xa 64

Chương 4 : BÀN LUẬN 66

4.1 Đặc điểm hình thái của bệnh nhân thiểu sản vành tai trong nghiên cứu 66

4.1.1 Giới 66

4.1.2 Độ tuổi 66

4.1.3 Hình thái khuôn mặt của bệnh nhân thiểu sản vành tai 68

4.1.4 Vị trí vành tai bị thiểu sản 69

4.1.5 Phân độ thiểu sản vành tai 69

4.1.6 Các đơn vị giải phẫu của vành tai bị thiểu sản 70

4.1.7 Kích thước của vành tai thiểu sản 70

4.1.8 Kết quả chụp CT scan xương thái dương 71

4.2 Kết quả phẫu thuật cấy sụn tạo hình 72

4.2.1 Phương pháp phẫu thuật được sử dụng trên bệnh nhân 72

4.2.2 Thời gian điều trị 72

4.2.3 Biến chứng tại vị trí lấy sụn sườn ở ngực 74

4.2.4 Biến chứng sớm tại vị trí vùi sụn và cách xử trí 75

4.2.5 Biến chứng muộn 78

4.2.6 Hình thái vành tai sau phẫu thuật 78

4.2.7 Kết quả điều trị gần 80

4.2.8 Kết quả điều trị xa 80

KẾT LUẬN 81

KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các hệ thống phân loại thiểu sản vành tai 29

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 48

Bảng 3.2 Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân thiểu sản vành tai theo phương pháp phẫu thuật 49

Bảng 3.3 Liên quan giữa thiểu sản vành tai và dị tật trên khuôn mặt 49

Bảng 3.4 Hình thái khuôn mặt của bệnh nhân thiểu sản vành tai 50

Bảng 3.5 Phân độ thiểu sản vành tai của bệnh nhân được phẫu thuật cấy sụn tạo hình 52

Bảng 3.6 Các đơn vị giải phẫu của vành tai bị thiểu sản 53

Bảng 3.7 Chiều dài của vành tai thiểu sản so với vành tai bình thường 54

Bảng 3.8 Chiều rộng của vành tai thiểu sản so với vành tai bình thường 55

Bảng 3.9 Hình ảnh ống tai ngoài trên phim CT scan xương thái dương 55

Bảng 3.10 Hình ảnh hệ thống xương con trên phim chụp CT scan xương thái dương 56

Bảng 3.11 Thời gian điều trị 57

Bảng 3.12 Các biến chứng tại vị trí lấy sụn sườn ở ngực 58

Bảng 3.13 Các biến chứng tại vị trí vùi khung sụn 59

Bảng 3.14 Kết quả liền vết thương 60

Bảng 3.15 Biến chứng muộn 60

Bảng 3.16 Trục của vành tai tạo hình 61

Bảng 3.17 Chiều dài của vành tai tạo hình so với vành tai bình thường 62

Bảng 3.18 Độ lồi lõm của vành tai tạo hình 63

Ket-noi.com kho tai lieu mien phi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 48

Biểu đồ 3.2 Vị trí vành tai bị thiểu sản 51

Biểu đồ 3.3 Phương pháp phẫu thuật được sử dụng 56

Biểu đồ 3.4 Màu sắc vạt da của vành tai tạo hình 61

Biểu đồ 3.5 Kết quả điều trị gần 63

Biểu đồ 3.6 Kết quả điều trị xa 64

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sự phát triển của tai ngoài 17

Hình 1.2: Mặt trước của tai ngoài bên phải 18

Hình 1.3: Quan niệm bốn mặt phẳng, ba tầng thiết kế vành tai 20

Hình 1.4: Mạch máu của vành tai 21

Hình 1.5 : Các góc của vành tai 23

Hình 1.6: Vị trí, hướng và kích thước của vành tai 24

Hình 1.7: Trẻ mắc hội chứng Goldenhar 26

Hình 1.8: Hội chứng Treacher – Collins 27

Hình 1.9: Tai phải bị thiểu sản vành tai độ 1 30

Hình 1.10: Tai trái bị thiểu sản vành tai độ 2 30

Hình 1.11: Tai phải bị thiểu sản vành tai độ 3 – vành tai hạt đậu 31

Hình 1.12: Lấy mẫu vành tai và xác định các mốc giải phẫu 32

Hình 1.13: (A) Vị trí rạch da lấy sụn sườn, (B) Xác định kích thước khung sụn 6 – 7 33

Hình 1.14: Chế tạo khung sụn vành tai từ sụn sườn 33

Hình 1.15 : Xoay dái tai về đúng vị trí 34

Hình 1.16: Nâng vành tai tạo hình mới và tạo rãnh sau tai 35

Hình 1.17: Tạo hình bình tai 35

Hình 1.18: (A) Lấy sụn sườn 6, 7, 8, 9 cùng bên, tạo hình khung sụn vành tai từ sụn sườn 36

Hình 1.9: Vùi khung sụn dưới vạt da, xoay dái tai về đúng vị trí và tạo hình bình tai 37

Hình 1.20: Nâng khung sụn và tạo rãnh sau tai 38

Hình 2.1: Mảnh phim để xác định các mốc giải phẫu của tai bình thường 45

Hình 2.2: Dụng cụ phẫu thuật tại phòng mổ Bệnh viện Tai Mũi Họng TW 46

Ket-noi.com kho tai lieu mien phi

Hình 3.1 Thiểu sản xương hàm bên phải 50

Hình 3.2 Thiểu sản vành tai phải độ 2, thiểu sản vành tai trái độ 3 51

Hình 3.3 Phẫu thuật cấy phần sụn tạo nên gờ luân 57

Hình 3.4 Hình ảnh Xquang xẹp phổi, tràn dịch – tràn khí màng phổi 58

Hình 3.5 Hình ảnh hoại tử vạt da, viêm lộ sụn 59

Hình 3.6 Kết quả điều trị gần của bệnh nhân 64

Hình 3.7 Kết quả điều trị xa của bệnh nhân 65

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiểu sản vành tai (microtia) là tình trạng khiếm khuyết bẩm sinh của vành tai, dao động với các mức độ từ bất thường một phần cấu trúc của vành tai đến hoàn toàn không có vành tai (anotia) Bệnh có thể biểu hiện như một

dị tật bẩm sinh đơn độc hoặc phối hợp với các dị tật khác và thường đi kèm với suy giảm thính lực Vì vậy, bệnh nhân cần điều trị cả về tạo hình vành tai

và khiếm thính [18]

Thiểu sản vành tai có tỷ lệ mắc bệnh khoảng từ 1/7000 – 1/8000 trong dân số Bệnh thường gặp ở nam giới với tỷ lệ nam/nữ khoảng 2/1 Tai bên phải gặp nhiều hơn so với tai bên trái – gấp khoảng 2 lần Thiểu sản vành tai ở cả hai tai ít gặp hơn thiểu sản vành tai một bên, chỉ chiếm 10% trong các trường hợp thiểu sản vành tai Ở người gốc Tây Ban Nha và người châu Á, thiểu sản vành tai gặp nhiều hơn so với người da đen và da trắng Nguyên nhân của thiểu sản vành tai cho tới nay chưa được hiểu rõ nhưng người ta nhận thấy có mối liên quan mật thiết giữa yếu tố môi trường và di truyền trên những bệnh nhân này [55]

Thiểu sản vành tai gây ảnh hưởng tiêu cực tới tâm lý của bệnh nhân và gia đình; bắt nguồn từ sự kỳ thị, trêu chọc, phân biệt đối xử của người xung quanh; sự mặc cảm về khiếm khuyết và gánh nặng phải trải qua nhiều lần phẫu thuật [25] Thêm vào đó, hơn 90% trường hợp bệnh nhân thiểu sản vành tai có sự mất mát về sức nghe, gây ảnh hưởng tới giao tiếp xã hội, đặc biệt khi bệnh nhân bắt đầu đi học [44] Mặc dù, không có những đánh giá gần đây về chi phí y tế trung bình trong việc điều trị thiểu sản vành tai và các vấn đề sức khỏe liên quan nhưng các chi phí dự kiến sẽ là đáng kể

Trên thế giới từ cuối thế kỷ XIX đến nay đã có nhiều tác giả nghiên cứu

về hình thái giải phẫu, chức năng, các phương pháp tạo hình lại các tổn

Ket-noi.com kho tai lieu mien phi

thương khuyết vành tai mắc phải cũng như các tổn thương khuyết vành tai bẩm sinh và đã thu được những kết quả nhất định

Ở Việt Nam đã có một số tác giả nghiên cứu về hình thái, phương pháp điều trị các tổn thương khuyết vành tai và có những tiến bộ đáng kể Nguyễn Thị Minh đã ứng dụng hoàn thiện phương pháp tạo hình các tổn thương khuyết rộng và toàn bộ vành tai có sử dụng vạt cân cơ thái dương nông [5]

Nguyễn Thái Hưng đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả tạo hình

tổn thương khuyết vành tai [4] Tuy nhiên, các nghiên cứu trên chỉ nghiên cứu

về tổn thương khuyết vành tai nói chung mà chưa đi sâu vào nghiên cứu về hình thái, phương pháp điều trị các tổn thương khuyết vành tai bẩm sinh

Từ yêu cầu thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành đề tài:“Nghiên cứu hình thái thiểu sản vành tai và đánh giá kết quả phẫu thuật cấy sụn tạo hình” với

hai mục tiêu sau :

1 Mô tả hình thái thiểu sản vành tai

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cấy sụn tạo hình của vành tai thiểu sản

Chương I TỔNG QUAN

1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trên thế giới

Thiểu sản vành tai hay tật tai nhỏ – microtia là thuật ngữ xuất phát từ tiếng Latin với micro - nhỏ, otia - tai Tuy nhiên trên thực tế, không có sự đồng thuận về các thuật ngữ được sử dụng cho những dị tật tai ngoài Một số tác giả thích sử dụng thuật ngữ "microtia" [31] Trong khi những người khác

sử dụng "microtia - anotia" (tai nhỏ - không có tai) hoặc "microtia / anotia" (tai nhỏ / không có tai) [17] Trong nghiêm cứu này, chúng tôi dùng thuật ngữ

"microtia" bao gồm cả không có tai ngoài - anotia là biểu hiện nghiêm trọng nhất của dị tật tai ngoài

Phẫu thuật tạo hình vành tai thời kì ban đầu tập trung chủ yếu ở nhóm bệnh nhân có khiếm khuyết mắc phải ở vành tai như : chấn thương do chiến tranh, do tai nạn Đến cuối thế kỷ XIX, các bác sĩ phẫu thuật đã bắt đầu quan tâm tới việc đánh giá đặc điểm và giải quyết các khuyết tật bẩm sinh

Năm 1920, Gillies khởi đầu quan trọng trong chỉnh sửa dị vật vành tai bẩm sinh bằng việc vùi một mảnh sụn sườn đã được khắc gọt vào dưới da ở vùng xương chũm, sau đó tách rời mảnh ghép sụn này cùng với một vạt da cổ

Năm 1948, Young và Peer đã chuyển sang sử dụng mảnh ghép sụn sườn

tự thân mà họ khéo léo cắt nhỏ đặt vào trong một khuôn hình tai vitallium dưới da bụng [15]

Năm 1959, một bước đột phá lớn khi Tanzer sử dụng sụn sườn tự thân làm mảnh ghép Ông đã chế tác khung sụn vành tai từ sụn sườn và kết quả đạt được là mảnh ghép sụn tự thân tồn tại được trong nhiều năm [49]

Ket-noi.com kho tai lieu mien phi

Năm 1966, để tránh những cuộc phẫu thuật phức tạp, Cronin đã sử dụng silicone làm khung vành tai nhưng ông nhận thấy rằng, cũng giống như các vật liệu cấy ghép vô cơ khác (như polyethylene, lưới nylon, Marlex, polyester, và Teflon) khung vành tai bằng sillicone có tỷ lệ thải loại cao [13]

Năm 1974, Brent đã xây dựng hoàn thiện kỹ thuật tạo hình vành tai từ sụn sườn tự thân gồm 4 giai đoạn Giai đoạn 1: tạo khung vành tai từ mảnh ghép sụn sườn Giai đoạn 2: xoay dái tai sai vị trí về đúng vị trí Giai đoạn 3: nâng vành tai tái tạo hình mới và tạo rãnh sau tai Giai đoạn 4: tạo hình hố thuyền và bình tai [13]

Năm 1985, Nagata đã xây dựng quy trình phẫu thuật mới gồm 2 giai đoạn Giai đoạn 1 : ông gộp giai đoạn 1, 2, 4 của Brent thành giai đoạn 1 Giai đoạn 2 : nâng vành tai tái tạo hình mới, tạo hình rãnh sau tai vào giai đoạn 2

để rút ngắn số lần và thời gian phẫu thuật [38]

Sau đó, kỹ thuật tạo hình vành tai từ sụn sườn tự thân tiếp tục được nhiều tác giả nghiên cứu và phát triển

Đến nay, hầu hết các tác giả đều có chung kết luận : sụn sườn tự thân là vật liệu đáng tin cậy nhất, cho kết quả tốt với biến chứng ít nhất trong tạo hình vành tai

Gần đây, nhiều tác giả lại đang dành sự quan tâm đến khái niệm fabricated" - "tiền - chế tạo" (tạo ra một khuôn khổ từ sụn tự sinh trước) đã được nhen nhóm nhờ kỹ thuật mô hiện đại : kỹ thuật mà trong đó các tế bào sụn được nuôi cấy trong phòng thí nghiệm, sau đó các tế bào này được gieo trên một khung tổng hợp có hình dạng tai người rồi được cấy dưới da chuột [55]

"pre-1.1.2 Ở Việt Nam

Các tổn thương khuyết vành tai đã được nghiên cứu từ những năm 1970 Năm 1979, Nguyễn Huy Phan đã nghiên cứu các phương pháp xử trí các tổn thương khuyết vành tai do chấn thương

Tuy nhiên, việc mô tả riêng về hình thái lâm sàng, phân loại thiểu sản vành tai - tổn thương khuyết vành tai bẩm sinh và điều trị thì chưa được nghiên cứu nhiều và chưa có đề tài nghiên cứu riêng

1.2 Đặc điểm giải phẫu vành tai

1.2.1 Phôi thai học

- Tai ngoài phát triển từ khe mang thứ nhất và những phần nằm kề khe mang này của cung hàm dưới và cung xương móng Vành tai bắt đầu phát triển muộn hơn các thành phần khác của tai Vành tai được hình thành từ 6 gò lồi (còn gọi là gò His) tụ tập ở khe mang thứ nhất Vào tuần lễ thứ 5 của thời

kỳ bào thai, 3 gờ lồi phát sinh từ cung hàm dưới (gờ lồi 1, 2, 3) và 3 gờ lồi còn lại từ cung xương móng (gờ lồi 4, 5, 6) ở phần đối diện của khe mang thứ nhất [24], [37]

- Những gờ lồi này có mối liên quan đặc hiệu với những cấu trúc đặc biệt của vành tai Ba gờ lồi thuộc cung hàm dưới góp phần tạo thành bình tai, rễ luân nhĩ và loa tai Những gờ lồi thuộc cung xương móng thì góp phần hình thành hầu hết các phần của vành tai người lớn Gờ lồi thứ nhất và thứ sáu thì giữ nguyên vị trí hằng định, đánh dấu vị trí hình thành lần lượt của bình tai và

gờ đối bình Gờ lồi thứ 4 và thứ 5 thì phát triển lan rộng và xoay ngang qua

Ket-noi.com kho tai lieu mien phi

đầu sau của khe mang thứ nhất, từ đó phát sinh ra phần trước và trên của luân nhĩ và phần kế cận của thân vành tai Mặc dù được phần lớn các tác giả công nhận nhưng vẫn chưa có những bằng chứng xác định về nguồn gốc của các trụ luân nhĩ và phần trên luân nhĩ Vành tai đạt được hình dạng chính của người lớn vào khoảng tuần thứ 18, dù nó vẫn tiếp tục phát triển cho đến tuổi trưởng thành [44]

(A) (B) (C)

Hình 1.1: Sự phát triển của tai ngoài [29]

(A) : Giai đoạn sớm của thời kỳ bào thai : gờ lồi 1, 2, 3 phát sinh từ

cung hàm dưới, gờ lồi 4, 5, 6 phát sinh từ cung xương móng

(B) : Giai đoạn sau của thời kỳ bào thai

(C) : Khi mới sinh ra : 1 Bình tai, 2 Rễ luân nhĩ, 3 Gờ luân nhĩ,

4, 5 Gờ đối luân, 6 Đối bình tai

Các bất thường trong quá trình phát triển của tai ở thời kì phôi thai là một trong các nguyên nhân dẫn tới thiểu sản vành tai Một số giả thiết về sự phát triển bất thường này đã được đưa ra như : do bất thường các mạch máu cung cấp cho khu vực xung quanh tai trong thời kỳ phôi thai, do sự chết bất thường của các tế bào của khe mang thứ nhất hay những phần nằm kề khe mang này của cung hàm dưới và cung xương móng, do sự di cư bất thường của các tế bào mào thần kinh, hay do các gò lồi hình thành nên vành tai không phát triển…Tất cả những giả thiết này vẫn còn không chắc chắn Trên thực tế, những trường hợp bệnh nhân bị thiểu sản vành tai chỉ có một số ít trường hợp

có yếu tố di truyền gây ra được tìm thấy [17], [24], [45]

1.2.2 Giải phẫu vành tai

Hình 1.2: Mặt trước của tai ngoài bên phải [58]

1 Rễ luân; 2 Gờ luân; 3 Rễ trên của gờ đối luân; 4 Rễ dưới của gờ đối luân; 5 Gờ đối luân; 6 Hố tam giác; 7 Rãnh luân (Scapha) ; 8 Bình tai; 9 Lòng thuyền loa tai; 10 Đối bình tai ; 11 Khuyến gian bình, 12 Khuyết gờ đối luân, 13 Khuyết trước tai; 14 Lòng thuyền vành tai; 15 Vòm loa tai;

16 Dái tai

* Mặt trước vành tai : gồm những chỗ lồi và chỗ lõm

• Những chỗ lồi (tính từ chu vi về trung tâm) : gờ luân, gờ đối luân,

đối bình tai và bình tai [2], [7] :

- Gờ luân : chiếm 2/3 trên bờ tự do của vành tai và xuất phát từ phía trước

và phía dưới, tiếp theo rễ của nó, rễ này từ ống tai ngoài kéo dài ra theo hướng nằm ngang (phía ngoài và phía sau) Từ chỗ xuất phát gờ luân tiếp tục đi lên phía trên rồi lại cong xuống phía dưới để tận cùng tiếp nối với dái tai

- Gờ đối luân : nằm phía trong, đồng tâm với gờ luân, xuất phát từ phía trên bởi hai rễ: rễ dưới (trước) và rễ trên (sau), hai rễ này hợp nhất thành

Ket-noi.com kho tai lieu mien phi

một tạo nên gờ đối luân Gờ này nằm ngăn cách giữa gờ luân ở phía sau

và bờ của loa tai ở phía trước

- Đối bình tai : là một gờ nhỏ ở phía trước dưới của gờ đối luân, đối diện với bình tai

- Bình tai : có hình tam giác, nghiêng ra phía sau ngoài và tạo nên thành trước của ống tai Giữa bình tai và đối bình tai có một khuyết nhỏ - khuyết gian bình

• Những chỗ lõm : rãnh luân, hố tam giác, loa tai và cửa tai [7], [8] :

- Rãnh luân (Scapha): nằm giữa gờ luân và gờ đối luân

- Hố tam giác: là một hố thấp, nông, nằm giữa rễ trước và rễ sau của gờ đối luân

- Loa tai: tiếp giáp với gờ đối luân ở phía trên sau, phía trước đáy của loa tai nối liền với ống tai ngoài và liên quan với bình tai, phía sau dưới giới hạn bởi gờ đối bình

• Dái tai : tiếp nối phía trên với gờ luân và ở phía dưới loa tai, thể hiện nhiều mức độ phát triển khác nhau với hình dáng thay đổi ở từng người, chiếm khoảng 1/5 chiều cao của vành tai [10]

* Mặt sau vành tai : gồm có hai bờ

- Bờ trước dính chặt với thành bên của đầu

- Bờ sau là bờ tự do

1.2.3 Cấu trúc của vành tai

Vành tai có cấu trúc gồm hai phần : phần trên là một cái loa bằng sụn được bao bọc bên ngoài bởi da, phần dưới là dái tai không có sụn mà chỉ có

mỡ và da

Da của vành tai rất mỏng, không có lớp mỡ dưới da mà dính chặt vào bề mặt sụn Lớp da phủ mặt trước vành tai mỏng dính chắc vào sụn, trong khi ở phía sau (mặt sau) thì da di động dễ dàng

Sụn của vành tai không giống với sụn ở bất cứ nơi nào khác trong cơ thể

Nó không có mạch máu và chỉ gồm duy nhất một khối nguyên vẹn Sụn vành tai rất mỏng và khá đồng đều về độ dày mỏng Hình dáng của vành tai lệ thuộc vào cốt sụn của vành tai Những đặc tính riêng biệt của sụn vành tai cộng với những gờ nổi, nếp gấp tạo cho vành tai có hình dáng phức tạp [37] Khung của vành tai gồm có ba tầng sụn, hình thành nên bốn mặt phẳng, xoắn vặn một cách tinh tế, đó là các tầng sau: phức hợp loa tai, phức hợp gờ đối luân - gờ bình tai và phức hợp gờ luân Tất cả những mặt phẳng này nối tiếp với nhau lần lượt theo những góc vuông và hình thành một mặt trước (phía lõm) với những thành phần lồi lõm phức tạp và một mặt sau (phía lồi) bằng phẳng hơn [42] Vì vậy, bất kỳ tổn thương nào của vành tai khi phục hồi cần tuân theo đặc điểm cấu trúc này

Hình 1.3: Quan niệm bốn mặt phẳng, ba tầng thiết kế vành tai [27]

1 Sàn vành tai 3 Phức hợp hố thuyền – gờ đối luân

2 Thành vành tai 4 Gờ luân nhĩ

1.2.4 Mạch máu và thần kinh vành tai

- Động mạch : vành tai được cung cấp máu bởi hai nguồn : động mạch

thái dương nông và động mạch tai sau Đó là những ngành bên của động mạch cảnh ngoài Các nhánh xuất phát từ động mạch thái dương nông gọi là các động mạch tai trước, các nhánh xuất phát từ động mạch tai sau gọi là các động mạch tai sau [2], [6]

Ket-noi.com kho tai lieu mien phi

• Các động mạch tai trước : thường có 3 nhánh

+ Nhánh dưới : phân chia cấp máu cho nửa trước của bình tai và dái tai + Nhánh giữa : đi vào nửa dưới của phần lên gờ luân và đi xuống cấp máu cho loa tai theo rễ của gờ luân

+ Nhánh trên : cấp máu cho nửa trên phần lên của gờ luân

• Các động mạch tai sau : có 3 hoặc 4 nhánh tách ra từ thân động mạch tai

sau, một số nhánh đi ở dưới cơ tai sau, một số nhánh đi ở trên cơ này Ngay sau chỗ xuất phát các nhánh này đi tới mặt trong của vành tai và phân nhánh ở mặt này theo hướng chếch lên trên và ra trước Như vậy, các nhánh này đi từ phần dính của vành tai ra bờ tự do Phần lớn các nhánh nhỏ tận hết ở mặt trong của vành tai Một số nhánh nhỏ nữa gọi là nhánh viền đi quanh bờ tự do và tận hết ở phần tương ứng của gờ luân Một số nhánh khác – nhánh xiên từ trong ra ngoài chọc qua lá sụn và cấp máu cho một phần mặt ngoài vành tai

Hình 1.4: Mạch máu của vành tai [58]

Hình (A) : 1 Động mạch thái dương nông , 2 Động mạch tai sau,

3 Các nhánh của động mạch tai trước, 4 Các nhánh xiên

5 Cơ nhị thân, 6 Góc hàm Hình (B) : 1 Cơ sau tai, 2 Động mạch tai sau, 3 Các nhánh xiên

- Tĩnh mạch: giống như động mạch Các tĩnh mạch của vành tai phân

chia thành các tĩnh mạch tai trước và tai sau [2], [6] :

+ Các tĩnh mạch tai trước : đổ vào tĩnh mạch thái dương nông và sau

đó vào tĩnh mạch cảnh ngoài

+ Các tĩnh mạch tai sau : đổ vào tĩnh mạch cảnh ngoài Tuy nhiên, một số tĩnh mạch sau lại đổ vào tĩnh mạch liên lạc Tĩnh mạch này chui qua lỗ chũm để đổ vào xoang tĩnh mạch bên

- Các dây thần kinh : chi phối cho vành tai gồm hai loại [2], [6]

+ Các nhánh vận động : xuất phát từ dây thần kinh mặt

+ Các nhánh cảm giác : do những nhánh sau và nhánh trước của dây thần kinh tai lớn chi phối, được tăng cường thêm bởi dây thần kinh tai - thái dương

và tương ứng khoảng cách giữa bờ sau của gờ luân và mặt ngoài xương chũm lúc này là khoảng 15 – 25 mm Góc vành tai – xương chũm khác nhau giữa nam và nữ Ở nam từ 10 - 30o, trong khi đó ở nữ là 2 - 20o Góc tạo bởi loa tai

và bề mặt ngoài xương sọ bình thường khoảng 90o Góc tạo bởi hố thuyền – loa tai bình thường từ 90o - 120o [42], [58]

Phẫu thuật tạo hình lại vành tai bắt đầu bằng sự đánh giá tỉ mỉ của các góc, cấu trúc bị biến dạng Nếu góc giữa loa tai – bề mặt ngoài xương sọ lớn hơn 90o hoặc góc giữa vành tai – xương chũm lớn hơn 40o sẽ cho thấy sự vượt quá mức về kích thước của loa tai Nếu góc giữa loa tai – hố thuyền lớn hơn

Ket-noi.com kho tai lieu mien phi

120o cho thấy sự vắng mặt của gờ đối luân Nếu khoảng cách giữa gờ luân và hộp sọ lớn hơn 20 mm có thể là kết quả của sự vượt quá mức về kích thước của loa tai hoặc sự vắng mặt của nếp gờ đối luân [47]

Hình 1.5 : Các góc của vành tai [47]

( A) : Góc giữa vành tai – xương chũm : 20 - 30 o và tương ứng với

khoảng cách giữa gờ luân và mặt ngoài xương chũm là 15 – 20 mm

Góc giữa loa tai – bề mặt ngoài xương sọ khoảng 90 o

Góc giữa loa tai – hố thuyền khoảng 90 - 120 o

(B) : Góc giữa loa tai – bề mặt ngoài xương sọ và góc giữa loa tai – hố thuyền đều tù và lớn hơn 120 o.

Bất thường góc giữa vành tai – xương chũm > 40 o và tương ứng khoảng cách giữa gờ luân và mặt ngoài xương chũm > 25 mm

- Vành tai được giới hạn bởi [58] :

+ Phía trên: nằm trên đường thẳng kẻ ngang qua lông mày

+ Phía dưới: nằm trên đường thẳng kẻ ngang qua chân mũi

+ Trục dọc của vành tai là đường thẳng qua đỉnh cao nhất của vành tai

và điểm thấp nhất của dái tai, song song với trục của sống mũi Trục dọc của vành tai làm với phương thẳng đứng 1 góc 15 - 20o

+ Trục phía trước của vành tai trùng với bờ sau của ngành lên xương hàm dưới

+ Phần giữa vành tai kẻ ngang phải trùng với đường kẻ ngang của giữa mũi

Hình 1.6: Vị trí, hướng và kích thước của vành tai [58]

1 Trục dọc của vành tai, 2 Giới hạn dưới: nằm trên đường thẳng kẻ

ngang qua chân mũi, 3 Giới hạn trên : nằm trên đường thẳng kẻ ngang qua cung mày, 4 Đường thẳng đứng dọc đi qua bờ ngoài ổ mắt và cách bờ trước của rễ luân nhĩ 65 – 70 mm, 5 Trục sống mũi, PF : đường thẳng đi qua rễ luân nhĩ và bờ trước của dái tai

- Vành tai trung bình dài 6,5cm và rộng 3,5cm, tỷ lệ chiều dài và chiều rộng gần bằng 2/1 , hay ở nam ≈ 63,5 mm và ở nữ ≈ 59 mm [11] Theo Lê Gia Vinh và cộng sự thì ở Việt Nam, chiều dài trung bình 6,2 ± 0,6 cm, rộng 3,3 ± 0,3cm ở nam và ở nữ dài 5,7 ± 0,5 cm, rộng 3,1 ± 0,3 cm Còn chiều dài của dái tai ở nam 1,7 ± 0,2 cm, ở nữ 1,6 ± 0,2 cm [10]

1.2.6 Chức năng của vành tai

Vành tai với vị trí và cấu trúc đặc biệt có tác dụng thu, hứng lấy các sóng

âm trong không khí vào ống tai ngoài Ngoài ra, vành tai còn giúp chúng ta định hướng âm, thí dụ như phân biệt được tiếng động ở bên phải hoặc bên trái, ở phía trước hoặc phía sau [8], [10]

Ngày nay, người ta đã biết nghe rõ bằng hai tai có ưu thế hơn nghe bằng một tai vì: nghe rõ hơn, khu trú được nguồn âm tốt hơn, phân biệt được lời nói trong môi trường ồn ào

Ket-noi.com kho tai lieu mien phi

Ngoài ra vành tai còn có chức năng thẩm mỹ tạo sự cân đối cho khuôn mặt Tất cả các chức năng này đều quan trọng nên khi xử trí cần đảm bảo cả về giải phẫu, chức năng và thẩm mỹ

1.3 Hình thái học và phân loại thiểu sản vành tai

1.3.1 Đặc điểm hình thái học của thiểu sản vành tai

Thiểu sản vành tai có thể xảy ra như một dị tật bẩm sinh đơn độc chiếm

60 – 70% hay là một phần của một hội chứng liên quan tới cấu trúc phát triển

từ khe mang thứ nhất và thứ hai [17] Các dị tật như : hẹp hoặc tịt ống tai ngoài, thiểu sản sọ mặt một bên, liệt dây thần kinh VII và nụ thừa trước tai là các dị tật đi kèm rất hay gặp ở bệnh nhân thiểu sản vành tai Ngoài ra còn có các dị tật khác đi kèm ít gặp hơn như : u mỡ trên bề mặt nhãn cầu, rung giật nhãn cầu, lác, hở môi – vòm miệng Thiểu sản vành tai còn có thể đi kèm với các dị tật ở các cơ quan khác nhau trong cơ thể Các dị tật về cấu trúc của các

cơ quan như : đường tiết niệu (thiểu sản thận một bên), tim mạch (khuyết tật vách ngăn tâm thất bẩm sinh) , xương sườn, cột sống (đốt sống kém phát triển

ở một bên, vẹo cột sống) cần được đánh giá đầy đủ trên bệnh nhân thiểu sản vành tai [46]

Hầu hết các trường hợp thiểu sản vành tai thường xuất hiện lẻ tẻ, khoảng 2% bệnh nhân thiểu sản vành tai có tiền sử gia đình liên quan [17] Tỷ lệ thiểu sản vành tai gặp cao hơn ở những bà mẹ lớn tuổi, bị đái tháo đường, sử dụng các thuốc gây dị tật thai trong thời kỳ mang thai (thalidomide, accutane, retinoic acid) Mặt khác, thiểu sản vành tai có liên quan tới một số các rối loạn di truyền khác như trong hội chứng Goldenhar, hội chứng Klippel-Feil, hội chứng Treacher – Collins, hội chứng Nager [46]

1.3.1.1 Thiểu sản vành tai một bên

Thiểu sản vành tai một bên thường gặp phổ biến hơn, chiếm 70% các trường hợp với bên phải gặp nhiều hơn và ưu thế ở nam giới [11]

Những bất thường trên bệnh nhân thiểu sản vành tai một bên thường liên quan tới hệ thống mắt – tai – cột sống (oculo-auriculo-vertebral spectrum (OAVS) với biểu hiện kinh điển nhất là hội chứng Goldenhar hoặc các biến dạng Klippel-Feil [58]

Hội chứng Goldenhar là một hội chứng hiếm gặp, tỷ lệ ước tính là 1/5.600 đến 1/26.550 trong số trẻ sinh ra Hội chứng Goldenhar được đặc trưng bởi một loạt các bất thường bao gồm : các bất thường về mắt (tật mắt nhỏ, tật u nang trên bề mặt nhãn cầu, và các dị tật u nang dạng mỡ); các bất thường về tai (thiểu sản vành tai, các tật ở tai, các đường rò bẩm sinh); các bất thường về đốt sống; các bất thường về sọ mặt, môi, hàm ếch / hở vòm miệng; khuôn mặt không đối xứng do thiểu sản xương hàm dưới hoặc xương gò má; rối loạn phát triển của răng, và chậm phát triển tâm thần [58]

Hình 1.7: Trẻ mắc hội chứng Goldenhar [23]

Hội chứng Klippel-Feil (KFS) đặc trưng với các bất thường bẩm sinh của đốt sống cổ : cổ ngắn, đường chân tóc thấp, quay cổ hạn chế và nhiều loại bất thường về cả tai ngoài, tai giữa và tai trong (biến dạng ống tai trong, cống tiền đình rộng ra) [58]

1.3.1.2 Thiểu sản vành tai hai bên

Thiểu sản vành tai hai bên hiếm gặp hơn so với thiểu sản vành tai một bên, xảy ra với tỷ lệ 1/20.000 trẻ sinh ra [11] Các trường hợp thiểu sản vành tai hai bên có thể có tính chất đối xứng hoặc không Các trường hợp hay gặp thiểu sản vành tai hai bên như :

Ket-noi.com kho tai lieu mien phi

Hội chứng Treacher - Collins đặc trưng bởi sự thiểu sản xương gò má hoặc ngàng lên của xương hàm dưới, sàn của hốc mắt, biểu hiện ngược với hội chứng Down về mắt với dị tật thường xuyên không có lông mi ở mi mắt dưới Các tổn thương này thường xuất hiện hai bên và đối xứng Hội chứng Treacher

- Collins thường liên quan tới các bất thường của tai ngoài và tai giữa song cấu trúc của tai trong lại có xu hướng bình thường Nguyên nhân của hội chứng đã được xác định là liên quan tới sự đột biến của các gen TCOF1 (78% – 93%) nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 5, mã hóa một nucleolar phosphoprotein tham gia vào quá trình phát triển phôi thai của sọ mặt

Hình 1.8: Hội chứng Treacher – Collins [58]

Hội chứng Nager – loạn sản đầu tận các xương sọ mặt và chỉ biểu hiện ở một bên mặt, không có khuyết tật về mí mắt Bệnh kết hợp với các bất thường

ở chi như tật không có ngón tay cái, tật dính ngón tay, tật ngón tay ngoẹo Bệnh di truyền trên nhiễm sắc thể thường, tính trạng trội

Hội chứng Townes – Brocks liên quan tới các dị tật hậu môn, tứ chi, tai ngoài và có thể có tính đối xứng hoặc bất đối xứng

Hội chứng BOR (Branchio – oto – rénal) biểu hiện kết hợp bất thường về thận, đường tiết niệu với rò cung mang, khuyết tật về tai với hình thái điển hình – vành tai hạt đậu và kèm theo có tổn thương ở xương con, ốc tai

Ngoài ra thiểu sản vành tai đôi khi có thể gặp trong các hội chứng như hội chứng Crouzon, hội chứng Potter Moebius [58]

1.3.1.2 Liên quan giữa thiểu sản vành tai và bất thường của tai giữa

Một tai giữa bình thường hiếm khi được tìm thấy trên bệnh nhân thiểu sản vành tai Phần lớn các nghiên cứu đều cho thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa mức độ thiểu sản vành tai và mức độ bất thường của tai giữa Đồng thời, các nghiên cứu này cũng cho thấy không có mối liên quan giữa mức độ nghiêm trọng về rối loạn hình thái học tai ngoài với mức độ mất thính lực Việc chụp CT xương thái dương là cần thiết để xác định các bất thường giải phẫu của tai giữa khi bệnh nhân được khoảng 4 tuổi Các bất thường giải phẫu của tai giữa có thể gặp như biến dạng chuỗi xương con, mất các thông bào chũm, bất thường về hệ thống ống bán khuyên, tiền đình và dây thần kinh VII Đặc biệt việc chụp CT xương thái dương trước khi tiến hành phẫu thuật tạo hình vành tai giúp phát hiện các trường cholesteatome tai giữa để có phương pháp xử trí hợp lý [33]

Những phẫu thuật về tai giữa trước đây không được thực hiện trên bệnh nhân thiểu sản vành tai một bên với thính lực bình thường ở tai còn lại vì người ta cho rằng bệnh nhân không thực sự nghe bằng cả hai tai sau phẫu thuật Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây cho thấy suy giảm thính lực một bên đối với những trường hợp thiểu sản vành tai một bên làm tăng nguy cơ chậm nói và chậm phát triển ngôn ngữ, rối loạn chú ý và gây ảnh hưởng tới việc học của trẻ ở trường Do đó, người ta bắt đầu quan tâm tới các phẫu thuật tai giữa trên những bệnh nhân thiểu sản vành tai nhằm cải thiện sức nghe Các phẫu thuật tai giữa nên được tiến hành sau khi đã hoàn thành việc tạo hình vành tai

để hạn chế tình trạng rối loạn cung cấp máu cho vành tai tạo hình [11]

1.3.2 Phân loại thiểu sản vành tai

Thiểu sản vành tai biểu hiện từ mức độ bất thường một phần cấu trúc của vành tai tới hoàn toàn không có tai Dựa vào mức độ bất thường về cấu trúc

Ket-noi.com kho tai lieu mien phi

mà người ta phân loại thiểu sản vành tai Hiện tại có ba hệ thống chính phân loại mức độ thiểu sản vành tai :

Bảng 1.1: Các hệ thống phân loại thiểu sản vành tai

Meurman

[35]

Vành tai nhỏ nhưng cấu trúc vẫn hài hoà, ống tai ngoài có thể bịt tịt hoặc hẹp

Vành tai dị dạng, cấu trúc không hài hoà

mà như một tấm lá thẳng đứng, không có ống tai ngoài

Hoàn toàn không

có tai ngoài, ở phía dưới có thể có một phần dái tai

Marx

[58]

Thay đổi nhẹ về hình dáng, tai nhỏ

Kích thước của vành tai bằng 1/2 đến 2/3

so với tai bình thường

Dị dạng vành tai ở mức độ nặng nhất

- hình hạt đậu Nagata

[38]

Lobule type – type dái tai : chỉ có duy nhất dái tai; không ống tai ngoài

Concha type – type loa tai : có dái tai, loa tai, bình tai và khuyết gian bình nhưng loa tai nhỏ và méo mó

Small - concha type – type loa tai nhỏ :

có dái tai cùng sự hiện diện vết lõm nhỏ của loa tai

Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng phân loại hiện nay được nhiều tác giả sử dụng [23], [58] :

Độ 1 : vành tai có đầy đủ tất cả các đơn vị giải phẫu nhưng hình dạng méo

mó hoặc kích thước nhỏ hơn bình thường, ống tai ngoài có thể bị tịt hoặc hẹp Các bất thường phổ biến của thiểu sản vành tai độ 1 là : nếp gấp của gờ đối luân mở rộng và có thể mất nếp gấp, hoặc gờ lên quá mức; loa tai không tròn đều mà có góc cạnh, méo mó

Hình 1.9: Tai phải bị thiểu sản vành tai độ 1 [23]

Độ 2 : vành tai bị thiếu hụt 1 – 2 đơn vị giải phẫu của vành tai (không có dái tai hoặc gờ luân), với ống tai ngoài tịt hoặc hẹp

Vành tai thường có xu hướng vểnh ra ngoài và ra trước, hố thuyền, thường không có, hố tam giác có thể có hoặc không, vòm của gờ luân nhĩ thường mỏng, trục thẳng đứng của vành tai thường bị rút ngắn lại Do đó, quá trình tái thiết đòi hỏi phải ghép sụn để tăng cường khuôn khổ sụn ban đầu

Hình 1.10: Tai trái bị thiểu sản vành tai độ 2 [23]

Độ 3 : vành tai bất thường hoàn toàn, cấu trúc chỉ là một gờ có cốt sụn hoặc không có cốt sụn, được da và tổ chức xơ mỡ bao phía ngoài Vị trí của cấu trúc gờ không đối xứng với tai bình thường mà thường nằm cao hơn tai bình thường Vành tai với mô tả kinh điển: “vành tai hạt đậu” – ‘peanut’ Trường hợp đặc biệt, thiểu sản vành tai độ 3 hoàn toàn không có tai ngoài Ống tai ngoài và màng nhĩ thường không quan sát thấy

Ket-noi.com kho tai lieu mien phi

Hình 1.11: Tai phải bị thiểu sản vành tai độ 3 – vành tai hạt đậu [23]

Trong một số nghiên cứu khác, người ta có thể xếp hoàn toàn không có tai ngoài thành độ 4

1.4 Các phương pháp tạo hình vành tai thiểu sản

Tạo hình vành tai là một trong những phẫu thuật tạo hình khó khăn nhất, do cấu trúc giải phẫu của vành tai phức tạp nhiều chỗ lồi lõm, sụn vành tai lại có cấu trúc không giống với bất cứ sụn nào trên cơ thể

1.4.1 Kế hoạch phẫu thuật

Độ tuổi để tiến hành tạo hình vành tai trên bệnh nhân thiểu sản vành tai được tranh luận rất nhiều trong y văn Dựa trên các yếu tố sau người ta xác định độ tuổi thích hợp nhất để tạo hình lại vành tai [11] :

+ Kích thước của vành tai khi trưởng thành

+ Kích thước của sụn tự thân

+ Những ảnh hưởng tới tâm lý của trẻ do thiểu sản vành tai

Ở trẻ mới sinh ra, vành tai có kích thước đạt 66% so với kích thước khi trưởng thành Ở trẻ 3 tuổi, tỷ lệ này là 85% và 6 tuổi thì tỷ lệ này là 95% Như vậy, có nghĩa là khi trẻ 6 tuổi trở lên thì kích thước vành tai đạt được gần bằng so với kích thước vành tai tuổi trưởng thành Đồng thời từ 6 tuổi trở lên, kích thước sụn sườn của trẻ mới đủ để lấy tạo hình khung sụn vành tai Và theo kinh nghiệm của Brent, những tác động tiêu cực về tâm lý do thiểu sản vành tai là quan trọng khi trẻ bắt đầu đi học tiếp xúc với các bạn cùng học và

có các giao tiếp xã hội khác Tổng hợp những yếu tố trên, Brent đã lựa chọn 6 tuổi là độ tuổi phù hợp để bắt đầu tiến hành phẫu thuật tái tạo vành tai cho bệnh nhân [13]

Còn theo Nagata, ông bắt đầu phẫu thuật tái tạo lại vành tai cho bệnh nhân

từ 10 tuổi trở lên, khi chu vi vòng ngực đạt ít nhất 60 cm và có thể xác định nhờ X-quang Nagata lựa chọn 10 tuổi là độ tuổi phù hợp vì khối lượng, kích thước sụn sườn cần thiết phải sử dụng để tạo hình khung sụn vành tai trong kỹ thuật của Nagata đòi hỏi nhiều hơn so với kỹ thuật của Brent Thêm vào đó, việc lấy sụn sườn tự thân ở trẻ 10 tuổi trở lên ảnh hưởng không đáng kể tới sự phát triển kích thước lồng ngực sau này của bệnh nhân [38]

1.4.2 Kỹ thuật của Brent với 4 giai đoạn [13], [14]

Giai đoạn 1 : chế tạo khung sụn vành tai bằng sụn sườn đối bên

+ Bước 1 : lấy mẫu vành tai dựa vào tai bình thường với bệnh nhân

thiểu sản vành tai một bên hoặc tai của mẹ với bệnh nhân thiểu sản vành tai hai bên Căn cứ vào vành tai bình thường xác định vị trí và các mốc giải phẫu của vành tai cần tạo trên bệnh nhân

Hình 1.12: Lấy mẫu vành tai và xác định các mốc giải phẫu [46] + Bước 2 : phẫu thuật lấy sụn sườn làm vật liệu ghép và tạo hình khung sụn vành tai từ sụn sườn cùng bên

Các sụn sườn thứ 6, 7, 8 đối bên được sử dụng làm khung sụn

Phần khung cơ bản được tạo thành từ khớp sụn của sụn sườn thứ 6 và 7

Gờ luân được tạo thành từ phần “di động” của sụn sườn 8

Ket-noi.com kho tai lieu mien phi

Hình 1.13: (A) Vị trí rạch da lấy sụn sườn (B) Xác định kích thước khung sụn 6 – 7 [13]

Hình 1.14: Chế tạo khung sụn vành tai từ sụn sườn [13]

A Tạo khung sụn cơ bản từ khớp giữa hai sụn sườn; B Đẽo gọt khung sụn cơ bản; C Bào mỏng sụn sườn tạo rãnh luân nhĩ; D Khâu luân nhĩ vào khung

sụn cơ bản; E Hoàn thành khung sụn vành tai

+ Bước 3 : vùi khung sụn xuống dưới da tương ứng với vị trí vành tai đã

được định vị ở bước 1 Đặt 2 dẫn lưu nhỏ trong 5 ngày hút với áp lực âm liên tục nhằm tránh tụ dịch, máu và tạo khe, rãnh cho vành tai

Phần sụn còn thừa trong quá trình tạo khung sụn được vùi dưới da đầu hoặc dưới vết rạch vùng ngực để sử dụng cho giai đoạn sau

Giai đoạn 2 : xoay dái tai về đúng vị trí

Được tiến hành sau giai đoạn 1 một khoảng từ 2 - 3 tháng

Dái tai được xoay ra ngoài và đặt dọc theo bờ dưới của khung sụn đã tạo ra ở giai đoạn 1

Hình 1.15 : Xoay dái tai về đúng vị trí (GĐ2) [13]

Giai đoạn 3 : nâng toàn bộ vành tai tạo hình mới lên và tạo rãnh sau tai

Rạch 1 đường từ trên xuống dưới dọc theo da phủ bờ sau của luân nhĩ Phẫu tích, bóc tách mặt sau tai, dựng kéo vành tai ra trước sao cho cân đối với độ vểnh của tai bên lành

Sử dụng mảnh sụn thừa được vùi dưới da ở giai đoạn 1 đặt giữa khung sụn vành tai và xương chũm để độn nâng vành tai lên sao cho cân xứng với độ vểnh của tai bên đối diện

Lấy mảnh da ghép vùng bẹn phủ kín mặt sau vành tai vừa nâng và mặt ngoài xương chũm

Ket-noi.com kho tai lieu mien phi

(A) (B) (C) (D)

Hình 1.16: Nâng vành tai tạo hình mới và tạo rãnh sau tai (GĐ3) [13]

A Tách rời vành tai mới tạo hình ra khỏi ra đầu; B Đệm mảnh sụn sườn vào giữa khung sụn và xương chũm; C, D Lấy mảnh da ghép vùng bẹn phủ kín mặt sau vành tai vừa nâng và mặt ngoài xương chũm

Giai đoạn 4 : tạo hình lại bình tai

Một mảnh ghép gồm cả da và sụn được lấy ở mặt trước bên của loa tai Rạch da theo hình chữ J - IS dọc theo bờ sau của bình tai định tạo Đặt mảnh ghép da – sụn thông qua vết rạch và định vị vị trí của nó Như vậy, nó tạo ra cả được 2 chiều của bình tai và tạo thành 1 chỗ lõm ở phía sau bình tai Lấy bỏ 1 phần mô mềm ở loa tai mới tạo ra để làm sâu thêm hố của loa tai Phần bóng của bình tai mới tạo ra giống lỗ ống tai ngoài

Hình 1.17: Tạo hình bình tai [23]

* Những vấn đề đặt ra với phương pháp của Brent

1 Số giai đoạn phẫu thuật yêu cầu nhiều

2 Còn thiếu sự rõ nét về hình thái của loa tai, xoăn tai, khuyết gian bình, đường viền của đối bình tai

3 Việc xoá rãnh sau tai bị ảnh hưởng do sự co của mảnh da ghép

Một thay đổi gần đây trong giai đoạn 1 của kỹ thuật Brent khi gắn thêm một mảnh sụn nhỏ vào khung sụn ban đầu ở phía dưới để tạo ra bình tai [15]

1.4.3 Kỹ thuật của Nagata với 2 giai đoạn [38], [39]

Giai đoạn 1 : tạo hình khung sụn vành tai từ sụn sườn cùng bên, xoay dái tai về đúng vị trí và tạo hình bình tai

+ Bước 1 : lấy mẫu vành tai như kỹ thuật của Brent

+ Bước 2 : phẫu thuật lấy sụn sườn làm vật liệu ghép và tạo hình khung sụn vành tai từ sụn sườn cùng bên

Các sụn sườn thứ 6, 7, 8, 9 cùng bên được sử dụng làm khung sụn

Phần khung cơ bản cũng được tạo thành từ khớp sụn sườn thứ 6, 7

Gờ luân và rễ của gờ luân được tạo thành từ sụn sườn thứ 8 Còn sụn sườn thứ 9 được sử dụng để tạo thành rễ trước, rễ sau của đối

gờ luân và đối gờ luân

+ Bước 3 : vùi khung sụn xuống dưới da

Rạch một đường dọc theo rãnh trước dái tai ban đầu Cắt bỏ 2mm da theo hình vòng cung ở phía dưới của đường rạch Kéo phần dái tai ra trước rồi rạch da theo hình W bắt đầu ở rãnh sau của dái tai xuống dưới Đường rạch tạo ra 2 vạch da tương ứng với 2 cạnh của chữ W Tách phần dái tai ban đầu nhưng vẫn để lại cuống nuôi ở phía dưới

Qua vết rạch lóc vạt da Phần trung tâm của vạt da không được lóc lên

mà vẫn gắn với tổ chức phía dưới để tăng cường cấp máu cho vạt da

Luồn khung sụn xuống dưới vạt da

+ Bước 4 : xoay dái tai về đúng vị trí và tạo hình bình tai

Xoay dái tai khâu dính với đường rạch da chữ W ở phía sau Vùng da nhỏ khuyết hình vòng cung phía dưới góp phần tăng thêm để tạo nên bình tai

Hình 1.9: Vùi khung sụn dưới vạt da, xoay dái tai về đúng vị trí và tạo hình

bình tai [39]

Giai đoạn 2 :

Giai đoạn 2 được tiến hành sau giai đoạn 1 khoảng 6 tháng

Một mảnh sụn hình liềm được lấy từ sụn sườn thứ 5

Rạch da dọc rìa gờ luân về phía sau, sau đó nâng toàn bộ khung sụn và chèn mảnh sụn hình liềm vào làm trụ chống nâng khung sụn lên

Mạc cân cơ thái dương và vạt da trượt ở phía sau được kéo lên để che phủ mảnh sụn phía sau

Hình 1.20: Nâng khung sụn và tạo rãnh sau tai [39]

Ưu điểm: xét về mặt thẩm mỹ trông tự nhiên hơn và loa tai sâu hơn

Nhược điểm :

1 Phần dái tai bị chuyển rời có nguy cơ bị hoại tử do ít mạch máu nuôi

2 Số lượng sụn cần lấy là đáng kể để tạo hình lại vành tai

3 Việc sử dụng vạt cân cơ thái dương có nguy cơ sẹo da đầu làm cho tóc ở vùng này thưa

- Thủng màng phổi gây xẹp phổi

- Tắc dẫn lưu ở ngực gây tụ dịch hốc mổ

* Biến chứng muộn

- Biến dạng thành trước của ngực do lấy sụn sườn

- Để lại sẹo xấu, dài quá mức gây khó chịu về sau cho bệnh nhân

Những biến dạng ở lồng ngực quan sát thấy thường xuyên hơn ở trẻ nhỏ so với trẻ lớn và theo Nagata thì nên giữ nguyên vẹn màng sụn để giúp ngăn ngừa vấn đề này [39]

1.5.2 Biến chứng tại vị trí vành tai tái tạo

- Viêm sụn : làm biến dạng khung sụn

- Thiếu máu cục bộ phần dái tai được xoay về vị trí tương ứng

* Biến chứng muộn

- Sẹo xấu, sẹo phì đại, sẹo lồi

- Thay đổi hình thái khung sụn vành tai sau mổ

+ Sai lệch về vị trí của vành tai

+ Biến đổi màu sắc da nơi vùi sụn

+ Thay đổi về kích thước của khung sụn

+ Mất một phần hoặc toàn bộ các gờ, rãnh của vành tai

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Gồm tất cả bệnh nhân đã được chẩn đoán là thiểu sản vành tai và điều trị phẫu thuật cấy sụn tạo hình tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ tháng 10/2005 đến tháng 07/2012

- Số lượng bệnh nhân nghiên cứu: 35 trường hợp Trong đó bệnh án hồi cứu 16, tiến cứu 19 bệnh nhân

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả bệnh nhân đã được chẩn đoán là thiểu sản vành tai và điều trị phẫu thuật cấy sụn tạo hình tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ tháng 10/2005 đến tháng 07/2012

- Tất cả bệnh nhân có hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ, rõ ràng các mục : + Phần hành chính ghi rõ ràng, đầy đủ: giới tính, tuổi, ngày vào viện, ngày ra viện

+ Lâm sàng: mô tả đầy đủ chi tiết vị trí, kích thước, hình thái tổn thương và phân loại thiểu sản vành tai

+ Có biên bản ghi chép cách thức phẫu thuật, theo dõi diễn biến hậu phẫu

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Các bệnh nhân không đầy đủ các tiêu chuẩn trên

- Các bệnh nhân có tổn thương khuyết vành tai mắc phải

- Các bệnh nhân thiểu sản vành tai nhưng đã được điều trị phẫu thuật cấy sụn tại bệnh viện khác

- Các bệnh nhân thiểu sản vành tai được phẫu thuật nhưng không có cấy sụn tạo hình (bệnh nhân thiểu sản vành tai độ 1)

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Ket-noi.com kho tai lieu mien phi