Chấn thương cột sống (CTCS) là những thương tổn của xương, dây chằng, đĩa đệm cột sống gây nên tình trạng tổn thương thần kinh tạm thời hoặc vĩnh viễn cho bệnh nhân. Các tổn thương thần kinh bao gồm liệt vận động, cảm giác, rối loạn cơ tròn (liệt tứ chi, liệt hai chân, đái ỉa không tự chủ, liệt cơ hô hấp…) là những hậu quả rất phổ biến và nặng nề thường thấy trên lâm sàng.
Trang 1Phản biện khoa học: TS Trần Trung Dũng
Nguyễn Văn Thạch*, Nguyễn Lê Bảo Tiến**, Nguyễn Đình Hoà***
NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP ỨNG DụNG GHÉP TẾ BÀO GỐC MÔ MỠ TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LIỆT TUỶ HOÀN TOÀN CẤP TÍNH
REPORT TWO CASE WHICH APPLICATION OF AUTOLOGOUS ADIPOSE DERIVED MSCS TRANSPLANTATION IN PATIENT WITH ACUTE SPINAL CORD INJURY
I ĐặT VấN Đề
Chấn thương cột sống (CTCS): là những thương tổn
của xương, dây chằng, đĩa đệm cột sống gây nên tình
trạng tổn thương thần kinh tạm thời hoặc vĩnh viễn cho
bệnh nhân Các tổn thương thần kinh bao gồm liệt vận
động, cảm giác, rối loạn cơ tròn (liệt tứ chi, liệt hai chân,
đái ỉa không tự chủ, liệt cơ hô hấp…) là những hậu quả
rất phổ biến và nặng nề thường thấy trên lâm sàng Liệt
tủy hoàn toàn thường xảy ra khi tổn thương nằm trên
nón tủy, trên lâm sàng được biểu hiện mất hoàn toàn
vận động và cảm giác dưới mức tủy tổn thương bao
gồm cả cảm giác quanh hậu môn.[10]
Hàng năm có khoảng 40 ca CTCS mới trong một
triệu dân hoặc tổng số có khoảng 12000 ca CTCS tại
Mỹ Bệnh nhân nam giới chiếm đa số với tỷ lệ khoảng
77%, tuổi trung bình của bệnh nhân trong ba thập kỷ
gần đây khoảng từ 28,7 đến 39,5 tuổi với nguyên nhân
chính là tai nạn giao thông và ngã cao Tổn thương đụng
dập tủy chiếm 70% [9], [10] Tại Việt Nam, CTCS gặp
chủ yếu do tai nạn lao động và tai nạn giao thông với
độ tuổi trung bình khoảng 35-40 có thể chiếm đến 80%,
đây là lực lượng lao động chính của xã hội [3],[8]
Bệnh nhân CTCS không hoặc liệt tủy không hoàn
toàn, sau khi điều trị theo đúng phác đồ có thể phục
hồi, trở về cuộc sống thường ngày, lao động sản xuất
ra vật chất cho bản thân, gia đình và xã hội Tuy nhiên,
khi bị liệt tủy hoàn toàn, ngoài vấn đề mất sức lao động
sau chấn thương, phụ thuộc vào người chăm sóc, bệnh
nhân còn phải được điều trị các biến chứng như loét tỳ
đè, nhiễm trùng tiết niệu, viêm tắc tĩnh mạch chi… Đây
không chỉ nâng giá thành điều trị lên rất nhiều lần mà
còn là một sang chấn tinh thần nặng nề cho bệnh nhân
và gia đình, nhiều trường hợp không thể tiếp tục điều trị
do bản thân bệnh nhân từ chối.[3],[5]
Trong vài năm trở lại đây, những nghiên cứu về ứng dụng tế bào gốc (TBG) trong điều trị bệnh đã thu hút được sự quan tâm rất lớn trong giới y học trong và ngoài nước Nhiều bệnh lý thuộc nhiều chuyên nghành khác nhau đã được điều trị bằng TBG với kết quả rất khả quan, trong đó có bệnh chấn thương cột sống Với đặc tính có khả năng tự tái tạo và biệt hóa thành những
tế bào chuyên biệt, đa dòng trong những điều kiện nhất định như tế bào cơ, xương, sụn, da, tế bào thần kinh… TBG được xem như là nguồn “nguyên liệu” dự trữ, giúp
cơ thể sửa chữa, tái tạo, thay thế những mô, tổ chức bị tổn thương [4],[8],[12]
II TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG VÀ PHƯƠNG PHÁP GHÉP TẾ BÀO GỐC
Báo cáo trường hợp 1: Bệnh nhân nam 29 tuổi, tai nạn
xe máy tự ngã ngày 15/3/2013 Sau tai nạn bệnh nhân đến viện trong tình trạng: Tỉnh G15 điểm, M: 120/70 mmHg, Nhịp thở: 20lần/phút, bụng mền, khung chậu vững, mất vận động hai chi dưới, cơ lực 0/5, mất cảm giác ngang mức T3 Mất phản xạ cơ thắt, đại tiểu tiện không tự chủ Trên hình ảnh XQ, CT: vỡ trật T5-T6, MRI hình ảnh đụng dập phù nề tuỷ ngang mức T3-T6 Chẩn đoán trước mổ: CTCS vỡ trật T5-T6 ASIA_A Bệnh nhân và người nhà đã được tư vấn chương trình ghép tế bào gốc Bệnh nhân được phẫu thuật cố định cột sống T3 T4 T6 T7, mở cung sau T5-T6 và ghép tế bào gốc 13h ngày 19/3/2013 với liều ghép trực tiếp số lượng 4 triệu/ 10ml: trên tổn thương 2ml, giữa tổn thương 2ml, dưới tổn thương 2ml 4ml mở màng cứng bơm trực tiếp Theo dõi sau ghép ngày thứ 3 sau mổ bệnh
Trang 2TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
2
nhân có cảm giác ngang mức T11, chưa có vận động
Sốt 38,5 điều trị bằng kháng sinh Sulperazol 1g và
Tavanic 500mg nuôi cấy làm kháng sinh đồ 3 chủng
vi khuẩn: Entezobacter aerogenes, Acinetobacter sp
và Entezoeoccus faccalis Ngày 25/3 điều trị bệnh nhân hết sốt, được chuyển tập phục hồi chức năng
Báo cáo trường hợp 2: Bệnh nhân nam 31 tuổi,
tai nạn xe máy tự ngã ngày 25/3/2013 Bệnh nhân
vào viện trong tình trạng: Tỉnh G15 điểm, M: 90/50
mmHg, nhịp thở 20l/phút, SPO2: 99% Bụng mềm,
khung chậu vững, mất vận động tứ chi, cơ lực 0/5,
mất cảm giác ngang mức C3 Mất phản xạ cơ thắt,
đại tiểu tiện không tự chủ Trên hình ảnh XQ, CT vỡ
C5-C6, MRI đụng dập tuỷ ngang mức 63mm Chẩn
đoán trước mổ: CTCS cổ vỡ C5-C6 ASI_A Bệnh
nhân và người nhà được tư vấn chương trình ghép
tế bào gốc Bệnh nhân được phẫu thuật cổ định cột sống cổ đường sau C4C5C6C7 và ghép trực tiếp số lượng 4 triệu/10ml ngày 28/3: trên tổn thương 2ml, giữa tổn thương 2ml, dưới tổn thương 2ml, 4ml mở màng cứng bơm trực tiếp Theo dõi sau mổ 1ngày bệnh nhân rút ống nội khí quản, 3 ngày có cảm giác ngang mức T8, phản xạ tự động tuỷ, sau 5 ngày bệnh nhân được chuyển tập phục hồi chức năng
Quy trình ghép:
Hình ảnh: Ghép tế bào gốc mô mỡ tự thân trường hợp chấn thương cột sống ngực
Hình ảnh: Ghép tế bào gốc mô mỡ tự thân trường hợp chấn thương côt sống cổ
Lần 1
PT Lựa chọn và làm
các xét nghiệm
cần thiết
Phục hồi chức năng
Theo dõi đánh giá Lần 2 Lần 3 Lần 4
Trang 3Phần 1: Phần cột sống
3
Kỹ thuật tách mỡ bụng:
- Sát trùng khu vực phẫu thuật
- Sử dụng tay, xoa bóp nhẹ nhàng xung quanh vùng
phẫu thuật Tập trung vào những lớp mỡ bám chặt dưới da
để hỗ trợ việc tách mỡ dễ dàng
- Dung dịch bơm vào mô mỡ để hút: 100ml nước muối
sinh lý với hỗn hợp nồng độ Lidocain 1%, adrenaline
1/1000000 (Pha 500ml NaCl 0.9% với 0.5ml Adrenaline
(1mg/1ml) Lấy 90ml dung dịch này pha 10ml Lidocain
1%)
- Sử dụng dụng cụ chuyên dụng tạo đường vào để cán
của bộ ống thông dò qua lại được
- Từ từ cho đầu ống thông dò vào và định hướng đầu
ống thông xuyên qua lớp mỡ ngay dưới da bệnh nhân
- Di chuyển ống thông và kéo pittông của ống tiêm và
bắt đầu lấy mỡ
- Hút ra 80cc – 120 cc mỡ
- Sau khi hút được lượng mỡ mong muốn, đóng kín
ống tiêm bằng nắp ống tiêm xoắn
- Dùng chỉ khâu hoặc kẹp để đóng đường vào
- Vận chuyển với dây truyền lạnh về phòng thí nghiệm
tách tế bào gốc
Quy trình phẫu thuật cố định cột sống và ghép tế bào
gốc
Thì 1: cố định cột sống cổ phía sau
Thì 2: mở cung sau
Thì 3: mở màng cứng, đánh giá, bơm rửa
Thì 4: Bơm tế bào gốc vào ba vị trí: phía trên tổn
thương (2ml, 2ml/phút), phía dưới tổn thương (2ml, 2ml/
phút), chính giữa tổn thương (2ml, 2ml/phút)
Thì 5: Kiểm tra, đóng màng cứng, trước khi đóng kín
hẳn tiêm tế bào gốc (4ml, 2ml/phút)
III KẾT LUẬN
Tại Mỹ, chi phí cho bệnh nhân CTCS hàng năm lên
đến 10 tỷ đô la Mỹ, chưa bao gồm chi phí điều trị loét tỳ
đè, một biến chứng hay gặp nhất của CTCS liệt tủy hoàn
toàn, có thể thêm hàng tỷ đô la Mỹ mỗi năm [10]
Để có thể đưa các nghiên cứu về tế bào gốc và thực tiễn ứng dụng, thông thường cần phải theo các trình
tự sau:
Nuôi cấy, biệt hoá tế bào gốc thành tế bào thần kinh trong phòng thí nghiệm, bước này có thể tiến hành song song với các nghiên cứu cơ chế hình thành tế bào thần kinh từ tế bào gốc và các nhân tố ảnh hưởng tới quá trình này
Tiếp theo sau, các sản phẩm thí nhiệm có thể được thử nghiệm trên mô hình động vật để chứng minh hiệu quả của quá trình cấy ghép, xác định liều lượng tế bào cần thiết cho qúa trình điều trị, tối ưu hoá mức độ hồi phục các phản ứng của cơ thể sau khi cấy ghép
Sau khi chứng minh tính an toàn và hiệu quả của phương pháp điều trị bằng tế bào gốc thì các thử nghiệm lâm sàng trên người sẽ được tiến hành theo 4 giai đoạn, tăng dần theo số lượng
Tế bào gốc từ các nguồn khác nhau như tế bào gốc phôi, tế bào gốc thần kinh từ thai, từ máu dây rốn, tuỷ xương, mô mỡ…đều đã được thử nghiệm trong mô hình điều trị chấn thương cột sống Các thử nghiệm trên bệnh nhân về tính an toàn và tính khả thi của liệu pháp tế bào gốc đã được tiến hành
Cho đến nay việc tiến hành nghiên cứu trên động vật rất phổ biến và thu được kết quả khả quan Các nhà khoa học đã sử dụng chuột, thỏ, linh trưởng làm đối tượng nghiên cứu tác dụng của tế bào gốc trong điều trị Thông thường mô hình động vật thí nghiệm bị chấn thương cột sống bằng cách kẹp tuỷ sống, cắt đứt tuỷ sống
Nhìn chung, để đưa tế bào gốc vào đôi tượng nghiên cứu có 2 con đường tuỳ theo cơ chế hoạt động của tế bào gốc:
+ Đưa thẳng tế bào gốc ( có thể là tế bào tiền thần kinh, hoặc nguyên bào sợi thần kinh biệt hoá từ tế bào gốc) hoặc các trường hợp chất tăng trưởng từ tế bào gốc vào vùng tổn thương Lúc này tế bào gốc hoạt động theo hướng tái tao/thay thế, biệt hoá thành tế bào thần kinh mới hoặc tế bào đệm thần kinh
+ Đưa tế bào gốc bằng đường gián tiếp: Truyền tĩnh mạch hoặc tiêm vào vùng L2 (khoang dưới nhện) Các tế bào hiện diện sẽ hoạt động theo hướng cảm ứng/hỗ trợ
Tế bào gốc lưu thông, hạn chế tối đa sự chết theo chu kỳ
và hạn chế cả phản ứng viêm đã được chứng minh có hại cho mô tuỷ Các tế bào này khi hiện diện sẽ tiết ra yếu tố tăng trưởng, đồng thời cũng tiết ra các tín hiệu huy động các yếu tố tăng trưởng cần thiết trong cơ thể vật chủ, kích
Hình: lấy mỡ bụng
Trang 4TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
4
%.Tài liệu tham khảo
1 Nguyễn Văn Thạch (2007): “Nghiên cứu điều trị phẫu
thuật gãy cột sống ngực – thắt lưng không vững, không
liệt và liệt tủy không hoàn toàn bằng dụng cụ Moss
Miami” Luận án tiến sỹ Y học
2 Nguyễn Lê Bảo Tiến (2004): “Nghiên cứu kết quả phẫu
thuật chấn thương cột sống lưng – thắt lưng bằng vít qua
cuống với dụng cụ Moss Miami tại bệnh viện Việt đức”
Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú các bênh viện.
3 Nguyễn Quang Tùng (2011): “Nghiên cứu ứng dụng
và hoàn thiện quy trình thu gom, xử lý, bảo quản tế bào
gốc tạo máu dùng cho ghép đồng loại” Luận án tiến sỹ
Y học.
4 Trần Văn Bé (1995): “Chuyên đề nghiên cứu và ứng
dụng tế bào gốc ở Việt Nam: Ca ghép tủy đầu tiên ở Việt
Nam” Tạp trí y dược học.
5 Nguyễn Thị Thu Hà (2004): “Tế bào gốc và ứng dụng
trong y sinh học”, TCNCYH phụ bản 32(6): tr 13-26.
6 Park HS, Park HC, Shim YS et al (2005): “Treatment
of complete spinal cord injury patients by autologous
bone marrow cell transplantation and administration
of granulocyte-macrophage colony stimulating factor” TISSUE ENG; 11:913–922
7 Saito F, Nakatani T, Iwase M et al (2008): “Spinal cord
injury treatment with intrathecal autologous bone marrow stromal cell transplantation: The first clinical trial case report” J TRAUMA; 64:53–59.
8 Yoon SH, Shim YS, Park YH et al (2007): “Complete
spinal cord injury treat- ment using autologous bone marrow cell transplantation and bone marrow stimulation with granulocyte macrophage-colony stimulating factor: phase I/II clinical train” STEM CELLS ;25:2066–2073.
9 Lammertse DP, Jones LAT et la (2012) “Autologous
incubated macrophage therapy in acute, complete spine cord injury: results of the phase 2 randomized controlled multicenter trial.” SPINAL CORD: 50, 661-671.
10 Sang Han Kim et la (2013) “Autologous Adipose Dirived
MSCs Trasplantation in Patient With Spinal Cord Injury”
thích việc hình thành mạch máu và tế bào thần kinh
mới Theo một số ý kiến hiện nay, các nhà khoa học
cho rằng cảm ứng hỗ trợ này có thể là hướng chính
và hiệu quả hơn hẳn, vì theo đó, tế bào gốc khi được
đưa vào cơ thể, một mặt biệt hoá thành tế bào thần
kinh mới, một mặt tạo điều kiện để cơ thể vật chủ tự
hồi phục
Tại Việt nam gần đây có nhiều nghiên cứu ứng
dụng tế bào gốc trong điều trị, nhưng trong ngành
chấn thương chỉnh hình nói chung cũng như trong
điều trị chấn thương cột sống liệt tủy nói riêng còn
hạn chế Cao Thỉ (2009) đã báo cáo ghép tủy xương
để điều trị gãy hở hai xương cẳng chân, Nguyễn Mạnh
Khánh (2010) báo cáo ứng dụng tế bào gốc điều trị
chậm liền xương, khớp giả thân xương chày[5]
Với sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ
thuật, đặc biệt là sự phát triển công nghê tế bào gốc
đã mở ra những hy vọng mới cho các bệnh nhân
Ngày nay liệu pháp tế bào gốc ( Stem cell therapy) được ứng dụng ngày càng nhiều trong các chuyên khoa, đặc biệt là chuyên khoa thần kinh và cột sống
Tế bào gốc có thể lấy ở rất nhiều nơi, song mỗi nơi
có ưu nhược điểm khác nhau Nhưng tế bào gốc mô
mỡ là ưu điểm hơn do: dễ dàng thực hiện, bệnh nhân không đau, lượng tế bào gốc thu được với số lượng lớn, dễ nuôi cấy
KẾT LUẬN: Qua hai trường hợp ứng dụng ghép
tế bào gốc mô mỡ tự thân trong điều trị chấn thương cột sống liệt tuỷ hoàn toàn Là phương pháp ứng dụng mới trong điều trị chấn thương cột sống Mang đến niềm hy vọng mới cho bệnh nhân và người nhà Cần phải đánh giá thêm về tính an toàn và hiệu quả của phương pháp Nhưng đây cung là một giải pháp triển vọng cho người bệnh chấn thương cột sống liệt tuỷ