Thoát vị đĩa đệm xuyên màng cứng (TVDDXMC), một trong những biến chứng nghiêm trọng của thoát vị đĩa đệm và rất ít gặp trong lâm sàng điều trị TVDD thắt lưng. Tỷ lệ TVDDXMC được báo cáo là 0,04-0,33% những TVDD.
Trang 1Phản biện khoa học: TS Trần Trung Dũng
Nguyễn Văn Thạch,
Nguyễn Hồng Long,
Vũ Văn Cường,
Trần Quốc Khánh,
Trần Trung Kiên
Khoa Phẫu Thuật
Cột Sống
- BV HN Việt Đức
Nguyen Van Thach,
Nguyen Hoang Long,
Vu Van Cuong,
Tran Quoc Khanh,
Tran Trung Kien
BÁO CÁO NHÂN 1 TRƯỜNG HỢP THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG XUYÊN MÀNG CỨNG
CASE REPORT: INTRADURAL LUMBAR DISC HERNIATION
ABSTRACT
Intradural lumbar disc herniation is a rare complication of disc disease The mechanism
by which herniated disc torn the dura matter remains unknown Attachment of the ventral dura to posterior longitudinal ligament can be a risk factor Pre-operation dianosis of intradural lumbar disc herniation is usually difficult The symtoms are usually serious, such as weakness, cauda equina So it need to be operated and post-operative result is better.
Thoát vị đĩa đệm xuyên màng cứng (TVDDXMC) là bệnh lý hiếm gặp Cho đến nay
cơ chế sinh bệnh học của TVDDXMC vẫn chưa được biết chắc chắn Sự dính của thành sau màng cứng vào dây chằng dọc sau (DCDS) có thể là yếu tố thuận lợi Việc chẩn đoán TVDDXMC trước mổ khó và sự nghi ngờ trước phẫu thuật hiếm khi nghĩ đến Phẫu thuật là cần thiết bởi vì tiên lượng hồi phục thần kinh liên quan chặt chẽ với những triệu chứng chèn ép thần kinh trước phẫu thuật Mặc dù những triệu chứng liệt thần kinh trước phẫu thuật thường là nặng, nhưng tiên lượng sau phẫu thuật là khá tốt
TĨM TẮT
I ĐặT VấN Đề
Thốt vị đĩa đệm xuyên màng cứng (TVDDXMC),
một trong những biến chứng nghiêm trọng của thốt vị đĩa
đệm và rất ít gặp trong lâm sàng điều trị TVDD thắt lưng
Tỷ lệ TVDDXMC được báo cáo là 0,04-0,33% những
TVDD[9] Chẩn đốn trước phẫu thuật của tình trạng này
thì vẫn khĩ khăn và dễ bỏ sĩt Chính vì vậy, chúng tơi báo
cáo 1 trường hợp TVDDXMC L3/4 đã được phẫu thuật
tại khoa phẫu thuật cột sống bệnh viện HN Việt Đức, để
điểm lại y văn và cùng bàn luận về cơ chế bệnh sinh, các
phương pháp để chẩn đốn xác định và phương pháp điều
trị đối với thể thốt vị đặc biệt này
II TRƯỜNG HỢP BỆNH
Bệnh nhân (BN) nam, 34 tuổi BN cĩ tiền sử mổ TVDD
thắt lưng cách 10 năm Sau mổ BN khơng đau chân, thỉnh thoảng đau lưng khi thay đổi thời tiết Cách vào viện 10 ngày, BN xuất hiện đau lưng lan chân trái đột ngột và tăng dần Khi đến với chúng tơi BN cĩ liệt cổ bàn chân (vận động cổ-bàn chân trái: 0/5 điểm), tê bì dọc rễ L4,L5 và S1,
BN cĩ rối loạn trong vấn đề đại tiểu tiện
Trên phim cộng hưởng từ (CHT) khơng tiêm thuốc đối quang từ thấy cĩ một khối nằm trong màng cứng đường kính khoảng 2,5 cm, khối này trịn đều, đồng tín hiệu với đĩa đệm và khối cĩ tín hiệu đồng nhất Ngồi ra chúng tơi thấy khối này cĩ chân liên tiếp với đĩa đệm L3/4 Trên phim CHT cĩ sự gián đoạn đột ngột của DCDS Trên phim CHT lát cắt ngang, khối này chiếm gần hết ống sống Khơng rõ dấu hiệu “mỏ chim” trên phim
Trang 2TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
6
Hình 1: A Trên hình ảnh cắt ngang, khối này chiếm hết ống sống ngang mức; B Khối trong ống sống có chân liền với đĩa đệm L3/4 và sự mất liên tục của màng cứng phía trước (mũi tên trắng); C Hình ảnh khối thoát vị trong màng cứng (mũi tên đen)
Hình 2: Thoát vị đĩa đệm trong màng cứng (mũi tên trắng)
BN đã được tiến hành phẫu thuật mở cung sau
L3, kiểm tra đĩa đệm L3/4 và sau đó mở màng cứng
kiểm tra Thấy có mảnh đĩa đệm thoát vị nằm trong
màng cứng, các rễ TK viêm dính thành khối, chúng tôi tiến hành lấy khối thoát vị, bơm rửa và khâu phục hồi màng cứng
III BÀN LUẬN
TVDDXMC lần đầu tiên được Dandy báo cáo
vào năm 1942[2] Từ đó cho đến nay loại TVDD
nàyđã được báo cáo nhiều trong các bài báo nghiên
cứu trên thế giới cho thấy đây là tổn thương hiếm
gặp với chỉ 151 trường hợp[6], chúng chiếm khoảng
0,04-0,33% trong tất cả các TVDD[5, 6, 9].Trong đó
khoảng 3% xảy ra ở vùng cột sống cổ, 5% ở cột sống
ngực và 92% ở cột sống thắt lưng Tuổi trung bình
khởi phát TVDDXMC khoảng từ 50 đến 60 tuổi[6]
Những dấu hiệu lâm sàng có thể là hội chứng đuôi
ngựa hoặc hội chứng rễ thần kinh Bệnh sử gồm đau
lưng mạn tính, đau kiểu rễ cấp tính và liệt tiến triển
Những triệu chứng thường nặng của hội chứng đuôi
ngựa gặp ở hai phần ba các bệnh nhân Khoảng thời
gian của các triệu chứng mạn tính làm chúng ta nghĩ
tới thuyết về sự di trú xuyên qua màng cứng có thể
chỉ đơn giản là một giai đoạn trung gian trong quá
trình di trú hoàn toàn qua màng cứng của mảnh đĩa
đệm bị thoát vị và sự hình thành mô hạt xung quanh
miếng đĩa đệm Mut và CS[8] đã nêu ra một phân
loại cho các thoát vị đĩa đệm xuyên màng cứng Loại
A: TVDD vào trong túi màng cứng Loại B: TVDD
vào trong vỏ bao màng cứng ở vị trí vùng trước hạch
của rễ thần kinh
Vị trí thường thấy TVDDXMC ở CSTL là L4-L5 (55%), tiếp theo là L3-L4 (16%), L4-L5S1 (10%), rồi đến L2-L3, và L1-L2[6] Trong y văn, vị trí của TVDDXMC được báo cáo là tại các vị trí gian đĩa và bên trên hoặc bên dưới các mức có quan hệ với chân của đĩa Miếng đĩa đệm tại mức giữa của thân ĐS là hiếm gặp[6]
Mặc dù vậy, bệnh học và sinh lý học của TVDDXMC vẫn chưa được hiểu biết rõ ràng Tuy nhiên, có thể có một sự bất thường từ ban đầu hoặc trước đó dẫn đến sự hình thành tổn thương mà một vài thuyết đã được đề xuất: (1) sự dính giữa DCDS
và màng tủy thành trước, có thể là do quá trình viêm tại chỗ như là hậu quả của sự kích thích từ chấn thương, phẫu thuật hoặc TVDD từ trước; (2) sự hợp
Hình 3: Phân loại TVDDXMC[8]
Trang 3Phần 1: Phần cột sống
7
nhất bẩm sinh giữa DCDS và màng cứng; (3) về giải phẫu
DCDS và màng cứng phía trước thường đính kèm lỏng
lẻo với nhau và sự xuyên qua màng cứng xảy ra sau một
lực đột ngột và ở vị trí ống sống hẹp[6, 10].Blikra nhận
thấy có mối quan hệ giữa màng cứng phía trước và dây
chằng dọc sau (DCDS) trong việc tạo nên sự dính dày đặc
ở CSTL[1] Tác giả kết luận rằng do sự viêm dínhgiữa
những cấu trúc này có thể là yếu tố cơ bản trong bệnh
học của TVDDXMC Những nghiên cứu khác trên xác đã
chứng minh rằng tồn tại sự hiện diện của các dây chằng
đính màng cứng và các rễ TK tại chỗ thoát ra của chúng
từ bao màng cứng chính tới DCDS và đầu xa màng xương
thân đốt sống tới đĩa đệm.Sự viêm mạn tính ở vị trí TVDD
có thể gây dính và làm mỏng màng cứng, thậm chí làm
mất liên tục của màng cứng vì thế gây TVDD vào trong
túi màng cứng TVDD qua màng cứng phía trước và phía
sau đều đã được thấy, nhưng do màng cứng phía trước sát
ngay phía sau đĩa đệm và do màng cứng phía sau thường
dày hơn màng cứng phía trước nên đa phần loại TVDD
này thường xuyên thủng qua màng cứng phía trước[8]
TVDDXMC có thể gây rách màng cứng phía sau phụ
thuộc vào kích thước của nhân nhày BN của chúng tôi đã
từng mổ 1 lần, nên có thể có sự viêm dính của màng cứng
với DCDS từ lần mổ trước Sự viêm dính này làm cho dây
chằng dọc sau và màng cứng dính chặt với nhau ngang vị
trí L3/4 và cả phía dưới, quá trình viêm kéo dài nhiều năm
làm mỏng dần phức hợp dây chằng dọc sau và màng cứng
Khi đĩa đệm bị thoát vị thì mảnh thoát vị di chuyển thẳng
vào trong màng cứng và gây ra các triệu chứng đuôi ngựa
của bệnh nhân
Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
nhau như CHT, CLVT, và chụp bao rễ thần kinh cản
quang (BRTKCQ) có thể được sử dụng để chẩn đoán
TVDD, nhưng chúng không có nhiều giá trị trong chẩn
đoán TVDDXMC Chụp BRTKCQ có thể thấy hình ảnh
cắt cụt do một khối trong màng cứng, nhưng những hình
ảnh của TVDDXMC trong chụp BRTKCQ không đặc
hiệu[1] Hình ảnh CLVT cho thấy có TVDD phía sau chèn
ép vào trong ống sống, nhưng TVDD ở trong màng cứng
là khó để nhận biết Trong CHT bình thường (không có
đối quang từ) khó phân biệt TVDD CSTL với các bệnh lý
khác Chụp CHT có tiêm thuốc thì hữu ích trong việc phân
biệt TVDD với một sự nhiễm trùng của đĩa đệm hoặc u
Những đĩa đệm thoát vị này có tổn thương với hình ảnh
đồng tín hiệu và đồng nhất ở những hình ảnh trên T1W và
T2W[7, 9].Hida và CS[4] đã nhấn mạnh sự hữu ích của
CHT có tiêm thuốc đối quang từ trong việc chẩn đoán xác
định trước mổ bằng cách thấy một khối giống “mỏ chim”
với sự bắt thuốc vòng nhẫn ở vị trí ngang mức đĩa đệm
mà tại vị trí đó thấy sự mất liên tục đột ngột của DCDS Hidalgo-OVejero thì nhấn mạnh rằng mối liên quan giữa bóng khí trong ống sống với TVDDXMC, theo tác giả khi thấy giấu hiệu bóng khí trong ống sống thì cần phải nghĩ tới TVDDXMC Họ giải thích rằng sự tăng tín hiệu như là kết quả của mô hạt thâm nhiễm vào xung quanh mảnh đĩa đệm bị thoát vị khi sự dính và phản ứng viêm tiến triển trong một thời gian dài Tuy nhiên, những trường hợp TVDD cấp tính không thể thấy sự bắt thuốc kiểu vòng nhẫn bởi vì mô hạt vẫn chưa phát triển Trong phim CHT lát cắt ngang, hình ảnh TVDD có dạng một giọt nước có thể được thấy với một cái cuống gắn giữa đĩa đệm và mảnh đĩa đệm thoát vị trong màng cứng.Tuy nhiên, BN của chúng tôi chỉ chụp CHT không có đối quang từ, vì phim được chụp ở bệnh viện khác rồi BN đến với chúng tôi Trên phim CHT chúng tôi thấy có một tổn thương trong màng cứng ở ngang mức L3/4, tổn thương này có tín hiệu đồng nhất và đồng tín hiệu với đĩa đệm trên T1W và T2W, trong đó tổn thương trong ống sống có cuống liền với đĩa đệm L3/4 Trên phim CHT lát cắt thẳng đứng, chúng tôi thấy có sự gián đoạn của DCDS và màng cứng phía trước Trước mổ, chúng tôi nghĩ tổn thương này có thể là một tổn thương dạng u trong màng cứng và ngoài tủy, trong
đó hai loại u hay gặp nhất là u rễ thần kinh (neurinoma) và
u màng não tủy (meningioma) Hai loại u này thường bắt thuốc đồng tín hiệu và phân biệt với TVDDXMC là không
có dạng bắt thuốc hình vòng nhẫn
Điều trị TVDDXMC là lấy bỏ khối TV và khâu lại chỗ màng cứng khuyết Trong hầu hết các báo cáo, chỗ rách của màng cứng phía trước đã đóng từ trước Han và CS [3]
sử dụng miếng vá màng cứng cho những chỗ khuyết của màng cứng phía trước Singh và CS sử dụng cân cơ thắt lưng để tạo hình và đóng chỗ rách màng cứng phía trước Trong một số trường hợp, vít qua cuống có thể được sử dụng và hàn xương sau bên hoặc liên thân đốt nên thực hiện nếu việc giải ép cắt cung sau rộng rãi hoặc phải cắt diện khớp Đối với BN của chúng tôi, chúng tôi tiến hành
mở cung sau, kiểm tra đĩa đệm phía ngoài màng tủy Sau khi kiểm tra không thấy chèn ép của TVDD từ phía ngoài màng tủy, chúng tôi quyết định mở màng cứng kiểm tra và lấy mảnh đĩa đệm thoát vị Theo chúng tôi thì không cần khâu lại chỗ màng cứng bị rách ở phía trước do sự dính chặt của màng cứng này với các tổ chức như đĩa đệm và DCDS ở phía trước, nên không có hiện tượng dò dịch não tủy sau mổ
Chúng tôi cho rằng khi một BN có TVDD kèm với hội chứng chùm đuôi ngựa, triệu chứng xuất hiện đột ngột,
Trang 4TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
8
có thể trên một BN đã từng PT vùng đó và trên phim
CHT nghi ngờ u trong ống sống và sự mất liên tục
của DCDS thì cần phải nghĩ đến TVDDXMC Qua
báo cáo này chúng tôi muốn nhắc lại một tổn thương
hiếm gặp trong thực hành lâm sàng điều trị TVDD và
đối với các phẫu thuật viên cần nghĩ đến tổn thương
này để có sự can thiệp càng sớm càng tốt, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân có hội chứng đuôi ngựa Ngoài ra chúng ta tránh bỏ sót tổn thương trong mổ, bằng cách sờ màng cứng trong mổ đối với những trường hợp nghi ngờ u
Tài liệu tham khảo
1 Blikra, G., 1969 Intradural Herniated Lumbar Disc
Journal of Neurosurgery, 31(6): 676-679.
2 Dandy, W.E., 1942 SErious complications of ruptured
intervertebral disks Journal of the American Medical
Association, 119(6): 474-477.
3 Han, I.-H., Kim, K.-S., and Jin, B.-H., 2009 Intradural
lumbar disc herniations associated with epidural adhesion:
report of two cases Journal of Korean Neurosurgical
Society, 46(2): 168-171.
4 Hida, K., et al., 1999 Magnetic resonance imaging
of intradural lumbar disc herniation Journal of clinical
neuroscience, 6(4): 345-347.
5 Hidalgo-Ovejero, A.M., et al., 2004 Intradural disc
herniation and epidural gas: something more than a
casual association? Spine (Phila Pa 1976), 29(20):
E463-7.
6 Liu, C.C., et al., 2011 Intradural disc herniation at L5
level mimicking an intradural spinal tumor Eur Spine J,
20 Suppl 2: S326-9.
7 Mailleux, R., Redant, C., and Milbouw, G., 2006 MR
diagnosis of transdural disc herniation causing cauda equine syndrome JBR-BTR, 89(6): 303-5.
8 Mut, M., Berker, M., and Palaoglu, S., 2001
Intraradicular disc herniations in the lumbar spine and a new classification of intradural disc herniations Spinal Cord, 39(10): 545-8.
9 Sakai, T., et al., 2007 Spontaneous resorption in
recurrent intradural lumbar disc herniation Case report
J Neurosurg Spine, 6(6): 574-8.
10 Yildizhan, A., et al., 1991 Intradural disc herniations
pathogenesis, clinical picture, diagnosis and treatment Acta Neurochirurgica, 110(3-4): 160-165.