Tạo hình đốt sống bằng xi măng sinh học là một thủ thuật ít xâm lấn, được dùng để điều trị cho một hoặc nhiều đốt sống gãy lún do loãng xương. Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả bước đầu của phương pháp, rút ra một số nhận xét về chỉ định và kỹ thuật.
Trang 1TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2013
40
Trần Trung Kiên,
Nguyễn Thái Sơn*
BV ĐK Đức Giang HN
Tran Trung Kien,
Nguyen Thai Son*
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ GÃY LÚN CỘT SỐNG DO LỖNG XƯƠNG BẰNG BƠM XI MĂNG SINH HỌC
SUMMARY
Initial outcomes of vertebroplasty and kyphoplasty due to osteoporosis with biological cement.
Background and purpose: Percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty with
polymethylmethacrylate has become a common procedure for treatment of pain and disability associated with vertebral compression fractures Purpose of the study is evaluation the initial outcome of this technic.
Materials and Methods: 68 patients with 84 vertebral compressed fractures were
treated in Duc giang hospital from October 2012 to April 2013 Prospective study based
on the patients presented osteoporosis and vertebral compressed fracture Procedure was performed percutaneously through the vertebral pedicle Polymethylmethacrylate cement has been injected under C-arm control Chart reviews of the procedure notes, imaging studies, clinical visits, and follow-up telephone interviews were performed for each patient Evaluation at each follow-up time point included pain response (subjective and visual analog pain score), change in mobility, change in pain medication usage, and modified Roland-Morris Disability Questionnaire.
Hiện nay, bơm ximăng thân đốt sống đã trở thành một phương pháp tương đối phổ biến trong điều trị các triệu chứng đau và hạn chế vận động liên quan tới gãy lún cột sống
Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá kết quả bước đầu kết quả điều trị của phương pháp và rút ra một số nhận xét về chỉ định và kỹ thuật
Đối tượng và phương pháp: 68 BN với 84 đốt sống bị gãy lún từ tháng 10/2012 –
tháng 04/2013 tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang Nghiên cứu tiến cứu dựa vào áp dụng kỹ thuật bơm xi măng sinh học vào thân đốt sống bị lún do loãng xương, chấn thương Đường bơm xi măng qua da và qua cuống cung Các tiêu chí đánh giá bao gồm: Vị trí tổn thương, số lượng đốt sống bị tổn thương, theo dõi tiến triển lâm sàng và biến chứng Đánh giá sự tiến triển lâm sàng dựa trên cảm giác đau của bệnh nhân (VAS), thay đổi về khả năng vận động, thay đổi về nhu cầu dùng thuốc giảm đau và dựa theo thang điểm của Roland – Morris tại mỗi thời điểm đánh giá
Kết quả: Có sự cải thiện đáng kể trong tất cả các thông số đánh giá sau khi thực hiện
bơm xi măng sinh học Các dấu hiệu đau, khả năng vận động, nhu cầu dùng thuốc và thang điểm Roland – Morris được cải thiện ngay sau khi thực hiện phẫu thuật và tiếp tục cải thiện trong những ngày tiếp theo Có một tỷ lệ rất nhỏ bệnh nhân có biến chứng rò rỉ xi măng ra ngoài thân đốt sống
TĨM TẮT
Phản biện khoa học: TS Trần Trung Dũng
Trang 2Phần 1: Phần cột sống
41
Results: There was a dramatic improvement in all the evaluated parameters following
percutaneous vertebroplasty The improvement in pain, mobility, medication usage, and Roland-Morris score was noticed immediately after the procedure and persisted There was a low rate of complications leakage cement out of body in this study.
I ĐặT VấN Đề
Tạo hình đốt sống bằng xi măng sinh học là một thủ
thuật ít xâm lấn, được dùng để điều trị cho một hoặc nhiều
đốt sống gãy lún do loãng xương Một lượng nhỏ xi măng
sinh học được tiêm vào đốt sống gãy để làm vững nó từ
bên trong giúp bệnh nhân nhanh chóng giảm đau và phục
hồi vận động Bơm xi măng cột sống thường được chỉ định
cho các trường hợp quá yếu để trải qua một cuộc phẫu
thuật hoặc chất lượng xương quá loãng Có thể nói đây là
một phương pháp cứu cánh để thay thế cho các phương
pháp điều trị trước đây Tuy nhiên, kỹ thuật này mới được
triển khai tại một số trung tâm lớn cho nên có một bộ phận
không nhỏ BN không được tiếp cận với phương pháp hiện
đại này
Từ tháng 10/2012 đến tháng 04/2013 tại Bệnh viện Đức
Giang đã triển khai bơm xi măng sinh học cho 68 BN với
82 đốt sống bị gãy lún do loãng xương Với mong muốn
từng bước rút kinh nghiệm và nâng cao chất lượng điều trị,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với 2 mục tiêu:
1 Đánh giá hiệu quả bước đầu của phương pháp.
2 Rút ra một số nhận xét về chỉ định và kỹ thuật.
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả các bệnh nhân gãy lún cột sống được tiến hành
tạo hình đốt sống bằng xi măng sinh học tại khoa CTCH
tại Bệnh viện Đức Giang từ tháng 10/2012 đến tháng
04/2013
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
+ Bệnh nhân gãy lún cột sống do loãng xương, T- score
< -2 SD
+ Đau gây hạn chế vận động, VAS > 7 điểm Không có
biểu hiện chèn ép thần kinh
+ Trên MRI có hình ảnh phù tủy xương thân đốt sống
- Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
+ Gãy lún đốt sống không do chấn thương
+ Có biểu hiện chèn ép thần kinh
+ Trên MRI không có hình ảnh phù tủy xương thân
đốt sống
+ VAS < 7 điểm
+ Bệnh nhân bị rối loạn đông máu, bệnh nhân không thể nằm sấp do các bệnh lý về tim phổi, có tiền sử dị ứng với các thành phần của xi măng
- Chỉ định:
+ Sử dụng đường vào ngoài cuống sống đối với các trường hợp tổn thương từ D10 trở lên
+ Sử dụng đường vào qua cuống sống đối với các trường hợp tổn thương từ D10 trở xuống
- Kỹ thuật:
+ BN nằm sấp, có gối độn ở hai vai và hai gai chậu + Xác định vị trí đốt sống tổn thương trên C-arm qua 2 chiều trước sau và bên Chỉnh C-arm theo đúng hướng của đốt sống sao cho mỏm gai ở giữa thân đốt sống, hình chiếu của bờ trên và bờ dưới thân đốt sống là một đường thẳng Xác định vị trí cuống sống 2 bên
+ Xác định chính xác vị trí điểm vào qua cuống hoặc ngoài cuống
+ Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 1%
+ Đưa trocart vào thân đốt sống với đường vào qua cuống đối với đốt sống từ D10 trở xuống và ngoài cuống
từ D10 trở lên
+ Bơm xi măng qua lỗ trocart dưới sự kiểm soát chặt chẽ của C-arm Bơm xi măng từ giữa thân đốt sống lan ra xung quanh, tránh để xi măng tràn ra ngoài thân đốt sống Bơm khoảng 2,5 – 3,5 ml tùy theo kích thước của đốt sống tổn thương
+ Chờ xi măng khô, rút trocart và băng kín vết mổ + Sau 2h cho BN tập ngồi dậy và có thể đi lại sau 24h
2 Phương pháp nghiên cứu:
- Nghiên cứu tiến cứu mô tả.
Tất cả các bệnh nhân đều được tiến hành bởi cùng 1 kíp phẫu thuật và được đánh giá bởi 1 mẫu nghiên cứu thống nhất tại các thời điểm: Trước mổ, 2h sau mổ, 1 tuần,
1 tháng, 3 và 6 tháng sau mổ
+ Đánh giá hiệu quả giảm đau dựa vào thang điểm VAS ( 0 – 10 điểm ), đánh giá hiệu quả điều trị dựa vào thang điểm đánh giá của Roland - Morris
Trang 3TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
42
III KẾT QUẢ
1 Đặc điểm BN:
- Tuổi:
+ Bệnh nhân cao tuổi nhất là 94 tuổi, tuổi thấp
nhất là 58 tuổi
+ Tuổi trung bình là 79,6%
- Giới:
+ Nữ: 42 BN chiếm 61,76%
+ Nam: 26 BN chiếm 38,24%
- Vị trí tổn thương:
Biểu đồ: Vị trí tổn thương
+ Nhận xét: tổn thương ở vùng bản lề cột sống ngực – thắt lưng (D12 – L1) là chủ yếu: 51 BN chiếm
62,19% Tổn thương từ D10 trở lên: 11 BN chiếm 13,41%
- Số lượng đốt sống tổn thương:
Bảng 1: Số đốt sống bị thương tổn trên một bệnh nhân.
Số đốt sống tổn thương 1 đốtt 2 đốt 3 đốt
Nhận xét: Tổn thương từ 2 đốt sống trở lên 11 BN chiếm 16,18% Đây là những tổn thương phức tạp, thời
gian phẫu thuật lâu hơn
2 Kết quả điều trị:
- Hiệu quả giảm đau: Dựa theo thang điểm VAS
Bảng 2: Hiệu quả giảm đau sau bơm xi măng.
Thời điểm đánh giá Trước mổ 2 giờ SM 1 ngày 1 tuần 1 tháng 3 tháng
Nhận xét: hiệu quả giảm đau nhanh chĩng ở thời điểm 2 giờ và ngày đầu tiên sau mổ, sau đĩ tiếp tục giảm
dần trong những tháng tiếp theo
- Hiệu quả điều trị: Để đánh giá tồn diện khả năng vận động và sinh hoạt của BN, chúng tơi sử dụng
thang điểm đánh giá của Roland Morris
Bảng 3: Đánh giá khả năng vận động theo Roland Morris.
Thời điểm đánh giá Trước mổ 2 giờ SM 1 ngày 1 tuần 1 tháng 3 tháng
Nhận xét: Điểm RM giảm 7 điểm trong tuần đầu tiên và tiếp tục giảm dần trong những tháng tiếp theo.
Trang 4Phần 1: Phần cột sống
43
3 Biến chứng:
- Rò xi măng:
Đánh giá trên phim chụp Xquang sau phẫu thuật, trong
nghiên cứu của chúng tôi có 18 trường hợp rò xi măng ra
ngoài thân đốt sống, chủ yếu là rò rỉ vào khoang đĩa đệm
12 BN và ra thành trước thân đốt sống 6 BN Tuy nhiên
không ghi nhận được bất cứ triệu chứng thiếu hụt về thần
kinh mới nào
- Kích thích rễ thần kinh.
Có 10 BN có dấu hiệu đau lan xuống mông do chèn ép
thần kinh, trên MRI chúng tôi thấy có hình ảnh thoát vị đĩa
đệm vào thân đốt sống làm hẹp khoang đĩa đệm và hẹp lỗ
liên hợp gây kích thích rễ thần kinh Đây là biến chứng đã
được tiên lượng trước mổ, sau mổ bệnh nhân tiếp tục được
điều trị nội khoa, triệu chứng giảm dần sau 4 tuần
- Gãy xương sườn: Trong nghiên cứu của chúng tôi
không ghi nhận có trường hợp nào có biến chứng gãy
xương sườn trong mổ
- Gãy đốt sống khác: Có 3 BN sau khi xuất viện 3 – 10
ngày xuất hiện đau trở lại Trên phim chụp MRI có hình
ảnh gãy đốt sống liền kề BN được tiến hành bơm xi măng
lần thứ 2, các triệu chứng được cải thiện, tuy nhiên sau đó
không thấy BN tái khám trở lại
IV BÀN LUẬN
Với sự già hóa của dân số, tỷ lệ bệnh nhân gãy lún cột
sống do loãng xương ngày càng gia tăng Đây là một trong
những nguyên nhân gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất
lượng cuộc sống để lại nhiều di chứng thậm chí gây tử
vong nếu không được điều trị đúng cách Phương pháp tạo
hình đốt sống bằng xi măng sinh học là một trong những
kỹ thuật hiện đại giúp điều trị hiệu quả và giúp BN sớm trở lại với cuộc sống
Vị trí gãy lún cột sống thường xảy ra ở vùng bản lề cột sống ngực – thắt lưng, tuy nhiên do loãng xương nên
BN có thể bị tổn thương ở bất kỳ vị trí nào ở cột sống Hơn nữa BN có thể cùng một lúc có nhiều đốt sống bị tổn thương do đó phẫu thuật viên cần khám xét tỉ mỉ và thành thạo các kỹ thuật đưa trocart vào đốt sống với đường vào trong và ngoài cuống đặc biệt thận trọng với các đốt sống ngực cao
Thì bơm xi măng cần thận trọng và liên tục kiểm tra trên C-arm với cả hai bình diện để tránh biến chứng rò rỉ
xi măng ra ngoài thân đốt sống Sau khi bơm xi măng nên dồn hết lượng xi măng trong trocart ra tránh hiện tượng tạo thành 1 gai nhọn xi măng gây đau cho BN khi nằm Nên chờ cho xi măng đông cứng mới rút trocart và thay đổi tư thế BN tránh hiện tượng rò rỉ xi măng thứ phát Biểu hiện đau do chèn ép rễ thần kinh khó phát hiện trước mổ do bị lu mờ bởi triệu chứng đau do gãy xương
Do đó, cần khám xét tỉ mỉ và khảo sát kỹ phim chụp MRI
để có thể tiên lượng và có chiến lược điều trị sau mổ cho BN
V KẾT LUẬN
Hiệu quả giảm đau và khả năng phục hồi vận động tốt sau mổ cho thấy đây là một kỹ thuật đơn giản an toàn và cho hiệu quả cao đối với loại tổn thương phức tạp này Mặc dù với kết quả thành công bước đầu nhưng với số lượng BN còn hạn chế và thời gian theo dõi chưa dài nên cần tiếp tục theo dõi và đánh giá kết quả xa hơn
Tài liệu tham khảo
1 P.L Munk, MD, CM, FRCPC, S.G.F Ho, MD, FRCPC
Vertebroplasty: an effective technique in the treatment of
osteoporotic and malignant vertebral collapse BCMJ, Vol
44, No 10, December 2002, page(s) 530-536 Articles.
2 Andrew T Trouta, David F Kallmesa,b, Leigh A Grayb, et
al Evaluation of Vertebroplasty with a Validated outcome
measure: The Roland-Morris disability questionnaire.
3 Masato N Percutaneous transpedicular vertebroplasty
with calcium phosphate cement in the treatment of osteoporotic vertebral compression and burst fracture J.Neurosurg: Spine Volume 97,287 – 293.
4 Watts NB, Harris ST, Genant HK Treatment of painful
osteoporotic vertebral fractures with percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty Osteoporos Int 2001; 12:
429 – 437.