Bài viết trình bày so sánh hiệu quả kích thích buồng trứng (KTBT) của FSH tái tổ hợp (rFSH) với FSH nước tiểu tinh chế cao (HP-uFSH) trong bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI).
Trang 1TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(2), 61-63, 2015
1 Đặt vấn đề
Vô sinh là một vấn đề lớn không chỉ ảnh hưởng
đến hạnh phúc của các cặp vợ chồng mà còn ảnh
hưởng đến xã hội Điều trị vô sinh bằng KTBT kết
hợp với IUI làm tăng khả năng thụ thai, nhiều
phác đồ KTBT khác nhau đã được sử dụng, từ
Clomiphene Citrate (CC) đến gonadotropin tiêm
(hMG, FSH) và sử dụng phối hợp các loại này, tuy
nhiên hiệu quả của các phác đồ này khác nhau
theo các nghiên cứu Với những bệnh nhân thất
bại với CC thì thuốc tiêm gonadotrophin được
chọn lựa tiếp theo sẽ thu được nhiều hơn noãn do
đó góp phần tăng tỷ lệ thành công trong điều trị
vô sinh Hiện nay Gonadotropin được sử dụng để
KTBT bao gồm cả rFSH và HP-uFSH rFSH hoạt tính
Nguyễn Xuân Hợi(1), Trần Võ Lâm(2)
(1) Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, (2) Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa
SO SÁNH HIỆU QUẢ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG CỦA FSH TÁI TỔ HỢP VỚI FSH NƯỚC TIỂU TINH CHẾ CAO TRONG BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG
Tóm tắt
Mục tiêu: So sánh hiệu quả kích thích buồng trứng
(KTBT) của FSH tái tổ hợp (rFSH) với FSH nước tiểu tinh chế
cao (HP-uFSH) trong bơm tinh trùng vào buồng tử cung
(IUI) Đối tượng và phương pháp: Thử nghiệm lâm
sàng ngẫu nhiên, 110 bệnh nhân được phân nhóm ngẫu
nhiên thực hiện KTBT bằng rFSH và HP-uFSH để bơm tinh
trùng vào buồng tử cung Kết quả nghiên cứu: Số nang
noãn trưởng thành trung bình là 2,6 ± 0,7 trong rFSH cao
hơn có ý nghĩa thống kê so với 2,1 ± 0,8 trong và HP-uFSH,
p < 0,05; ngày tiêm FSH trung bình thấp hơn có ý nghĩa
thống kê là 8,8 ± 1,9 ở nhóm rFSH so với 10,4 ± 2,2 ở nhóm
HP-uFSH, tổng liều FSH trung bình thấp hơn có ý nghĩa
thống kê là 666,8 ± 156,5 IU ở rFSH so với 836,4 ± 261,3
IU ở nhóm HP-uFSH là, p < 0,05; Chi phí trung bình trong
mỗi chu kỳ nhóm rFSH là 4.978,9 ± 1.169,0 nghìn đồng và
nhóm HP-uFSH là 5.910,9 ± 1.846,8 nghìn đồng, p < 0,05
Không có sự khác biệt về độ dày niêm mạc tử cung trung
bình ngày tiêm hCG nhóm rFSH là 11,5 ± 1,8 mm và nhóm
HP-uFSH là 10,7 ± 2,2 mm, p > 0,05 Kết luận: KTBT bằng
rFSH cho kết quả cao hơn có ý nghĩa thống kê so với
HP-uFSH về số nang noãn trưởng thành trung bình; và thấp
hơn có ý nghĩa thống kê về: ngày tiêm FSH trung bình,
tổng liều FSH trung bình và chi phí trung bình trong mỗi
chu kỳ Không có sự khác biệt về độ dày niêm mạc tử cung
trung bình ngày tiêm hCG Từ khóa: Bơm tinh trùng vào
buồng tử cung, kích thích buồng trứng, FSH tái tổ hợp, FSH nước tiểu tinh chế cao.
Abstract
COMPARISON THE EFFICACY OVARIAN STIMULATION OF RECOMBINANT FSH AND HIGHTY PURIFIED URINARY FSH
IN INTRAUTERINE INSEMINATION
Objective: Comparison the efficacy ovarian
stimulation of recombinant FSH and highly purified
urinary FSH in intrauterine insemination (IUI) Material
and Methods: Randommized controlled trial,110
patients were randomly allocated ovarian stimulation
of recombinant FSH and highly purified urinary FSH to
IUI Results and Conclusions: ovarian stimulation
with rFSH for better results with statistical significance compared with the number of follicles HP-uFSH average adult; lower and statistically significant: FSH injections average day, the average total dose of FSH and the average cost per cycle No differences in endometrial
thickness average daily hCG injections Keys words:
Intrauterine insemination, ovarian stimulation, recombinant FSH, HP-uFSH.
sinh học ổn định do có độ tinh khiết cao không chứa LH, loại trừ được các tạp chất và protein lạ nên được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam từ năm 1998 HP-uFSH được sản xuất, loại bỏ gần như hoàn toàn
LH (chứa 0,1% LH) và không chứa protein trong nước tiểu gần đây cũng gia nhập thị trường Việt Nam [1], [2], [3]
Tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, hàng năm thực hiện khoảng
3000 chu kỳ IUI điều trị vô sinh Tuy nhiên chưa có báo cáo nào khảo sát về hiệu quả của rFSH và HP-uFSH trong điều trị vô sinh bằng IUI Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: So sánh hiệu quả KTBT của FSH tái tổ hợp với FSH nước tiểu trong bơm tinh trùng vào buồng tử cung
Trang 24 Bàn luận 4.1 Bàn luận về độ dày niêm mạc tử cung.
Độ dày niêm mạc tử cung trung bình trên tổng số chu kỳ giữa 2 nhóm phác đồ: Nhóm rFSH là 11,5 ± 1,8
mm, lớn hơn nhóm HP-uFSH là 10,7 ± 2,2 với p > 0,05 Kết quả này cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của của Revelli A (2006) [4] so sánh rFSH và HP-uFSH trong KTBT
ở đối tượng vô sinh không rõ nguyên nhân và BTĐN thấy rằng độ dày nội mạc tử cung ở phác đồ rFSH và phác đồ HP-uFSH là tương đương nhau (9,9 ± 1,8 mm so với 10,8
± 1,5 mm, p > 0,05) Bảng 3 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có niêm mạc tử cung > 10 mm ở phác đồ rFSH cao hơn có
ý nghĩa thống kê so với phác đồ HP-uFSH (69,1% so với 45,5%; p < 0,05)
4.2 Bàn luận về số lượng nang noãn trưởng thành.
Khi đánh giá số nang trưởng thành chúng tôi thấy
ở tất cả các trường hợp cả hai phác đồ đều có ít nhất 1 nang noãn trưởng thành ≥ 18 mm, không có trường hợp nào phải hủy chu kỳ vì không có nang trưởng thành ≥ 18
mm Số nang noãn trưởng thành ≥ 18 mm trung bình trên tổng số chu kỳ ở nhóm rFSH cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm HP-uFSH (p < 0,05) Tương tự với nghiên cứu khác như Pares P và cộng sự (2002) [5], thấy
số nang noãn ≥ 18mm trung bình ở nhóm rFSH cao hơn không có ý nghĩa thống kê so với nhóm HP-uFSH (1,5 ±
NGUYỄN XUÂN HỢI, TRẦN VÕ LÂM
VÔ SINH VÀ HỖ TRỢ SINH SẢN
2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1 Đối tượng nghiên cứu:
Bao gồm những cặp vợ chồng có chỉ định làm IUI
tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung
ương từ 3/2014 đến 7/2014
Tiêu chuẩn lựa chọn: là bệnh nhân dưới 40 tuổi, có
ít nhất 1 vòi tử cung thông Có chỉ định sử dụng rFSH
hoặc HP-uFSH để KTBT trong IUI
Tiêu chuẩn loại trừ: Viêm đường sinh dục, các
bệnh lây nhiễm qua đường sinh dục trong giai đoạn
tiến triển, tử cung có nhân xơ, dị dạng
2.2 Phương pháp nghiên cứu
FSH tái tổ hợp được sử dụng trong nghiên cứu là
FollitropeTM 75 IU (LG Life Sciences, Korea) FSH nước
tiểu tinh chế cao được sử dụng là Fostimon 75IU
(IBSA, Switzerland) Cả hai phác đồ liều FSH khởi đầu
75 IU tiêm dưới da 8 ngày, bắt đầu từ ngày 2-3 của kỳ
kinh, đánh giá sự phát triển nang noãn qua siêu âm
để để cân nhắc tăng liều Dựa vào kết quả siêu âm
ngày 8 mà điều chỉnh liều thuốc KTBT, dừng thuốc
hay tiếp tục dùng thuốc, đặc biệt là quyết định thời
điểm dùng hCG Nếu sau khi tiêm FSH 8-10 ngày siêu
âm thì thấy có 2-3 nang < 12 mm thì sẽ tăng liều FSH
lên gấp đôi 150IU/ngày Khi có ít nhất một nang noãn
có đường kính ≥ 18 mm thì sẽ được tiêm hCG 10000
IU để kích thích rụng trứng
Đánh giá kết quả KTBT của 2 phác đồ bao gồm: Số
ngày KTBT; Tổng liều FSH, số ngày tăng FSH; Số nang
noãn ≥ 18 mm; Độ dầy niêm mạc tử cung
Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 20.0 So sánh
sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng test X2, p < 0,05 được
xem là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
3 Kết quả nghiên cứu
Tổng số 110 chu kỳ của các cặp vợ chồng được
chọn ngẫu nhiên và được đưa vào nghiên cứu, 55
trường hợp trong nhóm rFSH và 55 trường hợp trong
nhóm HP-uFSH; đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
trong hai nhóm nghiên cứu là đồng nhất (Bảng 1)
Nhóm rFSH Nhóm HP-uFSH
Nguyên nhân vô sinh:
Không rõ nguyên nhân
Lạc NMTC hoặc tắc 1 vòi TC
Buồng trứng đa nang
Do chồng
28 (50,9%)
8 (14,6%)
14 (25,4%)
5 (9,1%)
30 (54,5%)
5 (9,1%)
12 (21,8%)
8 (14,6%)
p = 0,8
Mật độ tinh trùng trước lọc rửa (10 6 /ml) 65,9 ± 23,7 55,2 ± 21,3 p = 0,1
Mật độ tinh trùng sau lọc rửa (10 6 /ml) 26,1 ± 12,0 22,2 ± 9,9 p = 0,6
Bảng 1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Nhóm rFSH Nhóm HP-uFSH p
Bảng 4 Kết quả kích thích buồng trứng
Chi phí (đơn vị: nghìn đồng) Nhóm rFSH Nhóm HP-uFSH Sự khác biệt
Chi phí mỗi chu kỳ 4.978,9 ± 1.169,0 5.910,9 ± 1.846,8 p = 0,002
Bảng 5 Chi phí về thuốc của hai phác đồ
Số nang noãn ≥ 18 mm nNhóm rFSH% Nhóm HP-uFSHn % p
< 0,000
Bảng 2 Số lượng nang noãn ≥ 18 mm trên mỗi chu kỳ
Niêm mạc tử cung Nhóm rFSH Nhóm HP-uFSH p = 0,01
(OR = 2,6; 95% CI = 1,22-5,85)
Bảng 3 Độ dầy niêm mạc tử cung ở 2 nhóm phác đồ
Trang 3TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(2), 61-63, 2015
0,8 nang so với 1,4 ± 0,8 nang; với p > 0,05) Nghiên cứu
Revelli A và cộng sự (2006) [4], thì tổng số nang noãn trội
kích thước 12-17 mm ở nhóm rFSH cao hơn nhóm
HP-uFSH (3,8 ± 1,6 so với 3,7 ± 1,9; với p > 0,05)
4.3 Bàn luận về đặc điểm sử dụng thuốc
Số ngày tiêm FSH của nhóm rFSH thấp hơn có ý
nghĩa thống kê so với nhóm HP-uFSH (8,6 ± 1.9 ngày
so với 10,4 ± 2,2 ngày; p < 0,05) Tổng đơn vị thuốc sử
dụng cho nhóm rFSH cũng thấp hơn có ý nghĩa thống
kê so với nhóm HP-uFSH (666,8 ± 156,5 so với 836,4 ±
261,3; p < 0,05) Tương tự nghiên cứu của Matorras R
và cộng sự (2000) [6], thời gian KTBT của rFSH thấp hơn
không có ý nghĩa thống kê so với HP-uFSH (10,4 ± 2,6
ngày so với 10,5 ± 2,5 ngày; p > 0,05) Lượng thuốc sử
dụng của nhóm rFSH cũng thấp hơn so với nhóm
HP-uFSH (19,2 ± 7,0 ống so với 23,8 ± 10,7 ống; p < 0,05),
số ống FSH sử dụng trong nghiên cứu của Matorras cao
hơn so với nghiên cứu của chúng tôi là do liều khởi đầu
KTBT cho mỗi ngày trong hai phác đồ là 150 IU, trong
khi đó nghiên cứu của chúng tôi liều khởi đầu là 75 IU/
ngày Theo Isaza V và cộng sự (2003) [7], kết quả với
tổng IU cho mỗi chu kỳ của nhóm rFSH thấp hơn có ý
nghĩa thống kê so với nhóm HP-uFSH (799,1 ± 20,7 IU
so với 1293,0 ± 148,0 IU; p < 0,01) Theo Gerli S và cộng
sự (2004) [8], thì thấy số ngày KTBT của rFSH lại cao hơn
nhưng không có ý nghĩa thống kê so với HP-uFSH (11,9 ±
4,1 ngày so với 10,9 ± 3,6 ngày; p > 0,05), số đơn vị thuốc
trong mỗi chu kỳ của rFSH thấp hơn có ý nghĩa thống
kê so với HP-uFSH (596,0 ± 253,8 IU so với 815,5 ± 284,9
IU; p < 0,05) Trong một nghiên cứu khác của Gerli S và
cộng sự (2004) [9], nghiên cứu trong các bệnh nhân hội
chứng BTĐN thì thấy số ngày KTBT của nhóm rFSH lại
thấp hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê so với nhóm
HP-uFSH (9,8 ± 1,9 ngày so với 10,2 ± 2,1 ngày; p > 0,05),
số đơn vị thuốc trong mỗi chu kỳ của nhóm rFSH thấp
hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm HP-uFSH (589,1 ±
244,7 IU so với 809,3 ± 271,9 IU; với p < 0,05) Điều này
có thể được giải thích là do tác giả sử dụng thuốc trong
nhóm rFSH là Puregon 50IU/ngày và nhóm HP-uFSH là
Fostimon 75IU/ngày, trong khi đó nghiên cứu của chúng
tôi nhóm rFSH là Follitrope 75 IU/ngày và nhóm HP-uFSH
là Fostimon 75 IU/ngày
4.4 Bàn luận về đặc điểm chi phí thuốc
Về chi phí thuốc điều trị trung bình cho mỗi chu kỳ ở nhóm HP-uFSH là 5.910.900 đồng cao hơn nhóm rFSH là 4.978.900 đồng, khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Trong hai nghiên cứu của Gerli S và cộng sự (2004) tuy số đơn vị FSH trùng bình cho mỗi chu kỳ ở nhóm rFSH thấp hơn so với nhóm HP-uFSH nhưng chi phí cho mỗi chu kỳ của nhóm rFSH lại cao hơn nhóm HP-uFSH do chi phí cho mỗi ống rFSH cao hơn 26,45/20,11 = 1,31 lần HP-uFSH [8], [9] Tương tự, Revelli A và cộng sự (2006) thì chi phí cho mỗi chu kỳ của nhóm rFSH cũng cao hơn nhóm HP-uFSH do chi phí cho mỗi ống rFSH đắt gấp 23,40/15,55
= 1,50 lần HP-uFSH [4] Điều này có thể được giải thích rằng ở Việt Nam chênh lệch về giá mỗi ống rFSH/HP-uFSH
= 560/530 = 1,05 lần
Chi phí điều trị là một vấn đề lớn đối với bệnh nhân hiếm muộn ở Việt Nam Mặc dù chi phí điều trị vô sinh ở Việt Nam thuộc loại thấp nhất thế giới, chí phí này cũng quá sức đối với nhiều bệnh nhân Do đó, giảm chi phí cũng
là vấn đề cần quan tâm khi chọn lựa thuốc để điều trị Giá thành của của rFSH cao hơn so với FHS/hMG chiết xuất từ nước tiểu, nếu chi phí cho thuốc là một gánh nặng quá lớn cho bệnh nhân việc chọn lựa sử dụng FSH/hMG chiết xuất từ nước tiểu cũng có thể được cân nhắc khi xem xét đến tính hiệu quả, độ an toàn, sự thuận tiện của chế phẩm Một số nghiên cứu của Pares P., Gerli S và Revelli A đều ghi nhận dù giá thành rFSH cao hơn, nhưng tổng chi phí cho một thai kỳ cuối cùng vẫn có thể thấp hơn [5], [4], [9]
5 Kết luận
Kích thích buồng trứng bằng rFSH cho kết quả cao hơn có ý nghĩa thống kê so với HP-uFSH về số nang noãn trưởng thành trung bình; và thấp hơn có ý nghĩa thống kê về: ngày tiêm FSH trung bình, tổng liều FSH trung bình và chi phí trung bình trong mỗi chu kỳ
Kích thích buồng trứng bằng rFSH cho kết quả khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với HP-uFSH về độ dày niêm mạc tử cung trung bình ngày tiêm hCG
Tài liệu tham khảo
1 Shoham Z., Drug used for controlled ovarian stimulation: clomiphene citrate and
gonadotropins, in Textbook of assisted reproductive techniques 2001, Martin Dunitz: UK 413-424.
2 Madelon van W and Monique M., Gonadotropins in ovarian stimulation, in
Ovarian Stimulation 2011, Cambridge University: UK 61-61.
3 Hà Thị Hải Đường, Follicle Stimulating Hormone, những bước tiến lớn trong
điều trị vô sinh, in Chẩn đoán và điều trị vô sinh 2003, Nhà xuất bản Y học 162-172.
4 Revelli A., Poso F., Gennarelli G., Moffa F., Grassi G., and Massobrio M.,
Recombinant versus highly-purified, urinary follicle-stimulating hormone (r-FSH
vs HP-uFSH) in ovulation induction: a prospective, randomized study with
cost-minimization analysis Reprod Biol Endocrinol, 2006 4(38).
5 Pares P., Bordas J R., Sak M J., Suñol J., Bassas Ll., Viscasillas P., and Calaf
J., Recombinant FSH versus urinary FSH in ovarian stimulation for intrauterine
insemination with Husband’s sperm Prospective and randomised study Revista
Iberoamericana de Fertilidad y repro Humana, 2002 19(2): 115-121.
6 Matorras R., Recio V., Corcostegui B., and Rodriguez-Escudero F J., Recombinant
human FSH versus highly purified urinary FSH: a randomized study in intrauterine insemination with husbands’ spermatozoa Hum Reprod, 2000 15(6): 1231-1234.
7 Isaza V., Requena A., Garcia-Velasco J A., Remohi J., Pellicer A., and Simon C.,
Recombinant vs urinary follicle-stimulating hormone in couples undergoing intrauterine insemination A randomized study Journal of Reproductive Meddicine 2003 48(2): 112-118.
8 Gerli S., Casini M L., Unfer V., Costabile L., Bini V., and Di Renzo G C.,
Recombinant versus urinary follicle-stimulating hormone in intrauterine insemination cycles: A prospective, randomized analysis of cost effectiveness Fertility and Sterility, 2004 82(3): 573-578.
9 Gerli S., Casini M L., Unfer V., Costabile L., Mignosa M., and Di Renzo G C.,
Ovulation induction with urinary FSH or recombinant FSH in polycystic ovary syndrome patients: a prospective randomized analysis of cost-effectiveness Reprod Biomed Online, 2004 9(5): 494-499.