Bài viết mô tả một số đặc điểm lâm sàng của những trường hợp có dụng cụ tử cung lạc chỗ tại Bệnh viện PSTW. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang bằng phương pháp hồi cứu số liệu trên hồ sơ bệnh án có sẵn.
Trang 1VŨ VĂN DU, NGUYỄN BÁ THIẾT, PHAN THỊ ANH, NGUYỄN YẾN LÊ
PHỤ KHOA TỔNG QUÁT VÀ KHỐI U
Vũ Văn Du, Nguyễn Bá Thiết, Phan Thị Anh, Nguyễn Yến Lê
Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
NHẬN XÉT BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ DỤNG CỤ TỬ CUNG LẠC CHỖ
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Tóm tắt
Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả một số đặc điểm lâm
sàng của những trường hợp có dụng cụ tử cung lạc
chỗ tại Bệnh viện PSTW Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả cắt ngang bằng phương pháp hồi
cứu số liệu trên hồ sơ bệnh án có sẵn Kết quả nghiên
cứu: Loại DCTC lạc chỗ : 71,5% là TCu, 25,5% là DANA
Có 16% bệnh nhân DCTC lạc chỗ là được phát hiện
trong tuần đầu tiên sau đặt; Những trường hợp này
khi mổ ra đều có thủng tử cung và đều được đặt tại
trạm y tế xã 21 % bệnh nhân DCTC lạc chỗ là được
phát hiện trong tháng đầu tiên sau đặt 100% các
trường hợp phát hiện dụng cụ tử cung lạc chỗ trong
tháng đầu tiên sau đặt đều có các triệu chứng cơ năng
như: ra máu âm đạo bất thường, đau bụng hạ vị…
Nếu DCTC lạc chỗ được phát hiện sau 6 tháng sau
đặt thì 95% là không có các triệu trứng cơ năng 60%
trường hợp có vòng DANA lạc chỗ là ở trong ổ bụng,
ở tiểu khung là 30%; Ngược lại đối với vòng TCu thì
43% là lạc trong tiểu khung và 14% là trong ổ bụng
Từ khóa: dụng cụ tử cung lạc chỗ.
Abstract
ASSESSMENT OF THE CLINICAL CASES OF IUD MIGRATION
AT NATIONAL HOSPITAI OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS
Objective: AReviews of the clinical cases of IUD
migration at national hospitai of gynecology and
obstetrics Materials and methods: Retrospective
study based on records of 39 patients with intrauterine device (IUD) migration at national hospitai of gynecology and obstetrics from 01/2010 to 12/2014
Result Types of IUD: 71,5% TCu, 25,5% DANA 16% of
patients with IUD migration detected in the first weeks after inserting These patients inserted at medical station and have uterine perforation 100% of the cases diagnosed IUD migration in the first month after inserting have symptoms such as abnormal vaginal bleeding, abdominal pain lower If IUD migration detected after 6 months later, 95% is no symptoms 60% of cases with DANA migrated in the above abdomen, 30% in the lower abdomen; In contrast to TCu : 43% in the lower abdomen and 14% in the above
abdomen Key words: IUD
1 Đặt vấn đề
Có rất nhiều phương pháp để tránh có thai, trong
đó có phương pháp sử dụng dụng cụ tử cung (DCTC)
Theo thống kê của Tổng Cục Dân Số Kế Hoạch Hoá
Gia Đình năm 2012 thì tỷ lệ sử dụng biện pháp tránh
thai tại Việt Nam là 76,2% [1], trong đó số người lựa
chọn sử dụng DCTC chiếm tới 51 - 56 % [2] Như vậy
so với các biện pháp tránh thai khác thì DCTC vẫn là
lựa chọn hàng đầu ở Việt Nam hiện nay
Tuỳ từng loại dụng cụ tử cung mà hiệu quả tránh
thai có thể từ 96 đến 98% Đây là một phương pháp
tránh thai khá hiệu quả, tuy nhiên trên một số trường
hợp có thể có những biến chứng sau đặt như: đau bụng
hạ vị nhiều, ra máu âm đạo kéo dài, viêm phần phụ và
đặc biệt là dụng cụ tử cung bị lạc chỗ Theo thống kê
của tổ chức y tế thế giới thì tỷ lệ bị dụng cụ tử cung
lạc chỗ dao động trong khoảng 0,1 - 0,3% Ở Việt nam
còn rất ít nghiên cứu về biến chứng hiếm gặp này Vậy
nên chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu : “ Nhận xét bệnh cảnh lâm sàng của những bệnh nhân có dụng
cụ tử cung lạc chỗ tại Bệnh viện PSTW từ tháng 1 năm
2010 đến tháng 12 năm 2014” với mục tiêu: Mô tả một
số đặc điểm lâm sàng của những trường hợp có dụng
cụ tử cung lạc chỗ tại Bệnh viện PSTW
2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1 Đối tượng nghiên cứu: Là 39 bệnh nhân có
dụng cụ tử cung lạc chỗ đã đươc chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2014
2.2 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 2.3 Cỡ mẫu: 39 phụ nữ Mẫu không xác suất Toàn
bộ hồ sơ đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn đều được lấy vào nghiên cứu Các biến số nghiên cứu được thu thập theo mẫu, các biến số được xử lý bằng phần mềm Epi info 3.1 và phần mềm SPSS 16.0
Trang 23 Kết quả nghiên cứu
- 41 % bệnh nhân có DCTC lạc chỗ nằm trong độ
tuổi sinh đẻ (<35 tuổi), 20% là sau 50 tuổi
- 67% bệnh nhân là ở vùng nông thôn hoặc miền núi
- Có 16% bệnh nhân được phát hiện và xử trí trong
tuần đầu tiên sau đặt DCTC, 21% bệnh nhân được phát
hiện DTTC lạc chỗ trong tháng đầu tiên
- 71,5% các trường hợp DTCT lạc chỗ là TCu, 25,5%
là vòng DANA
- 100% các trường hợp DCTC lạc chỗ đều có triệu
chứng cơ năng trong tuần đầu tiên sau đặt DCTC
- 95% bệnh nhân có DCTC lạc chỗ không có triệu
chứng cơ năng sau 6 tháng sau đặt
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(2), 32-34, 2015
Nhóm tuổi
< 25
26 – 35
36 – 50
>50
3 13 15 8
8 33 39 20
Miền núi
13 24 2
33 62 5 Thời gian phát hiện
DCTC lạc chỗ kể từ
khi đặt
< 1 tuần
1 tuần – 1 tháng
1 tháng – 6 tháng
6 tháng – 1 năm
1 năm – 10 năm
> 10 năm
6 2 3 4 10 14
16 5 8 10 26 36 Loại DCTC
T Cu DANA Multiload Mirena
28 10 1 0
71,5 25,5 3 0
Bảng 1 Thông tin chung
Triệu chứng cơ năng < 1 1 - 6Thời gian phát hiện DCTC lạc chỗ (tháng)< 6 6-12 < 1 >1
Bảng 2 Triệu chứng cơ năng và thời gian kể từ khi đặt DCTC đến khi phát hiện.
Vị trí DCTC lạc chỗ Số lượng (tỷ lệ %) T Cu Loại dụng cụ tử cungDANA Multiload
Bảng 3 Vị trí DCTC lạc chỗ và loại DCTC.
- 89% số trường hợp có vị trí DCTC trong ổ bụng, 28% là nằm trong cơ tử cung, Có 2(7%) trường hợp DCTC lạc chỗ ở thành bụng
4 Bàn luận:
Theo bảng 1 thì đa phần bệnh nhân có DCTC lạc chỗ nằm trong độ tuổi sinh đẻ (<35 tuổi): 41 % Và 20% là sau 50 tuổi, đây là độ tuổi của sự mãn kinh 67% bệnh nhân là ở vùng nông thôn hoặc miền núi, tỷ lệ này cũng phù hợp với sự phân bổ dân số ở Việt nam
Có 16% bệnh nhân trong nghiên cứu được phát hiện
và xử trí trong tuần đầu tiên sau đặt DCTC Những bệnh nhân này đều có một đặc điểm chung là đặt DCTC tại trạm y tế xã, và khi mổ ra thấy dụng cụ tử cung trong ổ bụng cùng 1 lỗ thủng ở thân tử cung Như vậy có thể nói yếu tố nguy cơ trên những trường hợp này là liên quan đến kinh nghiệm chuyên môn trong quy trình kỹ thuật đặt DCTC của nhân viên y tế
21% bệnh nhân được phát hiện DTTC lạc chỗ trong tháng đầu tiên Nếu DCTC lạc chỗ trong vòng 1 tháng sau đặt được cho là sớm thì tỷ lệ này là khá cao Tuy nhiên tỷ
lệ này còn có thể cao hơn bởi vì không phải tất cả những bệnh nhân đều đi kiểm tra lại trong tháng đầu tiên mặc
dù có các triệu trứng cơ năng hay không
Hạn sử dụng của dụng cụ tử cung trung bình từ 5 đến
10 năm tuỳ từng loại Tuy nhiên trong nghiên cứu này có đến 36% bệnh nhân được phát hiện dụng cụ tử cung lạc chỗ sau 10 năm, 13% sau 20 năm và 5% sau 30 năm Điều này càng cho thấy số người không đi khám kiểm tra định
kỳ sau đặt DCTC là khá nhiều
Dụng cụ tử cung bắt đầu được sử dụng tại Việt nam
từ những năm 70 Ban đầu dụng cụ tử cung có cấu tạo từ polyethylene như vòng DANA, nhưng sau đấy vòng có cấu trúc thêm đồng như TCu 380A, Mutiload có hiệu quả tránh thai cao hơn và giá thành hợp lý nên cho đến thời điểm bây giờ vẫn đang được sử dụng rộng rãi Những năm gần đây dụng cụ tử cung có chứa nội tiết (levonorgestrel) như Mirena có hiệu quả tránh thai cao và có nhiều ưu điểm như giảm triệu chứng ra máu, điều trị một số bệnh như lạc nội mạc tử cung trong cơ…Tuy nhiên giá thành còn cao nên vẫn chưa được nhiều người lựa chọn Trên bảng 1 cho thấy có tới 71,5% các trường hợp DTCT lạc chỗ là TCu, điều này nói lên mức độ sử dụng phổ biến của loại DCTC này Tiếp đó 25,5% DCTC lạc chỗ là vòng DANA Những năm gần đây vòng DANA dường như không còn được sử dụng tại việt Nam, vậy nên tỷ lệ lạc chỗ của loại DCTC này cũng thấp hơn so với TCu, và trong nghiên cứu này thời điểm phát hiện lạc chỗ kể từ khi đặt của vòng DANA ít nhất là 10 năm và nhiều nhất là 35 năm Chỉ có 1 trường hợp là vòng Multiload và không thấy trường hợp nào là của Mirena
Trang 3VŨ VĂN DU, NGUYỄN BÁ THIẾT, PHAN THỊ ANH, NGUYỄN YẾN LÊ
PHỤ KHOA TỔNG QUÁT VÀ KHỐI U
Khi nghiên cứu xem việc nạo hút thai có phải là nguy
cơ dẫn đến lạc chỗ DCTC không người ta thường sẽ chia ra
2 nhóm có sử dụng DCTC để tránh thai: 1 nhóm có tiền sử
nạo hút thai và 1 nhóm không có tiền sử nạo hút thai Sau
đấy theo dõi xem tần suất xuất hiện DCTC lạc chỗ ở 2 nhóm
là thế nào và có khác nhau không Còn trong nghiên cứu
này cho thấy trong số những bệnh nhân có DCTC lạc chỗ
thì số bệnh nhân không có tiền sử nạo hút thai chiếm tới
64%, tương tự bệnh nhân không có tiền sử mổ đẻ chiếm
tới 90%, bệnh nhân có dưới 2 con chiếm 64% Như vậy nếu
chúng ta cho ba yếu tố : tiền sử hút thai, sinh đẻ nhiều lần
hay tiền sử mổ đẻ là các yếu tố nguy cơ dẫn đến DCTC lạc
chỗ thì trong nghiên cứu này lại có câu trả lời hoàn toàn
ngược lại bởi trong số những bệnh nhân có DCTC lạc chỗ
thì số bệnh nhân có yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ rất thấp so
với số bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ Theo Gillian
Dean (2015) và cộng sự cho rằng các yếu tố nguy cơ có thể
dẫn đến dụng cụ tử cung lạc chỗ là: sự thiếu kinh nghiệm
của người đặt, buồng tử cung biến dạng, lạc nội mạc trong
cơ tử cung, tử cung gập sau, bệnh nhân béo phì hay đang
trong thời kỳ cho con bú, đặt DCTC sớm sau đẻ Và đồng
thời ông cũng đưa ra một khuyến cáo rằng nên đặt dụng
cụ tử cung dưới hướng dẫn của siêu âm sẽ làm giảm đi tỷ
lệ dụng cụ tử cung lạc chỗ [3]
Trong bảng 2 cho thấy 100% các trường hợp phát hiện
dụng cụ tử cung lạc chỗ trong tháng đầu tiên sau đặt đều
có các triệu chứng cơ năng như đau bụng hạ vị liên tục
hay khi vận động, ra máu âm đạo Và nếu phát hiện DCTC
lạc chỗ trong 6 tháng đầu sau đặt thì 91% là có các triệu
trứng cơ năng, còn từ tháng thứ 6 đến tháng thứ 12 sau
đặt thì chỉ còn 25% có triệu trứng cơ năng, sự khác biệt
này là có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Sau 1 năm thì chỉ còn
có 4% bệnh nhân có DCTC lạc chỗ là có các triệu chứng cơ
năng Như vậy có thể nói nếu sau 6 tháng sau đặt dụng
cụ tử cung mà phát hiện dụng cụ tử cung lạc chỗ thì chỉ
2/39 (5%) là có các triệu trứng cơ năng, còn lại 95% bệnh
nhân là không có triệu chứng Vậy nên việc tư vấn bệnh
nhân khám lại ngay khi có triệu trứng và khám kiểm tra
định kỳ sau 1 tháng, 6 tháng, 1 năm sau đặt DCTC để phát
hiện sớm những trường hợp DCTC lạc chỗ là rất cần thiết
Theo thông tin ở bảng 3 thì đến 89% số trường hợp
có vị trí DCTC trong ổ bụng và đa phần là vùng ổ bụng
tiểu khung (41%); có vị trí lạc chỗ ở ổ bụng phía trên hay
lẫn vào các quai ruột, mạc nối lớn, góc gan góc lách chiếm
26% Còn lại 28% là nằm trong cơ tử cung DCTC có thể
1 phần trong cơ tử cung và 1 phần trong buồng tử cung
hoặc 1 phần nằm trong cơ tử cung và 1 phần nằm trong ổ
bụng Có 2(7%) trường hợp DCTC lạc chỗ ở thành bụng thì
đều là TCu Không có trường hợp nào đâm xuyên vào lòng
các tạng rỗng như bàng quang hay ruột
Tỷ lệ DCTC lạc chỗ ở các vị trí của 2 loại DCTC TCu
và DANA thấy có sự khác nhau khá rõ, đặc biệt là ở vị trí nằm xa trong ổ bụng: vòng DANA chiếm tới 60%, trong khi đó vòng TCu ở vị trí này chỉ chiếm có 14 % Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01) và ngược lại tỷ lệ có DCTC lạc chỗ tại vùng tiểu khung hoặc trong cơ tử cung thì vòng TCu cao hơn so với vòng DANA, sự khác biệt này
có ý nghĩa thống kê (P <0,01) Điều này có thể là do cấu trúc của vòng TCu góc cạnh hơn và có trọng lượng nặng hơn vòng DANA nên việc lạc xa trong ổ bụng sẽ ít hơn
mà sẽ lạc ở vị trí thấp trong ổ bụng như tiểu khung hoặc mắc lại trong lớp cơ tử cung
5 Kết luận
- Có 16% bệnh nhân DCTC lạc chỗ là được phát hiện trong tuần đầu tiên sau đặt Những trường hợp này khi mổ ra đều có thủng tử cung và đều được đặt tại trạm y tế xã 21 % bệnh nhân DCTC lạc chỗ là được phát hiện trong tháng đầu tiên sau đặt
- Loại DCTC lạc chỗ : 71,5% là TCu, 25,5% là DANA
- 100% các trường hợp phát hiện dụng cụ tử cung lạc chỗ trong tháng đầu tiên sau đặt đều có các triệu chứng cơ năng, nếu sau 6 tháng sau đặt dụng cụ tử cung mà phát hiện lạc chỗ thì 95% là không có các triệu trứng cơ năng
- 60% trường hợp có vòng DANA lạc chỗ là ở trong
ổ bụng trên, ở tiểu khung là 30% Ngược lại đối với vòng TCu thì 43% là lạc trong tiểu khung và 14% là trong ổ bụng
Khuyến nghị
1 Nên đặt dụng cụ tử cung dưới hướng dẫn của siêu âm Nên có 1 lớp đào tạo chuyên sâu về kỹ thuật đặt DCTC cho các tuyến cơ sở
2 Khuyến cáo bệnh nhân sau đặt DCTC đến khám ngay khi có bất kỳ các triệu chứng cơ năng nào và nên khám định kỳ vào các thời điểm: sau 1 tuần, 1 tháng, 6 tháng và 1 năm
Tài liệu tham khảo
1 Tổng Cục Dân Số - Kế Hoạch Hóa Gia Đình 2012 http://www.gopfp.
gov.vn/so-2 155;jsessionid=530C6BBDE146C063F44D1DEAB2A499B5.
2 Tổng Cục Dân Số - Kế Hoạch Hóa Gia Đình 2013 http://www.
gopfp.gov.vn/home;jsessionid=CC1953A07194D43644FE33EB06832200.
3 Gillian Dean, MD; Alisa B Goldberg,MD Management of problems
related to intrauterine contraception 2015 http://www.uptodate com/contents/management-of-problems-related-to-intrauterine-contraception#H1
4 Imtiaz Wani, Adil Syed, Muddasir Maqbool Intrauterine
Contraceptive Device Migration Presenting as Abdominal Wall Swelling: A Case Report.
5 Ozgu Aydogdu, MD; Huseyin Pulat, MD Asymptomatic far-migration
of an intrauterine device into the abdominal cavity: A rare entity Can Urol Assoc J 2012;6(3):E134-E136 http://dx.doi.org/10.5489/cuaj.11100.