Xác định tỉ lệ thành công và tác dụng không mong muốn khi phá thai nội khoa theo phác đồ 200mg Mifepristone + 800mcg Misoprostol ĐDL 36 – 48 giờ sau ở tuổi thai từ 10 – 12 tuần tại BVPSNBD từ tháng 8/2014 – 8/2015.
Trang 1PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH
Trương Thị Kim Hoàn
Bệnh viện Phụ Sản Nhi Bình Dương
HIỆU QUẢ PHÁ THAI NỘI KHOA BẰNG MIFEPRISTONE KẾT HỢP MISOPROSTOL TRONG CHẤM DỨT THAI KỲ
Ở TUỔI THAI TỪ 10 ĐẾN 12 TUẦN
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Phá thai nội khoa dần dần đã thay thế phá thai ngoại khoa
ở tuổi thai ≤ 9 tuần, tuy nhiên phá thai ở tuổi thai 10-12 tuần vẫn còn thực hiện bằng phương pháp ngoại khoa nên không tránh khỏi những tai biến,biến chứng do thủ thuật gây ra Với mong muốn khách hàng phá thai ở tuổi thai 10-12 tuần có thêm chọn lựa, chúng tôi tiến hành nghiên cứu phác đồ phá thai nội khoa 200mg Mifepristone + 800mcg Misoprostol đặt dưới lưỡi(ĐDL) 36-48 giờ sau ở tuổi thai từ 10-12 tuần
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ thành công và tác dụng không mong muốn khi phá thai nội khoa theo phác đồ 200mg Mifepristone + 800mcg Misoprostol ĐDL 36 – 48 giờ sau ở tuổi thai từ 10 – 12 tuần tại BVPSNBD từ tháng 8/2014 – 8/2015.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả dọc tiến cứu trên 100 khách hàng có tuổi thai từ 10 – 12 tuần có nhu cầu bỏ thai bằng thuốc
Kết quả: Thời gian đánh giá tối đa là 4 tuần, tỉ lệ thành công là 96%, tác dụng không mong muốn như buồn nôn 46%, nôn 26%, tiêu chảy 49%, rét run/ớn lạnh 42% nhưng không cần điều trị, không có trường hợp nào phải truyền máu Tuổi thai trung bình trong nghiên cứu 10,4 ± 0.7 tuần, thời gian ra huyết trung bình 11,2 ± 5,3 ngày.
Kết luận: Phác đồ 200mg Mifepristone + 800mcg Misoprostol ĐDL
36 - 48 giờ sau tuổi thai 10 – 12 tuần có thể triển vọng đưa vào phác đồ phá thai nội khoa, bổ sung lựa chọn cho khách hàng.
Từ khóa: Phá thai nội khoa, mô tả dọc tiến cứu
Abstract
MIFEPRISTONE AND MISOPROSTOL ADMINISTRATION FOR MEDICAL ABORTION
IN WOMEN BETWEEN 10 AND 12 WEEKS OF GESTATION
Background: Medical abortion has gradually been replacing surgical abortion (vacuum aspiration abortion) for termination of up to 9 week
Tác giả liên hệ (Corresponding author):
Trương Thị Kim Hoàn,
email: bvpsbinhduong@yahoo.com
Ngày nhận bài (received): 15/03/2016
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised):
10/04/2016
Ngày bài báo được chấp nhận đăng
(accepted):20/04/2016
Từ khoá: Phá thai nội khoa, mô
tả dọc tiến cứu
Keywords: Abortion medical,
a prospective, descriptive
cohort study
Trang 2152 - 156
pregnancy However, regarding 10-12 weeks of gestation, the surgical abortion technique normally
performed may include vacuum aspiration and dilatation & curettage As a result, many complications
have occurred such as hemorrhage, infection or incomplete abortion To find alternative method for
10-12 week pregnancy termination, we designed a study in which a new regimen including 200mg
Mifepristone orally and 800mcg Misoprostol sublingually 36-48 hours after was used
Objective: To determine the complete abortion rate of regimen and undesirable effects: 200 mg
Mifepristone orally and Misoprostole 800 mcg sublingually used 36-48 hours after in women between
10 and 12 weeks of gestation at Binh Duong OBGYN hospital from 8/2014 -8/2015
Methods: A prospective, descriptive cohort study was conducted on 100 unwanted pregnant
women with gestational age between 10 and 12 weeks
Results: Between August 2014 and August 2015, 100 subjects were enrolled Follow- up and
evaluation time was up to 4 weeks The mean of gestational age was 10.4 ± 0.7 weeks and the
average days of bleeding was 11,2 ± 5.3.The complete abortion rate of the study was 96% Adversed
effects included nausea 46 %, vomiting 26%, diarrhea 49%, rigors and chills 42%, dizziness 13%,
headache 11%, and fever 5% Fortunately, no serious adversed effects occurred and no further
treatment or blood transfusion was needed.
Conclusion: Mifepristone 200mg orally followed by misoprostol 800mcg sublingually 36-48 hours
later is very effective for abortion in women between 10-12 week gestation This regimen should be
considerd applying to many other women who seek medical abortion
Keywords: Abortion medical, a prospective, descriptive cohort study
1 Đặt vấn đề
Ở Việt Nam phá thai bằng phương pháp hút nạo
đã được thực hiện từ những thập kỷ 60, tuy nhiên
vì là phương pháp phá thai ngoại khoa nên có thể
có biến chứng nguy hiểm.Hơn 10 năm qua BYT đã
cho phép thực hiện phá thai nội khoa với phác đồ
phối hợp Mifepristone với Misoprostol dần dần thay
thế phương pháp phá thai ngoại khoa đạt tỉ lệ thành
công cao khoảng 95% [3] cho tuổi thai đến 9 tuần vô
kinh.Tuy nhiên ở tuổi thai 10- 12 tuần phá thai nội
khoa vẫn còn dè dặt, đa số vẫn còn thực hiện bằng
phương pháp ngoại khoa vì chưa có phác đồ chuẩn,
điều nầy làm ảnh hưởng đến tâm lý của người cung
cấp dịch vụ và không tránh khỏi những biến chứng
do hút nạo gây ra Theo thống kê tại BVPSNBD năm
2013 có 192 trường hợp đến hút nạo ở tuổi thai từ
10 – 12 tuần chiếm tỷ lệ phá thai 9,4%, một con số
không phải là nhỏ Với mong muốn trong tương lai
khách hàng có tuổi thai 10-12 tuần muốn bỏ thai có
thêm dịch vụ để chọn lựa,chúng tôi tiến hành nghiên
cứu bằng cách mô phỏng theo phác đồ phá thai nội
khoa kết hợp 200mg Mifepristone kết hợp 800mcg Misoprostol ĐDL ở tuổi thai 8 đến 9 tuần đã được BYT cho phép thực hiện từ năm 2009 [1] lên tuổi thai từ
10 – 12 tuần để bước đầu chia sẽ kinh nghiệm
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ thành công và tác dụng không mong muốn của phác đồ phá thai nội khoa 800mcg Misoprostol đặt dưới lưỡi (ĐDL) sau
36 – 48 giờ uống 200mg Mifepristone để chấm dứt thai kỳ từ 10 – 12 tuần tại BVPSNBD
2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Thai phụ có thai ngoài ý muốn có tuổi thai từ
10 - 12 tuần muốn chấm dứt thai
kỳ bằng phương pháp phá thai nội khoa tại BVPSNBD từ tháng 8/2014 –8/2015
2.2 Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu toàn bộ tuần tự theo thời gian khám, khách hàng đồng ý tham gia nghiên cứu, thỏa tiêu chí nhận vào cho đến khi đủ số lượng mẫu cần thiết
Trang 3Nhận xét: Khách hàng đến phá thai tập trung
độ tuổi 20-24 tuổi chiếm 36%, trong đó 45% là công nhân, hầu hết 81% có trình độ THCS và THPT,
có 60% đã kết hôn
Nhận xét: Tuổi thai trung bình trong nghiên cứu 10,4 ± 0,7 tuần, 49% khách hàng có tuổi thai 10 tuần, 44% bỏ thai vì kinh tế khó khăn, 40% hoang thai
Nhận xét: Tỉ lệ thành công 96%, thất bại 4% do sót nhau, không có trường hợp sót thai
Có đến 99% khách hàng đánh giá mức độ đau bụng, ra huyết là nhiều và rất nhiều.Tác dụng không mong muốn chủ yếu trên đường tiêu hóa
2.3 Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu
- Thai phụ ≥ 18 tuổi
- Siêu âm chẩn đoán tuổi thai từ 10 – 12 tuần
- Không có chống chỉ định của Mfepristone và
Misoprostol
- Có ký chứng nhận bằng lòng tham gia nghiên
cứu sau khi được tư vấn
- Có điện thoại và địa chỉ rõ ràng, cư ngụ cách
bệnh viện đi không quá 60 phút khi di chuyển bằng xe
2.4 Tiêu chuẩn thành công trong
nghiên cứu
Phá thai nội khoa thành công khi sẩy thai trọn,
nghĩa là kết thúc nghiên cứu mà không cần can
thiệp thủ thuật hút nạo buồng tử cung
2.5 Xử lý số liệu:
Nhập và xử lý theo phần mềm Stata 10
Quy trình nghiên cứu
3 Kết quả nghiên cứu
Tuổi thai phụ (TB ± ĐLC) 26,5 ± 0,7(95% CI 25,1- 27,9) Nhỏ nhất 18 tuổi Cao nhất 44 tuổi
Nghề nghiệp
Trình độ văn hóa
Tình trạng hôn nhân
Bảng 1 Đặc điểm dân số xã hội nghiên cứu
Tuổi thai trung bình 10,4 ± 0,7 tuần (± ĐLC) Nhóm tuổi thai
Lý do chính bỏ thai
Hoang thai 40 40
Kinh tế khó khăn 44 44
Bảng 2 Đặc điểm thai kỳ lần nầy
Thời gian trung bình tống suất thai(± ĐLC) 3,7 ± 1,1 giờ, Ngắn nhất 1 giờ, Dài nhất 8 giờ Nhóm thời gian ra thai
> 4 giờ-8 giờ 33 33 Mức độ đau bụng
Mức độ ra huyết
Tương đương kinh 01 01
Rất nhiều hơn kinh 50 50
Thời gian trung bình ra huyết( SD) 11,2 ± 5,3 ngày, Ngắn nhất 4 ngày, Dài nhất 30 ngày Tác dụng không mong muốn
Rét run/ ớn lạnh 42 42
Kết quả
Thất bại 04( sót nhau) 04
Bảng 3 Kết quả sử dụng phác đồ 200mg Mifepristone + 800mcg Misoprostol(ĐDL)
Khám sàng lọc + chứng nhận bằng lòng
Tái khám theo dõi
ĐDL 800 mcg Misoprostol theo dõi tại bệnh viện tối đa
8 giờ, siêu âm kiểm tra sau sẩy thai, thêm 400 mcg Misoprostol ĐDL nếu siêu âm còn khối echo hỗn hợp
Ngày 2-3 (sau 36 giờ → 48 giờ) tại BV
Sau 2 tuần, 3 tuần, 4 tuần
uống 200 mg Mifepristone Ngày 1 tại BV
Trang 4152 - 156
như buồn nôn 46%, nôn 26%, tiêu chảy 49%, rét
run/ớn lạnh 42%
4 Bàn luận
Các nghiên cứu trước đây cho thấy Misoprostol
thường tan không hoàn toàn sau vài giờ đặt âm
đạo nên có thể hiệu quả khác nhau ở mỗi khách
hàng, tuy nhiên, Misoprostol rất dễ hòa tan trong
nước và dễ tan trong vòng 15- 20 phút sau khi
ĐDL, nghiên cứu về dược động học Misoprostol
qua các đường dùng uống, âm đạo, dưới lưỡi của
Tang cho thấy đường dưới lưỡi đạt nồng độ đỉnh
(Tmax) là cao nhất vì thế mà sinh khả dụng của
Misoprostol ĐDL lớn hơn các đường dùng khác
[9] Bên cạnh đó, Misoprostol ĐDL được nhiều
phụ nữ lựa chọn hơn vì cảm thấy thoải mái hơn,
tránh được những bất tiện khi đặt âm đạo mặc dù
ghi nhận tác dụng phụ đường tiêu hóa nhiều hơn
nhưng có thể chấp nhận được
Phá thai nội khoa với Mifepristone và
Misoprostol được đánh giá có hiệu quả cao trong
3 tháng đầu thai kỳ ở Anh và đã được Hiệp hội
Sản Phụ Khoa Hoàng gia (RCOG) khuyến cáo
Nghiên cứu đã ghi nhận tỉ lệ thành công ở tuổi
thai sau 9 tuần tương đương với tuổi thai sớm
hơn bằng cách thay đổi liều Misoprostol, đường
dùng và khoảng cách sử dụng Tuy nhiên nghiên
cứu so sánh trực tiếp kết quả giữa phá thai sớm
với phá thai muộn trong 3 tháng đầu thai kỳ với
các phương pháp thay đổi trên thì chưa có.Tỉ lệ
thành công chung trong nghiên cứu của chúng
tôi 96%( 95% CI: 92-99), phân theo nhóm tuổi
thai 10 tuần, 11 tuần và 12 tuần lần lượt 95,9%,
97,0% và 94,1%, không có sự khác biệt trong
các nhóm (p< 0.05); so sánh với Nguyễn Thị
Bạch Nga[4] tỉ lệ thành công ở nhóm tuổi thai
11 tuần là 94% tương tự với nghiên cứu chúng
tôi, nhưng ở nhóm tuổi thai 12 tuần chỉ có 82,6%
thấp hơn kết quả của chúng tôi, có thể do mẫu
nghiên cứu nhóm tuổi thai 12 tuần của chúng
tôi nhỏ( chỉ 17 ca) Hamoda đã hồi cứu 1.076
trường hợp phá thai nội khoa tuổi thai từ 10- 13
tuần chứng minh hiệu quả giảm không đáng kể
khi tuổi thai tăng với tỉ lệ thành công ở tuổi thai
10 tuần là 97,3% đến 92% ở tuổi thai 13 tuần
[7] Tỉ lệ sẩy thai ≤ 4 giờ trong nghiên cứu chúng
tôi 67% có thấp hơn Lê Hồng Cẩm 93,8%[2]
có thể do tuổi thai chúng tôi lớn hơn, tuy nhiên trong 8 giờ đầu sau ĐDL Misoprostol chúng tôi
có 100% tống suất thai Mặc khác tỉ lệ thành công của phá thai nội khoa không chỉ dựa vào hiệu quả của phác đồ mà còn tùy thuộc vào kinh nghiệm của Y,BS cung cấp dịch vụ vì Y,BS ít kinh nghiệm sẽ có khuynh hướng can thiệp hút buồng
tử cung nhiều hơn, ngoài ra nếu Y,BS tư vấn tốt
sẽ giúp khách hàng yên tâm chờ đợi
Thời gian trung bình tống suất thai (giờ) trong nghiên cứu chúng tôi 3,7 ± 1,1(95%CI: 3,5 – 3,9 ), tương đương với Gouk, Hamoda[5, 7] là 4 đến
5 giờ so với 3 đến 4 giờ ở tuổi thai dưới 9 tuần
Để tống xuất nhanh các khối tồn lưu trong buồng tử cung sau khi vừa sẩy thai chúng tôi đã tiến hành siêu âm tử cung sau sẩy thai, có 81 trường hợp có khối echo hỗn hợp sau sẩy thai được cho thêm 400mg Misoprostol ĐDL Thời gian ra huyết trung bình chúng tôi ghi nhận được 11,2 ± 5,3 ngày (95% CI: 10,2-12,3), chủ yếu là
ra huyết ít kéo dài nhưng không gây ảnh hưởng đến tổng trạng Thời gian ra huyết trung bình
Oi ShanTang [8] là 17 ngày khi thực hiện cùng phác đồ ở tuổi thai đến 9 tuần vô kinh dài hơn
có lẽ do chúng tôi có sử dụng thêm Misoprostol sau tống suất thai
Nghiên cứu chúng tôi đánh giá mức độ ra huyết hoàn toàn có tính chủ quan, khi so sánh mức độ ra huyết so với mức độ kinh nguyệt của chính khách hàng,có 49% mức độ ra huyết nhiều hơn kinh và 50% ra huyết rất nhiều hơn kinh so với Lê Hồng Cẩm 51,4% ra huyết giống kinh và 40,3% ra huyết nhiều hơn kinh[2], có lẽ do tuổi thai trong nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn Tuy nhiên không có trường hợp nào phải truyền dịch, truyền máu vì ra huyết âm đạo nhiều
Đau bụng là triệu chứng gây khó chịu cho khách hàng nhiều nhất khi phá thai bằng thuốc, nhưng nó không phải là tác dụng phụ, dù mang tính chủ quan mức độ đau do chính mỗi khách hàng cảm nhận và đánh giá thì chính xác hơn người khác Trong nghiên cứu chúng tôi mức độ đau được đánh giá theo thang đo trực quan mức
độ tăng dần từ 0 đến 5, kết quả có 43% đánh giá đau nhiều và 56% đánh giá đau rất nhiều, so với
Lê Hồng Cẩm [2] nghiên cứu cùng phác đồ ở tuổi thai 8-9 tuần có 68,3% các trường hợp là đau
Trang 5PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH
nhiều, 22,1% đau ít, đau rất nhiều chiếm 6,9%,
trong nghiên cứu chúng tôi mức độ đau đánh giá
có cao hơn, tuy nhiên chỉ có 3% cần sử dụng thuốc
giảm đau tương đương với các nghiên cứu khác ở
tuổi thai ≤ 9 tuần
Tác dụng không mong muốn trong nghiên cứu
của chúng tôi chủ yếu ở đường tiêu hóa buồn nôn
46%, nôn 26%, tiêu chảy 49%, rét run/ ớn lạnh
42% trong khi các triệu chứng khác như chóng
mặt 13%, nhức đầu 11%, sốt chỉ có 5%, tuy nhiên
các triệu chứng nầy chỉ thoáng qua không có
trường hợp nào cần phải điều trị Kết quả nầy
tương đương với nghiên cứu của Hertzen [6] khi
sử dụng cùng liều và đường dùng của Misoprostol
ở tuổi thai≤ 9 tuần
5 Kết luận
Nghiên cứu mô tả dọc tiến cứu xác định tỉ lệ thành công và tác dụng không mong muốn khi phá thai nội khoa theo phác đồ 200mg Mifepristone + 800mcg Misoprostol ĐDL 36 – 48 giờ sau ở tuổi thai
từ 10 – 12 tuần tại BVPSNBD có tỉ lệ thành công 96%, thời gian trung bình tống suất thai, thời gian trung bình ra huyết tương tự phá thai nội khoa tuổi thai <
9 tuần, đánh giá mức độ đau bụng, ra huyết có cao hơn phá thai nội khoa tuổi thai < 9 tuần nhưng không
có trường hợp nào ảnh hưởng đến tổng trạng, tác dụng không mong muốn chủ yếu ở đường tiêu hóa chấp nhận được Đây là kinh nghiệm ban đầu có thể giúp xây dựng phác đồ để khách hàng có thêm dịch
vụ chọn lựa ở tuổi thai nầy
Tài liệu tham khảo
1 Bộ, Y Tế (2009) “Phá thai bằng thuốc đến hết tuần thứ 9”
Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ về chăm sóc sức khỏe sinh
sản, tr 375-377.
2 Lê Hồng Cẩm, Tô Hoài Thu (2010) “Hiệu quả của misoprostol
đặt dưới lưỡi sau khi uống mifepristone trong chấm dứt thai kỳ từ 50
đến 63 ngày vô kinh tại BV Từ Dũ” Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh,
16 (1), 226-230.
3 Phan Hồng Mai, Nguyễn Thị Như Ngọc (2009) “Cung cấp phá thai
nội khoa ở những cơ sở có nguồn lực hạn chế” 5.
4 Nguyễn Thị Bạch Nga (2014) Sự chấp nhận đối với phác đồ phá
thai nội khoa ngoại trú dùng mifepristone và 800mcg misoprostol áp
má hoặc ngậm dưới lưỡi ở tuổi thai 71-84 ngày: các nghiên cứu thí
điểm, 92-117.
5 Gouk EV, K Lincoln, A Khair, Haslock,J.,, J Knight, Cruickshank
DJ (1999) “Medical termination of pregnancy at 63-83 days gestation”
British journal of Obstetrics & Gynaecology, 106, 535-539.
6 H von Hertzen1, NTM Huong, G Piaggio1, M Bayalag, E
Cabezas, AH Fang, K Gemzell-Danielsson, ND Hinh, S Mittal, EHY
Ng, K Chaturachinda, B Pinter, L Puscasiu, L Savardekar, S Shenoy,
A Khomassuridge, HTD Tuyet, A Velasco, A Peregoudov and, for the WHO Research Group on Postovulatory Methods of Fertility Regulation (2010) “Misoprostol dose and route after mifepristone for early medical abortion: a randomised controlled noninferiority trial” World Health Organization Journal compilation © RCOG 2010 BJOG
An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 117 (10), 1186-1196.
7 H Hamoda, Ashok PW, G.M.M Flett, A Templeton (2005) “Medical
abortion at 9-13 weeks gestation: a review of 1076 consecutive cases” Contraception, 71, 327-332.
8 Tang, O.S, Chan CC, NgEH, LeesEW, HO PC (2003) “A prospective
randomised placebo-controlled trial on the use of Mifepristone with sublingual or vaginal Misoprostol for medical abortion of less than 9 weeks gestation” H um Reprod, 18, 2315-2318.
9 Tang, O.S, Schweer H, Seyberth HW, Lee SW, Ho P.C (2002)
“Pharmacokinetics of different routes of administration of misoprostol” Hum Reprod, 17 (2), 332-336.