Bệnh u nguyên bào nuôi (UNBN) là bệnh lý ác tính, xuất hiện chủ yếu là sau bệnh lý lành tính - chửa trứng. Nếu bệnh được phát hiện sớm việc điều trị đơn giản rẻ tiền hiệu quả cao. Phát hiện muộn là gánh nặng cho bệnh nhân và bệnh viện. Mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng bệnh UNBN ở BVPSTƯ và (2) Bước đầu tìm nguyên nhân của việc phát hiện bệnh muộn.
Trang 1TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(01),
Nguyễn Văn Thắng, Vũ Bá Quyết
Bệnh viên Phụ Sản Trung ương
THỰC TRẠNG BỆNH U NGUYÊN BÀO NUÔI
Ở BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Tóm tắt
Bệnh u nguyên bào nuôi (UNBN) là bệnh lý ác tính, xuất hiện chủ yếu là sau bệnh lý lành tính- chửa trứng Nếu bệnh được phát hiện sớm việc điều trị đơn giản rẻ tiền hiệu quả cao Phát hiện muộn là gánh nặng cho bệnh nhân và bệnh viện.
Mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng bệnh UNBN ở BVPSTƯ và (2) Bước đầu tìm nguyên nhân của việc phát hiện bệnh muộn.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang trên 150 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán UNBN từ 6/2015 đến 3/2016 tại BVPSTƯ.
Kết quả: trong số 150 bệnh nhân UNBN thì số xuất hiện sau chửa trứng chiếm tới 113, còn lại là sau các thai nghén khác Tỷ lệ UNBN nguy
cơ cao theo WHO là 40/150 nguy cơ thấp là 110/150 Di căn phổi là chủ yếu 20/150.Số tái phát là 18/150 Số bệnh nhân phải cắt TC là 70/150, số bệnh nhân trẻ dưới 35 là 19 người Tỷ lệ bệnh nhân chửa trứng đi khám đầy đủ theo lịch chỉ là 62,8% Tỷ lệ bệnh nhân chửa trứng bỏ theo dõi nên dẫn đến phát hiện muộn là 31/42 Việc không được quản lý theo dõi đầy đủ sau chửa trứng là nguyên nhân dẫn đến phát hiện UNBN muộn
Kết luận: UNBN hiện nay còn nhiều bệnh nhân phát hiện muộn
do việc quản lý theo dõi bệnh nhân sau chửa trứng chưa đầy đủ và theo hệ thống
Từ khóa: u nguyên bào nuôi, chửa trứng, di căn, tái phát, nguy cơ thấp-cao.
Abstract
THE OVERVIEW ON THE GESTATIONAL TROPHOBLASTIC NEOPLASM IN NHOG IN 2015-2016
Gestational trophoblastic neoplasm (GTN) is malignant, followed mainly by a benign one- molar pregnancy
Objective: (1) description of the characteristics of GTN patients in period of 6/2015-3/2016 at NHOG, (2)the cause of late diagnostic of the GTN patients
Tác giả liên hệ (Corresponding author):
Nguyễn Văn Thắng, email:
nguyenvanthang02@yahoo.com
Ngày nhận bài (received): 15/03/2016
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised):
10/04/2016
Ngày bài báo được chấp nhận đăng
(accepted):20/04/2016
Từ khoá: U nguyên bào nuôi,
chửa trứng, di căn, tái phát,
nguy cơ thấp - cao
Keywords: Gestational
trophoblastical neoplasm, molar
pregnancy, metastase, recurrent,
high-low risk.
Trang 2NGUYỄN VĂN THẮNG, VŨ BÁ QUYẾT
Methodology: cross-sectional descriptive study, 150 patients were included in 6/2015-3/2016
Results: GTN followed by molar pregnancy:113/150, the rest 37/150 by other pregnancy: etopic, term delivery High risk GTN (WHO) accounted for 40/150, low risk 110/150.Metastasis in lung 20, recurrent 18/150 Patients suffered from hysterectomy 70, among them19 patients less than 35 of age Only 62,8% patients having had molar have follow-up sufficiently
Conclution: the rate of GTN of high- risk group in NHOG is still high The insufficient follow-up of molar patients is the cause of late diagnostic of GTN
Key words: gestational trophoblastical neoplasm, molar pregnancy, metastase, recurrent, high-low risk.
1 Đặt vấn đề
U nguyên bào nuôi (UNBN) là tập hợp bệnh lý
gồm có: chửa trứng xâm lấn, ung thư nguyên bào
nuôi, u vùng rau bám Bệnh lý này thường xuất hiện
sau khi có thai đặc biệt là hay gặp sau chửa trứng
với tỷ lệ 15-20% [1,2] Ở giai đoạn sớm, bệnh
UNBN được điều trị đơn giản, chi phí thấp mà kết
quả tốt với tỷ lệ khỏi tới trên 95% [3,4] Ngược lại,
giai đoạn muộn việc điều trị nặng nề hơn do phải
dùng phác đồ đa hóa chất với độc tính cao hơn,
thời gian điều trị cũng dài hơn hoặc có khi phải cắt
bỏ tử cung khi tuổi bệnh nhân còn rất trẻ, thậm trí
chưa có con [5] Ở giai đoạn này tỷ lệ tái phát cũng
cao hơn, nhiều bệnh nhân tái phát thời gian nằm
viện điều trị là nhiều tháng, phải quay lại nhập viện
nhiều lần Bệnh viện Phụ sản Trung ương hàng
năm tiếp nhận hàng trăm ca bệnh UNBN với đầy
đủ các bệnh cảnh lâm sàng phong phú Bên cạnh
các bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn sớm
thì có rất nhiều bệnh nhân ở giai đoạn muộn với
nhiều biểu hiện di căn ở các mức độ trầm trọng
khác nhau.Để tìm hiểu về thực trạng bệnh UNBN
ở bệnh viện đầu ngành về sản khoa này, chúng tôi
nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: 1.Mô tả thực
trạng bệnh UNBN ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương
và 2.Bước đầu tìm hiểu nguyên nhân dẫn đến việc
phát hiện muộn bệnh UNBN
2 Đối tượng và phương
pháp nghiên cứu
2.1 Đối tượng
Toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán UNBN
điều trị ở khoa phụ ngoại 3 giai đoạn từ tháng
6-2015 đến hết tháng 3-2016 Tiêu chuẩn chọn
bệnh nhân như sau [6-8]:
2.1.1 Đối với nhóm sau chửa trứng
Khi theo dõi sau nạo trứng thấy:
- Nồng độ βhCG huyết thanh lần thử sau cao hơn lần thử trước
- Nồng độ βhCG huyết thanh sau 2 lần kế tiếp không giảm (giảm dưới 10%)
- Nồng độ βhCG huyết thanh > 20 000 UI/L sau nạo trứng 4 tuần
- Nồng độ βhCG huyết thanh > 500 UI/L sau nạo trứng 8 tuần
- Nồng độ βhCG huyết thanh > 5 UI/L sau nạo trứng 6 tháng
- Có xuất hiện di căn
- Có kết quả giải phẫu bệnh là UNBN:
2.1.2 Đối với nhóm không sau CT
- Sau đẻ >6 tuần βhCG còn >5 UI
- Có biểu hiện di căn các tạng
- Có kết quả giải phẫu bệnh là UNBN
- Bệnh nhân tái phát sau điều trị UNBN
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, chọn mẫu toàn bộ
3 Kết quả nghiên cứu và bàn luận
*Tiền sử thai nghén trước UNBN: 113 bệnh nhân UNBN là sau chửa trứng còn lại 37 bệnh nhân là sau các thai nghén khác như sảy thai, thai lưu, đẻ thường… Điều này rất có ý nghĩa vì chửa trứng là nguy cơ cao của UNBN đã được biết trước Nếu được
tư vấn tốt và theo dõi định kỳ đầy đủ sẽ giúp phát hiện được sớm UNBN giúp việc điều trị có hiệu quả hơn
Bảng 1 Tiền sử thai nghén trước u nguyên bào nuôi
Trang 3TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(01),
*Tỷ lệ UNBN tái phát Có 18 ca tái phát sau khi đã ra viện chiếm 12%, còn 132 ca là bệnh nhân được chẩn đoán UNBN lần đầu Trong số
ca bệnh tái phát này, có trường hợp tái phát nhiều lần Những bệnh nhân này thường phải điều trị theo phác đồ đa hóa chất, mổ cắt dạ con mà tiên lượng khỏi bệnh là khó khăn
*Phẫu thuật cắt bỏ tử cung: là một chỉ định điều trị thường được áp dụng cho bệnh nhân UNBN
Việc cắt bỏ tử cung giúp loại bỏ nguồn gốc bệnh giảm được lượng hóa chất điều trị Tuy nhiên với những trường hợp UNBN đã có di căn xa thì việc cắt bỏ này ít giá trị Trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 70 trường hợp phải cắt tử cung chiếm tới 46,7% Đặc biệt hơn là trong số đó có tới 19 bệnh nhân dưới 35 tuổi đã phải cắt tử cung
*Tỷ lệ UNBN sau chửa trứng phát hiện nhờ theo dõi sau chửa trứng Chửa trứng là nguy cơ dẫn đến UNBN Sau khi nạo trứng bệnh nhân được chỉ định theo dõi định kỳ để phát hiện sớm biến chứng Tuy nhiên trong thực tế chỉ
có 71/113 bệnh nhân đi khám đầy đủ chiếm 62,8% Còn lại 42 trường hợp bệnh nhân phát hiện khí đã có các dấu hiệu của biến chứng tiên lượng nặng như: chảy máu âm đạo do vỡ nhân UNBN, đau bụng do xoắn vỡ nang hoàng tuyến, liệt…Điều này cho thấy vai trò của việc quản lý
và theo dõi bệnh nhân sau chửa trứng Nếu được
*Phân chia UNBN theo nguy cơ thấp- cao theo
WHO: việc phân chia này dựa vào bảng cho điểm
theo: tuổi, tiền sử thai, thời gian tiềm ẩn, nồng độ
βhCG, vị trí số lượng, kích thước nhân di căn, điều
trị hóa chất trước
Nguy cơ thấp là ≤6 điểm, nguy cơ cao là ≥7
điểm Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân
nguy cơ cao có 40 trường hợp, chiếm 26,7% Đây
là những trường hợp bệnh nhân phát hiện muộn
nên có biểu hiện di căn, nồng độ βhCG cao, hoặc
bệnh nhân tái phát sau khi đã ra viện Nhóm bệnh
nhân này khi điều trị hóa chất sẽ dùng tới phác
đồ đa hóa chất như EMACO, EMAEP với nhiều
độc tính như suy tủy xương, suy gan suy thận, rụng
tóc…Nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp có 110 bệnh
nhân chiếm 73,3% Những bệnh nhân này là bệnh
nhân chủ yếu sau chửa trứng, được theo dõi và
khám đầy đủ theo lịch khám nên phát hiện được
sớm ở giai đoạn chưa có biến chứng Điều trị cho
nhóm nguy cơ thấp này đơn giản chỉ với phác đồ
đơn hóa chất hầu như không có tác dụng phụ nào
và kết quả tỷ lệ khỏi bệnh cao
*Đặc điểm về tính chất di căn: có 23 bệnh nhân
UNBN có biểu hiện di căn ở các vị trí theo thứ tự
hay gặp là: ở phổi nhiều nhất với 20 ca, tiếp theo
là âm đạo 5 ca, não có 2 ca, gan có 1 bệnh nhân
Di căn phổi gặp nhiều nhất nhưng theo WHO thì
lại không phải là vị trí di căn nguy hiểm Tuy nhiên
trong thực tế nhiều bệnh nhân UNBN có di căn
phổi bên cạnh hóa chất vẫn phải mổ bóc nhân di
căn ở phổi mới khỏi bệnh triệt để 127 bệnh nhân
chưa phát hiện thấy có di căn nào
Bảng 4 Tỷ lệ bệnh nhân phát hiện bệnh nhờ theo dõi sau chửa trứng
Bảng 2 Phân bố các vị trí di căn
Bảng 3 Tỷ lệ bệnh nhân tái phát
Biểu đồ 1 Phân bố bệnh nhân theo nguy cơ
Biểu đồ 2 Tỷ lệ cắt tử cung
Trang 4NGUYỄN VĂN THẮNG, VŨ BÁ QUYẾT
4 Kết luận
-Chửa trứng là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến UNBN
-Tỷ lệ UNBN nguy cơ cao chiếm tới 26,7% -Di căn phổi hay gặp hơn cả
-Tỷ lệ bệnh tái phát là 12%
-Tỷ lệ phải cắt tử cung là 46,7%, dưới 35 tuổi
có 12,7%
-Tỷ lệ UNBN phát hiện được nhờ theo dõi định
kỳ sau chửa trứng chỉ là 62,8%
- Việc bỏ không theo dõi đầy đủ sau chửa trứng
là nguyên nhân dẫn đến phát hiện muộn UNBN
5 Kiến nghị
Cần có chiến lược để quản lý và theo dõi người bệnh sau chửa trứng để phát hiện sớm hơn nữa bệnh UNBN
theo quản lý tốt thì sẽ có tất cả 113 bện nhân
UNBN sau chửa trứng được chẩn đoán nhờ theo
dõi sau nạo trứng
*Liên quan việc phát hiện bệnh với các giai
đoạn bệnh: Kết quả nghiên cứu cho thấy trong
số 71 bệnh nhân khám định kỳ đầy đủ chỉ có 2
bệnh nhân khi phát hiện bệnh là nguy cơ cao,
còn lại 69 bệnh nhân phát hiện khi còn ở giai
đoạn nguy cơ thấp Ngược lại với nhóm 42 bệnh
nhân bỏ theo dõi, chẩn đoán bệnh khi có dấu
hiệu bất thường mới đi khám thì có tới 31 trường
hợp đã ở giai đoạn nguy cơ cao, còn lại 11
trường hợp nguy cơ thấp Sự khác biệt này là có
ý nghĩa thống kê với p<0,01 Điều này cho thấy
nếu bệnh nhân theo dõi đầy đủ đúng chỉ định
sẽ phát hiện được UNBN ở giai đoạn sớm Và
ngược lại nếu sau chửa trứng mà không quản lý
theo dõi bệnh nhân sẽ dẫn đến phát hiện muộn
UNBN hay nói cách khác là nguyên nhân của
việc phát hiện muộn bệnh UNBN chính là việc
bỏ hoặc theo dõi bệnh nhân sau chửa trứng
không đầy đủ
Bảng 5 Mối liên quan các giai đoạn với việc theo dõi sau chửa trứng
Tài liệu tham khảo
1 F Stevens NK, C Tempfer, U Kreimer, G Bizjak, M Fleisch, T Fehm
Gestational Trophoblastic Disorders: An Update in 2015 Geburtshilfe und
Frauenheilkunde 2015;75(10):1043-50.
2 Bùi Diệu Chửa trứng ác tính Một số bệnh ung thư phụ nữ: Nhà
xuất bản Y học; 2011 p 115-23.
3 Bộ môn phụ sản trường Đại học Y Hà Nội chửa trứng, u nguyên
bào nuôi Bài giảng sản phụ khoa (sau đại học) tập 1: Nhà xuất bản Y
học; 2006 p 281-99, 316-22.
4 WHO Gestational trophoblastic disease Technical report series 692 1983.
5 Ruchi Garg RLG Gestational Trophoblastic Disease The Johns Hopkins
Manual of Gynecology anh Obstetrics: LWW, third edition; 2007 p 526-35.
6 Hui T.See RSF, Andrzej P.Kudelka Gestational Trophoblastic
Disease Gynecologic Cancer: The university of Texas Houston, USA;
2006 p 226-43.
7 MichaelD.Benson Gestational trophoblastic disease Gynecologic
Pearls (2nd edition): F.A Davis Company; 2000 p 173-4.
8 Hextan Y.S Ngan EIK, Laurence A.Cole et al Trophoblastic Disease
International Journal of Gynecology & Obstetrics 2012;119S2(2012) S130-S6.