Bài viết trình bày đánh giá kết quả siêu âm chẩn đoán trước sinh hội chứng truyền máu song thai (HCTM), đối chiếu với kết quả sau sinh.
Trang 1PHẠM THỊ THÙY, BÙI HẢI NAM, TRẦN DANH CƯỜNG
Phạm Thị Thùy (1) , Bùi Hải Nam (2) , Trần Danh Cường (3)
(1) Bệnh Viện Sản Nhi Hưng Yên, (2) Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, (3) Trường Đại học Y Hà Nội
BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH
VÀ SAU SINH HỘI CHỨNG TRUYỀN MÁU SONG THAI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Tóm tắt
hội chứng truyền máu song thai (HCTM), đối chiếu với kết quả sau sinh.
chẩn đoán trước sinh HCTM bằng siêu âm Sau sinh kiểm tra cân nặng
sơ sinh và đánh giá đại thể bánh rau.
một bánh rau hai buồng ối 100% chênh lệch cân nặng từ 20% trở lên 62% dây rốn thai nhỏ bám màng hoặc bám mép 95% xuất hiện ít nhất một nối thông mạch máu.
thai nhỏ bám màng cao.
Abstract
PRELIMINARY STUDY PRENATAL DIAGNOSIS AND POSTNATAL OF TWIN TO TWIN TRANSFUTION SYNDROME IN NATIONAL HOSPITAL OF
OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS), compared with the postnatal result.
TTTS prenatal diagnosis qualify under ultrasound Postnatal check: birth weight and evaluate general placental anatomy.
twins with ultrasound 100% of the cases have difference in birth weight more than 20% 62% of the donor twins have velamentous or marinal cord insertion Anastomoses were seen in 95% placentas with TTTS.
The rate of velamentous or marinal cord insertion in the donor twins is high
Tác giả liên hệ (Corresponding author):
Phạm Thị Thùy,
email: thuypham294@gmail.com
Ngày nhận bài (received): 15/03/2016
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised):
10/04/2016
Ngày bài báo được chấp nhận đăng
(accepted): 20/04/2016
Từ khoá: Hội chứng truyền máu
song thai, bánh rau, nối thông
mạch máu
Keywords: Twin to twin
transfution syndrome, placenta,
anastomoses.
Trang 2+ Sơ sinh kiểm tra trọng lượng khi sinh của thai
đa ối (thai to), thai thiểu ối (thai nhỏ)
+ Song thai 1 bánh rau 2 buồng ối: 1 bánh rau, vách ngăn buồng ối mỏng gồm 2 lớp nội sản mạc
- Xác định mạch máu nối thông bằng bơm Xanhmethylen vào mạch máu nghi ngờ ở chân vách ngăn buồng ối thấy vượt qua vách ngăn buồng ối sang phía thai kia
3 Kết quả
Tổng số đối tượng nghiên cứu: 25 trường hợp được chẩn đoán song thai HCTM bằng siêu âm và theo dõi đến lúc sinh, 10 trường hợp có thai chết lưu trong đó có 5 trường hợp mạch máu bên thai lưu bị teo, 20 trường hợp được kiểm tra kết quả như sau:
3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Tuổi sản phụ
1 Đặt vấn đề
Hội chứng truyền máu song thai là một trong
những biến chứng của song thai một noãn một
bánh rau hai buồng ối Tỉ lệ HCTM khoảng
10%-15% song thai một bánh rau Cơ chế bệnh sinh của
HCTM chưa rõ, sự mất cân bằng huyết động do
nối thông ĐM-TM, sự tham gia của hệ thống
Renin-Angiotensin gây nên bệnh cảnh HCTM: hai thai
phát triển không cân xứng, chênh lệch nước ối, thai
thiếu máu, phù thai, thai lưu, tổn thương tim, thận,
thần kinh [1] Tại Việt Nam có rất ít nghiên cứu so
sánh chẩn đoán trước sinh HCTM song thai với kết
quả sau sinh Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu nhằm mục tiêu: đối chiếu chẩn đoán trước sinh
bằng siêu âm với sau sinh HCTM song thai tại Bệnh
viện Phụ sản Trung ương trong thời gian từ tháng
5/2015 đến tháng 3/2016
2 Đối tượng và phương
pháp nghiên cứu
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Những trường hợp song thai được chẩn đoán
HCTM bằng siêu âm trong thời gian nghiên cứu
tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương với các tiêu
chuẩn: [1],[2]
- Song thai một bánh rau hai buồng ối
- Chênh lệch trọng lượng hai thai ≥ 20%
- Chênh lệch nước ối hai bên buồng ối (1 bên ≥
80mm, 1 bên ≤ 20mm)
Phân giai đoạn bệnh theo Quintero:
- Giai đoạn 1: Có chênh lệch buồng ối hai thai
- Giai đoạn 2: Chênh lệch ối và không quan
sát thấy bàng quang thai cho
- Giai đoạn 3: Chênh lệch hai buồng ối hai thai
và rối loạn Doppler động mạch rốn, hoặc xuất hiện
dòng chảy đảo ngược
- Giai đoạn 4: 1 hoặc cả 2 thai phù thai
- Giai đoạn 5: 1 hoặc 2 thai lưu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Mô tả tiến cứu
2.3 Các bước tiến hành
- Trước sinh: Siêu âm chẩn đoán các trường hợp
HCTM song thai theo các tiêu chuẩn trên, khai thác
tiền sử sản khoa, xác định tuổi thai khi chẩn đoán,
tuổi thai khi kết thúc thai nghén
- Sau sinh kiểm tra sơ sinh và đánh giá đại thể
bánh rau:
Hình 1 Vách ngăn buồng ối mỏng gồm hai màng (nội sản mạc)
Hình 2.Vị trí bám bất thường của dây rốn (dây rốn thai nhỏ bám màng)
Hình 3 Xác định sự nối thông mạch máu giữa hai thai bằng bơm xanhmethylen (mũi tên đỏ chỉ nối thông mạch máu)
Trang 3PHẠM THỊ THÙY, BÙI HẢI NAM, TRẦN DANH CƯỜNG
SẢN KHOA – SƠ SINH Nhận xét: Nhóm tuổi 25 tuổi đến 29 tuổi chiếm
tỉ lệ cao nhất (52%)
3.1.2 Tiền sử thai nghén
Nhận xét: Tỉ lệ song thai HCTM con so chiếm
(40%), con rạ 60%
3.1.3 Tuổi thai khi chẩn đoán HCTM:
Tuổi thai trung bình khi chẩn đoán HCTM là
23,8 ± 1.0 tuần
Tuổi thai nhỏ nhất khi chẩn đoán HCTM là 18
tuần, lớn nhất là 38 tuần
3.1.4 Tuổi thai khi kết thúc thai kỳ
Tuổi thai TB khi kết thúc thai kỳ là 28,9±1.3 tuần
Tuổi thai nhỏ nhất khi kết thúc là 19 tuần, lớn
nhất là 39 tuần
3.1.5 Phân loại các giai đoạn theo Quitero
Nhận xét: Trong các giai đoạn bệnh khi kết
thúc thai nghén, tỉ lệ giai đoạn 5 cao nhất, chiếm
44%; ít nhất là giai đoạn 2 (chiếm 4%)
3.1.6 Trọng lượng thai khi sinh
Trọng lượng trung bình của thai đa ối (thai to)
khi sinh: 1374 ± 167 gram
Trọng lượng trung bình của thai thiểu ối (thai
nhỏ) khi sinh: 712±110 gram
Chênh lệch trọng lượng trung bình hai thai:
46,4 ± 3,4 (%)
3.2 Hình ảnh đại thể bánh rau
3.2.1 Vách ngăn buồng ối
100% là một bánh rau, 2 buồng ối với đặc
Biểu đồ 1 Biểu đồ phân bố theo nhóm tuổi sản phụ
Bảng 1 Số lần sinh
Bảng 2 Tỉ lệ các giai đoạn theo Quintero
điểm 1 khối rau, vách ngăn buồng ối mỏng gồm 2 lớp nội sản mạc
3.2.2 Vị trí bám của dây rốn
Nhận xét: tỉ lệ dây rốn thai nhỏ bám màng hoặc bám mép là 68%
3.2.3 Xác định nối thông mạch máu giữa hai thai:
Có 20 trường hợp bơm được xanhmethylen kiểm tra mạch máu nối thông giữa hai thai
- 95% (19/20) thấy có nối thông mạch máu giữa hai thai với các kiểu nối thông quan sát được
là các kiểu trên bề mặt bánh rau
- 1 trường hợp sau bơm xanhmethylen không thấy nối thông mạch máu:
4 Bàn luận
4.1 Tuổi thai khi được chẩn đoán HCTM
Tuổi thai trung bình tại thời điểm chẩn đoán
là 23,8 tuần (18 -38 tuần), tương tự nghiên cứu của M.Suete (2006) [2] là 23,4 tuần (17- 29 tuần), muộn hơn nghiên cứu của Bergella (2001)[6] là 19,2 tuần (16 -28 tuần)
Hội chứng truyền máu có thể được chẩn đoán sớm ở quý I: Nghiên cứu của M.Sueter (2006) [2], 13% tăng khoảng sáng sau gáy ở một thai trong trường hợp hội chứng truyền máu, 26% có dấu hiệu “folding membrane” nhưng chỉ 17% phát triển thành hội chứng truyền máu
4.2 Tuổi thai trung bình khi kết thúc thai kỳ
Tuổi thai trung bình khi kết thúc là 28,6 tuần, tương tự kết quả của M.E.De Paepe [3] là 27,3 tuần, thấp hơn nghiên cứu của M.Sueter (2006) [2]
là 32,2 tuần, của Bergella (2001) [6] là 33,8 tuần
Bảng 3 Tỉ lệ theo vị trí dây rốn
Hình 4 Không thấy nối thông mạch máu giữa hai thai
Trang 4TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(01),
Có sự khác biệt này là do đối tượng trong nghiên
cứu của chúng tôi bao gồm cả những trường hợp
xin đình chỉ thai nghén.Tuổi thai những trường hợp
xin đình chỉ thai nghén thường nhỏ do vậy tuổi thai
trung bình tính chung khi kết thúc thai nghén là
thấp hơn một số nghiên cứu
4.3 Chênh lệch trọng lượng hai thai
Trọng lượng trung bình của thai đa ối (thai to) là
1374 ± 167 gram, thai thiểu ối (thai nhỏ) là 712 ±
110 gram, thấp hơn nghiên cứu của M.E.De Paepe
[3] là 1149 ± 525 gram và 904 ± 449 gram; của
E.Lopriore (2007 là 1763 ± 739gram và 1547 ±
723 gram )[8]
Chênh lệch trọng lượng trung bình hai thai là
46,4%, cao hơn nghiên cứu của M.E.De Paepe
(2010) là 24.0%( 6%-67%) [3]
Sự khác biệt này có thể do nhóm đối tượng
nghiên cứu của chúng tôi gồm cả những trường
hợp xin bỏ thai sớm
4.4 Vị trí bám của dây rốn
Tỉ lệ dây rốn thai nhỏ bám màng hoặc bám mép
là 68%, cao hơn nghiên cứu của M.E.De Paepe
(2010) [3] là 52%, nghiên cứu của Lopriore (2007)
[8] là 63% Mặc dù số lượng nghiên cứu còn ít nhưng
chúng tôi mạnh dạn đưa ra ý kiến chẩn đoán trước
sinh các trường hợp song thai một bánh rau xác
định vị trí dây rốn để sớm tiên lượng HCTM
4.5 Mạch máu nối thông giữa hai thai
Tỉ lệ có ít nhất một nối thông mạch máu giữa hai thai là 95%, nhưng chưa xác định được kiểu nối thông Theo nghiên cứu của M.E.De Paepe (2010)[3]: 89% nối thông mạch máu trên bề mặt bánh rau, 95% nối thông kiểu động mạch - tĩnh mạch; của E.Lopriore (2007)[8] 80% song thai một bánh rau có ít nhất một nối thông kiểu động mạch - tĩnh mạch và không có nối thông kiểu động mạch- động mạch phát triển thành HCTM
Máu được truyền từ thai cho sang thai nhận qua nối thông mạch máu Thai cho máu thiếu máu, giảm khối lượng tuần hoàn, chậm phát triển, tăng hậu gánh dẫn đến suy tim, thiểu ối
do giảm bài tiết nước tiểu Thai nhận máu quá tải tuần hoàn, suy tim, đa ối, tăng bài tiết nước tiểu Sự tăng thể tích bên thai nhận máu làm chèn ép thai cho máu, các mạch máu ở thành tử cung dẫn đến giảm cấp máu cho thai cho và làm thai cho càng chậm phát triển
5 Kết luận
Siêu âm có giá trị cao trong chẩn đoán HCTM (95% có ít nhất một mạch máu nối thông)
Tỉ lệ dây rốn thai nhỏ bám màng hoặc bám mép cao (68%)
Tài liệu tham khảo
1 Williams, section 7 Obstetrical complications, Multifetal Gestation, 859-884
2 Sueters M, Middeldorp JM, Lopriore E, et al Timely diagnosis of twin to
twin transfusion syndrome in monochorionic twin pregnancies by biweekly
sonography combined with patient instruction to report onset of symtoms
Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28:659.
3 M.E.Daepe, S.Shapiro, D.Greco,V.I Placental markers of twin to twin
transfution syndrome in diamniotic- monochorionic twins: A morphometric
analysis of deep artery-to-artery anastomoses Placenta 31(2010); 269-276.
4 Lewi Vascular anastomoses in monochorionic twin pregnancies and
their clinical consequences Am J Obstet Gynecol 2013; 19-30.
5 Yao-Lung Chang, Monochorionic twin with selective intrauterine
Growth restriction, J Med Ultrasound 2008; 16(3): 194-201.
6 Berghella, V., & Kaufmann, M Natural history of twin-twin transfusion
syndrome Journal of Reproductive Medicine 2000; 46(5), 480–484.
7 Ahmet Gul, Halil Aslan, Ibrahim Polat, Altan Cebeci, Hasan Bulut,
Ozturk Sahin, and Yavuz Ceylan Natural History of 11 Cases of Twin–
twin Transfusion Syndrome Without Intervention, Twin Research 2003;
Volume 6 Number 4, 263–266
8 Lopriore E Velamentous cord insertion and unequal placental
territoories in monochorionic twins with and without twin-to-twin trans-fusion syndrome Am J Obstet Gynecol 2007; 196(159),151-155.