Băng huyết sau sinh (BHSS) là nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu trên toàn thế giới, chiếm đến 1/4 tổng số trường hợp tử vong. Để làm giảm tỷ lệ BHSS cũng như giảm bệnh suất và tử suất liên quan đến BHSS, nhiều nghiên cứu và tổ chức đưa ra các khuyến cáo giúp tìm được giải pháp an toàn, kinh tế và dễ áp dụng trong điều kiện thực hành lâm sàng, đặc biệt là ở những nơi có nguồn lực hạn chế.
Trang 1TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(01),
Tập 14, số 04 Tháng 05-2016
Nguyễn Mai An, Phạm Thị Minh Trang
Bệnh viện Đa khoa Mỹ Đức
CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TRANEXAMIC ACID
TRONG BĂNG HUYẾT SAU SINH
Tác giả liên hệ (Corresponding author):
Nguyễn Mai An,
email: bsan.nm@myduchospital.vn
Ngày nhận bài (received): 19/03/2018
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised):
10/05/2019
Ngày bài báo được chấp nhận đăng
(accepted): 01/09/2019
Từ khóa: nghiên cứu
WOMAN, tranexamic acid, ly
giải fibrin, chăm sóc chuẩn.
Keywords: WOMAN
trial, Tranexamic acid,
antifibrinolytic, standard care
Tóm tắt
Băng huyết sau sinh (BHSS) là nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu trên toàn thế giới, chiếm đến 1/4 tổng số trường hợp tử vong Để làm giảm tỷ lệ BHSS cũng như giảm bệnh suất và tử suất liên quan đến BHSS, nhiều nghiên cứu và tổ chức đưa ra các khuyến cáo giúp tìm được giải pháp an toàn, kinh tế và dễ áp dụng trong điều kiện thực hành lâm sàng, đặc biệt là ở những nơi có nguồn lực hạn chế Tranexamic acid (TXA) là một thuốc chống ly giải fibrin, trước đây được sử dụng giúp làm giảm lượng máu mất trong phẫu thuật được phát hiện vào những năm 1950 bởi Utako Okamoto - một bác sĩ sản phụ khoa người Nhật, sau đó, trải qua nhiều năm nghiên cứu và vẫn chưa được khuyến cáo mạnh trong điều trị BHSS Nghiên cứu WOMAN - một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, có nhóm chứng, được tiến hành
từ tháng 03/2010 đến tháng 04/2016 trên gần 200 bệnh viện ở 21 quốc gia, thu nhận tổng cộng 20.060 sản phụ với chẩn đoán BHSS đã được công bố trên tạp chí Lancet vào tháng 04/2017 cho thấy vai trò của TXA khi được sử dụng sớm trong 3 giờ đầu sau khi xảy ra BHSS Từ nghiên cứu này, vào ngày 01/11/2017, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã khuyến cáo mạnh việc sử dụng sớm TXA – tiêm tĩnh mạch, trong vòng 3 giờ đầu trong thực hành chăm sóc chuẩn cho sản phụ được chẩn đoán BHSS cho sinh ngả âm đạo hay mổ lấy thai và đã được cập nhật vào khuyến cáo trong điều trị BHSS 2017 dành riêng cho TXA.
Từ khóa:nghiên cứu WOMAN, tranexamic acid, ly giải fibrin, chăm sóc chuẩn.
Abstract
Postpartum haemorrhage (PPH) is the leading cause of maternal mortality globally, accounting for one quarter of all deaths In order to reduce the rates of PPH as well as to reduce mortality and morbidity related to PPH, many studies and organizations have made recommendations to find safe, economic and easy-to-use solutions in
Trang 21 Mở đầu
Theo thống kê của WHO, mỗi năm có khoảng
530.000 phụ nữ tử vong do các nguyên nhân liên
quan đến thai kỳ, trong đó hầu hết (99%) xảy ra ở
các nước có thu nhập thấp và trung bình[1] BHSS là
nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu, chiếm đến
1/4 tổng số ca tử vong trên toàn thế giới[2] Ngay
cả ở các nước có thu nhập cao với nền y học phát
triển, tỷ lệ tử vong do BHSS vẫn lên đến 13%[3]
BHSS, theo định nghĩa được đồng thuận nhiều
nhất, là tình trạng mất máu từ đường sinh dục xảy ra
trong vòng 24 giờ đầu sau sinh, với lượng ≥ 500 mL
đối với sinh ngả âm đạo và ≥ 1000 mL đối với mổ lấy
thai Tuy nhiên, ngưỡng mất máu này có thể không
phù hợp đối với những thai phụ đã có sẵn bệnh lý
nền trước đó, chẳng hạn trên các phụ nữ thiếu máu
nặng hoặc có kèm bệnh lý tim mạch, lượng máu mất
chỉ cần 200 mL cũng có thể đe dọa tính mạng
Với mục tiêu giảm tỷ lệ BHSS cũng như giảm
bệnh suất và tử suất liên quan đến BHSS, nhiều
nghiên cứu tiếp tục được tiến hành nhằm tìm ra giải
pháp an toàn, kinh tế và dễ sử dụng, đặc biệt có thể
áp dụng ở những cơ sở có nguồn lực thấp TXA - một
chất chống ly giải fibrin được sử dụng rộng rãi trong
phẫu thuật và chấn thương giúp giảm lượng máu
mất, có thể là một chọn lựa thay thế hoặc bổ sung vào các biện pháp dự phòng và điều trị BHSS Do
đó, một số nghiên cứu gần đây tập trung vào việc làm rõ vai trò của các chất chống ly giải fibrin nói chung và TXA nói riêng trong BHSS
2 Cơ chế tác dụng của Tranexamic Acid
TXA là một hoạt chất tổng hợp có cấu trúc tương
tự acid amine lysine, hoạt động bằng cách gắn với các thụ thể của lysine trên bề mặt plasminogen,
ức chế quá trình kích hoạt plasminogen thành plasmin, từ đó ngăn chặn quá trình ly giải fibrin Như vậy, khi sử dụng TXA, tiến trình ly giải các cục máu đông bị ức chế, giúp giảm lượng máu mất
NGUYỄN MAI AN, PHẠM THỊ MINH TRANG
Tập 17, số 01 Tháng 09-2019
the context of the practice, especially in under-resourced settings Tranexamic acid (TXA) is in the antifibrinolytic family of medications and used to treat or prevent excessive blood loss from major trauma and in surgery, which was discovered in the 1950s by Utako Okamoto, a Japanese obstetrician and gynecologist After many years, it has not been strongly recommended for the treatment of PPH The World Maternal Antifibrinolytic (WOMAN) trial - an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial was conducted from March, 2010, to April, 2016 and 20,060 women from nearly 200 hospitals in 21 high-, middle- and low-income countries participated, were enrolled and randomly assigned The trial authors concluded that early use (within 3 hours) of IV tranexamic acid reduces maternal death due to bleeding in women with clinically-diagnosed PPH and this study was published in the Lancet in April, 2017 In November 1st 2017, World Health Organization strongly recommended that early use of IV tranexamic acid (within 3 hours of birth) in addition to standard care for women with clinically-diagnosed PPH following vaginal birth or caesarean section and has been updated WHO recommendation on TXA for the treatment of postpartum haemorrhage, 2017.
Key words: WOMAN trial, Tranexamic acid, antifibrinolytic, standard care
Hình 1 Cơ chế tác dụng của TXA.
Trang 3TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(01),
Tập 14, số 04 Tháng 05-2016
3 Quá trình nghiên cứu và
áp dụng Tranexamic Acid
TXA được phát hiện vào khoảng những năm
1950 bởi Utako Okamoto - một bác sĩ sản phụ
khoa người Nhật, trong lúc bà nghiên cứu tìm
thuốc để điều trị BHSS Đến năm 1962, TXA được
công bố trên các tạp chí quốc tế Tuy được phát
hiện nhằm mục tiêu điều trị BHSS, nhưng từ thời
điểm công bố đến tận năm 2008, chưa có một
nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của TXA trong
BHSS Trong khi đó, nhiều thử nghiệm lâm sàng và
tổng quan hệ thống đã chứng minh vai trò của TXA
trong việc làm giảm lượng máu mất trong phẫu
thuật ngoại khoa, cũng như giảm tỷ lệ tử vong liên
quan đến mất máu trong chấn thương
Vai trò của TXA trong phụ khoa cũng đã được
kiểm chứng Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy
TXA giúp làm giảm đáng kể lượng máu mất do
cường kinh và được khuyến cáo “có thể xem xét
dùng” như một biện pháp điều trị BHSS nặng tại
Vương quốc Anh từ năm 2007
Năm 2009, TXA được WHO đưa vào danh
sách những thuốc thiết yếu, là thuốc có hiệu quả và
an toàn cần có trong hệ thống chăm sóc sức khỏe
Tuy nhiên, tại thời điểm này, còn quá ít bằng
chứng về vai trò của TXA trong BHSS Một tổng
quan hệ thống tiến hành năm 2009 chỉ thu nhận
được 3 nghiên cứu sử dụng TXA trong dự phòng
hoặc điều trị BHSS với tổng số 461 sản phụ tham
gia[4] Dù kết quả cho thấy có sự giảm đáng kể
về lượng máu mất trung bình trong nhóm sử dụng
TXA so với nhóm giả dược, nhưng chất lượng của
các nghiên cứu này còn kém Đến năm 2010, một
tổng quan hệ thống khác của thư viện Cochrane
nhằm so sánh vai trò của TXA so với giả dược
hoặc không điều trị trong việc dự phòng BHSS
cũng chỉ ghi nhận 2 nghiên cứu với mẫu nhỏ (453
thai phụ), chứng cứ cũng không đủ mạnh để giúp
đưa ra hướng dẫn điều trị[5] Do đó, khi WHO
đưa ra 32 khuyến cáo trong dự phòng và điều trị
BHSS vào năm 2012, vai trò của TXA chỉ được
đề cập đến như một biện pháp điều trị sau khi
các thuốc co hồi tử cung thất bại hoặc trong các
trường hợp BHSS nghi do tổn thương đường sinh
dục[6] (khuyến cáo mức độ yếu và bằng chứng
mức trung bình)
Năm 2013, một tổng quan hệ thống về cập nhật trong mổ lấy thai theo y khoa chứng cứ được đăng trên Tạp chí Sản Phụ khoa Hoa Kỳ của tác giả Joshua D Dahlke và cộng sự báo cáo về việc sử dụng TXA với liều 10 mg/kg truyền tĩnh mạch trước rạch da trong mổ lấy thai giúp làm giảm lượng máu mất 100-200 mL[7] (khuyến cáo mức độ B)
Gần đây nhất, vào ngày 26/04/2017, tạp chí Lancet đã công bố kết quả của nghiên cứu quốc tế về sử dụng TXA trong BHSS (thử nghiệm WOMAN)[8] Đây là một thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, có nhóm chứng, được tiến hành từ tháng 03/2010 đến 04/2016, trên gần 200 bệnh viện ở 21 quốc gia, thu nhận tổng cộng 20.060 sản phụ với chẩn đoán BHSS Các sản phụ được chia ngẫu nhiên vào nhóm dùng 1g TXA đường tĩnh mạch (n = 10,051) hoặc nhóm giả dược (n = 10,090) Các bước điều trị thường quy vẫn được tiến hành ở cả 2 nhóm Kết quả nghiên cứu cho thấy:
• Tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (2,3%
trong nhóm TXA so với 2,6% trong nhóm còn lại,
RR = 0,88, KTC 95% 0,74-1,05; P = 0,16) Tuy nhiên, tử vong do mất máu giảm có ý nghĩa thống
kê trong nhóm dùng TXA (1,5% so với 1,9%, RR
= 0,81, KTC 95% 0,65-1,00; P = 0,045, sau khi hiệu chỉnh với nguy cơ nền thì RR = 0,78, KTC 95%
0,62-0,98, P = 0,03), đặc biệt trong nhóm được dùng sớm trong vòng 3 giờ đầu sau sinh (RR = 0,69, KTC 95% 0,52-0,91; P = 0,008)
• Nguy cơ cắt tử cung không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm dùng TXA và nhóm giả dược (3,6% so với 3,5%, RR = 0,95, KTC 95%
0,81-1,12; P = 0,57)
• Ngoài ra, TXA giúp làm giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ phải can thiệp ngoại khoa trong BHSS (RR = 0,64, KTC 95% 0,49-0,85; P = 0,002)
Từ tháng 06/2017, WHO cho biết Ban Nghiên cứu về sức khỏe sinh sản đã phối hợp với nhóm nghiên cứu của Cochrane, đẩy mạnh việc cập nhật tổng quan hệ thống Cochrane trước đó về các biện pháp điều trị BHSS Sau khi hoàn tất tổng quan này, WHO sẽ lập ra một hội đồng thẩm định để xem xét lại các chứng cứ hiện có, cập nhật khuyến cáo về việc sử dụng TXA trong BHSS
Trang 4NGUYỄN MAI AN, PHẠM THỊ MINH TRANG
Tập 17, số 01 Tháng 09-2019
4 Khuyến cáo sử dụng
Tranexamic Acid trong điều
trị băng huyết sau sinh
Với những kết quả thu nhận được từ thử nghiệm
WOMAN, trong Hướng dẫn thực hành mới nhất
về BHSS của Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ tháng
10/2017 (ACOG Practice Bulletin No.183)[9] cũng
đưa ra khuyến cáo với bằng chứng mức độ B rằng
để làm giảm tử suất, TXA nên được xem xét sử dụng
trong BHSS thất bại với các điều trị nội khoa ban đầu
và theo ACOG, đến thời điểm hiện tại, các số liệu
vẫn chưa đầy đủ để khuyến cáo sử dụng TXA như
một biện pháp dự phòng BHSS và nên được sử dụng
sớm trong vòng 3 giờ đầu sau khi xảy ra BHSS
Vào ngày 01/11/2017, WHO chính thức
khuyến cáo mạnh việc sử dụng sớm TXA tiêm tĩnh
mạch, trong vòng 3 giờ đầu trong thực hành chăm
sóc chuẩn cho sản phụ được chẩn đoán BHSS cho
sinh ngả âm đạo hay mổ lấy thai[10], như sau:
• Sử dụng TXA nên được xem xét như là 1 phần
của điều trị BHSS chuẩn và được dùng càng sớm
có thể sau khi phát hiện chảy máu trong vòng 3 giờ
đầu Điều trị BHSS với TXA không nên bắt đầu trễ
hơn 3 giờ đầu sau sinh
• TXA nên được sử dụng cho toàn bộ các trường hợp BHSS, bất chấp nguyên nhân gây chảy máu
do tổn thương đường sinh dục hay nguyên nhân khác, kể cả đờ tử cung
• TXA nên được sử dụng với liều cố định là 1
g trong 10 mL (100 mg/mL), tiêm tĩnh mạch với 1
mL mỗi phút (chẳng hạn tiêm trong hơn 10 phút), với liều thứ 2 là 1 g nếu chảy máu vẫn tiếp tục sau 30 phút
• TXA nên được sử dụng chỉ bằng đường tĩnh mạch cho điều trị BHSS Nghiên cứu về đường sử dụng khác cho TXA là trọng tâm hàng đầu
5 Kết luận
Theo các bằng chứng hiện hữu cũng như khuyến cáo mạnh từ WHO, TXA nên được cập nhật trong điều trị BHSS tại Việt Nam, thay vì trước đây, việc điều trị TXA mang tính mơ hồ
và không đủ sức thuyết phục Việc nghiên cứu đường dùng TXA khác ngoài đường tĩnh mạch cũng là hướng nghiên cứu cần được đẩy mạnh
để có thể áp dụng tại các tuyến y tế cơ sở - nơi
mà điều kiện sử dụng đường tiêm tĩnh mạch có thể bị hạn chế
Tài liệu tham khảo
1 World Health Organisation, United Nations Children's Fund, United
Nations Population Fund, World Bank: Maternal Mortality in 2005
Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank
2007, Geneva (Switzerland): World Health Organisation (WHO), 1-48.
2 AbouZahr C Antepartum and Postpartum hemorrhage Boston (United
States of America) Geneva (Switzerland): Harvard School of Public Health
on behalf of the World Health Organisation and the World Bank 1998.
3 Khan K, Wofdyla D, Gulmezoglu A, van Look P WHO analyses of
maternal death: a systematic review The Lancet 2006; 367:1066-74
10.1016/S0140-6736(06)68397-9.
4 Ferrer P et al Anti-fibrinolytic agents in post partum haemorrhage: a
systematic review BMC Pregnancy Childbirth 2009.
5 Novikova N, Hofmeyr GJ Tranexamic Acid for preventing postpartum
haemorrhage Cochrane 2010.
6 WHO WHO recommendations for the prevention and treatment of
postpartum haemorrhage Geneva: World Health Organization 2012.
7 Ker K, Prieto-Merino D, Roberts I Systematic review, meta-analysis
and meta-regression of the effct of tranexamic acid on surgical blood loss
Br J Surg 2013; 100:1271-79.
8 WOMAN Trial Collaborators Effect of early tranexamic acid
administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial Lancet 2017; 389:2105-16.
9 ACOG Postpartum hemorrhage Practice Bulletin No.183 American
College of Obstetricians and Gynecologists Obstet Gynecol 2017; 130:e168-86.
10 WHO WHO recommendation on tranexamic acid for the treatment
of postpartum haemorrhage Geneva: World Health Organization 2017.