Nhằm đánh giá hiệu quả của việc nuôi cấy phôi nang và chuyển đơn phôi ở nhóm bệnh nhân đáp ứng tốt được kích thích trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận.
Trang 1TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(01),
Tập 14, số 04 Tháng 05-2016
Vũ Bảo Hà Minh (1) , Nguyễn Huyền Minh Thụy (1) , Nguyễn Minh Tài Lộc (2) , Vương Đình Hoàng Dũng (1)
(1) Bệnh viện An Sinh, (2) Bệnh viện Mỹ Đức
KẾT QUẢ THAI DIỄN TIẾN CỘNG DỒN
SAU TRƯỞNG THÀNH NOÃN BẰNG GnRH ĐỒNG VẬN
Ở NHÓM BỆNH NHÂN ĐÁP ỨNG TỐT VỚI KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG
Tác giả liên hệ (Corresponding author):
Vũ Bảo Hà Minh,
email:
Ngày nhận bài (received): 03/05/2019
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised):
20/05/2019
Ngày bài báo được chấp nhận đăng
(accepted): 20/05/2019
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Làm thế nào để tăng hiệu quả điều trị mà vẫn đảm bảo tính an toàn, cụ thể là giảm tỷ lệ đa thai và quá kích buồng trứng (QKBT) luôn là một thách thức lớn đối với các trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) trên thế giới cũng như tại Việt Nam Đặc biệt là những trường hợp bệnh nhân đáp ứng tốt với phác đồ kích thích buồng trứng, bên cạnh tiềm năng chọc hút được nhiều trứng, có cơ hội nuôi cấy để sàng lọc phôi tiềm năng, bệnh nhân cũng phải đối mặt với nguy cơ quá kích buồng trứng (QKBT) Do đó, kích thích trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận kết hợp với nuôi cấy phôi nang và chuyển đơn phôi ở nhóm bệnh nhân này đang là xu hướng chung của nhiều trung tâm TTTON
Mục tiêu: Nhằm đánh giá hiệu quả của việc nuôi cấy phôi nang và chuyển đơn phôi ở nhóm bệnh nhân đáp ứng tốt được kích thích trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đa trung tâm các chu kỳ thực hiện TTTON, chuyển phôi trữ tại IVFAS, bệnh viện An sinh và IVFMD, bệnh viện Mỹ Đức từ tháng 4/2016 đến tháng 9/2018
Bệnh nhân trẻ tuổi (≤ 35 tuổi) được KTBT bằng phác đồ GnRH đối vận
Những bệnh nhân có nhiều hơn 15 nang có kích thước ≥ 12mm vào ngày hCG được dùng 0,2mg Diphereline thay cho hCG để kích thích trưởng thành noãn Chọc hút noãn tiến hành 36 tiếng sau diphereline
Phôi được nuôi cấy đến giai đoạn phôi nang, trữ phôi toàn bộ (TPTB)
Kết quả: Tổng cộng có 290 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu Số trứng chọc hút trung bình là 24,13±8,49, số phôi ngày 3 (N3) trung bình là 9,93±5,11
Tất cả các chu kỳ đều được chỉ định nuôi cấy phôi đến giai đoạn phôi nang ngày 5 (N5) và trữ phôi toàn bộ (TPTB) Tỷ lệ lên phôi N5 là 57,45±22,52 Tỷ
lệ làm tổ là 55%, tỷ lệ thai diễn tiến cộng dồn là 46,2%, tỷ lệ đa thai là 3,1%
Kết luận: Việc nuôi cấy phôi đến giai đoạn phôi nang, trữ phôi toàn bộ
và tiến hành chuyển đơn phôi giúp hạn chế tình trạng đa thai, cải thiện kết quả điều trị Sử dụng GnRH đồng vận thay thế cho hCG giúp phòng ngừa hội chứng quá kích buồng trứng ở những chu kỳ có nguy cơ cao.
Trang 2VŨ BẢO HÀ MINH, NGUYỄN HUYỀN MINH THỤY, NGUYỄN MINH TÀI LỘC, VƯƠNG ĐÌNH HOÀNG DŨNG
Tập 16, số 04 Tháng 06-2019
1 Đặt vấn đề
Hội chứng quá kích buồng trứng (QKBT) là một
trong những biến chứng thường gặp và nguy hiểm
đến tính mạng bệnh nhân cũng như ảnh hưởng đến
kết quả điều trị thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON)
[2] Hội chứng QKBT được phân ra làm hai loại
là QKBT sớm do quá trình kích thích buồng trứng
(KTBT) và QKBT muộn do thai [4] Cho đến hiện tại,
có nhiều biện pháp được áp dụng để ngăn ngừa
hội chứng QKBT, tuy nhiên chưa có biện pháp nào
giúp ngăn chặn hoàn toàn biến chứng này Việc
sử dụng phác đồ GnRH đối vận là biện pháp giúp
phòng ngừa nguy cơ QKBT Ưu điểm của phương
pháp này là có thể sử dụng GnRH đồng vận để
kích thích trưởng thành noãn thay cho hCG do tác
dụng ức chế cạnh tranh của phác đồ này vẫn cho
phép GnRH đồng vận tác động lên tuyến yên gây
ra đỉnh LH (Luteinizing Hormone) và FSH (Follicle
Stimulating Hormone) Tuy nhiên sử dụng GnRH
đồng vận không thể giúp dự phòng nguy cơ QKBT
muộn do thai
Việc phát triển hệ thống nuôi cấy cũng như là hệ
môi trường nuôi phôi giúp nuôi cấy phôi dài ngày
hơn Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, việc nuôi phôi
đến giai đoạn phôi nang sau đó tiến hành chuyển
đơn phôi cho tỷ lệ đa thai thấp hơn ý nghĩa khi so
sánh với chuyển phôi phân chia [1] Làm thế nào
để tăng hiệu quả điều trị mà vẫn đảm bảo tính an
toàn, cụ thể là giảm tỷ lệ đa thai và quá kích buồng
trứng (QKBT) luôn là một thách thức lớn đối với các
trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) trên
thế giới cũng như tại Việt Nam Đặc biệt là những
trường hợp bệnh nhân đáp ứng tốt với phác đồ kích
thích buồng trứng (KTBT), bên cạnh tiềm năng chọc
hút được nhiều trứng, có cơ hội nuôi cấy để sàng
lọc phôi tiềm năng, bệnh nhân cũng phải đối mặt
với nguy cơ quá kích buồng trứng (QKBT) [7] Do
đó, kích thích trưởng thành noãn bằng GnRH đồng
vận kết hợp với nuôi cấy phôi nang và chuyển đơn
phôi ở nhóm bệnh nhân này đang là xu hướng
chung của nhiều trung tâm TTTON [2]
2 Mục tiêu nghiên cứu
Nhằm đánh giá hiệu quả của việc nuôi cấy phôi
nang và chuyển đơn phôi ở nhóm bệnh nhân đáp
ứng tốt được kích thích trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận
3 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đa trung tâm các chu kỳ thực hiện TTTON, chuyển phôi trữ tại IVFAS, bệnh viện An sinh và IVFMD, bệnh viện Mỹ Đức
từ tháng 4/2016 đến tháng 9/2018 Bệnh nhân trẻ tuổi (≤ 35 tuổi) được KTBT bằng phác đồ GnRH đối vận Những bệnh nhân có nhiều hơn 15 nang
có kích thước ≥ 12mm vào ngày hCG được dùng 0,2mg Diphereline thay cho hCG để kích thích trưởng thành noãn Chọc hút noãn tiến hành 36 tiếng sau diphereline Phôi được nuôi cấy đến giai đoạn phôi nang, trữ phôi toàn bộ (TPTB)
4 Kết quả
Tổng cộng có 290 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu Tất cả các chu kỳ đều được chỉ định nuôi cấy phôi đến giai đoạn phôi nang ngày 5 (N5) và TPTB Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân được thể hiện trong bảng 1
Ở bảng 3 cho thấy, tỷ lệ phôi phát triển đến
Tuổi vợ (năm) 30,29 ± 3,98 BMI 21,20 ± 2,46 AMH 7,42 ± 3,93 AFC 21,75 ± 8,61 Chỉ định TTTON
PCOS 67 (23,1%) Rối loạn phóng noãn 28 (9,7%) Tai vòi 47 (16,2%)
Do chồng 75 (25,9%) Chưa rõ nguyên nhân 33 (11,4%) Khác 40 (13,8%)
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
Thời gian KTBT (ngày)_ 9,30 ± 1,45 Liều đầu FSH sử dụng (UI/l) 217,36 ± 51,82 Tổng liều FSH sử dụng (UI/l) 2297,29 ± 690,6
Số nang noãn > 12mm 22,92 ± 5,07 Nồng độ Estradiol 16032,31 ± 15334,76
Số chu kỳ chọc hút (%)
1 2
≥ 3
223 (76,9%)
51 (17,6%)
16 (5,5%)
Bảng 2: Đặc điểm chu kỳ điều trị
Trang 3TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 14(01),
Tập 14, số 04 Tháng 05-2016
giai đoạn phôi nang N5 là 57,45 ± 22,52% Trong
đó, tỷ lệ phôi tốt là 35,86 ± 23,48% với số phôi trữ
trung bình là 6,56 ± 3,32 phôi
5 Bàn luận
Việc sử dụng GnRH đồng vận thay thế cho hCG
trong việc kích thích trưởng thành noãn đã được
nhiều nghiên cứu đánh giá là có hiệu quả trong
việc phòng ngừa nguy cơ QKBT , đặc biệt là ở nhóm
bệnh nhân có nguy cơ cao [6,7] GnRH đồng vận
được sử dụng 12 giờ sau lần tiêm cuối cùng của
GnRH đối vận Nồng độ LH (Luteinizing Hormone)
và FSH (Follicle Stimulating Hormone) lần lượt bắt
đầu tăng 4 và 12 giờ sau khi sử dụng GnRH đồng
vận Mặc dù vậy, đỉnh LH của GnRH đồng vận
Số noãn chọc hút 24,13 ± 8,49
Số noãn trưởng thành 20,36 ± 7,53
Số noãn thụ tinh 17,56 ± 6,73
Số phôi N5 9,93 ± 5,11
Tỷ lệ tạo phôi N5 (%) 57,45 ± 22,52
Số phôi tốt 3,67 ± 3,43
Tỷ lệ phôi tốt (%) 35,86 ± 23,48
Số phôi trữ 6,56 ± 3,32
Tỷ lệ làm tổ (%) 55% (166/302)
Bảng 3: Kết quả điều trị
Biểu đồ 1: Tỷ lệ βhCG dương tính, thai lâm sàng và thai diễn tiến cộng dồn sau chuyển đơn
phôi trữ N5.
Kết quả N = 290
Số noãn chọc hút 24,13 ± 8,49
Số noãn trưởng thành 20,36 ± 7,53
Số noãn thụ tinh 17,56 ± 6,73
Số phôi N5 9,93 ± 5,11
Tỷ lệ tạo phôi N5 (%) 57,45 ± 22,52
Số phôi tốt 3,67 ± 3,43
Tỷ lệ phôi tốt (%) 35,86 ± 23,48
Số phôi trữ 6,56 ± 3,32
Tỷ lệ làm tổ (%) 55% (166/302)
Ở bảng 3 cho thấy, tỷ lệ phôi phát triển đến giai đoạn phôi nang N5 là 57,45 ± 22,52%
Trong đó, tỷ lệ phôi tốt là 35,86 ± 23,48% với số phôi trữ trung bình là 6,56 ± 3,32 phôi
Biểu đồ 1: Tỷ lệ βhCG dương tính, thai lâm sàng và thai diễn tiến cộng dồn
sau chuyển đơn phôi trữ N5
69%
57.2%
46.2%
0
20
40
60
80
100
βhCG Thai lâm sàng Thai diễn tiến
Biểu đồ 2: Tỷ lệ QKBT sau kích thích trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận và tỷ lệ đa thai
BÀN LUẬN
Việc sử dụng GnRH đồng vận thay thế cho hCG trong việc kích thích trưởng thành noãn
đã được nhiều nghiên cứu đánh giá là có hiệu quả trong việc phòng ngừa nguy cơ QKBT
, đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao [6,7] GnRH đồng vận được sử dụng 12 giờ
sau lần tiêm cuối cùng của GnRH đối vận Nồng độ LH (Luteinizing Hormone) và FSH
(Follicle Stimulating Hormone) lần lượt bắt đầu tăng 4 và 12 giờ sau khi sử dụng GnRH
đồng vận Mặc dù vậy, đỉnh LH của GnRH đồng vận khác với đỉnh LH trong chu kỳ tự
nhiên Đỉnh LH trong chu kỳ tự nhiên gồm có 3 pha, kéo dài trong 48 giờ trong khi đỉnh
LH của GnRH đồng vận chỉ gồm 2 pha, kéo dài trong 24-36 giờ Những giả thuyết ban
đầu cho là với thời gian hoạt động ngắn của LH nội sinh có thể sẽ làm giảm chất lượng
của noãn và sự phát triển của phôi Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ noãn MII
thu được, tỉ lệ thụ tinh, chất lượng phôi đều như nhau giữa 2 nhóm [3] Tỷ lệ noãn trưởng
thành trong nghiên cứu này 20,36 ± 7,53, tỷ lệ thụ tinh là 17,56 ± 6,73, tỷ lệ phôi tốt là
35,86 ± 23,48 Nghiên cứu hiện tại của chúng tôi cho thấy sử dụng GnRH đồng vận giúp
3.1%
1.4%
0
1
2
3
4
5
Đa thai QKBT
khác với đỉnh LH trong chu kỳ tự nhiên Đỉnh LH trong chu kỳ tự nhiên gồm có 3 pha, kéo dài trong
48 giờ trong khi đỉnh LH của GnRH đồng vận chỉ gồm 2 pha, kéo dài trong 24-36 giờ Những giả thuyết ban đầu cho là với thời gian hoạt động ngắn của LH nội sinh có thể sẽ làm giảm chất lượng của noãn và sự phát triển của phôi Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ noãn MII thu được, tỉ lệ thụ tinh, chất lượng phôi đều như nhau giữa 2 nhóm [3] Tỷ lệ noãn trưởng thành trong nghiên cứu này 20,36 ± 7,53, tỷ lệ thụ tinh là 17,56 ± 6,73, tỷ lệ phôi tốt là 35,86 ± 23,48 Nghiên cứu hiện tại của chúng tôi cho thấy sử dụng GnRH đồng vận giúp làm giảm nguy cơ QKBT ở nhóm bệnh nhân nguy
cơ cao, tỷ lệ QKBT là 1,4% (4/290), tuy nhiên bốn trường hợp trên chỉ có biểu hiện lâm sàng của hội chứng QKBT mức độ nhẹ [4] Đối với nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, số lượng trứng chọc hút nhiều, việc sử dụng GnRH đồng vận thay thế cho hCG chỉ giúp phòng ngừa nguy cơ QKBT sớm Việc lựa chọn TPTB và chuyển phôi trữ lạnh ở chu kỳ kế tiếp được cho là giải pháp tối ưu mặc dù về thực tế cho thấy giải pháp này có thể không thuận tiện cho bệnh nhân và góp phần làm tăng chi phí điều trị
Hiện nay, cùng với sự phát triển của các hệ môi trường và hệ thống nuôi cấy phôi, việc nuôi cấy phôi đến giai đoạn phôi nang, tiến hành TPTB góp phần ngăn ngừa nguy cơ QKBT muộn do thai
Mặc dù còn nhiều tranh cãi về tính hiệu quả tính trên tỷ lệ trẻ sinh sống và tỷ lệ thai lâm sàng giữa chuyển phôi nang so với chuyên phôi phân chia [5] Tuy nhiên, việc nuôi cấy phôi nang cũng giúp sàng lọc, lựa chọn phôi tiềm năng, tiết kiệm chi phí trữ lạnh phôi, giảm số phôi chuyển từ đó cải thiện tình trạng đa thai trong các chu kỳ điều trị TTTON Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ xét những trường hợp chuyển đơn phôi N5 với tỷ lệ βhCG, tỷ lệ thai lâm sàng và thai diễn tiến cộng dồn lần lượt là 69%, 57,2% và 46,2% Tỷ lệ đa thai là 3,1% (9/290), chín trường hợp này là sinh đôi cùng trứng Đồng tình với các tác giả khác, nghiên cứu của chúng tôi góp phần khẳng định về khả năng của GnRH đồng vận để kích thích trưởng thành noãn sau cùng kết hợp với việc nuôi cấy phôi đến giai đoạn phôi nang, TPTB và tiến hành chuyển đơn phôi giúp hạn chế hội chứng QKBT và giảm thiểu tình trạng đa thai sau chuyển phôi
Trang 4VŨ BẢO HÀ MINH, NGUYỄN HUYỀN MINH THỤY, NGUYỄN MINH TÀI LỘC, VƯƠNG ĐÌNH HOÀNG DŨNG
Tập 16, số 04 Tháng 06-2019
6 Kết luận
Việc nuôi cấy phôi đến giai đoạn phôi nang,
trữ phôi toàn bộ và tiến hành chuyển đơn phôi giúp
hạn chế tình trạng đa thai, cải thiện kết quả điều trị Sử dụng GnRH đồng vận thay thế cho hCG giúp phòng ngừa hội chứng QKBT ở những chu kỳ có nguy cơ cao
Tài liệu tham khảo
1 Criniti A, Thyer A and Soules M Elective single blastocyst transfer
reduces twin rates without compromising pregnancy rates Fertility and
Sterility 2005; 6:84: 1613-1619.
2 Fatemi H and Velasco J Avoiding ovarian hyperstimulation syndrome
with the use of gonadotropin-releasing hormone agonist trigger Fertility
and Sterility 2015; 4:103:870-873.
3 Humaidan P, Bungum L and Bungum M GnRH agonist (buserelin)
or Hcg for ovulation induction in GnRH antagonist IVF/ICSI cycles:
a prospective randomized study Human Reproduction 2005; 5:20:
1213-1220.
4 Humaidan P, Nelson S.M and Devroey P Ovarian hyperstimulation
syndrome: review and classification criteria for reporting in clinical trials Human Reproduction 2016; 9:31:1997-2004.
5 Martins W, Nastri C and Rienzi L Blastocyst versus cleavage-stage
embryo transfer: systematic review and meta-analysis of reproductive outcomes Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2017; 5:49:583-591.
6 Mascarenhas M and Balen A The high responder: a review of
pathophysiology and outcomes during IVF treatment Human Fertility 2016; 3:20:155-167.
7 Steward R and Lan Lan Oocyte number as a predictor for ovarian
hyperstimulation syndrome and live birth: an analysis of 256,381 in vitro fertilization cycles Fertility and Sterility 2014; 4:101:967-973.