Vô sinh do nam giới chiếm khoảng 50% các cặp vợ chồng vô sinh và có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau. Đề tài nghiên cứu nhằm khảo sát tình trạng rối loạn chuyển hóa ở nam giới các cặp vợ chồng vô sinh và tìm hiểu các yếu tố liên quan.
Trang 1115 Tập 14, số 04 Tháng 05-2016
115
Lê Minh Tâm, Nguyễn Thị Kiều, Trần Thị Như Quỳnh, Cao Ngọc Thành
Trường Đại học Y Dược Huế
HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA Ở NAM GIỚI
CÁC CẶP VỢ CHỒNG VÔ SINH
Tác giả liên hệ (Corresponding author):
Lê Minh Tâm,
email: leminhtam@hueuni.edu.vn
Ngày nhận bài (received): 03/05/2019
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised):
20/05/2019
Ngày bài báo được chấp nhận đăng
(accepted): 20/05/2019
Từ khóa: Hội chứng chuyển
hoá, khả năng sinh sản, nam
giới, vô sinh.
Keywords: Metabolic
syndrome, male infertility,
reproductive function.
Tóm tắt Đặt vấn đề: Vô sinh do nam giới chiếm khoảng 50% các cặp vợ chồng vô sinh và có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau Hội chứng chuyển hoá (HCCH) là một vấn đề toàn cầu phổ biến, bao gồm một tập hợp các yếu tố nguy cơ tim mạch như béo phì bụng,
đề kháng insulin, rối loạn lipid máu, dung nạp glucose bất thường
và tăng huyết áp Các rối loạn này có thể liên quan đến khả năng sinh sản của nam giới gồm cả chức năng tình dục và chất lượng tinh trùng Đề tài nghiên cứu nhằm khảo sát tình trạng rối loạn chuyển hoá ở nam giới các cặp vợ chồng vô sinh và tìm hiểu các yếu tố liên quan.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 231 đối tượng nam giới của cặp vợ chồng vô sinh đang điều trị tại Trung tâm Nội tiết Sinh sản và Vô sinh, Bệnh viện Đại học Y Dược Huế (HUECREI) từ 18/5/2017 đến 12/1/2019 Đối tượng được khai thác đầy đủ thông tin về lối sống, đo huyết áp và các chỉ số nhân trắc học, xét nghiệm sinh hóa máu liên quan HCCH Chẩn đoán HCCH theo tuyên bố đồng thuận của International Diabetes Federation (IDF), National Heart, Lung and Blood Insitute (NHLBI), American Heart Association (AHA), World Heart Federation (WHF), International Atherosclerosis Society (IAS), International Association for the Study of Obesity (IASO) năm 2009.
Kết quả: Tỷ lệ mắc HCCH ở nam giới trong nhóm nghiên cứu là 25.1%, nhóm 3 thành tố chiếm tỷ lệ cao nhất với 19,0%, nhóm 4 thành tố chiếm 3,9%, nhóm 5 thành tố chiếm 2,2% Tỷ lệ đối tượng
có tăng triglycerid cao nhất với 60,6%, theo sau đó là tăng glucose máu đói (35,1%), giảm HDL-C (28,1%), tăng vòng eo (24,2%), tăng huyết áp là 9,5% Tuổi lớn (≥35 tuổi), BMI≥23 kg/m 2 , tỷ số vòng bụng/vòng mông > 0,9 là những yếu tố nguy cơ độc lập cho HCCH
Kết luận: HCCH ở nam giới các cặp vợ chồng vô sinh chiếm tỷ lệ đáng kể Chỉ số vòng bụng, vòng bụng/chiều cao, HDL-C có giá trị
Trang 21 Đặt vấn đề
Theo Tổ chức Y tế thế giới vô sinh là tình trạng
một cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ, mong muốn
có con nhưng không thể có thai sau 12 tháng có
quan hệ tình dục mà không dùng biện pháp tránh
thai nào Theo thống kê 15% cặp vợ chồng có vấn
đề về sinh sản, trong đó vô sinh do yếu tố nam hiện
diện trong 20-50% cặp vợ chồng [33] Báo cáo của
Nguyễn Viết Tiến tại Hội thảo quốc tế “Cập nhật về
hỗ trợ sinh sản” (2013) tại Hà Nội cho thấy kết quả
điều tra ở Việt Nam năm 2010 thì tỷ lệ vô sinh là
7,7%, trong đó nguyên nhân do nam giới chiếm 25
- 40% [2] Vô sinh được xem là một trọng tâm trong
116
Tập 16, số 04 Tháng 06-2019
dự báo khá tốt khả năng mắc HCCH Cần có chiến lược tiếp cận sớm để hạn chế ảnh hưởng của HCCH lên khả năng sinh sản của nam giới.
Từ khoá: Hội chứng chuyển hoá, khả năng sinh sản, nam giới, vô sinh
Abstract
Objectives: Male infertility accounts for about 50% of infertile couples Metabolic syndrome (MS) is very common in the world, results in some cardiovascular risks such as central obesity, insulin resistance, dyslipidemia, abnormal glucose tolerance and hypertension These factors may be related to male fertility in both sexual function and sperm quality This research aimed to investigate metabolic syndrome in the reproductive function in fertile
Methods: The study was conducted on 231 male partner from infertile couples who came to the Hue Center for Reproductive Endocrinology and Infertility, Hue University Hospital from May 18th
in 2017 to January 12th 2019 Diagnosis of MS under the consensus statement of International Diabetes Federation (IDF), National Heart, Lung and Blood Insitute (NHLBI), American Heart Association (AHA), World Heart Federation (WHF), International Atherosclerosis Society (IAS), International Association for the Study of Obesity (IASO) in 2009
Results: The prevalence of MS in male infertility in this group is 25.1%, the group of 3 components accounts for the highest rate with 19.0%, the group of 4 components accounts for 3.9%, the group of 5 components accounts for 2, 2% In which, hypertriglyceridemia is the highest (60.6%), followed by hyperglycemia (35.1%), decreased HDL-C (28.1%), increased waist
≥ 0.5, waist/hip ratio> 0.9 are independent risk factors for MS.
Conclusion: MS in men from infertile couples accounts a considerable incidence WC, WC/H, HDL-C were good predictors for MS It is important to have a strategy for MS screening for MS
in men to improve their fertility capacity.
Key words: Metabolic syndrome, male infertility, reproductive function.
chương trình chăm sóc sức khỏe sinh sản Điều trị vô sinh là một nhu cầu cấp thiết nhằm đảm bảo hạnh phúc gia đình và phát triển hài hòa xã hội
Chẩn đoán nguyên nhân vô sinh và vô sinh nam giới là hết sức cần thiết để thực hiện điều trị Vô sinh do nam giới có thể do khiếm khuyết sinh tinh nguyên phát tại tinh hoàn, do rối loạn vận chuyển tinh trùng, do các bệnh lí nội tiết - rối loạn hệ thống thường liên quan đến suy sinh dục thứ phát và đôi khi không tìm được nguyên nhân Gần đây, các rối loạn chuyển hóa được quan tâm nhiều đến như là một yếu tố đóng góp đóng góp tiềm năng cũng như
là nguyên nhân gây ra tình trạng vô sinh ở nam giới
Trang 3117 Tập 14, số 04 Tháng 05-2016
117
thông qua việc làm giảm số lượng cũng như chất
lượng tinh dịch đồ, làm giảm ham muốn, rối loạn
cương dương, xuất tinh ngược dòng [18]
Hội chứng chuyển hoá là một vấn đề toàn cầu
phổ biến bao gồm tình trạng béo phì trung tâm, rối
loạn lipid máu, đề kháng insulin và tăng huyết áp
hệ thống Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế ước tính
rằng một phần tư dân số thế giới và khoảng 40%
người trưởng thành ở Mỹ mắc hội chứng chuyển
hóa [22] Ở Việt Nam, theo kết quả điều tra của
Lê Thị Hợp và cộng sự năm 2008 trên 8 vùng sinh
thái trong toàn quốc cho thấy tỉ lệ mắc hội chứng
chuyển hóa là 13,1% trong đó có 10,6 % nam giới
mắc hội chứng này [1] Những người bị hội chứng
chuyển hóa có nguy cơ phát triển bệnh đái tháo
đường týp 2 cao gấp 5 lần, nguy cơ tim mạch cao
gấp 3 lần và nguy cơ tử vong cao gấp 2 lần so với
những người không mắc hội chứng này [22]
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được thực
hiện và cho thấy rằng nam giới của cặp vợ chồng
vô sinh có tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa, đái
tháo đường týp 2 và bệnh lí tim mạch cao hơn so
với nhóm nam giới có vợ mang thai bình thường
Đồng thời ở những người nam của cặp vợ chồng
vô sinh mắc hội chứng chuyển hóa thì hay gặp
bất thường tinh dịch đồ và chức năng tình dục hơn
những người không mắc [3], [12], [14], [19] Sự
gia tăng tỷ lệ vô sinh dường như song song với sự
gia tăng tỷ lệ béo phì, rối loạn lipid máu và hội
chứng chuyển hóa [11]
Hiện nay, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào
tìm hiểu về tình trạng rối loạn chuyển hóa và những
yếu tố liên quan ở những nam giới vô sinh Vì vậy để
góp phần bổ sung thêm cho những nghiên cứu sau
này trong việc tìm kiếm nguyên nhân và can thiệp
sớm trong hỗ trợ sinh sản và chăm sóc sức khỏe cho
đối tượng nam giới vô sinh tôi đã tiến hành nghiên
cứu đề tài này nhằm xác định tỷ lệ mắc HCCH và tỷ
lệ rối loạn các thành tốcủa HCCH cũng như tìm hiểu
một số yếu tố liên quan đến HCCH trên những đối
tượng nam giới của cặp vợ chồng vô sinh
2 Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 231 đối tượng
nam giới của cặp vợ chồng vô sinh đang điều trị
tại Trung tâm Nội tiết Sinh sản và Vô sinh, Bệnh viện Đại học Y Dược Huế (HUECREI) từ 18/5/2017 đến 12/1/2019 Đối tượng có đầy đủ thông tin
về lối sống, đo các chỉ số nhân trắc học và sinh hóa máu gồm: đường máu tĩnh mạch đói và biland lipid máu Có đủ điều kiện sức khỏe và đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo đồng thuận của IDF, AHA/NHBLI, WHF, IAS và IASO năm 2009
HCCH được chẩn đoán khi có ít nhất 3 trong 5 yếu tố sau:
- Vòng bụng tăng : tùy theo chủng tộc và địa dư quy định, ở các nước nam Á(Việt Nam) vòng bụng
≥90 cm ở nam và ≥80 cm ở nữ
- Tăng huyết áp (huyết áp tối đa ≥130 mmHg và/hoặc huyết áp tối thiểu ≥85mmHg hoặc đã điều trị tăng huyết áp)
- Tăng glucose máu lúc đói (FPG ≥5,6mmol/L) hoặc đang dùng thuốc điều trị ĐTĐ
- HDL-c<1,03mmol/L ở nam và HDL-c <1,29 mmol/L ở nữ hoặc đã điều trị)
- Triglyceride ≥1,7 mmol/L hoặc đã điều trị)
Các bước tiến hành
Sử dụng bộ câu hỏi thiết kế sẵn để thu thập số liệu về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu, đặc điểm vô sinh, tiền sử hút thuốc lá, sử dụng rượu bia, bệnh mãn tính, chiều cao, cân nặng, vòng bụng và vòng mông, huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính bằng
tính chỉ số vòng bụng/vòng mông, vòng bụng/
chiều cao
Bệnh nhân được yêu cầu nhịn đói qua đêm (ít nhất 8 giờ), sau đó tiến hành xét nghiệm máu với các chỉ số: FPG, HDL-C, LDL-C, triglyceride và cholesterol toàn phần Glucose huyết được xác định bằng phương pháp oxy hóa khử glucose (GOD-PAP), các chỉ số lipid máu: HDL-C, LDL-C, triglyceride và cholesterol tổng số được đo bằng phương pháp enzyme so màu tại Phòng xét nghiệm sinh hóa, bệnh viện Đại học Y Dược Huế
Phương pháp xử lí số liệu
Xử lý theo phương pháp thống kê y học trên máy tình bằng chương trình SPSS ấn bản 20.0 và Excel
2010 Sử dụng phương pháp thống kê mô tả (tần xuất, tỷ lệ, trung bình, trung vị, vẽ biểu đồ) Các biến định lượng được kiểm tra phân phối chuẩn
Trang 4Tập 16, số 04 Tháng 06-2019
trước khi phân tích và được so sánh bằng kiểm định
t-test( cho phân phối chuẩn) hoặc kiểm định
Mann-Withney ( cho phân phối không chuẩn) Kiểm tra
mối liên quan giữa các biến định tính bằng test
Chi-Square, sau đó sử dụng mô hình hồi quy nhị
phân đa biến cho các yếu tố liên quan đến HCCH
Kết quả được biểu thị qua giá trị của tỷ suất chênh
(Odds Ratio - OR) với khoảng tin cậy 95% của OR
kèm giá trị so sánh biểu thị sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê khi p<0,05, theo 2 phía
Sử dụng đường cong ROC để tìm điểm cắt của
các chỉ số sinh hóa, VB, BMI, tỷ VB/VM, tỷ VB/CC
trong dự đoán sự hiện diện của HCCH
3 Kết quả
Đặc điểm (n=231)Tổng Có HCCH(n=58) HCCH (n=173) pKhông có
Tuổi (năm) 35,27±5,74 36,97±6,38 34,71±5,42 <0,01
Thời gian vô sinh (năm) 3,99±2,84 4,47±3,30 3,83±2,67 0,18
BMI (kg/m 2 ) 23,62±3,20 25.37±3.15 23,03±2,99 <0,01
Vòng bụng (cm) 83,26±8,12 89,95±7,42 81,01±7,07 <0,01
HATT (mmHg) 114,78±10,80 119,30±14,62 113,30±8,80 <0,01
HATTr (mmHg) 72,55±7,16 75,30±8,80 71,60±6,30 <0,01
Triglycerid (mmol/l) 2.38±1.48 3,73±1,61 1,93±1,12 <0,01
HDL-C (mmol/l) 1,24±0,32 1,03±0,24 1,31±0,32 <0,01
Glucose (mmol/l) 5,57±1,08 6,35±1,51 5,30±0,72 <0,01
LDL-C (mmol/l) 3,39±0,84 3,73±0,94 3,28±0,28 <0,01
Cholesterol TP (mmol/l) 5,01±0,94 5,55±1,06 4,83±0,83 <0,01
Bảng 1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Thành tố (n=231)Chung Có (n=58) Không (n=173)HCCH p
n(%) n(%) n(%)
Triglycerid≥1,7(mmol/l) 140(60,6) 57(98,3) 83(48,0) <0,01
HDL-C<1,03(mmol/l) 65(28,1) 37(63,8) 28(16,2) <0,01
Glucose máu≥5,6 (mmo/l) 81(35,1) 46(79,3) 35(20,2) <0,01
Bảng 2 Tỷ lệ mắc HCCH và rối loạn của từng thành tố
Biểu đồ 1 Tỷ lệ mắc HCCH và sự phân bố số thành tố của HCCH
6
Bảng 2 Tỷ lệ mắc HCCH và rối loạn của từng thành tố
Có (n=58) Không (n=173)
Triglycerid≥1,7(mmol/l) 140(60,6) 57(98,3) 83(48,0) <0,01
HDL-C<1,03(mmol/l) 65(28,1) 37(63,8) 28(16,2) <0,01
Glucose máu≥5,6 (mmo/l) 81(35,1) 46(79,3) 35(20,2) <0,01
Biểu đồ 1 Tỷ lệ mắc HCCH và sự phân bố số thành tố của HCCH
Tuổi trung bình là 35.27±5.74 , BMI trung bình là 23.62±3.20 kg/m2 , Những đối tượng
mắc HCCH lớn tuổi hơn và béo hơn so với nhóm không mắc HCCH Tương tự chỉ số
huyết áp tâm thu, tâm trương, Triglycerid, cholesterol TP, HDL-C, LDL-C và glucose máu
đều cao hơn ở nhóm có HCCH so với nhóm không có HCCH (Bảng 1)
Tỷ lệ phổ biến các thành tố của HCCH theo thứ tự là triglyceride (60,6%), tăng đường
máu (35,1%), giảm HDL-C (28,1%), vòng bụng lớn (24,2%) và thấp nhất là tăng huyết
8,6%
25.1%
Không có HCCH
3 thành tố
4 thành tố
5 thành tố
Tuổi trung bình là 35,27±5,74 , BMI trung bình
lớn tuổi hơn và béo hơn so với nhóm không mắc HCCH Tương tự chỉ số huyết áp tâm thu, tâm trương, Triglycerid, cholesterol TP, HDL-C, LDL-C và glucose máu đều cao hơn ở nhóm có HCCH so với nhóm không có HCCH (Bảng 1)
Tỷ lệ phổ biến các thành tố của HCCH theo thứ
tự là triglyceride (60,6%), tăng đường máu (35,1%), giảm HDL-C (28,1%), vòng bụng lớn (24,2%) và thấp nhất là tăng huyết áp (Bảng 2) Tỷ lệ mắc HCCH là 25,1%, trong đó nhóm 3 thành tố chiến tỷ lệ cao nhất 75,9%, nhóm 4 thành tố đạt 15,5%, nhóm 5 thành tố chiếm 8,6% (Biểu đồ 1)
Ở những người mắc HCCH thì rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất là tăng Triglycerid máu (98,3%), theo sau
đó là tăng glucose máu (79,3%), giảm HDL-C (63,8%), béo bụng (62,1%), thấp nhất là tăng huyết áp (25,9%) Các tỷ lệ này đều cao hơn so với nhóm nam giới không
có HCCH có ý nghĩa thống kê (p<0,01) (Bảng 1)
Các yếu tố liên quan HCCH(n=58) Không có HCCH (n=137) pn(%) n(%)
Tuổi ≥35<35 36(31,9)22(18,6) 77(68,1)96(81,4) <0,05 BMI (kg/m 2 ) ≥23<23 43(36,1)15(13,4) 76(63,9)79(86,6) <0,01 VB/CC ≥0,5<0,5 49(37,4)9(9,0) 82(62,6)91(91,0) <0,01 VB/VM >0,9≤0,9 37(41,1)21(14,9) 120(85,1)53(58,9) <0,01 Hút thuốc lá KhôngCó* 25(26,6)33(24,1) 104(75,9)69(73,4) 0,66 Uống rượu bia KhôngCó* 50(25,0)8(25,8) 150(75,0)23(74,2) 0,98 Loại vô sinh III 42(26,6)16(21,9) 116(73,4)57(78,1) 0,45 Thời gian vô sinh
(năm) ≥4 <4 31(27,2)27(23,1) 83(72,8)90(76,9) 0,47 Vòng bụng
(cm) ≥90<90 36(64,3)22(12,6) 153(87,4)20(35,7) <0,01 Huyết áp
(mmHg) ≥130/85<130/85 15(68,2)43(20,6) 166(79,4)7(31,8) <0,01 TG
(mmol/l) ≥1,7<1,7 57(40,7)1(1,1) 83(59,3)90(98,1) <0,01 HDL-C
(mmol/L) <1,03≥1,03 37(56,9)21(12,7) 145(87,3)28(43,1) <0,01 Glucose
(mmol/L) ≥5,6<5,6 46(56,8)12(8,0) 138(92,0)35(43,2) <0,01 LDL-C
(mmol/L) ≥3,3<3,3 39(34,8)19(16,0) 100(84,0)73(65,2) <0,01 Cholesterol
TP(mmol/l) ≥5,2<5,2 35(37,6)23(16,7) 115(83,3)58(62,4) <0,01
Bảng 3 Một số yếu liên quan đến HCCH
Trang 5119 Tập 14, số 04 Tháng 05-2016
119
*Có hút thuốc lá: là những người đã từng hoặc
hiện tại có hút thuốc
*Có thói quen uống rượu bía: là những người
uống >2 đơn vị cồn/ ngày (1 đơn vị cồn chứa 14g
nồng độ cồn tinh khiết tương đương 354ml bia (5%
cồn) ngày hoặc 150ml rượu vang (12% cồn) hoặc
45ml rượu mạnh (40% cồn)
VB/VM: tỷ số vòng bụng/vòng mông VB/CC:
tỷ số vòng bụng/chiều cao
Nhóm tuổi, BMI, Tỷ số VB/VM, VB/CC, đường
máu đói, HDL-C, LDL-C, Cholesterol TP, triglycerid
có liên quan đến HCCH với p<0,05 Thói quen hút
thuốc lá, rượu bia, loại vô sinh, và thời gian vô sinh
không liên quan đến HCCH với p>0,05 (Bảng 3)
Tuổi và tình trạng béo phì là yếu tố nguy cơ độc lập
của HCCH Nam giới tuổi ≥35 có nguy cơ mắc HCCH
cao gấp 2,11 lần so với nhóm tuổi <35 (OR=2,11
KTC 95%: 1,09-4,10), các chỉ số phản ảnh tình trạng
VM ≥0,9 cũng làm tăng nguy cơ mắc HCCH với OR
(khoảng tin cậy 95%) giảm dần theo thứ tự
2,90(1,16-7,28); 2,24(1,06-4,75); 2,16(1,05-4,45)
Vòng bụng và tỷ số VB/CC có diện tích dưới
đường cong ROC lớn hơn của BMI và tỷ số VB/VM
trong dự báo mắc HCCH
Yếu tố OR KTC 95% p
Bảng 4 Mô hình hồi quy đa biến cho các yếu tố nguy cơ của HCCH
Hình 2 Đường cong ROC của số đo vòng bụng, BMI, tỷ số VB/VM, tỷ số VB/CC cho dự đoán
hội chứng chuyển hóa
9
Hình 2 Đường cong ROC của số đo vòng bụng, BMI, tỷ số VB/VM, tỷ số VB/CC
cho dự đoán hội chứng chuyển hóa
Vòng bụng và tỷ số VB/CC có diện tích dưới đường cong ROC lớn hơn của BMI và tỷ số
VB/VM trong dự báo mắc HCCH
Bàn luận
Tỷ lệ mắc HCCH và rối loạn các thành tố của HCCH
Dựa theo đồng thuận chẩn đoán HCCH năm 2009 của IDF, NHLBI/AHA, WHF,
IAS, IASO, nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ mắc HCCH ở nhóm nam giới của cặp vợ
chồng vô sinh là 25,1% Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Bungum A.B (2018)
nghiên cứu cắt ngang với 2572 nam giới thì tỷ lệ mắc HCCH ở 2 nhóm nam giới không có
con và người đã làm cha lần lượt là 26% và 22% [7], nhưng cao hơn so với các nghiên
cứu của Kristel Ehala-Aleksejev và cộng sự(2018) cho tỷ lệ 17,8% [10], Lotti và cộng
sự(2013) với tỷ lệ 7,7 % mắc HCCH [20], sự khác nhau này có thể do sự lựa chọn đối
tượng nghiên cứu của 2 nghiên cứu trên có nhiều ràng buộc hơn như loại bỏ những đối
tượng vô tinh, thiểu tinh nặng, bất thường Karyotype trong khi nhiều nghiên cứu đã cho
4 Bàn luận
Tỷ lệ mắc HCCH và rối loạn các thành
tố của HCCH
Dựa theo đồng thuận chẩn đoán HCCH năm
2009 của IDF, NHLBI/AHA, WHF, IAS, IASO, nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ mắc HCCH
ở nhóm nam giới của cặp vợ chồng vô sinh là 25,1% Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Bungum A.B (2018) nghiên cứu cắt ngang với
2572 nam giới thì tỷ lệ mắc HCCH ở 2 nhóm nam giới không có con và người đã làm cha lần lượt là 26% và 22% [7], nhưng cao hơn so với các nghiên cứu của Kristel Ehala-Aleksejev và cộng sự (2018) cho tỷ lệ 17,8% [10], Lotti và cộng sự (2013) với tỷ lệ 7,7% mắc HCCH [20],
sự khác nhau này có thể do sự lựa chọn đối tượng nghiên cứu của 2 nghiên cứu trên có nhiều ràng buộc hơn như loại bỏ những đối tượng vô tinh, thiểu tinh nặng, bất thường Karyotype trong khi nhiều nghiên cứu đã cho thấy có sự gia tăng
đề kháng insulin, rối loạn lipid máu trên những nam giới có bất thường tinh dịch đồ hơn là nhóm
có các thông số tinh dịch đồ bình thường[21]
Hơn nữa độ tuổi của nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Ehala-Aleksejev K và cộng sự (35,27±5,74 so với 32,5±5,7) mà tỷ lệ mắc HCCH thường tăng theo tuổi [23], [25]
Tại Việt Nam theo hiểu biết của chúng tôi, cho đến nay chưa có đề tài nghiên cứu về HCCH trên những đối tượng nam giới của cặp vợ chồng
vô sinh So với Tỷ lệ mắc HCCH ở nhóm chúng tôi cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Lê Thị Hợp và cộng sự năm 2008 nghiên cứu trên 8 vùng sinh thái trong toàn quốc cho thấy tỉ lệ mắc HCCH là 13,1%, tỷ lệ mắc HCCH ở nam giới là 10,6% [1] Sự khác biệt trên có thể nghiên cứu
có tỷ lệ HCCH thấp hơn đa số đều sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của IDF 2005 theo đó yêu cầu bắt buộc có thành tố vòng bụng lớn, hay tiêu chuẩn vòng bụng theo NCEP ATP III thì lớn hơn so với tiêu chuẩn theo đồng thuận mới năm
2009, bên cạnh đó những nghiên cứu trên đều được thực hiện trên quần thể dân số chung, vậy liệu rằng có mối liên hệ nào giữa vô sinh nam giới và HCCH hay không?
Trang 6Tập 16, số 04 Tháng 06-2019
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ
thành tố tăng triglycerid cao nhất (60,6%), tiếp
đến là thành tố tăng glucose máu( 35,1%), giảm
HDL-C (28,1%), tăng chu vi vòng bụng(24,2%)
và tăng huyết áp với tỷ lệ thấp nhất (9,5%) Tăng
Triglyceride máu cũng là thành tố hay gặp nhất
và tăng huyết áp cũng là thành tố chiếm tỷ lệ
thấp nhất trong nghiên cứu Selvaraj P và cộng sự
(2019) trên 360 nam giới từ độ tuổi 20-40 [25]
Theo Lotti F và cộng sự tỷ lệ tăng huyết áp cao
nhất, tiếp đến là giảm HDL-C, tăng triglyceride,
tăng vòng bụng và tăng glucose máu cùng gặp
ít nhất [20]
Các rối loạn chuyển hóa riêng lẽ hay phối
hợp trong HCCH đã được quan sát thấy làm giảm
khả năng sinh sản của nam giới Béo phì làm
suy giảm nguồn testosterone ở nam giới, tăng đề
kháng insulin và leptin máu từ đó làm tăng nồng
độ các chất này trong tinh dịch, cũng như tăng
các phản ứng stress oxy hóa ở người béo phì
làm tổn thương mô tinh hoàn, sự gia tăng nhiệt
độ bìu do rối loạn phân bố mỡ tất cả phối hợp
làm giảm số lượng và chất lượng tinh trùng Ở
những người đái tháo đường có ảnh gây khiếm
khuyết trong quá trình tạo ra các steroid từ tế
bào Leydig làm giảm nồng độ testosterone huyết
thanh Bệnh lí thần kinh ĐTĐ gây mất trương lực
của túi tinh, bàng quang, niệu đạo gây thất bại
trong việc phóng tinh và xuất tinh ngược dòng
Rối loạn cương cũng xuất phát từ bệnh lí thần
kinh cùng với bệnh lí mạch máu ĐTĐ Ngoài ra
ảnh hưởng của ĐTĐ đến tình trạng vô sinh nam
thông qua cơ chế bệnh học tương tự như đối với
béo phì vì gần 80% người bệnh tiểu đường tuýp
2 là béo phì và có mối tương quan mạnh mẽ giữa
béo phì, tăng glucose máu và tinh trùng bị dị tật
Rối loạn lipid máu làm tăng stress oxy hóa gây
peroxid hóa màng tinh trùng, tăng huyết áp được
biết đến là một yếu tố nguy cơ cao của rối loạn
cương dương [18] Trong nghiên cứu gần đây
của Lotti F và cộng sự (2012) cho thấy sự không
đồng nhất của mô tinh hoàn liên quan với sự gia
tăng các thành tố của HCCH, testosterone toàn
phần thấp ở những nam giới có HCCH, cũng như
hình thái tinh trùng, sự di dộng tinh trùng tương
quan âm tính với số lượng thành tố của HCCH
[20] Năm 2018, Ehala-Aleksejev K cho thấy
rằng tỷ lệ mắc HCCH ở nam giới vô sinh cao hơn
so với nam giới của cặp vợ chồng không vô sinh (17,8% so với 12%), nồng độ glucose máu cao cũng như mức insulin cao hơn ở nhóm nam giới
vô sinh có HCCH so với nhóm nam giới không vô sinh hay vô sinh mà không có HCCH Lotti F và cộng sự (2012) cho thấy sự gia tăng các thành
tố của HCCH liên quan đến sự giảm đồng nhất của mô tinh hoàn, testosterone toàn phần thấp
ở những nam giới có HCCH, cũng như hình thái tinh trùng, sự di dộng tinh trùng tương quan âm tính với số lượng thành tố của HCCH [20] Nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế ở việc không có nhóm quần thể đối chứng là nhóm nam giới của cặp vợ chồng có khả năng sinh sản bình thường Như vậy đặt vấn đề là nam giới vô sinh
là đối tượng cần sàng lọc chẩn đoán HCCH, can thiệp sớm giúp cải thiện tình trạng sức khỏe chung mà còn hỗ trợ được khả năng sinh sản, tuy nhiên cần có nhiều hơn đề tài nghiên cứu thêm vai trò của HCCH trên chức năng sinh sản nam giới tại Việt Nam
Các yếu tố liên quan đến HCCH
Sự tích lũy các yếu tố nguy cơ trong suốt cuộc sống bao gồm sự thừa năng lượng nạp vào, rối loạn lipid máu, lối sống ít vận động, suy giảm chức năng bài tiết của tế bào β đảo tụy theo tuổi (giảm khoảng 1% mỗi năm) và béo phì làm tăng nguy cơ mắc HCCH tuổi [24] Theo nghiên cứu của chúng tôi nhóm có HCCH tuổi trung bình lớn hơn nhóm không có HCCH (p<0,01) Nhóm tuổi
có liên quan đến hội chứng chuyển hóa, trong
mô hình hồi quy logistic đa biến cũng tìm được mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tuổi và HCCH, có thể kết luận tuổi ≥36 là yếu
tố nguy cơ độc lập của HCCH với OR=2,04 (KTC 95% 1,09-4,10) Theo Hildrum và cộng sự (2007) nghiên cứu trên 10.026 đối tượng từ 20-89 tuổi, cho thấy tỷ lệ mắc HCCH là 11% ở nhóm tuổi 20-29, tăng lên đến 47,2% ở nhóm tuổi 80-89 Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nhóm tuổi càng cao tỷ lệ mắc HCCH càng lớn [23], [25] Trong đó có sự tăng dần theo nhóm tuổi về tỷ lệ tăng vòng bụng, tăng huyết áp, tăng glucose máu [17]
Nghiên cứu trên những đối tượng nam giới
vô sinh cũng cho kết luận tương tự [7], [20]
Trang 7121 Tập 14, số 04 Tháng 05-2016
121
Nam giới tuổi lớn hơn có sự suy giảm khả năng
sinh sản so với nam giới trẻ tuổi hơn Theo Ford
và cộng sự việc thụ thai trong thời gian 12 tháng
ở nam giới trên 40 tuổi ít hơn 30% so với nam
giới dưới 30 tuổi Hầu hết sự giảm hoạt động
tình dục, rối loạn chức năng cương dương, kèm
suy giảm thể tích tinh dịch, mật độ giảm vận
động của tinh trùng bất thường hình thái cũng
có sự gia tăng theo tuổi [15] Do vậy có thể tuổi
tác thông qua trung gian là các rối loạn chuyển
hóa ảnh hưởng lên chức năng sinh sản ở nam
giới Nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế là
chưa đánh giá được tác động của các rối loạn
chuyển hóa trên chức năng tình dục và sinh sản
ở nam giới
Béo phì được đánh giá qua các chỉ số BMI,
tỷ số VM/VM, VB/CC, từ lâu đã được biết đến
là yếu tố nguy cơ cho bệnh lí toàn thân đặc biệt
bệnh lí tim mạch, đái tháo đường Gần đây là
đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân ra
ra vô sinh nam giới [18] Trong nghiên cứu của
chúng tôi tỷ lệ mắc HCCH ở nhóm có BMI ≥23 kg/
13,4% Tỷ lệ mắc HCCH ở nhóm có tỷ số VB/VM
>0,9 cũng cao hơn nhóm có VB/VM ≤0,9 (41,1%
so với 14,9%), nhóm có tỷ số VB/CC lớn cũng
làm tăng tỷ lệ mắc HCCH (37,7% so với 9,0%),
các sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với
p<0,05 Nhóm mắc HCCH có giá trị trung bình
các chỉ số trên cao hơn nhóm không có HCCH với
p<0,05 Trong mô hình hồi quy nhị phân đa biến
cho thấy nhóm có chỉ số BMI, tỷ số VM/VM, VB/
CC cao là các yếu tố nguy cơ độc lập với HCCH
Trong đó Tỷ số VB/CC ≥ 0,5 có nguy cơ mắc
HCCH cao nhất với OR=2,9, KTC 95% 1,16-7,28
Diện tích dưới đường cong ROC của chỉ số
vòng bụng (81,2%), tỷ số VB/CC (79,0%) lớn
hơn so với chỉ số BMI (71,6%) và tỷ số VB/VM
(70,5%), như vậy theo nghiên cứu của chúng tôi
giá trị dự báo khả năng mắc HCCH của chỉ số
vòng bụng cao nhất (với điểm cắt 89,5 cm),
tiếp đến là tỷ số VB/CC (điểm cắt 0,54), BMI
mắc HCCH của tỷ số VB/VM thấp nhất (điểm cắt
0,9) Có nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng tỷ
số VB/CC có giá trị hơn các chỉ số khác đánh
giá béo phì khác( BMI, VB/VM) trong dự báo
mắc HCCH [9] Tuy nhiên do cách đo chỉ số vòng bụng khó đo chính xác hơn nên chưa được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng so với BMI để đánh giá béo phì Các giá trị điểm cắt về BMI và vòng bụng cũng như tỷ số VB/VM của chúng tôi tương
tự như các giá trị quốc tế được khuyến cáo cho người Châu Á, còn điểm cắt của tỷ số VB/CC chưa được khuyến cáo rõ ràng Các điểm cắt này khác nhau ở một số nghiên cứu khác [26] Trong khi đó kháng insulin là trung tâm của HCCH, nên tôi cũng đề nghị tiếp tục sử dụng các chỉ
số nhân trắc đặc biệt là chỉ số vòng bụng, tỷ số VB/CC để dự báo khả năng mắc HCCH, cũng như khuyến cáo những người có tình trạng béo phì cần thay đổi lối sống tích cực hơn và phòng ngừa các bệnh lí tiểu, đường tim mạch và chuyển hóa Nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế bởi
vì đây là nghiên cứu cắt ngang do đó không thể đánh giá được nhân quả giữa các chỉ số béo phì
và hội chứng chuyển hóa, và được thực hiện trên nhóm đối tượng nhỏ là những người nam của cặp vợ chồng vô sinh
Việc hút thuốc có thể làm tăng nguy cơ mắc hội chứng chuyển hóa Người hút thuốc chủ động thường có tình trạng kháng insulin và tăng insulin máu nghiêm trọng hơn, có thể làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐ týp II [31] Tác động của việc hút thuốc
lá đối với chuyển hóa glucose và lipid có thể một phần là do kích thích hệ thần kinh giao cảm [32]
và tăng nồng độ hormone đối kháng insulin, như cortisol và hormone tăng trưởng [30] làm tình trạng kháng insulin trầm trọng hơn có thể gây
ra tích mỡ nội tạng và tăng chu vi vòng eo Ở nam giới mỡ nội tạng tăng khi giảm nồng độ testosterone huyết tương, hút thuốc lá có thể làm giảm nồng độ hoocmon này [5], [6] Ngừng hút thuốc làm giảm triglyceride và cải thiện độ nhạy insulin và LDL-C [16]
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, có 40,6%
đối tượng hút thuốc lá, tỷ lệ mắc HCCH ở nhóm nam giới hút thuốc lá cao hơn so với nhóm nam giới không hút thuốc lá (26,6% so với 24,1%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Theo Kan Sun và cộng sự (2012) dựa trên dữ liệu từ 13 nghiên cứu thuần tập tương lai (56.691 người tham gia; 8.688 trường hợp mắc hội chứng chuyển hóa), những người hút thuốc
Trang 8Tập 16, số 04 Tháng 06-2019
chủ động có nguy cơ mắc hội chứng chuyển hóa
tăng 26% so với những người không hút thuốc, có
mối liên quan đáng kể giữa hút thuốc chủ động
và nguy cơ mắc hội chứng chuyển hóa (RR=1,26,
KTC 95%: 1,10 -1,44) [27] Hút thuốc lá ở nam
làm tăng nguy cơ xuất hiện HCCH (OR=1,5; 95%
Cl:1,1-2,2) , đồng thời là yếu tố nguy cơ độc lập
cho sự phát triển của hội chứng chuyển hóa , liên
quan đến LDL-C, tăng chu vi bụng và tăng mức
độ TG, theo Bermudez V (2018) [6]
Nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế vì dữ
liệu về tình trạng hút thuốc dựa trên tự khai, nguy
cơ mắc hội chứng chuyển hóa có thể bị đánh giá
thấp nếu người tham gia không báo cáo hợp lý
thói quen hút thuốc lá Cần đánh giá thêm độ
tin cậy của thói quen hút thuốc do bệnh nhân tự
báo cáo bằng đánh giá tương quan với giá trị
carbon monoxide thở ra [13] Định nghĩa có thói
quen hút thuốc lá của chúng tôi khác so với một
số nghiên cứu khác
Tác động của rượu, bia đối với HCCH chưa
rõ ràng Tiêu thụ rượu mức độ từ nhẹ đến trung
bình, đặc biệt tiêu thụ rượu trong bữa ăn tác
động có lợi đến HCCH cũng như giảm nguy cơ
tim mạch và tử vong, trong khi đó uống rượu
mức độ nặng hay tiêu thụ rượu ngoài bữa ăn có
liên quan đến nguy cơ gia tăng các bệnh lí trên
Tác dụng bảo vệ tim mạch của việc uống rượu
có thể hoạt động thông qua một loạt các cơ chế,
bao gồm tác dụng chống viêm, ức chế kết tập
tiểu cầu và thay đổi chuyển hóa lipid giảm thấp
các chất chỉ điểm viêm như fibrinogen, protein
phản ứng C (CRP), bạch cầu và tốc độ lắng máu
(VSS) Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy tiêu
thụ rượu vừa phải làm giảm nồng độ IL-6, IL-8,
TNF-α , làm tăng giải phóng oxit nitric từ nội mô,
tăng HDL-C [28]
Theo nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ mắc
HCCH ở những người có thói quen uống rượu
bia là 25,8% không khác biệt nhiều so với nhóm
không uống rượu ( 25,0%), p>0,05 Một phân
tích tổng hợp gần đây đã cho thấy rằng so với
những người không uống rượu, người tiêu thụ đồ
uống có cồn nhẹ (≤5g/ngày) có liên quan đến
nguy cơ mắc hội chứng thấp hơn (RR = 0,86,
KTC 95% 0,75 -0,99), trong khi tiêu thụ quá mức
(>35g/ngày) có nguy cơ cao hơn (RR = 1,84, KTC
95% 1,34-2,52) [28] Theo Bruna Angelo Vieira (2016) tiêu thụ nhẹ đồ uống có cồn trong bữa ăn
có liên quan nghịch với hội chứng chuyển hóa (≤4 ly/tuần: OR = 0,85, KTC95% 0,74-0,97; 4 đến 7 ly/tuần: OR = 0,75, KTC 95% 0,61-0,92),
so với kiêng hoặc uống thường xuyên Mặt khác, tiêu thụ nhiều rượu hơn và tiêu thụ ngoài bữa
ăn có liên quan đáng kể đến hội chứng chuyển hóa (7 đến 14 ly/tuần: OR = 1,32, KTC 95% 1,11-1,57; ≥14 ly/tuần: OR = 1,60, 95 % CI 1,29-1,98), p<0,05 [29] Một nghiên cứu khác
đã điều tra ảnh hưởng của thời điểm tiêu thụ đối với các bữa ăn đối với các thành phần hội chứng chuyển hóa báo cáo: tỷ lệ tăng huyết áp ở người
Ý không uống rượu (42,8%) và người Mỹ (40,4%) cao hơn so với những người uống rượu trong bữa
ăn (36,6% và 39,8%), nhưng không cao hơn so với những người uống rượu bên ngoài bữa ăn (42,8% và 41,4%) [8]
Hạn chế của nghiên cứu chúng tôi là không phân loại được các đồ uống có cồn vì mỗi loại được cho là có ảnh hưởng khác nhau lên chuyển hóa cũng như không đánh giá thời điểm uống rượu chủ yếu có liên quan đến bữa ăn hay không cũng không phân mức độ sử dụng chất có cồn nên kết quả có thể khác nhau đồng thời đánh giá tác động của nó lên chuyển hóa còn chưa chi tiết rõ ràng
Sử dụng rượu bia và thuốc lá ngoài việc tác động tiêu cực lên chuyển hóa toàn thân cũng đã được chứng minh làm suy giảm chất lượng tinh dịch đồ [4], [10] Do đó tư vấn bỏ thuốc lá, hạn chế lượng rượu tiêu thụ cần được thực hiện cho toàn dân đặc biệt là nhóm nam giới vô sinh
5 Kết luận
Tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa ở nam giới các cặp vợ chồng vô sinh chiếm tỷ lệ đáng kể
Số đo vòng bụng ≥90 cm và tỷ số vòng bụng/ chiều cao ≥ 0,54 có giá trị dự báo khá tốt nguy
cơ mắc hội chứng chuyển hóa, giá trị dự báo cao hơn so với chỉ số BMI và tỷ số vòng bụng/ vòng mông ở nhóm nam giới đến khám vô sinh Cần có chiến lược tiếp cận sớm hơn để hạn chế ảnh hưởng của HCCH lên khả năng sinh sản của nam giới
Trang 9123 Tập 14, số 04 Tháng 05-2016
123
Tài liệu tham khảo
1 Lê Thị Hợp, Lê Bạch Mai,Nguyễn Công Khẩn (2008), "Tình trạng
béo phì và hội chứng chuyển hóa ở Việt Nam", Tạp chí Dinh dưỡng
và thực phẩm 4
2 Nguyễn Viết Tiến (2013), ”Cập nhật về hỗ trợ sinh sản”, Báo cáo tại
hội thảo quốc tế, Hà Nội,
3 Sanjay Kumar, et al (2015), "Association of Male Infertility to
Metabolic Syndrome and Other Related Disorders", Journal of Integrative
Nephrology and Andrology 2 (4).107-116.
4 Anifandis G., et al (2014), "The impact of cigarette smoking
and alcohol consumption on sperm parameters and sperm DNA
fragmentation (SDF) measured by Halosperm((R))", Arch Gynecol
Obstet 290 (4).pp 777 - 82.
5 Bassey I E., Gali R M.,Udoh A E (2018), "Fertility hormones and
vitamin E in active and passive adult male smokers in Calabar, Nigeria",
PLoS One 13 (11).pp e0206504.
6 Bermudez V., et al (2018), "Cigarette smoking and metabolic
syndrome components: a cross-sectional study from Maracaibo City,
Venezuela", F1000Res 7 pp 565.
7 Bungum A B., et al (2018), "Risk of metabolic disorders in childless
men: a population-based cohort study", BMJ Open 8 (8).pp e020293.
8 Della Valle E., et al (2009), "Drinking habits and health in
Northern Italian and American men", Nutr Metab Cardiovasc Dis 19
(2).pp 115 - 22.
9 Dong J., et al (2019), "Optimal Cut-off Point of Waist to Height Ratio in
Beijing and Its Association with Clusters of Metabolic Risk Factors", Curr
Med Sci 39 (2).pp 330 - 336.
10 Ehala-Aleksejev K.,Punab M (2018), "The effect of metabolic
syndrome on male reproductive health: A cross-sectional study in a group
of fertile men and male partners of infertile couples", PLoS One 13 (3).
pp e0194395.
11 Eisenberg M., et al (2016), Diabetes, medical comorbidities and
couple fecundity,
12 Elsamanoudy A.Z., et al (2016), "Spermatozoal cell death-inducing
DNA fragmentation factor-α-like effector A (CIDEA) gene expression and
DNA fragmentation in infertile men with metabolic syndrome and normal
seminogram", Diabetology & metabolic syndrome 8 pp 76 -76.
13 Frei M., et al (2012), "Assessment of smoking behaviour in the dental
setting A study comparing self-reported questionnaire data and exhaled
carbon monoxide levels", Clin Oral Investig 16 (3).pp 755 - 60.
14 Guo D., et al (2017), "Hypertension and Male Fertility", The world
journal of men's health 35 (2).pp 59 - 64.
15 Harris Isiah D., et al (2011), "Fertility and the aging male", Reviews
in urology 13 (4).pp e184 - e190.
16 He Y., et al (2009), "Combined effects of tobacco smoke exposure
and metabolic syndrome on cardiovascular risk in older residents of
China", J Am Coll Cardiol 53 (4).pp 363 - 71.
17 Hildrum Bjørn, et al (2007), "Age-specific prevalence of the metabolic
syndrome defined by the International Diabetes Federation and the National Cholesterol Education Program: the Norwegian HUNT 2 study", BMC public health 7 pp 220 - 220.
18 Kumar S., et al (2015), "Association of Male Infertility to Metabolic
Syndrome and Other Related Disorders", Journal of Integrative Nephrology and Andrology 2 (4).pp 107-116.
19 Leisegang K., et al (2014), "Effect of the metabolic syndrome on
male reproductive function: a case-controlled pilot study", Andrologia 46 (2).pp 167 - 76.
20 Lotti F., et al (2013), "Seminal, ultrasound and psychobiological
parameters correlate with metabolic syndrome in male members of infertile couples", Andrology 1 (2).pp 229 - 39.
21 Mansour R., et al (2017), "Increased insulin resistance in men with
unexplained infertility", Reproductive BioMedicine Online 35 (5).pp 571 - 575.
22 O'Neill S.,O'Driscoll L (2015), "Metabolic syndrome: a closer look at
the growing epidemic and its associated pathologies", Obes Rev 16 (1).
pp 1-12.
23 Pico S M., Bergonzoli G.,Contreras A (2019), "Risk factors
associated with the metabolic syndrome in Cali, Colombia (2013): A case-control study", Biomedica 39 (1).46-54.
24 Razzouk L.,Muntner P (2009), "Ethnic, gender, and age-related
differences in patients with the metabolic syndrome", Curr Hypertens Rep
11 (2).pp 127 - 32.
25 Selvaraj P.,Muthunarayanan L (2019), "Prevalence of Metabolic
Syndrome and Associated Risk Factors among Men in a Rural Health Centre Area in Tamil Nadu", J Lifestyle Med 9 (1).pp 44 - 51.
26 Sinaga M., et al (2018), "Optimal cut-off for obesity and markers of
metabolic syndrome for Ethiopian adults", Nutr J 17 (1).pp 109.
27 Sun Kan, Liu Jianmin,Ning Guang (2012), "Active smoking and risk of
metabolic syndrome: a meta-analysis of prospective studies", PloS one 7 (10).pp e47791-e47791.
28 Sun K., et al (2014), "Alcohol consumption and risk of metabolic
syndrome: a meta-analysis of prospective studies", Clin Nutr 33 (4).pp
596 - 602.
29 Vieira B A., et al (2016), "Timing and Type of Alcohol Consumption
and the Metabolic Syndrome - ELSA-Brasil", PloS one 11 (9).pp
e0163044-e0163044.
30 Wilkins J N., et al (1982), "Nicotine from cigarette smoking increases
circulating levels of cortisol, growth hormone, and prolactin in male chronic smokers", Psychopharmacology (Berl) 78 (4).pp 305 - 8.
31 Willi C., et al (2007), "Active smoking and the risk of type 2 diabetes:
a systematic review and meta-analysis", Jama 298 (22).pp 2654 - 64.
32 Williamson D F., et al (1991), "Smoking cessation and severity of
weight gain in a national cohort", N Engl J Med 324 (11).pp 739 - 45.
33 World Health Organization Department of Reproductive Health and
Research (2010), Laboratory Manual for the Examination and Processing
of Human Semen, Geneva,