Đánh giá hiệu quả của việc áp dụng kỹ thuật “chẩn đoán di truyền tiền làm tổ” (PGD) kết hợp cùng lĩnh vực thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) có góp phần can thiệp ngăn chặn các đột biến di truyền xuất hiện ngay từ trong phôi, giúp bệnh nhân có cơ hội sinh con mà không phải chấm dứt thai kì và giảm bớt gánh nặng cho toàn xã hội.
Trang 1PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH
Lưu Thị Minh Tâm, Phạm Thiếu Quân, Huỳnh Gia Bảo
Bệnh viện Đa khoa Mỹ Đức
ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN DI TRUYỀN TIỀN LÀM TỔ TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM:
HIỆN TRẠNG VÀ XU HƯỚNG
Tác giả liên hệ (Corresponding author):
Huỳnh Gia Bảo,
email: bao.hg@myduchospital.vn
Ngày nhận bài (received): 08/06/2018
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised):
25/06/2018
Ngày bài báo được chấp nhận đăng
(accepted): 29/06/2018
Tóm tắt
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của việc áp dụng kỹ thuật “chẩn đoán
di truyền tiền làm tổ” (PGD) kết hợp cùng lĩnh vực thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) có góp phần can thiệp ngăn chặn các đột biến di truyền xuất hiện ngay từ trong phôi, giúp bệnh nhân có cơ hội sinh con mà không phải chấm dứt thai kì và giảm bớt gánh nặng cho toàn xã hội
Đối tượng và phương pháp: Từ tháng 5/2016 đến nay tại IVFMD, đã
có 32 chu kỳ thực hiện IVF kết hợp PGD; trong đó, có 24 chu kỳ mang bất thường cấu trúc NST sau karyotype với tiền căn sẩy thai liên tiếp (nhóm 1) và 8 chu kỳ mang các đột biến gen lặn liên quan đến bệnh lý thalassemia (nhóm 2) DNA tế bào phôi được thu nhận bằng cách sinh thiết 3-5 tế bào lá nuôi phôi ở giai đoạn phôi nang và sau đó gửi phân tích di truyền bằng kỹ thuật NGS Phôi được đông lạnh sau khi sinh thiết
Kết quả: Ở nhóm 1, có 93 phôi với tỉ lệ phôi bình thường, bất thường cấu trúc lần lượt là 57% (53/93), 14% (13/93) Ở nhóm 2, có 47 phôi với
tỉ lệ phôi bình thường 80,9% (38/47); trong đó, tỉ lệ phôi không mang đột biến, mang đột biến dị hợp tử và mang đột biến đồng hợp tử tương ứng
là 15,8% (6/38); 57,9% (22/38) và 26,3% (10/38) Tỉ lệ thai diễn tiến, sẩy thai và sinh sống sau chuyển phôi trữ lần lượt là 45,8%, 12,5% và 45,8%
Kết luận: Sự an toàn của sinh thiết phôi nang và quy trình đông lạnh phôi cùng với kỹ thuật NGS cho thấy thực hiện IVF kết hợp PGD có thể
áp dụng cho quần thể bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh di truyền.
Abstract
APPLICATION PGD TECHNOLOGY IN IVF: CURRENT AND TRENDS
Objectives: To evaluate the effectiveness of preimplantation genetic diagnosis (PGD) technique used for couples at risk of conceiving a pregnancy affected with known genetic diseases followed by in vitro fertilization (IVF) treatment
Materials & Methods: From Oct 2016, there were 32 IVF cycles
Trang 21 Đặt vấn đề
“Chẩn đoán di truyền tiền làm tổ” viết tắt là
PGD Kỹ thuật này đã được phát triển từ những
năm 1980 nhằm giúp phát hiện các bất thường
di truyền ở phôi từ những cặp vợ chồng có nguy
cơ truyền các bệnh lý di truyền cho con, giúp họ
có cơ hội sinh con không mắc bệnh mà không
phải chấm dứt thai kì khi phát hiện các bệnh
lý thông qua chẩn đoán tiền sản cổ điển Trải
qua hơn 30 năm nghiên cứu và ứng dụng, PGD
đã trở thành một kĩ thuật quan trọng trong lĩnh
vực hỗ trợ sinh sản trên toàn thế giới, giúp kiểm
soát các bệnh di truyền Meldel hay chuyển đoạn
NST không cân bằng Cùng với những tiến bộ
trong kĩ thuật sinh thiết phôi, đông lạnh phôi và
chẩn đoán phân tử thì việc ứng dụng PGD trong
IVF càng dễ dàng hơn Trong các báo cáo hằng
năm về ứng dụng kỹ thuật PGD trên toàn châu
Âu, số liệu tổng hợp từ báo cáo gần nhất của
Hiệp Hội Sinh Sản Châu Âu (ESHRE) cho thấy đã
có hơn 10000 trẻ ra đời từ 15 lần thu thập dữ
liệu [1] Tại khu vực Đông Nam Á, PGD đã được
thực hiện hầu hết các nước, trong đó có cả Việt
Nam Vào năm 2009-2010, nhóm chuyên gia
từ Đại học Y Dược TPHCM, Hội Nội tiết sinh sản
và Vô sinh TPHCM và Trung tâm IVF Vạn Hạnh
đã xây dựng thành công qui trình thực hiện PGD
để chẩn đoán bất thường số lượng nhiễm sắc thể trên phôi người Mục tiêu của đề tài nhằm xây dựng qui trình PGD trên phôi người ở Việt nam và bước đầu đánh giá tỉ lệ lệch bội ở một
số nhiễm sắc thể trên các phôi người bất thường
Đây là đề tài nghiên cứu cấp thành phố do Sở Khoa học Công nghệ TPHCM quản lý Tháng 5/2009, các trường hợp thực hiện thành công
kỹ thuật PGD đầu tiên ở Việt nam đã được các tác giả trên báo cáo [2] Hiện nay, lĩnh vực IVF kết hợp với kỹ thuật PGD đang có những bước tiến vượt trội và vững chắc giúp chẩn đoán và tầm soát các bệnh di truyền ở người Lĩnh vực hỗ trợ sinh sản tại Việt Nam không chỉ đơn thuần là điều trị vô sinh mà đã tiến xa hơn, ghi nhận được nhiều thành tựu trong kĩ thuật PGD này Nhiều trường hợp được chỉ định PGD tại Việt Nam thay
vì phải ra nước ngoài điều trị với chi phí rất cao như trước đây thì nay đã được chỉ định thực hiện tại một số trung tâm lớn trong nước với kết quả chính xác, nhanh chóng và tiết kiệm chi phí đáng
kể cho các cặp vợ chồng
Như vậy những đối tượng nào sẽ được chỉ định thực hiện IVF chủ động kết hợp PGD? Hiện nay trên thế giới đang tập trung chỉ định thực hiện IVF kết hợp PGD cho các trường hợp bất
undergoing PGD technique, in which, 24 cycles having structural chromosomal abnormalities related
to recurrent miscarriages (group 1), 8 cycles having single gene disorder as thalassemia (group
2) Approximately 3-5 trophectoderm cells of blastocysts were biopsied and sent to reproductive
genetics lab with NGS technique platform Embryos were frozen after the biopsy
Results: With 93 embryos in group 1, we detected 57% (53/93) embryos showed normal genetic
profiles and 14% (13/93) embryos had structural chromosomal abnormalities In group 2 with 47
embryos, the normal chromosome rate was 80.9% (38/47), in that consisted of 15.8% (6/38) unaffected
embryos, 57.9% (22/38) carrier embryos may be available for transfer and 26.3% (10/38) affected
embryos (autosomal recessive condition) as shown above Ongoing pregnancy rate, miscarriage
rate and live birth rate after frozen embryo transfer were 45.8%, 12.5% and 45.8%, respectively
Conclusion: The safety of biopsy and vitrification of blastocysts with these results indicate that
IVF-PGD procedure could be safely applied for high genetic risk population.
Trang 3PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH
thường về nhiễm sắc thể, rối loạn/đột biến đơn
gen trên NST thường hoặc liên kết NST X Cụ thể
hơn, vì những bất thường về nhiễm sắc thể, bao
gồm bất thường về số lượng và bất thường về
cấu trúc xuất hiện trong ở khoảng 0,5%-5% các
cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản và đặc biệt
tăng lên đáng kể theo độ tuổi người mẹ Đối với
trường hợp bất thường về NST thì PGD phần lớn
tập trung vào bất thường cấu trúc là hiện tượng
chuyển đoạn thuận nghịch hoặc chuyển đoạn
Robertson Chuyển đoạn thuận nghịch (reciprocal
translocations) xảy ra ở 1/500 cá thể và chuyển
đoạn Robertson (Robertsonian translocation) với
tỷ lệ 1/1000 cá thể [3] Những cá thể mang các
bất thường cấu trúc trên thường có kiểu hình bình
thường, nhưng lại có khả năng tạo ra sự mất
cân bằng NST trong quá trình phân chia của các
giao tử, dẫn đến sự gia tăng các nguy cơ trong
sinh sản như: tạo ra giao tử bất thường, sẩy thai
liên tiếp hoặc thất bại làm tổ nhiều lần, kết thúc
sớm quá trình mang thai hay thậm chí đứa trẻ
sinh ra thừa kế các bất thường này [4], [5] Theo
dữ liệu mới được ESHRE thu thập, PGD còn được
chỉ định phổ biến cho nhóm rối loạn/đột biến di
truyền lặn trên NST thường như: bệnh xơ nang,
teo cơ tủy sống và các hội chứng liên quan đến
tế bào máu [6] Đối với các rối loạn/đột biến di
truyền trội trên NST thường thì nhóm bệnh được
quan tâm nhiều nhất bao gồm: rối loạn dưỡng
cơ, u sợi thần kinh và bệnh Huntington; đối với
các rối loạn di truyền liên kết NST X, PGD chủ
yếu được thực hiện cho chứng loạn dưỡng cơ
Duchenne, bệnh rối loạn đông máu (hemophilia)
và hội chứng NST X dễ gãy Thalassemia là một
trong nhóm các bệnh di truyền do đột biến đơn
gen, có đặc trưng biểu hiện là sự giảm hoặc
không có của một trong những chuỗi globin của
hemoglobin (Hb) và ảnh hưởng đến khoảng
4,8% dân số thế giới với những di chứng nặng
nề ở thể nặng hoặc tiềm ẩn truyền qua nhiều
thế hệ [7] Bệnh lý di truyền này phân bố phổ
biến ở khu vực Địa Trung Hải và Đông Nam Á,
đã được thế giới phát hiện, nghiên cứu từ những
năm 1925 Như đã biết, phân tử Hb gồm 4 tiểu
phần Ở trẻ sơ sinh, phân tử Hb bao gồm chủ
yếu hai chuỗi α globin và hai chuỗi γ globin Ở
người trưởng thành bình thường, 95% các phân
tử Hb tuần hoàn bao gồm hai chuỗi α globin và hai chuỗi β globin, mỗi chuỗi chứa một nhân heam có nhiệm vụ vận chuyển cung cấp oxy cho các mô, cơ quan trong cơ thể Gen trên nhiễm sắc thể số 16 chịu trách nhiệm cho tổng hợp các tiểu đơn vị α, trong khi các gen trên nhiễm sắc thể số 11 kiểm soát sự sản sinh các tiểu đơn vị β Việc thiếu một tiểu đơn vị đặc hiệu sẽ xác định loại thalassemia (ví dụ như thiếu tiểu đơn vị α dẫn đến α-thalassemia) Tuỳ theo số lượng gen đột biến sẽ có các biểu hiện bệnh khác nhau từ nhẹ đến nặng như: phù thai từ trong bụng mẹ, thiếu máu nặng khi trẻ chưa đến 2 tuổi, dễ nhiễm trùng, suy tim, … Đối với trường hợp mang các bất thường trên đã biểu hiện bệnh hoặc tiềm ẩn
ở thế hệ trước sẽ được chủ động chỉ định thực hiện kỹ thuật sinh thiết phôi khi thực hiện IVF kết hợp phân tích, chẩn đoán DNA nhằm lựa chọn những phôi hoàn toàn không mang các gen bệnh này, đảm bảo cho thế hệ sau khoẻ mạnh PGD là một kỹ thuật tiên tiến, hiện đang được thực hiện rộng rãi trên thế giới và tại một vài trung tâm chuyên ngành ở Việt Nam Những tiến bộ nhanh chóng trong di truyền học phân
tử đang khuyến khích sự thay đổi đáng kể trong phương thức ngăn ngừa các bệnh di truyền thông qua tiến hành PGD Không những vậy,
kỹ thuật này còn hướng đến chọn phôi cứu tinh tương hợp kháng nguyên bạch cầu người (HLA) với anh/chị em của chúng đã ra đời nhưng mang bệnh, cụ thể sẽ sử dụng tế bào gốc máu cuống rốn từ những phôi cứu tinh này Tuy nhiên, mục đích này vẫn còn đang vấp phải nhiều tranh cãi đạo đức khi đứa trẻ ra đời sau chỉ được xem là một công cụ Mặc dù có nhiều cuộc tranh luận, nhưng chắc chắn PGD kết hợp HLA sẽ được chấp nhận rộng rãi với bằng chứng số chu kỳ thực hiện đang tăng dần mỗi năm [8] Một ứng dụng khác của PGD đang hướng tới chính là rối loạn
di truyền ty thể, một dạng rối loạn không theo định luật Mendel, mặc dù chỉ có một vài trường hợp được báo cáo cho đến nay
Bên cạnh đó, lĩnh vực IVF góp phần tạo nên vật liệu di truyền cung cấp cho PGD, đó chính là các tế bào phôi được sinh thiết Giai đoạn phôi nang hiện nay đang là nguồn thu DNA tế bào với những ưu điểm như: chỉ lấy đi một vài tế bào
Trang 4TE, những tế bào này sẽ không tạo thành thai nhi
và do đó giảm rủi ro của sinh thiết ảnh hưởng
đến khả năng phát triển của phôi hơn các giai
đoạn trước đó Ngoài ra, có rất nhiều tế bào ở
giai đoạn này vì vậy nhiều hơn một tế bào có
thể được lấy ra Xét nghiệm trên cụm nhỏ tế bào
với nhau làm tăng cơ hội phát hiện bất kỳ thể
khảm nào thể hiện ở mức độ có thể ảnh hưởng
đến thai nhi Sinh thiết sẽ được thực hiện vào
ngày thứ 5, vẫn còn đủ thời gian để xét nghiệm
trước khi chuyển phôi vào ngày thứ 6 Ngoài ra,
có thể chuyển phôi đông lạnh, mà kết quả của
chu kỳ chuyển phôi trữ thực sự có thể cải thiện
hơn nữa tỷ lệ thành công [9] và kết cục lâm sàng
[10] Bên cạnh đó, sự tiến bộ trong các kỹ thuật
chẩn đoán di truyền đã góp phần đưa chúng ta
tiến gần hơn với việc phát hiện các bất thường về
gen Một cuộc cách mạng trong công nghệ giải
trình tự bộ gen, đã đóng góp rất lớn trong PGD
hiện tại chính là sự ra đời của kỹ thuật giải trình
tự bộ gen thế hệ mới (NGS) với số lượng lớn các
cặp mồi đặc hiệu trên từng NST và khả năng giải
trình tự toàn bộ bộ gen Yêu cầu lượng DNA để
có thể khuếch đại là rất thấp (khoảng 1ng-1 tế
bào) do đó sẽ giúp giảm số lượng tế bào sinh
thiết cần cho phân tích Thời gian thực hiện giảm
đáng kể và độ chính xác tăng cao rõ rệt
Rõ ràng, đây là nhu cầu từ những cặp vợ
chồng vô sinh đang tìm kiếm cơ hội thành công
hoặc cải thiện khi quyết định điều trị IVF kết hợp
sinh thiết phôi cho chẩn đoán di truyền, giảm
nguy cơ đứa trẻ ra đời mang khuyết tật cũng như
việc chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn qua chẩn
đoán tiền sản ảnh hưởng đến sức khoẻ cũng như
tâm lý cho người mẹ PGD đã và đang có nhiều
đóng góp cực kỳ quan trọng cho lĩnh vực IVF và
ngược lại, IVF đưa chúng ta đang dần can thiệp
vào lĩnh vực di truyền với việc phát hiện và ngăn
chặn các đột biến di truyền xuất hiện ngay từ
trong phôi Lĩnh vực PGD hiện nay là sự kết hợp
từ 2 nhóm: một nhóm đến từ IVF (các chuyên viên
phôi học) và một nhóm nghiên cứu về gen (các
nhà di truyền học) Tại IVFMD, từ năm 2016 đã
bắt đầu triển khai kỹ thuật sinh thiết phôi phối
hợp với trung tâm phân tích di truyền, góp phần
giảm bớt gánh nặng cho không chỉ các cặp vợ
chồng mà cho toàn xã hội
2 Đối tượng và phương pháp
Tại IVFMD, từ tháng 5/2016 đến nay, đã có
32 chu kỳ được tư vấn và điều trị TTTON kết hợp thực hiện kỹ thuật PGD từ 31 cặp vợ chồng ở thể mang gen bệnh; trong đó, có 24 cặp vợ chồng mang bất thường cấu trúc NST (chuyển đoạn tương hỗ, chuyển đoạn Robertson, thêm đoạn và đảo đoạn) của 1 trong 2 người sau xét nghiệm karyotype với tiền căn sẩy thai liên tiếp hoặc thất bại làm tổ nhiều lần và 7 cặp vợ chồng mang các đột biến dị hợp tử trên gen lặn cả 2 người liên quan đến bệnh lý thalassemia (3 cặp mang đột biến dạng -α; 4 cặp mang đột biến dạng -β), trong đó có 1 cặp vợ chồng thực hiện 2 chu
kỳ với mục đích tìm phôi không mang đột biến dạng -β và tương hợp HLA với con đầu mắc bệnh β-thalassemia thể nặng
Trong một quy trình kết hợp IVF và PGD, các cặp vợ chồng sẽ bắt đầu với kích thích buồng trứng, thu nhận noãn, thụ tinh bằng kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) sau khi được
tư vấn về tất cả các nguy cơ Noãn thụ tinh được nuôi cấy đến giai đoạn phôi nang (ngày 5-6), sau
đó, DNA tế bào phôi được thu nhận bằng cách sinh thiết 3-5 tế bào lá nuôi phôi (TE) và được vận chuyển đến công ty phân tích di truyền Phôi được đông lạnh ngay sau khi sinh thiết Các vật liệu di truyền từ tế bào phôi được tách chiết rồi sau đó khuếch đại tín hiệu bộ gen (WGA) Ở những chu
kỳ thực hiện PGD cho chẩn đoán bất thường cấu trúc NST thì chỉ thực hiện kỹ thuật NGS để xác định bất thường; còn đối với những chu kỳ thực hiện PGD cho đột biến thalassemia thì bước đầu thực hiện sàng lọc loại bỏ các phôi mang bất thường lệch bội hoặc cấu trúc NST bằng kỹ thuật NGS, sau khi xác định được các phôi nguyên bội bình thường thì WGA của các phôi này sẽ được tiếp tục phân tích tìm các vùng đột biến, đột biến điểm α hoặc β đã được xác định từ từng dạng đột biến đã biết của bố mẹ trước đó bằng cách sử dụng giải trình tự gen và các STR marker đặc trưng Những phôi thừa kế các đột biến của cả 2 bố và mẹ sẽ không được lựa chọn cho chuyển phôi Xét nghiệm
di truyền được tiến hành nhằm tìm ra phôi không mang gen bệnh, phôi này sẽ được chuyển lại vào
tử cung người mẹ Để xác nhận có được một chu
Trang 5PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH
kỳ điều trị PGD thành công thì các cặp vợ chồng
này sẽ được theo dõi thai kỳ chặt chẽ qua từng giai
đoạn và được tư vấn thực hiện các kỹ thuật chẩn
đoán tiền sản như thường quy
3 Kết quả
Tổng số 140 phôi nang từ 32 chu kỳ thực hiện
Đặc điểm nền Bất thường cấu trúc(n=24) Thalassemia(n=8) (n=32)PGD
Thời gian vô sinh (năm) 4,65±4,25 2,75±1,67 4,17±3,84
Số chu kỳ IVF (%)
1
2
3
75 4,2 20,8
87,5 12,5 0
78,1 6,2 15,7
Số trứng ICSI, n 15,25±11,12 17,12±10,03 15,72±10,73
Bảng 1: Đặc điểm nền và thông tin phôi học của nhóm bệnh thực hiện IVF-PGD
Bảng 2: Kết quả phân tích di truyền trên phôi của nhóm bệnh mang bất thường cấu trúc NST
Kết quả phân tích bất thường số lượng NST n=47
Kết quả phân tích bất thường đột biến thalassemia n=38
Không đột biến dạng đồng hợp tử trội (%) 15,8 (6/38)
Mang đột biến dạng dị hợp tử lặn (%) 57,9 (22/38)
Có đột biến dạng đồng hợp tử lặn (%) 26,3 (10/38)
Bảng 3: Kết quả phân tích di truyền trên phôi của nhóm bệnh mang đột biến thalassemia
Kết quả Bất thường cấu trúc(n=19) Thalassemia(n=5) (n=24)PGD
Tỷ lệ Beta dương (%) 57,9 (11/19) 60,0 (3/5) 58,3 (14/24)
Tỷ lệ thai lâm sàng (%) 57,9 (11/19) 60,0 (3/5) 58,3 (14/24)
Tỷ lệ sẩy thai (%) 15,8 (3/19) 0 (0/5) 12,5 (3/24)
Tỷ lệ thai diễn tiến (%) 42,1 (8/19) 60,0 (3/5) 45,8 (11/24)
Tỷ lệ làm tổ (%) 48,0 (12/25) 60,0 (3/5) 50,0 (15/30)
Tỷ lệ trẻ sinh sống (%) 42,1 (8/19) 60,0 (3/5) 45,8 (11/24)
Bảng 4: Kết quả lâm sàng ở những chu kỳ PGD chuyển phôi đông lạnh
IVF kết hợp PGD, trong đó có 93 phôi nang thực hiện kỹ thuật PGD chẩn đoán bất thường cấu trúc NST, 47 phôi nang thực hiện kỹ thuật PGD chẩn đoán đột biến thalassemia
4 Bàn luận
Đến hiện tại, thách thức lớn nhất trong kỹ thuật PGD chính là thể khảm và các allele dropout (ADO) tại vị trí đột biến cùng với thông tin tư vấn cho bệnh nhân về tất cả nguy cơ cũng như hiệu quả mà kỹ thuật này mang lại Phôi mang thể khảm được định nghĩa là sự hiện diện của hai hoặc nhiều dòng tế bào có kiểu gen khác nhau trong một phôi Thể khảm được biết đến phổ biến
ở phôi giai đoạn sớm, và được cho là một trong những nguyên nhân mà PGD sử dụng phương pháp FISH không đưa ra được chẩn đoán tăng
tỷ lệ thành công của kỹ thuật IVF kết hợp PGD Tuy nhiên, với các kỹ thuật mới hơn vừa ra đời thì PGD là một công cụ lý tưởng để nghiên cứu mức độ khảm ở các thời điểm khác nhau trong quá trình phát triển của phôi Nó cũng có thể được sử dụng để chỉ ra liệu các tế bào được cho là khảm chỉ là một lệch bội hay nhiều lệch bội Kết quả cho thấy thể khảm phổ biến trong suốt giai đoạn phôi ngày thứ 3 và thứ 4, nhưng ngày thứ 5 tỷ lệ khảm sẽ giảm rất nhiều Lý do này bao gồm sự tăng trưởng vượt trội của các tế bào nguyên bội, phân bổ các tế bào nguyên bội trong ICM, và/hoặc kích hoạt các gen mã hóa cho các trạm kiểm soát trong chu kỳ tế bào của phôi và cho phép sự chết theo chương trình của các tế bào thể lệch bội [11] Việc báo cáo thêm
về thể khảm trong phôi đã làm tăng những thách thức mới trong việc giải thích kết quả PGD và
tư vấn bệnh nhân Trước đây, phôi được chẩn đoán là nguyên bội hoặc lệch bội NST (số lượng hoặc cấu trúc) và trong hầu hết các trường hợp chỉ phôi nguyên bội được xem xét để chuyển, nhưng hiện tại phôi mang thể khảm được coi là một kết quả thứ ba [12] nên các chiến lược tư vấn bệnh nhân bắt buộc phải phát triển theo Bệnh nhân cần được tư vấn kĩ càng về di truyền
và những nguy cơ tiềm ẩn trong thai kỳ; đặc biệt trong những chu kì không có phôi nguyên bội
để chuyển Vì một số phôi thể khảm vẫn có khả
Trang 6năng cho ra đời trẻ khoẻ mạnh [13] nhưng cần
phải tư vấn bệnh nhân rằng những phôi này tiềm
năng làm tổ rất thấp và tỉ lệ sẩy thai cao hơn rất
nhiều so với phôi nguyên bội [14]
Đánh giá tỷ lệ ADO là một phần quan trọng
của việc định giá tiền lâm sàng và nó được biết
đến như một khó khăn còn tồn động trong kỹ
thuật di truyền Tỷ lệ ADO nên được xác định
bằng cách sử dụng các tế bào mang đột biến cần
quan tâm trước đó hoặc các phân tích di truyền
liên kết với các tế bào mang đột biến dị hợp tử đã
được đánh dấu trước Tỷ lệ ADO nên càng thấp
càng tốt, tốt nhất là dưới 10% và cần lưu ý rằng
tỷ lệ ADO cao hơn ở các bệnh đột biến di truyền
trên gen lặn so với các bệnh đột biến di truyền
trên gen trội hoặc dị hợp tử kép/phức hợp Tỷ lệ
ADO cũng có thể cao hơn do quy trình kỹ thuật
WGA, tuy nhiên, trong trường hợp này có thể sử
dụng số lượng lớn các marker liên kết và/hoặc
kết hợp sinh thiết nhiều hơn 2 tế bào Đối với
các phôi có kết quả giải trình tự không mang đột
biến hoặc đột biến dạng đồng hợp tử, cần phải
sử dụng các STR marker để xác nhận kết quả,
tránh đưa ra kết quả sai lệch do ADO Trong
trường hợp có mẫu tham chiếu (anh/chị đã biết
kiểu gen trước) thì so sánh các STR marker của
anh/chị đã biết kiểu gen và các STR marker của
bố/mẹ, từ đó xác định các STR marker mà anh/
chị nhận từ bố/mẹ, qua đó xác định vị trí các
STR marker nào của bố và/hoặc mẹ gắn với NST
mang đột biến và ngược lại Trong trường hợp
không có mẫu tham chiếu thì từ các phôi mà kết
quả giải trình tự cho thấy rõ mang đột biến được
di truyền từ bố/mẹ dạng di hợp tử, so sánh các
STR marker của các phôi đã biết kiểu gen này
và các STR marker của bố/mẹ, qua đó xác định
NST nào của bố và/hoặc mẹ gắn với NST nào
mang đột biến và ngược lại Do các STR marker
được phân tích là các STR marker của sản phẩm
WGA, do đó các STR marker cũng mang nguy
cơ bị ADO hoặc không phân tích được Từ đó,
chúng ta cần xem xét sử dụng nhiều hơn các STR
marker cho quá trình phân tích di truyền liên kết
để đảm quá trình phân tích kết quả chính xác
nhất có thể Bên cạnh đó cũng cần ít nhất 1 phôi mang tối thiểu 1 đột biến được di truyền từ bố và/hoặc mẹ và không bị allele dropout để làm nền tảng cho quá trình phân tích di truyền liên kết Tóm lại, PGD là một quy trình tương đối mới
và nhiều nghiên cứu liên tục đang được thực hiện
để mở rộng, cải thiện nó và những tồn tại, thách thức trong tương lai vẫn còn đối với kỹ thuật này
Trong tương lai, mối liên hệ di truyền với các bệnh thông thường, ví dụ như tiểu đường, cao huyết áp, bệnh tim mạch, lạc nội mạc tử cung, ung thư, … có thể được xác định và kỹ thuật PGD sẽ có thể dùng để sàng lọc được các bệnh
di truyền này cho các thế hệ tương lai Gần đây, ngành hỗ trợ sinh sản tại Việt Nam đã có những bước tiến vượt bậc trong việc ứng dụng kỹ thuật PGD mới này tại hầu hết các trung tâm trên cả nước và góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, góp phần đáp ứng nhu cầu xã hội và phát triển các công nghệ y sinh học liên quan
5 KẾT LUẬN
Đây là những số liệu đầu tiên về kết quả lâm sàng thực hiện IVF kết hợp PGD tại trung tâm của chúng tôi trên nhóm đối tượng các bệnh nhân mang các bất thường cấu trúc trên NST và đột biến gen liên quan đến bệnh lý thalassemia Đã
có 11 trẻ được sinh ra cho đến nay, tất cả đều khỏe mạnh, cho thấy độ tin cậy của NGS cũng như sự an toàn của sinh thiết phôi nang và quy trình đông lạnh phôi Điều này cho thấy tương lai việc kết hợp các quy trình IVF-PGD-NGS là thực sự khả thi và cần thiết áp dụng cho quần thể bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh di truyền tại Việt Nam, chẳng hạn như chuyển đoạn Robertson hoặc các đột biến đơn gen liên quan đến các bệnh lý nghiêm trọng truyền cho thế hệ sau Và vấn đề kiểm soát chất lượng điều trị và xây dựng theo các tiêu chí hướng dẫn thực hành chuẩn đối với một trung tâm IVF kết hợp sinh thiết phôi trong chẩn đoán di truyền cần được quan tâm vì đây là một bước quan trọng trước khi bắt đầu triển khai
kỹ thuật PGD vào lĩnh vực IVF
Trang 7PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH
Tài liệu tham khảo
1 M De Rycke, V Goossens, G Kokkali, M Meijer-Hoogeveen, E Coonen,
C Moutou (2017) ESHRE PGD Consortium data collection XIV–XV:
cycles from January 2011 to December 2012 with pregnancy follow-up to
October 2013 Human Reproduction, 1974–1994.
2 Hồ Mạnh Tường, Nguyễn Thị Thu Lan, Bùi Võ Minh Hoàng và cs
(2009b) Kỹ thuật chẩn đoán di truyền tiền làm tổ - Các trường hợp
thành công đầu tiên ở Việt Nam Báo cáo tại Hội nghị Việt Pháp, Hà
Nội, tháng 5/2009.
3 Scriven, P N., & Ogilvie, C M (2014) PGD for sex determination
and chromosome rearrangements: FISH and emerging technologies In
Preimplantation Genetic Diagnosis in Clinical Practice (pp 65-81).
4 Harton, G L., Harper, J C., Coonen, E., Pehlivan, T., Vesela, K., &
Wilton, L (2010) ESHRE PGD consortium best practice guidelines for
fluorescence in situ hybridization-based PGD Human Reproduction,
26(1), 25-32
5 Harton, G L., De Rycke, M., Fiorentino, F., Moutou, C., SenGupta,
S., Traeger-Synodinos, J., & Harper, J C (2011) European Society
for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) PGD Consortium
ESHRE PGD consortium best practice guidelines for amplification-based
PGD Hum Reprod, 26(1), 33-40.
6 Harper J, Coonen E, De Rycke M, Harton G, Moutou C, Pehlivan T,
Traeger-Synodinos J, Van Rij M, Goossens V ESHRE PGD consortium
data collection X: Cycles from January to December 2007 with pregnancy
follow-up to October 2008 Hum Reprod 2010.
7 Bouljenkov V (1994) Epidemiology of haemoglobinopathies In WHO
Regional Working Group on the Prevention and Control of Thalassemia in Asia, Bangkok, Thailand.
8 Goossens V, Traeger-Synodinos J, Coonen E et al ESHRE PGD
Consortium data collection XI: cycles from January to December 2008 with pregnancy follow-up to October 2009 Hum Reprod 2012; 27: 1887–911
9 Schoolcraft WB, Katz-Jaffe MG (2013) Comprehensive chromosome screening
of trophectoderm with vitrification facilitates elective single-embryo transfer for infertile women with advanced maternal age Fertil Steril, 100(3): 615–619.
10 Maheshwar, A, Pandey S, Shetty A, Hamilton M, Bhattacharya
S (2012) Obstetric and perinatal outcomes in singleton pregnancies resulting from the transfer of frozen thawed versus fresh embryos generated through in vitro fertilization treatment: a systematic review and meta-analysis Fertil Steril, 98(2): 368–377.
11 Alfarawati, S., Fragouli, E., Colls, P., Stevens, J., Gutiérrez-Mateo,
C., Schoolcraft, W B., & Wells, D (2011) The relationship between blastocyst morphology, chromosomal abnormality, and embryo gender Fertility and Sterility, 95(2), 520-524.
12 Munné, S., Grifo, J., & Wells, D (2016) Mosaicism: “survival of the fittest”
versus “no embryo left behind” Fertility and Sterility, 105(5), 1146-1149.
13 Greco, E., Minasi, M G., & Fiorentino, F (2015) Healthy babies
after intrauterine transfer of mosaic aneuploid blastocysts New England Journal of Medicine, 373(21), 2089-2090.
14 Fragouli, E., & Wells, D (2011) Aneuploidy in the human blastocyst
Cytogenetic and genome research, 133(2-4), 149-159.