Nhằm xác định kết quả của kỹ thuật đặt vòng nâng cổ tử cung trong dự phòng đẻ non ở những thai phụ từ tuần 14 đến 27 có nguy cơ đẻ non tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng, trong thời gian từ 01/01/2017 đến 31/12/2017.
Trang 1SẢN KHOA – SƠ SINH
Vũ Văn Tâm, Vũ Thị Minh Phương, Nguyễn Văn Lợi
Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng
KẾT QUẢ CỦA KỸ THUẬTĐẶT VÒNG NÂNG CỔ TỬ CUNG TRONG DỰ PHÒNG ĐẺ NON
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG
Tác giả liên hệ (Corresponding author):
Vũ Thị Minh Phương,
email: phuonghtss@gmail.com
Ngày nhận bài (received): 08/06/2018
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised):
25/06/2018
Ngày bài báo được chấp nhận đăng
(accepted): 29/06/2018
Tóm tắt
Mục tiêu: Nhằm xác định kết quả của kỹ thuật đặt vòng nâng cổ tử
cung trong dự phòng đẻ non ở những thai phụ từ tuần 14 đến 27 có nguy cơ đẻ non tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng, trong thời gian từ 01/01/2017 đến 31/12/2017
Phương pháp nghiên cứu: mô tả, cắt ngang
Kết quả: trong 72 đối tượng được nhận vào nghiên cứu, tỷ lệ đẻ non
dưới 34 tuần là 8,33%, tỷ lệ sinh trên 37 tuần là 82% Đa phần các bệnh nhân đều chấp nhận và dễ chịu với vòng nâng cổ tử cung, các bất tiện sau đặt vòng hay gặp nhất là tiết dịch âm đạo (14/72), táo bón và cơn
co tử cung (4/72) Tuổi thai khi tháo vòng trung bình là 36,08 ± 4,83 tuần, tuổi thai khi sinh trung bình là 37,15 ± 3,56 tuần, cân nặng thai nhi trung bình là 2872 ± 49 gram Tỷ lệ tử vong sơ sinh là 2,78% 21/72 trường hợp có chiều dài cổ tử cung trên siêu âm đường âm đạo ≤ 25mm, chiều dài cổ tử cung trên siêu âm đường âm đạo ≤ 25mm làm tăng tỷ lệ
đẻ non dưới 34 tuần (với p < 0,05)
Kết luận: đặt vòng nâng cổ tử cung là thủ thuật đơn giản, thuận tiện,
bước đầu cho kết quả tương đối khả quan Cần có thêm những nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên có đối chứng về đề tài này.
Abstract
RESULTS OF CERVICAL PESSARY ON PREVENT PRETERM BIRTH AT THE HAI PHONG OBSTETRICS HOSPITAL
Objectives: To determine the results of the cervical pessary ring
setting technique for preventing preterm delivery in women at risk of preterm birth from 14 to 27 weeks gestation at the Hai Phong Obstetrics Hospital, for a period of 01 / 01/2017 to 31/12/2017
Materials and Method: description, cross section
Results: the prevalence of preterm birth less than 34 weeks of
gestation was 8.33%, and the birth at more than 37 weeks of gestation
Trang 2was 82% The majority of patients are well tolerated and comfortable with pessary ring The most
common adverse events are vaginal discharge (14/72), constipation and uterine contractions (4/72)
Mean gestational age at remove pesary ring was 36.08 ± 4.83 weeks, mean gestational age at
delivery was 37.15 ± 3.56 weeks, mean fetal weight was 2872 ± 49 grams The mortality neonatal
rate was 2.78% 21/72 with length of cervical on vaginal ultrasound ≤ 25 mm, this cervical length on
vaginal ultrasound less than 25 mm increased preterm birth rate under 34 weeks (p <0.05)
Conclusion: cervical pessary ring technique is a simple, convenient procedure, the initial results
are relatively satisfactory More prospective, randomized controlled trials are needed.
1 Đại cương
Đẻ non là vấn đề hàng đầu gây nên hơn 50% tỷ lệ
tử vong chu sinh Đẻ non có nhiều yếu tố nguy cơ bao
gồm hở eo tử cung và đa thai Vì thế có nhiều chiến
lược quản lý thai kỳ đã được đề xuất để dự phòng
đẻ non Nếu khâu vòng cổ tử cung (CTC) là một kỹ
thuật xâm lấn yêu cầu có gây tê và có thể liên quan
tới nhiều biến chứng, liên quan tới tuổi thai khi tiến
hành kỹ thuật và còn nhiều ý kiến trái chiều về hiệu
quả cũng như nhóm bệnh nhân được hưởng lợi từ kỹ
thuật này Đặt vòng nâng CTC lại là một kỹ thuật đơn
giản, không xâm lấn có thể thay thế kỹ thuật khâu
vòng CTC trong dự phòng nguy cơ đẻ non
Mặc dù đặt vòng nâng CTC đã được đề xuất
như một giải pháp hỗ trợ CTC từ rất sớm từ 1959,
cho đến nay vẫn còn rất ít số liệu về hiệu quả của
nó trong việc giảm thiểu tỷ lệ đẻ non và nhóm bệnh
nhân nào có thể được lợi ích từ việc sử dụng vòng
nâng Phần lớn các nghiên cứu này thường sử dụng
vòng Arabin, một loại vòng mềm dẻo, bằng chất
liệu silicone và có hình tròn, có nhiều kích cỡ khác
nhau để phù hợp nhất với từng kích cỡ CTC
Về cơ chế làm việc của vòng nâng CTC có 2 giả
thiết hàng đầu: thứ nhất do vòng làm CTC được khép
kín, thứ hai vòng nâng CTC được cho là làm thay đổi
độ nghiêng của kênh CTC, từ đó có hiệu quả trong
dự phòng đẻ non và có thể là một thay thế an toàn,
không xâm lấn hơn so với khâu vòng CTC [1]
Một nghiên cứu tổng quan hệ thống năm 2013
cho thấy trong 385 thai phụ có tuổi thai từ 18 đến
22 tuần có chiều dài CTC dưới 25mm, nhóm được đặt vòng nâng CTC (192 người) có tỷ lệ đẻ non
tự nhiên dưới 37 tuần giảm có ý nghĩa thống kê
so với nhóm không đặt vòng nâng CTC (22% so với 59% RR 0,36, 95% CI 0,27 – 0,49) Tỷ lệ đẻ non tự nhiên dưới 34 tuần giảm có ý nghĩa thống
kê ở nhóm đặt vòng nâng CTC (lần lượt là 6 so với 27% RR 0,24 95% CI 0,13 – 0,43) Tuổi thai khi sinh trung bình là 37,7 ± 2 tuần ở nhóm đặt vòng và 34,9 ± 4 tuần ở nhóm không đặt vòng CTC, trong khi triệu chứng khó chịu ở âm đạo gặp nhiều ở nhóm đặt vòng nâng CTC hơn [2] Công
bố năm 2017, một phân tích gộp từ 3 nghiên cứu thử nghiệm (gồm 1412 phụ nữ) đã chỉ ra rằng đặt vòng nâng CTC không làm giảm nguy cơ đẻ non
tự nhiên dưới 34 tuần ở những phụ nữ này (RR
đòi hỏi có thêm những nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên có đối chứng khác [3]
Nói chung, không có báo cáo nào về mối liên
hệ giữa việc đặt vòng nâng CTC và tăng tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng âm đạo Trong trường hợp rất hiếm, huyết khối tĩnh mạch CTC, rách, co bóp CTC, chảy máu, bí tiểu, và các biến chứng khác đã được báo cáo [1]
Vì còn nhiều ý kiến trái ngược nhau về hiệu quả của việc đặt vòng nâng CTC, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm góp phần tìm hiểu hiệu quả của kỹ thuật đặt vòng nâng CTC đối với việc dự phòng đẻ non ở những thai phụ có nguy cơ cao
Trang 3SẢN KHOA – SƠ SINH
2 Đối tượng và phương
pháp nghiên cứu
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân mang thai 14 tuần khám thai
định kỳ; các bệnh nhân điều trị nội trú dọa sẩy thai
và dọa đẻ non, được thăm khám và đo độ dài CTC
qua siêu âm đường âm đạo Chúng tôi nhận vào
nghiên cứu những trường hợp sau:
- Tiền sử đẻ non
- Chiều dài CTC ngắn (< 30mm) hoặc lỗ trong
CTC mở trên siêu âm ngả âm đạo (dạng U/V)
- Đa thai
- Thai kỳ từ 14 đến 27 tuần thai
- Có đầy đủ dữ liệu nghiên cứu, theo dõi đến
khi sinh
Tiêu chuẩn loại trừ
- Không có đầy đủ dữ liệu nghiên cứu
- Mất dấu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, ngẫu nhiên Thời
gian nghiên cứu từ 01/01/2017 đến 31/12/2017
tại đơn nguyên điều trị nội khoa và hậu sản, bệnh
viện phụ sản Hải Phòng Các bệnh nhân được theo
dõi đến khi sinh Cỡ mẫu nghiên cứu thuận tiện,
không xác suất
Thu thập và xử lý số liệu bằng phần mềm
SPSS 16.0
3 Kết quả và bàn luận
3.1 Đặc điểm chung của các đối
tượng nghiên cứu
Số lần mang thai
Tính chất thai kỳ
Số thai
Tiền sử sản khoa
Bảng 1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Trong 1 năm thu thập số liệu chúng tôi nhận 72 trường hợp vào nghiên cứu Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi trung bình là 28,38 ± 4,77, thấp nhất là 19 tuổi, lớn tuổi nhất là
40 tuổi, đây cũng là độ tuổi sinh đẻ thông thường Các thai phụ có tuổi thai trung bình là 17,69 ± 2,88 tuần, đa phần đều ở quý 2 của thai kỳ, là giai đoạn tử cung đã phát triển to hơn, gây áp lực lên CTC và gia tăng nguy cơ sẩy thai hoặc đẻ non Các đối tượng đa phần mang thai từ lần 2 trở lên (70%), trong đó có 19% là thai kỳ từ các kỹ thuật
hỗ trợ sinh sản IUI/IVF
Trong 72 trường hợp nhận vào nghiên cứu có
đa số là đơn thai (chiếm 91,7%), song thai chiếm 6,9%, duy nhất có 1 trường hợp tam thai 16 tuần Đây là một thai kỳ tự nhiên phát hiện muộn nên không tiến hành giảm thai như thường quy, bệnh nhân có nguy cơ sẩy thai và đẻ non cao
Về tiền sử sản khoa có 25% đối tượng có tiền sử ít nhất một lần đẻ non, 5,55% trường hợp từng sẩy thai
> 12 tuần, đều là nguyên nhân làm CTC trở nên yếu hơn, nằm trong nhóm có nguy cơ đẻ non cao
Trong 72 trường hợp nghiên cứu có 23 ca
có tình trạng dọa sẩy thai, 2 trường hợp có triệu chứng dọa đẻ non, chúng tôi đã điều trị nội khoa đến hết các triệu chứng trên mới tiến hành đặt vòng nâng CTC
Có 15 trường hợp viêm âm đạo – cổ tử cung
đã được đặt thuốc và kiểm tra lại trước khi đặt vòng nâng
Bảng 2 Bệnh lý kèm theo
Dị dạng đường sinh dục
Khám CTC trên lâm sàng
Độ mở lỗ ngoài CTC
Chiều dài CTC trên siêu âm đường âm đạo (mm) 27,50 20 - 45 Bảng 3 Đặc điểm về sản khoa
Trang 4Trong 72 trường hợp đặt vòng nâng CTC, có
12 trường hợp phải dùng thêm thuốc nội tiết hoặc giảm co, trong đó có 9 trường hợp phải nằm viện
Đặc biệt có 6 trường hợp nguy cơ cao do đó được kết hợp khâu vòng CTC
Theo dõi dọc đến khi sinh thì 6 trường hợp điều trị phối hợp này đều có kết cục thai kỳ kéo dài >
37 tuần
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 6 trường hợp
đẻ non trước 34 tuần chiếm tỷ lệ 8,33%; tỷ lệ sinh >
37 tuần chiếm tỷ lệ rất cao 82% cho thấy hiệu quả khả quan của kỹ thuật Chúng tôi khuyến cáo bệnh nhân tháo vòng sau 37 tuần hoặc khi có dấu hiệu chuyển dạ, tuy nhiên tuổi thai khi tháo vòng (hoặc vòng bị rơi, bị tuột) trung bình là 36,08 tuần, thấp nhất là 17 tuần, dài nhất là 40 tuần Cá biệt có trường hợp sẩy thai lúc 17 tuần, sau đặt vòng nâng
1 tuần, trong tình trạng có biểu hiện dọa sẩy thai
do gắng sức trước đó mà không điều trị
Trong 72 trường hợp chúng tôi ghi nhận có 4 ca
dị dạng đường sinh dục: 3 ca dị dạng tử cung đều
kèm theo CTC ngắn, 1 trường hợp có vách ngăn
lửng âm đạo
Có 79,17% khám bằng tay thấy CTC ngắn,
trong đó phần lớn (48,61%) có CTC hé mở và chỉ
có 3 trường hợp CTC loe lỗ ngoài
Chiều dài CTC trên siêu âm ngả âm đạo thường
được coi là tiêu chuẩn đáng tin cậy trong chuẩn
đoán CTC ngắn cần can thiệp Nghiên cứu của
chúng tôi có độ dài CTC trung bình là 27,50 mm,
trường hợp ngắn nhất là 20mm, dài nhất là 45mm
Việc đặt vòng nâng CTC là thủ thuật đơn giản,
đa phần đều dễ thực hiện tuy nhiên có 2 trường
hợp âm đạo quá chật hẹp, bệnh nhân không hợp
tác nên thủ thuật khó đặt (chiếm tỷ lệ 2,78%)
Đa phần các bệnh nhân đều chấp nhận và
dễ chịu với vòng nâng CTC Sự bất tiện sau thủ
thuật đặt vòng nâng thường gặp nhất là phản
ứng tiết dịch âm đaọ quá mức (14/72 trường
hợp), bệnh nhân có thể tiết nhiều dịch âm đạo
màu nâu, màu hồng nhạt, màu vàng hoặc màu
trắng; thời gian tiết dịch quá mức đa phần là
1 – 2 tuần đầu
Đặc biệt có 3 trường hợp phải tháo vòng vì tiết
dịch quá mức, trong đó 1 bệnh nhân tháo vòng
nâng để khâu vòng CTC, 2 bệnh nhân còn lại nằm
viện và dùng thuốc để kéo dài thai kỳ đến ngày
sinh Có 3 trường hợp tháo vòng để đặt lại vòng
năng CTC, 1 trong số đó vì nguyên nhân táo bón,
2 trường hợp vì vệ sinh vòng Bất tiện hay gặp tiếp
theo là táo bón và cơn co tử cung Có 3 bệnh nhân
bị bí tiểu, 1 trường hợp phải thông tiểu, 1 trường
hợp đái máu phải điều trị
Kết quả này của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu
của Sophie Liem 2013 có tỷ lệ tiết dịch âm đạo
26%, đau 4% Sự khác biệt này do chúng tôi đã
chuẩn bị bệnh nhân và điều trị hết viêm âm đạo
trước khi tiến hành thủ thuật [4]
Chúng tôi ghi nhận 1 ca sốt do nhiễm trùng
đường tiết niệu, ngoài ra không gặp trường hợp
nào có huyết khối tĩnh mạch CTC
Bảng 4 Kỹ thuật đặt vòng nâng
Hình 1 Các bất tiện sau khi đặt vòng nâng CTC.
Bảng 5 Điều trị phối hợp sau đặt vòng nâng CTC
Tuổi thai khi tháo vòng ( hoặc rơi vòng) 36,08 ± 4,83 17 – 40 Tuổi thai khi sinh 37,15 ± 3,56 17 - 42 Bảng 6 Kết cục thai kỳ
Tỷ lệ đẻ non < 34 tuần
Bảng 7 Tỷ lệ sinh non < 34 tuần qua các nghiên cứu
Trang 5SẢN KHOA – SƠ SINH
Tuổi thai khi sinh trung bình là 37,15 ± 3,56
tuần Tỷ lệ này của chúng tôi cũng tương tự như
nghiên cứu của tác giả trên thế giới
Nghiên cứu có đa số nhi sống sót sau sinh
70/72 tức 97,22% Tỷ lệ tử vong sơ sinh chiếm tỷ
lệ 2,78% Cân nặng lúc sinh trung bình là 2872
± 49, thấp nhất là 3 trẻ sinh ba: 2 bé 1100gram,
1 bé nặng 1000gram So với tỷ lệ tử vong sơ sinh
trung bình ở nước ta theo MICS 2014 là 8,99%
đến 14,69% [8] thì nghiên cứu của chúng tôi cho
kết quả sơ sinh rất tích cực Kết quả này của chúng
tôi cũng tương tự các nghiên cứu khác trên thế giới
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đẻ non dưới 34 tuần
ở nhóm bệnh nhân có tiền sử đẻ non và không có
tiền sử đẻ non là như nhau
Cân nặng trung bình (gram) 2872 ± 49 1000 - 3800
Bảng 8 Kết cục thai nhi
Đẻ non < 34 tuần Đẻ > 34 tuần Tổng p
p > 0,05
OR = 3,12 CI 95%: 0,57 – 17,04 Bảng 9 Mối liên quan giữa tiền sử đẻ non và tỷ lệ đẻ non dưới 34 tuần
Đẻ non < 34 tuần Sinh > 34 tuần Tổng p
p > 0,05
OR = 0,89 CI 95%: 0,82 – 0,98 Bảng 10 Mối liên quan giữa chiều dài CTC khi thăm khám với tỷ lệ đẻ non dưới 34 tuần
Đẻ non < 34 tuần Sinh > 34 tuần Tổng p
p < 0,05
Bảng 11 Mối liên quan giữa chiều dài CTC trên siêu âm đầu dò âm đạo với tỷ lệ đẻ non dưới 34 tuần
Nghiên cứu cho thấy không có trường hợp nào CTC dài mà đẻ non dưới 34 tuần, ngược lại có 6/59 trường hợp CTC ngắn đẻ non < 34 tuần, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
Trong nghiên cứu của chúng tôi chiều dài CTC dưới 25mm gặp 21 trường hợp tương ứng với 29,16%, khi chiều dài CTC trên siêu âm đường
âm đạo ngắn hơn 25mm thì tỷ lệ đẻ non dưới
34 tuần tăng lên đáng kể, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Như vậy chiều dài CTC trên siêu âm đường âm đạo là biến số có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ sinh dưới 34 tuần Kết luận này của chúng tôi cũng giống các nghiên cứu của các tác giả khác
4 Kết luận
- Kỹ thuật đặt vòng nâng CTC là một kỹ thuật
dễ thực hiện, giúp các bệnh nhân nhóm nguy
cơ cao có thể kéo dài thai kỳ > 37 tuần với tỷ lệ cao (82%)
- Tỷ lệ đẻ non dưới 34 tuần ở những bệnh nhân
áp dụng kỹ thuật này thấp 8,33%
- Tỷ lệ tử vong sơ sinh thấp 2,78%
- Gia tăng nguy cơ đẻ non dưới 34 tuần một cách có ý nghĩa thống kê với những trường hợp chiều dài CTC qua đường âm đạo dưới 25mm
Tài liệu tham khảo
1 Cerclage Pessary for Preventing Preterm Birth in Women with a
Singleton Pregnancy and a Short Cervix at 20 to 24 Weeks: A Randomized
Controlled Trial Shuk Yi Annie Hui et al American Journal of Perinatology
2 Using a cervical pessary to prevent preterm birth Cochrane Pregnancy
and childbirth Group May 2013.
3 Cervical Pessary for Prevention of Preterm Birth: A Meta-Analysis
Xin-Hang Jin, Dan Li,2 and Li-Li Huanga Sci Rep 2017; 7: 42560 Published
online 2017 Feb 17 doi: 10.1038/srep42560 [PubMed]
4 Cervical pessaries for prevention of preterm birth in women with a
multiple pregnancy (ProTWIN): a multicentre, open-label randomised
controlled trial Sophie Liem, Ewoud Schuit www.thelancet.com Vol 382
October 19, 2013
5 Cerclage Pessary for Preventing Preterm Birth in Women with a
Singleton Pregnancy and a Short Cervix at 20 to 24 Weeks: A Randomized Controlled Trial Shuk Yi Annie Hui, Chung Ming Chor American Journal of Perinatology July 5, 2012.
6 Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): an
open-label randomised controlled trial Goya M, Pratcorona L, Merced C Cervical para Evitar Prematuridad (PECEP) Trial Group Lancet 2012 May 12; 379(9828):1800-6A
7 Randomized Trial of a Cervical Pessary to Prevent Preterm Singleton
Birth Kypros H Nicolaides, Argyro Syngelaki March 17, 2016 N Engl J Med 2016; 374:1044-1052 DOI: 10.1056/NEJMoa151101.
8 Giám sát thực trạng trẻ em và phụ nữ: điều tra đánh giá các mục
tiêu trẻ em và phụ nữ 2014 Tổng cục thống kê và UNICEF 2015.