Bài viết trình bày xác định giá trị ngưỡng cắt ước lượng trọng lượng thai nhi ở mức bách phân vị thứ 3 so với tuổi thai trong chẩn đoán và tiên lượng thai kém phát triển.
Trang 1Nguyễn Trần Thảo Nguyên, Võ Văn Đức, Cao Ngọc Thành
Đại học Y Dược Huế
ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ NGƯỠNG CẮT ƯỚC LƯỢNG
TRỌNG LƯỢNG THAI NHI Ở MỨC BÁCH PHÂN VỊ
THỨ BA SO VỚI TUỔI THAI TRONG CHẨN ĐOÁN,
TIÊN LƯỢNG KẾT CỤC THAI KỲ THAI KÉM PHÁT TRIỂN
Tác giả liên hệ (Corresponding author):
Nguyễn Trần Thảo Nguyên,
email: nguyen.ngtran@gmail.com
Ngày nhận bài (received): 08/06/2018
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised):
25/06/2018
Ngày bài báo được chấp nhận đăng
(accepted): 29/06/2018
Từ khóa: thai nhẹ cân, thai
kém phát triển, bách phân vị.
Keywords: small-gestational
age, intrauterine growth
restriction, percentile.
Tóm tắt
Mục tiêu: Xác định giá trị ngưỡng cắt ước lượng trọng lượng thai nhi
ở mức bách phân vị thứ 3 so với tuổi thai trong chẩn đoán và tiên lượng thai kém phát triển
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 74 sản phụ có tuần thai ≥ 28 tuần được chẩn đoán thai kém phát triển có trọng lượng thai nhỏ hơn bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai, điều trị tại Khoa Phụ Sản, Bệnh viện Đại học Y Dược Huế từ 05/2016 đến 05/2017
Kết quả: Nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3 rd tăng tần suất rối loạn tăng huyết áp thai kỳ so với nhóm ước lượng trọng lượng thai nhi
từ 3rd – 10th Thai phụ có thiếu máu, có tiếp xúc hút thuốc lá thụ động
sẽ tăng nguy cơ thai có trọng lượng dưới bách phân vị thứ ba lần lượt
là 1,18 lần (RR = 1,18, 95% CI (0,58 – 2,38), p = 0.036) và 1,46 ( RR
= 1,46, 95% CI 1,24 – 1,71); Nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi <
3rd tăng nguy cơ bất thường động mạch rốn, ống tĩnh mạch so với nhóm
có ước lượng trọng lượng thai nhi từ 3 rd – 10 th với RR lần lượt là 1,61 và 1,58 Nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3 rd có MPI cao hơn so với nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi 3 rd - 10 th ( 0,66 ± 0,30 so với 0,51 ± 0,12) Nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3 rd percentile đều tăng nguy cơ kết cục thai kỳ bất lợi so với nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi từ 3 rd - 10 th percentile, bao gồm tăng nguy cơ chỉ số APGAR <
7 ở phút thứ nhất, tăng nguy cơ chỉ số APGAR < 7 ở phút thứ năm, tăng nguy cơ chết tiền sinh so với nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi từ
3 rd – 10 th percentile với RR lần lượt là 2,02, 2,25 và 2,31
Kết luận: Nghiên cứu cho thấy có những biến đối về mặt lâm sàng cũng như kết cục thai kỳ ở ngưỡng cắt ước lượng trọng lượng thai nhi ngang mức bách phân vị thứ 3 sơ với tuổi thai Điều này sẽ giúp các bác
sĩ lâm sàng có những tư vấn và quản lý thai kỳ nhóm thai có trọng lượng
< 10 th percentile thích hợp hơn.
Từ khóa: thai nhẹ cân, thai kém phát triển, bách phân vị.
Trang 2SẢN KHOA – SƠ SINH
Abstract
ASSESSMENT OF THE CUT - OFF VALUES OF SONOGRAPHIC ESTIMATED
INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION
Objectives: To identify the value of cut-off sonographic-estimated fetal weight at 3rd percentile in diagnosis and prognosis in pregnancies complicated by fetal growth restriction
Materials & Methods: A cross-sectional study was conducted on 74 cases of intrauterine growth restriction with an estimated fetal weight less than 10th percentile, at Departement of Obstetric and Gynecology of Hue University of Medicine and Pharmacy from 05/2016 – 05/2017
Results: Fetuses with estimated fetal weight below the 3 rd had higher rates of hypertensive disorders of pregnancy; anemia (RR = 1,18, 95% CI (0.58 – 2.38)); secondhand smoke (RR = 1.46, 95% CI (.24 – 1.71)); abnormal umbilical artery Doppler wareforms (RR = 1.61); abnormal ductus venous Doppler wareforms ( RR = 1.58) MPI was higher at the group of fetuses had estimated fetal below the 3 rd percentile ( 0.66 ± 0.30 so với 0.51 ± 0.12) Fetuses with estimated fetal weight below the 3 rd had higher rates of Apgar scores of less than 7 at 1 minute ( RR = 2.02 ); Apgar scores of less than 7 at 5 minutes ( RR = 2.25 ); prenatal death (RR = 2.31)
Conclusions: Studies show that there were differences about clinical and pregnancy outcomes at cut-off of sonographic-estimated fetal weight at 3 rd percentile This will help clinicians in counseling and management of pregnancy with sonographic-estimated fetal weight below 10 th percentile.
Key words: small-gestational age, intrauterine growth restriction, percentile
1 Đặt vấn đề
Thai chậm phát triển trong tử cung là tình trạng
thai nhi thiếu dinh dưỡng xảy ra từ khi còn bào
thai Tỷ lệ thai chậm phát triển khoảng 5-10% trên
tổng số thai kỳ Đây là nguyên nhân đưa đến nhiều
kết cục chu sinh bất lợi, thậm chí ảnh hưởng đến
thời kỳ trưởng thành của thai nhi Thai kém phát
triển có các dạng biểu hiện lâm sàng: thai kém
phát triển, thai nhẹ cân [3], [5], [13] Trên y văn
cũng như trong những hướng dẫn của các Hiệp hội
sản phụ khoa, ngưỡng cắt ước lượng trọng lượng
thai nhi < 10th percentile được sử dụng để chẩn
đoán thai nhẹ cân và thai kém phát triển [4], [10]
Tuy nhiên, những nghiên cứu cũng như những
bài tổng quan trong những năm gần đây cho thấy
rằng cần có sự phân biệt giữa thai nhẹ cân và thai
kém phát triển, vì trong nhóm thai có ước lượng
trọng lượng < 10th vẫn có những thai nhi chỉ nhẹ cân
đơn thuần, không kèm theo những biến đổi bệnh lý [6], [12], [15] Điều này đặt ra câu hỏi cho những nhà nghiên cứu cũng như bác sĩ sản khoa trong nhận dạng thai kém phát triển Để tiệm cận hơn với nhóm thai kém phát triển thật sự là nhóm thai
có tình trạng hạn chế tăng trưởng kèm những biến đổi trên doppler cho thấy có sự tái phân bố tuần hoàn đáp ứng lại với tình trạng suy dinh dưỡng, thiếu oxy cũng như những biến đổi bệnh lý của bánh nhau hay trong những trường hợp có yếu tố nguy
cơ kèm theo như bệnh lý tiền sản giật, ngưỡng cắt ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd được đưa vào nghiên cứu và những bài tổng quan cập nhật về thai kém phát triển [3], [6] Việc chẩn đoán thai kém phát triển không thể chỉ dựa vào một tiêu chuẩn hoặc cân nặng hoặc biến đổi doppler động mạch rốn, động mạch não giữa hay chỉ số não nhau mà cần có sự kết hợp giữa những tiêu chuẩn này Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu đánh giá ý nghĩa ngưỡng
Trang 3cắt ước lượng trọng lượng thai nhi < 3th trong nhận
dạng thai kém phát triển, lí do nghiên cứu chúng
tôi lựa chọn ngưỡng cắt 3th percentile để thực hiện
nghiên cứu “Đánh giá giá trị ngưỡng cắt ước lượng
trọng lượng thai nhi ở bách phân vị thứ ba trong
chẩn đoán và tiên lượng kết cục thai kỳ thai kém
phát triển” với mục tiêu: Xác định ý nghĩa giá trị
ngưỡng cắt ước lượng trọng lượng thai nhi ở mức
bách phân vị thứ 3 so với tuổi thai trong chẩn đoán
và tiên lượng thai kém phát triển
2 Đối tượng và phương
pháp nghiên cứu
2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu
74 sản phụ mang thai đơn thai ≥ 28 tuần có ước
lượng trọng lượng thai nhi trên siêu âm dưới bách
phân vị thứ 10 theo tuổi thai nhập viện và điều trị
tại khoa Phụ Sản - Bệnh viện trường Đại học Y Dược
Huế từ tháng 5/2016 đến tháng 5 năm 2017
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Đa thai
- Sau sinh có trọng lượng trên bách phân vị thứ
10 so với tuổi thai
- Mất dấu trong quá trình theo dõi
2.2 Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang
- Các bước tiến hành
+ Thu thập thông tin bệnh sử và tiền sử: Số
lần mang thai, tiền sử mang thai kém phát triển,
cân nặng trước khi mang thai, tăng cân trong thai
kỳ, hút thuốc thụ động
+ Khám lâm sàng: Xác định tuổi mẹ, chiều
cao, cân nặng mẹ, chỉ số BMI, cân nặng bố, đo huyết
áp, xét nghiệm công thức máu xác định chỉ số HGB;
xác định tuổi thai ngày đầu kỳ kinh nguyệt nếu kinh
nguyệt đều hoặc theo siêu âm trong ba tháng đầu
+ Thực hiện test không đã kích: Xác định
kết quả NST bình thường, nghi ngờ hay bất thường
theo tiêu chuẩn của FIGO [1]
+ Siêu âm hai chiều:
Tiến hành đo các thông số sinh trắc học của thai nhi: đường kính lưỡng đỉnh, chu
vi đầu, chu vi bụng và xương đùi
Trọng lượng thai nhi được tính theo công thức Hadlock dựa trên các thông số sinh
trắc học thai nhi Ghi nhận chỉ số cân nặng và
xác định bách phân vị thai nhi ≤ 3rd percentile,
từ 3rd – 10th theo tiêu chuẩn biểu đồ phát triển INTERGROWTH-21st [10]
Xác định chỉ số AFI: Cạn ối nếu AFI < 2 cm, Thiếu ối nếu 2 cm < AFI < 5cm; Nước ối bình thường: 5 cm < AFI < 25 cm
+ Siêu âm doppler: doppler động mạch rốn, động mạch não giữa, ống tĩnh mạch, chỉ
số hiệu suất cơ tim (MPI); xác định chỉ số PI của doppler động mạch rốn, động mạch não giữa và ống tĩnh mạch; xác định hình thái bất thường của doppler động mạch rốn, ống tĩnh mạch
+ Theo dõi và ghi nhận kết cục thai kỳ:
tuần thai kết thúc thai kỳ; Phương pháp sinh: sinh đường âm đạo, sinh mổ chủ động, mổ cấp cứu;
Trọng lượng thai nhi; Chỉ số Apgar sau sinh ở phút thứ 1 và phút thứ 5; Tình trạng thai nhi: Sống, chết tiền sinh trong buồng tử cung, chết thời kỳ sơ sinh;
Nhập viện điều trị tại đơn vị sơ sinh
2.3 Xử lý số liệu: Phân tích số liệu bằng
phần mềm IBM SPSS Statistic 20.0
3 Kết quả nghiên cứu
3.1 Một số đặc điểm và yếu tố nguy
cơ mẹ có thai kém phát triển
Không có sự khác biệt về trung bình tuổi mẹ
và BMI trước mang thai ở nhóm ước lượng trọng lượng thai nhi nhỏ hơn BPV thứ 3 và nhóm BPV
3rd – 10th (27,7 ± 5,3 vs 26,3 ± 4,7 và 20,2 ± 2,9
vs 19,7 ± 2,3)
BMI trước khi có thai 20,2 ± 2,9 19,7 ± 2,3 Tăng cân trong thai kỳ 10,8 ± 3,7 10,5 ± 4,6 Chiều cao trung bình của mẹ (cm) 150,5 ± 5,5 152,6 ± 5,2 Chiều cao trung bình của bố (cm) 164,3 ± 10,0 164,5 ± 6,0
Rối loạn tăng huyết áp Cókhông 16 (31,37%) 6 (26,08%) 1,19 0,55 – 35 (68,63%) 17 (73,92%) 2,6 0,65 Hút thuốc thụ
động Cókhông 15 (29,41%) 8 (34,78%) 1,18 0,58 – 36 (70,59%) 15 (65,22%) 2,38 0,036
TS có thai kém phát triển Cókhông 43 (84,31%) 22 (95,65%)8 (15,68%) 1 (4,35%) 1,34 1,00 – 1,80 0,3
Hb < 10 g/dL Thiếu máuKhông thiếu máu 493 220 1,45 1,24 – 1,71 Bảng 3.1 So sánh đặc điểm của mẹ và một số yếu tố nguy cơ
Trang 4PI trung bình động mạch não giữa nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3th thấp hơn so với nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi 3rd – 10th Tần suất bất thường doppler ống tĩnh mạch (mất sóng a hoặc đảo ngược sóng a) cao ở nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd với ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd tăng nguy cơ bất thường doppler ống tĩnh mạch gấp 1,58 lần so với nhóm
có ước lượng trọng lượng thai nhi từ 3rd – 10th, 95% CI (0,35 – 7,02) Không có sự khác biệt về chỉ số PI trung bình ống tĩnh mạch giữa hai nhóm (0,77 ± 0,51 so với 0,80 ± 0,30) Có sự khác biệt
về chỉ số MPI giữa hai nhóm, nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd có MPI cao hơn so với nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi 3rd - 10th (0,66 ± 0,30 so với 0,51 ± 0,12)
3.3 Kết cục thai kỳ thai kém phát triển
Không có sự khác biệt giữa hai nhóm ở tuần thai kết thúc thai kỳ ( 38,51 ± 2,35 so với 37,65
± 1,80) Có sự khác biệt về phương pháp sinh giữa hai nhóm: nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd tăng nguy cơ mổ lấy thai gấp 1,35 lần so với nhóm có ước lượng trọng lượng từ 3rd
- 10th ( RR = 1,35, 95% CI (0,84 – 2,17), p = 0,26) Nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi
< 3rd tăng nguy cơ có chỉ sô IA < 7 ở phút thứ 1
và chỉ số IA < 7 ở phút thứ 5 so với nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi 3rd – 10th với RR lần lượt
là 2,02 và 2,25 Nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd tăng nguy cơ nhập viện điều trị khoa
sơ sinh và tăng nguy cơ chết tiền sinh so với nhóm
có ước lượng trọng lượng thai nhi từ 3rd – 10th với
RR lần lượt là 1,25 và 2,31
Chúng tôi nhận thấy ở nhóm ước lượng trọng
lượng thai nhi < 3rd percentile, tỷ lệ mẹ có rối loạn
tăng huyết áp, tiếp xúc thuốc lá thụ động, tiền sử
thai kém phát triển và có tình trạng thiếu máu thai
kỳ cao hơn nhóm ước lượng trọng thai nhi có BPV
3rd – 10th Thai phụ có thiếu máu, có tiếp xúc hút
thuốc lá thụ động sẽ tăng nguy cơ thai có trọng
lượng dưới bách phân vị thứ ba lần lượt là 1,18 lần
(RR = 1,18 (0,58 – 2,38)) và 1,46 lần ( RR = 1,46
(1,24 – 1,71))
3.2 Một số đặc điểm thai kỳ và siêu
âm doppler
Có sự khác biệt về tần suất test không đả kích
nghi ngờ hoặc bất thường ở nhóm ước lượng trọng
lượng thai nhi < 3rd so với nhóm có trọng lượng
thai từ 3th - 10th ( 90.19% so với 65,22%, p <
0.05) Nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi
< 3rd tăng nguy cơ bất thường NST gấp 1,38
lần so với nhóm có ước lượng trọng lượng thai
3rd - 10th ( RR = 1,38, 95% CI 1, động mạch rốn
của nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd
cao hơn so với nhóm có ước lượng trọng lượng
01 – 1,89, p < 0.02) PI trung bình thai nhi từ
3rd - 10th ( 1,18 ± 0,49 so với 1,00 ± 0,23); tần
suất bất thường doppler động mạch rốn cũng cao
hơn so với nhóm ước lượng trọng lượng thai nhi
từ 3rd – 10th (49,02% so với 30,43%); nhóm có
ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd tăng nguy cơ
bất thường động mạch rốn gấp 1,61 lần so với
nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi từ 3rd –
10th (RR = 1,61, 95% CI (0,81 – 3,72), p = 0,21)
Một số đặc điểm thai kỳ trên lâm
th
th - 10 th
NST Bình thườngNghi ngờ/ Bất thường 46 (90,19%) 15 (65,22%)5 (9,81%) 8 (34,78%) 1,38 1,01 – 1,89 0,02
Nước ối Bình thườngThiểu ối/Cạn ối 36 (70,59%) 17 (73,91%) 1,12 0,50 – 15 (29,41%) 6 (26,09%) 2,53 0,76
Động mạch
rốn
PI 1,18 ± 0,49 1,00 ± 0,23
1,61 0,81 – 3,72 0,21
Bình thường 26 (50,98%) 16 (69,56%) Bất thường Tăng trở
kháng/Mất sóng tâm trương/ Đảo ngược sóng tâm trương
25 (49,02%) 7 (30,43%)
ĐM não giữa PI 1,53 ± 0,51 1,69 ± 0,40
Ống tĩnh
mạch
Bình thường 44 (86,27%) 21 (91,30%)
1,58 0,35 – 7,02 0,05
Mất sóng a / Đảo ngược sóng a 7 (13,72%) 2 (8,70%)
PI 0,77 ± 0,51 0,80 ± 0,30
Bảng 3.2 So sánh một số đặc điểm thai kỳ trên CTG và siêu âm
Tuần thai 38,51 ± 2,35 37,65 ± 1,80 Trọng lượng thai (gr) 2155 ± 470 2330 ± 304 Phương pháp
sinh
Sinh AD 18 (35,29%) 12 (52,17%) 1,35 (0,84
– 2,17) 0,26
Mổ chủ động/Mổ cấp cưu 33 (64,70%) 11 (47,83%)
IA phút thứ 1 < 7 điểm>= 7 điểm 18 (35,29%) 4 (17,39%) 2,02 (0,77 33 (64,71%) 19 (82,60%) – 5,32) 0,19
IA ở phút thứ 5 < 7 điểm>= 7 điểm 46 (90,20%) 22 (95,65%)5 (9,80%) 1(4,35%) 2,25 (0,27 – 18,22) 0,17 Nhập viện
khoa sơ sinh Cókhông 25 (49,02% 9 (39,13%) 1,25 (0,70 26(50,98%) 14 (60,87%) – 2,24) Chết tiền sinh CóKhông 49 (96,08%) 23 (100%)2 (3,92%) 0 (0,00%) 2,31 (0,12 – 46,24) Bảng 3.3 So sánh kết cục thai kỳ
Trang 5dưới 3 th percentile và nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi từ 3 rd percentile -
10 th percentile
Với ngưỡng cắt ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd percentile, bảng 3.2 cho thấy có sự khác biệt về một số đặc điểm trên NST, nước
ối cũng như biến đổi doppler động mạch rốn, động mạch não giữa, ống tính mạch và chỉ số MPI Với ngưỡng cắt ước lượng trọng lượng <
3rd percentile, nhóm < 3rd percentile cho thấy các yếu tố trên lâm sàng có xu hướng trầm trọng hơn khi so với nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi
từ 3rd – 10th percentile
90,19% các trường hợp có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd percentile có NST nghi ngờ hoặc bất thường Nhóm ước lượng trọng lượng thai <3rd percentile tăng nguy cơ bất thường NST gấp 1.38 lần so với nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi 3rd – 10th percentile (RR = 1,38, 95% CI (1,01 – 1,89), p = 0,02) Liên quan đến chỉ số nước ối, nhóm có ước lượng trọng lượng <
3rd tăng nguy cơ bất thường nước ối gấp 1.12 lần
so với nhóm 3rd – 10th (RR = 1,12, 95% CI (0,50 – 2,53), p = 0,76) NST và chỉ số nước ối là hai yếu tố trên lâm sàng ảnh hưởng rất nhiều đến thái
độ xử trí của các nhà lâm sàng đối với thai kỳ nói chung và thai kém phát triển nói riêng Bất thường NST và/hoặc bất thường nước ối là biểu hiện tình trạng biến đổi bệnh lý của thai kém phát triển giai đoạn muộn Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đây là hai thông số có giá trị để kết hợp với yếu tố trọng lượng trong chẩn đoán và xử trí thai kém phát triển thật sự
Các biến đổi doppler động mạch rốn và động mạch não giữa phù hợp với quá trình biến đổi hệ tuần hoàn của thai kém phát triển đáp ứng với tình trạng suy dưỡng, thiếu oxy Nhóm có trọng lượng < 3rd percentile tăng PI trung bình doppler động mạch rốn, giảm PI trung bình doppler động mạch não giữa so với nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi từ 3rd – 10th percentile Liên quan doppler ống tĩnh mạch, đây là một trong những vị trí doppler được sử dụng để đánh giá thay đổi cấp tính tình trạng suy sụp của thai nhi [11] Tỷ lệ bất thường về mặt hình thái doppler ống tĩnh mạch cao ở nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd khi so với nhóm có ước lượng
4 Bàn luận
4.1 Đặc điểm mẹ và một số yếu tố
nguy cơ
Liên quan các đặc điểm của mẹ: Khi so với
nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi từ 3rd –
10th, nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi <
3rd không có sự khác biệt về tuổi trung bình của
mẹ, BMI trước khi có thai, tăng cân trong thai kỳ
cũng như chiều cao trung bình của bố và mẹ (bảng
3.1) Trên y văn và những nghiên cứu khác, đây là
những yếu tố nguy cơ của thai nhẹ cân và thai kém
phát triển nói chung Một số nghiên cứu khác khi so
sánh các đặc điểm này giữa nhóm có trọng lượng
< 5th và nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi từ
5th – 10th không có sự khác biệt [8]
Khi đánh giá những yếu tố nguy cơ khác, sự khác
biệt có ý nghĩa giữa nhóm có ước lượng trọng lượng
thai < 3rd percentile và nhóm từ 3rd – 10th về rối loạn
tăng huyết áp, hút thuốc thụ động, tiền sử thai kém
phát triển và thiếu máu với Hb < 10 g/dL (bảng 3.1)
Những yếu tố nguy cơ như thiếu máu trong thai kỳ,
rối loạn tăng huyết áp, hút thuốc lá thụ động hay tiền
sử thai kém phát triển sẽ làm trầm trọng nguy cơ thai
nhẹ cân trên sản phụ tuổi lớn, chiều cao bố mẹ thấp,
có thể đưa đến thai kém phát triển thật sự
So sánh với một số nghiên cứu khác:
4.2 Một số đặc điểm thai kỳ trên lâm
sàng và siêu âm trước sinh khi so sánh
nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi
Malgorzata
Mlynarczyk
và cs [7] 2017 Hồi cứu
Tuổi trung bình của mẹ:
< 5 th : 26,8 ± 5,9; 5 th - 9 th : 26,5 ± 5,9;
BMI trước khi có thai:
28,7 ± 8,5 so với 27,8 ± 9,0
Zhang-Rutledge
Kathy và cs
[14]
2017 Hồi cứu 254
So sánh nhóm < 5th và nhóm 5-10 th : Tuổi trung bình của mẹ:
27,8 ± 5,6 so với 28,2 ± 5,4;
BMI trung bình:
27,3 ± 7,5 so với 26,4 ± 6,3
Kathy
Zhang-Rutledge và
cs [14] 2017 Hồi cứu 254
So sánh nhóm ước lượng trọng lượng thai <
5 th và nhóm từ 5 th – 10 th : Rối loạn tăng huyết áp: RR = 1,79 Malgorzata
Mlynarczyk
và cs [7] 2017 Hồi cứu 834
So sánh nhóm ước lượng trọng lượng thai <
5 th và nhóm từ 5 th – 9 th : Rối loạn tăng huyết áp: OR = 1,78; Tiền sử sinh thai nhẹ cân: OR: 1,02
Trang 6SẢN KHOA – SƠ SINH
trọng lượng từ 3rd – 10th percentile Nhóm có
ước lượng trọng lượng thai nhi< 3th, tăng nguy cơ
bất thường hình thái doppler ống tĩnh mạch gấp
1.58 lần so với nhóm có ước lượng trọng lượng từ
3rd – 10th percentile ( RR = 1,58, 95% CI (0,35 –
7,02), p = 0,05) Tuy nhiên, chỉ số PI trung bình
của hai nhóm không có sự khác biệt đáng kể (
0,77 ± 0,51 so với 0,80 ± 0.30 )
Một chỉ số doppler được nghiên cứu trong
một vài năm gần đây trong nhóm thai kỳ nguy
cơ cao như song thai, đái thao đường thai kỳ…
trong đó có thai kém phát triển là chỉ số MPI [2]
Trong nghiên cứu chúng tôi, MPI trung bình cao
hơn ở nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi <
3rd khi so với nhóm có ước lượng thai nhi từ 3rd -
10th (0,66 ± 0,30 so với 0,51 ± 0,12) Giá trị MPI
trung bình ở hai nhóm đều cao hơn giá trị MPI
trung bình khoảng 0,36 ở thai kỳ bình thường đã
được ghi nhận trong các nghiên cứu, tương tự so
với một số nghiên cứu khác [2]
Với những ghi nhận được trong nghiên cứu
của chúng tôi, có thể dựa vào chỉ số PI, biến đổi
hình thái doppler động mạch rốn, PI động mạch
não giữa, biến đổi hình thái doppler ống tĩnh
mạch và chỉ số MPI trong nhận dạng chẩn đoán
thai kém phát triển Cần có số liệu nghiên cứu
thêm về PI doppler ống tĩnh mạch và các chỉ số
khác của doppler ống tĩnh mạch trong nhóm thai
kém phát triển
4.3 Kết cục thai kỳ khi so sánh nhóm
có ước lượng trọng lượng thai nhi dưới
bách phân vị thứ ba và nhóm có ước
lượng trọng lượng thai nhi từ bách phân vị
thứ ba đến bách phân vị thứ 10
Kết cục thai kỳ được thể hiện ở bảng 3.3 Kết
quả nghiên cứu của chúng tôi cho với nhóm có
ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd percentile đều
tăng nguy cơ kết cục thai kỳ bất lợi so với nhóm
có ước lượng trọng lượng thai nhi từ 3rd - 10th
percentile Nhóm có ước lượng trọng lượng thai
nhi < 3rd percentile tăng nguy cơ chỉ số APGAR <
7 ở phút thứ nhất, tăng nguy cơ chỉ số APGAR <
7 ở phút thứ năm, tăng nguy cơ chết tiền sinh so
với nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi từ 3rd
– 10th percentile với RR lần lượt là 2,02, 2,25 và 2,31 Ngoài ra, nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3th tăng nguy cơ mổ lấy thai, nguy cơ nhập viện điều trị khoa sơ sinh
Mặc dù những nghiên cứu khác có sự khác biệt về mặt phương pháp nghiên cứu so với nghiên cứu chúng tôi, tuy nhiên kết quả ghi nhận được cho thấy với những thai kỳ có trọng lượng càng thấp càng có khuynh hướng biến đổi những thông số trên lâm sàng xấu đi cũng như kết cục thai kỳ bất lợi hơn
Với kết quả ghi nhận được, đặc biệt là tỷ lệ chết tiền sinh cao ở nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi dưới 3rd percentile, là yếu tố quan trọng để cân nhắc hướng xử trí cũng như tư vấn cho sản phụ trong những trường hợp này
5 Kết luận
Với ước lượng trọng lượng thai nhi ở ngưỡng cắt 3th percentile, nghiên cứu cho thấy có những biến đối về mặt lâm sàng cũng như kết cục thai
kỳ khi so với nhóm từ 3th – 10th percentile Điều này sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng có những tư vấn
và quản lý thai kỳ nhóm thai có trọng lượng <
10th percentile thích hợp hơn Cần đặc biệt cân nhắc đối với nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 3rd percentile
Malgorzata Mlynarczyk
và cs [7] 2017 Hồi cứu 834
So sánh nhóm có ước lượng trọng lượng thai nhi < 5 th và nhóm 5-10: APGAR < 7 ở phút thứ 5:
OR = 1,58;
Chết sơ sinh : OR = 4,05
Zhang-Rutledge Kathy và cs [14]
2017 Hồi cứu 254
So sánh nhóm có ước lượng trọng lượng < 5 và nhóm từ 5 – 10: APGAR < 7 ở phút thứ nhất: OR = 2,05; APGAR < 7 ở phút thứ 5: OR
= 1,78; nhập viện sơ sinh: 1,73; chết sơ sinh: 3,68.
Julia Unterscheiter
và cs [12] 2013 Tiến cứu đa trung tâm 1116
Có mối liên quan giữa kết cục thai
kỳ bất lợi với trọng lượng ước lượng thai nhi < 3rd centile Savchev và
Nghiên cứu bệnh chứng
Nhóm chứng:
132;
Nhóm bệnh 132
So sánh nhóm EFW < 3rd với nhóm
từ 3rd – 10th: tỷ lệ mổ lấy thai: 30,0% sơ với 15,3%;
Trang 7Tài liệu tham khảo
1 Ayres-de-Campos D., Arulkumaran S., Figo Intrapartum Fetal Monitoring
Expert Consensus Panel FIGO consensus guidelines on intrapartum
fetal monitoring: Physiology of fetal oxygenation and the main goals of
intrapartum fetal monitoring, Int J Gynaecol Obstet 2015; 131(11):5-8.
2 Cruz-Martinez R et al Changes in myocardial performance index and
aortic isthmus and ductus venosus Doppler in term, small-for-gestational
age fetuses with normal umbilical artery pulsatility index Ultrasound Obstet
Gynecol 2011;38(4):400-5.
3 Figueras F., E Gratacos Update on the diagnosis and classification
of fetal growth restriction and proposal of a stage-based management
protocol Fetal Diagn Ther 2014; 36(2):86-98.
4 Figueras F., E Gratacos.An integrated approach to fetal growth
restriction Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2017;38:48-58.
5 Kiserud T et al The World Health Organization fetal growth charts:
concept, findings, interpretation, and application Am J Obstet Gynecol
2018; 218(2S): S619-S629.
6 McCowan L M., F Figueras, N H Anderson Evidence-based national
guidelines for the management of suspected fetal growth restriction:
comparison, consensus, and controversy.Am J Obstet Gynecol 2018;
218(2S):S855-S868.
7 Mlynarczyk M et al The clinical significance of an estimated fetal weight
below the 10th percentile: a comparison of outcomes of <5th vs 5th-9th
percentile Am J Obstet Gynecol 2017; 217(2): 198 e1-198 e11.
8 Olusanya B O.Intrauterine growth restriction in a low-income country:
Risk factors, adverse perinatal outcomes and correlation with current WHO Multicenter Growth Reference.Early Hum Dev 2010; 86(7):439-44.
9 Savchev S et al.Estimated weight centile as a predictor of perinatal
outcome in small-for-gestational-age pregnancies with normal fetal and maternal Doppler indices Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 39(3):299-303.
10 Stirnemann J et al International estimated fetal weight standards
of the INTERGROWTH-21(st) Project Ultrasound Obstet Gynecol 2017;49(4):478-486.
11 Thanooja S et al.Correlation between Doppler and Perinatal Outcome
in IUGR Babies Journal of Medical Science And clinical Research 2017;(03):19599-19607.
12 Unterscheider J et al Optimizing the definition of intrauterine growth
restriction: the multicenter prospective PORTO Study Am J Obstet Gynecol 2013; 208(4):290 e1-6.
13 Unterscheider J., K O’Donoghue, F D Malone Guidelines on fetal
growth restriction: a comparison of recent national publications Am J Perinatol 2015; 32(4):307-16.
14 Zhang-Rutledge K et al Significance and Outcomes of Fetal Growth
Restriction Below the 5th Percentile Compared to the 5th to 10th Percentiles
on Midgestation Growth Ultrasonography J Ultrasound Med 2018.
15 Zhang J et al Defining normal and abnormal fetal growth: promises
and challenges”, Am J Obstet Gynecol 2010; 202(6):522-8.