Chẩn đoán viêm gan C mạn là dựa vào sự phát hiện cả HCV RNA và kháng thể kháng HCV và sự hiện diện của dấu hiệu viêm gan mạn, hoặc bởi sự tăng men transaminase hoặc bằng mô bệnh học. Vì trong trường hợp mới mắc HCV, sự thanh thải tự nhiên virus là rất hiếm ít khi vượt quá 4-6 tháng nhiễm virus, chẩn đoán viêm gan C mạn có thể thực hiện sau giai đoạn này.
Trang 1CHẨN đOÁN VIÊM GAN C CẤP Và MẠN
Chẩn đoán nhiễm virus C cấp và mạn là
dựa vào sự phát hiện HCV RNA bằng phương
pháp y học phân tử nhạy (ngưỡng phát hiện < 15
đơn vị qt/ml) Kháng thể kháng HCV có thể phát
hiện bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ gắn
enzyme trong phần lớn bệnh nhân nhiễm HCV,
nhưng có thể (-) tính ở giai đoạn quá sớm và ở
bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng Do diễn tiến
tự nhiên hoặc điều trị gây thanh thải kháng thể
kháng virus C kéo dài khi không có HCV RNA,
nhưng có thể giảm và cuối cùng biến mất ở một
số bệnh nhân
Chẩn đoán viêm gan C cấp chỉ đúng nếu có
bằng chứng chuyển đổi huyết thanh qua kháng thể
khánh HCV, vì không có chỉ điểm huyết thanh minh
chứng nhiễm HCV trong giai đoạn cấp Có khoảng
50% bệnh nhân viêm gan C cấp có anti HCV (+) lúc
chẩn đoán Trong trường hợp này nghi ngờ viêm
gan C cấp khi triệu chứng lâm sàng phù hợp viêm
gan C cấp (men ALT > 10 lần, vàng mắt) và không
có tiền sử viêm gan C mạn hoặc các nguyên nhân
viêm gan cấp khác, và hay là có thể xác định nguồn
lây gần đây Trong tất cả các trường hợp HCV RNA
có thể phát hiện trong giai đoạn cấp chỉ có 1 giai
đoạn ngắn không phát hiện được HCV RNA
Chẩn đoán viêm gan C mạn là dựa vào sự
phát hiện cả HCV RNA và kháng thể kháng HCV
và sự hiện diện của dấu hiệu viêm gan mạn, hoặc
bởi sự tăng men transaminase hoặc bằng mô
bệnh học Vì trong trường hợp mới mắc HCV, sự
thanh thải tự nhiên virus là rất hiếm ít khi vượt quá
4-6 tháng nhiễm virus, chẩn đoán viêm gan C mạn
có thể thực hiện sau giai đoạn này
MỤC đÍCH đIỀU TRỊ Và KHI NàO CHẤM DỨT
đƯỢC đIỀU TRỊ
- Mục đích điều trị: là diệt trừ virus viêm gan C
để ngăn ngừa các biến chứng liên quan đến viêm gan C bao gồm viêm hoại tử, xơ hóa, xơ gan, ung thư gan và tử vong
- Kết thúc điều trị là đáp ứng bền vững được xác định là không phát hiện virus 24 tuần sau ngưng điều trị bằng XN phân tử nhạy với ngưỡng phát hiện là 15 IU/ml (SRV24) Nghiên cứu có theo dõi lâu dài cho thấy đáp ứng bền vững với HCV là trên 99% Giá trị của việc không phát hiện ra virus vào tuần 12 sau ngưng điều trị (SRV12) đã được chấp nhận ở Mỹ và châu Âu cho thấy tương hợp với SRV24 là 99%
đánh giá trước khi điều trị
Mối quan hệ nhân quả giữa nhiễm HCV và bệnh lý gan phải được thiết lập, mức độ nặng của gan, tải lượng nền virus giúp cho sự lựa chọn phát
đồ cá nhân
Tìm những nguyên nhân bệnh gan khác
Các nguyên nhân bệnh gan mạn khác nên được đánh giá một cách hệ thống và phải được XN tìm các virus ái gan, đặc biệt là viêm gan B Nghiện rượu, HIV, viêm gan tự miễn, các bệnh gan di truyền và chuyển hóa khác như hemochromatose, đái đường béo phì hoặc viêm gan do thuốc
đánh giá độ nặng của gan
Cần thực hiện trước khi điều trị Xác định xơ gan là rất quan trọng vì đáp ứng với điều trị và tiên lượng là tùy theo giai đoạn của xơ gan Chưa có
xơ hóa nhiều cũng có thể lựa chọn và định thời gian cho điều trị Bệnh nhân lâm sàng có xơ gan rõ thì không cần đánh giá xơ hóa gan Xơ gan rồi thì cần sàng lọc K gan Xơ hóa gan nặng rồi thì men gan có thể bình thường, đánh giá độ nặng của xơ gan cần thực hiện bất luận men ALT
CẬP NHẬT CHẨN đOÁN Và đIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUs C
(Update the diagnosis and management of viral C hepatitis)
Hoàng trọng thảng*
*Đại học Y dược Huế
Trang 2Sinh thiết gan là phương pháp để tham khảo
Biến chứng nặng chỉ 1/4000-1/1000 Hiện nay
viêm gan mạn C có thể đo độ đàn hồi gan thay
cho sinh thiết để đánh giá độ nặng hoặc đo các
chỉ số sinh học xơ hóa, nhưng khi xơ hóa còn ít thì
đo độ đàn hồi và chỉ số sinh hóa xơ hóa ít giá trị
Kết hợp các chỉ số sinh hóa xơ hóa hoặc với độ
đàn hồi cũng giúp giảm bớt chỉ định sinh thiết gan
Mô bệnh học cũng cần thiết trong trường hợp nguyên
nhân phối hợp như viêm gan C phối hợp viêm gan B,
hội chứng chuyển hóa, rượu hoặc tự miễn
Xác định tải lượng và genotype của HCV
Điều trị hiện nay cho genotype 1 bao gồm PIs
thế hệ 1 Phân dưới nhóm Genotype 1a/b cho các
thông tin liên quan về sự đáp ứng khác nhau và
hàng rào đề kháng với PIs khi điều trị phát đồ 3
thuốc cho type 1 Hiện nay có dữ liệu cho thấy dưới
nhóm (subtype) 1a ít nhạy cảm với DAAs hơn 1b
Xác định di truyền của kí chủ
Định gen IL28B mang lại thông tin có ích cho
việc quyết định trên lâm sàng cho genotype 1 hoặc
4 Giá trị dự báo âm cho genotype IL28B không thích
hợp là không đủ để xem là có ích Một genotype
IL28B thích hợp xác định cho bệnh nhân dể đáp ứng
nhanh và có cơ may đáp ứng với điều trị 2 thuốc,
trong việc lựa chọn bệnh nhân genotype 1 cần đến
sự quyết định của bệnh nhân và thầy thuốc
Chỉ định điều trị
Tất cả bệnh nhân viêm gan C mạn còn bù,
muốn điều trị và không có chống chỉ định Nên
điều trị liền cho bệnh nhân xơ hóa nhiều F3, F4
hoặc có biểu hiện ngoài gan: có globulin ngưng
kết lạnh, hoặc bệnh thận do phức hợp miễn dịch
HCV Với bệnh nhân chưa có hoặc xơ hóa nhẹ
nên trì hoãn điều trị để chờ phát triển các thuốc
mới Quyết định trì hoãn điều trị cũng nên xem xét
cho đối tượng ưu tiên, lịch sử tự nhiên và nguy cơ
của diễn tiến viêm gan mạn, bệnh kèm theo và tuổi
của bệnh nhân
Bệnh nhân nhiễm genotype 1 điều trị tiệt trừ
thất bại với PegIFN/RBV hoặc phối hợp 2 thuốc
này thì nên xem xét điều trị với PI với 3 thuốc Với
điều trị 3 thuốc này đưa tỷ lệ đáp ứng bền vững từ
29 lên 88%
Bệnh nhân không phải genotype 1 thất bại với điều trị tiên phát với IFN anpha có thể xem xét điều trị pegIFFN/RBV tùy vào đánh giá cẩn thận các yếu tố như điều trị đầy đủ trước đây và giai đoạn bệnh gan Quyết định điều trị hoặc chờ đợi cũng cần xét đến việc có sẵn thuốc mới không
Các dữ liệu về pha 3 khi điều trị genotype 1 với telaprevir và boceprevir (BOC)
Trong NC SPRINT-2 với BOC bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên Tất cả bệnh nhân được điều trị dẩn đường 4 tuần với PegIFN/RBV Nhóm 1 (nhóm đối chứng) được điều trị thêm 44 tuần bằng giả dược Nhóm 2 (nhóm điều trị dẩn đường với BOC), dùng PegIFN/RBV với 800mg BOC ngày 3 lần Thời gian điều trị là do đáp ứng về virus khi điều trị, với bệnh nhân có HCV RNA không phát hiện được ở tuần 8 và 24 thì ngưng BOC sau 28 tuần, trong khi bệnh nhân có HCV RNA còn phát hiện bất luận khi nào trong khoảng tuần 8 và 24 thì ngưng BOC vào tuần 28, nhưng tiếp tục PegIFN/RBV trong 48 tuần Nhóm 3 (nhóm BOC cố định), dùng PegIFN/ RBV phối hợp BOC trong 44 tuần Đáp ứng bền vững ở nhóm 1, 2, 3 là 38%, 63% và 66% Do đó khuyến cáo là:
- Bệnh nhân có HCV RNA không phát hiện được sau 8 tuần và cả sau 24 tuần thì ngưng điều trị sau 28 tuần
- Bệnh nhân còn phát hiện được HCV RNA bất cứ lúc nào trong khoảng 8 và 24 tuần thì nên điều trị cả 3 thuốc đến 36 tuần, rồi ngưng BOC và tiếp tục PegIFN/RBV cho đến 48 tuần
- Nên tránh điều trị đáp ứng hướng dẫn (response guided therapy) ở bệnh nhân xơ gan,
ở đây điều trị khuyến cáo là hướng dẫn 4 tuần với PegIFN/RBV tiếp theo là 44 tuần với PegIFN/RBV phối hợp với BOC
Năng lực của điều trị 2 thuốc trong nhiễm genotype 1: Điều trị 2 thuốc có thể thích hợp cho
bệnh nhân có cơ sở dự báo đáp ứng bền vững với PegIFN/ RBV Cần tính đến giảm chi phí và
để dung nạp với điều trị 2 thuốc Hơn nửa đôi khi bệnh nhân có bệnh kèm theo cần điều trị hoặc dự báo tác dụng phụ do tương tác thuốc với PI thế hệ
1 Trong thử nghiệm lâm sàng với PegIFN/RBV, đáp ứng bền vững là 46% và 42% ở BN viêm gan
Trang 3C genotype 1 với PegIFN anpha 2a và PegIFN
anpha 2b phối hợp Ribavirin Đáp ứng này hơi cao
hơn ở BN châu Âu so với Mỹ
Ngoài ra ở bệnh nhân có chống chỉ định với
PIs thì điều trị 2 thuốc với PegIFN/RBV có thể
cho tỷ lệ đáp ứng bền vững cao ở bệnh nhân
chọn lọc nhạy cảm cao với PegIFN cũng tránh
được tác dụng phụ và chi phí cao của PIs Như
phân tích của post hoc cho thấy ở BN type1 có
genotype IL28B thì điều trị 2 thuốc cho kết quả
tương tự điều trị 3 thuốc với BOC Điều này cũng
đúng cho BN có đáp ứng bền vững khi điều trị
PegIFN/RBV 4 tuần hướng dẫn Telaprevir cũng
được dùng cho genotype1 có IL28B với phác
đồ 4 tuần hướng dẫn Điều này biện minh cho
việc tiếp tục tiếp tục dùng 2 thuốc PegIFN/RBV
mà không cần thêm Telaprevir Ở BN đáp ứng
cao với IFN anpha, lợi ích duy nhất của điều trị
3 thuốc là có thể rút ngắn thời gian điều trị với
TRV xuống 24 tuần và với BOC xuống 28 tuần
Với điều trị 2 thuốc nên dùng khi virus cơ bản
thấp <400.000IU/ml
Liều thuốc trong điều trị HCV genotype 1
PegIFN anpha 2a nên dùng liều 180µg/Tuần,
trong khi đó anpha 2b dùng theo trọng lượng cơ
thể 1,5 µg/kg/tuần Trong điều trị 3 thuốc, liều
Ribavirin là 1000-1200mg/ng với PegIFN anpha
2a và 800-1400mg theo trong lượng cơ thể với
anpha 2b Liều TRV là 750mg mỗi 8 giờ, gần đây
là liều 1125mg cho mỗi 12 giờ Liều BOC là 800mg
mỗi 8 giờ, cả 2 thuốc này uống khi ăn, với TVR
nên kèm thức ăn chứa 20g mỡ TVR thì dùng phối
hợp với PegIFN anpha 2a còn với BOC thì có thể
phối hợp với cả TVR và BOC
điều trị genotype 2, 3, 4, 5 hoặc 6
Ở BN nhiễm genotype 2 và 3, đáp ứng bền
vững là 76 và 82% với PegIFN anpha 2a phối hợp
Ribavirin và anpha 2b phối hợp với anpha 2b Các
nghiên cứu gần đây cho thấy đáp ứng bền vững
thấp hơn với genotype 3
Bệnh nhân genotype 4 đang được báo cáo
với thử nghiệm PegIFN/RBV Vì vậy mọi dữ liệu
đáp ứng bền vững là từ những NC nhỏ Các báo
cáo về đáp ứng bền vững là nằm trong khoảng
43-70% sau 48 tuần điều trị PegIFN anpha phối hợp
với RBV Một vài NC cho thấy với bệnh nhân Châu
Âu thì đáp ứng thấp hơn so với các nơi khác
Ở BN nhiễm HCV genotype 2,3,4,5 hoặc 6 điều trị chuẩn là phối hợp PegIFN anpha với RBV với liều 180µg/tuần còn anpha 2b là theo trọng lượng cơ thể với liều 1,5 µg/tuần Liều RBV là theo genotype của HCV Bệnh nhân genotype 4, 5 và
6 nên dùng RBV liều 15 µg/kg Bệnh nhân nhiễm genotype 2 và 3 có thể điều trị với liều RBV 800 µg/ngày, nhưng nếu BMI > 25 hoặc có các yếu
tố gợi ý đáp ứng kém như đề kháng insulin, HC chuyển hóa, gan xơ hóa nặng, xơ gan hoặc tuổi già thì phải dùng RBV theo trọng lượng cơ thể
Theo dõi điều trị
Theo dõi hiệu quả điều trị: Dựa trên đo tải lượng virus, cần dùng XN nhạy chuẩn xác, cùng một Labo Trong điều trị 2 thuốc nồng độ HCV RNA đánh giá trước điều trị, 4 tuần, 12 tuần, 24 tuần và cuối kỳ điều trị; rồi 12, 24 tuần sau điều trị đế đánh giá đáp ứng bền vững
Trong điều trị 3 thuốc với BOC, tải lượng HCV RNA nên đo vào tuần 4, 8, 12, 24 và cuối điều trị rồi 12, 24 tuần sau điều trị Trong điều trị với TVR (ở đây không có điều trị hướng dẫn 2 thuốc trước), nên định lượng HCV RNA vào tuần 4, 12, 24 và khi ngưng điều trị rồi 12, 24 tuần sau ngưng điều trị
Quy luật ngừng điều trị
Với điều trị 2 thuốc, nên ngưng nếu HCV RNA giảm < 2logIU/ml vì tỷ lệ đáp ứng bền vững nếu tiếp tục điều trị ở nhóm này chỉ<2%
Ở BN có HCV RNA có thể phát hiện được vào tuần 24 cũng rất ít cơ hội đáp ứng bền vững (1-3%) thì nên ngưng điều trị
Trong điều trị 3 thuốc với BOC, quy luật ngưng điều trị đã được lấy ra từ nghiên cứu SPRINT-2 Nên ngưng tất cả thuốc nếu tải lượng HCV RNA
> 100IU/ml vảo tuần thứ 12 của điều trị, nếu HCV RNA có thể phát hiện được vào tuần 24 và trong trường hợp bùng phát virus sau này
đáp ứng virus trong điều trị hướng dẩn 3 thuốc
Bằng chứng và nguyên tắc cho đáp ứng theo điều trị có hướng dẩn đã được thảo luận trong “dữ liệu pha III về điều trị nhiễm genotype 1 với TVR
và BOC”
Trang 4Phác đồ điều trị cho BOC và TVR gồm cả đáp
ứng điều trị có hướng dẫn và ngưng thuốc được
trình bày trong hình 1A và 1B
đáp ứng virus trong điều trị hướng dẫn 2 thuốc
Thời gian điều trị với PegIFN/RBV có thể cá
nhân hóa theo đáp ứng của virus khi đang điều trị
Khi điều trị nồng độ của HCV RNA được đánh giá
vào 3 thời điểm cho tất cả các genotype, nồng độ
cơ bản, 4 và 12 tuần Dường như đáp ứng bền
vững tỷ lệ thuận với tốc độ làm sạch virus
Nên ngưng điều trị vào tuần thứ 12 nếu nồng
độ HCV RNA giảm < 2logIU/ml Bệnh nhân giảm
> 2log hoặc HCV RNA âm tính vào tuần thứ 12
có thể xếp vào 1 trong 3 nhóm sau theo đáp ứng
của virus
- Đáp ứng nhanh (RVR): là khi virus không
phát hiện được vào tuần thứ 4
- Đáp ứng sớm (EVR): là khi HCV RNA không
phát hiện được vào tuần thứ 12, trong 1 số tài liệu
người ta gọi là đáp ứng sớm hoàn toàn (cEVR)
- Đáp ứng chậm (DVR): là khi virus giảm > 2log
nhưng vẫn còn phát hiện được vào tuần thứ 12, và
không phát hiện được vào tuần 24, trong một số
tài liệu gọi là đáp ứng một phần (pEVR)
- Sự tái xuất hiện của HCV RNA bất kỳ thời
điểm nào khi đang điều trị gọi là bùng phát (BT)
Thời gian điều trị nên được áp dụng cho đáp
ứng của virus là:
1/ Nhiễm genotype 1: Với RVR là 24 tuần Một
NC đa trung tâm gần đây đề nghị chỉ áp dụng cho
BN có tải lượng nền thấp Vì cũng chưa có ngưỡng
để phân biệt HCV RNA cao hay thấp, BN genotype
1 có lượng HCV RNA cơ bản < 400.000IU/ml thì
điều trị 24 tuần, ở BN có HCV RNA cao thì điều trị
48 tuần Một số tác giả đề nghị ngưỡng cao hơn
2/ BN genotype 1 và có thể cả genotype 4 có
đáp ứng sớm mà không có đáp ứng nhanh thì điều
trị 48 tuần
3/ Bệnh nhân genotype 1 đáp ứng chậm
có thể điều trị 72 tuần Chưa có dữ liệu cho các
genotype khác
4/ Bệnh nhân nhiễm genotype 2 và 3 có đáp
ứng nhanh và tải lượng < 400.000IU/ml thì rút
ngắn điều trị xuống 16 tuần cần cân nhắc cho cái giá tái phát hơi cao hơn sau ngưng điều trị 5/ Bệnh nhân genotype 2, 3 có xơ hóa nhiều,
xơ gan hoặc có các yếu tố ảnh hưởng lên đáp ứng của virus như đề kháng insulin, HC chuyển hóa, gan nhiễm mỡ thì không nên rút ngắn điều trị xuống 16 tuần dù cho tải lượng nền thấp và có đáp ứng nhanh
6/ Bệnh nhân genotype 2, 3 không có đáp ứng nhanh và không có yếu tố ảnh hưởng đến điều trị cũng nên điều trị 48 tuần do HCV RNA không phát hiện vào tuần 24
Theo dõi tính an toàn khi điều trị
Triệu chứng giả cúm thường có khi điều trị với PegIFN anpha, thường dễ kiểm soát khi dùng paracetamol và giảm dần váo tuần 4-6 Cần lưu ý tác dụng phụ như mệt mỏi, trầm cảm, kích thích, mất ngủ, phản ứng da, khó thở Cần đo hormone giáp mỗi 12 tuần khi điều trị
Về tác dụng lên máu của PegIFN và Ribavirine
là giảm bạch cầu hạt, thiếu máu, giảm tiểu cầu và bạch cầu lympho, do đó cần đánh giá vào tuần 1,
2 và 4 của điều trị và vào tuần 4 đến tuần 8 sau
đó Cả BOC và TVR cũng làm thiếu máu đặc biệt
ở bệnh nhân xơ gan
Về da cũng rất thường gặp khi điều trị 2 thuốc hoặc có thêm PI TVR gây ban da có lúc nặng phải ngưng điều trị Trên 90% chỉ là nhẹ và vừa, trong khoảng 6% phải gián đoạn điều trị Một vài trường hợp nặng nguy hiểm
Khuyến cáo về giảm liều
Với PegIFN cần giảm liều khi tác dụng phụ nặng như trầm cảm nặng, BC trung tính giảm dưới
750 con/mm3, Tiểu cầu < 50.000 Thì PegIFN-α2a giảm xuống 135µg/tuần rồi xuống 90 µg/tuần khi dùng PegIFN-α2b thì liều giảm từ 1,5 µg/kg/tuần xuống 1µg/kg/tuần rồi xuống 0,5 µg/kg/tuần Nên ngưng PegIFN-α khi trầm cảm nặng, BC đa nhân trung tính < 500 con hoặc tiểu cầu < 25.000/mm3 Sau đó nếu BC trung tính và tiểu cầu tăng lên lại thì có thể tiếp tục nhưng phải giảm liều Gián đoạn interferon chỉ nên ngắn hạn thôi vì ngưng dài hạn sẽ làm giảm hiệu quả điều trị và xuất hiện đề kháng với PI trong điều trị 3 thuốc Nếu thiếu máu nặng Hb < 10g/dl, thì giảm liều Ribavirine xuống mỗi lần 200mg, Hb giảm nhanh khi phối hợp với
Trang 5PI thế hệ 1, những trường hợp này phải giảm liều
nhanh Ribavirine phải ngưng khi Hb< 8,5mg/dl
BOC và TVR không nên giảm liều vì dễ gây
kháng thuốc Với cả 2 loại PI thế hệ 1 thì hoặc là
ngưng hoàn toàn khi tác dụng phụ hoàn dùng đủ
liều, mỗi khi đã ngưng thì không dùng lại
Một số biện pháp để cải thiện hiệu quả điều trị
Tuân thủ điều trị
Tuân thủ đầy đủ Peg IFN anpha và Ribavirin
giúp cải thiện tỷ lệ SVR Khuyến cáo giảm liều cần
xem xét và dùng liều tối ưu càng sớm càng tốt
để đạt được tác dụng của thuốc Tuân thủ điều trị
HCV được định nghĩa khi BN tiếp nhận > 80% Peg
INF và Ribavirin trong thời gian điều trị Dùng peg
INF không được tốt là do ngưng thuốc sớm hơn là
bỏ quên Dùng peg INF không tốt có thể cho phép
xuất hiện biến thể kháng thuốc trong phát đồ có
DAAs, đặc biệt trong pha sớm của trị liệu
Trước khi bắt đầu điều trị BN phải được
hướng dẫn liệu trình và tác dụng phụ và sử dụng
các biện pháp để giảm các tác dụng phụ này:
Dùng thuốc hạ sốt, giảm đau, hoặc kháng trầm
cảm, khám định kỳ
điều chỉnh các yếu tố đi kèm:
Cân nặng ảnh hưởng lên đáp ứng của
PegIFN/RIba, ngay cả sau khi chỉnh liều Giảm
cân có thể phối hợp với SRV
- Lipids: Vòng đời của HCV liên kết chặt chẽ
với chuyển hóa lipid, một số thuốc hạ cholesterol
ức chế sự nhân lên của HCV và có thể cải thiện
đáp ứng điều trị
- Rượu: Uống rượu đã ảnh hưởng đến sự
tuân thủ của điều trị, do đó BN được khuyến cáo
bỏ rượu khi điều trị
- Hội chứng chuyển hóa: Đề kháng Insulin và
đái đường type 2 đã làm gia tăng tiến triển bệnh
gan và phát triển K gan Nó cũng làm giảm đáp
ứng với PegIFN/RBV Chính HCV không gây gia
tăng nguy cơ HC chuyển hóa nhưng nó gây ra rối
loạn sự ổn định đường máu trực và gián tiếp làn
tăng đề kháng insulin tại gan và ngoài gan
điều trị hỗ trợ
- Yếu tố tăng trưởng: Yếu tố tăng trưởng
hồng cầu có lợi trong việc hạn chế nhu cầu điều trị giảm liều Erythropoietine tái tổ hợp có thể dùng
để cải thiện Hb để tránh phải giảm hay ngưng liều Ribavirin Mặc dù không có thử nghiệm xác định EPO ảnh hưởng tốt lên SRV EPO được dùng khi
Hb giảm < 10mg/dl và sau đó duy trì từ 10-12mg/dl Thiếu máu thường nặng khi điều trị 3 thuốc với PI hơn là với PegIFNRBV Tỷ lệ đáp ứng bền vững không ảnh hưởng bởi giảm liều RBV
Hiện nay chưa có bằng chứng về giảm BC khi dùng pegINF/RBV Khi dùng yếu tố kích thích
BC hạt có thể giúp BN duy trì điều trị tối ưu HCV Hiếm khi phải ngưng điều trị do giảm tiểu cầu nặng Chất đồng vận thụ thể tiểu cầu có thể làm tăng tiểu cầu như romiplostim và eltrombopag
- Thuốc chống trầm cảm: ĐT pegINF/RBV có thể gây trầm cảm nặng có thể phải ngưng ĐT
đT lại với PegINF/RBV ở bệnh nhân không có đáp ứng bền vững
Có một lượng nhất định BN genotyp1 không
có SVR với PegINF/RBV; có thể chia làm 3 nhóm:
1 Bồng phát virus: Không phát hiện virus cuối kì ĐT, nhưng không có SRV
2 Đáp ứng virus 1 phần: Giảm virus > 2logIU/ml sau 12 tuần, nhưng không bao giờ âm tính
3 Không đáp ứng về virus Sau 12 tuần ĐT giảm < 2log IU/ml
Khuyến cáo:
- Bệnh nhân genotype 1 thất bại tiệt trừ virus lần ĐT đầu tiên với PegIFN/RBV thì nên điều trị lại với 3 thuốc: PegIFN/RBV và PI
- Đáp ứng ban đầu trong điều trị nền với IFN
là 1 dự báo quan trọng trong điều trị 3 thuốc, với những người tái phát có tỷ lệ điều trị lành cao hơn người đáp ứng một phần, hơn là người không đáp ứng Nếu không có dữ liệu về đáp ứng tiên phát với
ĐT 2 thuốc thì BN không nên điều trị hướng dẫn
- BN xơ gan và không có đáp ứng tiên phát thì có cơ hội điều trị khỏi thấp thì không nên ĐT theo hướng dẫn ngay cả với PI
- BN nhiễm các genotype khác type 1 và thất bại với ĐT tiên phát không phải với PegIFFN anpha có hoặc không với ribavirin, thì có thể điều trị lại với PegIFFN anpha và Ribavirin
Trang 61 EASL clinical Practice Guidline Management
ò hepatitis C virus infection J hepatol 2011;
55:245-264
2 Lavachy D Evolving epidemiology ò hepatitis
C virus Clin Microbiol infect 2011; 17: 107-115
3 Chevallierz S, Pawlotsky JM Diagnosis
and management of chronic viral hepatitis: antigen,
antibodies and viral genomes Best Pract Res Cli
Gastroenterl 2008; 22: 1031-1048
4 Kamili S, Drobeniuc J Laboratory diagnostics
for hepatitis c virus infection Clin Infect Dis 2012; 55:
S43-S48
5 Swain MG, Lai MY, Shiffman ML A sustained
virologic response í durable in patients with chronic
hepatitis C treated with peginterferon alfa 2a and
ribavirin Gastroenteroloy 2010; 139: 1593-1601
6 Martinot-Peignoux M, Stern C, Maylin S
Twelve weeks post treatment follow- up is relevant
as 24 weeks to determine the sustained virologic
response in patients with hepatitis C virus
Heatology 2010; 51: 1122-1126
7 Fried MW, Schiffman ML, Smith C
Peginterferon alfa 2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection N Engl J med 2002; 347: 975-982
8 Manns MP, Wedmeyer H Treating viral hepatitis c: efficacy side effects, and complications Gut 2006; 55: 1350-1359
9 Hezode C, Fontaine H, Dorival C triple therapy in treatment – experienced patients with HCV- cirrhosis in multi centre cohort of the French Early Access programme J Hepatol 2013; 59: 434-441
10 Marcellin P, Cheinquer H High virus response rates in rapid virologic response patients
in the large real-World PROPHESYS cohort confirm results from randomized clinical trials Hepatology 2012; 56: 2039-2050
11 De Nicola S, Aghemo A Interleukin 28B polymorphism predicts pegylated interferon plus ribavirin treatment outcome in chronic hepatitis c genotype 4 Hepatology 2012; 55: 336-342
12 Journal of Hepatology, Elservier Vol 60, February 2014 P: 394-420
TàI LIỆU THAM KHẢO