Bài viết trình bày việc tìm hiểu mối liên quan giữa tHCy với một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở BN ĐTĐ týp 2: chỉ số khối cơ thể (BMI), kiểm soát huyết áp, tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu, microabumin niệu (MAU), bệnh thận mạn (BTM).
Trang 1TÓM TẮT
Biến đổi nồng độ homocystein máu (tHCy - total plasma homocysteine concentra-tion) ở BN ĐTĐ týp 2 liên quan đến một số yếu tố nguy cơ tim mạch
Mục tiêu: tìm hiểu mối liên quan giữa tHCy với một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở
BN ĐTĐ týp 2: chỉ số khối cơ thể (BMI), kiểm soát huyết áp, tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu, microabumin niệu (MAU), bệnh thận mạn (BTM)
Kết quả: tHCy tăng cao có ý nghĩa thống kê ở BN có THA, MAU (+), BTM do ĐTĐ Khi mức độ BTM nặng dần thì tHCy tăng dần THA, MAU (+), BTM do ĐTĐ sẽ làm gia tăng nguy cơ tăng tHCy lên 3,45, 4,14 và 3,87 lần Nồng độ homocystein máu tương quan nghịch với mức lọc cầu thận (MLCT) ước tính; tương quan thuận với nồng độ ure, creatinin, LDL-C máu có ý nghĩa thống kê.
THE RELATIONSHIP BETWEEN THE ALTERATION OF HOMOCYSTEINE CONCENTRATIONS WITH SOME CARDIAC RISK
FACTORS OF TYPAE 2 DIABETES MELLITUS PATIENTS
SUMMARY
The relationship between the alteration of homocysteine concentrations with some cardiac risk factors of typae 2 diabetes mellitus patients.
The alteration of homocysteine concentrations in type 2 diabetes mellitus was associated with some cardiac risk factors
The object of the study was to determine the relationship between the alteration
of homocysteine concentrations with body mass index (BMI), blood pressure control, hypertension, microalbuminuria, dyslipidemia, diabetic chronic renal failure
MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEIN MÁU VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
Phạm Toàn Trung 1 , Hoàng Trung Vinh 1 , Trương Đình Cẩm 1
(1) Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Phạm Toàn Trung (phamtoantrung175@gmail.com)
Ngày nhận bài: 6/9/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/9/2017
Ngày bài báo được đăng: 25/12/2017
Trang 2Results showed that: homocysteine concentrations were significantly higher
in patients without blood pressure control, with hypertension, microalbuminuria (+), diabetic chronic kidney disease than those with blood pressure control, without hypertension, microalbuminuria (+), diabetic kidney disease Hyperhomocysteinemia was inversely associated with stage of diabetic chronic kidney disease and 3,45; 4,14; 3,87 - fold increased in patients with hypertension, microalbuminuria (+), diabetic chronic renal failure respectively Homocysteine concentrations were significantly reversely correlated with eGFR (estimated glomerular filtraton rate) and inversely correlated with serum urea, creatinine, LDL-C.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim mạch và bệnh thận mạn giai
đoạn cuối do ĐTĐ vẫn là những nguyên
nhân gây tử vong chính, ngay cả ở những
nước phát triển Bên cạnh những yếu tố
nguy cơ (YTNC) đã được xác định (THA,
rối loạn lipid máu…), có thể có những yếu
tố khác liên quan bệnh sinh biến chứng
tim mạch ở người ĐTĐ, trong đó nồng độ
homocystein máu cao làm gia tăng nguy
cơ mắc bệnh tim mạch và tỉ lệ tử vong do
mọi nguyên nhân nói chung, do bệnh tim
mạch nói riêng [8], [11] Ở người ĐTĐ
týp 2, tăng tHCy còn làm tăng nguy cơ
xuất hiện MAU [4], bệnh thận mạn do
ĐTĐ [9] Nhiều nghiên cứu trong nước
và trên thế giới cho thấy tăng tHCy ở BN
ĐTĐ týp 2 liên quan suy giảm chức năng
thận [1], [5], kiểm soát huyết áp kém [10]
Mục tiêu: tìm hiểu mối liên quan giữa
tHCy với một số YTNC tim mạch như
BMI, kiểm soát huyết áp, THA, rối loạn
lipid máu, MAU, BTM ở BN ĐTĐ týp 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG
PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng
89 người bao gồm 2 nhóm: 61 BN
ĐTĐ týp 2 điều trị nội trú tại khoa Khớp
- Nội tiết Bệnh viện 103 từ tháng 2/2013
đến tháng 7/2013 thuộc nhóm BN và 28
người khỏe mạnh thuộc nhóm chứng,
có độ tuổi trung bình và tỷ lệ giới tương đương nhau, lấy dữ liệu chỉ số tHCy thu được trên nhóm chứng làm chuẩn đánh giá tHCy ở nhóm bệnh
2 Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu, cắt
ngang, mô tả
* Nội dung nghiên cứu:
+ Khai thác tiền sử bệnh, khám lâm sàng, xét nghiêm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu
+ Định lượng nồng độ HCy máu trên
máy AxSYM của hãng Abbott (Hoa Kỳ)
tại khoa Hoá Sinh - Bệnh viện 103.
tHCy được xác định dựa trên nguyên
lý miễn dịch huỳnh quang đối lưu Đơn vị: µmol/l
* Xử lý số liệu: bằng chương trình
phần mềm Epi-Info 7.0, Microsoft Excel 2007
3 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
* Chẩn đoán rối loạn lipid máu:
Theo khuyến cáo Hội tim mạch Việt Nam (2015)
* Chẩn đoán THA: Theo tiêu chuẩn
JNC VII (Joint National Committee VII)
(2003)
* Chẩn đoán tăng tHCy: Khi tHCy
Trang 3của nhóm bệnh lớn hơn tổng giá trị trung
bình tHCy và 1 lần độ lệch chuẩn của
nhóm chứng
* Đánh giá chỉ số HbA1c: Theo tiêu
chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường châu
Á - Thái Bình Dương (2002)
* Đánh giá chỉ số BMI: Theo tiêu
chuẩn WHO (2004) áp dụng trên người
châu Á trưởng thành
* Đánh giá mục tiêu kiểm soát huyết
áp ở BN ĐTĐ: Theo tiêu chuẩn của Hiệp
hội Đái tháo đường Hoa Kỳ - ADA (2013)
* Chẩn đoán bệnh thận do ĐTĐ:
Theo tiêu chuẩn Hiệp hội Đái tháo đường
Hoa Kỳ - ADA (2013) khi có MAU (+)
(ACR > 30 mg/g) Chẩn đoán và phân loại mức độ suy thận theo KDOQI (Kidney Disease Out-come Quality Initiative) (2002) dựa vào mức lọc cầu thận ước tính độ thanh thải
creatinin (eGFR - Estimated Glomerular
Filtration Rate) theo công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) (1999)
Nếu chức năng thận ở giai đoạn 1 hoặc 2, chỉ bị bệnh thận mạn nếu mắc albumin niệu, hồng cầu niệu hoặc cấu trúc thận bất thường trên các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh hoặc bệnh lý thận di
truyền
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1 Nồng độ tHCy của hai nhóm nghiên cứu
tHCy (µmol/l)
< 0,01
Nhóm bệnh có tHCy cao hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)
Bảng 3.2 Liên quan tHCy với một số chỉ số ở nhóm bệnh (n = 61)
tHCy (µmol/l)
tHCy (µmol/l)
BMI (kg/m 2)
> 0,05
Rối loạn
1,97 THA
KS huyết áp
(mmHg)
2,16 < 0,05 BTM (+) 28 12,31 ± 3,03 < 0,05
Trang 4- tHCy liên quan không có ý nghĩa thống kê với BMI, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu (p > 0,05)
- Nhóm bệnh kiểm soát HA > 130/80 mmHg, MAU (+), BTM có tHCy cao hơn có ý nghĩa nhóm bệnh kiểm soát HA ≤ 130/80 mmHg, MAU (-), không BTM (p < 0,05)
Bảng 3.4 Liên quan tHCy với giai đoạn BTM ở nhóm bệnh (n = 28)
tHCy (µmol/l)
Giai đoạn BTM
p3-1 < 0,05 p2-1 < 0,05
tHCy tăng dần có ý nghĩa thống kê theo theo mức độ nặng của BTM (p < 0,05)
Bảng 3.5 Liên quan tăng tHCy với THA, mức KS huyết áp, MAU, BTM ở nhóm bệnh (n =61)
Tăng tHCy
Thông số
Có
(n = 28)
Không (n = 33) Không hiệu chỉnh
Hiệu chỉnh (theo tuổi,
giới, eGFR)
* p < 0,05; ** p < 0,005; ǁ p < 0,01
- Tỷ lệ tăng tHCy ở nhóm BN có THA
(61,1%) cao hơn so với nhóm BN không
THA (38,9%) có ý nghĩa thống kê với OR
thô = 4,98 (95%CI = 1,60 - 15,50, p <
0,005) và OR hiệu chỉnh = 3,45 (95%CI =
1,06 - 11,24, p < 0,05).
- Tỷ lệ tăng tHCy ở nhóm BN KS
huyết áp > 130/80 mmHg (65,5%) cao hơn
so với nhóm KS huyết áp ≤ 130/80 mmHg
(34,5%) có ý nghĩa thống kê với OR thô
= 4,86 (95%CI = 1,64 - 14,39, p < 0,005).
- Tỷ lệ tăng tHCy ở nhóm BN MAU (+) (66,7%) cao hơn so với nhóm BN MAU (-) (33,3%) có ý nghĩa thống kê với
OR thô = 4,80 (95%CI = 1,62 - 14,25, p <
0,005) và OR hiệu chỉnh = 4,14 (95%CI =
1,16 - 14,77, p < 0,05).
Trang 5- Tỷ lệ tăng tHCy ở nhóm BN có STM
(64,3%) cao hơn so với nhóm BN không
STM (35,7%) có ý nghĩa thống kê với OR
thô = 4,14 (95%CI = 1,42 - 12,09, p <
0,005) và OR hiệu chỉnh = 3,87 (95%CI =
1,07 - 13,98, p < 0,05).
Bảng 3.6 Tương quan tHCy với một số chỉ số ở nhóm bệnh (n = 61)
tHCy (µmol/l)
Thông số
Phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến
Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến (hiệu chỉnh theo tuổi, giới, nồng độ creatinin máu)
- tHCy tương quan thuận mức độ vừa (r = 0,41, p < 0,001) với nồng độ ure máu,
tương quan thuận mức độ vừa (r = -0,40, p < 0,01) với nồng độ creatinin máu, tương quan nghịch mức độ vừa (r = -0,30, p < 0,05) với eGFR khi chưa hiệu chỉnh.
Sau khi hiệu chỉnh, không có tương quan có ý nghĩa thống kê giữa tHCy với nồng
độ ure máu (p > 0,05).tHCy tương quan thuận chặt chẽ với nồng độ creatinin máu (r =
0,53, p < 0,001), tương quan nghịch mức độ vừa với eGFR (r = -0,41, p < 0,01).
- tHCy tương quan thuận mức độ ít (r = 0,28, p < 0,05) với nồng độ LDL-C máu khi
chưa hiệu chỉnh tHCy tương quan thuận chặt chẽ với nồng độ LDL-C máu sau khi hiệu
chỉnh (r = 0,57, p < 0,05)
BÀN LUẬN
* Liên quan nồng độ homocystein
máu với BMI: Qua kết quả tHCy ở nhóm
bệnh có thừa cân (BMI > 23) và không
thừa cân (BMI < 23), sự khác biệt không
có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Phạm
Quang Thanh (2008) khi so sánh tHCy
ở 11 BN ĐTĐ týp 2 có BMI > 23 và 45
BN ĐTĐ týp 2 có BMI < 23 cũng rút ra
kết luận tương tự [1] Một số tác giả ngoài
nước như Hoogeven EK (1998) [8],
Emo-to M (2001) [7], Russo GT (2004) [91]
cũng thấy không có tương quan ý nghĩa
thống kê giữa tHCy với BMI (tương ứng
là r = -0,02, p = 0,8; r = 0,221, p = 0,057
và r = 0,068, p > 0,05) [11] Tuy vậy, một
số nghiên cứu khác lại chỉ ra tHCy có tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê
với BMI ở BN ĐTĐ týp 2: The NHANES
1999 - 2002 (2005) với r = -0,19, p < 0,05
[6], Looker HC (2003) với r = -0,23, p <
0,0001 [9] Có lẽ BMI không phản ánh chính xác hoàn toàn khối lượng cơ của cơ thể mà khối lượng cơ lại tỷ lệ với nồng
độ creatin/creatinin máu và do vậy cũng
có tương quan nhất định với tHCy khi giá trị BMI đủ lớn, trong khi BN ĐTĐ trong nghiên cứu của chúng tôi lại có BMI trung bình là chủ yếu
Trang 6* Liên quan nồng độ homocystein
máu với rối loạn lipid máu: Bệnh nhân
ĐTĐ có tỷ lệ vữa xơ động mạch gấp 2 -
6 lần so với người không ĐTĐ Rối loạn
lipid máu rất phổ biến ở BN ĐTĐ týp 2,
cùng với stress oxy hóa, bất thường chức
năng tiểu cầu và rối loạn đông máu (tăng
thrombin, yếu tố VII, yếu tố tổ chức,
PAI-1, giảm thrombomodulin, protein C ) là
các YTNC góp phần gia tăng vữa xơ động
mạch, dẫn đến biến chứng mạch máu lớn
ở người ĐTĐ (bệnh ĐMV, bệnh mạch
máu não, bệnh động mạch ngoại vi) Tăng
tHCy vừa là nguyên nhân, vừa làm tăng
tiến triển vữa xơ động mạch thông qua
nhiều cơ chế gồm rối loạn chức năng nội
mạc, cảm ứng stress oxy hóa, thúc đẩy
viêm mạch và huyết khối Cơ chế phân
tử quá trình này có vai trò chủ yếu của
sự oxy hóa LDL-C ở thành động mạch
bởi các superoxide, hydrogen superoxide
hình thành LDL-C có tính oxy hóa cao
Tăng nồng độ LDL-C máu và/hoặc giảm
nồng độ HDL-C máu được xác định là
YTNC chính của bệnh ĐMV [13]
Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm
bệnh có rối loạn lipid máu có tHCy cao
hơn nhóm không rối loạn lipid máu nhưng
chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Sau
hiệu chỉnh, chúng tôi thấy có mối tương
quan thuận chặt chẽ giữa tHCy với
LDL-C máu
Phạm Quang Thanh (2008) cũng thấy
chỉ số tHCy không khác biệt có ý nghĩa ở
33 BN ĐTĐ týp 2 có rối loạn lipid máu
và 23 BN ĐTĐ týp 2 không rối loạn lipid
máu [8] Chico A (1998) nghiên cứu 90
BN ĐTĐ týp 2 nhận thấy tương quan
thuận yếu có ý nghĩa giữa tHCy với nồng
độ LDL-C máu (r = 0,26, p < 0,05),
tri-glyceride máu (r = 0,22, p < 0,05) [3] Emoto M (2001) khảo sát 75 BN ĐTĐ týp 2 thấy có tương quan nghịch yếu có ý
nghĩa của tHCy với nồng độ HDL-C máu (r = -0,294, p = 0,01) [7] Davies L (2001)
nghiên cứu 260 BN ĐTĐ týp 2 thấy có tương quan nghịch chặt chẽ giữa tHCy
với nồng độ cholesterol máu (r = -0,656,
p = 0,02) [5]
Kết quả chúng tôi không giống ng-hiên cứu Shargorodsky M (2009) trên 85
BN ĐTĐ týp 2 không thấy tương quan
có ý nghĩa giữa tHCy với các chỉ số lipid máu [12] Theo chúng tôi, các BN ĐTĐ
có thể đã được điều trị chế độ ăn và thuốc
hạ lipid máu nên chỉ số lipid cải thiện đáng kể Vì thế các kết quả không giống nhau giữa các nghiên cứu Chính vì vậy việc điều chỉnh các chỉ số lipid máu (giảm
LDL-C, tăng HDL-C) cần tiến hành đồng
thời với giảm tHCy ở BN ĐTĐ
* Liên quan nồng độ
homocyste-in máu với tăng huyết áp: Kết quả cho
thấy nhóm bệnh có THA có tHCy cao hơn nhưng chưa có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh không TH Khi phân nhóm bệnh theo mục tiêu kiểm soát HA, nhóm bệnh kiểm soát HA không đạt mục tiêu có nồng độ HCy cao hơn có ý nghĩa thống kê
so với nhóm bệnh kiểm soát HA đạt mục tiêu Lý giải kết quả này, chúng tôi cho rằng cả nhóm bệnh THA và kiểm soát HA không đạt mục tiêu đều có chức năng thận phản ánh qua các chỉ số eGFR, nồng độ creatinin máu kém hơn so với nhóm bệnh không THA và kiểm soát HA đạt mục tiêu THA là bệnh thường gặp đi kèm với ĐTĐ týp 2 Sự kết hợp 2 bệnh trên sẽ làm
Trang 7gia tăng tổn thương thận THA tác động
xấu đến chức năng thận, làm giảm MLCT,
tăng creatinin máu, dẫn đến tăng tHCy
Qua nghiên cứu, tỷ lệ tăng tHCy gia tăng
4,98 và 4,86 lần (chưa hiệu chỉnh) khi
kèm theo THA và kiểm soát HA không
đạt mục tiêu
Kết quả chúng tôi tương tự tác giả
Russo GT (2004) thấy 97 BN ĐTĐ týp 2
kèm THA có tHCy cao hơn 214 BN ĐTĐ
týp 2 không THA nhưng chưa có ý nghĩa
thống kê (12,3 so với 11,7 µmol/l, p >
0,05), có tương quan thuận có ý nghĩa giữa
tHCy với huyết áp tâm thu (p < 0,01) [11]
Chico A (1998) nghiên cứu 90 BN ĐTĐ
týp 2 thấy nhóm ĐTĐ THA có tHCy cao
hơn nhóm không THA có ý nghĩa thống
kê (10,5 ± 5,6 so với 6,9 ± 4,2 µmol/l, p
< 0,05), đồng thời nhóm THA cũng có chỉ
số chức năng thận (MAU, protein niệu
24h, nồng độ creatinin máu) kém hơn
nhóm không THA [3] Looker HC (2003)
nghiên cứu 395 BN ĐTĐ týp 2 thấy nhóm
BN THA cũng có tHCy cao hơn nhóm
không THA có ý nghĩa thống kê (10,7 so
với 8,6 µmol/l, p < 0,0001); có tương quan
thuận mức độ ít có ý nghĩa giữa tHCy với
huyết áp tâm thu (r = 0,24, p < 0,0001) và
HATTr (r = 0,17, p = 0,0007) [9] Passaro
A (2003) nghiên cứu tác động của kiểm
soát các yếu tố chuyển hóa lên mức HCy
trên 95 BN ĐTĐ týp 2 trong 3 năm thấy
có mối tương quan giứa tHCy với huyết áp
tâm thu (r = 0,296, p = 0,004) Tác giả cho
rằng ở BN ĐTĐ týp 2, cơ chế tăng tHCy
gây biến chứng mạch máu lớn trực tiếp
hoặc gián tiếp (thông qua suy giảm chức
năng thận và/hoặc THA) do tác dụng tổn
thương nội mạc [10] Các kết quả không
hoàn toàn giống nhau có thể do tác động của điều trị THA (điều chỉnh chế độ ăn và/hoặc thuốc hạ HA) ở BN trước khi đưa vào nghiên cứu Chúng tôi cho rằng cần thiết phải kiểm soát tốt HA song song với giảm tHCy ở BN ĐTĐ týp 2
* Liên quan nồng độ homocystein
máu với microalbumin niệu và bệnh thận mạn: Thận đóng vai trò chính trong
chuyển hóa HCy, cùng với gan là hai cơ quan có đầy đủ các enzym xúc tác cho chu trình sulfur (chuyển nhóm sulfur) và con đường tái methyl hóa thứ yếu Con đường chuyển methyl hóa cung cấp nhóm methyl để tổng hợp tiền chất của creatinin
là creatin Chỉ HCy tự do mới qua được cầu thận, 99% được tái hấp thu, phần lớn chuyển hóa ngay tại thận và khoảng 1% bài tiết qua nước tiểu [13] Các ng-hiên cứu lớn trên thế giới chỉ tương quan nghịch mức độ mạnh giữa tHCy với GFR hoặc eGFR, độ thanh thải creatinin; tương quan thuận với nồng độ creatinin máu như trong dữ liệu nghiên cứu nghiên cứu
NHANES [6] Ở BN ĐTĐ, MAU được
coi là dấu ấn chỉ điểm cho sự xuất hiện biến chứng mạch máu nói chung và mạch máu nhỏ nói riêng, đặc biệt là bệnh thận ĐTĐ khi MAU vừa là chỉ dấu sớm tổn thương thận, vừa phản ánh tiến triển suy giảm chức năng thận Khi chức năng thận
kém dần theo các giai đoạn MAU (-) đến
MAU (+), protein niệu sẽ làm tHCy tăng dần [7]
Qua kết quả, chúng tôi thấy nhóm bệnh MAU (+) có tHCy cao hơn nhóm
ĐTĐ MAU (-) có ý nghĩa thống kê (p <
0,05) Kết quả tương tự được ghi nhận khi
so sánh nhóm bệnh có suy thận và không
Trang 8suy thận tHCy tăng dần có ý nghĩa theo
giai đoạn suy thận Có mối tương quan
thuận mức độ vừa giữa tHCy với nồng
độ ure, creatinin máu, tương quan nghịch
mức độ ít giữa tHCy với eGFR Mức tương
quan càng mạnh hơn giữa tHCy với nồng
độ creatinin máu, eGFR sau hiệu chỉnh,
không còn tương quan giữa nồng độ ure
máu với nồng độ HCy sau hiệu chỉnh Ở
BN ĐTĐ có MAU (+) hoặc STM đã làm
gia tăng tỷ lệ tăng tHCy tương ứng lên
4,80 và 4,14 lần khi chưa hiệu chỉnh; 4,14
và 3,87 lần sau khi hiệu chỉnh
Shargorodsky M (2009) nghiên cứu
86 BN ĐTĐ týp 2 thấy có tương quan
nghịch mức độ vừa giữa tHCy với nồng
độ creatinin máu (r = -0,344, p < 0,001),
không có tương quan giữa tHCy và nồng
độ ure máu (r = 0,205, p = 0,117) [12]
Duncan GE (2005) phân tích 133 BN ĐTĐ
týp 2 từ dữ liệu The NHANES 1999 - 2002
nhận thấy tHCy tương quan thuận chặt
chẽ với nồng độ creatinin máu (r = 0,55,
p < 0,0001) và tương quan nghịch mức độ
vừa với eGFR (r = -0,46, p < 0,0001) [6].
Theo chúng tôi, nồng độ ure máu chỉ
phản ánh gián tiếp chức năng thận, dễ bị
ảnh hưởng bởi chế độ ăn, sử dụng thuốc…
nên sự tương quan có ý nghĩa với tHCy
không còn sau khi hiệu chỉnh theo tuổi,
giới, nồng độ creatinin máu Kết quả này
phù hợp nghiên cứu của Russo GT (2004)
trên 312 BN ĐTĐ týp 2 thấy tHCy tăng
dần có ý nghĩa thống kê theo các khoảng
phân vị nồng độ creatinin máu và giảm dần
theo các khoảng phân vị hệ số thanh thải
creatinin tHCy tương quan thuận với nồng
độ creatinin máu (r = 0,417, p < 0,0001),
tương quan nghịch với hệ số thanh thải
creatinin nội sinh (p < 0,001) [11]
Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với một số tác giả trong nước Dương Thị Tuyết (2008) so sánh tHCy ở 20 BN ĐTĐ týp 2 có MAU (+) thấy cao hơn có ý nghĩa
thống kê so với 37 BN ĐTĐ có MAU (-)
(13,59 so với 11,43 µmol/l, p < 0,05) [2], Phạm Quang Thanh (2008) nghiên cứu
56 BN ĐTĐ týp 2 thấy nhóm MAU (+)
có tHCy cũng cao hơn có ý nghĩa so với
nhóm MAU (-) (13,09 ± 3,88 so với 9,28
± 2,98 µmol/l, p < 0,05); có tương quan thuận chặt chẽ giữa tHCy và MAU (r = 0,597, p < 0,05) [1]
Emoto M (2001) nghiên cứu 75 BN ĐTĐ týp 2 đối chứng 54 người bình thường, thấy tHCy tăng dần theo mức
độ bệnh thận từ MAU (-) đến MAU (+),
albumin niệu đại thể và suy thận; nhóm bệnh suy thận có tHCy cao hơn rõ rệt nhóm bệnh chưa suy thận (p < 0,001) và nhóm chứng (p < 0,001) [7] Nhận xét tương tự cũng được ghi nhận bởi Chico
A (1998), đồng thời có tương quan thuận chặt chẽ giữa tHCy và MAU (r = 0,66, p
< 0,001) [3] Davies L (2001) nghiên cứu
260 BN ĐTĐ týp 2 cũng phát hiện nhóm MAU (+) có tHCy cao hơn nhóm MAU
(-) (13,2 ± 7,8 so với 11,3 ± 4,6 µmol/l, p
< 0,01) [5] Looker HC (2003) so sánh 93
ca ĐTĐ týp 2 MAU (+) với 289 ca ĐTĐ
týp 2 có MAU (-) thấy tHCy cao hơn có ý
nghĩa thống kê (10,88 so với 8,99 µmol/l,
p < 0,0001) [9]
Nhìn chung, hầu hết các nghiên cứu
mô tả cắt ngang và tiến cứu trên BN ĐTĐ týp 2 đều chỉ ra tăng tHCy là hậu quả chủ yếu của biến chứng tổn thương thận do
Trang 9ĐTĐ, liên quan với chỉ số MAU, MLCT,
hệ số thanh thải creatinin và mức độ bệnh
thận ĐTĐ [6], [7] HCy tự do được lọc qua
cầu thận, tái hấp thu 99% tại thận và chỉ
đào thải một lượng rất nhỏ qua thận < 1%
Suy giảm chức năng thận làm độ thanh
thải HCy, rối loạn chuyển hóa HCy tại
thận và ngoài thận (suy giảm con đường
chuyển nhóm methyl và tái methyl hóa
do khiếm khuyết chuyển hóa amino acid
chứa nhóm sulfur và/hoặc khiếm khuyết
tái methyl hóa HCy thành methionin)
gây tích lũy và tăng tHCy [13] Tuy vậy,
tHCy ở người ĐTĐ týp 2 có thể giảm so
với người bình thường đã được ghi nhận ở
giai đoạn “chớm” tổn thương thận có tăng
MLCT [13], [14] Do đó, một số tác giả
xem HCy là 1 marker phản ánh suy giảm
chức năng thận ở người ĐTĐ [14] Cũng
có một số tác giả cho rằng tăng tHCy liên
quan tăng nguy cơ MAU (+) ở ĐTĐ týp 2,
vì thế có thể tHCy có vai trò nguyên nhân
trong bệnh sinh bệnh thận ĐTĐ [3], [4],
[9] Kiểm soát tHCy hợp lý ở người ĐTĐ
có thể tạo điều kiện ngăn chặn suy giảm
chức năng thận
Chico A (1998) cho rằng có mối liên
quan giữa tăng tHCy với tăng AER ở BN
ĐTĐ, đặc biệt người ĐTĐ týp 2 và đề ra
giả thiết liên kết giữa tăng tHCy và sự
xuất hiện MAU, bệnh thận ĐTĐ [3]
Looker HC (2003) phân tích tHCy
của 396 BN ĐTĐ týp 2 trong nghiên cứu
dọc 1982 - 2000 thấy trong 229 ca không
có bệnh thận ĐTĐ, 152 ca MAU (-) tại
thời điểm ban đầu có 101 ca tiến triển
bệnh thận ĐTĐ (ACR ≥ 300 mg/g) sau
8,6 năm, 48 ca xuất hiện MAU (+) sau 9,8
năm Tác giả kết luận tăng tHCy liên quan tăng tần suất bệnh thận ĐTĐ với IRR =
1,42 (95%CI = 1,09 - 1,84, p = 0,01) và IRR = 1,39 (95%CI = 1,04 - 1,86, p =
0,03); tăng tần suất xuất hiện MAU (+)
với IRR = 1,6 (95%CI = 1,01 - 2,54, p <
0,05) và IRR = 1,96 (95%CI = 1,17 - 3,3,
p < 0,05) sau hiệu chỉnh tuổi, giới và thời
gian mắc ĐTĐ [9]
Cho EH (2008) theo dõi dọc 887 BN
ĐTĐ týp 2 có MAU (-) tại thời điểm ban
đầu thấy 76 ca xuất hiện MAU (+) sau 36
± 11,7 tháng, so sánh với 152 ca không
có MAU (+) tương đồng về tuổi và giới thấy nhóm xuất hiện MAU (+) có tHCy cao hơn có ý nghĩa thống kê nhóm không
có MAU (+) trong thời gian nghiên cứu (11,8 ± 3,7 so với 10,3 ± 3,1 µmol/l, p = 0,003) Tác giả cho rằng tăng tHCy liên quan tăng nguy cơ MAU (+) ở BN ĐTĐ
týp 2 với OR = 5,167 (95% CI, 1,898 -
14,067, p = 0,001), tHCy cao có thể đóng
vai trò là một nguyên nhân bệnh sinh gây tổn thương thận sớm ở người ĐTĐ [4] Trong nghiên cứu, nhóm ĐTĐ có MAU (+) hoặc suy thận đều có chỉ số chức năng thận kém hơn (eGFR giảm, nồng độ creatinin máu cao) có ý nghĩa (p
< 0,05) so với nhóm ĐTĐ MAU (-), nhóm
ĐTĐ không suy thận Điều này giải thích kết quả nghiên cứu của chúng tôi Do thiết
kế nghiên cứu cắt ngang, chúng tôi cũng không thể xác định mối quan hệ nguyên
nhân - kết quả của tăng tHCy và tình trạng
tổn thương thận Chúng tôi cho rằng giữ tHCy ở mức hợp lý cũng có thể góp phần nào dự phòng và làm chậm tiến triển bệnh thận ĐTĐ
Trang 10KẾT LUẬN:
Qua nghiên cứu mối liên quan biến
đổi tHCy với một số YTNC tim mạch ở
61 BN ĐTĐ týp 2, chúng tôi nhận thấy:
- tHCy liên quan không có ý nghĩa
thống kê với BMI, THA, rối loạn lipid máu
- Nhóm bệnh kiểm soát HA > 130/80
mmHg, MAU (+), BTM có tHCy cao hơn
có ý nghĩa so với nhóm bệnh kiểm soát HA
≤ 130/80 mmHg, MAU (-), không BTM
- tHCy tăng dần có ý nghĩa thống kê
theo theo mức độ nặng của BTM
Tỷ lệ tăng homocystein máu gia tăng
3,45 lần khi kèm theo THA Sự xuất hiện
của MAU (+), BTM làm gia tăng nguy
cơ tăng homocystein máu lên 4,14 lần và
3,87 lần
tHCy tương quan thuận mức độ vừa
có ý nghĩa thống kê với nồng độ ure máu;
tương quan thuận chặt chẽ có ý nghĩa
thống kê với nồng độ creatinin máu; tương
quan nghịch mức độ vừa có ý nghĩa thống
kê với mức lọc cầu thận ước tính, tương
quan thuận chặt chẽ với nồng độ LDL-C
máu
Nói tóm lại, kết quả nghiên cứu cho
thấy ở BN ĐTĐ týp 2 kèm theo một số
yếu tố nguy cơ tim mạch (kiểm soát huyết
áp chưa đạt mục tiêu, microalbumin niệu
(+), giảm MLCT do bệnh thận mạn) sẽ
góp phần làm tăng nguy cơ tăng nồng độ
homocystein máu - một yếu tố nguy cơ
tim mạch độc lập đã được chứng minh
làm tăng nguy cơ biễn cố tim mạch và tử
vong trong dân số nói chung và BN ĐTĐ
nói riêng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Phạm Quang Thanh (2008),
“Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ homocysteine máu với microalbumin niệu và độ dày lớp trung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa
II, Trường Đại học y Hà Nội, 75 trang
2 Dương Thị Tuyết, Nguyễn Thị Hương, Phạm Thiện Ngọc (2008), “Nồng
độ homocystein máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2”, Tạp chí Nghiên cứu Y học, Tập 53, Số 1 2008, trang 71-76
3 Chico A., Pørez A., Córdoba A et al (1998), “ Plasma homocysteine is related
to albumin excretion rate in patients with diabetes mellitus: a new link between diabetic nephropathy and cardiovascular disease ?”, Diabetologia 1998 Jun; 41(6): pp.684-93
4 Cho E.H., Kim E.H., Kim W.G et
al (2010), “Homocysteine as a Risk Factor for Development of Microalbuminuria
in Type 2 Diabetes”, Korean Diabetes
J 2010 Jun; 34(3): pp.200-6
5 Davies L., Wilmshurst E.G., Mcelduff A et al (2001), “The Relationship Among Homocysteine, Creatinine Clearance, and Albuminuria in Patients With Type 2 Diabetes”, Diabetes Care 2001 Oct; 24(10): pp.1805-9
6 Duncan G.E., Li S.M and Zhou X.H (2005), “Age and kidney function are the primary correlates of fasting plasma total homocysteine levels in non-diabetic and diabetic adults Results from the 1999–2002 National Health and Nutrition Examination Survey”, Nutr Metab (Lond) 2005 May 26;2:13
