Vỏ bọc phúc mạc là một dị tật bẩm sinh hiếm có, được đặc trưng bởi một màng phúc mạc phủ bao phủ toàn bộ hoặc một phần của ruột non, tạo thành túi phúc mạc phụ giữa mạc nối lớn và mạc treo đại tràng. Hầu hết các trường hợp đều không có triệu chứng và chẩn đoán ngẫu nhiên trong quá trình phẫu thuật và/hoặc giải phẫu tử thi.
Trang 1NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VỎ BỌC PHÚC MẠC
KHÔNG TRIỆU CHỨNG ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175
Nguyễn Văn Mạnh 1 , Phan Quang Thịnh 1 Phạm Thị Ngọc Hằng 1 , Nguyễn Văn Tân 1
Tóm tắt
Vỏ bọc phúc mạc là một dị tật bẩm sinh hiếm có, được đặc trưng bởi một màng phúc mạc phụ bao phủ toàn bộ hoặc một phần của ruột non, tạo thành túi phúc mạc phụ giữa mạc nối lớn và mạc treo đại tràng Hầu hết các trường hợp đều không có triệu chứng và chẩn đoán ngẫu nhiên trong quá trình phẫu thuật và/hoặc giải phẫu tử thi Biểu hiện lâm sàng tắc nghẽn ruột non là rất hiếm Triệu chứng lâm sàng có thể nghĩ đến, thứ nhất là sự giãn nở cố định bất đối xứng của bụng không thay đổi với hoạt động nhu động ruột, thứ hai là sự khác biệt về tính nhất quán của thành bụng khi sờ nắn Chúng tôi trình bày một trường hợp của vỏ bọc phúc mạc không triệu chứng tình cờ chẩn đoán trong phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi.
* Từ khóa: vỏ bọc phúc mạc.
AN ASYMPTOMATIC CASE OF PERITONEAL ENCAPSULATION
DIAGNOSED AT 175 MILITARY HOSPITAL
Abstract
Peritoneal encapsulation (PE) is a rare congenital malformation, characterized
by a thin accessory peritoneal membrane which covers all or part of the small bowel, forming an accessory peritoneal sac between the omentum and mesocolon Most cases are asymptomatic and diagnosed incidentally during surgery and/or autopsy Clinical presentation with intestinal obstruction is extremely rare C linical symptoms suggest,
1 Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Mạnh (manhnguyen2388@gmail.com)
Ngày nhận bài: 12/11/2017, ngày phản biện: 25/12/2017
Ngày bài báo được đăng: 30/3/2018
Trang 2the first is a fixed, asymmetrical distension of the abdomen, which does not vary with peristaltic activity, the second is the difference in the consistency of the abdominal wall
to palpation We present a case of asymptomatic peritoneal encapsulation diagnosed during laparoscopic appendectomy.
* Key word: peritoneal encapsulation (PE).
1 ĐẶT VẤN ĐỀ
Vỏ bọc phúc mạc (PE) là thuật
ngữ hoàn toàn khác với viêm phúc mạc
màng bọc hay kén ruột và lần đầu tiên được
Cleland mô tả năm 1868 [6],[7] Đây là
một di tật bẩm sinh rất hiếm gặp, được đặc
trưng bởi một màng phúc mạc phụ bao phủ
toàn bộ hoặc một phần của ruột non, tạo
thành túi phúc mạc phụ giữa mạc nối lớn
và mạc treo đại tràng Túi phúc mạc phụ
này giới hạn với bờ trong của đại tràng lên
và đại tràng xuống, phía trên có một đường
ngang và dưới liên tiếp phúc mạc bên dưới
Hầu hết các trường hợp PE đều
không có triệu chứng và chẩn đoán ngẫu
nhiên trong quá trình phẫu thuật và/hoặc
giải phẫu tử thi Biểu hiện lâm sàng tắc
nghẽn ruột non là rất hiếm [1]
Mặc dù được mô tả từ lâu tuy nhiên
hiện nay trên thế giới chưa có nghiên cứu
hay tài liệu nào về giải phẫu cũng như ngoại
khoa đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán cũng như
phân loại về PE [5]
2 CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 42 tuổi, thể trạng
trung bình (BMI=22,9 kg/m2) vào bệnh
viện với triệu chứng đau bụng hố chậu phải
âm lỉ liên tục tăng dần giờ thứ 8, kèm theo
buồn nôn, sốt nhẹ Tiền sử bệnh nhân chưa bao giờ trải qua phẫu thuật bụng, không có các đợt đau bụng kéo dài Các xét nghiệm công thức máu bạch cầu tăng, Neutrophil tăng, siêu âm hình ảnh ít dịch tự do hố chậu phải, ruột thừa đường kính lớn, thành phù
nề, không thấy bất thường về ruột non Bệnh nhân chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm
Trong quá trình phẫu thuật phát hiện thấy, ruột thừa ở hố chậu phải viêm
mủ rõ, xung quanh có dịch và giả mạc, gần như toàn bộ ruột non (từ góc Treizt đến cách góc hồi manh tràng 5cm) nằm trong một màng bọc trắng, dai, mỏng có bề ngoài giống phúc mạc, thể nhìn xuyên qua thấy được các quai ruột Màng bọc này không liên quan đến mạc nối lớn, bên trong các quai ruột non có sự dính tự nhiên nhiều vị trí tuy nhiên không giãn, không gây tắc ruột (xem hình 1, hình 2, hình 3 và hình 4)
Quá trình phẫu thuật cắt ruột thừa tiến hành thuận lợi mà không can thiệp vào màng bọc này Kiểm tra ruột non dựa vào nhìn và sờ dụng cụ qua màng bọc, không
có bệnh lý ruột non kết hợp Kết thúc phẫu thuật an toàn
Trang 3Kết quả sau phẫu thuật, bệnh nhân
phục hồi tốt, ăn sớm sau mổ 12 giờ, trung
tiện sau 24 giờ và được xuất viện sau 4
ngày
3 BÀN LUẬN
Vỏ bọc phúc mạc (PE) là dị tật
bẩm sinh rất hiếm gặp, được đặc trưng bởi
một màng phúc mạc phụ bao phủ toàn bộ
hoặc một phần của ruột non, tạo thành túi phúc mạc phụ giữa mạc nối lớn và mạc treo đại tràng Nó được cho là phát triển trong tuần lễ phôi thai thứ 12 khi phúc mạc của thoát vị rốn sinh lý được kéo vào khoang bụng giữa [7],[8]
Hầu hết các trường hợp PE không
có triệu chứng và chẩn đoán vô tình trong phẫu thuật và/hoặc khám nghiệm tử thi
Hình 1 Các quai ruột non nằm trong
một màng mỏng tương tự phúc mạc có thể
nhìn xuyên qua được
Hình 2 Màng bọc được kẹp kiểm tra bằng dụng cụ nội soi
Hình 3 Màng bọc màu trắng ngà,
dai, không dính với các quai ruột ruột non đến sát góc hồi manh tràng. Hình 4 Màng bọc gần toàn bộ
Trang 4Trong một số trường hợp, PE có biểu hiện
tắc nghẽn ruột non cấp tính hoặc mạn tính
[2],[4] Mặc dù PE đã được mô tả từ lâu,
nhưng không có các đặc điểm lâm sàng
nào được mô tả cho phép chẩn đoán trước
phẫu thuật ở bệnh nhân có hiện tượng tắc
nghẽn ruột non và không tắc nghẽn Do
bị bao sợi bao phủ các quai ruột nên chỉ
có ruột phía ngoài nó có thể giãn ra Điều
này cung cấp hai dấu hiệu lâm sàng Dấu
hiệu đầu tiên là chướng bụng cố định,
không cân xứng, không thay đổi với hoạt
động nhu động ruột do vị trí không thay
đổi của màng bọc Thứ hai là sự khác biệt
trong tính nhất quán của thành bụng khi
thăm khám Vùng thành bụng phẳng bằng
phẳng do túi bọc và vùng bị giãn do các
quai ruột phía ngoài [5]
PE là một nguyên nhân hiếm gặp
gây tắc nghẽn đường ruột, chỉ được chẩn
đoán khi phẫu thuật Sự hiện diện của các
dấu hiệu được mô tả ở trên chỉ hỗ trợ định
hướng chẩn đoán nguyên nhân trước phẫu
thuật cho các bác sĩ lâm sàng chứ không
phải là đặc hiệu
Hình ảnh XQ ổ bụng thường
là bình thường hoặc có những đặc điểm
không đặc hiệu về tắc nghẽn đường ruột
như chỉ hiển thị vòng ruột non nhỏ Các
đốm trên chụp cắt lớp vi tính có thể gợi ý
PE khi ruột non được bao phủ trong một
màng mỏng [2],[8]
Chẩn đoán tiền phẫu của PE là
không thể vì những phát hiện trên lâm
sàng và hình ảnh học hầu như là bình
thường hoặc không đặc hiệu trong trường
hợp tắc ruột [5] Trường hợp nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân hoàn toàn không
có dấu hiệu gợi ý về PE trước đó, các triệu chứng của viêm ruột thừa cấp cũng hoàn toàn điển hình
Điều trị PE chỉ trong trường hợp gây tắc nghẽn ruột đòi hỏi phẫu thuật khẩn cấp, bao gồm cắt bỏ màng bẩm sinh và
gỡ dính các quai ruột Tỷ lệ điều trị bằng phẫu thuật đạt kết quả tốt, ít tái phát [2-4] Trong trường hợp tình cờ phát hiện màng bọc này trong quá trình phẫu thuật, có thể phẫu tích cắt bỏ màng bọc này một cách
dễ dàng nếu cần thiết và có thể thực hiện được bằng phẫu thuật nội soi
Cho đến nay, chưa có nghiên cứu hay tài liệu nào về giải phẫu cũng như ngoại khoa đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán cũng như phân loại về PE Kiến thức về
dị tật bẩm sinh này rất có ích với các bác
sĩ phẫu thuật bụng, vì sự hiện diện của nó không được báo cáo trong các mô tả giải phẫu tiêu chuẩn Sự hiện diện của nó là
có thể trở thành yếu tố gây khó khăn và làm cho các phẫu thuật viên lúng túng đặc biệt là trong khi thực hiện phẫu thuật nội soi Hiện nay, việc sử dụng nội soi để thực hiện phẫu thuật bụng đang gia tăng, kiến thức về sự dị thường giải phẫu này sẽ cho phép bác sĩ phẫu thuật, nhận ra PE và có biện pháp can thiệp phù hợp mà không cần phải chuyển mổ mở
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Al-Taan O S., Evans M D., Shami J A (2010), “An asymptomatic
Trang 5case of peritoneal encapsulation: case
report and review of the literature”, Cases
J, 3, 13
2 Arumugam P K., Dalal A
K (2017), “Peritoneal encapsulation -
an unexpected cause of acute intestinal
obstruction”, J Visc Surg, 154(4),
303-305
3 Griffith D., Boal M., Rogers
T (2017), “Peritoneal encapsulation; a
rare cause of bowel obstruction”, Ann R
Coll Surg Engl, 99(1), e11-e12
4 Naidoo K., Mewa Kinoo
S., Singh B (2013), “Small Bowel Injury
in Peritoneal Encapsulation following
Penetrating Abdominal Trauma”, Case
Rep Surg, 2013, 379464
5 Naraynsingh V., et al (2001),
“Peritoneal encapsulation: a preoperative diagnosis is possible”, Postgrad Med J, 77(913), 725-6
6 Sieck J O., Cowgill R., Larkworthy W (1983), “Peritoneal encapsulation and abdominal cocoon Case reports and a review of the literature”, Gastroenterology, 84(6), 1597-1601
7 Teixeira D., et al (2015),
“Congenital peritoneal encapsulation”, World J Gastrointest Surg, 7(8), 174-7
8 Zoulamoglou M., et
al (2016), “Congenital peritoneal encapsulation of the small intestine: A rare case report”, Int J Surg Case Rep, 27, 28-31
