Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, chụp cắt lớp vi tính đa dãy ung thư dạ dày được điều trị phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày và đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Lâm Việt Trung 1 , Nguyễn Văn Thanh 1 , Lã Văn Tuấn 2 , Hà Thọ Minh Huyền 2

Tóm tắt

Mục tiêu: Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, chụp cắt lớp vi tính đa dãy ung thư dạ dày được điều trị phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày và đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang và kết hợp tiến cứu 45 bệnh nhân ung thư dạ dày

Kết quả nghiên cứu: 45 bệnh nhân được phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày đơn thuần chiếm tỷ lệ 100% Không bệnh nhân mổ cắt toàn bộ dạ dày và các cơ quan xâm lấn chiếm 0% 45 bệnh nhân được tái lập lưu thông tiêu hóa nối thực quản hỗng tràng theo Roux-en – y Trong số đó có 4 bệnh nhân mổ nội soi và 41 bệnh nhân mổ mở Thời gian hậu phẫu trung bình là 8,22±3,54 Biến chứng sau mổ, sì miệng nối sau mổ là 2,2%

Kết luận: Phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dàymở rộng đặt ra khi khối u xâm lấn các

cơ quan lân cận để đảm bảo tính triệt để của phẫu thuật Việc cắt bỏ rộng rãi các cơ quan bị xâm lấn cùng với dạ dày trong phẫu thuật không còn khó khăn về kỹ thuật cũng như hồi sức sau mổ.

Từ khóa: Ung thư dạ dày.

1 Bệnh viện Chợ Rẫy

2 Bệnh viện Quân y 175

Người phản hồi (Corresponding): Lâm Việt Trung (drthanh.bvcr@gmail.com)

Ngày nhận bài: 12/01/2018, ngày phản biện: 29/01/2018

Ngày bài báo được đăng: 30/3/2018

RESEARCH OF SOME CLINICAL AND PRE-CLINICAL FEA-TURES AND RESULTS OF SURGICAL REMOVAL OF THE ENTIRE GASTRIC FOR GASTRIC CANCER TREATMENT AT CHO RAY

HOSPITAL

Target: comment on some clinical features, endoscopic images, multiple scans

of gastric cancer, and surgical removal of the entire gastric and evaluate the results for gastric cancer treatment at Cho Ray hospital.

Research subjects and methods: A cross sectional descriptive research and a prospective cohort study of 45 patient with gastric cancer.

Results: 45 patients who underwent gastric bypass surgery alone accounted for 100% No patients with entire gastric removal surgery and invasive organs accounted for 0% 45 patients were reintroduced to gastrointestinal intestinal duct digestion ac-cording to Roux-en-Y Of these, 4 had laparoscopy and 41 had open surgery Average postoperative time was 8.22 ± 3.54 Complications after surgery, oral surgery after surgery is 2.2%

Conclusion: Surgical removal of the entire gastric extends when the tumor in-vades the adjacent organs to ensure the thoroughness of the surgery The extensive re-moval of the invasive organs with the gastric during surgery is no longer technically difficult, as is resuscitation after surgery.

Keywords: Gastric cancer.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày là một bệnh lý

ác tính thường gặp trên toàn thế giới, là

nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ

2 sau ung thư phổi ở nam và ung thư vú ở

nữ Theo thống kê 2008 gần 1 triệu trường

hợp mới mắc (988.000) chiếm tỷ lệ 7,8%

của tất cả các trường họp mới mắc ung

thư, 736.000 người chết vì ung thư dạ

dày chiếm tỷ lệ 9,7% số ca tử vong do

ung thư Ung thư dạ dày có tỷ lệ mắc rất

khác nhau giữa các vùng địa lý Các nơi

có tỷ lệ mắc cao nhất là Đông Á, Đông

Âu, Trung Á, Nam và Trung Mỹ; Các nơi

có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất là Tây Âu, Bắc Mỹ, Châu Phi và Australia Tại Nhật Bản, ung thư dạ dày là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số các trường hợp

tử vong do ung thư Tại Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 19,3/100.000, ở nữ là 9,1/100.000 dân

Cho đến nay trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về ung thư

dạ dày, các nhà khoa học đều thống nhất

chỉ có hai biện pháp có hiệu quả để kéo

dài thời gian sống cho người bệnh là chẩn

đoán sớm và phẫu thuật triệt để

Chẩn đoán ung thư nói chung và

ung thư dạ dày nói riêng chủ yếu dựa vào

bộ ba chẩn đoán là: chẩn đoán hình ảnh,

chẩn đoán nội soi và chẩn đoán mô bệnh

học, trong đó chẩn đoán mô bệnh học

được coi là tiêu chuẩn vàng Ngày nay các

kỹ thuật nội soi và chẩn đoán hình ảnh đã

có bước tiến vượt bậc, giúp cho việc phát

hiện tổn thương u sâu và tinh vi hơn, đồng

thời giúp cho việc lấy mẫu tế bào hoặc mô

bệnh xét nghiệm

Điều trị ung thư dạ dày chủ yếu

bằng phẫu thuật, các phương pháp điều trị

khác như hóa chất, miễn dịch và tia xạ chỉ

là phối hợp có tính chất hỗ trợ, hoặc áp

dụng trong một vài trường hợp không có

khả năng phẫu thuật Phẫu thuật triệt để

(Ro - No Residual) là loại phẫu thuật lấy

bỏ triệt để tổ chức ung thư cả về đại thể

và vi thể Đây là phẫu thuật lý tưởng để

điều trị ung thư dạ dày Trên thực tế, tiên

lượng sau mổ phụ thuộc nhiều vào các

yếu tố như: kích thước u, độ xâm lấn của

khối u vào thành dạ dày, mức độ di căn

hạch, tình trạng di căn xa Tuy nhiên ở

các nước kém và đang phát triển, do điều

kiện về kinh tế, trình độ dân trí, y học

Nên việc phát hiện ung thư dạ dày thường

muộn với kích thước khối u lớn, di căn và

xâm lấn rộng Do đó phẫu thuật cắt toàn

bộ dạ dày chiếm tỷ lệ tương đối cao

Cắt toàn bộ dạ dày là một phẫu

thuật lớn, rất nặng nề, tỷ lệ tử vong cao và nhiều nguy cơ tai biến, biến chứng

Nhằm làm sáng tỏ thêm một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày, chúng tôi tiến

hành đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày điều trị ung thư

dạ dày”.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

1 Địa điểm nghiên cứu: Khoa

ngoại bụng tiêu hóa – Bệnh viện Chợ Rẫy

2 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 45 bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định ung thư dạ dày, được phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày từ tháng 01/07/2017 đến tháng 30/6/2018

3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân được chẩn đoán giải phẫu bệnh lý là UTDD

- Bệnh nhân được điều trị phẫu thuật cắt dạ dày toàn bộ và nạo vét hạch D2 theo JGCA 1998

- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án đầy

đủ ở Bệnh viện Chợ Rẫy

4 Tiêu chuẩn loại trừ bênh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán giải phẫu bệnh lý không phải là UTDD

- Bệnh nhân mắc bệnh UTDD tái

- Ung thư ở các tạng khác di căn

hoặc xâm lấn tới dạ dày

- Bệnh nhân không đủ hồ sơ bệnh

án đầy đủ ở Bệnh viện Chợ Rẫy

5 Phương pháp nghiên cứu

- Mô tả cắt ngang kết hợp tiến

cứu

6 Phân tích số liệu

- Nhập dữ liệu bằng excel, xử lý

số liệu bằng phần mềm thống kê y học 20.0

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1: đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu

Tuổi

Nhận xét: Độ tuổi trung bình của ĐTNC là 56.58 ± 12.39, trong đó nhóm tuổi

cao nhất là từ 51 – 60%, thấp nhất là độ tuổi < 40 tuổi Tỷ lệ nam chiêm 57.8%, nữ chiếm 42.2%

Bảng 2: Đặc điểm về tiền sử, thời gian mắc bệnh của ĐTNC

Tiền sử

Thời gian

mắc bệnh

Nhận xét: Thời gian mắc bệnh dưới 6 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất (82.2%), trên

6 tháng chiếm tỷ lệ ít (17.8%).

Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ĐTNC

Nhận xét: Trong các triệu chứng lâm sàng của ung thư dạ dày của ĐTNC thì

đau bụng vùng thượng vị chiếm tỷ lệ cao nhất (95.6%), chỉ có 5 bệnh nhân có XHTH (11.1%) Tỷ lệ bệnh nhân có CEA và CA 19-9 bình thường chiếm tỷ lệ cao

Bảng 4: Phân chia giai đoạn bệnh và tổn thương mô bệnh học UTDD của ĐTNC

Phân chia giai đoạn

bệnh

Phân loại tế bào

Nhận xét: Bệnh nhân ở giai đoạn 4 chiếm tỷ lệ cao nhất (84.4%), không có bệnh

nhân ở giai đoạn 1A Về phân loại tế bào, tế bào tuyến chiếm 84.4%, tế bào nhẫn chiếm 13.3% Không có bệnh nhân ở các loại tế bào khác

BÀN LUẬN

* Đặc điểm lâm sàng

Giới: Ung thư dạ dày là một bệnh nam giới có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới Lý giải điều này nhiều tác giả cho

rằng, nam giới tiếp xúc nhiều nguy cơ

gây UTDD hơn nữ giới Theo Haroid

J Wanebo tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là

63%, nữ 37%, theo Đặng Vĩnh Dũng tỉ lệ

mắc bệnh ở nam là 64% và ở nữ 36%

Trong nghiên cứu của chúng tôi,

tỉ lệ mắc bệnh ở nam là 57,8% và ở nữ là

42,2% Tỉ lệ nam/ nữ: 1,3 Kết quả nghiên

cứu của chúng tôi tương tự với kết quả

nghiên cứu về cắt toàn bộ dạ dày do ung

thư của Đinh Văn Tâm và cộng sự với tỉ

lệ Nam/nữ là 1,07 (30/28), Triệu Chiều

Dương nam/nữ: 1,03 (38/37) Chúng tôi

chưa giải thích được tại sao tỉ lệ nam/nữ

lại thấp hơn ở các tác giả khác

Tuổi: Nhiều nghiên cứu chỉ ra

rằng ung thư xuất hiện ở những bệnh

nhân càng trẻ tuổi mức độ ác tính càng

cao, điều này hoàn toàn phù hợp với sự

phân biệt với ung thư thể thâm nhiễm và

ung thư thể ruột của Lauven Trong đó thể

có mức độ ác tính cao là (thể thâm nhiễm)

gặp nhiều hơn ở nhóm tuổi trẻ Ngược

lại, thể có mức độ ác tính thấp (thể ruột)

thường gặp ở người cao tuổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi

tuổi trung bình là 56,58 ± 12,39 tuổi

Bệnh nhân cao tuổi nhất là 80 tuổi, bệnh

nhân nhỏ tuổi nhất là 21 tuổi Kết quả này

phù hợp với Đinh Quang Tâm là 53,88,

Đỗ Văn Tráng 54,9, Đỗ Minh Hùng

56,13, tuổi trung bình trong nghiên cứu

của chúng tôi cao hơn so với một số tác

giả khác, Nguyễn Anh Tuấn là 50,12, Đỗ

Xuân Trường: 53,45, Đỗ Đình Công: 52

Nhóm tuổi mắc bệnh nhiều nhất

là 51 tới 70 tuổi (55,3%), dưới 50 tuổi là 28,9%, trên 70 tuổi là 15,6% Kết quả này phù hợp với Đỗ Minh Hùng 50-70 tuổi là 62,15%, dưới 50 tuổi là 32,41%, trên 70 tuổi là 5,44% Theo Katherine D Crew và cộng sự thì tỉ lệ mắc bệnh này tăng dần theo tuổi, nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất

là 50-70 tuổi Những bệnh nhân tuổi cao thường có những bệnh lý phối hợp kết hợp với thể trạng suy kiệt do bệnh do tuổi già và điều trị ở giai đoạn muộn là một khó khăn cho việc quyết định can thiệp phẫu thuật

Trong một nghiên cứu ở Mỹ trên

số lượng lớn bệnh nhân thì độ tuổi mắc bệnh ở nam là 68,4 và ở nữ là 71,9, tuổi được xem là một yếu tố tiên lương, tuổi mắc bệnh càng trẻ, tiên lượng càng xấu

vì thương gặp ung thư dạ dày thể thâm nhiêm ở tuổi dưới 40 Sự khác biệt về độ tuổi mắc bệnh có thể giải thích do tuổi thọ trung bình cũng như tập quán sinh hoạt khác nhau ở các quốc gia

* Tiền sử bản than và già đình

Viêm loét dạ dày đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển ung thư

dạ dày, đặc biệt là vai trò của Helicobacte pylory Helicobacte pylory (HP) là xoắn khuẩn Gram âm ký sinh trong lớp chất nhày của niêm mạc dạ dày HP có thể gây tổn thương niêm mạc từ đó gây viêm

dạ dày Dị sản, loạn sản, và ung thư Tổ

chức y tế thế giới đã xếp HP vào nhóm

tác nhân chính gây ung thư dạ dày Các

yếu tố lây nhiễm vi khuẩn Cag A và Vac

A được đánh giá là nguyên nhân làm cho

viêm dạ dày nặng hơn và gây nên dị sản

niêm mạc dạ dày

Trong nghiêm cứu của chúng tôi

tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử mắc viêm dạ

dày mãn tính 13,3% 6,7% bệnh nhân có

loét dạ dày nạm tính Tuy nhiên trong

nghiên cứu này chúng tôi không kiểm tra

đánh giá bệnh nhân có nhiễm vi khuẩn

Helicobacte pylory hay không

Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử nghiện

rượu trong nghiên cứu là 2,2% (1/45),

thấp hơn so với nghiên cứu của Hồ Hữu

An là 16,4% Rươu, bia, thuốc lá, các chất

đông lạnh, thiếu vitamin C… là các tác

nhân gây ảnh hưởng xấu đến niêm mạc dạ

dày, những yếu tố này góp phần thúc đẩy

sự phát triển của vi khuẩn HP gây loét lâu

ngày dẫn đến ung thư hóa

Yếu tố di truyền cũng góp phần

vào tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày Theo

Giovanni Corso và cộng sự thì có khoảng

10% bệnh nhân mắc bệnh ung thư dạ dày

có liên quan đến yếu tố gia đình, tác giả

cho rằng, yếu tôi gen di truyền thường

gặp ở người trẻ tuổi và có độ ác tính cao

vì không qua giai đoạn tiền ung thư

Thời gian mắc bệnh

Thời gian phát hiện các triệu

trứng đầu tiên trên 12 tháng 15.6%, mới

phát hiện trong vòng 6 tháng chiếm tỷ lệ

82,2% tuy nhiên khi phẫu thật đa số bệnh nhân lại ở giai đoạn muộn, điều này cho thấy tính chất không đặc hiệu, mơ hồ của các triệu chứng lâm sàng của bệnh ở giai đoạn sớm

Kết quả này tương ứng với nghiên cứu của Hồ Chí Thành 36,8% và 42,6% Kết quả này còn thấp hơn so với các nước như Nhật Bản, Mỹ… Đó là điều kiện về kinh tế, trình độ dân trí, trang thiết bị…

và các chương trình phòng chống ung thư

dạ dày được thực hiện tốt

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 45 bệnh nhân được phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày tại khoa Ngoại tiêu hóa Bệnh viện Chợ Rẫy

từ ngày 01/07/2017 – 30/06/2018 Chúng tôi có kết luận như sau:

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng:

+ Tỷ lệ mắc ở nam là 57,8% và ở

nữ là 42,2%, tỷ lệ nam/nữ là 1,3

+ Nhóm tuổi mắc bệnh nhiều nhất là 50-70 tuổi (55,3%), dưới 50 tuổi

là 28,9%, trên 70 tuổi là 9,8%

Bệnh nhân có tiền sử viêm dạ dày mạn tính chiếm tỷ lệ là 13,3%, 6,7% bệnh nhân có loét dạ dày mạn tính

+ Thời gian phát hiện các triệu chứng đầu tiên trên 12 tháng chiếm tỷ lệ 15,6%, mới phát hiện trong vòng 6 tháng chiếm tỷ lệ 82,2%

+ Triệu chứng lâm sàng hay gặp

là: đau bụng buồng thượng vị 95,6%, gầy

sút cân 37,8%, xuất huyết tiêu hóa 11,1%,

hẹp môn vị 2,2%, thiếu máu 2,2%

Đặc điểm cận lân sàng:

+ Nội soi có giá trị chẩn đoán cao

áp dụng ở 100% bệnh nhân Noi soi sinh

thiết làm tế bào học có tính chất quyết

định để chẩn đoán ung thư dạ dày Kết

quả sinh thiết phụ thuộc vào trình độ của

người làm nội soi và số mảnh sinh thiết,

số mảnh sinh thiết càng nhiều thì kết quả

chẩn đoán càng cao

+ X – quang và chụp cắt lớp vi

tính khó phát hiện ở giai đoạn bệnh sớm

+ Xét nghiệm CEA chỉ có tính

chất gợi ý và sàng lọc phát hiện sớm ung

thư hoặc theo dõi tái phát

+ Vị trí khối u: ở thân vị; 20 bệnh

nhân chiếm tỉ lệ cao nhất 44,4%, ở tâm vị

chiếm 17,8% ở 8 bệnh nhân; vùng phình

vị lớn chiếm tỷ lệ ít nhất là 2,2%; 4 bệnh

nhân có ung thư toàn bộ dạ dày chiếm tỷ

lệ 8,9%, ở bờ cong nhỏ có 9 bệnh nhân

chiếm tỉ lệ 20,0%, bờ cong lớn 1 bệnh

nhân chiếm tỉ lệ 2,2%

+ Kích thước khối u: U trên 5cm

chiếm tỷ lệ 26,7%, u dưới 5cm chiếm tỷ

lệ 34,1%

+ Hình ảnh tổn thương đại thể:

thể loét là 14; thể loét thâm nhiễm là 3;

thể sùi là 10; thể thâm nhiễm là 5, thể loét

sùi 13

+ Mức độ xâm lấn: xâm lấn T2 là

1, T3 là 5, T4 là 39 chiếm tỉ lệ 86,4%

+ Mức độ di căn hạch: bệnh nhân

có di căn hạch chiếm tỷ lệ 100% trong

đó 3 bệnh nhân không có di căn hạch; 24 bệnh nhân có di căn 1-6 hạch; 18 bệnh nhân có di căn 7-15 hạch; không có bệnh nhân nào có di căn trên 15 hạch

+ Giai đoạn bệnh: Tỷ lệ tăng dần theo giai đoạn: Ib là 1, II là 2; IIa là 2;IIIa

là 2, IIIb là 2; IV là 38 Bệnh nhân mắc giai đoạn IV là cao nhất với tỷ lệ 84,4%

+ Phân loại tế bào ung thư: UTBM tuyến là 39; tế bào nhẫn là 6

+ Mức độ biệt hóa tế bao ung thư:

độ biệt hóa kém chiếm tỷ lệ cao nhất là 0,

độ biệt hóa vừa là 16, độ biệt hóa cao là

29, không biệt hóa là 0

Kết quả phẫu thuật

Phương pháp mổ: 45 bệnh nhân

mổ cắt toàn bộ dạ dày đơn thuần chiếm

tỷ lệ 100%, 0 bệnh nhân mổ cắt toàn bộ

dạ dày và các cơ quan bị xâm lấn chiếm

tỷ lệ 0%

Kỹ thuật mổ: 4 bệnh nhân mổ nội soi chiếm tỷ lệ 8,9%; mổ mở 41 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 91,1%

Phương pháp tái lập lưu thông tiêu hóa: có 45 bệnh nhân nối thực quản

và hỗng tràng theo phương pháp Roux –

en – y

Thời gian phẫu thuật trung bình của mổ mở là 204,76 ± 61,64, của mổ nội

soi là 260,4 ± 35,48, thời gian mổ trung

bình là 209,67± 40,69

Thời gian phục hồi lưu thông tiêu

hóa sau mổ là 4,14 ± 1,13

Thời gian rút sonde dạ dày trung

bình là 2,89 ± 0,80

Thời gian ăn lại đường miệng sau

mổ trung bình là 6,01 ± 0,98

Thời gian hậu phẫu trung bình là

8,22 ± 3,54

Tai biến trong mổ tổn thương

tụy: 4,4%, tổn thương lách là 13,3%, tổn

thương gan là: 2,2%, tổn thương đại tràng

2,2%

Biến chứng sớm sau mổ: xì miệng nói sau mổ là 2,2%

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Adachi Y., et al (1994),

“Dukes’s classification: a valid prognostic indicator for gastric cancer”, gut.bmj com, 35, pp 1368-1371

2 Adachi Y., et al (2001),

“Surgery for gastric cancer: 10-year experience worldwide”, Gastric Cancer,

4, pp 166-174

3 Bendia E., et al (2012), “Preoperative Work-up: Endoscopy and Endoscopic Ultrasonography”, Surgery in the Multimodal Management of Gastric Cancer, Springer-Verlag Italia, Italy, pp 43-49

4 Berral A.V., et al (2012),

“Current management of gastric cancer”,

Rev esp enferm dig, 104(3), pp 134-141

5 Catarci M., et al (2012),

“Pathologic Classifications and Staging

Systems”, Surgery in the Multimodal

Management of Gastric Cancer,

Springer-Verlag Italia, Italy, pp 25-34

6 Corso G., Marrelli D., Roviello

F (2012), “Etiopathogenesis of Gastric

Cancer”, Surgery in the Multimodal

Management of Gastric Cancer,

Springer-Verlag Italia, Italy, pp 9-14

7 Crew K.D., Neugut A.I (2006),

“Epidemiology of gastric cancer”, World

J Gastroenterol, 12 (3), pp 354-362

8 Hamilton S.R., Aaltonen L.A (2000), “Tumours of the Stomach”, Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System, WHO, France, pp 37-66

9 Hu B., et al (2012), “Gastric cancer: Classification, histology and application of molecular pathology”, J Gastrointest Oncol, 3(3), tr 251-261

10 Inoue M., Tsugane S (2005),

“Epidemiology of gastric cancer in Japan”, Postgrad Med J., 81, pp 419-424

11 Iwakiri K., Hayashi Y., Sakamoto C (2005), “Endoscopic Diagnosis of Gastric Carcinoma”, The Diversity of Gastric Carcinoma,

Springer-Verlag Tokyo, Japan, pp 185-202.

12 Japanese Gastric Cancer

Association (2010), “Japanese gastric

cancer treatment guidelines 2010”,

Springer

13 Japanese Gastric Cancer

Association (1998), “Japanese

Classification of Gastric Carcinoma - 2nd

English Edition”, Gastric Cancer, 1, pp

10-24

14 Japanese research society

for gastric cancer (1995), Japanese

classification of gastric carcinoma, First

English ed, Kanehara Co Ltd, Tokyo

15 Jemal A., et al (2011), “Global

Cancer Statistics”, CA Cancer J Clin, 61,

pp 69-90

16 Kaneda A (2005), “DNA

Methylation and Gastric Carcinoma”, The

Diversity of Gastric Carcinoma,

Springer-Verlag Tokyo, Japan, pp 97- 108

17 Kim H.J., et al (2010),

“Comparison between blinded and partially blinded detection of gastric cancer with multidetector CT using surgery and endoscopic submucosal dissection as reference standards”, The British Journal of Radiology, 83, pp 674-682

18 Kranenbarg E.K., Hermans J., Krienken J (2001), “Evaluation of the 5th edition of the TNM classification for gastric cancer: Improved prognostic value”, British Journal of Cancer, 84, pp 64-71

19 Manzoni G.D., et al (2012),

“Lymphatic Spread, Lymph Node Stations, and Levels of Lymphatic Dissection in Gastric Cancer”, Surgery in the Multimodal Management of Gastric Cancer, Springer - Verlag Italia, Italy, pp 15-23