Từ tháng 11/ 2016 – 04/ 2017, phẫu thuật nội soi điều trị 45 trường hợp đứt DCCT khớp gối với kỹ thuật cố định mảnh gân ghép gân Hamstring bằng nút treo cả hai đường hầm đùi và chày, tuổi trung bình 31.07 ± 8.63, thời gian theo dõi trung bình 6.09 ± 2.51 tháng, kích thước mảnh ghép trung bình 9.40 ± 0.58 mm ( từ 8 - 11 mm).
Trang 1Tóm tắt
Từ tháng 11/ 2016 – 04/ 2017, phẫu thuật nội soi điều trị 45 trường hợp đứt DCCT khớp gối với kỹ thuật cố định mảnh gân ghép gân Hamstring bằng nút treo cả hai đường hầm đùi và chày, tuổi trung bình 31.07 ± 8.63, thời gian theo dõi trung bình 6.09
± 2.51 tháng, kích thước mảnh ghép trung bình 9.40 ± 0.58 mm ( từ 8 - 11 mm) Bước đầu đánh giá phục hồi chức năng khớp gối theo thang điểm Lyhsom sau 3 tháng 91.42
± 3.65, so với trước mổ là 53.44 ± 8.42 với P < 0.001 Ưu điểm cố định vững chắc mảnh ghép, tỷ lệ biến chứng thấp BN tập vận động sớm, tránh được cứng khớp gối sau mổ
Tỷ lệ hài lòng 97,7%
OUTCOMES INITIAL OF ARTHROSCOPY SURGERY OF ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION BY HAMSTRING TENDON USING ALL INSIDE TECHNIQUE AT 175 HOSPITAL
Summary
From 12/2016 to 6/2017, at the deparment of trauma and orthopeadic in 175
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DCCT KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH MẢNH GHÉP BẰNG NÚT
TREO HAI ĐẦU SỬ DỤNG GÂN HAMSTRING
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175
Đỗ Hữu Lương, Lê Phước Cường Trần Đức Tài, Thái Ngọc Bình, Nguyễn Xuân Tuấn
1 Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Hữu Lương (luongdohuu175@gmail.com)
Ngày nhận bài: 10/11/2017, ngày phản biện: 16/12/2017
Ngày bài báo được đăng: 30/3/2018
Trang 2hospital Arthroscopy surgery of anterior cruciate ligament reconstrucsion for 45 patients by hamstring tendon using all in side technique with endobutton or Tightrope
at the femoral tunnel and Tightrope at the tibial tunnel, the average of age is 31,07 ± 8.63, the average of time follow up is 6.09 ± 2.51 months, the average measure tendon is 9.40 ± 0.58 mm ( from 8 to 11 mm) the result post- op rehabilitation of knee by Lysholm score is 91.42 ± 3.65 to compare with before surgery is 53.44 ± 8.42 ( P < 0.001) The technique has goodfixed and low rate complication , the satisfaction of patient is 97,7 %
Key words : anterior cruciate ligament, all inside, endo button, tunnel
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp gối là khớp chịu lực lớn thứ
2 của cơ thể, được giữ vững bởi gân cơ,
bao khớp và các dây chằng Khi dây chằng
chéo trước bị đứt, khớp gối mất vững
người bệnh đi lại khó khăn, giảm hoặc mất
khả năng lao động, sinh hoạt Mất vững
khớp gối kéo dài có thể dẫn đến rách sụn
chêm, giãn các dây chằng, bao khớp và
tổn thương sụn khớp, thoái hoá khớp Mục
tiêu của tái tạo lại dây chằng chéo trước
để phục hồi lại giải phẫu và chức năng của
khớp gối tránh biến chứng xa
Có nhiều kỹ thuật cố định mảnh
ghép, điều này rất quan trọng đến sự ổn
định của mảnh ghép trong giai đoạn đầu
ngay khi tái tạo Cố định mảnh ghép bằng
vít chẹn dễ thực hiện nhưng có nhược điểm
ở vùng xương xốp, xương loãng Kỹ thuật
Crosspin Linvatec chốt ngang treo lồi cầu
đùi, cố định đường hầm chày bằng vít sinh học Kỹ thuật cố định hai đầu gân bằng hai nút treo giúp cố định chắc trên thành hai
vỏ xương chày và đùi, tăng đường kính của gân tái tạo, có thể sử dụng một gân bán gân chập bốn đủ chiều dài cho tái tạo dây chằng chéo trước với kích thước gần với giải phẫu dây chằng hơn, và giảm sự phá hủy vỏ xương, đặc biệt ứng dụng tốt trong các trường hợp tái tạo lại dây chằng chéo trước, hoặc các bệnh nhân nhỏ tuổi
có tổn thương dây chằng chéo trước khi sụn tiếp hợp còn phát triển
Tại bệnh viện quân Y 175 đã triển khai kỹ thuật và chúng tôi đặt ra nghiên cứu này với hai mục tiêu
Đánh gíá kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật tái tạo DCCT sử dụng kỹ thuật nút treo cố định mảnh ghép hai đầu bằng gân Hamstring.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG
PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
Từ tháng 11/ 2016 - 04 / 2017,
phẫu thuật cho 45 bệnh nhân đứt DCCT tại bệnh viện Quân Y 175 với kỹ thuật cố định mảnh ghép bằng nút treo hai đầu qua nội soi
2 Tiêu chuẩn loại trừ
Trang 3Các tổn thương đa dây chằng
khác, hoặc có tổn thương xương kết hợp
Hạn chế vận động khớp gối trước mổ
3 Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu mô tả, không nhóm
chứng
4 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu.
+ Tuổi, giới, thời gian từ chấn
thương đến khi phẫu thuật, nguyên nhân
+ Các triệu chứng cơ năng đau
khớp, lỏng khớp, chạy nhảy, đi cầu thang,
ngồi xổm
+ Các triệu trứng :Teo cơ đùi, dấu
hiệu Lachman, ngăn kéo trước,
Pivot-shift
+ Đánh giá chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm trước mổ
+ XQ khớp gối thẳng, nghiêng, MRI khớp gối
Phương pháp phẫu thuật.
* Vô cảm: Tê tủy sống bằng
Marcain
* Tư thế bệnh nhân: (Hình 2.1)
* Thì 1: Nội soi đánh giá tổn
thương
- Sử dụng 2 đường vào khớp gối trước trong và trước ngoài Nội soi kiểm
Hình 2.1:
Tư thế bệnh nhân
Hình 2.2 Khâu bện gân cơ bán gân và gân cơ thon làm mảnh ghép DCCT.
Trang 4tra xác định vị trí, hình thái tổn thương
dây chằng DCCT và các thành phần khác
trong khớp
* Thì 2: Chuẩn bị mảnh ghép
dây chằng
Bộc lộ và lấy gân cơ bán gân và
gân cơ thon, khâu chập 6 bằng chỉ siêu
bền (hình 2.2) Đo đường kính của mảnh
ghép, xác định đường kính của 2 đường
hầm đùi, và chày
* Thì 3: Tạo hai đường hầm chột
đùi, và chày kỹ thuật tất cả bên trong (All
inside) Khoan đường hầm đùi chột bằng
dụng cụ định vị đo kích thước toàn bộ
đường hầm đùi, chọn nút treo tương ứng
(trường hợp dùng nút treo Tightrope thì
sau khi đo đường hầm đùi ta tạo đường
hầm đùi chột khoảng 25mm là khoảng
chồng gân trong xương đùi) Khoan
đường hầm chày chột bằng dụng cụ mũi
khoan ngược khoảng 25mm để chồng gân
trong xương
*Thì 4 :Luồn mảnh ghép dây
chằng và căng gân cố định mảnh ghép
bằng 2 nút treo
Cố định mảnh ghép dây chằng ở
các đường hầm đùi bằng nút treo (hoặc
nút Tightrope) trước sau đó gấp duỗi gối
thụ động với biên độ từ 0º - 120º liên tục
khoảng 25 lần và cố định tư thế gối gấp
30º căng gân ở nút Tightrope đường hầm
chày,kiểm tra vị trí và sức căng của dây
chằng, tình trạng va chạm giữa mảnh ghép
dây chằng với mái liên lồi cầu
*Thì 5: Tháo ga rô, đặt dẫn lưu,
đóng vết mổ, cố định gối duỗi
* Tập vận động sau phẫu thuật: theo bài tập của Philip BB 1998
5 Đánh giá kết quả sau mổ và các thời điểm 3,6,9,12 tháng
- Chiều dài và độ lớn của gân của mảnh ghép
- Sự liền vết mổ, nhiễm trùng, đau sau mổ
- Đánh giá tai biến, biến chứng của phẫu thuật
- Đánh giá biên độ, độ vững của khớp qua các nghiệm pháp Lachman, ngăn kéo, - Pivot-shift, thang điểm Lysholm
6 Xử lý số liệu
Xử lý số liệu với phần mềm SPSS 16
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Tuổi : Trung bình: 31.07 ±
8.63, từ 20 – 56
2 Giới tính: Nam giới (86.7%)/
nữ giới 23,3%
3 Nghề nghiệp : Trong nghiên
cứu đối tượng đứt DCCT đa số là bộ đội, chiếm
4 Nguyên nhân: 4 nguyên nhân,
chủ yếu do TNTT 33/45 bn chiếm 73,3% TNGT gặp 9/45 bn chiếm 20 % TNLĐ
2 bệnh nhân, 4,4%, TNSH 1/45 chiếm 2,2%
Trang 55 Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc được phẫu thuật
Bảng 1 Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc được phẫu thuật
Bệnh nhân mổ sau chấn thương ít nhất 1 tuần, đa số là sau 8 tuần (chiếm 40,0%)
Biểu đồ 1: kích thước 2R gân ghép
Biểu đồ 2: kích thước chiều dài gân ghép
Trang 66 Thời gian theo dõi : Từ 3- 9
tháng, trung bình 6.09 ± 2.51, theo dõi
trên 6 tháng được 28/45 bn chiếm 62,2%
Dưới 3 tháng 6/45 bn chiếm 13,3 % Từ 3
đến 6 tháng được 11/45 bn được 24,4 %
7 Kích thước gân
Đường kính gân ghép: 2R mm là Trung bình 9.40 ± 0.58, từ 8 - 11 mm)
Chiều dài gân ghép: D mm Trung bình 60.02 ± 1.08, từ 58 - 62 mm
Thay đổi Test ngăn kéo trước và sau mổ
Bảng 2 Thay đổi Test ngăn kéo trước và sau mổ
Thay đổi Test Lachman trước và sau mổ
Bảng 3 Thay đổi Test Lachman trước và sau mổ
Thay đổi Test Pivotship trước và sau mổ
Bảng 4 Thay đổi Test Pivot - shift trước và sau mổ
Thay đổi Gập/ duỗi trước và sau mổ
Trang 7Bảng 5 Thay đổi Gập/ duỗi trước và sau mổ
Trung bình 139.22 ± 14.54 122.44 ± 12.64 142.78 ± 11.26
Kết quả phục hồi chức năng theo thang điểm Lysholm
Bảng 6 Thang điểm Lysholm trước và sau mổ
Phép kiểm T test bắt cặp
Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân: 44/45 bệnh nhân hài long sau mổ 97.8 %
và 1/45 bệnh nhân không hài lòng 2.2 %
Biến chứng có 01 ca cứng khớp phải phẫu thuật lại (nội soi giải phóng khớp)
02 ca bị vỡ đường hầm đùi, khi dùng nút treo 15 mm x 12mm (xử lý mở phía mặt ngoài của lồi cầu bắt vít chèn từ ngoài vào đẩy nút treo sang bên) Bn số 5 và Bn số
BÀN LUẬN
1 Đặc điểm chung của nhóm
bệnh nhân nghiên cứu.
1.1 Tuổi Đa số các nghiên cứu
có nhận xét là tổn thương dây chằng chéo
trước thường gặp ở người trẻ, cường độ
tham gia các hoạt động cao Trong nghiên cứu tuổi trung bình là 31.07 ± 8.63 tuổi,
từ 20 - 56 tuổi, tương đương với các tác giả trong và ngoài nước Thái Ngọc Bình [2], có tuổi trung bình là 33,4, chủ yếu từ
16 - 30 tuổi chiếm 41,7 el [9], nghiên % Yas cứu 108 bệnh nhân , tuổi trung bình
Trang 830,9 từ 15-61
1.2 Giới.
Trong nghiên cứu, tỷ lệ 6.5 (có 39
nam và 6 nữ), Thái Ngọc Bình, tỷ lệ nam/
nữ = 3,8 lần Trương Trí Hữu (2009), tỷ lệ
Nam / nữ là 105/ 10 (10.5) Có thể bệnh
viện Quân Y 175 số quân nhân nam chiếm
cao hơn do đặc thù quân đội, và nam giới
thường xuyên hơn và tham gia những
hoạt động có tính chất vận động nhanh
hơn, mạnh hơn ngay cả trong công việc
và trong hoạt động thể thao
1.3 Thời gian từ khi bị chấn
thương đến khi phẫu thuật tái tạo
DCCT
Trong nghiên cứu, đa số bệnh nhân
được mổ sau chấn thương 3 tuần, nhóm
từ 3 - 8 tuần là 24 bn chiếm 53,3%, nhóm
muộn hơn 8 tuần có 18 BN (chiếm 40%), có
3 trường hợp phẫu thuật trước 3 tuần Trần
Đăng Khoa [1], thời gian trung bình là 8
tháng ( từ 1- 42 tháng) Theo Yasel [9], theo
dõi trung bình 49,8 tháng, từ 33-66 tháng
Hầu hết quan điểm cho rằng
không nên phẫu thuật ngay sau chấn
thương vì phần mềm xung quanh chưa ổn
định, tổn thương chưa đánh giá hết, khớp
gối còn đau, hạn chế vận động Khoảng 3
tuần sau chấn thương là thời điểm phẫu
thuật thuận lợi, vì các thương tổn phần
mềm đã hồi phục tương đối bình thường,
khớp gối hết sưng nề tràn máu, đỡ đau và
biên độ vận động của khớp gối hồi phục,
phẫu thuật sớm để phòng tránh thoái hóa khớp và cũng thuận lợi cho việc sửa chữa khâu sụn chêm khi có chỉ định Trong nghiên cứu này thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi được phẫu thuật ngắn hơn,
có thể ngày nay việc chẩn đoán sớm thuận lợi hơn và vấn đề chăm sóc sức khỏe được quan tâm nhiều hơn, bệnh nhân đến điều trị sớm hơn
1.4 Kích thước mảnh ghép.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi mảnh ghép gân có kích thước 2R (mm) trung bình 9.40 ± 0.58 mm (nhỏ nhất 8
mm, lớn nhất 11 mm) Có chiều dài gân ghép trung bình 60.02 ± 1.08 (ngắn nhất
58 mm dài nhất 62 mm) Phạm Văn Huy nghiên cứu 30 BN có kích thước trung bình của gân ghép (2R là 8,7±1,1mm và chiều dài D trung bình 61,8±1,7mm Tăng
Hà Nam Anh có kích thước trung bình của mảnh ghép (2R là 9,4mm và chiều dài của mảnh ghép D là 60,7mm) theo [1].
1.5 Các dấu hiệu test lâm sàng trước mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% BN có test ngăn kéo trước có 1
ca revision trước mổ ngăn kéo trước và Lachman bình thường (do sai vị trí đường hầm chày ra trước), trong đó 1 + là 3 ca;
2 + là 31 (68,9%) trường hợp và 3 + là
10 trường hợp.(Bảng 3 10), Test lachman gặp cao nhất là 2 + 29/45 trường hợp, test lâm sàng Pivot-shift đánh giá độ bán trật xoay dương tính 1 + là 7 trường hợp, 2 +
Trang 92 Kết quả điều trị: Đánh giá
chung sau 3 tháng
- Về phục hồi biên độ gấp duỗi
gối: Trước mổ biên độ vận động khớp gối
trung bình 139,22 ± 14,54, sau mổ 3 tháng
biên độ phục hồi 142,78 ± 11,26 phép so
sánh cặp T test P là 0.101 > 0.05 không có
ý nghĩa thống kê
- Về phục hồi các test lâm sàng,
ngăn kéo và Lachman: Đánh giá kết quả
phục hồi test ngăn kéo trước và sau mổ 3
tháng phục hồi 82,2% (-) chỉ còn 17,8 %
(1 +) P < 0.001có ý nghĩa thống kê só với
trước mổ Kết quả phục hồi test Lachman
sau mổ 3 tháng còn 12 ca có Lachman (1
+) so sanh với trước mổ với P < 0.001
- Đánh giá phục hồi chức năng
khớp gối theo thang điểm Lysom
Kết quả phục hồi chức năng khớp
gối theo thang điểm Lysom sau 3 tháng có
điểm trung bình trước mổ Lyhsom 53.44
± 8.42, sau mổ 4 – 6 tháng phục hồi với
điểm Lysom trung bình 91.42 ± 3.65 so
sánh cặp T test p < 0.001
Phân loại phục hồi chức năng
khớp gối theo thang điểm Lyhsom sau thời
gian theo dõi 4 – 6 tháng có tốt 41 (91.1)
đạt 04 ca (8.9%) điểm trung bình Lysom
sau mổ sau 3 tháng là 91.42 ± 3.65 Theo
Yasel [9], điểm Lyhsom tang 33,1 điểm
Theo Volpi P [8], nghiên cứu 1 nhóm theo
phương pháp truyền thống và 1 nhóm sử
dụng kỹ thuật all inside không có sự khác
biệt điểm số Lysholm lần luợt là 84.6 ± 12.6 và 81.6 ± 13.1
3 Các tai biến, biến chứng
Trong mổ gặp 01 ca kéo nút treo vượt ra khỏi ra ngoài vùng bao fascia, phải
mở cân cơ đẩy nút treo vào sát xương (BN
số 4)
Có 02 ca, khoan đường hầm đùi phần thành xương quá mỏng dùng nút treo 15 x12 mm do đường kính gân 9mm
bị ngắn vòng treo và bị xuyên đường hầm (xử lý bằng cánh bắt vít chèn tăng cường
từ ngoài vào đẩy nút treo sang bên) Bn số
5 và Bn số 7 chúng tôi nhận thấy khi khâu chập gân 6 lần kích thước gân lớn không nên dùng vòng treo loại 15 mm có nguy
cơ vỡ thành xương
Chúng tôi gặp 01 ca sau chấn thương 01 tuần được phẫu thuật, bệnh nhân sợ đau, không tập luyện, bị hạn chế gấp gối sau 3.5 tháng, gấp/duỗi 90 /0 /0 Phải mổ nội soi giải phóng khớp, sau mổ phục hồi hoàn toàn gấp duỗi sau 4 tuần Chúng tôi cho rằng có thể do mổ sớm, và theo dõi và hướng dẫn sát Bn không sát, sau hơn 3 tháng mới tái khám, lúc đó tập vật lý trị liệu không phục hồi được
Như vậy tổng số tai biến trong mổ
03 ca chiến (6.7%) đa số là do kỹ thuật Yasel[9], tỷ lệ này là 6.5 %
Sau mổ chúng tôi còn gặp 02 (4.4%) ca dị cảm vùng cẳng chân sau lấy gân Hamstrings
Trang 10KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi điều trị 45
trường hợp đứt DCCT khớp gối với
kỹ thuật cố định mảnh gân ghép gân
Hamstring bằng nút treo cả hai đường
hầm đùi và chày Bước đầu đánh giá phục
hồi chức năng khớp gối theo thang điểm
Lyhsom sau 3 tháng 91.42 ± 3.65, so với
trước mổ là 53.44 ± 8.42 với P < 0.001
kết quả chung tốt và rất tốt là 91.1% Tai
biến trong mổ 03 ca chiến (6.7%) đa số là
do kỹ thuật, 1 bệnh nhân cứng gối cần mổ
giải phóng
Kích thước mảnh ghép trung bình
9.40 ± 0.58, (8 - 11 mm)
Ưu điểm cố định vững chắc mảnh
ghép, tỷ lệ biến chứng thấp BN tập vận
động sớm, tránh được cứng khớp gối sau
mổ Tỷ lệ hài lòng 97,8%
Vì thời gian theo dõi còn ngắn,
chưa đánh giá được sự hoạt động trở lại
của khớp gối với cường độ cao, và biến
chứng xa, cần tiếp tục theo dõi và đánh giá.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trần Đăng Khoa (2011), Đánh giá
kết quả kỹ thuật cải biên đặt vòng treo trong tái
tạo nội soi dây chằng chéo trước bằng mảnh
ghép 4 dải gân chân ngỗng thực nghiệm- lâm
sang, Luận án chuyên khoa II chấn thương
chỉnh hình, Trường ĐHYD TP Hồ Chí Minh
2 Thái Ngọc Bình (2013), Đánh giá
kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng
chéo trước hai bó với một đường hầm xương
chày, Luận văn bác sỹ nội trú, Học viện quân y
3 Connaughton AJ (2017),“All-inside ACL reconstruction:How does it compare to standard ACL reconstruction techniques ”, J Orthop, 14(2):241-246
4 Connaughton AJ, Geeslin AG, Uggen CW, (2014), “ All-inside anterior cruciate ligament reconstruction ”, J Knee Surg, 27(5):347-352
5 Cordasco FA, Mayer SW, Green
DW (2017),“ All-Inside, All-Epiphyseal Anterior Cruciate Ligament Reconstruction
in Skeletally Immature Athletes : Return
to Sport, Incidence of Second Surgery, and 2-Year Clinical Outcomes ”, Am J Sports Med, 45(4):856-863
6 Harato K, Niki Y, et al (2016), “Self-flip Technique of the TightRope RT Button for Soft-Tissue Anterior Cruciate Ligament Reconstruction ”, Arthrosc Tech, 18;5(2):e391-5
7 Lenschow S, Schliemann B, (2014),
“Comparison of outside-in and inside-out technique for tibial fixation of a soft-tissue graft
in ACL reconstruction using the Shim technique
”, Arch Orthop Trauma Surg, 134(9):1293-1299
8 Volpi P, Bait C, et al (2014), “No difference at two years between all inside transtibial technique and traditional transtibial technique in anterior cruciate ligament reconstruction ”, Muscles Ligaments Tendons
J, 4(1):95-99
9 Yasen SK, Borton ZM, et al (2016), “Clinical outcomes of anatomic, all-inside, anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction” Knee, 24(1):55-62
