Khảo sát procaiciíonin và vi sinh trong viêm phổi nặng không đáp ứng điều trị tại bệnh viện nhi dồng ì năm 20ĩ6 20ỉ7

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-NĂM 2017NGÔ CHÍ THỊNH KHẢO SÁT PROCALCITONIN VÀ VI SINH TRONG VIÊM PHỐI NẶNG KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 NĂM 2016-2017 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP I

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-NĂM 2017

NGÔ CHÍ THỊNH

KHẢO SÁT PROCALCITONIN VÀ VI SINH TRONG VIÊM PHỐI NẶNG KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 NĂM

2016-2017

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-NĂM 2017

KHẢO SÁT PROCALCITONIN VÀ VI SINH TRONG VIÊM PHỐI NẶNG KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 NĂM

2016-2017

CHUYÊN NGÀNH: NHI HÔ HẨP

MÃ SỐ: 62 72 16 10

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DÂN KHOA HỌC:

PGS.TS.PHAN HỮU NGUYỆT DIỄM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-NĂM 2017

Tôi xin cam đoan luận án lốt nghiệp Bác sỹ CKII "Khảo sát Procaiciíonin và vi

sinh trong viêm phổi nặng không đáp ứng điều trị tại Bệnh viện Nhi Dồng ì năm 20Ĩ6-20Ỉ7 ” là công trình nghiên cứu cùa cá nhân tôi Các số liệu trong luận án là số

liệu trung thực vả chưa được ai công bố ưong bất kỳ công trình nào khác

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 7 năm 2017

Tác giả luận án

Ngô Chí Thịnh

Trường khoa Nội tống quát 2 Bệnh viện Nhi Dồng 1- đả tận tình hướng dần, giúp đờlôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này.

Tôi xin chân thành cảm ơn TS.BS Phạm Hùng Vân- Giám đốc Phòng Xétnghiêm Nam Khoa Biotck- đã nhiệt tình giúp đỡ và hổ trợ loàn bộ kinh phí thực hiệnxét nghiệm RT-PCR cho đề lài nghiên cứu cùa tôi

Tôi vô cùng cảm ơn sự chi dạy, truyền đạt kiến thức cúa quý thầy cô Bộ mônNhi Dại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong những năm tháng qua

Tôi xin chân thành câm ơn Ban giám đốc, lập thẻ các bác sỹ, điều dưỡng, kỳthuật viên các Khoa Nội lổng quát 2, Chẩn đoán hình ảnh, Hóa sinh, Vi sinh Bộnhviện Nhi Dồng 1 và Phòng Xét nghiệm Nam Khoa Biotck đả nhiệt tình hồ trợ lôitrong quá trình thu thập số liệu cho đề tài nghiên cứu này

loi cùng xin chân thành cảm ơn các bộnh nhi, gia đinh bộnh nhi đã hợp lác, tạođiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 7 năm 2017

DANH MỤC BIỀU DỎ V

DANH MỤC HÌNH, so DÒ vi

DẶT VÁN DỀ 1

• CHƯƠNG 1 TỎNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 VIÊM PHỔI Ở TRẺ IÌM 4

1.2 PROCALCITON1N 19

1.3 VIÊM PHỎ1 KHÔNG ĐÁP ÚNG VỚI DIỀU TRỊ 25

CHƯƠNG 2 DÓi TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHẤP NGHIÊN cứu 30

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứu 30

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 32

2.3 Y ĐỬC TRONG NGHIÊN cưu 40

CHƯƠNG 3 KÉT QUẢ NGHIÊN cúư 42

3.1 ĐẬC DIỀM DỊCH TỀ, LÂM SÀNG, CẨN LÂM SÀNG 42

3.2 NỜNG ĐỢ PROCALC1TONIN MÁU 49

3.3 KÉT QUÀ VI SINH 52

4.1 DẶC ĐIẾM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẶN LÂM SÀNG 67

4.2 NỒNG Độ PR0CALC1T0N1N MÁU 75

4.3 KẾT QUẢ VI SINH 79

4.4 DẶC DIÊM VÀ KẾT QUÀ DIỀU TRỊ 89

KÉT LUẬN 97

KIẾN NGHỊ 100

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Chữ viết tắt Chữ gốc- nghĩa

BTS British Thoracic Society- Hiệp hội Lồng ngực Anh

CAP Community-Acquired Pneumonia- Viêm phổi mấc phãi cộng

đồng

CRP C-rcactive protein- Protein c phán ứng

C3 Cephalosporin the hệ thứ 3

ICU Intensive Care Unit- Đưn vị chăm sóc tăng cường

IM Intra muscular- Tiêm bấp

IV Intra venus- Tiêm mạch

LDH Lactate dehydrogenase

NCPAP Nasal Continuous Positive Airway Pressure- Thở áp lực dương

liên tục qua mùi

NTA Nasotracheal aspiration- Hút dịch khí quản qua đường mùi

p a co 2 Partial pressure of carbon dioxide- Áp suất phần cùa CO2 trong

máu động mạch

PaOỉ Partial pressure of oxygen- Áp suất phần của oxygen trong máu

động mạch

PCV13 Pneumococcal Conjugate Vaccine 13- Vaccine liên họp ngừa phế

cẩu 13

RSV Respiratory syncytial virus- Virus hợp bào hô hấp

RT-PCR Realtime - Polymerase chain reaction- Phàn ứng lồng họp chuồi

TNF Tumor Necrosis Factor- You tố hoại từ mô

WHO World Health Organization- Tổ chức Y te The giới

25 Báng 3.21: Tác nhân chính trong đổi kháng sinh lần 2 65

26 Báng 3.22: Nồng độ PCT trong đổi KS lần 2 65

27 Bảng 4.1: So sánh tỳ lệ bệnh nen của các tác giả 70

28 Bàng 4.2: So sánh độ nặng viêm phổi của các tác giá 71

29 Bảng 4.3: So sánh vị trí tổn thương Iren X quang phổi 74

31 Bàng 4.5: Liên quan giữa bạch cầu với PCT 77

33 Bàng 4.7: So sánh lác nhân vi khuẩn phân lập 86

DANH MỤC BIÊU ĐỒ

1 Biểu đồ 1.1: CAP không do lác nhân vi khuẩn 23

10 Biểu đồ 3.8: VỊ In' tốn thương trên X quang 48

14 Biểu đồ 3.12: Phân nhóm tác nhân vi khuẩn 55

STT TÊN Sơ ĐÒ TRANG

1 Sơ đồ 1.1: PCT hưởng dần khởi đầu kháng sinh 24

2 Sơ đồ 1.2: PCT hướng dần sử dụng kháng sinh tiếp theo 25

4 Sơ đồ 3.1: Tien trình lìm lác nhân gây bệnh 54

1 Hình 4.1: Hình ảnh X quang viêm phổi ihùy lúc nhập viện 91

2 Hình 4.2: Hình ãnh X quang sau 3 ngày điều trị 92

ĐẶT VẤN ĐÈ

•

Viêm phổi là nguyên nhân chính gây từ vong ờ trê dưới 5 (uổi Năm 2010, số(rê tử vong vì viêm phổi trên thế giới là 1,2 triệu, chiếm 18%, nhiều nhất là ở cácnước đang phát triền (chiếm % nguyên nhân lử vong ở trỏ dưới 5 tuổi) [241

Ở Việt Nam, viêm phổi củng là nguyên nhân hảng đẩu gây từ vong ở trẻ Theo

GS Nguyễn Đinh Hường, tứ vong do viêm phổi là 0,28%, chiếm 33% lổng số tứvong do mọi nguyên nhân ở nước la |7| Tại Việt Nam hàng năm vần có khoảng

4000 trỏ dưới 5 tuổi chct vì viêm phổi 117|

Tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, chúng lôi nhận thấy vẫn còn nhiều trường họpviêm phổi cộng đồng nặng không đáp ứng với điều trị: năm 2011, tỷ lệ này ở trê từ

2 tháng đến 5 tuổi là 8,7% và 11,6% ở trê trôn 5 tuổi viêm phổi cộng đồng năm

2013 1221

Trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị viêm phổi cộng đồng nặng không đápứng với điều trị, cần đặc biệt chú ý đến các yếu tố lien quan đến đáp ứng kháng sinhtrị liệu như :vi trùng (mức độ phổ biến và mức độ đề kháng kháng sinh cùa vi trùnggây bệnh, xác định sai vã trùng), kháng sinh (cách dừng, hoạt lính diệt khuẩn, lácdụng phụ, chất lượng kháng sinh), độ nặng viêm phổi (mức độ nặng kem biếnchứng), cơ địa bệnh nhân (suy giàm miễn dịch, bệnh nền và bệnh đi kern) 111 Bencạnh đó, chúng lôi thấy nổi bật lên giá trị cùa PCT và vi sinh trong viêm phối nặngkhông đáp ứng với điều trị:

Nồng độ Procalcitonin máu: Trong các bệnh viêm do nhiểm khuẩn nặng vàhội chứng suy chức năng đa cơ quan, mức độ lăng cùa Procalcitonin phản ánh mức

độ viêm Lợi thế của Procalcitonin so với các dấu ấn viêm khác là các nhiễm khuẩnnặng làm tăng mạnh Procalcitonin (với các mức độ > 10 ng/ml), trái lại các nhiễm

khuẩn nhẹ hoặc các thời kỳ nhẹ hơn cùa nhiễm khuẩn chi làm tảng vừa phải mức độcùa Procalcitonin huyết tương Nếu đáp ứng với kháng sinh, mức độ Procalcitonintrớ về bình thường trong vài ngày |57|.

Xót nghiệm phát hiện tác nhân gây bệnh: Hiện nay, việc sử dụng kháng sinhban đầu trong viêm phổi chù yếu dựa theo kinh nghiệm là chính (dựa trên tác nhângây bệnh theo lứa tuổi và bệnh cảnh lâm sàng) Trong viêm phổi nặng không đápứng vói điều trị, việc xác định lác nhân gây bệnh lúc này là rất cần thiết, giúp tănghiệu quả điều trị, giảm thiểu chi phí điều trị, thời gian năm viện và tính kháng thuốctrong cộng đồng 1191, |851

Trong viêm phổi nặng không đáp ứng điều trị, với nhừng câu hỏi đặt ra: tácnhân vi sinh gây bệnh là gì?, các mức độ Procalcitonin như the nào?, chúng lôi lien

hành nghiên cứu đe tài: “Khảo sứt Procalcitonin và vi sinh trong viêm phổi nặng

không đáp ứng điều trị tụi lỉệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2016- 2017” nhàm xác định

một số yếu tố liên quan đen viêm phổi nặng không đáp ứng điều trị, từ đó góp phầnchẩn đoản sớm và điều trị kịp thời để làm giảm tỷ lệ biến chứng, di chứng và lữvong cho bệnh nhi

Khảo sát Procalcitonin và vi sinh trong viêm phổi nặng không đáp ứng điềutrị tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2016-2017.

Mục tiêu cụ thể: Trên bệnh nhân vicm phổi nặng không đáp ứng điều trị,

chúng lôi có nhùng mục tiêu cụ the sau:

1 Mô là đặc điểm dịch lễ, lâm sàng, cận lâm sàng

2 Xác định giá trị trung bình và tỳ lệ các nhóm nồng độ Procalcilonin

3 Xác định lỷ lệ lác nhân vi sinh gây bệnh

4 Xác định tỳ lệ các biện pháp điều trị và kếl quà điều trị sau khi có kết quảProcalcitonin và vi sinh

1.1 VIÊM PHỒIỜ TRẺ EM

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi là viêm nhu mô phồi Theo WHO viêm phổi bao gồm viêm phequản, viêm phế quản phổi, viêm phổi Lhùy, áp xe phổi |7|

1.1.2 Phân loại viêm phổi ử trẻ dưới 5 tuổi [19]

í.1.2.1 Viêm phổi rẩl nặng: ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu

hiệu sau:

• Tím tái trung ương

• tìô bú hoặc bú kém (trê < 2 tháng), không uống được

• Vả không có các dấu hiệu nguy hiếm

• Mọi trường hợp viêm phổi ở trê dưới 2 tháng đều được đánh giá là nặng

1.1.2.3 Viêm phổi: khi ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh và không có dấu hiệu

cùa viêm phổi nặng hay rất nặng

1.1.3 Nguyên nhân 171

1.1.3.1 Virus:

chiếm 80-85% nguyên nhân gây viêm phổi ở tre em Mỷ, chù yếu là virus đường hôhấp: Virus hô hấp hệrp bào (RSV), á cúm, cúm có thể gây dịch; Adenovirus vàPicomavirus rãi rác quanh năm.

1.1.4.1 Giai đoạn khởi phát:

Có các hiểu hiện sau:

- Nhiễm siêu vi hô hấp trên: sốt nhẹ, sổ mũi, ho, hoặc :

- Triệu chứng nhiêm trùng: sốt, lạnh run, nhức đầu, quấy khóc ở Irc nhò

- Khám thực thể: chưa thấy triệu chứng đặc hiệu ở phổi.

1.1.4.2 Giai đoạn loàn phái:

Có thề gồm 4 nhóm dan hiệu và triệu chứng sau:

- Nhóm dấu hiệu, triệu chứng không đặc hiệu

Sốt từ nhẹ đến cao, tùy nguyên nhân gây bệnh

Mệt mỏi, quấy khóc, nhức đầu, ớn lạnh

Rổi loạn tiêu hóa: nôn ói, chướng bụng, tiêu chảy và đau bụng

- Nhóm dấu hiệu, triệu chứng lại phối: Có giá trị nhất cho chẩn đoán viêmphổi

Nhưng nhiều khi không biểu hiện rỗ ở trè nhỏ

I lo: lúc dầu ho khan, sau đó ho có đàm, có thể không có ho ờ trỏ nhỏ

Suy hô hấp: thờ nhanh, khó thở, rên, co kéo cơ bụng và cơ liên sườn, phậpphồng cánh mùi, tím tái

Khâm:

• Gõ đục khi có đông đặc phổi hoặc tràn dịch màng phổi, gỏ đục sớm nhất ờvùng liên bả vai, dưới góc xương bà vai và vùng nách

• Nghe có the có phe âm thô, tiêng vang thanh khí quàn, giâm phe âm, ran

nồ, ẩm nhỏ hạt thường ở trẽ lớn và không có ở nhũ nhi Vì đường dần truyền ngắn,lổng ngực nhỏ và lớp dịch mỏng nên phế âm không phái luôn luôn giảm ờ nhũ nhi

bị tràn dịch hoặc tràn mủ

• Những dầu hiệu phổi ở trỏ lớn hơn bao gồm: gõ đục, giâm rung thanh, giâmphe âm và ran nổ trên vùng bệnh

I lội chứng 3 giảm.

- Nhóm triệu chứng ngoài phối:

Nhọt da, viêm cơ đi kèm viêm phổi do liên cầu nhóm A hoặc tụ cầu

Viêm tai giừa, viôm xoang, viêm màng nảo đi kèm với viêm phổi do phế

cẩu hoặc Haemophilus influenzae type B.

Viêm thanh thiệt, vicm màng ngoài tim đi kèm với viêm phổi do

Haemophilus influenzae type B.

- Điền tiến cùa viêm phế quàn phổi ờ trỏ em thường tốt, bệnh khỏi sau 7- 10ngày điều trị Nhưng nếu chẩn đoán muộn và điều trị không kịp thời, không đứng,nhất là đối với trê dưới 12 tháng thì tỉ lệ tứ vong rất cao

1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng [7]

1.1.5.1 X quang phổi:

Giúp xác định chẩn đoán, góp phần xác định nguyên nhân và cho biết độ nặngcùa viêm phối

Bóng mờ ở phổi được chia làm 3 loại, tùy bệnh lý phế nang hay mô ke:

Viêm phẩi íhùy, phàn thủy (thường do phế cẩu hoặc các vi khuấn khác):

• Mở đồng nhấl thùy hoặc phân thùy

• Có hình ảnh nội khí quản trong bóng mờ

• Viêm phổi đông đặc ở trõ cm đôi khi có dạng tròn như một khối u nhungthường lớn, đơn độc và bờ không rõ nét

Kiềm phối mó kẽ (thường do siêu vi hoặc Mycoplasma)'.

• Sung huyết mạch máu phế quản

• Mờ từng đám do xẹp phổi.

Viêm phế quân phổi (thường do Staphylococcus aureus hay các lác nhân vi

khuẩn khác):

• Rốn phổi đậm, có thể có do phì đại hạch rốn phổi

• Tăng sinh tuần hoàn phổi ra 1 /3 ngoài phế trường

• Thâm nhiêm lan ra ngoại biên cả hai phé trường ị71

X quang phổi được xem như là một tiêu chuẩn irong thực hành chẩn đoánviêm phổi ở trè nhập viện Theo tác giả Reali và cộng sự (2014), X quang có độnhạy là 82%, độ đặc hiệu 92% [82|

Tuy nhiên, X quang không tương xứng với biểu hiện lâm sàng nhất là ở nhừnhi và trê nhó, thường tổn thương nặng trên X quang trong khi không có dấu hiệutrên lâm sàng Dấu hiệu X quang vẫn còn vài tuần sau cải thiện lâm sàng nên khôngcẩn phài chụp phim kiểm tra khi xuất viện 171

Các khuyến cáo về chụp X quang ngực trong viêm phổi cộng đồng ở trê em |6|:

• Không cần chụp X quang ngực thường qui để chấn đoán viêm phổi cộngđồng (khuyến cáo A)

•Trỏ viêm phổi nhưng không cần nhập viện điều trị thì không cần chụp Xquang ngực (khuyến cáo A)

• Ở nhùng nơi có điều kiện thì có thể chụp phổi thăng cho những trỏ viêmphổi cần nhập viện (khuyến cáo C)

• Chụp phim phổi nghiêng không thực hiện thường qui (khuyến cáo B)

ânh tổn thương trên diện rộng, viêm phổi dạng hình tròn, xẹp phổi hoặc triệu chứngvần dai dăng kéo dài mặc dù được điều trị đúng (khuyên cáo B).

- ’l ieu cầu lăng trong > 90% viêm phổi do vi khuẩn

1.1.5.3 Tốc độ lắng máu, CRP: Là dấu chi điểm không đặc hiệu cũa tình trạng

viêm, ít hừu ích trong điều trị

- ’rốc độ lắng máu lăng trong viêm phổi man, kéo dài hoặc có biến chứng

- CRP tăng > 20 mg/dl trong viêm phổi cấp, gợi ý do vi khuấn

1.1.5.4 Xét nghiệm đùm:

- Cách lấy đàm:

Ho khạc: Thực hiện ớ trỏ > 10 tuổi, de ngoại nhiễm vi trùng thường trứđường hô hấp trên.

Ilút dịch khí quản (NTA): Đối vởi trê nhỏ, chất lượng tốt khi chứa > 25bạch cầu đa nhân và < 10 te bào lát trong một quang trường

Hút dịch dạ dày 3 ngày liên tiếp vào buổi sáng đối với ưỏ không biết hokhạc đe xác định vi trùng lao khi nghi ngờ

- Xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh:

Nhuộm Gram và soi dưới kính hiến vi

( ấy và làm kháng sinh đồ

Lí.5.5 Cấy máu: Là phương pháp đặc hiệu giúp xác định tác nhân gây bệnh.

- Đương tính 3-11 % ở bệnh nhi cấp cứu viêm phổi

- Dương lính 25-95% trong viêm phổi phe cầu hoặc Haemophilus influenzae

type B

- Dương lính ở 1/3 trê viêm phổi tụ cầu nguyên phát nhưng đen 89% trê bệnhloàn thân

- Dương lính 2-5% viêm phổi mắc phải trong bệnh viện

1.1.5.6 Xét nghiệm xác định kháng nguyên vi khuẩn:

- Phương pháp:

Diện di mien dịch đối lưu

Ngưng kết hạt Latex

- Dùng để phát hiện kháng nguyên phe cầu hoặc Haemophilus trong huyết

thanh và nước lieu bệnh nhi nhung độ nhạy và độ đặc hiệu thấp Dối với

Haemophilus, li lệ dương tính cao hon phế cẩu.

- Phán ứng ngưng kết hại Latex trong nước lieu bệnh nhân cho kết quả dươngtính cao hưn trong huyết thanh.

ĩ.1.5.7 Các xét nghiệm khác:

- Dịch màng phối: Ờ bệnh nhân tràn dịch lượng nhiều, chọc hút hoặc dần lưu

là cách hữu ích đẻ chẩn đoán và làm giảm triệu chứng

Nhuộm Gram và cấy (môi trường hiếu khí, kỵ khí, nấm và lao) Ncu chưađiều trị kháng sinh, cấy dương tính 65-80%

Sinh hoá: Neu glucose < 40mg%, LDH > 1000 Ul/L, LDH/DMP:LDH/HT= 0,6, pH < 7,2 thì khà năng bicn chứng cao, cần đặt ống dần lưu

- Nội soi: Khá an loàn và hiệu quả trong chẩn đoán bệnh nhu mô phổi

Chẩn đoán dương lính 27-75% bệnh nhi có bệnh lý tiềm ẩn

Biến chứng: tràn khí màng phổi (10-15%), chảy máu mùi, chậm nhịp tim,

co thất thanh quản, giảm oxy máu

- Sinh thiết phổi mù hoặc chọc hút qua da: Cho phóp xác định tác nhân gâybệnh nhưng ít làm và nhiều biến chứng

1.1.6 Chẩn đoán:

1.1.6.1 Chẩn đoán xúc định [1]

- Lâm sàng: sốt + ho + thờ nhanh và hoặc co lỏm ngực + X quang có lổnthương phổi: tổn thương phe nang, mô kẽ, tồn thương thùy phổi

- Theo Hội lồng ngực Anh, một số hình ánh viêm phổi gợi ý như sau:

+Viêm phổi do vi khuẩn

Sốt trên 38,5°c

Nhịp thở trên 50 lần/ phút

Co lỏm ngực

Hiếm khi có khò khè

X quang: Hình ảnh đông đặc phổi

+Viêm phổi do siêu vi

Thường ờ tre nhũ nhi và tre nhỏ

X quang: thâm nhiêm mô kõ, đông đặc phổi, hạch rốn phổi

1.1.6.2 Chẩn đoản phân biệt [7|

Bảng 1.1: Viêm phối do vi khuẩn, virus và Mycoplasma

Đặc điểm Ví khuẩn Virus Mycoplasma

X quang phổi Hình ảnh đông

đặc Thâm nhiềm 2 bên Thay đổi

Trùn dịch màng

1.1.7 Các thể lâm sàng của bệnh viêm phổi [7]

- Viêm phổi do virus

- Viêm phổi sơ sinh

- Viêm phối phe cầu

- Viêm phôi do Haemophilus influenzae type B

- Viêm phổi do lụ cầu

- Viêm phổi do liên cầu nhóm A

- Viêm phổi hít

- Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae

- Viêm phổi do Pneumocystis carinii.

- Lựa chọn đầu lien là Cephalosporin the hệ thứ 3

+ Ccíbtaxim: 200 mg/kg/ngày - chia 3-4 lần

+ Ceftriaxon 80 mg/kg - 1 lần/ngày

- Thuốc thay the: Chloramphenicol hoặc Ampicillin + Gcnlarnycin

- Sau đó duy trì bàng đường uống, Lổng thời gian điều trị ít nhất 10 ngày

- Neu nghi ngờ tụ cầu:

+ Oxacillin (50 mg/kg mỗi 6-8 giờ) và Gentamycin

+ Khi tre cài thiện, chuyền sang Oxacillin uống trong tổng thời gian 3 tuần

• Các điều trị hỗ trự khác:

- Hạ sốt: Paracetamol

- Khò khè: Dùng thuốc dăn phe quản tác dụng nhanh

- Thông thoáng đường thở.

- Cung cấp đù nhu cầu nước - điện giãi, dinh dưỡng theo lira tuổi nhưngkhông cho quá nhiều nước

- Khuyến khích trê ăn uống bằng đường miệng

- Dặt ống thông dạ dày nuôi ăn khi có chi định

- 'Truyền dịch, chú ý hội chúng tảng tiết ADH không thích hợp

• Theo dõi: Trê cần được theo dõi bời điều dường ít nhất mỗi 3 giờ, bới bác

sĩ ít nhất 2 lần/ngày Neu không có biến chứng, trẻ phải có dấu hiệu cải thiện trongvòng 48 giờ: thờ bớt nhanh, bứt co lỏm ngực, bớt sốt, ăn uống khá hơn

- Khi trê cải thiện, chuyển sang Amoxicillin uống

- Tổng số thời gian điều trị: 7-10 ngày

• Điều trị nâng đỡ

• Theo dõi: Điều dưỡng theo dõi ít nhất mồi 6 giờ; bác sì: ít nhất 1 lần/ngày.Nếu không có biển chứng, sỗ có cài thiện trong vòng 48 giờ

c Viêm phổi

- Macrolide (Erythromycin, Clarithromycin, Azithromycin) là kháng sinhthay the trong trường hợp dị ứng với Beta lactam, kém đáp ứng với điều trị khángsinh ban đầu hay nghi ngờ vi khuẩn không điển hình.

• Theo dõi: Khuyên bà mẹ mang trê đến khám lại sau 2 ngày hoặc khi trê códấu hiệu nặng hem

ĩ.ỉ.8.2 Viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng

Mọi trường hựp viêm phổi ở tré dưới 2 tháng đều được xem là nặng và đềucần phải nhập viện

Điều trị viêm phổi sơ sinh tương tự như điều trị các nhiễm khuẩn nặng khác

ở sơ sinh

Kháng sinh ban đầu:

Phải nhằm vào cả vi khuẩn Gram dương (đặc biệt là Streptococcus nhóm B)

và cà trực khuẩn Gram âm đường ruột

- Ampicillin (50 mg/kg mồi 6-8 giờ) và Gentamycin (7,5mg/kg - 1 lần/ngày)

- Điểu trị thay the: Cephalosporin the hệ thứ 3: Cefotaxim: 50 mg/kg mỗi 6-8giờ.

- Neu nghi ngờ 5 aureus: Oxacillin (50 mg/kg mỗi 6-8 giờ) + Gentamycin.

- Thời gian điều trị tùy thuộc vi khuẩn gây bệnh và mức độ nặng cùa bệnh:

+ Streptococcus nhóm B, trực khuẩn Gram âm đường ruột: 7-10 ngày.

+ s aureus: 3-6 tuần.

1.1.8.3 Viêm phổi ở trẻ từ 5 tuổi trở lên

Viêm phổi không điển hình như Mycoplasma và Chlamydia pneumoniae là nguyên nhân quan trọng ở lứa tuổi này Tuy nhiên 5 pneumoniae vẩn là nguyên nhân phổ biến nhất cùa viêm phối do vi trùng, H influenzae ít gặp hon.

Vì vậy lựa chọn kháng sinh ban đầu trong trường hợp viêm phổi mức độ (ừ

nhẹ đen vừa phải nhằm vào cả s pneumoniae và Mycoplasma.

Trường hựp viêm phổi: Có the dùng Amoxcillin hoặc Macrolid hoặcCotrimoxazol uống trong 7-10 ngày Nếu có dấu hiệu nghi ngờ vi khuẩn không đặchiệu, dùng nhóm Macrolide: Erythromycin, Azithromycin, Clarithromycin

- Lieu lượng:

• Erythromycin: 40mg/kg/ngày chia 4 lần X 7 - 10 ngày

• Clarithromycin: 15mg/kg/ngày chia 2 lần X 7 - 10 ngày

• Azithromycin: 10 mg/kg/ngày (1 lần/ngày) X 5 ngày

Cần đánh giá đáp ứng sau 48 - 72 giờ điều trị Neu không đáp ứng có diechuyển sang Amoxicillin - Clavulanic acid (uống) hoặc Cephalosporin thế hệ 2uống (Cefaclor/Cefuroxim)

Trường hựp viêm phổi nặng: Ampicillin hoặc Penicillin Neu phải nằm hồisức: Cefotaxim/Ceftriaxon ± Gcntamycin

Neu nghi viêm phổi không điển hình: thêm Macrolide

Neu nghi ngờ tụ cẩu: them Oxacillin.

1.2 PROCALCITONIN

Procalcitonin (PCT) là một liền hormon của calcitonin, gồm 116 acid amin,được bài tiết bời các tế bào thần kinh nội tiết (các tế bào C) cùa tuyến giáp, phổi vàruột Nội độc tố vi khuẩn, cytokin tiền viêm, 1L-6 và TNF-a lả những dần chấtchính trong cơ che lảng sinh PCT Máu người khỏe mạnh chỉ chứa những lượngthấp PCT Mứe độ PCT thường tăng trong đáp ứng với nhiễm khuẩn, đặc biệt lànhiễm khuẩn nặng và sốc nhiềm khuẩn |9|

1.2.1 Ý nghĩa lâm sàng của PCT

1.2.1.1 PCT huyết tương tăng ở các bệnh viêm do nhiễm khuẩn

Ờ các bệnh viỗm chưa rỏ nguyên nhân, Pơr có thể chi ra nguyên nhân do vikhuẩn Ở các bệnh viêm không do vi khuẩn, nồng độ PCT là thấp so với mức độnặng của bệnh cảnh lâm sàng Trong quá trình tiếp theo cùa bệnh, mức độ PCT cóthe tăng lên do sự bội nhiễm của vi khuẩn hoặc do nhiễm khuẩn 1271,1571 Sự tăngmức độ PC I’ huyết tương trong các bệnh khác nhau:

- Viêm mạn, rối loạn tự miền, nhiễm virus, nhiễm khuấn nhẹ hoặc cục bộ:PCT < 0,5 ng/ml

- Viêm phổi: PCT 0,5-10 ng/ml

- Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, đa chấn thương, bỏng: 0,5-2 ng/ml

- Nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn huyết, suy đa cơ quan: > 2 (thưởng là

10-100 ng/ml) 1271

1.2.1.2 PCT tảng ở các bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn

Các bệnh nhân được chăm sóc tảng cường có nguy cơ nhiễm khuẩn có thểđược theo dõi bới PCT Vì PCT chi được tồng họp trong nhiễm khuẩn hoặc nhiêmkhuẩn hệ thống mà không bởi viêm cục bộ hoặc bởi nhiễm khuẩn nhẹ nên PCT là

một thông số chấn đoán tốt hơn để theo dồi các nhicm khuẩn nặng so với các thông

số khác như CRP, intcrlcukin-6, nhiệt độ cơ thể, số lượng bạch cầu và tốc độ máulắng Sự cảm ứng PCT xảy ra trong khoảng 2- 6 giờ sau nhiễm khuẩn |34|, |69|

1.2.1.3 PCT thay đổi theo diễn biến và mức độ bệnh

Trong các bệnh viêm do nhiềm khuẩn nặng và hội chứng suy chức năng đa cơquan, mức độ tăng cúa PCT phán ảnh mức độ viêm Lợi the cùa PCT so với các dấu

ấn viêm khác là các nhiễm khuẩn nặng làm lăng mạnh của PCT

(với các mức độ > 10 ng/ml), trái lại các nhiêm khuẩn nhẹ hoặc các thời kỳ nhẹ hơncùa nhiêm khuẩn chi làm lăng vừa phái mức độ cúa PCT huyết tương Neu tác nhânkích thích mất đi, nghĩa là sau khi điều trị thành công, mức độ PCT trờ về bìnhthường trong vài ngày Trong nhiễm trùng phúc mạc, sự giảm mức độ PCT trong 3ngày đầu là một chi dần tốt cho sự sống sót với độ nhạy là 84% và độ đặc hiệu là91% Tương lự như vậy, ờ các bệnh nhân bị hội chứng suy đa cơ quan hoặc nhiễmkhuẩn, mức độ PC I' lăng dai dăng và kéo dài chi dẫn một sự viêm dai dăng và thực

sự là một chi dần tiên lưtmg kém Ớ các bệnh nhân hấp hối, mức độ PC I' tăng liêntục [69]

Mức độ PCT huyết tương giúp hướng dẫn sứ dụng các liều kháng sinh thích

hợp, với sự dần đường cũa PCT, có thế rút ngắn thời gian sứ dụng kháng sinh |76|.

1.2 ỉ.4 Nồng độ PCT được khuyển cáo đổi vửi Sir dụng kháng sinh trong

nhiễm khuẩn hô hấp hoặc viêm phổi như sau:

- PCT <0,10 ng/ml: Không chì định dùng kháng sinh

- PCT < 0,25ng/ml: Không dùng kháng sinh Tuy nhiên, nếu đang điều trịkháng sinh mà PCT giảm xuống mức này thì cần tiếp tục điều trị kháng sinh đếnkhỏi bệnh

- PCT > 0,25 ng/ml: Cân nhấc sừ dụng kháng sinh

- PCT > 0,50 ng/ml: Bất buộc chi định sử dụng kháng sinh |331,1851

1.2.2 Tăng PCT không do nhiễm khuẩn [321

Ngày đầu liên sau:

- sốc tim kéo dài hoặc nặng

- Bất thường lưới máu cơ quan nghiêm trọng và kéo dài

- Ung thư phổi tế bào nhỏ hoặc ưng thư biểu mô té bào c cùa tuyến giáp

Vì vậy, việc theo dõi và đánh giá lại PCT trong các trường hợp lâm sàng nghingờ nhiễm khuấn là rất quan trọng, giá trị cùa PCT phải luôn được đánh giá trongbối cảnh lâm sàng cùa lừng bệnh nhân

1.2.3 Những nghiên cứu khác về PCT

Theo nghiên cứu cùa tác giã Bùi Bình Bão Sơn, nồng độ Procalcitonin máulăng dần theo độ nặng cùa viêm phổi, đa số trường hợp thâm nhiễm phe nang đều cónồng độ Procalcitonin máu tăng trong khi nồng độ Procalcitonin máu không tảngtrong hầu het thâm nhiễm kê 116|

Kct quả nghiên cứu của tác giá Nguyễn Phước Hưng |8|, có 72% trè từ 2 thángđến 15 tuồi bị viêm phổi nhập viên đo được nồng độ PCI' máu trong mức giới hạnbình thường (<0,5 ng/ml) Thâm nhiễm phe nang trên X quang phổi có xu hướngtăng theo tốc độ lảng cùa nồng độ PCT máu, ngược lại tỳ lệ thâm nhiêm kẽ có xu

hướng giảm Có liên quan chặt chẻ giửa phân loại viêm phổi với nồng độ PCT máu.Mức độ nặng cùa viêm phổi cỏ xu hướng tăng theo toe độ tăng của PCT máu.

Muller và cộng sự: Nghiên cứu 545 bệnh nhân người lớn có 373 viêm phổimắc phải cộng đồng, 132 bệnh nhiêm irùng đường hô hấp khác, và 40 chẩn đoánkhác, rác già cho thấy điểm cắt nồng độ PCT trong viêm phổi là 0,25ng/ml, với độnhạy là 74% và độ đặc hiệu là 85% |74|

Cũng theo Muller, nồng độ PC I’ huyết thanh có độ nhạy và độ đặc hiệu caohem các thông số khác (CRP, bạch cầu, nhiệt độ ) trong chẩn đoán viêm phổi mắcphài cộng đồng |74|.(Bicu đồ 1.1 và 1.2)

Biểu đồ 1.1: CAP không do tác nhân vi khuẩn.

1 • PCT (086; 0 80-0 91) • CRP (071; 0.824.80)

- - UiAocyUH (088.058477) • Tornpcraturo (046.0.374.66)

Biểu đồ 1.2: CAP do lác nhân vi khuẩn

PCT hướng dần khới đầu, ngưng, liếp lục hoặc đổi KS trong nhiễm khuẩn (sơ

đồ 1.1 và 1.2)129]

So - đồ 1.1: PCT hướng dẫn khởi đầu kháng sinh

Hướng dần ngưng, tiếp tục hoặc đối KS

ng/mỉ Giảm LPCTJ>80% với

[PCTJ cao nhất* hoặc ()^5<LPCrj<í)ự5ng/mi

Giảm lPCTJ<80% sọ với [PCT] cao nhất*

vã [PCTÊ0.5 ng/ml1

'lang[PCT]so vói trước dó và [PCrjiA5 ng/ml

Khuyển cáo mạnh

ngưng KS

Khuyển cáo ngưng KS ▼

Khuyển cáo ticp tục KS Khuyển cáo mạnh 'dồi KS(*): sau các lần thừ

Sơ đồ 1.2: PCT hướng dẫn sử dụng kháng sinh tiếp Lhco 1.3 VIÊM PHỎI KHÔNG ĐÁP ÚNG VỚI DIỀU TRỊ

1.3.1 Các yếu tố liên quan đến đáp ứng kháng sinh trị liệu [11

Vỉ trùng' mức độ phổ biến và mức độ đề kháng kháng sinh cùa vi trùng gây bệnh,

xác định sai vi trùng (lao, nấm, ) có thể dần tới thất bại điều trị

Kháng sinh' cách dùng, hoạt lính diệt khuẩn, tác dụng phụ, chất lượng kháng

sinh,

Độ nặng viêm phổi', mức độ nặng kèm biến chứng.

Cư địa bệnh nhân', suy giâm mien dịch, bệnh nền và bệnh đi kem.

1.3.2 Viêm phổi nặng không đáp ứng vói điều trị

Biểu hiện lâm sàng không cãi thiện hoặc nặng hon sau 48-72 giờ điều trị

• Sốt cao hon, hoặc

• Phâi hồ trự hô hấp, hoặc

• Có biến chứng: tràn dịch, tràn khí màng phổi, áp xc phổi, nhiễm trùng huyết

Sốt cao hơn: sốt cao hơn 1° c so với lúc nhập viện

Phải hồ trợ hô hấp: từ không thờ oxy phài cho thở oxy hoặc lừ thở oxy chuyềnqua NCPAP hoặc thở máy hoặc lừ thở NCPAP qua thở máy

Nhiêm trùng huyết: Có hội chứng đáp ứng viêm loàn thân, có ít nhất 2 trong cácbiểu hiện sau, trong đó phải có tiêu chuẩn về thân nhiệt hay bạch cẩu trong máu112]:

- Bạch cầu tăng hay giảm (không do hóa chất) hay bạch cầu non > 10%

Bàng 1.2: Bâng lieu chuẩn về nhịp lim, nhịp thớ và bạch cầu theo tuổi 1131

Tuổi Mạch nhanh

(lần/phút)

Mạch chậm(lần/phút)

Nhịpthở nhanh(lần/phút)

Bạch cầu mául(p/mm3

1

tháng-1 tuổi

> 180 <90 >50 > 17,5 hay <5

2-5 tuổi > 140 <90 >40 > 15,5 hay < 6

1.3.3 Các nghiên cứu có liên quan

Nghiên cứu cùa tác già Nguyễn Phước Trương Nhật Phương trên tre viêmphổi mắc phải cộng đồng 2- 59 tháng tuổi có tỳ lệ thất bại điểu trị với kháng sinhbước 1 là 6,3% Kháng sinh bước 1 gồm ceftriaxone (80,6%'),

cefotaxime (18,7%) và oxacillin (0,7%) Cũng theo tác giã, đổi K.S do đáp ứng lâmsàng quá kém chiếm nhiều nhất (60%), do tổn thưorng X quang tăng hon so với lúcmới nhập viện chiếm 20% và do vi trùng kháng thuốc chiếm 16% [14].

Theo nghiên cứu cùa tác giã Huỳnh Văn 'l ường năm 2011, tại khoa Hô hấpBệnh viện Nhi Đồng 1 có 196 trỏ từ 2 đốn 59 tháng tuồi viêm phổi cộng đồng nặngđược chọn vào lô nghiên cứu, tất cả đều được điều trị theo kinh nghiệm lúc mớinhập viện bằng kháng sinh Ccfotaxim ± Gentamycin Kct quà có 179 ca điều trịthành công, 17 ca thất bại (chiếm tỳ lệ 8,7%), trong đó, chi có 6/ 17 trường hợp có

phân lập vi khuẩn (2 ca là Haemophilus influenza, 2 ca là Escherichia coll, còn lại

là Staphylococcus aureus) [20].

Theo Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam, nếu trỏ vần sốt và tình trạng chungkhông tốt lên sau 48 giờ điều trị, cần phải khám, đánh giá lại cẩn thận và chụp Xquang ngực để phát hiện các biến chứng |6|

Tác già Bùi Lê Hữu Bích Vân nghiên cứu trên nhóm trê dưới 5 tuồi không đápứng với điều trị kháng sinh ban đầu cho thấy tý lệ Lrẽ có biến chửng là 6,3% |22|

Tỷ lệ này là 5,6% theo lác già Huỳnh Văn Tường nghiên cứu trên viêm phổi nặng ởtrê dưới 5 tuổi |20|

Viêm phổi do sicu vi thường có thâm nhiễm lan tỏa hai bên, tăng sáng phe

trường, xẹp thùy trên phổi phải, thùy giữa hoặc các phân thùy Viêm phổi do s.

pneumoniae, H influenzae ờ trê lớn có hình ảnh đông đặc và phán ứng màng phổi

kèm theo; ờ trê nhũ nhi có hình ảnh viêm phế quàn phổi Trong viêm phổi nguyên

phát do s aureus có hỉnh ãnh đông đặc ở một bên, thưởng là phổi phải (65% trường

hợp); thâm nhiễm lan tỏa hai bên gặp trong viêm phổi thứ phát; tràn dịch màng phối

(75% trường hợp); bóng khí (45 - 65% trường hợp) Viêm phổi do M pneumoniae

có hình ânh viêm phối mô kổ hoặc viêm phc quản phổi, nhiều nhất là ờ thùy dướivới thâm nhiễm mờ trung tâm một bên phổi (75% trường hợp), hạch rốn phổi 10(33% trường hợp) và tràn dịch màng phổi lưựng ít 17|

Hammitt và cộng sự (2012) nghiên cứu trôn trỏ từ 1-59 tháng viêm phổi nặng

và rất nặng cho thấy: tỳ lệ phân lập được vi khuẩn là 9%, siêu vi 53%, đồng nhicm

vi khuẩn và siêu vi 15% Trong nhóm vi khuẩn, Streptococcus pneumoniae là lác nhân chủ yếu (3,7%), ngoài ra còn có Haemophilus influenzae, Bordetelỉa pertussis,

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, với tỳ lệ thấp

hơn Trong nhóm siêu vi, Respiratory syncytial virus chiếm tỷ lệ cao nhất (12,4%),

kế đến là Adenovirus (3,8%) và những siêu vi khác Những trỏ nhiễm Respiratorysyncytial virus có tỷ lệ viêm phổi rất nặng cao, còn những siêu vi khác không liênquan đen sự phân bố mức độ viêm phối |48|

Honkinen, M và cộng sự đã nghiên cứu trên 76 trê viêm phổi cần nhập viện,các tré này đều được lấy mầu đàm làm xét nghiệm PCR để phát hiện 18 loại siêu vi

và 6 loại vi khuẩn Kết quả có 72% trỏ nhiêm siêu vi, 91 % trè phân lập được vikhuẩn, tỷ lệ đồng nhiễm vi khuẩn và siêu vã 66% Những siêu vi phân lập đượcnhiều nhất là Rhinovirus (30%), Human bocavirus (18%) và Humanmetapncumovirus (14%) Có 22% các trường hirp cùng nhiễm 2 loại siêu vi và 8%các trường hợp đồng nhiềm 3 loại siêu vi Trong nhóm vi khuẩn, tỳ lệ phân lập được

Streptococcus pneumoniae là 50%, kc đến là Haemophilus influenzae (38%) và Moraxella catarrhalis (28%) Đồng nhiễm vi khuẩn và siêu vi gặp nhiều nhất là

đồng nhiem Streptococcus pneumoniae và Rhinovirus (16%) Tỳ lệ thất bại điều trị

là 7,9%, các trưởng hợp này đều đồng nhiễm vi khuấn và siêu vi |52|

Tại Nhật, Morozumi M và Ubukata K đả thực hiện nghiên cứu ở trê viêmphổi mắc phải cộng đồng vào năm 2012, kết quà cho thấy những trường họp nhicm

Mycoplasma pneumoniae không cải thiện lâm sàng với điều trị Macrolide theo kinh

nghiệm vì sự đề kháng của vi khuẩn, cần đổi sang Minocycline hoặc Levofloxacin

Mycoplasma pneumoniae đề kháng với Macrolide được phân lập đầu liên ờ trê viêm

phổi mắc phải cộng đồng tại Nhật vào nảm 2000, và tỷ lệ này đang gia tăng nhanh

chóng, vì vậy, cần nhùng nghiên cứu lâm sàng xa hơn đe đưa ra liệu pháp điều trịmới thích hợp 172|.

Theo Grafakou o, các trường hợp viêm phổi nặng có biến chứng thường gặp ởphổi trải với biéu hiện viêm màng phổi |47|

Michelow và cộng sự (2004) nghiên cứu trên 154 trỏ lừ 2 tháng đến 17 tuổinhiễm khuẩn hô hấp dưới cho thấy 79% trường hợp lìm thấy tác nhân, trong đó 60%

do vi khuẩn (phế cẩu chiêm 73%) Bệnh nặng hơn ở nhóm trê nhiểm vi khuẩn hoặcphối hợp cả virus và vi khuẩn và nếu trỏ còn sốt sau 72 giở kèm tràn dịch màngphổi thì nhiều khã năng viêm phổi do vi khuẩn 1711

2.1.3 Tiêu chí chọn mẫu

2.Ĩ.3.I Tiêu chí nhận vào

Bệnh nhi lừ 2-59 tháng nhập viện tại khoa Nội tổng quát 2- Hô hấp, Bệnh việnNhi Dồng 1 có viêm phổi nặng và không đáp ứng điều trị, thỏa tất cá 4 tiêu chuẩnsau:

a) Trổ được phân loại viêm phổi nặng theo phác đồ Bệnh viện Nhi Dồng 1

• Và không có các dấu hiệu nguy hiềm loàn thân

Viêm phổi rất nặng: ho hoặc khó thớ kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu

sau: