Kết quả điều trị của kiểu thở áp lực kiểm soát thể tích mục tiêu ở trẻ sơ sinh non tháng suy hô hấp tại bệnh viện nhi đồng 2

Trước đây, người ta nghĩ răngchấn thương ờ phổi là do bệnh nhân phải thở máy với áp lực cao, nhưng nhữngnghiên cứu thực nghiệm trên động vật chứng minh ràng chính lình trạng thở máy vớit

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

NGUYỀN THANH THIỆN

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA KIỂU THỞ

ÁP LỰC KIỂM SOÁT THỂ TÍCH MỤC TIÊU

Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG SUY HÔ HẤP

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA 2

Bộ GIÁO DỤC VÀ DÀO TẠO BỘYTẾDẠI HỌC Y bưực 1 p HÒ CHÍ MINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

NGUYỀN THANH THIỆN

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA KIỂU THỞ

ÁP LỤC KIỂM SOÁT THỂ TÍCH MỤC TIÊU

Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG SUY HÔ HẤP

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

Chuyên ngành: NHI SƠ SINH

Mã số: 62 72 16 01

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA 2

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS BSCK2 HUỲNH THỊ DUY HƯƠNG

TrangMỤC LỤC

1.3 Các nẹhiên cứu về kiểu thờ thổ lích ở trỏ sơ sinh trên thế giới 21

3.1 Các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị cùa dân số

3.3 Ti lệ tữ vong và biến chứng ở nhừng ca thở A/C VC+ thành công 58

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu cũa riêng tôi Các số liệu, kếtquà nêu trong luận án là trung thực và chưa lừng được công bổ trong bất kỉ côngtrình nào khác

Nguyễn Thanh Thiện

DANH MỤC CÁC CHŨ' VIẾT TẤT VÀ Dỏi CH1ÉU ANH - VIỆT Từ vict TIÊNG

tắt

AaDOi Alveolar - arterial oxygen

tension difference Chênh áp oxy phế nang - mao mạchBPĐ Bronchopulmonary dysplasia Loạn sản phế quàn phổi

CPAP Continuous positive airway pressure

CT scan Computed tomography scan

F1O2 Fraction of inspired oxygen

MAP Mean airway pressure

MRI Magnetic resonance imaging mRN A

Messenger ribonucleotide acid

NCPAP Nasal continuous positive airway

Thông khí bắt buộc ngất quăng

Xuất huyết trong năo thấtKhi máu động mạch

Ảp lực trưng bình đường thởChụp cộng hường từ

RNA thông tin

Ảp lực đường thở dương liên tục quamũi

PDA

PEEP

Pressure control

Patent ductus arteriosus

Positive end - expiratory pressure

Kiểm soát áp lựcCòn ống động mạch Ảp lực đương cuối ki thờ ra

PIP Peak inspiratory pressure Áp lực hít vào đỉnh

PLV Pressure limited ventilation 'Thông khí giới hạn áp lực

PRVC Pressure regulated volume control Kiểm soát the tích điều chinh áp lực

PSV Pressure support ventilation 'Thông khí hỗ trợ áp lực

PVL Periventricular leukomalacia Nhuyễn não chất trắng quanh não

thất

ROP Retinopathy of prematurity Bệnh lý võng mạc trê non tháng

SIMV Synchronized intermittent

SpO2 Saturation of peripheral oxygen Độ bão hỏa oxy máu mao mạch

TCPL Time - cycled pressure limited Giới hạn áp lực chu kỳ thời gian

TNF-a Tumor necrosis factor tt Ycu tố hoại tữ mô u

vc+ Volume controlled plus Kiêm soát thê tích cộng

Vt Tidal volume The tích khí lưu thông

VTV Volume targeted ventilation Thông khí thể tích mục tiêu

TrangDANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.3 Tổn thương phổi theo các kiểu cài đặt thông số máy 12Hình 1.4 Mổi tương quan giừa áp lực và the lích ở phổi tre sơ sinh bỉnh thưởng và

Hình 3.5 Biểu đồ thời gian bóp bóng trước nghicn cứu, giờ tuổi birni

Hình 3.7 Biều đồ biểu điền giá trị MAP theo phân độ bệnh màng trong 50Hình 3.8 Biều đồ biểu diễn giá trị FiO2 theo phân độ bệnh màng trong 50Hình 3.9 Biều đồ biểu diễn giá trị PEEP theo phân độ bệnh màng trong 51

Hình 3.11 Biểu đồ tỉ lệ các ca đạt AaDO2 < 100 mmHg theo thời gian 55 Hình3.12 Biểu đồ biền diễn ti lệ đạt MAP < 8 cmH20 theo thời gian 55Hình 3.13 Bicu đồ biều diễn thời gian đạt MAP < 8 cmH20 theo phân độ

Hình 3.14 Bicu đồ biều diễn ti lẹ các ca còn thờ máy theo thín gian 57Hình 3.15 Bicu đồ biều diễn ti lẹ các ca còn nàm viện theo then gian 58Hình 3.16 Bicu đồ bicu dicn thời gian thờ máy ớ những ca viêm phổi và không

TrangDANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán loạn sàn phế quân phổi 36Bảng 2.2 Phân độ xuất huyết trong não thất theo Papilc 37

Bảng 3.4 Giá trị các thông số lúc bắt đầu thờ máy A/C VC+ 49Bàng 3.5 PaCO2 và AaD02 trước và sau thở máy A/C VC+ thành công 54 Bảng

Bàng 4.1 Dặc diem nhân trắc của dân sổ trong các nghiên cứu 60

Bảng 4.4 Tỉ lệ thở kicu thể tích thành công trong các nghiên cứu 66Bảng 4.5 Tỉ lệ tràn khí màng phối trong các nghiên cứu 68Bảng 4.6 Giâm PaCO2 theo tuổi thai trong nghiên cứu cùa Solberg 72 Bảng 4.7

Bảng 4.8 Thời gian thở máy trung bỉnh giữa các nghiên cứu 74Bàng 4.9 Thời gian nằm viện trung bình giửa các nghiên cứu 75

Bàng 4.11 Ti lệ còn ống động mạch cẩn can thiệp trong các nghicn cứu 78 Bảng4.12 Tỉ lệ loạn sản phe quân phổi trong các nghiên cứu 79Bảng 4.13 Tỉ lệ xuất huyết trong não thất nặng và nhuyễn nào chất trắng quanh não

Bảng 4.14 Tỉ lệ bệnh lý vỏng mạc trỏ non tháng trong các nghiên cứu 82

ÍÌỴG ọw

ĐẬT VẤN DÈ

Hội chứng nguy kịch hô hấp là vấn đề y khoa thưởng gặp ở trê sơ sinh nontháng, liên quan tỉ lệ tử vong và bệnh tật cao [14], Phần lớn các trẻ này cần được hồ

trự hô hấp và từ thập niên 60 nhờ ứng dụng thông khi cơ học bước đầu đã mang lạithành công, giâm từ vong cho trê [46], [104], Tuy nhiên, thở máy lại gây ra nhữnglốn thương tại phổi, đưa đen bệnh phổi mạn cho trè non tháng [108] Các tổn thươngtại phổi liên quan đen thờ máy bao gồm tổn thương do the tích, lổn thương do xẹpphổi, tổn thương sinh học và tồn thương do oxy [154] Trước đây, người ta nghĩ răngchấn thương ờ phổi là do bệnh nhân phải thở máy với áp lực cao, nhưng nhữngnghiên cứu thực nghiệm trên động vật chứng minh ràng chính lình trạng thở máy vớithề tích cao mói là nguyên nhân thật sự gây ra tổn thương cho phối [49], [68].

Trong khoảng hai thập niên gần đây, cớ những kiểu thở máy và các chiếnlược thớ máy mới được áp dụng nhăm nồ lực giảm tồn thương do thở máy và giảmtần suất bệnh phổi mạn, như là thở máy cao tần, thở máy với phương thức kiếm soátthe tích 'Trong đó, thờ máy tần số cao đòi hói phải có máy thờ chuyên biệt, đắt tiền,không phải đem vị hồi sức sơ sinh nào cũng có thể trang bị được; hơn nữa, việc lựachọn thở máy cao tần ngay từ đầu củng không ưu the hem so với thờ máy cổ điền[40] Dối với các kiều thở theo the tích mục tiêu, chi cần sử dụng máy thở thôngthường dành cho đối tượng trê sơ sinh với bộ phận cảm ímg lưu lượng phù họp; rấtđem gián, dề sử dụng như các kiểu thở cổ điển Ngoài lợi điếm giàm lổn thưemgphổi do thể lích, giảm bệnh phổi mạn, các kiểu thở kiềm soát theo the tích mục tiêucòn có lợi ích như ổn định CƠ2 máu giúp giảm tổn thưemg nẵo [32], có thể tự caimáy de) áp lực giảm xuống tự đ()ng neu tình trạng phổi cài thiên, kheông phụ thuộcvào người bác sì điều chinh [18] Hiện nay, các kiểu thờ kiểm soát theo thể tích mụclieu được ứng dụng rộng rãi ở úc New Zealand và các nước Bấc Âu, chù yếu irênđối tượng ire non thảng bị hội chứng nguy kịch hô hấp [92]

Trên the giới, có nhiều nghiên cứu về kiểu thờ lheo thể tích ở trê sơ sinh.Chúng tôi tìm thấy có hơn 30 nghiên cứu, chủ yếu so sánh giừa kiểu thở the tích vàkiểu thở giới hạn áp lực ở trỏ non tháng [7], [9], [30], [31], [34], [43], [50], [63],[69], [72], [74], [85], [90], [97], [106], [113], [114], [128], [129], ở trẻ đũ tháng vàgần đù tháng [22], có một số nghiên cứu về sinh lý cơ bàn cùa kiểu thở thể lích [15],

[27], [35], [89], [96], [110], một số nghiên cứu khác về lâm sàng ứng dụng kiểu thớthe tích như nghiên cứu mô tâ khí máu [126], nghiên cứu trên đổi tượng thực hiệnbơm surfactant [151], trong phẫu thuật đóng ống động mạch [86], theo dôi lâu dài[127], [131] Ngoài ra, có 2 bài tổng quan hệ thống trên thế giới về kiểu thở này[112], [152] Nhưng tại Việt Nam, gần như chưa có trung tâm nào ứng dụng kiều thờ

về thổ tích ở tre sơ sinh, cũng như cổ rất ít nghiên cứu về thở máy nói chung Chúnglôi chi ghi nhận nghiền cứu của tác giả Cam Ngọc Phượng về thông khí nhẹ nhàngtrong thoát vị hoành bẩm sinh [1], nghiên cứu cùa các tác giã Võ Đức Trí, Diệp Loan

về thở máy rung tần số cao trong suy hô hấp sơ sinh [3], [5]

Vì vậy, nay chúng lôi thực hiện nghiên cứu đầu tiên mô lâ trên đối tượng cáctre sơ sinh non tháng có hội chứng nguy kịch hô hấp được áp dụng kiểu thở theo thểlích mục tiêu tại Khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Dồng 2 trong khoảng thời gian

từ tháng 5/2016 đến tháng 4/2017, đế có cái nhìn ban đầu về kết quá điều trị của kiểuthờ này tại Việt Nam, từ đó mong muốn có thẻ ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng, gópphần vào công lác điều trị bệnh sơ sinh lốt hơn

Câu hòi nghiên cứu cùa chúng lôi là “Ket quá điều trị cùa kiểu thở hồ trợkiểm soát áp lực theo the tích mục lieu (A/C VCM) trên trê sơ sinh non tháng có hộichứng nguy kịch hô hấp tại Khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Dồng 2 như thenào?”

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu

1 Mục liêu tổng quái

Đánh giá kết quả điều trị của kiểu thờ A/C VC, trên trỏ sơ sinh non tháng cóhội chứng nguy kịch hô hấp phải thở máy, tại Khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện NhiĐồng 2, lừ tháng 5/2016 đen tháng 4/2017

2 Mục tiêu chuyên biệt

2.1 Xác định các đặc điểm dịch te học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trịcùa dân số nghiên cứu trước thở máy kicu A/C ve.

2.2 Xác định li lệ ihở máy thành công và mô là các kết quà điều trị cùanhùng trưởng hợp này (thay đồi khí máu động mạch trước và sau ihớ máy, thời giantrung bình đạt MAP < 8 cmHzO, thời gian thở máy ihở máy, thời gian nằm việnIrung bỉnh)

2.3 Xác định ti lệ từ vong và các biến chứng cùa nhừng trường hợp thờ máyihành công (ti lệ viêm phổi liên quan Ihở máy, loạn sản phe quản phổi, còn ống độngmạch phài can ihiệp, xuất huyết trong não thất nặng, nhuyễn não chất trấng quanhnão thất, bệnh lý vỏng mạc tre non tháng)

NỘI DUNG

Chương 1 TÓNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Hội chứng nguy kịch hô hấp ờ trẻ non tháng

Hội chứng nguy kịch hô hấp [64] trước đây được gọi là bệnh màng trong, làbệnh thường gặp ở tre sơ sinh non tháng, do lình trạng thiếu hụt surfactant, làm chocác phe nang phổi có khuynh hướng xẹp lại, lừ đỏ trỏ biểu hiện suy hô hấp với cácdấu hiệu thay đổi nhịp thở và tăng công hô hấp, dần đến tím tái trung ương do giâmoxy trong máu

1.1.1 Phôi thai học: Trong bào Ihai, phổi phát triển qua các giai đoạn sau

Giai đoạn phôi thai: Vào khoảng 26 ngày cùa thai kỳ, giai đoạn phôi thai bắtđầu với biểu hiện đầu tiên tại phổi, là sự nhú ra của ruột trước Sự phân nhánh đầuliên cùa phối xảy ra vào ngày 33 cùa thai kỳ, tạo thành cây phe quân chính trongtương lai và bắt đầu lan rộng vào trung mô Sự phân nhánh kế tiếp thành các phếquàn thuỳ khi phổi bước vào giai đoạn phát triển liếp ihco

Giai đoạn già tuyên: Trong giai đoạn giă tuyến (tuần thứ 5-16 thai kỳ), có

15-20 the hệ phân nhánh đường thở bắt đầu từ phế quân thuỳ ban đầu và kết thúc là cáctiểu phe quản tận Vào cuối giai đoạn già luyến, đường ihớ được bao quanh bời lớpIrung mô lòng lẽo gồm vài mạch máu, và được lót bởi các tế bào biểu mô giàuglycogen và chưa được biệt hoá về hình thái lừ dạng hình irụ sang hình hộp vuông.Nhìn chung, sự biệl hoá te bào biểu mô là từ trung lâm hướng ra, vì vậy các đườngthở gần được lót bời những te bào biệt hoá nhất, và biệt hoá ít dần ở những ống xahơn

Giai đoạn kênh: Trong suốt giai đoạn kênh (tuần thứ 16 đen 25 thai kỳ), sựchuyển tiếp lừ phổi chưa thể sống được sang phổi có khã năng sổng được xáy ra khicác tiểu phe quán hô hấp và ống phe nang cũa vùng trao đồi khí cùa phối được hìnhthành Trung mô bao quanh có nhiều mạch máu him và dày đặc hơn quanh cácđường dẫn khí Trạng thái gần lại cùa mạch máu chặt chõ lum cuối cùng làm kct chặtmao mạch và màng đáy biều mô Sau 20 tuần thai kỳ, tể bào biểu mô hình hộp vuôngbắt đầu biệt hoá thảnh le bào phế nang loại II với sự hình thành các phiến thể bào

lưong Sự hiện diên của các phiến the đánh dấu sự sàn xuất surfactant từ glycogen và

dự trữ trong các phiến the

Giai đoạn túi và phe nang: Vào đầu giai đoạn túi (khoảng tuần 24 thai kỳ), trê

đã có khá năng sống được do sự trao đổi khí có the thực hiện được vì sự hiện diệncùa dạng nguyên thuỷ và to của các phe nang lưong lai Trong giai đoạn này, sự hìnhthành các phe nang (sự phe nang hoá) xây ra do sự phát triển nhanh cùa các vách làmchia nhố các lúi tận cùng thảnh phe nang giải phẫu, nơi diễn ra sự trao đổi khí sốlượng các phế nang ờ mồi phổi lăng từ không có ở tuần thai 32 đen 50 - 150 triệuphe nang ở tre đủ tháng và 300 triệu ở người lớn Sự phát triển phe nang còn tiếp tục

ít nhất hai năm sau sinh đù tháng

Như vậy, trê sinh non sẽ chưa có cấu trúc phe nang hoàn chỉnh, đơn vị traođổi khí chì dừng lại ờ mức các phế nang nguyên thuỳ hoặc ống phe nang, hạn che vềdiện tích bề mặt trao đồi khí

1.1.2 Surfactant: surfactant là một chất hoạt diện, cấu lạo từ lipid và protein, có tácdụng làm giảm sức căng be mặt phe nang, lạo thuận lợi cho sự giãn nở cùa phe nang

và làm giảm khuynh hướng bị xẹp lại cũa phe nang

Mối quan hệ giữa áp lực làm giãn nở, sức căng bề mặt và bán kính đườngcong được minh hoạ bằng mô hỉnh cùa một phe nang được ví như là quà cầu nối vóiđường thờ được mô tả bởi định luật La Place Theo định luật La Place, áp lực (P) cần

để giữ quà cẩu mờ ti lệ thuận với sức căng be mặt (ST) và ti lệ nghịch với bán kính(r) của hỉnh cầu, theo công thức sau:

P = 2ST/r

Nếu sức căng bề mặt cao và the lích phế nang thấp (bán kính nhò), như trườnghợp xây ra ở cuối kỳ thờ ra, áp lực cần để giữ phe nang mở là rất cao Neu sự giatăng áp lực này không nãy sinh, phe nang sỏ bị xẹp Xẹp phổi lan toá xây ra khi cácphế nang đều bị xẹp trong loàn bộ phổi, dẫn đến thiếu oxy

máu Surfactant phổi làm giâm sức căng bề mặt, kể cã ớ the tích thấp, giúp giàm áp lực cần, vì vậy duy tri sự ồn định và the tích phe nang.

Hình 1.1 Minh hoạ định luật La Place

(Nguồn: KeszlerM., 2017 [87])

Surfactant được tống hợp trong té bào phe nang loại II, đầu tiên là tổng họpphospholipid trong lưới nội bào tương, sau đó được xử lý theo trình tự qua bộ máyGolgi đen các phiến the Các phospholipid kết họp với các protein cùa surfactant SP-

B và SP-C để tạo thành phức họp lipoprotein của surfactant ben trong các phiến the.Các phicn the chuyền đến mặt đinh cùa te bào loại 11 và giải phóng vào phe nangqua hiện tượng xuất bào Khi các phicn thể duỗi thẳng bên trong phế nang, phức hợpsurfactant tạo thành màng lipoprotein (gồm các protein SP-A, SP-B, SP-C, SP-Đ vàcác phospholipid), được gọi là chất trắng ống, góp phẩn lạo lớp tráng bề mặt bentrong phế nang và đường thở và làm giám sức căng bề mặt phé nang Surfactantđưực chế tiết được vận chuyển từ phối vào lại tế bào loại 11, nơi mà nó được lái chếlại, vào trong tế bào bằng quy trình nhập bào qua các thể đa túi rồi đen các phiến thể.Tái chc surfactant nội sinh và ngoại sinh là đóng góp quan trọng cho nguồn cung cấpsurfactant

B

p

SmaBraOu*

Hình 1.2 Chuyển hoá surfactant tại tế bào phế nang

(Nguồn: Internet)

Phổi thai nhi được lấp đẩy bời dịch và không có chức năng hô hấp cho đen lậnlúc sinh Đe chuẩn bị cho việc hít thở không khí sau khi ra đời, surfactant xuất hiệntrong phối bất đầu khoáng tuần 20 cùa thai kỳ Do sàn xuất surfactant được điềuchỉnh tăng theo quá trình phát triển, nên nếu trỏ sinh non sê có tình trạng thiếu hụtsurfactant, trỏ sinh càng non thỉ sản xuất surfactant càng thấp Ngoài ra, surfactantsản xuất ờ tre non tháng so với trỏ đủ tháng cùng giảm hoạt tính thể hiện qua sự khácbiệt trong thành phần của lipid và protein Cụ thể, phosphatidylinositol chiếm tỉ lệ10% lượng surfactant ở trẻ sinh non, trong khi ờ tre đũ tháng li lệ này thấp horn,chiếm 2% lượng surfactant; phosphatidylglycerol chiếm li lệ 1% lượng surfactant ởtrỏ non tháng, trong khi ờ trê đũ tháng ti lệ này cao hơn, chiếm 10% lượngsurfactant Trong khi đó, phosphatidylglycerol có hoạt tính bề mặt lớn hơn, như vậysurfactant ở trỏ non tháng không đạt chất lượng như ờ trỏ đù tháng Lượngphosphatidylglyccrol bắt đầu tảng trong dịch ổi sau 35 tuần mang thai và được sừ

dụng như là một chất đánh dấu sự trường thành cũa phổi thai nhi Lượng proteintrong surfactant của trê non tháng thấp tưưng đối so với lượng lipid trong surfactant.Nhỉn chung, tế bào loại II cùng với các phiến the xuất hiện ở phổi người sau 20 tuầnthai với sự biểu hiện rất ít của mRNA mã hoá protein cùa surfactant mải cho đến giaiđoạn trề cùa thai kỳ Biểu hiện cùa 4 protein surfactant thay đổi luỳ vào tuổi thai: SP-

A tăng sau 32 tuần thai kỳ, SP-B tăng sau 34 tuần thai kỳ, mRNA SP-C biều hiệncao ở giai đoạn đầu thai kỳ (phân nhánh đường thở) và biều hiện cùa mRNA SP-Dthấp đền tận giai đoạn trễ của thai kỳ

Nói tóm lại, trỏ non tháng có cấu trúc phổi chưa trướng thành, có tinh trạngthiếu hụt surfactant về số lượng lẫn chất lượng, đều ảnh hưởng đen tình trạng hô hấpsau sinh Việc sứ dụng corticosteroid trước sinh làm giảm nguy cơ của suy hô hấp ởtrẻ sinh non vì nó cài thiện chức năng phổi trỏ sơ sinh băng cách thúc đẩy nhừngthay đổi trong cấu trúc phối và tạo những enzyme kích thích tổng hợp phospholipid

và giãi phóng surfactant

1.1.3 Sinh lý bệnh

Như đâ đề cập, thiếu surfactant gây ra xẹp phổi, điều này có thể đưa đen tổnthương biểu mô hệ hô hấp và nội mô mao mạch phế nang, làm kích hoạt phàn ứngviêm qua trung gian bố the 'Ion thương hơn nữa có thể do quá trình hỗ trợ thông khí

áp lực dương hoặc tiếp xúc quá mức với các chất gây oxy hoá Tác động trớ lại, tìnhtrạng viêm và tổn thương phổi lại đưa đến tích tụ các dịch phổi giàu protein làmgiâm hoạt động cũa surfactant, bất hoạt surfactant, và càng làm tệ hơn lình trạngthiếu surfactant nền tâng Ngoài ra, phối trỏ non thảng hội chứng nguy kịch hô hấp

cỏ tình trạng phù một phần do viêm và một phần do kênh Natri trình diện trên tế bảobiểu mô phe nang (cỏ tác dụng hấp thu dịch phe nang) chi có số lượng ít ở trỏ nontháng

Tác động xấu chú yếu của thiếu hụl surfactant trên chức năng phổi là làmgiảm độ giãn nở của phổi và thể tích phổi (giảm dung tích cặn chức năng), chủ yếu

do xẹp phổi, và một phần do tinh trạng vicm và phù phối Kháng lực cũa loàn bộ

phổi lảng nhẹ, có thể là kct quà cùa đường thở bị mô kỏ phù nề đò ép và đường thở

bị tổn thương do áp lực gia lăng cần để làm giãn nở phe nang có độ đàn kem về mặtsinh lý bệnh, máu đi qua vùng phổi đáng kể bị thông khí kém (do xẹp phổi) sê đưađen bất xứng thông khí và tưới mảư với shunt phải - trái trong phối nôn gây giámoxy máu Shunt ngoài phổi cũng thường xảy ra qua lồ bầu dục và ổng động mạch tồntại

Tì lệ giảm oxy máu do shunt so với thông khí phe nang kém phụ thuộc vàomức độ của co mạch máu phổi do thiếu oxy mô và kích thước tương đối cùa vùngphổi không được thông khí Mặc dù thông khí phút có the lăng, thông khí phố nanggiàm khi hầu het phổi bị xẹp và thông khí kóm Thông khí kém được phân ánh tronggia tăng PaCOz và gây toan hô hấp loan chuyên hoá cùng có thể xuất hiện dochuyền hoá yếm khí tăng acid lactic trong đáp ứng với tình trạng thiếu oxy mô vàgiảm tưới máu

• X quang phổi thường có hình ành dạng lưởi hại đều lan tỏa 2 phe trườngdạng kính mở, có thể có hình ảnh khí phe quản đồ hoặc giàm the tích phổi.1.1.5 Điều trị hội chứng nguy kịch hô hấp trỏ non thảng bao gồm:

• Điều trị hồ trợ: giữ ấm, dinh dường (đường tiêu hóa, hoặc nuôi ăn tĩnhmạch), phòng ngừa com ngưng thở, phòng ngừa hạ đường huyết, điều trịnhiềm trừng nếu có

• Sừ dụng surfactant khi có chỉ định

• Hỗ trợ hô hấp: NCPAP hoặc đặt nội khí quản thờ máy

* Chi định đặt nội khí quân thờ máy:

- 'loan hô hấp (pH < 7,2 và PaCƠ2> 60 - 65 mmHg)

- Giâm oxy máu (PaƠ2 < 50 mmHg dù đã thở NCPAP với FiQz> 40%)

- Ngưng thở nặng không đáp ứng với thở CPAP

1.2 Thử máy ỏ' trẻ sơ sinh non tháng

Nguyen lý chung cùa thở máy áp lực dương thông thường là cung cấp một áplực hằng định hoặc một thể tích hầng định cho phổi bệnh nhân, theo chu kỳ thời gian,nhằm hai mục tiêu là cải thiện oxy máu và thông khí cho phổi Các thông số cải đặttrong thở máy thông thường gồm có:

• Kiểu thở: giới hạn áp lực hoặc thể tích, đồng bộ hay không đồng bộ

• Áp lực hít vào cùa một nhịp thờ (PJ) (nếu thở kiểu giới hạn áp lực) hoặc thểtích khí lưu thông đưa vào phổi trong một chư kỳ thở (Vt) (nếu thờ kiểu giớihạn thể lích)

• Áp lực dương cuối kỳ thớ ra (PEEP) nhàm giúp duy trì phổi mở, thuận lợicho thông khí ở chu kỳ sau

• Ian số ihờ là số chu kỳ thở máy thực hiện trong một phút

• Thời gian để hoàn tất một chu kỳ thở bao gồm thời gian hít vào (Ti) và thờigian thờ ra (Te)

• Nồng độ oxy trong khí hít vào (FiOí)

• Hoạt động khời phát nhịp thở (trigger)

1.2.1 Kiểu thở the tích

Trước đây, nghiên cứu cùa hai tác giả Webb và Tiemcy trên chuột vào năm

1974 cho thấy khi cài đặt áp lực cao trong thở máy đưa đen kết quả phù phe nang và

mô kỏ quanh mạch máu, giâm cơ học phổi vả lừ vong [149], Chính vì vậy, thớ máy

cồ điển được ứng dụng ờ trê sơ sinh từ hơn nửa thế ký qua là kiểu thở giới hạn áplực Trong kiểu thở này, phổi bệnh nhân sẽ được bơm vào một thể tích khí cho đenkhi áp lực đinh đạt đến mức cài đặt ban đầu và tùy vào độ giãn nở của hệ hô hấp, thếtích trong mồi nhát bơm của máy sê thay đổi Như vậy áp lực trưng binh đường thởgần như hăng định trong các chu kỳ thở, trong khi lhe tích khí lưu thông có the thayđối Trong trường hợp phổi mắc phải nhừng bệnh lý có độ đàn hồi kém, kiểu thở áplực rất hiệu quả trong việc cải thiện oxy hóa máu nhờ vào kiềm soát được áp lựctrung bình đường thở

Nhưng đen năm 1988, nghiên cứu thực nghiệm trên chuột cùa Dreyfuss vàcộng sự cho thấy chính the tích cao mới là nguyên nhân thật sự gây tổn thương phổi[49] 'Trong nghiên cứu này cho thấy cho dù cài áp lực cao nhưng giới hạn thể tíchthì tình trạng phù phổi hay tính thấm phế nang hay sự hiện diện cùa albumin tronglòng phế nang đều thấp hem so với thờ máy thể tích cao; trong đó tổn thương phổi do

áp lực thấp nhưng the lích cao là nhiều nhất (hình 1.3)

Máu trong phế nang

Cho chuột thớ

theo 3 kiêu

Tí lệ Albumin

Dịch mô

kẽ phổi

Hình 1.3 'lon thương phổi theo các kiểu cài đặt thông số máy

(Nguồn: Dreyfuss, 1988 [49])

Những trê sơ sinh non tháng bị hội chứng nguy kịch hô hấp do thiếu hụtsurfactant làm giảm độ giãn nở cùa phổi là một ví dụ rất tốt cho việc áp dụng kiểuthờ giới hạn áp lực Tuy nhicn, trong thời đại cùa surfactant được ứng dụng rộng rải,

độ giản nớ phổi cùa các trỏ sinh non này thưìmg được cải thiện sau bom surfactant.Neu trên thực hành lâm sàng không chú ý giám áp lực máy thở, phổi bệnh nhân cóthe dãn nở quá mức, dẫn đến chấn thương phồi do the tích; còn nếu giâm quá nhanh

áp lực không phù hợp, có the gây xẹp phổi Do đó, việc ứng dụng kiểu thờ giới hạnthể tích ở trê non tháng bị hội chứng nguy kịch hô hấp được bưm surfactant là cầnthiết

Kiểu thờ giói hạn thể tích [88] chù yếu gồm 3 nhóm: kiếm soát the tích(volume control), kiém soát thể tích điều chinh áp lực (pressure regulated volumecontrol), đảm bảo the tích (volume guarantee)

1.2.1.1 Kiểu thở kiểm soát thể tích (VCV) là kiểu thở mà máy cung cấp một mức

Vt hằng định cho trước vào hệ thống dây thở cho mỗi nhịp thở, nghía là kiềm soátthể tích thì hít vào về mặt lý thuyết, máy thở sẽ kiểm soát Vt, tần số thở, do đó trựctiếp kiểm soát thông khí phút Lúc này, sự gia tăng áp lực là thụ động, tỉ lộ nghịchvới độ giản nở cùa phổi; thường Vt sỏ đạt mức tối đa trước khi thi hít vào kết thúc,

và cho phép phân bố khí đều khấp phổi Máy cung cấp Vt, tạo ra áp lực bất kỳ đổvượt qua độ giãn nở của phổi và kháng lực đường thở Trong trường hợp độ giản nởkém, het thời gian hít vào nhưng phổi vần không the đạt được mức Vi cài đặt, đó làmột trong những khuyết điểm lim của kiểu thở này Một điểm giới hạn khác cùa kiểuthớ này là máy thở cung cấp Vt cho hệ thống dây máy thở chứ không phải cung cấp

Vt cho phồi, do Vt được đo ở đẩu dây máy thở, không tính đến sự giàn nở cùa hệthống dây máy thở

1.2.1.2 Kiểu thở kiểm soát the tích điều chỉnh áp lực (PRVC) là một kiểu thớ cãibiến từ kiểu thở áp lực, trong đó máy thở sẽ kicm soát hồ trợ áp lực theo chu kỳ thòi

gian, sử dụng giá trị Vt của chu kỳ thở trước (đo ở đầu dây máy thờ), điều chinh lại

áp lực đe đạt được Vt mong muốn, giống như là kiềm soát áp lực theo the tích mụctiêu Khuyết điềm cùng tương tự như kiểu thở kiếm soát thể tích do máy thở chi cân

cứ trên the lích đưa vào, nếu như trê cỏ tình trạng thất thoát khí tại nội khí quản, Vtthực sự cung cấp cho bệnh nhân sỗ thấp hem Vt cài đặt; khi đó, đòi hói phải cài đặt

Vt cao hon để đạt được Vt mong muốn

1.2.1.3 Kiểu thở đàm bảo the tích (VGV) là kiểu thờ kiểm soát the tích thớ ra, làthể tích gẩn giống với Vt cung cấp thực sự cho phổi bệnh nhân; có the được kết hợpvái bất kỳ kiểu thở cơ bản nào như kiểm soát hỗ trợ (A/C), bất buộc ngắt quãng đồng

bộ (SIM V), hỗ trợ áp lực (PS)

Các máy thờ áp dụng kiéu thở giới hạn thể tích dành cho sơ sinh cần có một

bộ phận cảm ứng lưu lượng ngay chỗ nối với nội khí quân để có thể đo được chínhxác the tích nhỏ Khi tình trạng phổi cùa bệnh nhân cải thiện và bệnh nhân gia lănglực lự thớ thêm, máy thở sẽ cung cấp một áp lực thấp hem Như vậy, kiểu thở giớihạn theo the lích mục lieu có thể lự cai máy không phụ thuộc vào bác sĩ điều chinh[18] Tuy nhiên, trong kiểu thờ PRVC, phải lưu ỷ điều chình áp lực giới hạn đổ bãođàm thể tích được cung cấp Nếu áp lực bị hạn chế quá mức, sỏ không đạt được Vtmong muốn; nếu không chú ý mức giới hạn áp lực, cỏ thể làm Vt vô ý bị cung cấpquả cao, gây biến chứng tràn khí màng phổi

Một trong nhùng bất lợi của kiểu thở về giới hạn thẻ tích ở trc non tháng là dothiếu hụt surfactant, độ giãn nở của phổi kêm; khi đó rất khó đưa vào một thể tíchnhư mong muốn, hoặc áp lực đe có thể đạt được thề tích mục tiêu sỗ rất cao Tuynhiên, vói việc sừ dụng surfactant, tình trạng “phổi cứng” cùa những tre này được càithiện [67]; khi đó, việc sữ dụng kiểu thở theo thể tích mục tiêu dễ dàng và an toàn.Một điểm cần lưu ý ở những bệnh nhân được thờ máy kiểm soát theo thể tích mụctiêu là ngay sau khi bơm surfactant có the sẽ có tình trạng lấc nghõn đường thở, kéodài khoảng 30 - 60 phút, khi đó áp lực giói hạn cài đặt có the làm hạn chế sự cungcấp Vt [151]

Các lổng quan hệ thống và phân tích cộng gộp cho thấy so với kiểu thớ hạnchế áp lực (PLV), kiều thở theo thề tích mục liêu (VTV) có hiệu quà giảm kết cuộc

từ vong/ loạn sán phe quàn phổi, giảm tần suất tràn khí màng phổi, ít thất bại vớikiểu thở ban đầu, áp lực trung bình đường thở thấp hon, thời gian thở máy trung bìnhngắn hưn, giảm tình trạng hạ CƠ2 máu < 35 mmHg, sổ ngày dùng oxy ngấn hơn,giâm kct cuộc nhuyễn não chất trắng quanh nẫo thất/ xuất huyết trong nảo thất độ 3 -

4 [112], [150], [152]

Một trong những lưu ý khi thờ kiểu the lích mục liêu ớ trê có cân nặng quánhỏ là mức Vt cài đặt phài xem xét yếu tố khoảng chết đế đàm bảo phẩn thông khíphế nang thật sự [107] Ngoài ra, Vt cùng thay đổi tảng dần theo ngày tuổi sau sinh[89] nên trong thực hành lâm sàng cùng phải chú ý điều chinh cài đặt Vl cho phùhợp, nhưng lốt nhất vần là đánh giá khí máu

Theo dõi lâu dài những bệnh nhân thở máy theo the lích mục tiêu trongnghiên cứu ban đầu cho thấy dường như nhửng trê này ít bị ảnh hường về thần kinhhơn nhửng trê thớ máy kiểu giới hạn áp lực [127] Nhưng trên một nghiên cứu gầnđây vói cỡ mẫu lớn him, kiểu thở theo the lích mục tiêu giúp giàm cảc nguy cơ trướcmất nhưng chứ không giảm nguy cơ Iren sự phát trién thần kinh về sau [131] Thật

sự, sự phát triển thần kinh ở trỏ non tháng phụ thuộc rất nhiều yếu tố khác như cânnặng, tuổi thai, dinh dường

• Cài thiện khí máu [37], [61]

• 'lang sự thoải mái cho bệnh nhân

• Giảm công thở [75], giâm tiêu thụ oxy cho hô hấp

• Giảm nhu cầu sử dụng an thần [21]

• Cơ hô hấp được luyện tập lốt hơn, rút ngắn thời gian thở máy [62]

• Giâm biến động huyết áp và lưu lượng máu não, giảm nguy cơ xuất huyếtIrong não thất [33]

Ngoài ra, so sánh giừa các kiều thở đồng bộ, kiểu thờ A7C có thời gian caimáy ngắn hơn kiểu thở S1MV [62]

Trong kiểu thở đồng bộ, ncu bệnh nhân tự thờ tốt, tần số thờ sS do bệnh nhânquyết định chứ không phải do máy thờ Do đó, tần sổ cài đặt được xem như tần số dựphòng trong tình huống trỏ ngưng thớ hoặc tự thở kém Neu cài đặt tần số quá cao, sẽ

ức chế nhịp lự Ihớ cúa bệnh nhân Nghiên cứu của Wheeler và cộng sự về cải đặt cáctẩn số thờ dự phòng khác nhau (30, 40 và 50 lần/phút) cho kiểu thở A/C ở trỏ sơ sinhnon tháng, kết quả là tần số dự phòng cài đặt thấp sẽ cho phép bệnh nhân tự thởnhiều him (tỉ lệ lự ihớ lần lượt là 85%, 75% và 61%) [153] Tuy nhiên, nếu tần sốthở cài đặt quá thấp sỗ đưa đến tỉnh huống thông khi phút cùng như oxy máu thayđổi đột ngột trong giai đoạn bệnh nhân ngưng thở, cùng gày ra tác động bất lợi Vìvậy, trcn lâm sàng thường chọn mức cài đặt tần số ban đầu khoảng 40 lần/ phút [88].1.2.3 Áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP)

về cơ học hô hấp, phổi tré non tháng de bị xẹp do thiếu hụt surfactant, độ giãn

nở phổi rất kém; do đó, cần một áp lực căng đường thớ như áp lực dương lien tục(CPAP) hoặc ảp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) đe chống lại khuynh hướng bị xẹp.Một trong nhũng tổn thương phổi liên quan thớ máy là do cài đặt PEEP không đù,phổi bị đóng mở theo chu kỳ ở một áp lực thấp hem áp lực mở lới hạn, gây tổnthương tế bào và viêm, đưa đen loạn sản phổi về sau [105] Trong thờ máy, phổi chialàm 3 vùng: (1) vùng luôn luôn mở trong suốt chu kỳ thở, (2) vùng mở trong thì hítvào nhưng xẹp trong thì thở ra, (3) vùng luôn luôn xẹp trong suốt chu kỳ thờ [57],Vùng (2) dề bị xé rách trong quá trình thông khí còn vùng (1) phài tảng hoạt động bùtrừ cho vùng (3), đây là nhùng yếu tố góp phần gây bệnh phổi mạn Việc sử dụngPEEP sê giúp mớ phổi, huy động phe nang và giảm tổn thương do xẹp phối [125].Ngược lại, khi cài đặt PEEP quá cao, độ giãn nở phổi lại giảm đi [19], phổi luôncăng phồng quá mức, gây ứ CƠ2, và có the gây thoát khí, tràn khí; ngoài ra, còn gây

tác động bất lợi len chức năng lim như càn trờ máu tĩnh mạch về tim, giàm cunglượng tim Hiện nay, chưa có bàng chứng đủ về khuyến cáo mức PEEP thích hợpcho tre non tháng với hội chứng nguy kịch hô hấp phải thở máy [17]; trên lâm sàngthưởng chọn PEEP lối thiểu khoáng 5 cmHzO, có thể lăng him tuỳ theo tình trạngphổi cùa bệnh nhân [91].

1.2.4 Áp lực hít vào và thể tích khí lưu thông (P1 và Vt) - Sự thông khí và oxy hoámáu

Sự tương quan giữa áp lực và thể tích được minh hoạ qua hình 1.4 dưới đây:

Hình 1.4 Mối lương quan giữa áp lực vả thẻ lích ở phổi trẻ sơ sinh binh thường vàtrê sơ sinh bệnh màng trong

(Nguon: Keszler M-, 2017 [87])

Có ihc ihấy Pl tăng làm Vt tảng; với cùng một mức áp lực, thể tích khí vàophổi trê non tháng kém hơn nhiều so với trỏ đũ tháng Tuy nhiên, khi áp lực lăng quámức ihì cũng không làm Vt tăng them, mà còn gia lăng các bấl lợi tương lự như khicài đặl PEEP quá cao

1.2.4.1 Sự thông khí

Neu Vl cao, sẽ có lình Irạng thông khí quá mức, gây nhưng ảnh hướng bấl lợicho sự phái triển cùa não trỏ sơ sinh Tác già Collins và cộng sự chì ra rang trê có

mức PaCOz <35 mmHg có nguy cơ bại não cao hon so với mức PaCOz > 35 mmHg(RR 2,9; 95% khoảng tin cậy 1,6 - 5,5; p = 0,0001) [39], Tác giả Ericsson cùng ghinhận PaCOi < 30 mmHg Irong 48 giờ đầu sau sinh làm tăng nguy cơ xuấl huyếttrong năo thất nặng hoặc nhuyễn nào chấl irấng quanh nảo thất (OR 2,38; 95% Cl1,27-4,49; p = 0,007) [52].

Ngược lại, ncu Pl quá thấp hay Vt thấp làm giâm thông khí phúl, gây ứ CO1,hon nữa còn làm gia tăng hiện lượng vicm ở phổi, một yếu tố đưa đen bệnh phốimạn Nghiên cứu của Lista và cộng sự trcn tạp chí Pediatric Pulmonary (2006) [96]cho thấy khi cho tre sơ sinh non tháng cỏ hội chứng nguy kịch hô hấp thở mảy với

Vt = 3 ml/ kg, các cytokine tiền viêm như 11-8, TNF-tt liếl ra trong phổi vào ngày 7cũa thở máy nhiều hem có ý nghĩa thống kê so vói nhóm trẽ thờ máy với Vt = 5ml/kg Cũng trong nghiên cứu này, nhóm tre thở máy với Vt = 3 ml/kg có thời gianthở máy dài hem có ý nghĩa thống kê so với nhóm trò thở máy với Vt = 5 ml.'kg(16,8 ngày so với 9,2 ngày) Bên cạnh đó, nếu cài đặt Vt thấp cũng làm gia tăng côngthờ cho bệnh nhân [110]

Khái niệm “COz cao chấp nhận” thường được xem như là một trong nhữngchiến lược báo vệ phổi, tuy nhiên mức CO2 cao tối ưu là bao nhiêu vẫn chưa xácđịnh được [140] Tác già Thome và cộng sự nhận thấy râng PaCOz khoảng 55 - 65mmHg trong 7 ngày đẩu sau sinh có ảnh hưởng xấu đến phát triền thần kinh lúc 18 -

22 tháng tuổi [141], Nghiên cứu PH1ÌLB1 cùng cho thấy mức CO2 quá cao (PaCOz

55 - 65 mmHg lừ ngày 1 - 3; 60 - 70 mmHg từ ngày 4 - 6; 65 - 75 mmHg từ ngày 14) cũng không mang lại lợi ích hem về bảo vệ phổi hay giảm từ vong se) veWnhóm có mức CO2 tăng vừa phải (PaCOz 40 - 50 mmHg từ ngày 1 - 3; 45 - 55mmHg từ ngày 4-6; 50 - 60 mmHg từ ngày 7 - 14) [142]

7-Không chí CO2 cao hay thấp đểu gây ảnh hường xấu đen sự phát triển thẩnkinh, mà lình huống CO2 dao đe)ng sê ánh hường nghiêm trọng lên não tré sơ sinhnon tháng Nghiên cứu cũa Fabres và cộng sự cũng chẽ) kết quả nhóm xuất huyếttrong nảo thất nặng có mức PaCOz lối đa cao hem (72 mmHg so vái 59 mmHg),

mức PaCOz tối thiểu thấp hem (32 mmHg so với 37 mmHg) hoặc elao động PaCOznhiều hem (39 mmHg so với 11 mmHg) so với nhóm không cỏ xuất huyết trong nẫothất nặng, có ý nghĩa thống kê [53] Trong kiéu thờ kiểm soát mục liêu, Vl ổn địnhhem, kiểm soát được CO2 lốt hem [85] và như vậy sỗ an toàn chẽ) nảo trỏ sơ sinh.Theo khuyến cáo cùa Dồng thuận châu Ảu về xử trí hội chứng nguy kịch hô hấp ởtrê non tháng, nen cài đặt Vt khởi đầu khoảng 5 ml/kg, sao cho mức PaCOi mục tiêukhoảng 45 - 60 mmHg; sau đỏ điều chinh luỳ vào tình trạng CƠ2 trong máu và lìnhtrạng hô hấp của bệnh nhân [136].

1.2.4.2 Sự oxy hoá mảu

Một chức năng quan trọng cùa thờ máy là giúp cài thiện lỉnh trạng oxy hoámáu Hai yếu tố chính quyết định oxy hóa máu là áp lực trung bình đường thở(MAP) và nồng độ oxy trong khí hít vào (F1O2)

Dã từ lâu, người ta đã bicl đen tác hại gây độc cùa oxy đối với phổi Cácnghiên cứu thực nghiệm trên động vật cho thấy thờ với oxy nồng độ cao sỏ làm lổnthương le bào nội mô mạch máu phổi, te bào biểu mô phe nang gây phù phồi, xuấthuyết phổi [42], [45], [116], làm giâm tồng hợp surfactant [70], nếu thở oxy nồng độcao kéo dài sỏ làm ngìmg phát triển đối với phổi sơ sinh [147] Dây đều là nhữngyếu lổ góp phần vảo bệnh phổi mạn; do đó, một trong nhừng chiến lược bão vệ phổi

là sử dụng F1O2 lối thiêu để báo đảm SpƠ2 khoáng 90 - 94% [136]

Áp lực trung bình đường thở là áp lực trung binh mà máy thở cung cấp chophổi trong suốt một chu kỳ thờ vả được tính theo công thức:

MAP = PEEP + [K xPl X Ti ỉ (Ti + Te)]

Trong đó,

P1 là áp lực thì hít vào, PEEP là ảp lực dương cuối kỳ thở ra (PIP là áp lực hít vào đỉnh, PIP = PEEP + Pl) Ti là thời gian hít vào, Te là thòi gian thờ ra K là độ dốc cùa đường cong áp lực đường thở

Ycu tố ảnh hưởng nhiều nhất den MAP là PEEP vỉ áp lực này được cung cấpxuyên suốt trong chư kỳ thở, cứ mồi cmH]0 gia tăng trong PEEP sõ lảm MAP tăng 1

cmH2Ơ P1 cũng ánh hường den MAP, nhung thấp hem PEEP do chi tí lệ với thờigian hít vào trong chư kỳ thờ.

PEEP và PI quá cao hay quá thấp đều gày hại cho phổi bộnh nhân Tác hạicùa PEEP quá cao hay quá thấp đã được trình bày ở phần trước Cũng như đã bànluận ở phần trên, P1 có lien quan với Vt và độ giãn nở phổi Neu PI cao sê làm tảng

Vt, gây tổn thương phổi do the tích, hoặc lăng thông khí quá mức, giảm CƠ2 máugây tồn thương não; ngoài ra còn gia lăng áp lực trong lồng ngực, gày tổn thươngchức năng lim Neu Pl quá ihấp làm Vt thấp, cũng gia lăng phân ứng viêm, lảng nguy

cơ loạn sản phe quãn phổi; giảm thông khí gây ứ CO2 cũng bất lợi cho não Đo yêucầu kiểm soát thẻ tích mục tiêu, nên PI chi nên cài đặi sao cho đạt mức Vt yêu cầu.Neu độ giân nở phổi tốt, P1 thường không cần cao; nếu độ giãn nở phổi kém, P1ihường cẩn rất cao để đạt mức Vt mục tiêu vả có khi rất khó khăn để đạl được,nhưng nếu thực hiện nghiệm pháp huy động phế nang trong trường hợp nảy, sẽ giúpgiám được P1 và đạt được Vt mong muốn de dàng hơn [27]

1.2.5 Thời gian hít vào

Đối với trỏ non tháng, do độ giãn nở phổi kém nên hằng số thời gian cùanhững ire này rấl thấp Hằng số ihời gian (Te) là khoáng thời gian cần thiết cho sựthay đồi áp lực trong đường thở đe từng bước đại được sự cân băng trong phổi, cólien quan đen độ giãn nở phổi (C) và kháng lực (R) của đường thở, và được tính theocông thức Te = c X R

Thông ihường, Te được đo bằng ihời gian cẩn thiết để thay đồi 63% áp lựcphe nang và sự cung cấp áp lực hoặc thể tích của máy ihở ihường hoàn tất sau 3 - 5lần Te (95 - 99% áp lực được cân bàng), nghĩa là thời gian hít vào thưởng tươngđương 3 - 5 lần Te Dối với trê cực nhẹ cân có hội chứng nguy kịch hô hấp, hằng sốihời gian rất ngắn, có thể chi khoảng 0,05 giây [117] Do đó, Ti chi cần cài đặlkhoảng 0,25 giây là đũ đối với trỏ cực nhẹ cân Trong trường hợp cố gắng kéo dài Ti,lượng khí vào phổi cũng không lăng bao nhiêu (hỉnh 1.5)

Hình 1.5 Lưu lượng và thời gian hít vào thực sự

(Nguồn: Internet)

Do thời gian hít vào ngấn, trô sơ sinh non tháng thường thớ nhanh để duy trìthông khí phút, giúp thài trừ CƠ2 trong phổi Thông khí phút là tích số giừa tần sổthở và Vt, Vi lại bị ảnh hường bởi P1 và Ti 'Tuy nhiên, như đa đe cập, đối với trenon tháng cỏ hội chứng nguy kịch hô hấp, do độ giản nở phổi kém, Tc thấp, nên cho

dù keo dài Ti, Vt cũng không thay đói đáng kể, thậm chí còn mang lại nhùng kết quàbất lợi như lăng tràn khí màng phổi và lừ vong [83]

1.3 Các nghiên cứu về kiểu thờ thể tích ờ trẻ sơ sinh trên thế giới

Cho đến nay, có nhiều nghiên cứu trên the giói về kiểu ihở the tích Iren trỏ sơsinh non iháng Các nghiên cứu này sử dụng các kiểu thở khác nhau, nhưng có đặcđiểm chung là theo kiểu VTV hoặc kèm VG

Trong những nghiên cứu đầu lien VC kiểu ihở the tích, tác già Piotrowski vàcộng sự (1997) ghi nhận lần suấl xuất huyết Irong năo ihấi mức độ nặng ihấp hơn ởnhóm trê thở PRVC; ở những trê cỏ cân nặng < 1000 gram, thời gian thở máy cùngngắn him và ÍI bị hạ huyết áp him so với các trố thờ CMV [113] Cùng thời gian đó,nghiên cứu cùa Sinha và cộng sự (1997) ghi nhận nhóm trè non tháng thở vc đạt tiêuchí thành công (AaDOz < 100 mmHg hoặc MAP < 8 cmHỉO hoặc rút nội khí quản)

nhanh hơn, thời gian thở máy ngấn hơn nhóm tre thờ TCPL [129] Tương tự sau 10năm, trong nghicn cứu cùa Singh và cộng sự (2006), những trỏ có cân nặng < 1000gram thở ve đạt tiều chí thành công nhanh hơn, thời gian thở máy ngắn hem nhómtrê thở TCPL [128] Ngoài ra, nghiên cứu cùa D’Angio và cộng sự (2005) cho thấynhững trê non tháng thờ kicu SIMV dề bị thất bại với kiểu thở ban đầu hơn những trethở kicu PR.VC [43] Các nghiên cứu ban đầu không thấy sự khác biệt cỏ ý nghĩa vềbệnh lật và lừ vong giữa hai nhóm trỏ thờ kiểu thể tích hay áp lực cho đen nhùngnghiên cứu gần đây Cụ the, nghiên cứu cùa Đuman và cộng sự (2012) ghi nhận trênon tháng thở kiéu VG có Vt ổn định hơn, có P1P giảm hem và kết cuộc tử vonghoặc loạn sân phế quân phổi thấp hem se) với các tre thở PLV [50] Sau đó, nghiêncứu cùa Guven và cộng sự (2013) che) két quà những trỏ non tháng thờ S1MV kem

VG có thời gian thở máy ngấn hem, thời gian sừ dụng oxy ngấn hem, lần suất loạnsàn phe quán phổi, xuất huyết trong nẵo thất và bệnh lý võng mạc trê non tháng thấphem nhóm tre thở SIMV đơn thuần [63]

Trong các nghiên cứu se) sánh các thông sổ máy, nghiên cứu bắt chéo của tácgiã Chccma và cộng sự (2001) ghi nhận các trê non tháng thớ kiểu SIPPV hoặcS1MV có kem VG đều có mức PIP và MAP thấp hơn nhóm trỏ thờ S1PPV hoặcSl.MV đem thuần [30] Tác giã Herrera và cộng sự (2002) nhận thấy MAP, Vl cùamáy thở, số lượt Vt tăng > 7ml/kg và thông khí phút giâm hem hẳn ờ những trê nemtháng thớ S1MV kèm VG so với tre thở SiMV đem thuần, ngược lại với thông khíphút cũa những nhịp lự phát thỉ cao hem [69] Tác giá Lista và cộng sự (2004) cũngghi nhận so với kiểu thở PS đơn thuần, các tre non tháng thở kiểu PS kèm VG cóP1P và MAP thấp hem, đồng lhe’ri có 1L-6 thấp hem vào ngày thứ 3, 1L-8 thấp hemvào ngày thứ 3 và thứ 7, cũng như thời gian ihở máy ngắn hơn [97] rác giả Abd El-Moncim và cộng sự cùng nhận thấy nhừng trò cực non, cực nhẹ cân trong giai đoạnthở PS kem VG có P1P và MAP thấp hơn giai đoạn tre thở SIMV [7] Ngoài ra, lácgià Khashaba và cộng sự (2015) cùng báo cáo trong giai đoạn cai máy, những trỏnon thảng thở máy cỏ kèm VG cỏ MAP và OI thấp hơn, then gian cai máy và thời

gian phải hỗ trợ NCPAP sau cai máy ngẳn hem nhóm trê thở máy không kèm VG[90] Ngược lại, nghicn cứu của Nafday vả cộng sự (2005) lại cho thấy nhóm trỏ nontháng thở PS kèm VG lại có MAP giâm chậm hơn nhóm trê thở S1MV [106] Mộtkiểu nghiên cứu khác là nghiên cứu cùa Abubakar và cộng sự (2005) so sánh giửakiểu thở A/C kèm VG và SIMV kèm VG ở trê sinh non cho kết quả kiểu thờ A/C

VG có áp lực đường thớ thấp hom, Vtc và thông khí phút ổn định hơn, ít bị tăng nhịptim và lăng nhịp thớ hơn, nghía là VG kết hợp với A/C hiệu quả hơn so với kết hợpvới SIMV [9]

Đối với các nghiên cứu về kicm soát CƠ2, trong nghiên cứu cùa Keszlcr vàcộng sự (2004), nhùng tre non tháng thở kiểu A/C kèm VG có Vi vượt ngoài khoảngcho phép ít hon nhóm trê thở A/C đơn thuần và những đợt giảm PaCOĩ cũng ít hon[85] Trong nghiên cứu cùa Chcema và cộng sự (2007), nhóm trê trên 25 tuần tuổithai thở SIPPV cớ tần suất PaCOi vượt ngoài khoảng giới hạn cùng như nhừng đợtgiâm PaCƠ2 nhiều hon nhóm trê thở VG [31] Nghiên cứu cùa Chowdhury và cộng

sự (2013) cũng ghi nhận nhóm trẻ non tháng thở kiểu VTV có ít những cơn giảmPaCƠ2 so với nhóm tre ihở PLV [34] Nghiên cứu kháo sát phản úng viêm ở phổivới các mức Vl khác nhau cùa Lista và cộng sự (2006), ghi nhận nhóm tre sinh nonthớ máy với Vt = 3 ml/ kg có 11-8, TNF-a tiết ra trong phổi vào ngày 7 cao honnhóm tre thớ máy với Vt = 5 ml/kg; ngoài ra, thời gian thớ máy cũng dài hon [96].Nghiên cứu kháo sát khí máu trên bệnh nhân cực non thở S1PPV kèm VG cùa tácgià Shah và cộng sự (2013) ghi nhận với mức Vt 4 ml/kg, 93% trỏ có PaCƠ2 lần đầutrong giới hạn 35 - 60 mmHg, 91% mầu khí máu có PaCƠ2 trong giới hạn 35 - 60mmHg trong vòng 48 giờ [126] Ngoài ra, có nghiên cứu Bhat và cộng sự (2016)cũng cho thấy ở trỏ đú tháng và gần đù tháng, kiểu thở VTV ít có những đợt giảmPaCOi hơn kiẻu thở PLV [22]

Đối với các nghiên cứu đánh giá sự oxy hoả máu, nghiên cứu cũa Polimcni vàcộng sự (2006) ghi nhận nhùng trè cực non, cực nhẹ cân thờ Vì' - SiMV với Vt 6 ml/

kg có thời gian trong cơn giám oxy máu ngắn hơn trê thở SIMV đon thuần [114]

Tương tự, nghiên cứu cùa Jain và cộng sự (2016) cũng báo cáo nhừng trê cực non,cực nhe càn giai đoạn thớ VG có thời gian của cơn giảm oxy ngắn hơn giai đoạn thởCMV [74], Ngược lại, lác giá Hummỉcr và cộng sự (2006) nhận thấy trè cực non vàcực nhẹ cân trong giai đoạn thớ ve SIMV không khác biệt với giai đoạn thờ PCSIMV về thời gian của cơn giảm SpƠ2, nhưng trong các cơn này, P1 và Vt tăng hơn

có ý nghĩa, ngoài ra tre có nhừng cơn nhịp tim chậm lì hơn trong giai đoạn thờ veSIMV [72]

Ngoài ra, có một số nghiên cứu về sinh lý cơ bán của kiểu thở the tích như:

• Nghiên cứu cùa tác giả Kcszlcr năm 2009 ghi nhận những trẽ rất nhẹ cân cótỉnh trạng Vt gia tăng theo ngày tuổi sau sinh [89] Nghiên cứu cùa tác giàArmstrong và cộng sự (2011) ve sự phân bố khí vào phổi trong kiểu thởS1PPV kêm VTV ờ những trè non tháng, nẳm sẳp, ghi nhận sự thay đồikháng trở cao nhất ở 1/3 giửa cũa phổi so vói 2 vùng trước và sau, cao hem ờtre > 7 ngày tuổi so với trỏ < 7 ngày tuổi, giải thích vỉ sao tró cần Vl cao himsau 7 ngày tuổi [15]

• Nghiên cứu đánh giá công thở ờ trỏ non tháng cùa tác già Patel và cộng sự(2010) [110], ở trỏ đù tháng và gần đú tháng cúa tác già Chowdhury và cộng

sự (2012) [35] đều cho kết quá công thở ở mức Vi 4 ml/kg cao hơn mức Vl 6m/kg

• rác giả Castoldi và cộng sự (2011) thực hiện nghiên cứu ở nhóm trỏ nontháng thở A/C kèm VG có thực hiện thù thuật huy động phế nang cho két quảFiOz đạt mức tối thiểu trong 12 giờ đầu sớm hon và ít phụ thuộc oxy hơn sovới nhóm trỏ không được thực hiện thũ thuật này [27]

Mặt khác, nghiên cứu của tác già Wheeler và cộng sự (2009) về kiểu thở VG

ở những trê non tháng được thực hiện thù thuật bơm surfactant ghi nhận tỉnh trạnglắc nghen sau bom 30 - 60 phút và P1P cài đặt có thề bị hạn che [151] Nghiên cứucùa Kcszlcr vả cộng sự (2015) ở những tre cực non, cực nhẹ cân trong phẫu thuậtđóng ống động mạch cho thấy Vt được ổn định với áp lực chi lảng tương đối và duy

trì được tình trạng oxy đù, không xày ra biến chứng tràn khí, giàm nhịp tim hay lửvong [86].

Trong việc theo dõi các kct cuộc lâu dài, tác giả Singh và cộng sự (2009) ghinhận các trỏ sinh non thở vcv ít phải sử dụng thuốc dản phe quản/ steroids đường híthơn trê thở PLV, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa về phát triển thần kinh[127]; tương tự lác già Slcfanescu và cộng sự (2015) cùng không ghi nhận sự khácbiệt về phát triển thần kinh giừa 2 nhóm trê non tháng thờ VG - PSV và PCV [131].1.4 Các vấn đề liên quan khi thử máy

1.4.1 Các biến chứng cùa thở máy

Ngoài các biến chứng lien quan nội khí quản như tồn thương đường thở, bấtthường cung ràng, ihùng thực quản, loét mùi hoặc khuyết khẩu cái, màng chấn thanhquản, khí quản, nang hạ ihanh môn, hẹp hạ thanh môn, dãn khí quản, liệt dây ihanh,hoại tứ khí phe quàn , thở máy còn gây ra các biến chứng tại phổi và ngoài phổinhư:

• Viêm phổi lien quan thờ máy

• Tràn khí màng phổi, màng tim, trung thất, màng bụng, khí phế thúng mô kê

• Bệnh phổi mạn1' loạn sàn phe quản phổi

• Bệnh lý võng mạc trỏ sinh non

• Xuất huyết trong năo thất

• Nhuyễn não chất trắng quanh nảo thất

1.4.1.1 Viêm phổi liên quan thở máy lả một biến chứng khó tránh khi có sự canthiệp xâm lấn trôn đường hô hấp, với ti lệ ở các nước đang phát triển cao hem cácnước đã phát triển Việc đặt nội khí quán là một ngỏ vào cho vi khuẩn, đồng thời làmmất phán xạ làm sạch đường thở của bệnh nhân, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, nhất

là ở nhùng trê non tháng, cân nặng lúc sinh thấp, thở máy kéo dài; phòng ngừa lốtnhất là rửa tay khi chăm sóc, nhanh chóng cai máy sớm [10], [28]

Tràn khí màng phổi là một dạng thường gặp cùa hội chứng rò ri khí, các dạng

rò ri khí khác gồm có tràn khí màng lim, trung thất, màng bụng, khí phe thủng mô kõ

[77] Tràn khí màng phổi cùng là một biến chứng thường gặp ở trê sơ sinh có hộichứng nguy kịch hô hấp phải thở máy, nhất là những đối tượng trò phải hồi sứcphòng sinh; nguy cơ giàm nếu tre được bơm surfactant [99] Trong các tổng quan hệthống và phân tích gộp, kiểu thớ VTV giúp giâm 48 - 54% nguy cơ tràn khí màngphổi so với kiẻu thờ PLV [112], [152].

1.4.1.2 Loạn sản phế quân phổi là một biến chứng thường gặp ở tré non tháng, giatăng nguy cơ lái nhập viện và nằm viện kéo dài, ảnh hường lâu dài đen chức năngphổi [100] Một nghiên cứu đoản hệ theo dỏi 17 tre sanh non với cân nặng lúc sinh <

1250 gram, sống sót với biến chứng loạn sán phe quán phổi, từ năm 2001 đen năm

2016, ghi nhận cảc trê này có tình trạng lắc nghen đường thờ kéo dài đến lận lúctrướng thành (24 tuổi), nguy cơ phát triển bệnh phổi tác nghõn mãn tính ve sau[102] Theo định nghía mới, loạn sàn phc quàn phổi là sự ngừng phái triển của phếnang và mạch máu phổi [81] Tuy cư chế gây loạn sân phe quân phổi vần chua đượcbiết chính xác, nhưng người la thấy có sự kết họp đa yếu lố nguy cơ; nguy cơ Irướcsinh như đột biến gcn, tiếp xúc độc tố Irong bào thai, tương lác với các yếu tổ môitrường và ngoại di truyền (thuốc ỉá, khói bụi, stress), đáp ứng vicm trong bào thai,lình Irạng dinh dường (mẹ béo phì, thai chậm tảng trường Irong tử cung) nguy cơ sausinh như sinh non, thiều oxy mô, nhiễm trùng, ihở oxy, thớ mảy, bệnh lý lại phổi [120], Việc sử dụng conicoid Irướe sinh cho mẹ không làm giảm ti lệ bệnh phổi mạncho con [122], mà chính việc hạn che thờ máy mới là một trong nhừng chiến lượclàm giảm loạn sân phe quân phổi [55] Dặc biệt, kiểu thở VTV giúp giảm 27 - 39%nguy cơ bị loạn sản phe quàn phổi cho trè non tháng [112], [150] Hiện nay, liệupháp te bào gốc irong điều trị loạn sàn phế quản phối cũng mang lại nhiều hứa hẹnirong lương lai [11]

1.4.1.3 Bệnh lý võng mạc trẻ non tháng là một rối loạn tăng sinh mạch máu pháitriển, xày ra ờ võng mạc trẻ non tháng mà irong đó sự hỉnh thành mạch máu vỏngmạc chưa hoàn chinh; là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra mù loà choire em lại Mỹ, cũng như gây mù cho khoảng 50000 trè em trên the giới [93], [159]

Có nhiều yếu lổ nguy cơ gây ra bệnh lý võng mạc trỏ non tháng, trong đó phải kểđen cân nặng lúc sinh thấp, luổi thai nhỏ, suy hô hấp, phụ thuộc oxy, thờ máy kéo dàiIren 1 tuần, dinh dường kém, lăng đường huyết, xuất huyết não, truyền máu [12][94], [101], [133], [157] Hiện nay, tần suất bệnh lý võng mạc Iré non iháng đã giảmđáng kể ờ các nước phái triển có thu nhập cao, nhưng vẫn còn là vấn đề nghiêmtrọng ở các nước có thu nhập trung bình và thấp [159] Đỗ giâm li lệ bệnh lý, tầmsoát bệnh lý vỏng mạc trê non tháng là một trong những đỏi hói bất buộc đối vớichăm sóc sơ sinh non tháng Da phần các nghiên cứu so sánh giữa kiểu thờ thể lích

và áp lực đều cho kct quã sự khác biệt không cỏ ý nghĩa về nguy cơ bệnh lý vỏngmạc trê non tháng, ngoại trừ nghiên cứu cũa Guven và cộng sự (2013) cho thấy khảnăng mắc phài bệnh lỷ vỏng mạc ire non tháng cao gấp 8,66 lần ở nhóm tre thởSIMV đơn thuần so với trê thở SIMV kèm VG [63]

1.4.1.4 Xuất huyết trong năo thất là một nguyên nhân quan trọng gây tổn thươngnão ở trỏ sơ sinh non tháng [24] Vùng mầm là một cấu trúc xuất hiện rỏ từ tuần thai

24 - 34 và gần như thoái hoá hoàn toàn khi đừ tháng Vùng mầm có nhiều ở đầu vàthân cùa nhân đuôi, quanh não thất, vòm cùa sừng thái dương (hình ảnh MRI) [41].Vùng mầm chứa các nguyên bào thần kinh và nguycn bào đệm, trài qua hoạt độngphân bào trước khi di chuyền đen các phẩn khác cùa năo Vùng mầm được cung cấpmáu từ nhánh của động mạch não trước (động mạch Heubner), phần còn lại từ độngmạch màng mạch trước và các nhánh lận của các động mạch vân bên Các mạch máu

ở chất nền mầm là dạng nguyên thuỷ, không the phân loại được là động mạch, tĩnhmạch hay mao mạch, và là mạng lưới mạch máu chưa trường thành Các mạch máunày có đặc tính de vỡ, nên khi cơ che tự điều hoà cùa nảo mất đi do tre bệnh, lưulượng máu não thay đổi đột ngột sê gây vỡ mạch máu và xuất huyết [25] Kích thướccủa xuất huyct thay đổi theo mức độ trường thảnh cùa trỏ, trê càng non, xuất huyếtcàng nhiều Xuất huyết vùng mầm thường vở qua màng não vào trong não thất bên,trở thành xuất huyết trong não thất; ncu xuất huyết lởn có thể làm dản nảo thất bêncấp lính Các yếu tố nguy cơ liên quan đen xuất huyết trong não thất bao gồm yếu lố

di truyền (đột biến gcn), không dùng corticoid trước sinh, tuổi thai thấp, huyết ápthấp, sứ dụng các thuốc vận mạch, PaCƠ2 quá thấp hoặc quá cao hoặc quá dao động[52], [53], [137], [138], [145] Đặc biệt thờ máy đóng vai trò quan trọng đối với xuấthuyết trong não thất nặng [13], có lõ liên quan đen vấn đề kiểm soát CƠ2 đã đượctrình bày ờ phần trên Tổng quan hệ thống và phân tích gộp cho thấy kiểu thờ VTVgiúp giâm 35% nguy cơ xuất huyết trong não thất và giâm 45% nguy cơ xuất huyếttrong não thất nặng so với kiểu thờ PLV [112].

1.4.1.5 Nhuyễn não chất trắng quanh năo thất là lổn thương não liên quan đen bạinão thường gặp ờ trỏ sinh non tháng, đặc biệt các trê nhuyễn não chất trắng quanhnão thất nặng sỗ có nhiều di chứng thần kinh nặng nề [73] Các ycu tố nguy cơ gồm:sinh non (mạch máu não chưa trưởng thành), thiếu oxy thiếu máu cục bộ ở não (thiếu

sự điều hoà lưu lượng máu não), sàn xuất các gốc tự do, mất năng lượng, nhiễmtrùng trong lừ cung, viêm màng ối [158] Thở máy kéo dài cũng là một yếu tốnguy cơ cho nhuyễn não chất tráng quanh nảo thất, có lõ liên quan đến vấn đe kiềmsoát CƠ2 [103], [146] Thở máy theo the lích mục ticu không chi ổn định PaCOz[85] giúp giâm tổn thương não mà còn làm giâm thời gian cùa nhũng cơn thiếu oxy[114], có the giúp giâm nguy cơ thiếu oxy nảo, bão vệ não khôi nguy cơ nhuyễn nãochất trắng quanh nảo thất Theo kết quâ cùa tổng quan hệ thống và phân tích gộp,kiểu thờ VTV giúp giâm 67% nguy cơ nhuyễn não chất trắng quanh nảo thất so vớikiểu thớ PLV [112] Có 2 dạng lổn thương là dạng nang khu trú và dạng lan toả;dạng nang khu trú gồm nhừng vùng hoại lừ đa ổ, tạo thành các nang nằm sâu trongchất trẳng quanh não thất, thường đối xứng hai bên và xuất hiện cạnh não thất bên,

có thể chấn đoán de dàng bàng siêu âm; dạng lan toả là do tổn thương lan loã sợi trục

và te bào ít nhánh, khó quan sát trên siêu âm, thường dựa vào MRI [20], Nghiên cứucủa Maaloul' và cộng sự cùng cho thấy sữ dụng MR1 giúp chẩn đoán chính xácnhuyễn não chất trăng quanh não thất dạng lan toả tốt hơn siêu âm não [98] Giá trịcùa siêu âm trong chẩn đoán nhuyễn não chẩt trắng quanh não thất gặp hạn chế với

độ nhạy 50%, độ đặc hiệu 87% [26]

1.4.2 Còn ống động mạch và thờ máy

Cỏn ổng động mạch là một vấn đề thường gặp ở trê non tháng và từng đượcxem như là một biến chứng cùa hội chứng nguy kịch hô hẩp [82] Tuy nhiên, tác giảRellcr nhận thấy tuổi thai mới là yếu lổ liên quan đen còn ống động mạch chứ khôngphải là hội chúng nguy kịch hô hấp [119], Sử dụng surfactant cho các trỏ non thángcũng không làm trì hoản khã năng lự đóng ống động mạch hay gia tảng nguy cơ phàidùng indomethacin [118] Ve mặt cơ học hô hấp, còn ống động mạch làm gia tănglượng máu lên phổi, gây phù phổi, làm kéo dài thòi gian thở máy [38] Đe hạn chetác động bất lợi của còn ống động mạch lên phổi trong thở máy, nên cài đặt PEEPcao, có lác dụng làm giảm máu lên phổi, tăng cường lưu lượng máu hệ thống [54].Tuy nhiên, qua các nghiên cứu, không có sự khác biệt về tần suất xuất hiện còn óngđộng mạch ờ kiểu thớ thể tích hay áp lực [150]

Có nhiều quan diem khác nhau trong can thiệp đóng ống động mạch, vẫnchưa có một đồng thuận hướng dần về can thiệp đóng ống động mạch [8], [29] Tạikhoa chúng tôi, việc can thiệp đóng ống động mạch bằng thuốc được đặt ra khi trê cóchẩn đoán còn ống động mạch ảnh hường huyết động dựa trên các dấu hiệu lâm sàng

và siêu âm [160] kèm theo tre không thể cai máy được (không kể viêm phổi) và nuôi

ăn được bằng đường liêu hoá khó khăn do ãnh hưởng của còn ống động mạch Việcđóng ống động mạch bằng thuốc có thể được lặp lại sau 1 tuần nến không đáp ứng(siêu âm kiểm tra); chi định ngoại khoa khi thất bại với điều trị bào tổn

1.5 Từ vong so* sinh non tháng

Ti lệ tử vong ở trê sinh non liên quan đen cân nặng lúc sinh và tuồi thai, trỏsinh càng non càng nhẹ cân thì li lệ lừ vong càng cao [47] Đặc biệt, cân nặng lúcsinh thấp cùng là một yếu tố nguy cơ cho tữ vong ờ trê nhũ nhi, trê em và thiếu niên[148] Từ vong sinh non thay đổi theo mức độ chăm sóc cùa đem vị hồi sức sơ sinh,nhừng trung tâm càng phát triển, càng có nhiều phương tiện và kỹ thuật chăm sóc thì

li lệ từ vong càng thấp [79] Theo một báo cáo cùa tác giã Patel trên tạp chí NewEngland Journal of Medicine năm 2015 [111], đã có nhiều cài thiện trong ti lệ từ