Mục tiêu của luận án là Đánh giá một số giải pháp can thiệp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại bệnh viện đa khoa Bắc Kạn. Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc và sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Bắc Cạn.
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN TRUNG NGHĨA
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
Trang 2Công trình được hoàn thành tại : ………
………
Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS Đoàn Hữu Nghị
Phản biện 1 : ………
………
Phản biện 2 : ………
………
Phản biện 3 : ………
………
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại : ……… Vào hồi ………… giờ……….ngày……….tháng…… năm
Có thể tìm hiểu luận án tại thư viện : Thư viện Quốc gia VN Thư viện trường ĐH Dược HN
Trang 3A GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1 ĐẶT VẤN ĐỀ
Để đảm bảo đủ thuốc có chất lượng, quản lý sử dụng hợp lý, hiệu quả và an toàn thì các nguyên tắc quản lý trong chuỗi cung ứng thuốc cần được xây dựng và triển khai toàn diện từ việc xây dựng danh mục thuốc, mua thuốc, các biện pháp tổ chức quản lý trong tồn trữ/cấp phát thuốc đến việc sử dụng thuốc trong điều trị Quản lý tồn trữ không hiệu quả dẫn đến tăng chi phí do lượng hàng tồn kho lớn hoặc chất lượng thuốc bị ảnh hưởng do điều kiện bảo quản thuốc không đạt tiêu chuẩn hoặc thuốc hết hạn gây ảnh hưởng đến kinh phí của Bệnh viện Sử dụng thuốc không phù hợp làm tăng chi phí điều trị, tăng thời gian nằm viện và tăng tỉ lệ tử vong Theo nhận định của
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2011, thực trạng sử dụng thuốc bất hợp lý đang là vấn đề rất nghiêm trọng, mang tính toàn cầu [137]
Để có thể can thiệp một cách hiệu quả nhằm nâng cao tính hợp lý trong sử dụng thuốc, rất cần thiết có các nghiên cứu phân tích, đánh giá thực trạng Các hội nghị của WHO trong đó điển hình là ICIUM (International Conference on Improving Use of Medicines) khuyến cáo nhóm thuốc đầu tiên cần đánh giá sử dụng trong bệnh viện là kháng sinh [130] Năm 2010 theo Quy định của Bộ y tế về việc triển khai trương trình chỉ đạo Tuyến, bệnh viện E được giao nhiệm vụ chỉ đạo tuyến tại một số Bệnh viện trong đó có Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn [11] Bệnh viện E đã thực hiện việc tư vấn, hỗ trợ bệnh viện Bắc Kạn trong việc nâng cao hiệu quả hoạt động của công tác Dược Bệnh viện bao gồm cung ứng thuốc, sử dụng thuốc tại Bệnh viện
Trang 42 MỤC TIÊU CỦA LUẬN ÁN
- Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc và sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn
- Đánh giá một số giải pháp can thiệp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại bệnh viện đa khoa Bắc Kạn
3 Ý NGHĨA CỦA LUẬN ÁN
Kết quả của đề tài sẽ cung cấp hình ảnh công tác tồn trữ, cấp phát và tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện thuộc chỉ đạo tuyến của Bệnh viện E trung ương Xây dựng các quy trình quản lý tồn trữ, cấp phát thuốc Xây dựng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh và đánh giá tác động của chương trình lên việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đang là vấn đề có tính cấp thiết và tính thời
sự trong bối cảnh thiếu kháng sinh trong điều trị và tính kháng thuốc của vi khuẩn đang gia tăng trên phạm vi toàn cầu Kết quả của nghiên cứu có thể áp dụng và triển khai tại các Bệnh viện nhằm đảm bảo tăng cường hiệu quả công tác tồn trữ, cấp phát và sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện
4 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1 Lần đầu tiên phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát và danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện thuộc chỉ đạo tuyến của Bệnh viện
E Kết quả khảo sát cũng đã chỉ ra một số tồn tại trong tồn trữ, cấp phát thuốc cũng như tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Kết quả phân tích thực trạng giúp bệnh viện đưa ra các biện pháp để tăng cường công tác quản lý tồn trữ, cấp phát và sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện
2 Áp dụng một số giải pháp can thiệp trong tồn trữ, cấp phát thuốc nhằm nâng cao hiệu quả công tác tồn trữ và cấp phát thuốc tại Bệnh viện Thành lập được ban quản lý sử dụng kháng sinh và xây
Trang 5dựng được chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm chính sách sử dụng kháng sinh, danh mục kháng sinh hạn chế kê đơn tại Bệnh viện, danh mục kháng sinh cần giám sát và danh mục kháng sinh chuyển đổi đường tiêm-uống Xây dựng được quy trình quản lý
sử dụng kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn, quy trình giám sát sử dụng kháng sinh can thiệp trực tiếp và phản hồi, quy trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm – uống
3 Áp dụng quy trình sử dụng kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn trong điều trị và bước đầu đánh giá được hiệu quả của can thiệp lên việc sử dụng của một số kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn
5 CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Gồm 118 trang, 42 bảng, 27 hình, 147 tài liệu tham khảo bằng tiếng Việt và tiếng Anh Bố cục như sau: đặt vấn đề 2 trang; tổng quan 30 trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang; kết quả nghiên cứu 36 trang; bàn luận 29 trang; kết luận và kiến nghị
3 trang
B NỘI DUNG LUẬN ÁN CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về thực trạng cung ứng thuốc trong bệnh viện + Lựa chọn thuốc
Thông tư số 21 Bộ y tế về Tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị quy định một trong những nhiệm vụ của Hội đồng thuốc và điều trị là xây dựng danh mục thuốc Bệnh viện Kết quả nghiên cứu của Huỳnh Hiền Trung năm 2012 đã cho thấy vai trò của Hội đồng thuốc và điều trị trong việc xây dựng danh mục thuốc5
Trang 680,7% bệnh viện tự mua thuốc trực tiếp từ công ty trúng thầu
+ Quản lý tồn kho
Trên thế giới phương pháp quản lý tồn kho giúp tiết kiệm thời gian, nhân lực và chi phí trong việc cung ứng thuốc đảm bảo thuốc luôn sẵn có và sử dụng thuốc một cách hiệu quả đó là công cụ Artima Ngoài ra, để đo lường được mức độ chính xác của hoạt động quản lý tồn kho, người ta sử dụng công cụ đánh giá quản lý tồn kho IMAT Nghiên cứu của Huỳnh Hiền Trung khi áp dụng IMAT vào quản lý tồn kho cho thấy tỉ lệ chính xác giữa số liệu sổ sách và thực
tế tăng lên, tỉ lệ thuốc thiếu, thuốc thừa đều giảm có ý nghĩa thống
kê Sự sẵn có của thuốc ở cả kho nội trú và nội trú đều tăng có ý
nghĩa thống kê sau khi áp dụng công cụ IMAT
+ Quản lý sử dụng
Theo nhận định của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm
2011, thực trạng sử dụng thuốc bất hợp lý đang là vấn đề rất nghiêm trọng, mang tính toàn cầu Các hội nghị của WHO trong đó điển hình
là ICIUM (International Conference on Improving Use of Medicines)
và đã họp khuyến cáo nhóm thuốc đầu tiên cần đánh giá sử dụng trong bệnh viện là kháng sinh vì đây là nhóm thuốc được kê đơn thường xuyên nhất (chiếm khoảng 30-50% trong các đơn thuốc), vì vậy cũng thường xảy ra sai sót trong sử dụng cũng như gây ADR nhiều nhất; ngoài ra sử dụng bất hợp lý kháng sinh sẽ dẫn đến hậu
Trang 7quả gia tăng tính kháng thuốc và dẫn đến hậu quả không còn thuốc điều trị trong tương lai Kết quả tổng kết nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trong bệnh viện tại 10 bệnh viện với 2000 bệnh án được khảo sát cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn kháng sinh trong tổng số bệnh nhân nội trú khá cao 47,5% Các khoa lâm sàng hệ ngoại là các khoa có tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao nhất, có đến 14,9%
trường hợp kê đơn kháng sinh mà không rõ mục đích sử dụng 1.2 Tổng quan về các giải pháp can thiệp lên tồn trữ và cấp phát thuốc
+ Quản lý tồn kho không tốt sẽ dẫn đến lãng phí, thiếu thuốc
hoặc thừa thuốc dẫn đến hết hạn sử dụng ảnh hưởng đến chất lượng điều trị Hệ thống quản lý tồn kho yếu thường có quyết định mang tính chủ quan trong tần xuất và số lượng đặt hàng, thẻ kho không chính xác và thiếu hệ thống giám sát
+ Kiểm soát tồn kho: Kiểm soát tồn kho tốt đảm bảo việc cung cấp thuốc liên tục, không tồn kho quá nhiều dẫn đến nguy cơ thuốc hết hạn và tăng chi phí Tồn kho không đủ dẫn đến nguy cơ thiếu thuốc Tự động hoá và các kỹ thuật mới như sử dụng mã vạch, giảm sai sót liên quan đến nhập liệu tuy nhiên các phương pháp này đòi hỏi chi phí lớn và không kiểm soát được mọi hoạt động Cách tốt nhất vẫn là tổ chức đào tạo tốt cho nhân viên và thực hiện giám sát chặt chẽ, kiểm tra thẻ kho và tồn kho định kỳ bởi người trực tiếp quản lý Việc kiểm kê tồn kho rất quan trọng cho việc đặt hàng và xác định giá trị hàng tồn Phân tích ABC là phương pháp để xác định
mô hình tồn trữ thuốc trong kho Thuốc nhóm A giá trị lớn, có tốc độ luân chuyển nhanh, việc dự trữ không nhiều, tần xuất gọi hàng thường xuyên hơn Các thuốc nhóm B và C có tốc độ luân chuyển, tỉ trọng thấp Có thể dự trữ số lượng nhiều hơn, tần xuất đặt hàng thấp hơn
Trang 8+ Bảo quản thuốc: Năm 2013, Bộ y Tế ban hành Quyết định triển khai nguyên tắc thực hành tốt bảo quản thuốc Thực hành tốt bảo quản thuốc (GSP) là các biện pháp đặc biệt, phù hợp cho việc bảo quản và vận chuyển nguyên liệu, sản phẩm ở tất cả các giai đoạn sản xuất, bảo quản, tồn trữ, vận chuyển và phân phối thuốc để đảm bảo cho thuốc có chất lượng đến tay người tiêu dùng [4] Theo đó, kho phải được trang bị các thiết bị điều hoà, quạt thông gió, giá kệ, nhiệt kế, ẩm kế để đảm bảo các điều kiện bảo quản thuốc Theo qui định của Tổ chức Y tế thế giới, điều kiện bảo quản bình thường là bảo quản trong điều kiện khô, thoáng, nhiệt độ từ 15 – 250C, có thể lên tới 300 C Với các thuốc cần bảo quản ở điều kiện đặc biệt nhiệt
độ được qui định như sau: kho mát nhiệt độ trong khoảng 8-150C, kho lạnh nhiệt độ không quá 80C Độ ẩm qui định dưới 70% Định kỳ kiểm tra chất lượng hàng lưu kho để phát hiện các biến chất hư hỏng trong quá trình bảo quản do điều kiện nhiệt độ, độ ẩm và các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến chất lượng thuốc Định kỳ tiến hành việc đối chiếu thuốc trong kho theo cách so sánh thuốc hiện còn và lượng hàng còn tồn trên phiếu theo dõi xuất nhập thuốc Một nghiên cứu tiến hành can thiệp bằng chiến lược quản lý cho thấy việc can thiệp vào điều kiện bảo quản dẫn đến 100% thuốc Insulin được bảo quản trong kho theo đúng tiêu chuẩn của nhà sản xuất
+ Cấp phát thuốc nhanh chóng, chính xác nhằm gia tăng chất lượng điều trị cho bệnh nhân Cấp phát thuốc là quá trình phức tạp và cần có sự giám sát chặt chẽ của dược sỹ Lỗi do cấp phát sai thuốc, nhầm thuốc không được thống kê đầy đủ, lỗi do cấp phát thuốc được báo cáo với số liệu rất khác nhau Kết quả từ một báo cáo là tỉ lệ lỗi không được phát hiện khoảng 16-18/100.000 thuốc được cấp phát
*Biện pháp hạn chế lỗi trong cấp phát thuốc:
Trang 9Biện pháp hạn chế lỗi trong cấp phát thuốc bao gồm [92] : Các biện pháp sau đây có khả năng giảm thiểu sai sót do cấp phát thuốc [99]:
+ Đảm bảo nhập đơn thuốc đúng, Xác nhận đơn thuốc đúng
và đầy đủ, lưu ý phân biệt thuốc có tên và mẫu mã giống nhau
+ Quản lý hạn dùng: quản lý hạn dùng đảm bảo luân chuyển liên tục trong kho hạn chế thuốc hết hạn gây tổn thất kinh phí cho bệnh viện là yếu tố quan trọng trong công tác tồn trữ thuốc tại khoa Dược Một nghiên cứu được thực hiện tại Minetosa Mỹ cho thấy có khoảng 250 triệu poud thuốc hàng năm phải huỷ vì hết hạn hoặc hỏng Để quản lý hạn chế thuốc hết hạn sử dụng, các biện pháp được
đề cập đến là có quy trình cho việc gọi hàng, nhận hàng, kiểm soát chất lượng Kiểm tra hạn sử dụng khi nhận thuốc, phân chia nhiệm
vụ riêng biệt nhận thuốc và cấp phát, danh sách gọi hàng luôn có sẵn
và danh mục tồn kho luôn có sẵn Sử dụng màu để phân biệt năm hết hạn bằng cách quy ước và dán trên vỏ hộp giúp dễ nhận biết
1.3 Tổng quan về các giải pháp can thiệp lên việc sử dụng thuốc
Sử dụng thuốc là công đoạn cuối cùng của chuỗi cung ứng thuốc trong bệnh viện Sử dụng thuốc phù hợp làm tăng hiệu quả điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện và tiết kiệm chi phí Việc ban hành các chính sách và can thiệp mang tình qui chế bắt buộc phù hợp, đa ngành như ban hành hướng dẫn điều trị trong bệnh viện, xây dựng danh mục thuốc thiết yếu, xây dựng hệ thống thông tin thuốc độc lập, đào tạo liên tục và đào tạo lại cho cán bộ y tế như là một yêu cầu bắt buộc Cung cấp đủ kinh phí cho việc mua thuốc, và chi trả cho nhân viên, sắp sếp kho tàng phù hợp, bảo quản, cấp phát, đào tạo rộng rãi, tránh các chính sách tiếp thị khuyến mãi của các công ty
Dược phẩm sẽ cải thiện được các chỉ số sử dụng thuốc phù hợp
Trang 10CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đố n nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 1
Báo cáo sử dụng thuốc từ tháng 1/2015-12/2015 bao gồm các dữ liệu nhập, xuất, tồn kho Báo cáo tồn kho các thuốc nhóm I Báo cáo nhập kho thuốc 01/2015-12/2015 để xác định số lần gọi hàng nhập kho Báo cáo thời gian gọi hàng, kiểm soát tồn kho Báo cáo kiểm nhập hàng tháng Thuốc có tên và mẫu mã giống nhau Phiếu theo dõi nhiệt độ, độ ẩm kho thuốc và tủ mát từ 1/2015-12/2015 Sắp xếp thuốc trong kho Hạn dùng của thuốc Báo cáo kiểm kê từ tháng 01/2015-12/2015
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 2
+ Đánh giá một số giải pháp nhằm tăng cường công tác quản lý kho
tế và Hướng dẫn quốc tế về tồn trữ, cấp phát thuốc
+ Xây dựng chương trình quản lý kháng sinh và đánh giá tác động của chương trình lên việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện
Qui định về việc ban hành tài liệu hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện, của Bộ y tế và hương dẫn của quốc tế
2.2 Phươn pháp n h ên cứu
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu đê giải quyết mục tiêu 1
+ Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc
Trang 11* Biến số nghiên cứu
Mô hình tồn trữ Số lần gọi hàng trong tháng, thời gian kiểm
nhập và gọi hàng trong tháng Sự sẵn có của thuốc nhóm I Kiểm soát chất lượng, kiểm soát số lượng, số lô, hạn dùng của thuốc gây nghiện-hướng tâm thần
* Thiết kế nghiên cứu: Từ phần mềm quản lý kho thuốc lấy báo cáo
nhập, xuất, tồn thuốc từng tháng từ 01/2015-12/2015 của toàn viện
Từ phần mềm chiết xuất báo cáo nhập thuốc theo ngày, từng tháng từ 01/2015 – 12/2015 Mô hình tồn trữ được xác định nếu thuốc gọi hàng tháng được xếp vào mô hình P, thuốc nhập hàng > 2 tháng/lần được xếp vào mô hình tồn trữ Q Phân tích ABC/VEN để xác định thuốc nhóm A, B, C Xin đồng thuận các thuốc nhóm V, E, N từ các thành viên hội đồng thuốc và điều trị Ghi nhận các thông tin về thời gian nhập hàng, thời gian kiểm kê, số lần nhập hàng Ghi nhận báo cáo kiểm nhập hàng tháng bao gồm các thông tin: tên thuốc số lượng, cảm quan chất lượng, số lô, hạn dùng Ghi nhận nhiệt độ, độ ẩm của kho thuốc và tủ mát 2 lần/ngày vào thời điểm 9-10 giờ sáng và 2-3 giờ chiều hàng ngày Khảo sát cắt ngang việc sắp xếp thuốc trong kho Ghi nhận các thuốc có tên và mẫu mã giống nhau Ghi nhận hạn dùng của thuốc tại thời điểm 31/12/2015 Các thuốc hết hạn sẽ được tổng hợp vào mỗi quý trong năm Thời điểm hết hạn được tính cụ thể
là ngày, tháng, năm ghi trên vỏ hộp/vỉ Trong trường hợp trên vỏ hộp/vỉ không ghi ngày hết hạn thì thời điểm hết hạn được tính là ngày cuối cùng của tháng hết hạn ghi trên vỏ hộp/vỉ
+ Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Bắc Cạn
* Biến số nghiên cứu
- Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý Cơ cấu kháng sinh theo phân nhóm Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng Cơ cấu kháng sinh
Trang 12nhóm betalactam Cơ cấu thuốc nhóm A theo nhóm tác dụng dược lý
Cơ cấu kháng sinh nhóm A
* Thiết kế nghiên cứu
- Từ phần mềm quản lý kho thuốc chiết xuất báo cáo nhập, xuất, tồn thuốc từng tháng từ 01/2015-12/2015 của toàn viện Phân tích ABC danh mục thuốc sử dụng toàn viện Từ báo cáo xuất thuốc, tiến hành sắp xếp thuốc theo nhóm tác dụng dược lý theo thông tư
40 Thông tư ban hành danh mục thuốc thuộc pham vi thanh toán của quỹ Bảo Hiểm y tế Tổng hợp thành nhóm theo biến số nghiên cứu thành bảng bao gồm các thông tin tên nhóm/tên thuốc, đơn vị tính,
số lượng xuất, thành tiền
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 2
+ Đánh giá một số giải pháp nhằm tăng cường công tác quản lý kho
và cấp phát thuốc
* Biến số nghiên cứu: kiểm soát tồn kho, kiểm nhập và kiểm soát chất lượng, kiểm nhập và cấp phát thuốc
*Thiết kế nghiên cứu: Xây dựng quy trình quản lý kho và cấp phát
thuốc căn cứ trên các quy định của Bộ y tế và các hướng dẫn thực
hành tồn trữ, cấp phát thuốc trên thế giới Áp dụng các quy trình vào thực hành quản lý tồn trữ tại Bệnh viện Ghi nhận các kết quả thực
hiện theo các biến số nghiên cứu và tổng hợp kết quả
+ Xây dựng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh và đánh giá tác động của chương trình lên việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện
- Xây dựng các yếu tố cốt lõi của trình quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm thành lập ban quản lý sử dụng kháng sinh, chính sách kháng sinh, quy trình sử dụng kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn, quy trình can thiệp trực tiếp và phản hồi, quy trình chuyển đổi kháng sinh đường tiêm-uống
- Áp dụng quy trình sử dụng kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn và đánh giá hiệu quả can thiệp
Trang 13CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc và tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện năm 2015
3.1.1 Thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc tại bệnh viện năm 2015
+ Phân bố thời gian, nhân lực kiểm soát tồn kho
Bảng 3.2 Phân bố thời gian, nhân lực cho việc kiểm soát tồn kho
