Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết của người bệnh đái tháo đường typ 2 ngoại trú tại bệnh viện nội tiết trung ương

Một số nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra các yếu tố thuộc về đặc điểm người bệnh và đặc điểm sử dụng thuốc có ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết của người bệnh ĐTĐ típ 2 thông qua đánh

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

ẢNH HƯỞNG ĐẾN KIỂM SOÁT

ĐƯỜNG HUYẾT CỦA NGƯỜI BỆNH

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:

1 PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà

2 ThS Lê Thị Uyển

Nơi thực hiện:

1 Bệnh viện Nội tiết Trung ương

2 Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược

HÀ NỘI - 2020

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và tri ân sâu sắc tới PGS

TS Nguyễn Thị Song Hà - Trưởng phòng Sau Đại học, Bộ môn Quản lý và Kinh tế

Dược, là người hướng dẫn, truyền đạt kiến thức, đóng góp những ý kiến quý báu và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài này

Tôi xin chân thành cảm ơn ThS Lê Thị Uyển - Trưởng khoa Dược, Bệnh viện

Nội tiết Trung ương đã tận tình hướng dẫn tôi, giúp đỡ và truyền cho tôi nhiều kinh nghiệm, tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành đề tài này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trong Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Trường Đại học Dược Hà Nội, đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi trong

suốt quá trình thực hiện nghiên cứu tại bộ môn Với lòng kính trọng, tôi cũng xin gửi

lời biết ơn sâu sắc tới ThS Lê Thu Thủy và ThS Nguyễn Phương Chi, hai cô đã

trực tiếp hướng dẫn, hết lòng truyền đạt kiến thức quý báu, tận tâm chỉ bảo, giúp đỡ

và động viên tôi từ những ngày đầu thực hiện đề tài đến nay

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, Khoa Dược, Phòng Công nghệ thông tin của bệnh viện Nội tiết Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi trong thời gian

thu thập số liệu cho đề tài này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám Hiệu và toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã truyền đạt kiến thức và dìu dắt tôi trong suốt 5 năm học tại

trường

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè, những người

luôn cổ vũ, động viên, quan tâm, chia sẻ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài

Hà Nội, ngày 22 tháng 6 năm 2020

Sinh viên

Phí Thị Hồng Nhung

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh đái tháo đường típ 2 3

1.1.1 Vài nét về bệnh đái tháo đường típ 2 3

1.1.2 Gánh nặng do bệnh đái tháo đường típ 2 4

1.2 Kiểm soát đường huyết ở người bệnh đái tháo đường típ 2 và chỉ số HbA1c trong kiểm soát đường huyết 5

1.2.1 Vai trò của kiểm soát đường huyết trên người bệnh đái tháo đường típ 2 5

1.2.2 Chỉ số HbA1c trong kiểm soát đường huyết 6

1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết của người bệnh đái tháo đường típ 2 7

1.3.1 Một số yếu tố liên quan đến đặc điểm người bệnh 7

1.3.2 Yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc 9

1.3.3 Một số yếu tố khác 10

1.4 Vài nét về bệnh viện Nội tiết Trung ương và điều trị đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện 10

1.4.1 Bệnh viện Nội tiết Trung ương 10

1.4.2 Điều trị đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện 11

1.5 Tính cấp thiết và đóng góp mới của đề tài 13

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 Đối tượng nghiên cứu 14

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 14

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 14

2.2 Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu 14

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 14

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 14

2.3 Phương pháp nghiên cứu 14

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 14

2.3.2 Biến số nghiên cứu 15

2.3.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 19

2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu 19

2.3.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 20

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 21

3.1 Kết quả nghiên cứu 21

3.1.1 Đặc điểm của người bệnh trong nghiên cứu 21

3.1.2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém trên người bệnh đái tháo đường típ 2 ngoại trú 25

3.2 Bàn luận 30

3.2.1 Kiểm soát đường huyết 31

3.2.2 Yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém 33

3.2.3 Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 39

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 41

4.1 Kết luận 41

4.1.1 Đặc điểm của người bệnh đái tháo đường típ 2 khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện Nội tiết Trung ương 41

4.1.2 Mối liên quan giữa đặc điểm người bệnh và kiểm soát đường huyết kém ở người bệnh đái tháo đường típ 2 ngoại trú tại bệnh viện Nội tiết Trung ương 41

4.2 Kiến nghị 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADA American Diabetes Association Hiệp hội đái tháo đường Mỹ ADR Adverse Drug Reactions Phản ứng có hại của thuốc

DPP-4i Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors Chất ức chế DPP-4

EASD The European Association for the

Cholesterol phân tử lượng cao

ICD International Classification

Diseases

Hệ thống phân loại bệnh tật theo quốc tế

IDF International Diabetes Federation Liên đoàn đái tháo đường

Quốc tế IFG Impaired fasting glycemia Giảm đường huyết lúc đói IGT Impaired glucose tolerance Giảm dung nạp glucose

LDL Low densitylipoprotein cholesterol Cholesterol phân tử lượng

thấp

SGLT2i Sodium-glucose cotransporter-2

inhibitors

Chất ức chế kênh đồng vận SGLT2

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Mục tiêu kiểm soát đường huyết cập nhật năm 2019 6

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu 15

Bảng 3.3 Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh 21

Bảng 3.4 Đặc điểm về bệnh và chỉ số xét nghiệm 22

Bảng 3.5 Đặc điểm về sử dụng thuốc 23

Bảng 3.6 Đặc điểm chung về hoạt chất ĐTĐ phối hợp với insulin, số mũi tiêm insulin/ngày, loại bút tiêm sử dụng ở người bệnh có sử dụng insulin 24

Bảng 3.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát HbA1c kém (HbA1c ≥ 7%) 25

Bảng 3.8 Các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát HbA1c kém (HbA1c ≥ 8%) 27

Bảng 3.9 Các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát HbA1c kém (HbA1c ≥ 8%) ở người bệnh có sử dụng insulin 28

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Tỷ lệ các bệnh trong nhóm bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa tại bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2019 11 Hình 1.2 Số lượng người bệnh khám và điều trị ĐTĐ ngoại trú tại bệnh viện Nội tiết Trung ương từ năm 2014-2019 11 Hình 1.3 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2 - BYT 2017 12 Hình 2.4 Quy trình lấy mẫu nghiên cứu 19 Hình 3.5 So sánh tỷ lệ kiểm soát đường huyết HbA1c của các nghiên cứu 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, cùng với sự gia tăng tỷ lệ các bệnh không lây nhiễm, đái tháo đường (ĐTĐ) đã và đang trở thành mối quan tâm của toàn xã hội Theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (International Diabetes Federation - IDF), năm 2019, có khoảng 463 triệu người trưởng thành (20-79 tuổi) đang sống chung với bệnh ĐTĐ và dự đoán đến năm

2045 con số này sẽ tăng lên 700 triệu Tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ típ 2 đang gia tăng

ở hầu hết các quốc gia và chiếm khoảng 90% trong tất cả trường hợp mắc ĐTĐ [39] Mục tiêu điều trị bệnh ĐTĐ là giữ người bệnh có mức đường huyết ổn định và chỉ số đường huyết đạt mục tiêu điều trị Hướng dẫn của Bộ Y tế 2017 khuyến nghị chỉ số đường huyết mục tiêu HbA1c < 7% ở hầu hết người bệnh ĐTĐ trưởng thành, không có thai [3] Đây cũng là ngưỡng kiểm soát đường huyết mục tiêu điều trị của Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (American Diabetes Association - ADA 2019) [16] và Hiệp hội nghiên cứu bệnh ĐTĐ Châu Âu (The European Association for the Study of Diabetes

- EASD 2019) [15] Mặc dù các hướng dẫn đã đề ra mục tiêu điều trị cụ thể, song việc kiểm soát đường huyết ở người bệnh ĐTĐ típ 2 trên thế giới và tại Việt Nam vẫn còn là thách thức lớn do lượng đường trong máu bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khách quan và chủ quan

Một số nghiên cứu trong nước và trên thế giới cho kết quả nhóm người bệnh kiểm soát đường huyết tốt (HbA1c < 7%) chiếm tỷ lệ thấp và chỉ số HbA1c trung bình của người bệnh còn nằm trong vùng kiểm soát đường huyết kém [11, 24] Do

đó, nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém có ý nghĩa quan trọng trong lâm sàng, giúp hỗ trợ cho các quyết định điều trị Một số nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra các yếu tố thuộc về đặc điểm người bệnh và đặc điểm sử dụng thuốc có ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết của người bệnh ĐTĐ típ 2 (thông qua đánh giá chỉ số HbA1c) [23, 28, 31, 37] Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa

có nhiều nghiên cứu đánh giá về ảnh hưởng của các yếu tố này đến kiểm soát đường huyết trên người bệnh ĐTĐ típ 2 ngoại trú

Bệnh viện Nội tiết Trung ương là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành về bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa, với hàng chục nghìn lượt người bệnh khám và điều trị mỗi năm Người bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ cao (34,6%) đứng hàng thứ hai về số

với số lượng người bệnh ĐTĐ ngoại trú đa dạng, việc đánh giá mối liên quan giữa

yếu tố đặc điểm người bệnh, đặc điểm sử dụng thuốc và kiểm soát đường huyết là

vấn đề quan trọng, giúp cán bộ y tế cân nhắc trong chế độ chăm sóc, lựa chọn phác

đồ điều trị phù hợp cho người bệnh

Xuất phát từ mong muốn đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích một số yếu

tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết của người bệnh đái tháo đường típ 2

ngoại trú tại bệnh viện Nội tiết Trung ương” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm của người bệnh ĐTĐ típ 2 khám và điều trị ngoại trú tại bệnh

viện Nội tiết Trung ương

2 Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm người bệnh và kiểm soát đường huyết

kém của người bệnh ĐTĐ típ 2 ngoại trú tại bệnh viện Nội tiết Trung ương

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh đái tháo đường típ 2

1.1.1 Vài nét về bệnh đái tháo đường típ 2

Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng đường huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng đường huyết mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [3, 43]

Có nhiều cách phân loại bệnh ĐTĐ khác nhau nhưng đều bao gồm: ĐTĐ típ 1, ĐTĐ típ 2 và ĐTĐ thai kỳ Đây cũng là cách phân chia của Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế

- IDF [42] Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO) lại phân loại ĐTĐ thành 4 nhóm, ngoài 3 nhóm trên còn có thêm nhóm liên quan đến giảm dung nạp glucose (Impaired glucose tolerance - IGT) và giảm đường huyết lúc đói (Impaired fasting glycemia - IFG) [43] Bộ Y tế Việt Nam cũng phân loại ĐTĐ thành

4 nhóm, ngoài 3 nhóm trên còn có nhóm thể chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…[3]

Trong đó, ĐTĐ típ 2 chiếm khoảng 90% các trường hợp ĐTĐ, thường được chẩn đoán ở người lớn tuổi nhưng gần đây bắt đầu có xu hướng trẻ hoá, ngày càng gặp ở trẻ em, thanh thiếu niên và người trẻ tuổi [41] ĐTĐ típ 2 gây ra do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin nên thường được gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin Phần lớn người bệnh mắc bệnh ĐTĐ típ 2 là

do quá cân và ít hoạt động thể chất Do đó, nền tảng của điều trị ĐTĐ típ 2 là lối sống lành mạnh, bao gồm tăng cường hoạt động thể chất kết hợp chế độ ăn uống lành mạnh và duy trì trọng lượng cơ thể phù hợp Tuy nhiên, theo thời gian, hầu hết những người mắc bệnh ĐTĐ típ 2 sẽ cần dùng thuốc uống và/hoặc insulin để kiểm soát đường huyết [3, 41]

ĐTĐ típ 2 thường phát triển một cách thầm lặng, khi bệnh có biểu hiện ra bên ngoài là đã đến giai đoạn nặng và một số người bệnh có thể bắt đầu xuất hiện biến chứng Sự gia tăng tính phức tạp của các biến chứng do bệnh gây ra đang là vấn đề

1.1.2 Gánh nặng do bệnh đái tháo đường típ 2

ĐTĐ là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu và ngày càng có xu hướng tăng tỷ lệ người mắc Theo IDF, năm 2019 có khoảng 463 triệu người trưởng thành (20-79 tuổi) đang sống chung với bệnh ĐTĐ, dự đoán đến năm

2045 con số này sẽ tăng lên 700 triệu người [42] Tại Việt Nam, vào năm 2015 đã có 3,5 triệu người mắc bệnh theo báo cáo của IDF và con số này được dự báo sẽ tăng lên 6,1 triệu vào năm 2040 Theo kết quả điều tra năm 2015 của BYT, 68,9% người tăng đường huyết chưa được phát hiện, chỉ có 28,9% người bệnh ĐTĐ được quản lý tại các cơ sở y tế [39] Đây thực sự là khoảng trống lớn về sự chênh lệch giữa nhu cầu và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, là một thách thức lớn trong chăm sóc

và điều trị người bệnh ĐTĐ tại Việt Nam

ĐTĐ gây ra gánh nặng lớn về bệnh tật do là nguyên nhân dẫn đến nhiều bệnh

lý khác thậm chí tử vong ĐTĐ là nguyên nhân chính gây ra mù lòa, suy thận, đau tim, đột quỵ và cắt cụt chi dưới Một nghiên cứu cắt ngang về người bệnh ĐTĐ tại Việt Nam năm 2019 cho kết quả 55% người bệnh ĐTĐ típ 2 có biến chứng và thường gặp nhất là biến chứng tim mạch Ngoài biến chứng rối loạn lipid máu (81,2%), tăng huyết áp (78,4%), các biến chứng liên quan đến bệnh ĐTĐ phổ biến tiếp theo là bệnh thần kinh ngoại biên (37,9%) và biến chứng mắt (39,5%) [18, 24] Năm 2016 ước tính có 1,6 triệu ca tử vong do bệnh ĐTĐ 2,2 triệu ca tử vong khác có liên quan đến đường huyết cao vào năm 2012 Gần một nửa số ca tử vong do đường huyết cao xảy

ra trước 70 tuổi WHO ước tính rằng bệnh ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ bảy trong năm 2016 [43]

IDF ước tính chi phí y tế toàn cầu hàng năm cho bệnh ĐTĐ ở mức 760 tỷ USD năm 2019 và dự kiến chi phí này sẽ đạt 825 tỷ USD vào năm 2030 và 845 tỷ USD vào năm 2045 Chi phí điều trị biến chứng chiếm hơn 50% chi phí y tế của bệnh ĐTĐ [40] Phần lớn người bệnh mắc ĐTĐ sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình (79%) và ở vùng nông thôn (67%) Do đó, điều này sẽ gây ra những khó khăn trong việc chẩn đoán và điều trị [40] Tại Việt Nam, năm2017, một nghiên cứu trên người bệnh ĐTĐ típ 2 chỉ ra tổng chi phí y tế trực tiếp cho người bệnh ĐTĐ là 425 triệu/năm Trong đó, chi phí điều trị biến chứng gây ra do ĐTĐ chiếm 70% tổng chi

phí y tế [18] Điều này cho thấy gánh nặng do bệnh ĐTĐ gây ra trong chi phí điều trị về y tế.

1.2 Kiểm soát đường huyết ở người bệnh đái tháo đường típ 2 và chỉ số HbA1c trong kiểm soát đường huyết

1.2.1 Vai trò của kiểm soát đường huyết trên người bệnh đái tháo đường típ 2

Mục tiêu điều trị ĐTĐ là phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức tốt nhất, đạt mục tiêu HbA1c về dưới 7,0 trong vòng 3 tháng Không kiểm soát đường huyết tốt ở người bệnh ĐTĐ típ 2 có thể gây ra những biến chứng nghiêm trọng Những biến chứng cấp tính có thể gặp phải là hạ glucose máu, hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan, hôn mê nhiễm toan ceton, hôn mê nhiễm toan lactic, các bệnh nhiễm trùng cấp tính Các biến chứng mạn tính có thể gặp phải bao gồm các biến chứng bệnh mạch máu lớn, bệnh mạch máu nhỏ và phối hợp bệnh lý thần kinh

và mạch máu (loét bàn chân đái tháo đường) Những biến chứng này có thể dẫn đến

tử vong, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi dưới [3, 15, 16]

Kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt sớm trong quá trình điều trị đã được chứng minh là làm giảm sự xuất hiện các biến chứng bệnh mạch máu lớn và mạch máu nhỏ của bệnh ĐTĐ trong thời gian dài Trên thế giới, đã có nghiên cứu về tỷ lệ biến chứng lâm sàng có liên quan đáng kể với việc kiểm soát đường huyết Khi chỉ số HbA1c của người bệnh ĐTĐ típ 2 giảm xuống 1%, nguy cơ đột quỵ giảm 12%, nguy cơ bị nhồi máu cơ tim giảm 14%, nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ giảm 37%, nguy cơ biến chứng liên quan đến ĐTĐ giảm 21% [19]

Vấn đề kiểm soát đường huyết trên người bệnh ĐTĐ típ 2 càng cần phải lưu ý khi tỷ lệ người bệnh đến khám và điều trị ngoại trú có xu hướng tăng hàng năm Vì vậy nếu không dự đoán được nhóm đối tượng có khả năng kiểm soát đường huyết kém và có những can thiệp phù hợp lên nhóm đối tượng này thì có thể sẽ làm tăng chi phí y tế trong điều trị Đặc biệt là các chi phí điều trị biến chứng ở người bệnh [18]

Tuy nhiên, kiểm soát đường huyết ở người bệnh ĐTĐ típ 2 trên thế giới và tại Việt Nam vẫn còn là thách thức lớn Tại Việt Nam, trong nghiên cứu năm 2017 của Trần Ngọc Phương tại bệnh viện Nội tiết Trung ương, tỷ lệ người bệnh có chỉ số

cho kết quả chỉ số HbA1c trung bình của người bệnh ĐTĐ điều trị ngoại trú nằm trong vùng kiểm soát kém (HbA1c > 7,5%) [7] Những kết quả này cho thấy mức độ kiểm soát đường huyết của người bệnh ĐTĐ tại Việt Nam là chưa tốt

1.2.2 Chỉ số HbA1c trong kiểm soát đường huyết

HbA1c là một loại hemoglobin (Hb) đặc biệt kết hợp giữa hemoglobin và đường glucose, đại diện cho tình trạng gắn kết của đường trên Hb hồng cầu Xét nghiệm HbA1c được thực hiện bằng cách lấy một mẫu máu nhỏ, mẫu máu sẽ được đo chỉ số tại phòng xét nghiệm, kết quả được tính theo tỷ lệ phần trăm hemoglobin của máu

Sự hình thành HbA1c xảy ra chậm 0,05% trong ngày, và tồn tại trong đời sống hồng cầu 120 ngày, thay đổi sớm nhất trong vòng 4 tuần lễ Do đó, xét nghiệm HbA1c cho biết tình trạng kiểm soát glucose máu trong 12 tuần gần nhất [6] Người bệnh chỉ cần thay đổi chế độ ăn trong một vài ngày đã có thể giảm glucose máu, nhưng HbA1c chỉ giảm khi họ tuân thủ chế độ điều trị trong cả quá trình Chính vì vậy, HbA1c được coi là chỉ số quan trọng trong chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị của người bệnh ĐTĐ Chỉ số HbA1c càng cao thì lượng đường trong máu sẽ càng cao [16] Theo khuyến nghị của Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (American Diabetes Association - ADA) năm 2019, xét nghiệm HbA1c nên được thực hiện ít nhất 2 lần/năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và có kiểm soát đường huyết

ổn định), thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý (4 lần/năm) ở những người bệnh có điều trị thay đổi hoặc không đạt mục tiêu đường huyết [16] Tại Việt Nam, xét nghiệm HbA1c được thực hiện tối thiểu mỗi 3 tháng (4 lần/năm) tại cơ sở khám và điều trị ĐTĐ nhằm mục đích theo dõi điều trị [5]

Bảng 1.1 Mục tiêu kiểm soát đường huyết cập nhật năm 2019

Chỉ số HbA1c BYT 2017 [3] EASD/ESC 2019 [15] ADA 2019 [16]

< 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những người bệnh có tiền sử hạ đường huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý

đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị [3] Chỉ số HbA1c < 7% được khuyến cáo làm mục tiêu điều trị trong các hướng dẫn điều trị [3,

15, 16] Áp dụng kiểm soát đường huyết nhằm mục tiêu HbA1c < 7% đã được chứng minh làm chậm và ngăn ngừa sự phát triển các biến chứng về mắt, thận, tim mạch và thần kinh do bệnh ĐTĐ gây ra [15, 16]

1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết của người bệnh đái tháo đường típ 2

Xác định được các yếu tố nguy cơ hay các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết ở người bệnh ĐTĐ típ 2 là rất quan trọng giúp dự báo trước vấn đề kiểm soát đường huyết, từ đó có những can thiệp phù hợp Nhiều nghiên cứu trên thế giới

đã thực hiện nhằm xác định các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém ở người bệnh ĐTĐ ngoại trú [23, 28, 31] Tại Việt Nam, mới chỉ có nghiên cứu

về các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết trên người bệnh ĐTĐ típ 2 nội trú thuộc về người bệnh (chế độ luyện tập thể dục của người bệnh, chế độ ăn của người bệnh, tần suất theo dõi đường huyết trên người bệnh có tiêm insulin, chế độ tái khám, chế độ dùng thuốc) [9]

1.3.1 Một số yếu tố liên quan đến đặc điểm người bệnh

Giới: Yếu tố giới tính có liên quan đến kiểm soát đường huyết đã được chỉ ra

theo kết quả của một số nghiên cứu Nghiên cứu tại Malaysia năm 2015 cho thấy nam giới có liên quan làm tăng 2,32 lần kiểm soát đường huyết kém so với nữ [37] Nghiên cứu tại Châu Âu, Hy Lạp và Nepal lại cho thấy giới tính là yếu tố ảnh hưởng không có ý nghĩa thống kê đến kiểm soát đường huyết kém Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu này cho kết quả nam giới kiểm soát đường huyết kém hơn so với nữ giới [23, 28, 31]

Tuổi: Vấn đề kiểm soát đường huyết có ảnh hưởng của yếu tố tuổi đã được

nhiều nghiên cứu chỉ ra Tuổi trên 50 có liên quan tích cực đến kiểm soát đường huyết tối ưu [38] So với người bệnh ĐTĐ ở nhóm tuổi 50-60, nhóm người bệnh ≤

49 tuổi có xu hướng kiểm soát đường huyết kém hơn [29, 36]

Thời gian mắc bệnh ĐTĐ: Chỉ số HbA1c có giá trị cao liên quan với yếu tố

thời gian mắc bệnh ĐTĐ của người bệnh [31, 38] Một nghiên cứu tại Hawaii, nhóm người bệnh có thời gian mắc ≥ 10 năm có nguy cơ kiểm soát đường huyết kém gấp

9 lần so với nhóm có thời gian mắc bệnh ≤ 3 năm [36] Tỷ lệ kiểm soát đường huyết kém tỷ lệ thuận với thời gian mắc bệnh ĐTĐ [21]

Nơi sinh sống: Người bệnh ĐTĐ được phân bố ở nhiều nơi, tỷ lệ mắc bệnh ở

thành thị và nông thôn đều cao, song yếu tố nơi sinh sống cũng được đánh giá là có ảnh hưởng đến kiểm soát chỉ số HbA1c Kết quả nghiên cứu tại Trung Quốc năm

2017 đưa ra tỷ lệ kiểm soát đường huyết kém ở người bệnh sống ở nông thôn cao hơn người bệnh sống ở thành thị [21]

Chỉ số BMI: Kiểm soát đường huyết có liên quan mật thiết với chỉ số khối cơ

thể Body Mass Index (BMI (kg/m2) = Trọng lượng (kg) / [Chiều cao (m)]2 Người bệnh ĐTĐ có BMI ≥ 25 có nguy cơ kiểm soát đường huyết kém gấp 2 lần [23] Đối với nhóm người bệnh ĐTĐ kiểm soát đường huyết kém tỷ lệ tăng BMI là 63%, nhiều hơn nhóm kiểm soát đường huyết tốt có tỷ lệ tăng BMI là 33% [25] BMI cao đồng nghĩa với việc tăng cân ở người bệnh và tăng nguy cơ bị biến chứng như đau tim, đột quỵ [34] Người bệnh có thể kiểm soát chỉ số BMI từ chế độ dinh dưỡng lành mạnh, thói quen rèn luyện thể lực và duy trì cân nặng hợp lý

Chỉ số Triglycerid (TG) tăng, LDL cholesterol (LDL) cao, HDL cholesterol (HDL) thấp: Nghiên cứu năm 2019 tại Nepal cho kết quả chỉ số TG tăng đáng kể ở

nhóm kiểm soát đường huyết kém (HbA1c ≥ 7%) so với nhóm kiểm soát tốt [31] Chỉ số LDL cao và HDL thấp được đánh giá có ảnh hưởng đến vấn đề kiểm soát đường huyết kém Trong nghiên cứu tại Hy Lạp, chỉ số LDL cao có liên quan làm tăng 1,53 lần kiểm soát đường huyết kém (p = 0,024), HDL thấp có liên quan làm tăng 2,12 lần kiểm soát đường huyết kém (p < 0,001) Chỉ số HDL thấp ở người bệnh kiểm soát HbA1c kém được cho là có thể do hậu quả của tăng đường huyết hơn là yếu tố gây bệnh [23] Những người bệnh ĐTĐ có đặc điểm của yếu tố này sẽ gặp nguy cơ cao rối loạn lipid máu và bệnh tim mạch Do đó, mục tiêu điều trị của các hiệp hội cho người bệnh ĐTĐ bên cạnh chỉ số HbA1c còn bao gồm cả các chỉ số cận lâm sàng về lipid máu là: TG < 150 mg/dL, HDL > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam

và > 50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ, LDL < 100 mg/dL (2,6 mmol/L) nếu chưa có biến chứng tim mạch [3]

Bệnh mắc kèm: Người bệnh ĐTĐ thường mắc kèm một số bệnh khác Đã có

nghiên cứu về kiểm soát đường huyết ở người bệnh ĐTĐ típ 2 có bệnh thận mắc kèm cho kết quả > 80% người bệnh kiểm soát kém (HbA1c > 7%) Bên cạnh đó, các bệnh tăng huyết áp, rối loạn lipid máu cũng là các bệnh mắc kèm có tỷ lệ cao ở người bệnh ĐTĐ típ 2 [8]

Trong các yếu tố trên, các yếu tố không thay đổi được là: giới, tuổi, thời gian mắc bệnh, bệnh mắc kèm Khi theo dõi điều trị, cán bộ y tế nên cân nhắc các yếu tố này để có chế độ chăm sóc và lựa chọn điều trị phù hợp cho người bệnh ĐTĐ điều trị ngoại trú Các yếu tố có thể thay đổi được là: chỉ số BMI cao, chỉ số HDL thấp, chỉ số LDL cao, chỉ số TG cao Đối với người bệnh có các yếu tố nguy cơ này, cán

bộ y tế và người bệnh cần theo dõi cả kiểm soát đường huyết cùng với kiểm soát các chỉ số này để có phác đồ tối ưu cho người bệnh ĐTĐ điều trị ngoại trú

1.3.2 Yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc

Để giữ mức đường huyết trong tầm kiểm soát người bệnh ĐTĐ típ 2 có thể cần phải sử dụng thuốc Nếu điều trị bằng một loại thuốc duy nhất là không đủ, các lựa chọn trị liệu kết hợp có thể được chỉ định Khi thuốc uống không đủ để kiểm soát lượng đường trong máu, người bệnh ĐTĐ típ 2 phải dùng thêm thuốc tiêm insulin Các phác đồ điều trị cho người bệnh ĐTĐ có thể kể ra là: sử dụng các nhóm thuốc

hạ đường huyết đường uống đơn độc hoặc phối hợp, chỉ sử dụng insulin, phối hợp insulin với một hoặc ≥ 2 thuốc hạ đường huyết đường uống [9, 23] Yếu tố số lượng thuốc sử dụng và yếu tố thuốc điều trị ĐTĐ trong phác đồ điều trị được đánh giá là

có ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết của người bệnh ĐTĐ

Kết quả phân tích đơn biến một nghiên cứu tại Hy Lạp năm 2017 [23], kiểm soát đường huyết kém có liên quan đến loại thuốc sử dụng điều trị ĐTĐ Những người bệnh được điều trị bằng thuốc uống, hoặc kết hợp điều trị bằng đường uống

và tiêm kiểm soát chỉ số HbA1c kém hơn so với những người chỉ điều trị tiêm Tuy nhiên kết quả này được điều chỉnh theo thời gian điều trị Trong nghiên cứu can thiệp năm 2016, đánh giá liệu pháp phối hợp insulin - sulphonylurea, phối hợp insulin -

các chất ức chế DPP-4 so với sử dụng insulin đơn độc đều cho kết quả là có ảnh hưởng đến chỉ số HbA1c của người bệnh ĐTĐ Hầu hết các thử nghiệm của nghiên cứu này, nhóm người bệnh tham gia với liệu pháp phối hợp cần ít insulin hơn, trong khi đó nhu cầu insulin tăng hoặc duy trì ổn định ở nhóm người bệnh dùng insulin đơn độc [32]

Số lượng thuốc sử dụng bao gồm cả thuốc điều trị ĐTĐ và thuốc điều trị các bệnh mắc kèm (thường là nhóm tác dụng lên tim mạch, nhóm tác dụng lên hệ tiêu hóa, gan mật [31]) có ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết của người bệnh Nghiên cứu trên người bệnh ĐTĐ tại Hawaii cho kết quả người bệnh dùng ≥ 15 loại thuốc

có khả năng kiểm soát đường huyết kém hơn so với người bệnh dùng ≤ 5 loại thuốc [36] Nghiên cứu tại Nepal năm 2019 chỉ ra số lượng thuốc sử dụng < 3 thuốc có liên quan làm giảm kiểm soát đường huyết kém ở người bệnh ĐTĐ típ 2 [31]

1.3.3 Một số yếu tố khác

Thực hiện chế độ dinh dưỡng và luyện tập thể dục phù hợp là điều trị bắt buộc đối với người bệnh ĐTĐ ngay cả khi chưa cần sử dụng thuốc Đây cũng là yếu tố được đánh giá là có ảnh hưởng đến kiểm soát chỉ số đường huyết HbA1c [9, 21, 27] Chế độ ăn thực phẩm ít đường cho hiệu quả nhất trong việc kiểm soát chỉ số đường huyết [27] Bài tập thể dục nhịp điệu (đi bộ, chạy bộ, đi xe đạp, bơi lội) đan xen với bài tập rèn luyện cơ bắp (tập tạ) hàng tuần sẽ là phù hợp đối với người bệnh ĐTĐ Người bệnh nên tham khảo ý kiến của bác sỹ điều trị và có chế độ ăn, luyện tập phù hợp để mang lại hiệu quả cho việc kiểm soát đường huyết của bản thân

Song song với chế độ ăn hợp lý và tăng cường tập thể dục, việc tuân thủ dùng thuốc từ người bệnh ĐTĐ cũng đóng vai trò quan trọng giúp đạt được mục đích kiểm soát đường huyết Trên thực tế mối liên hệ giữa việc tuân thủ dùng thuốc và chỉ số HbA1c đã chỉ ra rằng: khi tuân thủ sẽ làm giảm chỉ số HbA1c và sự tuân thủ cao hơn dẫn đến hiệu quả điều trị tốt hơn [14, 35]

1.4 Vài nét về bệnh viện Nội tiết Trung ương và điều trị đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện

1.4.1 Bệnh viện Nội tiết Trung ương

Bệnh viện Nội tiết Trung ương là cơ sở đầu ngành về khám và điều trị tuyến giáp, ĐTĐ, các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa Mô hình bệnh tật tại bệnh viện

luôn đa dạng với hàng chục triệu lượt người bệnh khám và điều trị mỗi năm Tại bệnh viện Nội tiết Trung ương, mô hình bệnh tật tập trung vào nhóm bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa chiếm 73,4% Trong đó, người bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ cao (34,6%) - đứng hàng thứ hai về số lượng người khám và điều trị (năm 2019) [1]

Hình 1.1 Tỷ lệ các bệnh trong nhóm bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển

hóa tại bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2019 1.4.2 Điều trị đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện

1.4.2.1 Số lượng người bệnh đái tháo đường

Theo báo cáo tổng hợp tại bệnh viện Nội tiết Trung ương, năm 2019, số lượng người bệnh ĐTĐ khám và điều trị ngoại trú khoảng 15.000 người/năm và có xu hướng tăng lên qua từng năm [1]

Hình 1.2 Số lượng người bệnh khám và điều trị ĐTĐ ngoại trú tại bệnh viện

Nội tiết Trung ương từ năm 2014-2019

50,7%

34,6%

ĐTĐRối loạn chuyển hóa

Rối loạn các tuyến nội tiết khác

1.4.2.2 Điều trị người bệnh mắc đái tháo đường típ 2

Phác đồ điều trị

Tại bệnh viện Nội tiết Trung ương, các bác sỹ điều trị bệnh sử dụng phác đồ điều trị ĐTĐ trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế năm 2017 [3]

Hình 1.3 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2-BYT 2017

Ngoài ra để có lựa chon điều trị cập nhật và phù hợp nhất, các bác sỹ tại bệnh

viện còn tham khảo phác đồ từ nguồn tài liệu khác Đó là: 1/ Hướng dẫn chăm sóc y

tế cho bệnh nhân ĐTĐ của Hiệp hội ĐTĐ Mỹ - ADA [16], 2/ (2019) ESC Guidelines

on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD [15], 3/ (2019) Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018 A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) [22]

Thuốc điều trị

Các thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng tại bệnh viện bao gồm insulin và các hoạt chất nhóm thuốc hạ đường huyết đường uống trong danh mục thuốc điều trị ĐTĐ được BHYT chi trả [4] Chi tiết danh mục thuốc điều trị ĐTĐ tại bệnh viện được đề cập trong phụ lục 4

1.5 Tính cấp thiết và đóng góp mới của đề tài

ĐTĐ là một gánh nặng bệnh tật đang gia tăng tại Việt Nam Vấn đề kiểm soát đường huyết kém của người bệnh ĐTĐ đã được chỉ ra ở kết quả của nhiều nghiên cứu Ở Việt Nam, đa số các nghiên cứu chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh ĐTĐ, một số nghiên cứu về thực trạng kiểm soát đường huyết của người bệnh ĐTĐ típ 2 ngoại trú [7, 24] Theo hiểu biết của chúng tôi, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá về ảnh hưởng của yếu tố đặc điểm người bệnh và đặc điểm sử dụng thuốc đến kiểm soát đường huyết HbA1c trên người bệnh ĐTĐ típ 2 ngoại trú Do đó, nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện với mong muốn đánh giá mối liên quan của các yếu tố này và kiểm soát đường huyết của người bệnh ĐTĐ típ 2 tại bệnh viện Nội tiết Trung ương Việc xác định các yếu tố ảnh hưởng này để làm căn cứ giúp cán

bộ y tế dự đoán được nhóm đối tượng nào có nguy cơ kiểm soát đường huyết kém,

từ đó có chú ý hơn trong quản lý điều trị và lựa chọn phác đồ điều trị cho người bệnh

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh ĐTĐ khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện Nội tiết Trung ương

cơ sở 2 Người bệnh được lựa chọn vào nghiên cứu thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn

và loại trừ sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Người bệnh khám BHYT tại bệnh viện Nội tiết Trung ương cơ sở 2

Người bệnh được lưu thông tin trên bệnh án ngoại trú điện tử trong khoảng thời gian từ 1/10/2019 đến 31/12/2019

Người bệnh được chẩn đoán bệnh ĐTĐ típ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin) -

có ghi mã E11 trong cột dữ liệu ICD chính

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Người bệnh không có kết quả xét nghiệm HbA1c trong khoảng thời gian từ 1/10/2019 đến 31/12/2019

2.2 Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Nội tiết Trung ương cơ sở 2, thành phố Hà Nội

Bộ môn Quản lý & Kinh tế Dược trường Đại học Dược Hà Nội

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Thời gian thu thập dữ liệu: Từ 1/10/2019 đến 31/12/2019

Thời gian nghiên cứu: Từ 1/7/2019 đến 1/6/2020

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang thông qua hồi cứu dữ liệu từ bệnh án ngoại trú điện tử được lưu tại phần mềm quản lý bệnh viện xuất ra từ máy chủ phòng Công nghệ thông tin bệnh viện Nội tiết Trung ương cơ sở 2

Giả thuyết ban đầu khi tiến hành nghiên cứu là các yếu tố 1/ Đặc điểm nhân

khẩu học; 2/ Đặc điểm về bệnh và chỉ số xét nghiệm; 3/ Đặc điểm sử dụng thuốc có

ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém (HbA1c ≥ 7%) ở người bệnh ĐTĐ típ 2 ngoại trú

2.3.2 Biến số nghiên cứu

Các biến số thu thập từ nguồn tài liệu sẵn có (bệnh án ngoại trú điện tử bệnh viện) Chi tiết các biến số nghiên cứu được trình bày trong bảng dưới đây:

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu

1 Giới tính Theo ghi nhận trên cột giới

tính trong cơ sở dữ liệu

Phân loại:

1: Nam 2: Nữ

2 Tuổi Theo ghi nhận trên cột tuổi

trong cơ sở dữ liệu

Số

3 Nghề nghiệp Căn cứ trên cột nghề nghiệp

trong cơ sở dữ liệu, tiến hành phân loại thành 2 nhóm:

không đang đi làm và đang

Căn cứ trên cột địa chỉ trong

cơ sở dữ liệu, tiến hành phân loại thành 2 nhóm: tỉnh khác

và thành phố Hà Nội

Phân loại:

0: Tỉnh khác 1: Thành phố Hà Nội

5 Chỉ số

HbA1c

Theo ghi nhận trên cột kết quả HbA1c trong cơ sở dữ liệu tiến hành phân loại thành 2 nhóm: ≥ 7 mmol/L

và < 7 mmol/L

Phân loại:

2: ≥ 7 mmol/L 1: < 7 mmol/L

Phân loại:

2: ≤ 1,03 mmol/L 1: > 1,03 mmol/L

Phân loại:

2: ≥ 2,6 mmol/L 1: < 2,6 mmol/L

9 Có bệnh mắc

kèm

Căn cứ trên cột ICD phụ trong cơ sở dữ liệu, tiến hành phân loại thành 2 nhóm: có

và không có bệnh mắc kèm

Phân loại:

0: Không 1: Có

và không có bệnh thận mạn mắc kèm

Phân loại:

0: Không 1: Có

12 Tăng huyết

áp mắc kèm

Căn cứ trên cột ICD phụ trong cơ sở dữ liệu, tiến hành phân loại thành 2 nhóm: có

và không có bệnh tăng huyết

áp mắc kèm

Phân loại:

0: Không 1: Có

và không có bệnh mạch vành mắc kèm

Phân loại:

0: Không 1: Có

và không có bệnh mạch máu ngoại biên mắc kèm

Phân loại 0: Không 1: Có

16 Số lượng

thuốc

Căn cứ trên cột thuốc trong

cơ sở dữ liệu, tính số lượng thuốc được kê đơn vào tháng trước của người bệnh

Số

17 Số lượng

thuốc ĐTĐ

Căn cứ trên cột thuốc trong

cơ sở dữ liệu, tiến hành phân loại số lượng thuốc ĐTĐ thành nhóm sử dụng 1, 2, ≥ 3 thuốc

Phân loại:

1: 1 thuốc 2: 2 thuốc 3: ≥ 3 thuốc

18 Thuốc điều

trị ĐTĐ

Căn cứ trên cột thuốc trong

cơ sở dữ liệu, tiến hành phân loại thuốc điều trị ĐTĐ thành 3 nhóm: chỉ sử dụng thuốc uống, nhóm chỉ sử dụng thuốc tiêm và nhóm sử dụng phối hợp

Phân loại:

1: Chỉ dùng thuốc hạ đường huyết đường uống

2: Phối hợp insulin với thuốc hạ đường huyết đường uống

3: Chỉ dùng insulin

Căn cứ trên cột thuốc trong

cơ sở dữ liệu, tiến hành phân loại thành các nhóm hoạt chất ĐTĐ đường uống phối hợp với insulin

Phân loại:

0: Chỉ dùng insulin 1: Metformin 2: Sulphonylure 3: DPP-4i 4: SGLT2i 5: Metformin + Sulphonylure 6: Metformin + DPP-4i 7: Metformin + SGLT2i 8: Kiểu phối hợp khác

20 Số mũi tiêm

insulin/ngày

Căn cứ trên cột cách dùng trong cơ sở dữ liệu, tiến hành tính và phân loại số lượng mũi tiêm insulin/ngày thành các nhóm

Phân loại:

1: 1 mũi tiêm 2: 2 mũi tiêm 3: 3 mũi tiêm 4: 4 mũi tiêm 5: ≥ 5 mũi tiêm

21 Loại bút tiêm

sử dụng

Căn cứ trên cột cách dùng trong cơ sở dữ liệu, tiến hành phân loại loại bút tiêm sử dụng thành các nhóm

Phân loại:

1: Lọ tiêm 2: Bút tiêm 3: Cả lọ & bút

2.3.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Tiến hành lựa chọn toàn bộ người bệnh ĐTĐ típ 2 khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện Nội tiết Trung ương cơ sở 2 đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Quy trình tiến hành lấy mẫu được thể hiện trong hình sau:

Hình 2.4 Quy trình lấy mẫu nghiên cứu

Thực tế có 6078 người bệnh được đưa vào phân tích trong nghiên cứu

2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập dữ liệu sử dụng phương pháp hồi cứu dữ liệu từ bệnh án ngoại trú điện

tử được lưu tại phần mềm quản lý bệnh viện xuất ra từ máy chủ phòng Công nghệ thông tin bệnh viện Nội tiết Trung ương cơ sở 2

Các trường thông tin thu thập được gồm có:

➢ Với người bệnh ĐTĐ típ 2 ngoại trú: 1/Đặc điểm nhân khẩu học: giới, tuổi, nghề nghiệp, nơi sinh sống 2/Đặc điểm về bệnh và chỉ số xét nghiệm: mã

ICD chính, mã ICD phụ, xét nghiệm LDL-cholesterol, xét nghiệm

HDL-cholesterol, xét nghiệm Triglycerid 3/Đặc điểm về thuốc sử dụng: tên

thuốc/hoạt chất, số lượng thuốc

➢ Với người bệnh ĐTĐ típ 2 ngoại trú có sử dụng insulin: ngoài các đặc điểm trên, tiến hành phân tích thêm đặc điểm về sử dụng thuốc: cách dùng insulin, đơn vị tiêm (bút, lọ)

2.3.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

➢ Trên phần mềm Excel 2010:

Dữ liệu từ bệnh án ngoại trú điện tử được lưu tại phần mềm quản lý bệnh viện xuất ra file Excel từ máy chủ phòng Công nghệ thông tin bệnh viện Nội tiết Trung ương cơ sở 2

Dữ liệu được làm sạch và mã hóa thành các biến số nghiên cứu

➢ Trên phần mềm R phiên bản 3.6.1:

Phân tích dữ liệu

Phân tích mô tả được thực hiện để so sánh giữa nhóm kiểm soát đường huyết tốt (HbA1c < 7%) và nhóm kiểm soát đường huyết kém (HbA1C ≥ 7%) Ước tính tần suất, tỷ lệ % đối với biến phân loại Các biến liên tục được biểu diễn bằng giá trị trung bình (TB) ± độ lệch chuẩn (SD) nếu có phân phối chuẩn, trung vị và khoảng

tứ phân vị nếu có phân phối không chuẩn Với các biến liên tục sử dụng t-test cho phân bố chuẩn và Mann-Whitney U test cho phân bố không chuẩn để so sánh Chi-square test hoặc Fisher’s exact test được sử dụng để so sánh cho biến phân loại Biến phụ thuộc HbA1c được sử dụng trong phân tích hồi quy logistic đơn và đa biến (ngưỡng cắt 7% được sử dụng để phân loại kiểm soát đường huyết ở người bệnh ĐTĐ típ 2 và ngưỡng cắt 8% được sử dụng để phân loại kiểm soát đường huyết ở người bệnh ĐTĐ típ 2 có sử dụng insulin)

Sử dụng phương pháp BMA (Bayesian Model Averaging) nhằm lựa chọn được

mô hình tối ưu trong phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém Lựa chọn mô hình có xác suất hậu nghiệm (posterior probability) lớn nhất và giá trị BIC (Bayesian Information Criterion) thấp nhất p < 0,05 hoặc 95%CI không chứa 1 được coi là khác biệt có ý nghĩa thống kê

Phân tích độ nhạy các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát kém trên nhóm người bệnh ĐTĐ típ 2 khi thay đổi ngưỡng cắt là 8%

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 Kết quả nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm của người bệnh trong nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu gồm 6078 người bệnh được chia thành nhóm kiểm soát đường huyết tốt (HbA1c < 7%) và nhóm kiểm soát đường huyết kém (HbA1c ≥ 7%)

3.1.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học

Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh đưa vào phân tích thể hiện ở bảng sau:

Bảng 3.3 Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh STT Đặc điểm Tổng nhóm HbA1c < 7 HbA1c ≥ 7 p-value

Mẫu nghiên cứu:

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm kiểm soát đường huyết tốt và kém

3.1.1.2 Đặc điểm về bệnh và các chỉ số xét nghiệm

Kết quả so sánh đặc điểm về bệnh và chỉ số xét nghiệm giữa nhóm người bệnh ngoại trú ĐTĐ típ 2 kiểm soát tốt và kém được thể hiện ở bảng sau:

Bảng 3.4 Đặc điểm về bệnh và chỉ số xét nghiệm STT Đặc điểm Tổng nhóm HbA1c < 7 HbA1c ≥ 7 p-value

(10,9%) Đa số người bệnh có kiểm soát chỉ số HDL đạt mục tiêu điều trị (HDL > 1,03 mmol/L) (60,2%) và LDL đạt mục tiêu điều trị (LDL < 2,6 mmol/L) (59,6%), tuy nhiên có 55% người bệnh có chỉ số TG cao (TG ≥ 1,7 mmol/L; không đạt mục tiêu điều trị) Các yếu tố đều khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm kiểm soát đường huyết tốt và kém (p < 0,05) trừ số lượng bệnh mắc kèm và chỉ số HDL

3.1.1.3 Đặc điểm về sử dụng thuốc

Kết quả đánh giá về đặc điểm sử dụng thuốc của người bệnh trên 2 nhóm kiểm soát đường huyết kém và tốt được thể hiện ở bảng sau:

Bảng 3.5 Đặc điểm về sử dụng thuốc STT Đặc điểm Tổng nhóm HbA1c < 7 HbA1c ≥ 7 p-value

1 Số thuốc kê đơn,

thuốc uống 2150 (46,8) 634 (30,0) 1516 (61,1)

Số lượng thuốc kê đơn trung bình cho người bệnh là 5,0 thuốc 45,2% người bệnh ĐTĐ được kê đơn 2 thuốc điều trị ĐTĐ Nhóm sử dụng phối hợp insulin và thuốc hạ đường huyết đường uống chiếm tỷ lệ cao nhất (46,8%), nhóm chỉ sử dụng insulin có tỷ lệ thấp nhất (17,9%) Các đặc điểm về sử dụng thuốc trên sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê giữa nhóm kiểm soát đường huyết tốt và kém

Có 2973 người bệnh ĐTĐ có sử dụng insulin Với nhóm đối tượng này mục tiêu điều trị được đưa ra ít nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 8% được sử dụng Với nhóm đối tượng sử dụng insulin, chúng tôi có tiến hành phân tích thêm một số đặc điểm về

sử dụng thuốc như hoạt chất ĐTĐ đường uống phối hợp với insulin, số mũi tiêm insulin/ngày, loại bút tiêm sử dụng Những đặc điểm sử dụng thuốc này ở nhóm người bệnh ĐTĐ có sử dụng insulin được thể hiện ở bảng sau:

Bảng 3.6 Đặc điểm chung về hoạt chất ĐTĐ phối hợp với insulin, số mũi tiêm insulin/ngày, loại bút tiêm sử dụng ở người bệnh có sử dụng insulin STT Đặc điểm Tổng nhóm HbA1c < 8 HbA1c ≥ 8 p-value

Có 40,2% người bệnh được kê 2 mũi tiêm insulin/ngày, số mũi tiêm insulin ≥ 5 mũi/ngày chỉ sử dụng ở 1,6% người bệnh Lọ tiêm và bút tiêm đều được sử dụng phổ biến, tuy nhiên, bút tiêm sử dụng đa số (67,0%) người bệnh Đặc điểm về hoạt chất ĐTĐ đường uống phối hợp với insulin, số mũi tiêm insulin/ngày, loại bút tiêm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm kiểm soát đường huyết tốt và kém

3.1.2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém trên người bệnh đái tháo đường típ 2 ngoại trú

3.1.2.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém trên người bệnh ĐTĐ típ 2

Tất cả yếu tố về đặc điểm nhân khẩu học, bệnh, chỉ số xét nghiệm và sử dụng thuốc ở trên được đưa vào phân tích hồi quy đơn biến, đa biến để xác định mối liên quan giữa các yếu tố này và kiểm soát đường huyết Mối liên quan của các yếu tố và kiểm soát đường huyết kém trên người bệnh ĐTĐ típ 2 thể hiện ở bảng sau:

Bảng 3.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát HbA1c kém (HbA1c ≥ 7%)

Không đang đi làm

Bệnh rối loạn lipid máu 1,11 (1,01-1,23)b

Chỉ sử dụng thuốc uống Ref

Insulin phối hợp với thuốc uống 5,71 (4,96-6,58)a 3,82 (3,04-4,79)a

Chỉ sử dụng insulin 3,48 (2,92-4,15)a 4,58 (3,49-6,00)a

Ghi chú: a: p < 0,001; b: p < 0,05; c: p > 0,05; Ref: Nhóm tham chiếu

Kết quả phân tích đơn biến hầu hết các yếu tố về đặc điểm nhân khẩu học, bệnh, chỉ số xét nghiệm và đặc điểm sử dụng thuốc đều có liên quan đến kiểm soát đường huyết kém trừ số lượng bệnh mắc kèm, bệnh mạch vành mắc kèm, chỉ số HDL không đạt mục tiêu điều trị (≤ 1,03 mmol/L) Kết quả phân tích hồi quy đa biến cho thấy có

4 yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém gồm giới tính, chỉ số TG, số lượng thuốc ĐTĐ và thuốc điều trị ĐTĐ Trong đó, số lượng thuốc ĐTĐ và thuốc điều trị ĐTĐ là các yếu tố có ảnh hưởng nhiều đến kiểm soát đường huyết kém Sử dụng trên 3 thuốc điều trị ĐTĐ có liên quan làm tăng 3,79 lần kiểm soát đường huyết kém so với chỉ sử dụng 1 thuốc điều trị ĐTĐ (OR=3,79; 95%CI: 2,73-5,26) Sử dụng insulin phối hợp hay đơn độc đều có xu hướng làm tăng kiểm soát đường huyết kém (p < 0,001)

Mức kiểm soát đường huyết với HbA1c ≥ 8% cũng là mức được quan tâm trong điều trị với người bệnh ĐTĐ lớn tuổi Vì vậy, chúng tôi tiến hành phân tích độ nhạy các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém với ngưỡng cắt là 8% Kết quả được trình bày ở bảng sau:

Bảng 3.8 Các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát HbA1c kém (HbA1c ≥ 8%)

4 Thuốc điều trị ĐTĐ

Chỉ sử dụng thuốc uống Ref

Insulin phối hợp thuốc uống 7,70 (5,67-10,47)a 3,82 (3,04-4,79)a

Chỉ sử dụng insulin 7,04 (4,96-10,01)a 10,51 (7,18-15,37)a

Ghi chú: a: p < 0,001; Ref: Nhóm tham chiếu

Tất cả các yếu tố về đặc điểm nhân khẩu học, bệnh và chỉ số xét nghiệm, đặc điểm sử dụng thuốc ở trên được đưa vào phân tích hồi quy đa biến Kết quả phân tích hồi quy đa biến cho thấy có 4 yếu tố gồm giới tính, chỉ số TG, số lượng thuốc ĐTĐ

và thuốc điều trị ĐTĐ vẫn là các yếu tố có ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém (HbA1c ≥ 8%) Giới tính và chỉ số TG có xu hướng làm tăng kiểm soát đường huyết kém không thay đổi nhiều so với ngưỡng cắt 7% Trong khi số lượng thuốc ĐTĐ và thuốc điều trị ĐTĐ là các yếu tố có ảnh hưởng nhiều hơn đến kiểm soát đường huyết kém Đặc biệt chỉ sử dụng insulin có xu hướng làm tăng mạnh kiểm soát đường huyết kém, tăng trên 10 lần (OR=10,51; 95%CI: 7,18-15,37)

3.1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém ở nhóm người bệnh ĐTĐ típ 2 có sử dụng insulin

Các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém ở người bệnh có sử dụng insulin được thể hiện ở bảng sau:

Bảng 3.9 Các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát HbA1c kém (HbA1c ≥ 8%) ở

Bệnh rối loạn lipid máu 1,17 (1,00-1,36)b