Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến hành vi bán kháng sinh không có đơn của người bán lẻ thuốc trên địa bàn tỉnh phú thọ, vĩnh phúc

Kiểm định độ tin cậy của thang đo các yếu tố ảnh hưởng tới mức độ sẵn sàng bán kháng sinh không có đơn của người bán thuốc .... Kiểm định độ tin cậy của thang đo các yếu tố ảnh hưởng tới

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành được khoá luận này, tôi xin được tỏ lòng biết ơn và gửi lời cám ơn

chân thành đến ThS Nguyễn Thị Phương Thuý – Giảng viên Bộ môn Quản lý và Kinh tế dược Cô là người đã hết lòng chỉ bảo, hướng dẫn tôi từ những bước định hướng đầu tiên,

giúp tôi tiếp cận và làm quen với công việc nghiên cứu khoa học, cho đến những dòng cuối cùng của khoá luận này Cô đã truyền cho tôi không chỉ một tinh thần làm việc hiệu quả,

mà còn là niềm đam mê với nghiên cứu, là sự nhiệt tình giúp đỡ cho các sinh viên của mình Tôi rất biết ơn và tự hào vì là một sinh viên may mắn được cô hướng dẫn

Bên cạnh đó, tôi cũng cảm ơn Sở Y tế và các Phòng Y tế tại hai tỉnh Phú Thọ và

Vĩnh Phúc đã hỗ trợ và tạo điều kiện hết sức thuận lợi cho tôi hoàn thành khoá luận này

Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô giáo đã và đang giảng dạy

tại Bộ môn Quản lý và Kinh tế dược đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá

trình học tập và hoàn thành khoá luận này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Ban Giám Hiệu, các thầy cô Phòng

Đào tạo và toàn thể các thầy cô giáo, cán bộ nhân viên trường Đại học Dược Hà Nội đã

dạy dỗ và quan tâm tôi trong suốt quá trình 5 năm học tập tại trường, không chỉ giúp tôi tích luỹ thêm những kiến thức chuyên môn, mà còn là những kinh nghiệm quý báu, những tình cảm chân thành Tôi rất tự hào vì là một sinh viên trường Đại học Dược Hà Nội

Cảm ơn rất nhiều tới những người anh chị, người bạn và người em mà tôi may mắn được gặp, luôn quan tâm và giúp đỡ trong quá trình học tập và sinh hoạt của tôi tại trường Cuối cùng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn vô vàn tới bố mẹ, ông bà và những người thân trong gia đình đã có công sinh thành, nuôi dạy, và luôn là chỗ dựa tinh thần vững chắc cho tôi trên con đường học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 22 tháng 06 năm 2020

Sinh Viên

Trần Duy Long

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2

1.1 Quản lý sử dụng kháng sinh tại các cơ sở bán lẻ thuốc 2

1.1.1 Trên thế giới 2

1.1.2 Tại Việt Nam 3

1.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh trong cộng đồng 3

1.2.1 Lạm dụng kháng sinh 3

1.2.2 Thói quen sử dụng kháng sinh không hợp lý của người dân 5

1.2.3 Bán kháng sinh không có đơn 6

1.2.4 Nhận thức về sử dụng kháng sinh chưa đầy đủ 7

1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hành vi bán kháng sinh không có đơn của người bán thuốc 8

1.3.1 Niềm tin về lợi ích của hành vi bán KSKĐ của người bán thuốc 10

1.3.2 Khả năng thực hiện và không bị cản trở/kiểm soát khi thực hiện hành vi 11

1.3.3 Các yếu tố thúc đẩy từ bên ngoài 12

1.4 Phương pháp xác định yếu tố ảnh hưởng tới hành vi của NBT 13

1.4.1 Đặc điểm mô hình hành vi có dự định 13

1.4.2 Ứng dụng mô hình trong nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến hành vi của người bán thuốc 15

1.5 Đặc điểm địa bàn nghiên cứu 18

1.5.1 Vài nét về tỉnh Phú Thọ 18

1.5.2 Vài nét về tỉnh Vĩnh Phúc 18

1.6 Tính cấp thiết của đề tài 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 20

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Xác định biến số nghiên cứu 20

2.2.2 Mô hình giả thuyết 25

2.2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 26

2.2.4 Phương pháp thu thập dữ liệu 27

2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 27

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 30

3.1 Thông tin về đối tượng nghiên cứu 30

3.2 Xác định các yếu tố ảnh hưởng tới mức độ sẵn sàng bán kháng sinh không có đơn 31

3.2.1 Kết quả kiểm định độ tin cậy của bộ công cụ 31

3.2.2 Kết quả phân tích nhân tố khám phá EFA 32

3.2.3 Đặt tên và hiệu chỉnh lại mô hình nghiên cứu 34

3.3 Xác định mức độ ảnh hưởng của từng nhân tố tới mức độ sẵn sàng thực hiện hành vi bán KSKĐ của người bán thuốc tại địa bàn Phú Thọ và Vĩnh Phúc 36

3.3.1 Xây dựng phương trình hồi quy tương quan giữa mức độ sẵn sàng thực hiện hành vi và các nhân tố ảnh hưởng 36

3.3.2 Kết quả phân tích hệ số tương quan 37

3.3.3 Kết quả phân tích hồi quy đa biến 37

3.3.4 Mức độ ảnh hưởng của các nhân tố tới mức độ sẵn sàng thực hiện hành vi bán KSKĐ của người bán thuốc tại địa bàn Phú Thọ và Vĩnh Phúc 39

3.4 Bàn luận 41

3.4.1 Xác định yếu tố ảnh hưởng tới mức độ sẵn sàng bán KSKĐ của người bán thuốc 41

3.4.2 Mức độ ảnh hưởng của các yếu tố tới mức độ sẵn sàng bán KSKĐ của người bán thuốc 43

3.4.3 Hạn chế của nghiên cứu 47

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 48

TÀI LIỆU THAM KHẢO 2

PHỤ LỤC 7

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

2 GPP Good Pharmacy Practice Thực hành tốt cơ sở bán thuốc

Infection Viêm đường hô hấp trên

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi bán kháng sinh không có đơn 9

Bảng 1.3 Tổng hợp các nghiên cứu trên đối tượng người bán thuốc 15

Bảng 2.4 Các nhóm biến nghiên cứu 20

Bảng 2.5 Tổng hợp các biến thông tin chung về người bán thuốc 20

Bảng 2.6 Tổng hợp các biến niềm tin về lợi ích của hành vi bán KSKĐ của người bán thuốc 22

Bảng 2.7 Tổng hợp các biến năng lực thực hiện và kiểm soát hành vi 23

Bảng 2.8 Tổng hợp các biến yếu tố thúc đẩy từ bên ngoài 24

Bảng 2.9 Biến mức độ sẵn sàng bán KSKĐ của người bán thuốc 25

Bảng 3.10 Đặc điểm của người bán thuốc tham gia khảo sát 30

Bảng 3.11 Kiểm định độ tin cậy của thang đo các yếu tố ảnh hưởng tới mức độ sẵn sàng bán kháng sinh không có đơn của người bán thuốc 32

Bảng 3.12 Kiểm định độ tin cậy của thang đo các yếu tố ảnh hưởng tới mức độ sẵn sàng bán kháng sinh không có đơn của người bán thuốc lần 2 32

Bảng 3.13 Kết quả kiểm định KMO và Barlett 33

Bảng 3.14 Ma trận xoay nhân tố 33

Bảng 3.15 Các nhân tố ảnh hưởng tới mức độ sẵn sàng bán kháng sinh không có đơn của người bán thuốc 35

Bảng 3.16 Kết quả phân tích hồi quy đa biến 37

Bảng 3.17 Mức độ ảnh hưởng của các nhân tố tới mức độ sẵn sàng bán KSKĐ 40

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Thay đổi tỉ lệ tiêu thụ kháng sinh quốc gia từ năm 2000 đến 2015 4 Hình 1.2 Ước tính mức độ bán kháng sinh không có đơn trên thế giới[19] 6 Hình 1.3 Mô hình hành vi có dự định [11] 14 Hình 2.4 Mô hình giả thuyết các yếu tố tác động tới mức độ sẵn sàng bán KSKĐ của người bán thuốc 25 Hình 3.5 Mô hình các yếu tố ảnh hưởng tới mức độ sẵn sàng bán KSKĐ của NBT 36 Hình 3.6 Mô hình mức độ ảnh hưởng của các yếu tố tới mức độ sẵn sàng 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, tình trạng kháng kháng sinh đã trở thành một vấn đề lớn của y tế toàn cầu

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ước tính mỗi năm kháng kháng sinh là nguyên nhân của khoảng 700000 ca tử vong và tăng lên 10 triệu ca vào năm 2050 [46] Để giải quyết thực trạng trên, ngoài việc phát triển kháng sinh mới, tăng cường giám sát và sử dụng hợp lý các kháng sinh đang lưu hành trên thị trường là vấn đề quan trọng [17]

Tại cộng đồng, sử dụng kháng sinh không hợp lý, trong đó việc bán kháng sinh không đơn (KSKĐ) phổ biến tại cơ sở bán lẻ thuốc đã làm tình trạng kháng kháng sinh trở nên tồi tệ hơn Luật pháp của nhiều quốc gia đã nghiêm cấm việc bán KSKĐ ở nhà thuốc cộng đồng, tuy nhiên thực tế 62,0% kháng sinh vẫn được bán không có đơn trên toàn cầu [19] Để tìm cách hạn chế tình trạng này, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm xác định nguyên nhân dẫn đến hành vi bán KSKĐ tại nhà thuốc, từ đó thực hiện can thiệp phù hợp, hiệu quả So sánh kết quả các nghiên cứu tại những quốc gia thuộc châu Phi, Nam Mĩ

và châu Âu cho thấy các yếu tố ảnh hưởng tới hành vi bán KSKĐ ở mỗi khu vực, mỗi quốc gia là khác nhau [13], [30], [35] Vì vậy, để có các biện pháp phù hợp nhất, cần căn cứ vào các yếu tố được rà soát tại chính khu vực nghiên cứu

Việt Nam đã ban hành luật cấm bán KSKĐ, tuy nhiên kháng sinh được bán không

có đơn vẫn còn phổ biến [51] Để tìm được giải pháp can thiệp phù hợp, cần xác định các yếu tố ảnh hưởng và phân tích mức độ ảnh hưởng của các yếu tố đến việc thực hiện bán KSKĐ của người bán thuốc Thực tế, Vĩnh Phúc và Phú Thọ là hai tỉnh phía Bắc được can thiệp bởi các đề án của Bộ Y tế về tăng cường kiểm soát kê đơn thuốc và bán thuốc kê đơn, trong khi các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi bán KSKĐ của người bán lẻ thuốc còn thiếu

thông tin Vì vậy, nghiên cứu “Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến hành vi bán kháng sinh không có đơn của người bán lẻ thuốc trên địa bàn tỉnh Phú Thọ, Vĩnh Phúc” được

thực hiện với mục tiêu sau:

1 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến hành vi bán kháng sinh không có đơn của người bán lẻ thuốc trên địa bàn hai tỉnh Phú Thọ, Vĩnh Phúc năm 2019

2 Phân tích mức độ ảnh hưởng của một số yếu tố đến hành vi bán kháng sinh không

có đơn của người bán lẻ thuốc trên địa bàn hai tỉnh Phú Thọ, Vĩnh Phúc năm 2019

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Quản lý sử dụng kháng sinh tại các cơ sở bán lẻ thuốc

1.1.1 Trên thế giới

Theo ước tính, có 62,0% kháng sinh được bán không có đơn, trong khi ở hầu hết các quốc gia, hoạt động này là bất hợp pháp [19] Nhiều quốc gia trên thế giới đã ban hành các quy định về quản lý kháng sinh tại cơ sở bán lẻ thuốc, và trong đó có nhiều điểm khác nhau

về phạm vi hành nghề của người bán thuốc đối với hoạt động bán kháng sinh

Ở hầu hết các quốc gia quy định kháng sinh bán phải có đơn [8], [19], [59] Tuy nhiên, tại một số quốc gia có quy định cụ thể hơn về các hoạt chất kháng sinh có thể bán

mà không cần đơn Tại Ghana, kháng sinh được chia làm 3 cấp độ quản lý Hỗn dịch cotrimoxazol và một số loại kháng sinh thông dụng như amoxicilin, flucloxacilin, norfloxacin + tinidazol, ciprofloxacin, doxycyclin, tetracyclin, erythromycin và ampicilin được bán không cần đơn của bác sĩ, mà chỉ cần theo tư vấn của dược sĩ thực hành Tất cả các kháng sinh còn lại được xếp vào nhóm thuốc phải bán theo đơn Các kháng sinh thông dụng nêu trên có thể được bán không cần đơn của bác sĩ, nhưng chỉ được cung cấp theo khuyến nghị của dược sĩ sau khi được đánh giá tình trạng bệnh và có hồ sơ giao dịch thích hợp [8], [65] Theo pháp luật của Ai Cập, kháng sinh là một trong những loại thuốc bắt buộc phải bán theo đơn Tuy nhiên, điều luật này chưa được Bộ Y tế Ai Cập thi hành triệt

Như vậy hầu hết các quốc gia đang phát triển đã có quy định cụ thể về việc bán kháng sinh có đơn Tuy nhiên ở một số quốc gia đặc biệt, dược sĩ có thể chủ động kê đơn

kháng sinh, hoặc được phép chỉ định kháng sinh cho một số bệnh cụ thể, có hướng dẫn điều trị kèm theo [46], [60]

1.1.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, kháng sinh là nhóm thuốc kê đơn, do đó khi cấp phát, bán lẻ và sử dụng phải có đơn thuốc, nếu sử dụng không theo đúng chỉ định của người kê đơn thì có thể nguy hiểm tới tính mạng, sức khỏe [6] Việc bán thuốc kháng sinh không có đơn là hành vi

bị nghiêm cấm được quy định rõ tại Luật Dược năm 2005, Luật Dược năm 2016, người vi phạm có thể bị cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 200000 đồng đến 500000 đồng [3], [5], [6] Theo quy định về thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc năm 2018 yêu cầu nhà thuốc cần trang bị sổ sách hoặc máy tính để quản lý việc nhập, xuất, tồn trữ, theo dõi số lô, hạn dùng, nguồn gốc của thuốc và các thông tin khác có liên quan của thuốc, riêng thuốc kê đơn phải thêm số hiệu đơn thuốc, người kê đơn và cơ sở hành nghề Các thuốc kê đơn phải được bày bán và bảo quản tại khu vực riêng có ghi rõ “Thuốc kê đơn” hoặc trong cùng một khu vực phải để riêng các thuốc bán theo đơn [2] Bộ Y tế đã quy định cơ sở bán lẻ phải lưu đơn thuốc có

kê thuốc kháng sinh trong thời gian một năm, kể từ ngày kê đơn [1] Thông tin cụ thể về các quy định và thay đổi quy định quản lý sử dụng kháng sinh tại cơ sở bán lẻ thuốc được trình bày tại phụ lục 1

Hình 1.1 Thay đổi tỉ lệ tiêu thụ kháng sinh quốc gia từ năm 2000 đến 2015

(Đơn vị DDD/nghìn người/ngày)

Báo cáo của WHO cho thấy có sự khác biệt giữa tỉ lệ tiêu thụ kháng sinh giữa các quốc gia [54] Từ năm 2000 đến 2015, ngoại trừ Bắc Mĩ, Nhật Bản và một số quốc gia châu

Âu, hầu như tỉ lệ tiêu thụ kháng sinh ở các quốc gia khác đều tăng Khu vực tập trung các quốc gia đang phát triển như Nam Mĩ, Bắc Phi và Ấn Độ có tỉ lệ tiêu thụ kháng sinh gia tăng khá nhanh Đáng chú ý, Việt Nam có mức độ tiêu thụ kháng sinh tăng nhanh nhất trong khu vực với 20-25 DDD/nghìn người/ngày tăng thêm [42] Nếu phân loại các quốc gia theo thu nhập quốc dân, nhóm quốc gia có thu nhập thấp và nhóm quốc gia có thu nhập trung bình cao là các nhóm gia tăng tỉ lệ tiêu thụ kháng sinh, trong khi các quốc gia có thu nhập cao, tỉ lệ tiêu thụ kháng sinh lại có xu hướng giảm [42]

Tình trạng lạm dụng kháng sinh xảy ra không chỉ ở các quốc gia đang phát triển mà còn ở những quốc gia phát triển [25], [28] Tại châu Âu, có 34,0% số người đã từng sử dụng kháng sinh ít nhất 1 lần, trong đó có 4,0% số người báo cáo rằng lần cuối cùng họ sử dụng kháng sinh không kèm theo đơn [27]

Kháng sinh cũng bị lạm dụng cho các bệnh lý viêm đường hô hấp trên ở trẻ em Nghiên cứu thực hiện tại Ý chỉ ra 38,0% trường hợp trẻ em mặc các bệnh lý này (viêm phế quản, viêm thanh quản, cảm lạnh thông thường – thường có nguyên nhân do vi rút) được

kê đơn kháng sinh [49] Kết quả của nghiên cứu tại Indonesia cũng tương tự: trong vòng

18 tháng, 34,0% trường hợp trẻ nhận được kháng sinh để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên ít nhất 1 lần [18]

1.2.2 Thói quen sử dụng kháng sinh không hợp lý của người dân

Người bệnh sử dụng kháng sinh không đủ thời gian điều trị, dùng không đủ liều và tuân thủ điều trị kém là yếu tố quan trọng thúc đẩy gia tăng kháng kháng sinh trong cộng đồng [53] Tại Úc, có 95,2% số khách hàng được khảo sát nói rằng họ sẽ sử dụng đủ liều kháng sinh [32] Trong khi đó, hầu hết những đơn kháng sinh cho người nghèo ở New Delhi, Ấn Độ chỉ kéo dài từ 2-3 ngày, ngắn hơn so với liệu trình điều trị được chỉ định bởi bác sĩ [43]

Nghiên cứu của Cars năm 2005 đã ước tính rằng có một nửa số lượng người bệnh mua kháng sinh trong cộng đồng (từ nhà thuốc hoặc từ những người bán hàng rong, mà không cần đơn) là liều điều trị một ngày hoặc ít hơn [25] Tại châu Á, nhiều nghiên cứu phân tích việc sử dụng kháng sinh trong cộng đồng đã được thực hiện tại các nước đang phát triển, đặc biệt là Trung Á, Nam Á và Đông Nam Á Chỉ trong năm 2018, có 3 nghiên cứu được thực hiện ở Tazania – Đông Phi trên 2 đối tượng người bán thuốc và người dân đều cho thấy phần lớn kháng sinh được sử dụng không hợp lý [39], [40], [48] Có tới 58,0%

số người được khảo sát thừa nhận việc tự ý dùng kháng sinh [39]

Phân tích gộp các nghiên cứu tại Mĩ có kết quả tỉ lệ người dân dùng kháng sinh không có đơn trong giai đoạn 2000-2019 tăng từ 1,0% lên 66,0%; trong đó một nghiên cứu cho biết 25,0% số người khảo sát có ý định dùng KSKĐ [34]

Thói quen sử dụng kháng sinh của cộng đồng tại nhiều quốc gia là chưa hợp lý, thể hiện ở việc tự ý sử dụng kháng sinh và không tuân thủ theo liều điều trị Kiến thức và thái

độ về sử dụng kháng sinh của người dân là nguyên nhân chính dẫn tới thói quen này, đặc biệt là người dân ở các khu vực có thu nhập thấp và trung bình, gây áp lực tới hoạt động bán KSKĐ tại các cơ sở bán lẻ thuốc

1.2.3 Bán kháng sinh không có đơn

Hình 1.2 Ước tính mức độ bán kháng sinh không có đơn trên thế giới

Một trong những nguyên nhân của tình trạng lạm dụng kháng sinh là KSKĐ có thể được mua dễ dàng tại các cơ sở bán lẻ thuốc Mức độ bán kháng sinh không có đơn tăng cao ở khu vực Nam Mĩ, Đông Phi, Trung Á và Đông Nam Á (Hình 1.2), một phần giải thích cho sự gia tăng của tỉ lệ tiêu thụ kháng sinh tại các khu vực này [19] Việt Nam cũng

là một trong những nước có tỉ lệ bán KSKĐ ở mức cao Trong một nghiên cứu của Đỗ Thị Thuý Nga và cộng sự, tỉ lệ kháng sinh được bán không có đơn lên tới 88,0% ở thành thị và 91,0% ở nông thôn [51] Đây là một con số đáng báo động về tình trạng sử dụng kháng sinh không hợp lý ở nước ta

Tại châu Á, tỉ lệ nhà thuốc bán kháng sinh không có đơn tại Kenya và Nigeria lần lượt là 52,0% và 59,9% [20], [50] Riêng ở khu vực Đông Nam Á, nghiên cứu của Hadi năm 2010 tại Indonesia báo cáo tình trạng mua kháng sinh không có đơn đi kèm với tình trạng bảo quản kháng sinh không hợp lý tại các ki-ốt Người dân có thể dễ dàng mua kháng sinh không có đơn mà không bị hỏi gì thêm [37] Nghiên cứu ở Malaysia cũng cho kết quả tương tự khi khách hàng được khảo sát trả lời rằng họ có thể mua kháng sinh không có đơn,

sử dụng kháng sinh của người khác hoặc dùng lại kháng sinh thừa [41]

Bán kháng sinh không có đơn không chỉ là vấn đề của nhiều quốc gia đang phát triển Một số nghiên cứu ở các quốc gia châu Âu như Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha hay châu

Úc cũng chỉ ra còn tồn tại tình trạng người bán thuốc bán kháng sinh không có đơn [55],

[56], [67] Khảo sát của Grigoryan trên 19 nước thuộc châu Âu chỉ ra khu vực Đông Âu có

tỉ lệ tự điều trị kháng sinh cao nhất, nguồn cung cấp kháng sinh chủ yếu tới từ việc mua kháng sinh không có đơn tại các nhà thuốc [35]

Tỉ lệ bán kháng sinh không có đơn phụ thuộc vào đặc điểm của các quốc gia Nghiên cứu của Auta cho thấy tỉ lệ này thường cao hơn ở các nước thu nhập thấp và thu nhập trung bình như Indonesia (91,0%), Syria (87,0%), Ả Rập Xê Út (85,0%) và Etiopia (85,0%) Bên cạnh đó, sự khác biệt về tỉ lệ sử dụng kháng sinh không có đơn giữa thành thị và nông thôn cũng được bác cáo tại Việt Nam, Trung Quốc và Tây Ban Nha [26], [51], [66]

Bán kháng sinh không đơn đã trở thành một thực trạng phổ biến, với tỉ lệ cao được thống kê trên nhiều khu vực trên thế giới, đặc biệt là các nước có mức thu nhập thấp và trung bình Trong đó, Việt Nam là một trong những nước có tỉ lệ bán KSKĐ đáng báo động Đặc điểm về kinh tế và xã hội là những yếu tố cần quan tâm khi đánh giá về nguyên nhân

của thực trạng bán kháng sinh không có đơn trong cộng đồng

1.2.4 Nhận thức về sử dụng kháng sinh chưa đầy đủ

Kiến thức của người bán thuốc

Kiến thức của người bán thuốc còn hạn chế về quy định bán kháng sinh là một trong những lý do kháng sinh bán không có đơn tại Ả Rập Xê Út Trong một khảo sát tại đây, nhiều nhà thuốc không biết rằng việc bán kháng sinh không có đơn là vi phạm [36] Tỉ lệ nhà thuốc Ả Rập Xê Út đã bán kháng sinh không có đơn là 77,6%, trong đó phần lớn không phải do khách hàng yêu cầu [23] Một nghiên cứu khác năm 2017 ở Ấn Độ có kết quả 75,0% số nhân viên tại nhà thuốc không có chứng chỉ, có kiến thức kém về kháng sinh và

có thực hành bán kháng sinh không có đơn [21] Tổng quan hệ thống thực hiện tại Đông Phi cho kết quả nhân viên tại nhà thuốc có kiến thức kém, phần lớn các cửa hàng chỉ đơn giản bán bất cứ loại thuốc nào khách hàng yêu cầu mà ít khi hỏi về tiền sử bệnh và tư vấn [64]

Kiến thức của người dân trong cộng đồng

Kiến thức, thái độ và niềm tin của người dân trong cộng đồng về kháng sinh là những yếu tố dẫn tới sử dụng kháng sinh không hợp lý Có sự khác biệt lớn về kiến thức giữa người dân tại các quốc gia và vùng miền Những khu vực có dân trí thấp và những khu vực

có nền kinh tế kém phát triển thường có xu hướng dùng nhiều kháng sinh hơn [27]

Nghiên cứu tại Úc năm 2015 chỉ ra rằng khách hàng thiếu kiến thức về tác dụng của kháng sinh 1/3 số người tham gia tin rằng họ sẽ hồi phục nhanh hơn bằng cách uống thuốc kháng sinh khi bị cảm lạnh hoặc cúm, và gần 1/5 cho rằng kháng sinh sẽ chữa khỏi bệnh

do vi rút [32] Nghiên cứu tại các nước châu Mĩ, châu Á và châu Âu chỉ ra có từ 22,0% đến 70,0% phụ huynh có nhận thức không phù hợp về cách sử dụng và hiệu quả của kháng sinh [14]

Một khảo sát trên 26761 người dân tại khu vực châu Âu cho biết có 40,0% người trả lời đã sử dụng kháng sinh trong 12 tháng vừa qua, 95,0% trong số đó là từ bác sĩ Tuy nhiên, chỉ có 20,0% số người khảo sát trả lời đúng 4 câu hỏi về kiến thức liên quan tới kháng sinh, 53,0% tin rằng kháng sinh tiêu diệt được vi rút, 47,0% tin rằng kháng sinh có tác dụng trong trường hợp cảm lạnh và cúm Kết quả này cho thấy người dân nhận kháng sinh từ nguồn hợp lý, nhưng lại sử dụng kháng sinh vào sai mục đích [24]

Có thể nói, thực trạng sử dụng kháng sinh không hợp lý làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh trong cộng đồng hiện nay đã và đang rất đáng báo động Đặc biệt, kiến thức của người bán thuốc và kiến thức của cộng đồng đều ở mức thấp dẫn tới tình trạng bán KSKĐ tràn lan, và việc lạm dụng kháng sinh, sử dụng kháng sinh không đủ liều và sử dụng kháng sinh không hợp lý Để giải quyết thực trạng này cần giảm việc sử dụng kháng sinh không hợp lý tại cộng đồng, trong đó điểm quan trọng là phải giảm bán KSKĐ tại các cơ sở bán

lẻ thuốc - địa điểm cung cấp kháng sinh chủ yếu trong cộng đồng Để hiểu rõ nguyên nhân của vấn đề và tìm kiếm giải pháp, trước hết cần xác định và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến hành vi bán kháng sinh không có đơn của người bán thuốc

1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hành vi bán kháng sinh không có đơn của người bán thuốc

Trước thực trạng đáng báo động về bán kháng sinh không có đơn trong cộng đồng, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện với mục tiêu xác định các yếu tố tác động tới hành vi bán kháng sinh không có đơn của người bán thuốc Các nghiên cứu được thực hiện tập trung ở châu Phi và châu Á, sử dụng chủ yếu là nghiên cứu định tính bằng phỏng vấn sâu, ngoài ra còn sử dụng nghiên cứu định lượng và nghiên cứu kết hợp Một số yếu tố tác động lên hành vi bán kháng sinh không có đơn của người bán thuốc được xác định gồm các nhóm yếu tố liên quan tới: Niềm tin về lợi ích của hành vi, Năng lực thực hiện và kiểm

soát hành vi, Các yếu tố thúc đẩy từ bên ngoài (khách hàng; bác sĩ; người bán thuốc khác) Tổng hợp các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi bán KSKĐ của người bán thuốc từ các nghiên cứu cụ thể được trình bày tại bảng 1.2

Bảng 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi bán kháng sinh không có đơn

của người bán thuốc

Không quan tâm tới tình trạng kháng

Cơ chế quản lý lỏng lẻo [13], [36], [51]

Kháng sinh được bán là an toàn với

Nhóm nhân tố Yếu tố ảnh hưởng Tài liệu tham khảo

Khách hàng không muốn tốn thời gian

và chi phí

[63], [56], [67] [58], [13], [51]

Bệnh nhân không thể chi trả cho việc

Bệnh nhân là người quen [57], [68]

Các nhà thuốc khác vẫn bán KSKĐ [30], [44], [58], [51]

1.3.1 Niềm tin về lợi ích của hành vi bán KSKĐ của người bán thuốc

Nhiều người bán thuốc tin rằng việc bán KSKĐ giúp nhà thuốc tránh khỏi những khó khăn về kinh tế và mang lại lợi nhuận cao [13], [30], [44], [43], [51] Nhiều chủ nhà thuốc cho rằng áp lực kinh tế đến từ việc cạnh tranh với rất nhiều người, thậm chí đến cả điều dưỡng Công việc kinh doanh hiện nay rất khó khăn và họ sẽ làm bất cứ điều gì để đối phó với vấn đề đó, kể cả việc bán thuốc kháng sinh không có đơn [30] Nhân viên cũng chịu áp lực từ chủ nhà thuốc, những nhân viên ở Etiopia cho biết người chủ muốn họ làm bất cứ việc gì có lợi nhuận nhất cho công việc buôn bán, trong đó có bán kháng sinh không

có đơn [30] Những chủ nhà thuốc ở Ấn Độ cho mình là người kinh doanh, và việc bán kháng sinh không có đơn là cần thiết cho việc kinh doanh của họ [43]

Hành vi bán KSKĐ còn được coi là cách để giữ chân khách hàng [43], [63] Nếu bị

từ chối bán kháng sinh không có đơn, khách hàng có thể dễ dàng mua kháng sinh ở một nhà thuốc khác gần đó [56], [67] Nghiên cứu tại Ấn Độ và Ai Cập còn chỉ ra rằng những người bán thuốc bán kháng sinh dựa trên tình hình tài chính của bệnh nhân Họ xem việc bán kháng sinh cho người nghèo như một việc công ích và thường chỉ bán liều kháng sinh

từ 2-3 ngày [16], [43]

Trong nhiều nghiên cứu, niềm tin người bán thuốc về kết quả điều trị của kháng sinh tác động lên ý định bán KSKĐ [16], [60] Một số người bán thuốc tại Ai Cập thiếu thông tin về tác dụng điều trị chính xác của kháng sinh Nhiều người lo ngại về hậu quả của việc dùng không đủ liều kháng sinh dẫn tới kháng kháng sinh, tuy nhiên lại sẵn sàng bán kháng sinh cho bệnh nhân bị cảm lạnh thông thường [16] Ngược lại, các dược sĩ tại Thái Lan ít

có ý định bán kháng sinh không có đơn, mà một trong những nguyên nhân chủ yếu là niềm tin của họ về tác dụng hạn chế của kháng sinh trên những bệnh lý này [60]

1.3.2 Khả năng thực hiện và không bị cản trở/kiểm soát khi thực hiện hành vi

Tại Ả Rập Xê Út, 45,8% người bán thuốc được khảo sát cho rằng họ có kiến thức tốt về sử dụng kháng sinh và có thể bán kháng sinh không có đơn [36] Một nghiên cứu định tính khác ở Ả Rập Xê Út cũng có kết quả tương tự khi một số người bán thuốc cảm thấy họ có đủ kinh nghiệm và kiến thức, được đào tạo bài bản để chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm khuẩn Họ tự tin vào số năm kinh nghiệm của mình và muốn được hợp thức hoá việc dược sĩ kê đơn kháng sinh [13] Đáng ngạc nhiên, tuổi tác cũng là một yếu tố ảnh hưởng tới việc bán kháng sinh không có đơn được tìm thấy trong nghiên cứu của Vazquez-Lago ở Tây Ban Nha [63] Những người bán thuốc có tuổi thường không tham gia đào tạo liên tục, vì vậy có xu hướng bán nhiều kháng sinh hơn

Các nhà thuốc được nghiên cứu ở Ả Rập Xê Út cho rằng cơ chế quản lý còn lỏng lẻo và kháng sinh luôn có sẵn, dễ dàng mua được tại các nhà thuốc Người bán thuốc chỉ ra rằng việc bán kháng sinh không có đơn không phải do thiếu hiểu biết về nguy cơ và hậu quả của kháng kháng sinh, mà do thiếu một cơ chế quản lý mạnh mẽ để kiểm soát hoạt động bán kháng sinh của nhà thuốc [13] Các nhà thuốc ở khu vực thành thị của Hà Nội cũng thừa nhận rằng họ có biết về các quy định, tuy nhiên rất ít khi quy định được thực thi Không có sự khác biệt giữa nhà thuốc đạt GPP và không đạt GPP trong việc tuân thủ quy định Việc bán kháng sinh không có đơn xảy ra phổ biến trong tất cả các nhà thuốc [51] Đáng chú ý, trong nghiên cứu của Hadi, có tới 70,5% người bán thuốc không biết việc bán kháng sinh không có đơn ở Ả Rập Xê Út là trái phép [36] Một nửa số người bán thuốc cho rằng việc bán kháng sinh như vậy xảy ra rất phổ biến trong cộng đồng của họ

Tại New Delhi, phần lớn người bán thuốc không quan tâm tới tình trạng kháng kháng sinh [44] Họ cho rằng hoàn toàn có thể kiểm soát vấn đề này, và tin rằng những kháng sinh thế hệ mới vẫn đang được phát triển Người bán thuốc tại Ai Cập cho rằng việc kê thêm kháng sinh cho bệnh nhân cảm lạnh không gây hại cho bệnh nhân [16] Dù cho rằng kháng sinh không có tác dụng, họ nhiều lần đã bị mất khách hàng do các nhà thuốc khác bán kháng sinh cùng thuốc cảm lạnh Vì vậy, họ đã lựa chọn đưa vào một loại kháng sinh không gây hại cho bệnh nhân, và thực tế chưa có ai phàn nàn về kháng sinh đó cả

1.3.3 Các yếu tố thúc đẩy từ bên ngoài

Áp lực từ khách hàng

Trước nhu cầu mua kháng sinh không có đơn của khách hàng, có nhiều dược sĩ đã báo cáo rằng khách hàng không sẵn sàng đến khám bác sĩ ngay cả khi người bán thuốc khuyên họ [51] Khách hàng thường xuyên sử dụng lại đơn thuốc cũ cho các triệu chứng tương tự, hoặc yêu cầu mua kháng sinh cụ thể theo kinh nghiệm hoặc theo lời khuyên của người khác [44], [43], [55], [56], [57] Nhiều nhà thuốc ở khu vực châu Phi, Ấn Độ, Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha, Úc và Việt Nam phản hồi rằng họ gặp phải áp lực từ khách hàng có nhu cầu mua kháng sinh không có đơn [13], [30], [44], [50], [51], [55], [57], [63] Người bán thuốc cho rằng cộng đồng còn nhận thức và thực hành sử dụng kháng sinh không phù hợp, khiến việc tuân thủ nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong cộng đồng trở nên khó khăn [56], [67]

Khách hàng tin tưởng vào người bán thuốc hơn bác sĩ vì họ cung cấp lời khuyên miễn phí và không chịu ảnh hưởng từ các công ty dược phẩm [13] Những người bán thuốc được khảo sát trong nghiên cứu tại Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha, Ả Rập Xê Út và Việt Nam đều tin rằng khách hàng dễ tiếp cận với nhà thuốc hơn các cơ sở chăm sóc sức khoẻ khác Khảo sát tại nhiều quốc gia cho kết quả dược sĩ tin rằng khách hàng không có đủ thời gian cho việc làm thủ tục và thăm khám ở bệnh viện hoặc không muốn tốn kém chi phí khám chữa bệnh trong các trường hợp mắc bệnh nhẹ [56], [58], [63], [67], Đáng chú ý, có 65,3%

số người bán thuốc ở nghiên cứu của Hadi năm 2016 tại Ả Rập Xê Út cho rằng bệnh nhân không có khả năng tự chi trả cho việc khám chữa bệnh [36]

Ngoài những lý do trên, người bán thuốc ở Sri Lanka và Bồ Đào Nha thừa nhận rằng

họ thường bán thuốc kháng sinh không có đơn trong trường hợp quen biết với khách hàng, hoặc cho những khách hàng mang đơn thuốc đến bổ sung sau khi mua [57], [68]

Áp lực từ những nhà thuốc khác

Nếu không bán KSKĐ trong khi các nhà thuốc khác vẫn bán, dược sĩ sẽ gặp phải nhiều khó khăn Khách hàng có thể dễ dàng mua kháng sinh tại nơi khác, không đáp ứng được nhu cầu sẽ dẫn tới mất khách, từ đó ảnh hưởng tới doanh số Đây là lo lắng của những nhà thuốc khu vực thành thị của Việt Nam [51]

Áp lực từ bác sĩ

Các dược sĩ ở New Delhi thường bán KSKĐ dựa theo cách sử dụng của bác sĩ Tuy nhiên, họ lại đổ lỗi cho bác sĩ về việc kê đơn thuốc kháng sinh vô trách nhiệm khiến người bệnh yêu cầu các loại kháng sinh đó [44]

1.4 Phương pháp xác định yếu tố ảnh hưởng tới hành vi của NBT

Để phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới hành vi cá nhân, việc sử dụng các mô hình hành vi trong các nghiên cứu là điều cần thiết Theo tổng quan các tài liệu trên thế giới, để phân tích hành vi của người bán thuốc, các nghiên cứu thường sử dụng mô hình hành vi có

dự định (Theory of Planned Behavior) Cụ thể, nghiên cứu dựa trên cơ sở mô hình hành vi TPB để để phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới ý định bán kháng sinh để điều trị viêm đường

hô hấp trên (URI) của dược sĩ cộng đồng tại Thái Lan, đánh giá sai sót trong quá trình bán thuốc của dược sĩ tại Úc, tìm hiểu các yếu tố tác động tới ý định theo dõi tuân thủ điều trị thuốc hạ huyết áp trong nhà thuốc cộng đồng Ireland, hành vi bán kháng sinh không đủ liều của dược sĩ ở Alexandria, Ai Cập [16], [29], [47], [60]

1.4.1 Đặc điểm mô hình hành vi có dự định

Năm 1975, Ajzen và Fishbein đưa ra thuyết hành động hợp lý (TRA) để dự đoán hành vi con người Lý thuyết này cho rằng ý định thực hiện hành vi là yếu tố quan trọng nhất quyết định hành vi của con người Ý định thực hiện hành vi được quyết định bởi hai yếu tố: thái độ của đối tượng về hành vi và chuẩn chủ quan liên quan tới hành vi đó [31] Trên thực tế, lý thuyết này được áp dụng vào nhiều nghiên cứu và có khả năng dự đoán các hành vi nằm trong tầm kiểm soát của ý chí con người Tuy nhiên, ý định thực hiện hành vi chỉ có thể biểu hiện thành hành vi khi hành vi đó nằm dưới sự kiểm soát của ý chí, hay có nghĩa là khi đối tượng có thể quyết định có thực hiện hành động hay không [10]

Để giải quyết hạn chế này, Ajzen đã đưa ra thuyết hành vi có dự định (TPB) phát triển từ thuyết hành động hợp lý (TRA) nhằm dự đoán ý định tham gia vào một hành vi của một đối tượng trong không gian và thời gian cụ thể Thuyết hành vi có dự định ngoài các yếu tố cũ còn thêm yếu tố nhận thức kiểm soát hành vi như là niềm tin của cá nhân về việc thực hiện hành vi đó khó hay dễ như thế nào Yếu tố này có thể xuất phát từ bên trong cá nhân như sự tự tin vào năng lực bản thân, lòng quyết tâm, hoặc các yếu tố bên ngoài như

điều kiện kinh tế, thời gian Nhận thực kiểm soát hành vì cùng với thái độ và chuẩn chủ quan tạo thành mô hình hành vi có dự định, được biểu diễn bằng hình 1.3 [10]:

Hình 1.3 Mô hình hành vi có dự định [11]

Các yếu tố cấu thành của mô hình hành vi có dự định gồm [10]:

- Thái độ đối với hành vi (Attitude toward the behavior): Là cảm nhận về mức độ

tích cực hay tiêu cực khi hành vi được diễn ra Người ta cho rằng niềm tin về hành vi (xác suất chủ quan của việc hành vi sẽ dẫn tới một kết quả hoặc kinh nghiệm nhất định) kết hợp với các giá trị chủ quan của kết quả hoặc kinh nghiệm dự kiến sẽ xác định thái độ đối với hành vi

- Chuẩn chủ quan (Subjective norm): Là cảm nhận về áp lực xã hội khi tham gia

hoặc không tham gia vào một hành vi Tương ứng với mô hình của thái độ, chuẩn chủ quan được xác định bởi niềm tin về chuẩn mực chung (normative beliefs): sự quan tâm về những người quan trọng có thực hiện hành vi hay không Cụ thể, niềm tin theo chuẩn mực chung được đo lường bởi động cơ tuân thủ (motivation to comply) của người đó với người quan trọng được đề cập phía trên, kết hợp với các giá trị mang lại

- Nhận thức kiểm soát hành vi (Perceived behavioral control): Là nhận thức của mọi

người về khả năng thực hiện một hành vi nhất định Nhận thức kiểm soát hành vi được xác định bởi niềm tin về sự kiểm soát (control beliefs), nghĩa là niềm tin về khả năng thực hiện hành vi và sự có mặt của các yếu tố thúc đẩy hoặc cản trở việc thực hiện hành vi Cụ thể, niềm tin về sự kiểm soát được đo lường bằng mức độ ảnh hưởng chủ quan (perceived power) của các yếu tố kiểm soát, cùng với các giá trị mang lại

- Ý định thực hiện hành vi (Intention): Ý định là một dấu hiệu mô tả sự sẵn sàng

thực hiện một hành vi nhất định của một cá nhân, nên nó được coi là tiền đề để thực hiện

hành vi Ý định dựa trên thái độ đối với hành vi và chuẩn chủ quan, được đo lường bằng mức ảnh hướng của yếu tố đối với hành vi và với quần thể nghiên cứu

Theo lý thuyết hành vi có dự định, con người sẽ có xu hướng thực hiện những hành

vi họ cho là có lợi, được những người họ xem là quan trọng trong xã hội đánh giá tốt, và khi họ cảm thấy có đủ năng lực để thực hiện hành vi

1.4.2 Ứng dụng mô hình trong nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến hành vi của người bán thuốc

Trên thế giới, mô hình TPB được áp dụng vào nhiều nghiên cứu để dự đoán và can

thiệp vào các hành vi khác nhau, bao gồm cả hành vi của người bán thuốc Thông tin cụ thể

về các nghiên cứu sử dụng mô hình TPB được thống kê tại Bảng 1.3

Bảng 1.2 Tổng hợp các nghiên cứu trên đối tượng người bán thuốc

sử dụng mô hình TPB STT Thông tin

Thái độ của dược sĩ, trong đó cụ thể

là niềm tin về việc kháng sinh không

có tác dụng là yếu tố ảnh hưởng chính tới việc kê đơn kháng sinh Chuẩn chủ quan có ảnh hưởng yếu trong khi nhận thức kiểm soát hành

vi hầu như không có ảnh hưởng

Ezzat Khamis

Kiểm tra các yếu tố liên quan đến việc bán kháng sinh kèm nhóm thuốc điều

Các yếu tố bao gồm niềm tin sai lầm về lợi ích của kháng sinh, áp lực của khách hàng, kháng sinh có

thể được mua dễ dàng từ nhà thuốc, việc thực thi pháp luật không đầy

đủ, dược sĩ vắng mặt, đảm bảo nguyên tắc không gây hại cho bệnh nhân

3 ME Madden

(2011), Úc

[47]

Đánh giá thái độ và hành vi liên quan đến lỗi trong phân phối thuốc của dược

sĩ hành nghề ở nhiều khu vực và nhiều vai trò khác nhau ở nội địa Úc

Chuẩn chủ quan và nhận thức kiểm soát hành vi đóng vai trò lớn hơn trong việc thúc đẩy hành động so với thái độ

Dự đoán hoạt động tư vấn

về thuốc tránh thai của dược sĩ cộng đồng tại Alexandria, Ai Cập

Báo cáo về hoạt động tư vấn của dược sĩ có liên quan tới nhận thức

về thái độ của khách hàng, nhận thức về thời gian cho phép và nhận thức về số lượng khách hàng đề nghị tư vấn khi mua thuốc không

có đơn trong tuần

Nghiên cứu định lượng của Saengcharoen tại Thái Lan đo lường sự ảnh hưởng của các yếu tố đến ý định sử dụng kháng sinh của người bán lẻ thuốc đối với các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên [60] Phương pháp định lượng được khảo sát với 656 người bán

lẻ thuốc cho kết quả dược sĩ ít có ý định bán kháng sinh cho các trường hợp nhiễm khuẩn đường hô hấp trên (2,35 ± 1,85 trên thang 7 điểm) Thái độ có ảnh hưởng lớn nhất tới hành

vi bán kháng sinh, trong đó niềm tin của dược sĩ về lợi ích của kháng sinh có ảnh hưởng

lớn Chuẩn chủ quan, bao gồm niềm tin và hành vi của bác sĩ, các dược sĩ khác, người bán thuốc và giảng viên, có ảnh hưởng yếu tới ý định của dược sĩ, trong đó bác sĩ và các dược

sĩ khác tạo ra ảnh hướng lớn nhất Nhận thức kiểm soát hành vi không có ảnh hưởng đáng

kể nào tới hành vi của dược sĩ Vậy xét các yếu tố trong mô hình hành vi có dự định, chỉ có thái độ đối với hành vi và chuẩn chủ quan có ảnh hưởng tới hoạt động bán kháng sinh cho các trường hợp viêm đường hô hấp trên của dược sĩ Thái Lan được khảo sát, nhận thức kiểm soát hành vi không có vai trò đáng kể tới ý định trong nghiên cứu [60]

Trong một nghiên cứu tại vùng nội địa Úc, Madden đã áp dụng thành công mô hình hành vi có dự định để đánh giá các sai lầm trong việc ra quyết định bán thuốc của các dược

sĩ cộng đồng [47] Xem xét các yếu tố của mô hình, các chuẩn chủ quan và nhận thức kiểm soát hành vi có ảnh hưởng lớn tới ý định hơn là thái độ của dược sĩ Thái độ của dược sĩ là rất khác biệt và không liên quan tới các yếu tố nơi làm việc, giới tính, tuổi tác và vai trò được xác định Trong số 12 người tham gia, không có ai trả lời 8 câu hỏi một cách giống nhau (dù câu hỏi được đơn giản hoá về dạng đồng ý-không đồng ý) Các khía cạnh tính cách có xu hướng ảnh hưởng tới thái độ như việc lặp lại các hành vi trước đây tạo ra chuỗi hành vi - thái độ - hành vi Vì là những người có xu hướng lặp lại, các chuẩn chủ quan và nhận thức kiểm soát hành vi có vai trò lớn hơn thái độ trong việc hình thành ý định hành động của dược sĩ Vì vậy, nghiên cứu kết luận rằng các chương trình hướng dẫn thực tế, ví

dụ như các chương trình thực tập để cải thiện kỹ năng xử lý sai sót của dược sĩ khi hành nghề tại nhà thuốc, sẽ hiệu quả hơn các chương trình mang tính lý thuyết [47]

Tại Việt Nam, mô hình TPB cũng được ứng dụng trên nhiều lĩnh vực để giải thích

các yếu tố ảnh hưởng tới hành vi cá nhân [45], [52], [62] Trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, lý thuyết TPB được ứng dụng để nghiên cứu ý định chia sẻ tri thức của bác sĩ trong bệnh viện tại thành phố Hồ Chí Minh [4]

Trên người bán thuốc, nghiên cứu định tính tại 4 tỉnh ở Việt Nam đã áp dụng mô hình TPB trong việc mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến hành vi bán kháng sinh không có đơn tại các cơ sở bán lẻ thuốc [7]

Hiện nay, tình trạng bán kháng sinh không có đơn xảy ra rất phổ biến, kéo theo đó

là tỉ lệ kháng kháng sinh tăng cao ở Việt Nam Do đó xác định yếu tố ảnh hưởng đến hành

vi bán KSKĐ của người bán lẻ thuốc là rất cần thiết trong bối cảnh hiện nay, để từ đó tìm

kiếm giải pháp trúng đích nhằm hạn chế hành vi bán KSKĐ tại các cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng Chính vì vậy, nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành xác định các yếu tố ảnh hưởng và mức độ ảnh hưởng của các yếu tố Nghiên cứu áp dụng thiết kế nghiên cứu định lượng, dựa trên cơ sở tham khảo mô hình TPB để giải thích và đánh giá các yếu tố tác động tới hành vi người bán thuốc bán kháng sinh không có đơn

1.5 Đặc điểm địa bàn nghiên cứu

Ba, Đoan Hùng, Lâm Thao, Phù Ninh)

Dân số toàn tỉnh là 1404200 người, gồm 34 dân tộc

Trên địa bàn tỉnh Phú Thọ có tổng cộng 1277 cơ sở bán lẻ thuốc (số liệu cập nhật giữa năm 2019), trong đó có:

- 225 nhà thuốc

- 1022 quầy thuốc

Bình quân 1 cơ sở bán thuốc phục vụ 1100 người dân/cơ sở bán lẻ

1.5.2 Vài nét về tỉnh Vĩnh Phúc

Vĩnh Phúc là tỉnh nằm trong vùng kinh tế trong điểm Bắc Bộ, cửa ngõ của Thủ đô,

là cầu nối giữa các tỉnh phía Tây Bắc với Hà Nội và các tỉnh đồng bằng châu thổ sông Hồng, vì vậy tỉnh có vai trò rất quan trọng trong chiến lược phát triển kinh tế của khu vực

và quốc gia Tỉnh Vĩnh Phúc có diện tích tự nhiên 1235,2 km2 với dân số 1079500 người, mật độ dân số là 874 người/km2

Toàn tỉnh có 9 đơn vị hành chính: 2 thành phố (Vĩnh Yên và Phúc Yên) và 7 huyện (Tam Dương, Tam Đảo, Yên Lạc, Vĩnh Tường, Lập Thạch, Sông Lô, Bình Xuyên); 137

xã, phường, thị trấn

Nhân lực dược thống kê:

Tổng số: 244 người, trong đó:

- Dược sĩ đại học: 128 người;

- Dược sĩ cao đẳng: 18 người;

- Dược sĩ trung cấp: 98 người;

- Không có số liệu về dược tá

Nhân lực dược của Vĩnh Phúc bình quân có 2,3 dược sĩ/1 vạn dân

Trong năm 2019, số lượng cơ sở bán lẻ thuốc tại Vĩnh Phúc là:

- Nhà thuốc: 203

- Quầy thuốc: 893

- Tổng số cơ sở bán lẻ thuốc: 1096

Bình quân 1 cơ sở bán thuốc phục vụ 985 người dân/cơ sở bán lẻ

1.6 Tính cấp thiết của đề tài

Có thể nói, bán KSKĐ đã trở thành thực trạng phổ biến tại các cơ sở bán lẻ thuốc ở Việt Nam, khiến tình trạng kháng kháng sinh trong cộng đồng ngày càng gia tăng Việc xác định các yếu tố ảnh hưởng và phân tích mức độ ảnh hưởng tới ý định bán KSKĐ của người bán thuốc là cần thiết, để từ đó thiết kế các can thiệp phù hợp trong bối cảnh hiện nay

Theo hiểu biết của nhóm nghiên cứu, mặc dù trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến ý định bán KSKĐ, bao gồm các nghiên cứu định lượng, nhưng việc xác định và phân tích sự ảnh hưởng của các yếu tố đến hành vi bán KSKĐ của người bán thuốc là rất cần thiết Do đó là nghiên cứu được thực hiện nhằm trả lời các câu hỏi sau đây:

- Những yếu tố nào gây ảnh hưởng tới ý định bán KSKĐ của người bán lẻ thuốc trên địa bàn tỉnh Phú Thọ, Vĩnh Phúc?

- Mức độ ảnh hưởng của các yếu tố đến hành vi bán kháng sinh không có đơn của người bán lẻ thuốc trên địa bàn tỉnh Phú Thọ, Vĩnh Phúc như thế nào?

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Người bán lẻ thuốc tại nhà thuốc, quầy thuốc đạt tiêu chuẩn GPP trên địa bàn tỉnh Phú Thọ và Vĩnh Phúc

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2019 đến tháng 5/2020

Địa điểm nghiên cứu: Trên địa bàn tỉnh Phú Thọ và Vĩnh Phúc

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Xác định biến số nghiên cứu

Bảng 2.3 Các nhóm biến nghiên cứu

3 Khả năng thực hiện hành vi và không bị cản trở

2.2.1.1 Thông tin chung về người bán thuốc

Bảng 2.4 Tổng hợp các biến thông tin chung về người bán thuốc

Cách thu thập

phỏng vấn

phỏng vấn

3 Kinh nghiệm làm việc Số tháng kinh nghiệm

làm việc tại nhà thuốc Liên tục

Bảng hỏi phỏng vấn

STT Tên biến Khái niệm/cách tính

Cách thu thập

4 Trình độ chuyên môn về

dược cao nhất

Từ đại học trở lên; Cao đẳng; Trung cấp, sơ cấp dược

luật quy định về việc bán

thuốc kê đơn

Đã từng/chưa từng được tham gia tập huấn, phổ biến về các văn bản quy phạm pháp luật quy định về việc bán thuốc

Học theo đơn của bác sĩ;

Kiến thức về kháng sinh trong chương trình đào tạo ở trường; Được tập huấn; Khác

Nhị phân Bảng hỏi

phỏng vấn

2.2.1.2 Niềm tin về lợi ích của hành vi bán KSKĐ của người bán thuốc

Bảng 2.5 Tổng hợp các biến niềm tin về lợi ích của hành vi bán KSKĐ của người

bán thuốc

STT Kí hiệu

Khái niệm/cách tính toán Loại

Cách thu thập

Bán kháng sinh không có đơn giúp tăng doanh thu, lợi nhuận của nhà /quầy

thuốc

Thang đo Likert

5 mức độ Thứ bậc

Bảng hỏi phỏng vấn

Việc cung cấp kháng sinh không có đơn giúp người bệnh cải thiện bệnh, triệu chứng hiện tại

Thang đo Likert

5 mức độ Thứ bậc

Bảng hỏi phỏng vấn

Khi dùng kháng sinh sẽ có hiệu quả điều trị nhanh chóng, do đó người bệnh sẽ khỏi/đỡ bệnh nhanh hơn

Thang đo Likert

5 mức độ Thứ bậc

Bảng hỏi phỏng vấn

Bán kháng sinh không có đơn giúp khách hàng tiết kiệm thời gian và chi phí

Thang đo Likert

5 mức độ Thứ bậc

Bảng hỏi phỏng vấn

Nhà thuốc, quầy thuốc khó tồn tại được nếu phải chờ đơn mới bán kháng sinh

Thang đo Likert

5 mức độ Thứ bậc

Bảng hỏi phỏng vấn

Nếu không dùng kháng sinh, bệnh/triệu chứng của người bệnh sẽ không khỏi/đỡ được

Thang đo Likert

5 mức độ Thứ bậc

Bảng hỏi phỏng vấn

STT Kí hiệu

Khái niệm/cách tính toán Loại

Cách thu thập

Nếu tôi từ chối bán kháng sinh khi không có đơn thì nhà thuốc khác cũng bán

Thang đo Likert

5 mức độ Thứ bậc

Bảng hỏi phỏng vấn

Nếu từ chối bán kháng sinh cho khách hàng khi không

có đơn thì nhà thuốc/quầy thuốc sợ mất khách hàng

Thang đo Likert

5 mức độ Thứ bậc

Bảng hỏi phỏng vấn

2.2.1.3 Khả năng thực hiện và kiểm soát hành vi

Bảng 2.6 Tổng hợp các biến năng lực thực hiện và kiểm soát hành vi

STT Kí hiệu

Khái niệm/cách tính toán Loại

Cách thu thập

Tôi có đủ kiến thức để chủ động tư vấn và cung cấp thuốc kháng sinh cho khách hàng dù không có đơn khi cần thiết

Thang đo Likert

5 mức độ Thứ bậc

Bảng hỏi phỏng vấn

Kháng sinh mà nhà thuốc/quầy thuốc cung cấp khi không có đơn là an toàn với hầu hết người

bệnh

Thang đo Likert

5 mức độ Thứ bậc

Bảng hỏi phỏng vấn

Nhà thuốc/quầy thuốc đã từng chủ động tư vấn và dùng kháng sinh điều trị hiệu quả cho nhiều khách

Thang đo Likert

5 mức độ Thứ bậc

Bảng hỏi phỏng vấn

STT Kí hiệu

Khái niệm/cách tính toán Loại

Cách thu thập

hàng với triệu chứng/bệnh tương tự trước đây

Không có ai phản đối gay gắt việc nhà thuốc/quầy thuốc bán kháng sinh không có đơn

Thang đo Likert

5 mức độ Thứ bậc

Bảng hỏi phỏng vấn

Nhà thuốc/quầy thuốc chưa

e ngại, lo sợ sẽ bị phạt khi bán kháng sinh không có

đơn

Thang đo Likert

5 mức độ Thứ bậc

Bảng hỏi phỏng vấn

Mức phạt 500.000đ) khi bán kháng sinh không có đơn có thể chấp nhận được

(200.000đ-Thang đo Likert

5 mức độ Thứ bậc

Bảng hỏi phỏng vấn

2.2.1.4 Yếu tố thúc đẩy từ bên ngoài

Bảng 2.7 Tổng hợp các biến yếu tố thúc đẩy từ bên ngoài

STT Kí hiệu

Khái niệm/cách tính toán Loại

Cách thu thập

1 S1 Phần lớn khách hàng mua

thuốc không có đơn

Thang đo Likert

5 mức độ Thứ bậc

Bảng hỏi phỏng vấn

2 S2 Thói quen người bệnh ngại

đi khám bác sĩ

Thang đo Likert

5 mức độ Thứ bậc

Bảng hỏi phỏng vấn

Một số bác sĩ khám, kê đơn

và tự ý bán thuốc kể cả thuốc kháng sinh, nên nhà

Thang đo Likert

5 mức độ Thứ bậc

Bảng hỏi phỏng vấn

STT Kí hiệu

Khái niệm/cách tính toán Loại

Cách thu thập

thuốc/quầy thuốc không có

đơn để bán

4 S4 Áp lực từ phía người bệnh

muốn khỏi bệnh nhanh

Thang đo Likert

5 mức độ Thứ bậc

Bảng hỏi phỏng vấn

Khách hàng thiếu nhận thức về việc tự ý mua kháng sinh phải có đơn

Thang đo Likert

5 mức độ Thứ bậc

Bảng hỏi phỏng vấn

2.2.1.5 Mức độ sẵn sàng bán KSKĐ của người bán thuốc

Bảng 2.8 Biến mức độ sẵn sàng bán KSKĐ của người bán thuốc

STT Kí hiệu

Khái niệm/cách tính toán Loại

Cách thu thập

Tôi sẽ cung cấp kháng sinh không có đơn cho khách hàng khi thấy cần thiết

Thang đo Likert

5 mức độ Thứ bậc

Bảng hỏi phỏng vấn

2.2.2 Mô hình giả thuyết

Hình 2.4 Mô hình giả thuyết các yếu tố tác động tới mức độ sẵn sàng bán KSKĐ của

người bán thuốc

2.2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.2.3.1 Cỡ mẫu

Trong nghiên cứu này sử dụng phương pháp phân tích nhân tố khám phá (EFA), do

đó cỡ mẫu tối thiểu bằng 5 lần số biến quan sát [38]

Cỡ mẫu N = 5*m

Thang đo có tổng cộng m = 19 biến, vì vậy cỡ mẫu tối thiếu cần đạt được của nghiên cứu là 95 Đề tài thực hiện khảo sát người bán thuốc tại 50 cơ sở bán lẻ thuốc ở các địa bàn trên tỉnh Phú Thọ, 50 cơ sở bán lẻ thuốc tại tỉnh Vĩnh Phúc Tổng cộng có 100 người bán

lẻ thuốc tại 50 nhà thuốc và 50 quầy thuốc đã được khảo sát

2.2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

Cơ sở bán lẻ thuốc

Tiêu chuẩn lựa chọn: Nhà thuốc, quầy thuốc đạt tiêu chuẩn GPP đang hoạt động tại thời điểm khảo sát

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Nhà thuốc, quầy thuốc của bệnh viện, phòng khám

- Nhà thuốc, quầy thuốc chuyên bán thuốc từ dược liệu, thuốc cổ truyền

- Nhà thuốc, quầy thuốc từ chối tham gia khảo sát

Người bán lẻ thuốc:

Tiêu chuẩn lựa chọn: Người bán thuốc tại quầy thuốc/nhà thuốc đã đồng ý tham gia Tiêu chuẩn loại trừ:

- Người bán thuốc từ chối tham gia khảo sát

- Người học việc, sinh viên, không phải nhân viên nhà thuốc

Nghiên cứu sử dụng phương pháp chọn mẫu nhiều giai đoạn Từ danh sách được cung cấp bởi Sở y tế địa phương, chọn ra 25 nhà thuốc tại thành phố Việt Trì và 25 nhà thuốc tại thành phố Vĩnh Yên Do đặc thù phân bố của các quầy thuốc tại các huyện, thị trấn, nghiên cứu lựa chọn 1 thị trấn, 1 huyện trên địa bàn mỗi tỉnh, sau đó lựa chọn 25 quầy thuốc tại mỗi tỉnh Các nhà thuốc và quầy thuốc được lựa chọn từ danh sách bằng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn Cụ thể, tại tỉnh Phú Thọ khảo sát 25 quầy thuốc trên địa bàn thị trấn Lâm Thao và huyện Tam Nông Tại tỉnh Vĩnh Phúc, khảo sát 25 quầy thuốc

trên địa bàn thị trấn Tam Dương và huyện Bình Xuyên Cỡ mẫu được lấy dư 10% để dự phòng trường hợp gặp nhà thuốc đóng cửa trong suốt thời gian khảo sát

2.2.4 Phương pháp thu thập dữ liệu

Nghiên cứu thực hiện thu thập dữ liệu bằng phương pháp phỏng vấn bộ câu hỏi có cấu trúc (Phụ lục 1)

2.2.4.1 Bộ công cụ thu thập dữ liệu

Bộ công cụ được kế thừa từ “Bộ câu hỏi phỏng vấn người bán thuốc về bán thuốc

kê đơn tại cơ sở bán lẻ thuốc” kèm theo Công văn số 6269/BYT-QLD năm 2017 về việc xây dựng kế hoạch và triển khai thực hiện Đề án tăng cường kiểm soát kê đơn thuốc và bán thuốc kê đơn gian đoạn 2017-2020 do Bộ Y tế ban hành

Nội dung bộ câu hỏi gồm 3 phần: giới thiệu về nghiên cứu, thông tin chung của người bán thuốc (sử dụng câu hỏi đóng và câu hỏi hỗn hợp) và các câu hỏi theo mô hình hành vi bán KSKĐ của người bán thuốc (gồm 19 biến độc lập và 1 biến phụ thuộc dưới dạng thang đo Likert) (Phụ lục 1) Thời gian hoàn thành phiếu là 10-12 phút, không kể thời gian giải thích về nghiên cứu và giải đáp các thắc mắc cho người bán thuốc

2.2.4.2 Thu thập dữ liệu tại thực địa

Quá trình thu thập dữ liệu được tiến hành trong nhà thuốc, quầy thuốc Điều tra viên

đi cùng cán bộ Sở Y tế/Phòng Y tế đến nhà thuốc, quầy thuốc để giới thiệu nghiên cứu và xin phép thực hiện khảo sát Với nhà thuốc, quầy thuốc có nhiều người bán thuốc, lựa chọn ngẫu nhiên một người bán thuốc đảm bảo tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ Một điều tra viên

sẽ ở lại để chờ thu lại phiếu khảo sát cũng như giải nghĩa nếu người bán thuốc chưa hiểu nội dung khảo sát

2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu