kháo sát tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ không do van tim tại bệnh viện thống nhất đồng nai

Tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối phòng ngừa dột quỵ trân bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim trong các nghiên cửu...28 Chương 2.. Phân tầng nguy cơ dột quỵ và xác định ti lệ

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TP Hồ Chí Minh - Năm 2016

THÁI THỊ DỊU

KHÁO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO VAN TIM

TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT- ĐỒNG NAI

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

THÁI THỊ DỊU

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TP Hồ Chí Minh - Năm 2016

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO VAN TIM

TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT- ĐỒNG NAI

Chuyên ngành: Lão khoa

Mã số: CK 62 72 20 30

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

NGƯỜI HƯỚNG DẤN KHOA HỌC

GS.TS VÕ THÀNH NHÂN

LỜĨ CAM ĐOAN

Tôi xin cam doan dây là công trinh nghiên cứu của riêng tôi, sô liệu trinh bày trong luận

án là trung thực và chưa từng được công bố ưong bất kỳ công trình nào khác

NGƯỜI CAM ĐOAN

THÁI THỊ DỊU

LỜI CÁM ƠN

Em xin gửi lời cảm ơn dến GS TS Võ Thành Nhân, PGS TS Nguyễn Vãn Trí, TS.Thân Hà Ngọc Thể, các Thầy, Cô và các Anh, Chị ưong bộ môn Lão dà tận tình giúp dờ,hướng dẫn em ưong suốt khóa học và hoàn thiện luận án

Em xin càm ơn các Anh, Chị bác sì, diều dường trong Bệnh viện Đa khoa ThốngNhất tinh Đồng Nai dà giúp dờ, tạo diều kiện cho em frong suốt thời gian thực hiện dề tài

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa I

Lời cam doan II

Lởi cám ơn ITT

Mục lục IV

Bảng các từ viết tắt VI

Danh mục bảng, biểu dồ, sơ dồ, hình IX

ĐẬT VẮN ĐÈ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu 4

Chương 1 TỔNG ỌUAN TÀI LIỆU 5

I I Định nghĩa, dịch tế học, cơ chế bệnh sinh, phân loại, chẩn doán và diều trị rung nhì 5

1.2 Rung nhĩ và dột quỵ 14

1.3 Thuốc chống huyết khối trong dự phòng dột quỵ trên bệnh nhân rung nhì Vai trò của thuốc kháng dông và kháng tiểu cầu 20

1.4 Tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối phòng ngừa dột quỵ trân bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim trong các nghiên cửu 28

Chương 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 32

2.1 Đối tượng nghiên cửu 32

2.2 Phương pháp nghiên cửu 32

2.3 Định nghĩa các biến thu thập 33

2.4 Các bước tiến hành 40

2.5 Xừ lý vả phần tích so liệu 42

Chương 3 KÉT ỌUẢ 43

3.1 Đặc điềm chung 43

3.2 Phân tầng nguy cơ dột quỵ và xác định ti lệ SŨ dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm CHA2DS2-VASc ơên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim theo dúng khuyến cáo 51

3.3 Phàn tầng nguy cơ xuất huyết theo thang diểm HAS-BLED và xác dịnh ti lệ sừ

dụng thuốc chống huyết khối 59

3.4 So sánh tỷ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối của nhóm bệnh nhân <65 tuổi và nhóm >65 tuồi rung nhì không do bệnh van tim 63

Chuông 4 BÀN LUÂN 70

4.1 Đặc điểm chung 70

4.2 Phân tầng nguy cơ dột quỵ và xác dịnh ti lệ sù dụng thuốc chống huyết khối theo thang diểm CHA2DS2-VASc ưên bệnh nhân rung nhì không do bệnh van tim theo đúng khuyến cáo 77

4.3 Phân tầng nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED và xác dịnh ti lệ sù dụng thuốc chống huyết khối 85

4.4 So sánh tý lệ sử dụng thuốc chống huyết khối của nhóm bệnh nhân <65 tuồi và nhóm >65 tuồi rung nhì không do bệnh van tim 89

KÉT LUẬN 92

KIẾN NGHỊ 94

HẠN CHÉ CỦA NGHIÊN cứu 95

TÀI LIẸU THAM KHẢO i

PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập số liệu XX PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân xxiii

BÀNG CÁC Từ VIẾT TẲT

ACCVAHA/HRS American College of Cardiology/American Heart Association/ Heart

Rhythm Society/Tnrờng Môn Tim/Hiệp Hội Tim Hoa Kì/Hội Nhịp Học Hoa Kì

AHA/ASA the American Heart Association/American Sơoke Association

AFTER Aưial fibrillation in Terkey: Epidemiologic Registry

ARISTOTLE Apixiban for Reduction In Stroke and Other Thromboembolic

Events in Atrial Fibrillation

BAFTA the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged study

GARFIELD Global Anticoagulant Registry in the FIELD

GLORIA-AF a Global registry on Long-term Oral antithrombotic treatment in pAtient

witt Atrial Fibrillation

J-RHYTHM the Japanese RHYTHM management trial for aơial fibrillation

Từ viết tắt Nguyên văn

NICE the National Institute for Health and Care Excellence

NSAĨDs Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs Thuốc kháng viêm không steroid

PREFER-AF PREvention oF thromboembolic events- European Registry in

Atrial FibrillationREALTSE-AF REAl-LIfe global Survey Evaluating patient with Atrial

Fibrillation

RAFTING the Registry of Atrial Fibrillation to Investigate New Guidelines

RE-LY the Randomized Evaluation of Long-term anticoagulation therapY trial

ROCKET-AF Rivaroxaban Once daily oral direct factor Xa inhibition Compared with

vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation

DANH 1VĨỤC BẢNG-BĨÉU ĐÒ- HÌNH-SƠ ĐÒ

Bâng 1.1 Phân loại rung nhì 10

Bâng 1.2 Thang điểm nguy cơ dột quỵ CHADS2 15

Bảng 1.3 Tương quan giữa ti lệ dột quỵ và số điểm CHADS 2 16

Bàng 1.4 Phần tầng nguy cơ và chi dịnh diều trị theo khuyến cáo ESC 2006 16

Bàng 1.5 Thang điềm nguy cơ dột quỵ CHAỊDSI-VASC 17

Bâng 1.6 Tương quan giữa ti lệ dột quỵ vả số dicm CHA2DS2-VASC 18

Bàng 1.7 Phân tầng nguy cơ và chi dịnh diều trị theo ESC 2010 19

Bảng 1.8 Thang điểm nguy cơ xuất huyết HAS-BLED 20

Bảng 1.9 Aspirin không có lợi cho rung nhĩ 24

Bảng 2.1 Nhùng biến số của mục tiêu I 36

Bàng 2.2 Những biến số của mục tiêu 2 38

Bàng 3.1 Đặc diềm về tuổi theo giới của dối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.2 Đặc diểm về diện tim 46

Bảng 3.3 Đặc diểm của siêu ầm tim qua thảnh ngực 47

Bảng 3.4 Đặc diềm về bệnh lí nền 48

Bảng 3.5 Đặc diềm về các yếu tố nguy cơ dột quỵ 49

Bàng 3.6 Đặc diềm về các yếu tố nguy cơ xuất huyết 50

Bảng 3.7 Đặc diềm về thuốc diều trị ờ dối tượng nghiên cứu 51

Bàng 3.8 Phân tầng nguy cơ dột quỵ theo giới (khuyến cáo ACC/AHA 2014) 52

Bảng 3.9 Phân tầng nguy cơ dột quỵ theo giới (khuyến cáo ESC 2012) 52

Bảng 3.10 Ti lệ sử sựng thuốc chống huyết khối theo phân tầng nguy cơ đột quỵ 55 Bàng 3.11 Mối liên quan dơn biến giữa việc sử dụng thuốc chống huyết khối và thang diem CHA2DS2-VASC ưèn dối tượng nghiên cứu 56

Bàng 3.12 Ánh hưởng của các yếu tố nhân chủng học, khoa diều trị và phân loại rung nhT lèn ti lệ sù dụng kháng vitamin K 57

Bàng 3.13 Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ dột quỵ, xuẩt huyết lên tỷ lệ sử dụng kháng vitamin K 58

Bàng 3.14 Mối liên quan dơn biến giừa việc sử dụng thuốc chống huyết khối vả diềm HAS-BLED

62

Bàng 3.15 Mối liên quan da biến giữa việc sử dụng thuốc chống huyết khối, điểm CHA2DS2 -VASc và điểm HAS-BLED 62

Bâng 3.16 Liên quan giữa nhóm tuổi và các yếu tố nguy cơ dột quỵ và nguy cơ xuất huyết 64

Bâng 3.17 Phân tích hồi quy dơn biến ờ 2 nhóm tuổi khi sừ dụng thuốc chống huyết khối 69

Bâng 4.1 Đặc điểm về tuổi so với các nghiên cứu khác 67

Bâng 4.2 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ dột quỵ so với các nghiên cứu khác 71

Bâng 4.3 Phân tầng nguy cơ đột quỵ so với các nghiên cứu khác 74

Bâng 4.4 Tỷ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối so với nghiên cửu khác 77

Bâng 4.5 Phân tầng nguy cơ xuất huyết so với nghiên cứu khác 83

Bâng 4.6 Tỷ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm H/XS-BLED so với nghiên cửu khác 85

Bâng 4.7 Tỷ lệ sử dụng kháng dông theo nhóm tuồi so với nghiền cứu khác 89

Biểu đồ Trang Biểu dồ 1.1 Tẩn số mắc rung nhĩ theo tuổi 6

Biểu dồ 1.2 Tống hợp các nghiên cứu về các thuốc chống huyết khối trong rung nhĩ .21

Biểu dồ 1.3 Warfarin so sánh với giã dược 22

Biểu do 1.4 Warfarin so sánh với aspirin 23

Biểu dồ 1.5 Warfarin so sánh với kháng tiểu cầu kép 24

Biểu đồ 3.1 Phân nhóm theo giới 43

Biểu dồ 3.2 Phân bố theo khoa 44

Biểu dồ 3.3 Phân loại rung nhĩ 45

Biểu dò 3.4 Phân bố tì lệ bệnh nhàn theo thang điểm CHA2DS2-VASc 53

Biểu dồ 3.5 Ti lệ sù dụng thuốc chống huyết khối theo thang diem CHA2DS2-VASc 54 Biểu dồ 3.6 Ti lệ sử dụng thuốc chống huyết khối ở nhóm bệnh nhàn có CHA2DS2-

VASc>2 55Biểu dồ 3.7 Phân tầng nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED 59Biều dồ 3.8 Phân tầng nguy cơ xuất huyết cao và không cao theo HAS-BLED 59Biều dồ 3.9 Ti lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo HAS-BLED ở bệnh nhân có CHA2DS2-VASC>2 60Biểu dồ 3.10 Ti lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo tầng nguy cơ xuất huyết với

CHA2DS2-VASC>2 61Biểu dồ 3.11 Ti lệ diều trị thuốc chống huyết khối theo nhóm tuổi 65Biểu dồ 3.12 Ti lệ sù dụng thuốc chống huyết khối ờ 2 nhóm tuổi 66

Hình 1.1 Hai cơ chế của rung nhì 7Hình 1.2 Tam chửng Virchow vả sự hình thành huyết khối 9Hình 1.3 Điện tâm dồ rung nhĩ 13

Sơ dồ 1.1 Huớng dẫn lựa chọn thuốc chống huyết khối 26

Sơ dồ 1.2 Khuyến cáo sử dụng kháng dông cùa Hội Tim Mạch Việt Nam 27

ĐẶT VÂN ĐẾ

Rung nhì là rối loạn nhịp tim thường gặp nhất trên lâm sàng ở người trưởng thành,chiếm khoáng 0,4-1% dân số Hoa Kỳ [451,[551,[681- Rung nhĩ dược xem lả không do bệnhvan tim khi không có sự hiện diện của hẹp van 2 lá hậu thấp, van tim nhân tạo cơ học hoặc sinhhọc hoặc phẫu thuật sửa van 2 lá [531- Sự phồ biến của rung nhĩ tăng dần ở người cao tuổi.Mối quan hệ này dâ dược chứng minh trong các nghiên cứu ATRĨA, một nghiên cứu cắt nganggần 1,9 ưiệu bệnh nhân trong một tổ chức chăm sóc sức khòc tại Hoa Kỳ năm 2004 Các kếtquà dà dược ghi nhận sau dây [451:

• Ti lệ rung nhĩ chung là 1% ưong dàn số nghiên cứu;

• Ti lệ rung nhì dao dộng từ 0,1% số người lớn ở tuồi > 55 den 9% ờ dộ tuồi >80 tuổi

• Năm 2004 có 2,3 triệu người mắc rung nhĩ không do van tim; Dự doán năm 2050 sè có5,6 triệu người có rung nhĩ không do van tim với hơn 50% gặp ờ dộ tuổi 80 và già hơn.Rung nhì là một yếu tố nguy cơ dộc lập dối với dột quỵ và từ vong Biến chứng dáng ngạicủa rung nhì là dột quỵ và thuyên tắc mạch hệ thống, nguy cơ này không khác biệt giừa các loạirung nhì, nguy cơ dột quỵ cao gấp 5 lần so với nhịp xoang [211,[681,[971 Đột quỵ ờ nhưngbệnh nhân mắc rung nhĩ cỏ ti lệ từ vong, thời gian nam viện cao hơn so với dột quỵ ở nhữngbệnh nhân không có rối loạn nhịp này; ờ nhùng bệnh nhân sống sót, gây ra khuyết tật nhiều hơnvới ít khã năng phục hồi dộc lập [211,[541,[971 Khác hẳn với rung nhĩ do bệnh van tim, khôngphải tất cã các trường hợp rung nhĩ dều có nguy cơ dột quỵ như nhau Khã nàng xảy ra dột quỵcao hay thấp tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ dột quỵ khác cùng tồi tại trên bệnh nhân Tất cảcác khuyến cáo gần dầy đều thống nhất:

• Chi định dùng kháng dông ờ nhưng bệnh nhàn rung nhĩ có nguy cơ dột quỵ cao;

• Sừ dụng thang diểm CHA2DS2-VASc để phân tầng nguy cơ dột quỵ và thang diemHAS-BLED phân tầng nguy cơ xuất huyết;

• Việc quyết dịnh sử dụng kháng dông uống phòng ngừa dột quỵ tùy thuộc sự cân dối

nguy cơ dột quỵ và nguy cơ xuất huyết theo thang diem CHA2DS2-VASc và BLED [231,[531,[561,[811,[86].

HAS-Mặc dù diều trị bang thuốc chống huyết khối dúng khuyến cáo dà dược chứng minh quacác nghiên cứu: ngãn ngừa hừu hiệu dột quỵ và thuyên tắc mạch hệ thống ỡ bệnh nhân rung nhìnhưng ưèn thực tế vẫn còn nhiều bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ dột quỵ cao không dược diều trị[2ll,[291,[551,[561.Trong nghiên cửu RE-LY sổ bộ (2014): Nghiên cứu sữ dụng thang điểmCHADS2 dề phân tầng nguy cơ dột quỵ; Chi dịnh dùng thuốc khảng dông dường uống khiCHADS2 > 2, ti lệ có dùng thuốc chống dông dường uống trung bình là 44,9% Ti lệ này khácao ở các nước phát triển (65,7% ở Bắc Mỹ và 63,2% ờ Tây Âu) nhưng chi dạt 11,2% ở TrungQuốc (pO.OOl) Trong nhóm bệnh nhân có sử dụng kháng vitamin K thi việc kiềm soát INRưong khoảng 2,0- 3,0 cũng hết sức khó khăn: 62,4% ở Tây Âu, 50,9% ờ Bắc Mỹ, nhưng chi dạt32% - 40% ở Trung Quốc, Ấn Độ, Đông Nam Á và Châu Phi (p<0.001) [781-

Các nghiên cứu khác về ti lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo khuyến cáo ưongphòng ngừa dột quỵ dùng thang diêm CHA2DS2-VASc như sau: Nghiên cứu GARFIELD(2013) dược thực hiện tại 19 quốc gia ưong 2 năm (2009-2011) cho thấy ti lệ dùng thuốc đúngchi định dạt 59,3% [561- Cùng trong nghiên cứu GARFIELD khi phân tích dưới nhóm cho dân

số Trung Quốc cho thấy ti lệ sử dụng thuốc chống huyết khối như sau: 51,6% dược diều triaspirin, chống dông chi dạt 28,3% theo khuyến cáo và có tói 19,8% bệnh nhân không dượcdiều ơị với CHAjDSj-VASc >2 (911-

Tại Việt Nam theo nghiên cứu của các tác già Đặng Thị Thùy Quyên, Nguyễn ThểQuyền và Lê Hoàng Phúc 2014, ti lệ sử dụng thuốc chống huyết khối phòng ngừa dột quỵ theothanh diem CHA2DS2-VASc > 2 lần lượt như sau: 74,9% ,77,3% và 92% (trong dó theo đúngkhuyến cáo dùng kháng dông chi dạt có 29,3 %, 42,5 % và 39%) 131,[7],[11]

Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu dề cập dến sử dụng thuốc chống huyết khối theodủng khuyến cáo khi so sánh 2 nhóm tuồi: nhóm tuổi <65 và nhóm tuồi >65 ưên bệnh nhânrung nhì không do van tim dể phòng ngừa dột quỵ Tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất -ĐồngNai hiện chưa có số liệu về tình hình sứ dụng chống huyết khối ờ bệnh nhàn rung nhĩ không do

van tim theo đúng khuyến cáo (các nghiên cứu khác thực hiện tại bệnh viện lớn tại thành phố

Hồ Chí Minh chưa có nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện đa khoa tuyến tinh) Do vậy, chủngtôi thực hiện nghiên cứu này nhằm phân tầng nguy cơ dột quỵ và xác dịnh rò hơn tình hình sữdụng thuốc chống huyết khối ưên dối tượng này Từ dó tìm hiều một số nguyên nhàn ảnhhướng dến tuân thủ diều trị theo khuyến cáo dể có hướng khắc phục

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu

1 MỤC TĨÊU TỎNG ỌƯÁT

Khảo sát tinh hình sử dụng thuốc chống huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ không dovan tim tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất tinh Đồng Nai

2 MỤC TIÊU CỤ THẺ

2.1 Phân tầng nguy cơ dột quỵ và xác dinh ti lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang

điềm CHA2DS2-VASc trên bệnh nhân rung nhT không do van tim theo đúng khuyến cáo

2.2 Phân tầng nguy cơ xuất huyết và xác dịnh ti lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo

thang điềm HAS-BLED

2.3 So sánh việc sử dụng thuốc chống huyết khối ờ nhóm bệnh nhân > 65 tuổi và nhóm <65

tuổi

Chương 1: TÓNG QUAN TÀI LIỆU1.1 ĐỊNH NGHỈA, DỊCH TÈ HỌC, cơ CHÉ BỆNH SINH, PHÂN LOẠI, CHẢN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG RƯNG NHĨ.

1.1.1 Định nghĩa rung nhĩ.

Rung nhì là một loạn nhịp nhanh trên thất, dặc trưng bởi các hoạt động diện không dồng

bộ của nhĩ kèm theo suy giảm chửc năng cơ học của nhĩ Trên diện tâm dồ (ECG), rung nhìdược dặc trưng bởi sự thay thế cùa sóng p bang các dao dộng nhanh hay sóng nhô khác nhau vềbiên dộ, hình dạng và thời gian; két họp với một dáp ứng thất thường nhanh khi nhĩ thất dẫn cònnguyên vẹn Đáp ứng thất dối với rung nhĩ phụ thuộc vào tính chất diện sinh lý của nút nhì vàcác mô dần truyền khác, hoạt dộng của hệ giao câm và dối giao cảm, sự hiện diện hay vắng mặtcủa các dưỡng dần truyền phụ và các thuốc dang sử dụng [4] J401

Rung nhĩ dược xem là không do bệnh van tim khi không có sự hiện diện của hẹp van 2 láhậu thấp, van tim nhân tạo cơ học hoặc sinh học hoặc phẫu thuật sửa van 2 lá [401,[531

Ti lệ mắc của rung nhĩ từ 0,4-1% ưong dân số nói chung, ngày càng tăng cùng với tuổitác (Biểu dồ 1.1) [331- Nghiên cứu cat ngang dà tìm thấy một ti lệ 1 % ờ những người có dộ tuồidưới 60, tăng lên 4% ờ dộ tuổi trên 60 và tãng 10% Ưong những người lớn hơn 80 tuổi Nammắc nhiều hơn nữ, tuổi trung hình của bệnh nhân mắc rung nhĩ 75 tuồi [35],[38],[97].

Phần lớn bệnh nhân rung nhĩ dều có bệnh phối hợp với vai trò là nguyên nhân hoặc làhậu quã của rung nhĩ Bệnh lý thường kèm theo nhất với rung nhĩ là tăng huyết áp, suy tim, bệnh

lý van tim và bệnh mạch vành Khi không có bệnh lý di kèm vả rung nhĩ xảy ra ờ người trê tuồi,trường hợp này gọi là rung nhì dơn thuần với it nguy cơ liên quan dến bệnh suất và từ suất Tuynhiên, rung nhĩ don thuần chiếm ti lệ không cao frong dân số rung nhì, chi khoảng 10% [40]

500

30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85

ruổi (năm) Biểu đồ 1.1 Tần số mắc rung nhì theo tuổi

“VgMồn: Arch ỉntern Med, ì 995 Mar ì3 ” [33]

Ti lệ mắc mới rung nhì tăng từ dưới 0,1% mỗi nãm ưong nhừng người dưới 40 tuổi vượthơn 1,5% mỏi năm ờ phụ nừ và 2% ờ nam giới >80 tuổi Ti lệ mắc mới tâng theo tuôi trongnghiên cứu Framingham, theo dõi ữong 30 năm [96]

1.13 Sinh lý bệnh của rung nhĩ [14],[53],[58],[94]

Cơ chế điện học rung nhĩ [94]: Moe và Abildskow dưa ra già thuyết về cơ chế của rung nhĩ làvòng vào lại da sóng nhò Cơ chế này dược chứng minh bằng mô hình diện tử và khảo sát ghi

bàn dồ ở tâm nhì Hiện nay dựa vào nghiên cứu trên dộng vật và ưên bệnh nhân có 3 cơ chế rungnhì ( Hình 1.1):

=>Vao lại dơn độc, ồn định vòng nhò

^Vào lại da sóng nhò, không ổn dịnh

=>0 dơn dộc phát ra sóng có chu kỳ ngắn

Kích thích íí phát nhịp Q _ Vòng tàu lụi da úng

Hình 1.1 Hai cơ chế của rưng nhĩ

"Nguồn: Konings KT et al Circulation 1994 Apr ”[58]

Tái cấu trúc tâm nhĩ trong rung nhĩ: Hiện tượng mất mô cơ nhĩ thay thế bằng mô xơ hay môdạng tinh bột là các thay dồi thường gặp nhất khi tiến hành khảo sát giải phẫu bệnh Xơ hóa cóthể liên quan đến căng giãn buồng nhĩ, dần dến kích hoạt hệ rcnnin- angiotensin-aldosterone(RAA) với hiện tượng tiếp theo là gia tàng các yếu tố kích thích tăng trường mô liên kết Nhưvậy các thuốc ức chế RAA có thể hạn chế quá trình xơ hóa và giảm nguy cơ xuất hiện rung nhì

Các yếu tố khác đóng góp vào hình thành rung nhĩ: Một số bằng chứng cho thấy các yếu tố

sau góp phần vào khới phát hoặc duy trì rung nhĩ: viêm, hoạt hóa thần kinh tụ chủ, thiếu máucục bộ tâm nhì, dãn tâm nhĩ, dần truyền không dồng bộ, thay dổi cấu trúc giãi phẫu theo tuồi.Một nghiên cửu bệnh chửng cho thấy nồng dộ CRP, một dấu chứng viêm, tảng cao hơn ờ bệnhnhân loạn nhịp nhĩ so với người bình thường Tăng kích hoạt hệ giao cảm hoặc phó giao càm cóthể làm khời phát rung nhĩ Trên mô hình dộng vật, kích hoạt phó giao càm làm giâm thời gian

ươ của tâm nhĩ và tĩnh mạch phổi dẫn đến khởi phát và duy trì rung nhĩ.

Rung nhĩ và rối loạn chức năng thất trái [141: Rung nhĩ dáp ứng thất nhanh về lâu dài có thể

gây rối loạn chức năng thất ưái Cơ chế có lè là do thiếu máu cục bộ liên quan với nhịp nhanh và

sự thay dổi các chuyển dộng calci trong tế bào Vai ưò của nhịp nhanh ưong cơ chế bệnh sinhcủa rối loạn chức năng thất ữái dược chứng minh bởi nhiều nghiên cứu dùng dòng diện sóng tần

số radio hủy nút nhĩ thất kèm đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ờ những bệnh nhân rung nhĩ dáp ứngthát nhanh không kiềm soát dược bằng thuốc Các nghiên cứu cho thấy sau thủ thuật phần suấttống máu thất trái của bệnh nhàn tăng có ý nghía

Hình thành huyết khối và nguy cơ đột quỵ do thuyên tắc: Huyết khối hình thành với tam

chứng Wichow (Hình 1.2) [951: ứ máu, rối loạn chức năng nội mạc và tăng yếu tố dông máu.Trong rung nhĩ người ta chưa chứng minh dược một cách rõ ràng vai ữò của rối loạn chức năngnội mạch Tính trạng ứ dọng máu do sự mất co bóp dồng bộ của nhT ưong rung nhĩ dược chứngminh siêu âm tim qua thực quân ờ nhì ưái và tiểu nhĩ trái trong suốt quá trình chuyền rung nhĩ

về nhịp xoang Người ta ghi nhận vận tốc dòng máu ơong tiểu nhĩ ưái giảm hơn khi có rung nhĩ[821 Tình trạng tăng dông dược phân ánh bởi sự tăng nồng dộ fibrinogen và D-dinner Ngoài raquá trình hoạt hóa tiểu cầu cũng xảy ra ờ mức dộ cao, thề hiện qua nồng dộ các chất trong tuầnhoàn như

thromboglobulin tăng [661- Hiểu biết này là cơ sở cho việc sửdụng thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa dột quỵ ở bệnh nhân

rung nhĩ

Ú’trệ tuần hoàn:

Hình 1.2 Tam chứng Virchow và sự hình thành huyết khối

“Nguồn: Virchows triad revisited Lancet, ỉ 993 Nov 20"[95]

1.1.4 Phân loại rung nhĩ

1.1.4.1 Phân loại theo Trường Môn Tim Hoa Kỳ và Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ phối họp với Hội

Nhịp tim Hoa Kỳ (ACC/AHA/HRS 2014) (Bảng 1.1) [53]: Không có sự khác biệt về nguy cơdột quỵ giừa các thề lâm sàng của rung nhì

Tam giác Virchow %•

ử trệ tuân hồan

Bảng 1.1 Phân loại rung nhĩ (Atrial Fibrillation)

Rung nhĩ cơn (Paroxysmal

khới phát Các cơn cỏ thè tái phát ven tần số thay dổi.

Rung nhĩ dai dàĩigt Persistent

Rung nhĩ dai dâng kéo dài

(Longstanding)pcrsistcntAF) AF lien tục khoảng thời gian >12tháng.

AF vinh viên được sử dụng khi có quyềt định chung cua bệnh nhân và thày thuôc đê ngừng các nỏ lực tiếp theo cho phục hoi vả hoặc duy tri nhịp xoang,

Rung nhĩ vĩnh viên

il’-rm-Mi API trẽn 1 • P" iUI cua bệnh tuian và hác si chứ không

AF.

Chấp nhân AF cô thê thay đối khi cúc triộu chửng, hiệu quà cua các can thiệp đicu tn ở các bênh nhãn và thày thuốc đều

ưa thích hơn Rung nhĩ không do bệnh van

tim (NonvalvularAF) L

AF không cỏ hẹp van hai lá do thắp, van tim cơ học hoặc sinh học hoặc sửa van hai lá.

“Nguồn: January CTet al Circulation 2014 Dec 2 ”[53]

1.1.4.2 Phân loại rung nhĩ theo nguyên nhân:

Rung nhĩ thứ phát: sau một bệnh gốc khi diều trị ồn bệnh cáp tính rung nhĩ trờ về nhịp xoang:

uống rượu, diện giật, phẫu thuật, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, thuyên tắc mạch phối hay nhữngbệnh phổi khác, cường giáp và rối loạn chuyển hóa Giãi quyết nguyên nhân và kiểm soát cơnrung nhì thường chấm dứt rối loạn nhịp [40],

Rung nhĩ đơn độc: khoáng 30-45% rung nhĩ kịch phát và 20-25% dai dằng xảy ra ở bệnh nhân

ưè không bệnh lý nào Nhừng trường hợp này có tiên lượng tốt về nguy cơ thuyên tắc và tirvong Rung nhĩ xảy ra ờ bệnh nhân lớn tuổi không kèm bệnh lý tim mạch nền, do tình trạng thaydổi cấu trúc và chức nàng tim do tuồi như tãng tính xơ cứng cơ tim dẫn dến rung nhĩ; nguy cơ

thuyên tắc cao hơn.

Rung nhĩ do bệnh van tim: thường gặp nhất là bệnh van 2 lá hậu thẩp [231,(391.

Rung nhĩ không do bệnh van tim: Bao gồm các trưởng hợp rung nhĩ không kèm bệnh van hai

lá hậu thấp; sừa van 2 lá hoặc van 2 lá nhân tạo hoặc sinh học

(401,(531-Rung nhĩ gia đình (di truyền): dược định nghĩa như là một rung nhĩ dơn dộc có ờ nhiều người

trong một gia đinh nên phân biệt với rung nhì thứ phát của những biểu hiện di truyền khác nhưbệnh tim có tính gia đinh

Các ảnh hưởng thần kinh tự động trong rung nhĩ: Rung nhĩ qua trung gian hệ phó giao càm

xuất hiện vào ban đêm sau các bữa ăn, rung nhì liên quan đến hệ giao câm xuất hiện ữên bệnhnhân ban ngày có liên quan dến bệnh tim Rung nhĩ liên quan dến hệ phó giao câm phồ biến hơn

và ưong những trường hợp này các thuốc chẹn giao câm hay digitalis dôi khi gây ra triệu chứngxấu di và thuốc kháng cholinergic như disopyramid dôi khi lại tổt ữong phòng ngừa tái phát Đốivới rung nhĩ do hệ giao câm thuốc ức chế beta là sự lựa chọn dầu tiên dược lựa chọn

1.1.5 Chẩn đoán xác định rung nhĩ [51,[14],[53].

Điện tâm dồ là thiết bị dược khuyến cáo dề chẩn đoán xác dịnh rung nhĩ, chẩn doán rungnhì trên một bệnh nhân dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và do diện tâm dồ (ECG), theo dõi nhịpngoại trú như holter, cấy diện cực theo dõi nghiên cứu diện sinh lý [53],

Triệu chứng lâm sàng: rung nhĩ có biểu hiện lâm sàng da dạng ban dầu có thề là một biếnchứng tấc mạch hay suy tim nặng lên nhưng hầu hết bệnh nhân có cảm giác hồi hộp, dau ngực,khó thờ, mệt mỏi, chóng mặt hoặc không triệu chứng Ngất là một biến chứng không thường gặpcủa rung nhì, có the xây ra ưên bệnh nhân có hội chứng nhịp nhanh, nhịp chậm do suy nút xoanghoặc bời do dáp ứng thất nhanh ờ bệnh nhân có bệnh cơ tim phì dại, ở bệnh nhân hẹp động mạchchù, hoặc khi có dường dẫn truyền phụ Mặc dù dột quỵ dược quy cho nhiều tồn thương chứcnăng liên quan với rung nhĩ và các dữ kiện dã có gợi ý rằng chất lượng cuộc sống giảm dáng kề

ở bệnh nhân có rung nhĩ so với nhóm chứng cùng độ tuồi

Chấn doán xác dinh rung nhĩ dựa trên tiền sử và khám lâm sàng và khẳng dinh bằng ghiECG, dôi khi ờ dạng do từ xa (telemetry) hoặc ghi Holter ngoại trú Đánh giá ban dầu của bệnh

nhân nghi ngờ hoặc dà xác dinh rung nhĩ cần làm rõ kiểu loạn nhịp kịch phát hay dai dang, xácđịnh nguyên nhân của nó, các yếu tố tại tim và ngoài tim phối hợp với nguyên nhân, tính dungnạp, bệnh sữ của nhừng lần diều trị trước dó Khám lâm sàng có thề biết dược rung nhĩ dựa ơênmạch không đều, dập của tình mạch cổ không đều, cưỡng độ của tiếng TI khác nhau Khámcũng có thể thấy bệnh van tim, bất thường cơ tim, hoặc suy tim Trong cuồng nhĩ cớ thế thấy cáctriệu chửng tương tự ngoại trừ nhịp tim có thề dều và có the nhìn thấy sóng rung tĩnh mạchnhanh ờ tĩnh mạch cổ Trên ECG 12 chuyến dạo rung nhĩ dược dặc trưng bời (Hình 1.3): => Mấtsóng p

=> Hiện diện các sóng f nhò lãn tăn với tần số 350-600 chu kỳ/phút

=> Các phức bộ ỌRS không dều, tần số thất tùy thuộc vào tốc dộ dẫn truyền nhĩ thất, với dẫntruyền bình thường dao dộng từ 100-180 lần/phút

Ngoài ra còn có các rối loạn nhịp khác di kèm: hội chửng tiền kích thích, ngoại tâm thu,nhồi máu cơ tim, phì dại thất, lởn nhĩ

Chẩn đoán xác định nguyên nhân rung nhì dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng như: Quang phổi, siêu âm tim, xét nghiệm máu, ưắc nghiệm gắng sức, cộng hường từ (ÌVĨRT) tãng

X-dộ tương phân, thăm dò diện sinh lý (ĐSL)

Hình 1.3 Diện tâm đồ rung nhĩ

1.1.6 Điều trị rung nhĩ [5],[14],[23],[53],[86]: Nguyên tắc diều trị nhằm 3 mục tiêu

• Kiểm soát tần số

• Kiểm soát nhịp

• Phòng ngừa huyết khối

Cho dù chiến lược kiểm soát tần số hay kiềm soát nhịp dược lựa chọn thì cũng phái chú

ý den diều trị kháng đông de phòng ngừa huyết khối

Đặc biệt ữong khuyến cáo của Trường Môn Tim Hoa Kỳ và Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ phốihợp với Hội Nhịp tim Hoa Kỳ (ACC/AHA/HRS 2014) [53] khuyến cáo vai ơò nổi bật của cắtdốt rung nhĩ bằng sóng tần số radio, dặc biệt như là diều trị dầu tiên ờ nhũng bệnh nhân rung nhĩ

có nhiều triệu chửng, tái di tái lại, diều trị bằng cắt dốt là lựa chọn diều trị kiềm soát nhịp(rhythm conưol) khởi dầu hợp lý hơn là thuốc chống loạn nhịp sau khi đà tính toán lợi ích vànguy cơ của thuốc và diều trị cắt dốt (mức dộ chứng cử B)

1.1.7 Tiên lượng cùa rung nhĩ

Liên quan đến tăng nguy cơ suy tim và đột quỵ do thuyên lăc: Rung nhì liên quan vớitảng nguy cơ của đột quỵ, suy tim và tẩt cả các nguyên nhân tử vong, đặc biệt là ờ phụ nừ [89]

Ti lệ tứ vong cúa bệnh nhân rung nhĩ lã gấp đôi so với những bệnh nhân nhịp xoang bình thưởng

và liên kết với mức độ nghiêm trọng của bệnh lý tim Trong nghiên cứu đoản hệ Valsartan HeartFailure Trials (Val-HeFT) cho thây ớ bệnh nhân suy tim có rung nhì lãm tăng kết cục xấu cùabệnh, suy tim thúc đây rung nhĩ và ngược lại [71]

1.2 RUNG NHĨ VÀ ĐỘT ỌƯỴ

Đột quỵ dược chia thành 3 loại cơ bản: dột quỵ thiếu máu não, dột quỵ xuất huyết năo vàcơn thiếu máu nào cục bộ thoáng qua [17], Rung nhĩ không do bệnh van tim làm tăng nguy cơdột quỵ lên gấp 5 và rung nhì do bệnh van tim hậu thấp cớ tần suất dột qụy cao gap 17 lần khi sosánh với nhùng người chứng cìuig lứa tuồi [97],[98]

Mặc dù rung nhĩ có nhiều the lâm sàng khác nhau: Rung nhĩ kịch phát, rung nhT daidẳng, rung nhĩ dai dằng kéo dài và rung nhì vĩnh viền nhưng nguy cơ dột quỵ vả dề nghị dựphòng là như nhau; việc diều trị kiềm soát tần số thất hay kiểm soát nhịp không lảm giảm nguy

cơ dột quỵ [24],[36],[53] Trong thực hành lầm sảng, dối tượng rung nhĩ kịch phát không triệunhưng có nguy cơ dột quỵ tương dương các loại rung nhì khác thường bị bỏ sót trong chẩn doán

và điều trị dự phòng ngừa biến chứng thuyên tắc mạch hệ thống

1.2.1 Phân tầng nguy cơ đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ

Khuyến cáo sử dụng thang diêm CHA2DS2-VASc ưong phân tầng nguy cơ dột quỵ và sửdụng kháng dông phòng ngừa dột quỵ [5],[23],[53],[86] Các yếu tố nguy cơ dột quỵ và phàntầng nguy cơ ở bệnh nhân rung nhT không do bệnh van tim bao gồm:

• Các yếu tố nguy cơ không the can thiệp dược bao gồm: tuồi, giới, chủng tộc/dàn tộc, dặctính di truyền, xã hội, tiền căn cơn thoáng thiếu máu não hoặc dột quỵ

• Các yếu tố cỏ the diều chinh dược: hút thuốc, uống rượu nhiều, ít vận dộng, béo phi, xơvữa cung dộng mạch chủ, hẹp dộng mạch cành, tăng cholesterol máu, tăng huyết áp, dáitháo dường, các bệnh tim mạch, tinh trạng tăng dông vả tăng homocystein máu

Rung nhĩ không phái là bệnh dơn dộc, rang nhĩ khi di kèm với bệnh nền như suy tim, tánghuyết áp, lớn thất ưái, dái tháo dường, tiền cãn dột quỵ, lớn tuổi làm tăng nguy cơ dột quỵ.Tuồi cao làm tăng nguy cơ dột quỵ lên 1,4 lần, tăng huyết áp làm tăng nguy cơ dột quỵ lên 1,6lần, tiền căn dột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não thoáng qua làm tãng nguy cơ đột quỵ lên2,5 lần [16],[181 Thang dicm CHADSj ra dời năm 2006 của Hiệp Hội Tim Châu Âu (ESC)đánh dấu sự phân tầng nguy cơ dột quỵ dầu tiên trên bệnn nhân rang nhĩ không do bệnh van tim(Bàng 1.2) [401 •

Bảng 1.2 Thang đicm nguy cơ đột quy CHADSa

"Nguồn: Fuster Vet al Circulation 2006 Aug ỉ5" [401

Thang dicm CHADSj dă cho thấy sự biến thiên cùng chiều rất tương dồng giừa tồng sốdiểm và sự gia tăng nguy cơ dột quỵ (Bảng 1.3) Từ dó, khuyến cáo 2006 của Hiệp Hội TimChâu Ấu (ESC) về quản lý rang nhì dâ dưa ra 3 mốc phân tầng nguy cơ cùng 3 chi dịnh diều trịkhác nhau (Bảng 1.4)

Bảng 1.3 Tương quan giừa ti lệ đột quỵ và số điểm CHADS1

“Nguồn: Gage BF etaỉ JAMA 2001 Jun 13 ”[411

Bảng 1.4 Phân tầng nguy cơ và chỉ định điều trị theo khuyến cáo ESC 2006

Aspirin 81 den 325 mg mỗi

3,0) Một yếu tố nguy cơ cao hoặc >1 yếu tố

“Nguồn: FusterV et al Circulation 2006 Aug /5 “[401

Tuy nhiên, thang dicm CHADS2 dă gặp một số trờ ngại với số lượng bệnh nhân ở vùngnguy cơ thấp và trung bình (0-1 điểm) lên dến trên 60% trong khi số bệnh nhân này vẫn dượchưởng lợi từ thuốc kháng dông uống hơn là thuốc kháng tiều cầu [671 Năm 2010, de phân tầngnguy cơ đột quỵ một cách chi tiết hơn cũng như giảm bót số lượng bệnh nhân thực sự cần dếnthuốc kháng dông nhưng lại rơi vào nhóm nguy cơ thưc sự thấp và trung bình, Hiệp Hội TimChâu Âu (ESC) về quản lý rung nhĩ dà mở rộng thang điểm CHADSj thành thang điểmCHA2Đ5Ỉ2-VASc (Bảng 1.5), có tính chặt chẽ hơn trong chiến lược diều trị cũng như nguy cơdột quỵ hằng năm Thang dicm này dánh giá tốt sự biến thiên cùng chiều giửa tổng số dicm và

nguy cơ dột quỵ (Bàng 1 6) [22].

Bảng 1.5 Thang điểm nguy cơ đội quy CHA2DSrVASc

Bệnh mạch máu (tiền sừ nhồi máu cư tim/bệnh dộng mạch ngoại vi/ màng xư vữa trong lòng dộng

“Nguồn: Camm AJ et aỉ Eur Heart J 2010 ỡcí''[22]

Qua nhiều nghiên cửu khác nhau khẳng định tính ưu việt hơn của thang diem CHA2DS2VASc SO với thang điểm cù CHADS2 về phân tầng nguy cơ, ti lệ đột quỵ hằng năm dựa theothang diem và dặc biệt việc sừ dụng thuốc chống huyết khối phòng ngừa dột quỵ cũng rò rànghơn Ờ thang diềm CHA2DS2-VASc=O nguy cơ dột quỵ hằng năm là 0%, trong khi dó CHADS2=0, ti lệ đột quỵ hằng năm là 1,9% Điều nảy cho thấy rằng khi dã xếp vảo nhóm có CHA2DS2-VASc=0, khà nàng dột quỵ sè thấp và việc dùng thuốc phòng ngừa thực sự không cần thiết [92],Một nghiên cửu gồm 47.576 bệnh nhàn với số diem CHADS2 từ 0-1 dược phàn tầng lần nữatheo thang điểm CHA2DS2-VASC Kết quà cho thấy có 30,1% số bệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASc =2; 29,8% cỏ diểm CHA2DS2-VASc =3 và 3,1% có diểm CHA2DS2-VASc =4 Theo dỏ,nguy cơ đột quỵ tương dối tăng 3,67; 5,75 và 8,18 lần trong mỗi nhóm có diểm CHA2DS2-VASC

-lần lượt là 2 ;3 ;4 [801

Bảng 1.6 Tương quan giừa tỉ lệ đột quỵ vả số đicm CHA2DS2-VASc

“Nguồn: Lip GYetaì Stroke 20 ỉ 0 Dec ”[651

Năm 2010 khuyến cáo cùa Hiệp Hội Tim Châu Âu (ESC) về quản lý rung nhĩ dâ dưa rahướng dẫn mới về sử dụng thuốc chống huyêt khối phỏng ngừa dột quỵ dựa theo phản loại mới

về nguy cơ (Bàng 1.7)

Bâng 1.7 Phân tầng ngưy cơ và chỉ định điều trị theo ESC năm 2010

Một yếu tố nguy cơ chính hoặc >2 yếu tố nguy cơ lâm sàng phụ có > 2 Thuốc kháng dông dường uổng liền quan

Thuốc kháng dông dưòng uống Một yếu tố nguy cơ lâm sàng phụ hoặc aspirin 75-325 mg mỗi

dông hơn aspirin.

Aspirin 75-325 mg mỗi ngày

không diều trị hơn dùng aspirin.

“Nguồn: Cantm A.ĩetal Eur Heart J 2010 Ocr”Ị22]

í.2.2 Phân tầng nguy cư xuất huyết trên bệnh nhân rung nhĩ

Sừ dụng thuốc chống huyết khối cũng dồng thời làm tăng nguy cơ xuất huyết vi vậy việcđánh giá nguy cơ xuất huyết trước khi sử dụng thuốc chống huyết khối lả cần thiết ưèn từng kháthể bệnh nhân Nguy cơ xuất huyết nội sọ tãng khi TNR >3,5 và khi ĨNR ưong khoảng 2,0-3,0hay thấp hơn thì không thấy sự gia tảng này Trong khi dó, lợi ích phòng ngừa tắc mạch do huyếtkhối không tăng đánh kể khi ĨNR >3,5 [881- Thang dicm HAS-BLED dược khuyến cáo bờiHiệp Hội Tim Châu Ấu (ESC) 2010 về quân lý rung nhĩ dề đánh giá nguy cơ xuất huyết khi sửdụng thuốc chống huyết khối trên từng cá nhân bệnh nhân (Bảng 1.8) (221,(59),[81) Bệnh nhànkhông có yếu tố nào là nguy cơ chảy máu thấp, 1 -2 yếu tố là nguy cơ trung binh, 3 yếu tố lànguy cơ cao Đánh giá nguy cơ xuất huyết dược dề nghị cho tất cà bộnh nhân rung nhĩ và nhùng

bệnh nhân có diểm HAS-BLED >3 Khuyến cáo chi rô: điểm sổ HAS-BLED không nên được xem như là chống chỉ định sử dụng thuốc chống huyết khối nhưng cho phép thông báo về

nguy Cữ xuất huyết và cỏ thể diều chinh yếu tố nguy cơ xuất huyết: tăng huyết áp không kiểm

soát dược, sử dụng dồng thời aspirin/NSAĨD, INR bất thường Vi ộc sử dụng thang diểmCHAJDSJ-VASC và HAS-BLED dể hỏ ữợ quyết định lâm sàng cho dự phòng huyết khối ở bệnhnhân rung nhĩ không do bệnh van tim

Bảng 1.8 Thang điểm nguy cơ xuất huyết HAS-BL1ÌD

“Nguồn: Pisters R et al Chest 2010 Nov; 138(5): 1093-1

1.3 THUÓC CHÓNG HUYẾT KHÓI TRONG Dự PHÒNG ĐỌT ỌUỴ TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ VAI TRÒ CỦA THUÓC KHÁNG ĐÔNG VÀ KHÁNG TIẺU CẰU

• Thuốc kháng tiều cầu gồm: aspirin, clopidogrel;

• Thuốc kháng dông: tác dộng ức chế thrombin (dabigatran); ức chế yếu tố Xa(rivaroxaban, apixaban); ức chế nhiều yếu tố dông máu gồm kháng vitamin K

(warfarin, sintrom);

Biểu đồ 1.2 Tổng hợp các nghiên cứu về các thuốc chống huyết khối trong rung nhĩ

“Nguồn: Granger CB et al Circulation 2012 Jan 3: 125(1): ỉ59- ỉ 64 “[46]

Một phân tích tổng hợp của 6 thừ nghiệm lâm sàng lớn, ngàu nhiên cho thấy sử dụngthuốc kháng dông dưòng uống trên bệnh nhân rung nhĩ với liều thích hợp có hiệu quà ngăn ngừarất tốt tất cà các loại dột quỵ, với giảm nguy cơ 48,0%-72,0% so với già duợc (Biểu dồ 1.2) [48],Tuy nhiên, tất cà các nghiên cứu dều loại bõ nhùng bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao Vì vậymục tiêu chính: sử dụng thuốc kháng dông uống có

dược một mốc mà ở dó thuốc kháng dông tác dụng dạt hiệu quãcao nhất dồng thời nguy có xuất huyết là tối thiêu Từ dó kháiniệm ‘TNR ưong khoảng trị liệu 2,0-3,0" ra dời [521.

Warfarin so sánh đối đầu vói giả dược

với giả được

“Nguồn: Hart RG et al Ann Intern Med ỉ999 Oct 5; 131(7): 492-501" [481

Aspirin cùng dược phân tích tồng hợp của 6 thử nghiệm lầm sàng ngẫu nhiên nhưng chìgiâm nguy cơ dột quỵ từ 2,ỡ%-34,0% (Bicu dồ 1.3) [481-

Khi so sánh với hiệu quà của Warfarin với Aspirin cũng như với thuốc kháng tiểu cầukép dều cho hiệu quà vượt ưột nghiên hẳn về phía Warfarin ưong dự phòng dột quỵ 60,0% sovới 20,0% (Biểu dồ 1.4); (Bâng 1.9) [491- Các nghiên cửu so sánh

Warfarin tốt han Giá được tốt hơn

dối dầu giữa Warfarin và kháng tiều cầu kép cũng như vớiaspirin dơn thuần: cho thấy lợi ích phòng ngừa các biến cố vềdột quỵ nghiêng hẳn về phía Warfarin (p<0.001) nguy cơ xuấthuyết là tương dương nhau, thậm chí còn thấp hơn khi so vớikháng tiều cầu kép (Biểu dồ 1.5) [26],[491,[731.

So sánh đối đầu giữa Warfarin

và kháng tiểu cầu

AFASAK I 1989 (2>; 1990 o> AFASAK II 1OQ8 (14)

ATAFS 7006 (IO) EAFT 1993 (8> PATAF 1999 (16) 5PAF II (1O)

All antiplatclet trials (/» • 11) !—r- ĨOỎX

Biểu đồ 1.4 Warfarin so sánh với aspirin

"Nguồn: Hart RG et al Ann Intern Med 2007 Jun 19: I46(ì2):857-867"[4'

Bảng 1.9 Aspirin không có lọi cho rung nhĩ

Biểu đồ 1.5 Warfarin so sánh kháng lieu cẩu kép

“Nguồn: Connolly SJ et al The Lancet 2006: 367(9526):/903-ỉ 912”(26]

Chính vì vậy, khuyến cáo của ESC về quàn lý rung nhì năm 2012 dà dua thuốc khángtiểu cầu ra khỏi chì định dầu tay trong diều trị dự phòng dột quỵ ưèn bệnh nhân rung nhì và chinên dùng thuốc kháng tiểu cầu khi bệnh nhân từ chối sử dụng thuốc kháng dông Trong khuyếncáo ESC 2012 cùng chi ra rò nguy cơ dột quỵ “thực sự thấp” không cần trị liệu kháng dông(CHA2DS2-VASc=fì) [231 Một nghiên cứu tại Serbia năm 2012 dă chứng minh rằng: một bệnhnhân rung nhì dơn dộc có CHA2DS2- VASc=ũ thì khả nãng dột quỵ gần như bằng không trongkhi dó khi thang diem CHADS2=Ũ thì không chắc chắn dược diều này (Bàng 1.10) [841

Bảng 1.10 So sánh li lệ đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ đơn độc

“Nguồn: Potpara TS Circ Arrhythm Eỉectrophysiol, 20/2 "f 84]

Trong năm 2012, có một nghiên cửu ra dời đánh giá về lợi ích ròng frong quá trình dựphòng dột quỵ bằng Warfarin trên 182.678 dối tượng rung nhĩ không do van tim tại Thụy Sĩ[371 Lợi ích ròng cùa việc sử dụng Warfarin dược tính bang lợi ích của việc dự phòng dột quỵbang Warfarin trir cho 1,5 biến cố xuất huyết nội sọ mà thuốc này mang lại Kết quà thu dược

như sau: Nhóm CHA2DS2-VASc=ồ, lợi ích ròng mang giá trị âm (-1,7% năm); nghĩa là sử dụngWarfarin trên nhỏm này mang dến biến cố xuất huyết nội sọ nhiều horn lợi ích dự phòng dộtquỵ Ngược lại nhóm CHAJDSJ- VASc>2, lợi ích ròng dạt giá trị dương với mọi biến cố củaHAS-BLED Điều này cỏ nghía là: trên tất cả nhóm dối tượng có CHA2DS2-VASc>2, bất kẻnguy cơ xuất huyết cao hay thấp, việc sử dụng Warfarin luôn mang lại lợi ích dự phòng cao hơnhằn việc xây ra biến cố xuất huyết nội sọ Còn lại nhóm CHA2DS2-VASc=l, lợi ích ròng bằngkhông, lợi ích dự phòng cân bang với nguy cơ xuất huyết Trẽn cơ sờ dó khuyến cáo mới nhấtcủa Trường Môn Tim Hoa Kỳ và Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ phối hợp với Hội Nhịp tim Hoa Kỳ(ACC/AHA/HRS 2014) về quàn lý rung nhì năm 2014 khẳng dịnh rõ hơn vai trò của thuốckháng dông dường uống (kháng vitamin K, kháng dông thế hệ mới), chi định dùng bắt buộc khithang diểm CHA2DS2-VASc > 2 Thang điểm CHA2DS2-VASc=l, tùy chọn giữa không dùngthuốc hoặc thuốc kháng dông uống hoặc thuốc kháng tiểu cầu, dự phòng lúc này sẽ phụ thuộcvào nguy cơ xuất huyết HAS-BLED trên từng cá thề bệnh nhàn Thang diềm CHA2DS2-VASc=O, không có chi định dự phòng [531-

Sơ đồ 1.1 Hướng dần lựa chọn thuốc chống huyết khối

“Nguồn: Camm AJ et al Eur Heart J 20Ị2 Nov và January CTet al.Circuìaỉion 20ỉ4

Dec 2”[23\.[53\

Cùng ưong năm 2014 Viện Quốc Gia về Chăm sóc sức khỏe và Thực hành Lâm sàng củaAnh Quốc (NICE) dưa ra khuyến cáo như sau: Sử dụng thang dicm CHA2DS2-VASc dể phân

tầng nguy cơ dột quỵ và thang điểm HAS-BLED dề phân tầng nguy cơ xuất huyết; thào luận

nguy cơ và lợi ích cùa kháng dông, bệnh nhân là người lựa chọn diều trị hoặc không; nguy cơtháp không dùng kháng dông (CHA2DS2- VASc=0 ờ nam hoặc CHA2DS2-VASc=l ờ nữ);CHA2DS2-VASc>2 sử dụng kháng dông, nếu chống chì dinh phẫu thuật bít tiều nhì; CHA2DS2-VASc=l ở nam, cân nhắc dùng kháng dông [861 •

Nãm 2014, Hội Tim Mạch Học Việt Nam dưa ra khuyến cáo sử dụng thuốc kháng dôngphòng ngừa thuyên tấc do huyết khối ở bệnh nhân rung nhì không do van tim như sau:

Điều tn kháng đỏng đường uổng

Đành gitì nguy cư xuàl huyét (thang điêm HAS-Bl l-Dk xctn xct

Không đ»ệu tq chổng huyết khối

Sơ đồ 1.2 Khuyến cáo sử dụng kháng đông

“Nguồn: Khuyến cáo 20ỉ4 cúa Hội Tim Mạch học Quốc Gia Việt Nam Tạp chí Y học thành phồ

1.4.1 Tinh hình sừ dụng thuốc chổng huyết khối qua các nghiên cứu trên thế giới

Mặc dù diều trị bằng thuốc kháng dông dường uống dã dược chứng minh là ngăn ngừahữu hiệu dột quỵ và thuyên tắc mạch hệ thống ở bệnh nhân rung nhĩ, ưèn thực tế vẫn còn nhiềubệnh nhân rung nhT nguy cơ dột quỵ cao không dược diều trị kháng đông Trong bài “Tổngquan dịch tễ và quản lý rung nhĩ ờ các nước dang phát triển" dựa trên tìm kiếm y văn cũa 70nghiên cítu từ năm 1990-2012 cho thấy ti lệ sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa dột quỵ daodộng từ 2,7 %-72,7 % và tì lệ ĨNR dạt theo khuyến cáo lả 55,3 %-87,3% [761

Năm 2006, Viện Quốc Gia về Chăm sóc sức khóe và Thực hành Lâm sàng của AnhQuốc (NICE) dâ xuất bàn hướng dẫn cho việc quăn lý của rung nhĩ, với các ưu tiên vào việc xácđịnh và chẩn đoán của rung nhĩ, diều trị và cung cấp các liệu pháp chống huyết khối [691 Tuynhiên, việc sử dụng thuốc kháng dông vẫn bất hợp lý và các báo cáo cùa NICE 2006 ước tínhrang 46% bệnh nhân nên dược dùng kháng dông nhưng không nhận dược nó [751

Trong nghiên cửu RE-LY sổ bộ nghiên cứu trên 15.400 bệnh nhân tại phòng cấp cứu của

46 quốc gia từ 2008-2011 sử dụng thang điểm CHADS, >2 có chi định dùng kháng dông phòngngừa dột quỵ cho thấy ti lệ có dùng thuốc kháng dông dường uống là 44,9% Ti lệ này khá cao ờcác nước phát triền (65,7% ở Bắc Mỳ và 63,2% ở Tây Âu) nhưng vẫn ở mức thấp ở các nướcdang phát triền (dưới 20% ờ Châu Phi, 25% ờ Ấn Độ và chi có 11,2 % ờ Trung Quốc với (p <0.001) ĨNR trong khoảng trị liệu dạt 62.4% ờ Tày Âu, 50.9% ở Bắc Mỹ, nhưng chi dạt 32% -40% ỡ Ấn Độ, Trung Quốc, Đông Nam Ả và Châu Phi (jxO.OOl) [781-

Nghiên cứu RealiseAF dược thực hiện năm 2014 với 10.523 bệnh nhân tại nhiều quốcgia khác nhau: diều trị chống huyết khối thích hợp dạt 66% với thang diểm CHADS, >2: 55,3%

ở Châu Âu, 43,9% ờ Mỹ Latin và chi dạt 31% ở Châu Á [441

Các nghiên cứu khác về ti lệ sử dụng kháng dông dường uống trong phòng ngừa dột quỵdùng thanh diem CHA2DS2-V?\SC>2 như sau: Nghiên cứu doàn hệ GARFIELD dược thực hiệntại 19 quốc gia trong 2 năm (2009-2011) cho thấy ti lệ dùng thuốc kháng dông dủng chi dịnh dạt59,3 % [561- Cũng trong nghiên cứu GARFIELD khi phân tích dưới nhóm cho dân số Trung

Ọuốc cho thấy ti lệ sử dụng thuốc chống huyết khối như sau: thuốc kháng dông chi dạt 28,3%theo khuyến cáo, còn lại aspirin dạt 51,6% [901.

Nghiên cứu AFTER tại Thổ Nhĩ Kỳ năm 2013 trên 2.242 bệnh nhân, sử dụng thang diềmCHA2DS2-VASC phân tầng nguy cơ dột quỵ, thuốc chống huyết khối dược sử dụng như sau:thuốc kháng dông theo khuyến cảo dạt ti lệ 40%: 37% trong số dó cỏ INR dạt mức (2-3); aspirin

sử dụng 53% [311

Nghiên cứu tại Hà Lan năm 2014 frên 1.556 bệnh nhân rung nhì không do bệnh van timphân tầng nguy cơ dột quỵ theo thang điềm CHA2DS2-VASC, ti lệ nhận dược thuốc chống huyếtkhối với CHA2DS2-VASc > 2 dạt 71% [701

Nghiên cứu GLORIA-AF thực hiện tại 50 quốc gia trong 3 năm (2011-2014) chia 3 giaiđoạn quan sát cho thấy ti lệ sử dụng thuốc chống huyết khối dạt cao nhất tại Châu Âu và Bắc Mỳlần lượt là 95,9% và 92,4% (ưong dó thuốc kháng dông dạt rất cao 90.2% và 78,2%; thuốcchống kết tập tiều cầu sử dụng rất thấp 5,7% và 14,1%) cho thấy ti lệ dạt theo khuyến cáo ngàycàng cao Riêng tại vùng Châu Á ti lệ sử dụng thuốc chống huyết khối dạt 83,1% nhưng khángdông chi dạt 55,6%, ti lệ sử dụng thuốc chống kết tập tiều cầu không theo khuyến cáo 25,7%.Khi phân tích dân số vùng Bắc Mỳ với thang điềm CHA2DS2-VASC >2 ở rung nhì vĩnh viễn ti lệdùng kháng dông theo đúng khuyến cáo dạt 88,8% chi có 4,9 % dùng chống kết tập tiểu cầu và6,3 % không dùng thuốc [501-

Trong thực hành lâm sàng nhiều bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ huyết khối cao khôngnhận dược thuốc kháng dông dường uống dầy dù Hội Lão Khoa Anh Quốc (British GeriaticSociety 2011) dã chi ra nhửng rào càn bao gồm: việc quàn lý phức tạp của diều trị kháng dông:thường xuyên theo dõi chi số INR vì cửa sả diều trị hẹp (ĨNR: 2-3), tương tác với thức ăn vàrượu, thuốc dùng dồng thời, bệnh di kèm; sự không sằn có của thuốc kháng dông thế hệ mới dogiá cà, do bảo hiểm chi trà ; sự dánh giá quá mức rủi ro chảy máu và dánh giá thấp nguy cơ độtquỵ có the phần nào giãi thích lý do tại sao bác sĩ miễn cường dể kê toa thuốc kháng dông Cáctoa thuốc diều trị kháng dông trong rung nhĩ vẫn còn bị cản ưở bởi các bác sĩ, nguy cơ chày máu,tuổi tác và bệnh di kèm Cân bằng giữa nguy cơ dột quỵ và chây máu có thể giúp các bác sĩ câmthấy tự tin hơn trong việc ra quyết định kê toa kháng dông dường uống và vượt qua rào cản của