nghiên cứu giá trị tiên lượng của thang điếm đánh giá giai đoạn nhiễm khuắn huyết (piro) tại khoa cấp cứu bệnh viện nhân dân 115

HÒ CHÍ MINH NGUYỀN XUÂN NINH NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA THANG ĐIẾM ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN NHIỄM KHUẮN HUYẾT PIRO TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II...

THÀNH PHÓ HÒ CHÍ MINH - NĂM 2017

DẠI HỌC Y DỰƠC TP HÒ CHÍ MINH

NGUYỀN XUÂN NINH

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA THANG ĐIẾM ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN

NHIỄM KHUẮN HUYẾT (PIRO) TẠI KHOA CẤP CỨU

BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HÔ CHÍ MINH - NĂM 2017

ĐẠI HỌC Y DUỢC TP HÒ CHÍ MINH

NGUYỀN XUÂN NINH

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG

CỦA THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN

NHIỄM KHUẲN HUYẾT (PIRO) TẠI KHOA CẤP CỨU

BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

Chuyên ngành: Hồi Sức cấp Cứu

Mã số: CK62 72 31 01

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CÁP H

NGƯỜI HƯỚNG DẲN KHOA HỌC:

TS BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO

THÀNH PHỐ HÔ CHÍ MINH - NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan dây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêu trong luận án là trung thực vả chưa từng dược công bố trong bất kỳ công trình nào

Tác già

Nguyễn Xuân Ninh

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỪ VIÉT TÁT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VÊ

DANH MUC CÁC BIÉƯ ĐÒ

ĐẶT VẤN ĐÈ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu 3

Chương 1 TÔNG QUAN TÀI LĩẸU 4

1.1 Đại cương NKH 4

1.2 Các thang điểm đánh giá dộ nặng và tiên lượng NKH 18

Chương 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 34

2.1 Đối tượng nghiên cửu 34

2.2 Phương pháp nghiên cửu 34

Chương 3 KÉT QUẢ NGHIÊN cứu 44

3.1 Đặc diem về lâm sàng và cận lâm sàng cùa bệnh nhân NKH 44

3.2 Giá ơị tiên lượng tữ vong cùa diềm PĨRO ơên bệnh nhân NKH 56

3.3 So sánh giá trị tiền lượng tử vong của ba thang diểm PIRO, SOFA và qSOFA trên bệnh nhân NKH 57

Chương 4 BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân NKH tham gia nghiên cửu 62

4.2 Giá trị tiên lượng từ vong của diềm PIRO ưên bệnh nhân NKH 84

4.3 So sánh giá trị tiên lượng tữ vong cùa ba thang diểm PIRO, SOFA, qSOFA trên bệnh nhân NKH 86

4.4 Hạn chế của dề tài 94

KÉT LUẬN 95

KĨÉN NGHỊ 97 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIÉT TẢT

AIDS í Acquired Immune Deficiency Syndrome) Hội chứng SUV giảm miễn dịch mac

ARDS 1 Acute respiratory distress syndrome)

AUC (Area Under the ROC Curve)

BCĐNTT

Hội chứng suy hô hấp cấp Diện tích dưới dường cong Bạch cầu da nhân trung tính

BUN (Blood urea nitro pen) Nồng dộ nitrogen (trong urê) ưong

máu

CARS (compensatory anti-inflammatory response

syndrome)

hội chứng dáp ứng chống viêm bù trừ

EGDT (Early goal-directed therapy)

F1O2 iTractkm of inspired oxygen concentration)

HA

Điều trị hướng mục tiêu sớm Phân suất oxy trong khí hít vào Huyết áp dộng mạch

Hb (Hemoglobin)

Het illemotocnti

Nồng dộ huyết sắc tố Dung tích hồngcầu

INR (International Normalized Ratio) Tỳ số chuẩn hóa quốc tế

LODS iThe Logiróo Orjan DysfixTKtion

System)

Thang điểm RLCN cơ quan

M AP (mean arterial premire) Huyết áp dộng mạch trung bìnhMEDS (Mortality m emergency department

<ep«i< Kore'l

Thang diểm tỳ' lệ từ vong nhiễm khuẩn huyết tại khoa cấp cửuMEW s (Modified Early Warning Score) Thang điểm cành báo sớm sữa dổi

MODS (Multiple organ dysfunction syndrome) Hội chứng rối loạn chức năng da cơ

quanMPM (Mortality Probability Models) Mô hình tiên đoán tũ vong

NPV (Negative predictive value) Giá trị tiên doán âm

PIRO (Predi (position hmih/Tnfectxm

Re*ponre and Organ

Cơ dịa, nhiễm trùng, dáp ứng, rốidysfunction) loạn chức năng cơ quan

PT (Prothrombin time) Thời gian prothrombin

PPV (Powtive predictive value) Giá trị tiên doán dương

qSOFA (Quick sequential organ failure

awMment score)

Thang điểm lượng giá nhanh suy cơquan theo thời gian

REMS (Rapid Emergency Medicine Score) Thang diểm cáp cửu nhanh

ROC iThe receiver operating characteristic) Đường cong tiên doán

SAPS (Simplified Acute Physiology Score) Thang diềm sinh lý cằp tính giàn

hóascs (Simple Clinical Score) Thang diềm lâm sàng dơn giàn

s SC (Surviving Sepsis Campaign)

TCK (Cephalin Kaolin rime)

TNF (Tumor Necrosis Factor) TXM (Tumor - node - metastasis)

ViEWS iViulPAC Early Warning Score)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1- Thang điềm MEDS 23

Bàng 1.2- Một số hiến dược dề nghị cho bốn thành phần của hệ thống PTRO 25

Bảng 1.3- Tý lệ tử vong theo điểm PIRO 30

Bàng 2.4- Cờ mẫu (n) khi so sánh từng cặp thang diểm 35

Bảng 2.5- Bâng diem Glasgow 38

Bàng 3.6- Đặc điểm chung của bệnh nhân vào nghiên cửu 44

Bảng 3.7- Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân NKH 46

Bàng 3.8- Tỷ lệ bệnh nhân vào nghiên cứu có tiền cãn bệnh lý 46

Bàng 3.9- Các yếu tố lâm sàng liên quan tử vong ở bệnh nhân XKH 48

Bảng 3.10- Đặc điểm kết quà xét nghiệm huyết học 53

Bàng 3.11- Đặc diểm kết quà các xét nghiệm sinh hóa máu 53

Bàng 3.12- Đặc điểm về kết quã xét nghiệm khí máu dộng mạch 54

Bàng 3.13- Các yếu tố cận lâm sảng liên quan dến từ vong ở bệnh nhân NKH 55

Bàng 3.14- Phân tích hồi quy tương quan logistic diem PIRO, SOFA, qSOFA ữong tiên lượng dộc lập kết cục tữ vong trên bệnh nhân NKH 57

Bảng 3.15- Diện tích dưới dường cong ROC của thang diểm PĨRO, SOFA, qSOFA trong tiên lượng từ vong bệnh nhân NKH 58

Bàng 3.16- So sánh diện tích dưới dường cong ROC của thang diềm PIRO, SOFA, qSOFA trong tiên lượng tữ vong bệnh nhân NKH 59

Bàng 3.17- Điểm cắt tối ưu của thang diểm PĨRO, SOFA, qSOFA trong tiên lượng từ vong bệnh nhân NKH 60

Bàng 4.18- So sánh điểm PĨRO, điểm SOFA, diem qSOFA, tỷ lệ tử vong với các nghiên cứu khác 79

Bàng 4.19- Số trưởng họp mắc và tỳ lệ tữ vong trong bệnh viện ở bệnh nhân XKH, NKH nặng và sốc NK ờ Đức từ nãm 2010 dến năm 2013 83

Bảng 4.20- So sánh AUC của thang diêm PĨRO ơong tiên lượng từ vong trên bệnh nhân NKH với các nghiên cứu khác 85

DANH MỤC CÁC HÌNH ví Hình 1.1 - Sơ dồ chẩn doán NKH vả sốc NK theo hội nghị dồng thuận 2016 8

Hình 1.2- Xu hướng chẩn đoán NKH từ 1993 dén 2009 11

Hình 1.3- Tỷ lệ NKH theo chủng tộc 12

Hình 1.4- Sơ dồ kết cục gây ra bời các chát trung gian trong NKH 17

Hình 1.5- Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện so với điềm SOFA tối da 21Hình 1.6- Sự liên quan giữa diem qSOFA và tỷ lệ tử vong ờ nhóm bệnh nhân khôngnằm HS 7 23Hình 1.7- Tiếp cận sinh bệnh học một trường hợp viêm phổi theo hệ thống PĨRO 28 Hình1.8- Đường cong ROC của thang điểm PIRO, MEDS, APACHE ĩĩ tiên doán kết cục tứvong 28 ngày 31Hình 1.9- Điềm PĨRO trung bình giữa nhóm có và không có kết cục nhập HS, suy da tạng,

tử vong 32Hình 1.10- Đường cong ROC của thang dicm PĨRO, APACHE TI và MEDS Ưong tiêndoán tử vong 33Hình 4.11-Biều dò Sự liên quan giữa thời gian bắt dầu diều trị KS hiệu quà từ khi khởi pháttụt huyết áp và tỳ lệ còn sống trong sốc NK 73Hình 4.12- Biều dồ tỷ lệ từ vong theo nhóm tuồi (nhóm tuồi < 65 và nhóm tuổi > 65) vànhóm diểm SOFA (nhỏm SOFA < 5 và nhỏm > 5) 89Hình 4.13- Biểu đồ dự doán tỷ lệ tử vong ưên bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng theo diêmPĨRO trong nghiên cứu gốc của Howell 91

DANH MI C CÁC BIÉU ĐÓ

Biểu dồ 3.1 - Tỷ lệ còn sống và từ vong theo ngõ vào nhiễm khuẩn 47Biểu dồ 3.2- Tỷ lệ tữ vong theo từng khoa hồi sức 51Biểu dồ 3.3- Thời gian dùng KS theo nhóm bệnh nhân còn sống và từ vong 52Biểu dồ 3.4- Đường cong ROC của diem PIRO trong tiên lượng tữ vong trên bệnh nhânNKH 7 56Biểu dồ 3.5- Đường cong ROC của thang diềm PĨRO, SOFA, qSOFA cho tiên lượng kếtcục tữ vong bệnh nhân NKH 58Biểu dồ 3.6- Tỷ lệ từ vong theo nhóm trên và dưới diem cắt của điểm PĨRO, SOFA, qSOFA

' 7 61

DANH MỤC CÁC sơ ĐÒ

•

Sơ dồ 2.1 - Sơ dồ nghiên cứu 43

Sơ dồ 4.2- Ba dường kích hoạt dáp ứng của năo dối với nhiêm trùng hệ thống 69

ĐẶT VÂN ĐẺ

Theo báo cáo của Tồ Chức Y Tế The Giới, hiện nay nhiễm trùng là một trong banguyên nhân gây từ vong hảng dầu ưén toàn thế giới [231- Mỏi năm có hàng ưiệu người

ữền thế giới bị nhiễm khuẩn huyết (NKH) [701,[941 NKH làm tiêu tốn hon 20 ti USD,chiếm 5,2% tồng chi phí nằm viện ờ Mỳ vào năm 2011 [118].

NKH có the tiến triển rất nhanh thành NKH nặng, sốc NK, suy da cơ quan và tửvong NKH là nguyên nhân chính của gần 70% trường hợp ARDS và NKH cũng làm tãngnguy cơ tồn thương phổi do thờ máy [1381 NKH là nguyên nhân gây tử vong hảng dầu ởcác khoa hồi sức cấp cứu, dù dược diều trị với kháng sinh và các biện pháp hồi sức hiện dại[10],[151 NKH dã ưở thành vấn dề y tế quan trọng trên toàn thế giới Chính vì vậy, côngtác chẩn doán và tiên lượng bệnh nhân frong giai doạn sớm dóng vai trò rất quan ơọng,không chi giúp phát hiện và diều tộ kịp thời NKH trong giai doạn “giở vãng”, mà còn giúpgiảm tỷ lệ tứ vong, rút ngắn thời gian nằm viện cùa bệnh nhân [101

Khoa cấp cửu (KCC) là nơi thường gặp bệnh nhân NKH, dồng thời cũng là nơidánh giá và điều trị ban dầu NKH Tuy nhiên, việc chần doán và đánh giá mức dộ nặng bandầu rất khó khăn bời NKH có biều hiện lâm sàng da dạng, không dồng nhất, vị tri nhiễmtrùng khác nhau, bệnh nhân có cơ dịa, bệnh lí kèm theo khác nhau và vi sinh vật gây bệnhcũng khác nhau [55] Do sự phức tạp của NKH các thang diem giúp đánh giá, chằn doán vàphần loại người bệnh càng ngày càng khẳng dịnh vai trò quan trọng trong việc thực hànhlâm sàng Các thang điểm dược coi như một cấm nang thực hành giúp cho các bác sĩ lâmsàng đánh giá bệnh nhân nhanh chóng, hiệu quả dể kịp thời có các biện pháp xử tri tốt nhấtcho người bệnh, góp phần quan trọng nâng cao chất lượng chuyên môn, làm tăng khả năngcứu chữa người bệnh [71

Sừ dụng các thang điểm dà trở thành một tiêu chuẩn lâm sàng ờ hầu hết các quốcgia, nó mang tính chất quốc tế và toàn cầu hóa cao Tuy nhiên, việc ứng dụng các thangđiềm vẫn còn chưa dược quan tâm dứng mức trong thực hành lâm sàng ở nhiều cơ sở y tểViệt Nam [7] Đặc biệt, Việt Nam còn rất thiếu những tài liệu, những nghiên cứu về hướngdẫn đánh giá người bệnh thông qua những thang điểm về NKH tại các khoa cc

Cho dến nay, dà có rat nhiều thang điểm dược nghiên cửu và áp dụng trên lâm sàng

dể chẩn doán và tiên lượng NKH như: APACHE II, SOFA, SAPS, Tuy nhiên, các thangdiềm này không chuyên biệt cho các bệnh nhân cụ thể Các thang điểm này dùng tiên doáncho các quần thể lớn hơn là tiên doán về mặt các cá nhân [112] Gần dây, với nhừng hiểu

biết tiến bộ về sinh lý bệnh học của NKH, các nhà nghiên cứu dã nhận ra những mặt hạnchế của những thang dicm này.

Hội Nghị Quốc Tế Đồng Thuận về NKH năm 2001 dâ dề xuất một khái niệm mới

dể nhìn nhận về NKH Đó là hệ thống dánh giá giai doạn nhiễm khuẩn huyết PIRO:Predisposition (cơ dịa) Infection (nhiẻm trùng), Response (dáp ứng) và Organ dysfunction(rối loạn chức năng cơ quan) [53] Hệ thống PĨRO nhấn mạnh vào việc mô tà chính xác cáckiểu hình của một bệnh nhân bị NKH tương tự như mô hình TNM (u, hạch, di cãn) ưongbệnh lý ác tính [74],

Mỏi cá nhân khác nhau sẽ có cơ dịa bệnh lý phối hợp khác nhau và dáp ứng diều trịcũng khác nhau Điều quan trọng không kém là các bệnh nhiễm trùng khác nhau thì sè cótiên lượng khác nhau, tùy vào vùng bị lây nhiễm, loại sinh vật, mức dộ nhiễm trùng và phảnímg của bệnh nhân, cũng như dáp ứng diều trị Do dó, dặc diem về phân loại, kiểu hình củabệnh nhân dựa ưên các thông số của thang diềm PIRO sè hữu ích hơn các thang diềm khácưong chần đoán, diều trị và nghiên cứu về NKH[1I2]

Ò nước ta việc nghiên cửu cũng như áp dụng thang điểm PĩRO vẫn chưa dược thựchiện Từ thực tể ơên, chúng tôi tiến hành dề tài “Nghiên cứu giá trị tiên lượng của thangdiểm đánh giá giai đoạn nhiễm khuẩn huyết (PĨRO) tại khoa cáp cửu bệnh viện Nhân Dần115", với mục tiêu nghiên cửu như sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu

1 Khảo sát một số dặc dicm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân NKH

2 Xác dịnh giá trị tiên lượng từ vong cùa thang điểm PĨRO ữên bệnh nhân NKH

3 So sánh giá trị tiên lượng từ vong cùa thang điểm PĨRO, thang dicm SOFA và thang

điểm qSOFA trên bệnh nhân NKH

Chưong1 TÔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cuưng nhiễm khuẩn huyết:

1.1.1 Định nghĩa:

Từ "sepsis" (NKH) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp cổ dại, từ có nghía là “thịt thối"(rotten flesh) và “thối rữa" (putrefaction) Ke từ dó, một loạt các dịnh nghĩa dà dược ápdụng gồm: hội chứng NKH (sepsis syndrome), nhiễm khuần huyết nặng (severe sepsis), dukhuẩn huyết (bacteremia), nhicm khuẩn huyết (septicemia) và sốc nhiễm khuẩn (septicshock) [351

Hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ nhất về định nghĩa NKH năm 1991 dà dề

xuất thuật ngừ và dinh nghĩa chính xác hơn về NKH [191, [311, [1331:

NKH: là bệnh lý hệ thống gây ra bởi sự xâm nhập của vi sinh vật vào các bộ phận cơ

thể bình thưởng vô khuẩn

Du khuẩn huyết (Bacteremia) là sự hiện diện cùa vi khuẩn sống trong máu.

Hội chửng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) là dáp ứng viêm lan rộng do nhiễm

trùng hoặc có thề không do nhiễm trùng (ví dụ viêm tụy cấp, dập phổi) SIRS khi có haiưong các tiêu chuẩn sau:

• Nhiệt độ >38°c hoặc <36°c

• Tần số tim > 90 lần/phút

• Tần số hô hấp > 20 lần/phút hoặc PaCƠ2 < 32 mmHg

• Số lượng bạch cầu > 12.000/mm3 hoặc > 10% dạng chưa trưởng thành

NKH là sự dáp ứng của cơ thề dối với sự nhiễm khuần Gọi là NKH khi có SIRS vàbằng chửng của sự nhiễm trùng

NKH nặng: khi NKH kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu, hoặc hạ

huyết áp Biểu hiện của giâm tưới máu gồm nhiễm toan do lactic, thiều niệu, hoặc rối loạntrạng thái tâm thần cấp

Sốc NK: là NKH có hạ huyết áp dù dã dược bồi hoàn dịch dầy dủ, kèm theo có bất

thường tưới máu (gồm nhiễm toan do lactic, thiểu niệu, hoặc rối loạn tâm thần cấp) Những

bệnh nhân dang dùng thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim có thể không bị hạ huyết ápnhưng có bất thường tưới máu.

Hạ huyết áp dược dịnh nghĩa là huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm di > 40

mmHg so với giá trị ban dầu mà không có những những nguyên nhân nào khác gây hạ huyếtáp

RLCN đa cư quan (MODS: multi-organ dysfunction syndrome) là sự thay dồi chức

năng cơ quan ớ những bệnh nhân bệnh cấp tính ưong dó sự càn bằng nội môi không thềdược duy trì nếu không dược can thiệp MODS là giai doạn nặng của NKH và SIRS MODSdược phàn loại thành nguyên phát hoặc thứ phát:

• MODS nguyên phát là kết quà cũa một bệnh lý dược xác định rõ trong dó sự rốiloạn cơ quan xảy ra sớm và có thố quy trực tiếp cho chinh bệnh lý dó (ví dụ, suythận do ly giải cơ)

• MODS thứ phát là RLCN cơ quan không phài do tác dộng trực tiếp của chínhbệnh lý dó mà là do hậu quà của sự dáp ứng cùa ký chủ dối với một tác nhân gàybệnh khác (ví dụ, hội chứng suy hô hẩp cấp ở bệnh nhân viêm tụy cấp)

Không có tiêu chuẩn chung xác định MODS cho từng cá nhân Tuy nhiên, các thangdiềm (ví dụ thang dicm SOFA) và sự tiến triển bất thường của các xét nghiệm từng cơ quan

cụ the sau dây thường dược sử dụng dể chần doán MODS [82]:

Hội nghị đồng thuận lần 2 về NKH năm 2001 dã nhận ra những hạn chế của các

dịnh nghĩa này nên dã mở rộng các tiêu chí chần doán Tuy nhiên, hội nghị vẫn không dưa

ra nhừng định nghĩa thay thế vì chưa dù chứng cứ Như vậy, định nghĩa về NKH, sốc NK vàMODS về cơ bàn gần như không thay dồi sau 2 thập niên [118]

Tuy nhiên khoảng thời gian dỏ dà có rất nhiều tiến bộ về sinh lý bệnh học, dịch tềhọc và diều trị học về NKH nên từ tháng 1 năm 2014 các chuyên gia về hồi sức trên thế giới

dã nhiều lần nhóm họp de dưa ra những dịnh nghía mới về NKH dựa ơên nguyên tắc dồngthuận.

Hội nghị đồng thuận lần thứ 3 về NKH vào tháng 1 năm 2016 [118]:

Định nghĩa NKH: là tình ưạng rối loạn chức năng cơ quan de dọa mạng sống do rối

loạn diều hòa của cơ thể với tình trạng nhiẻm trùng [35],[ 118] Sự rối loạn diều hòa này làmphóng thích rất nhiều và không kiềm soát dược các chất trung gian gây viêm, tạo ra mộtchuỗi các biến cố gây tổn thương mô lan rộng

Định nghĩa mới này nhấn mạnh dến ba vấn dề: dáp ứng mất cân bằng của vật chủ dốivới nhiễm trùng, nguy cơ từ vong cùa NKH cao hơn rò rệt so với các nhiễm trùng thôngthường khác và tính cấp thiết của việc nhận biết sớm NTH

Rối loạn chức năng cơ quan: là sự thay dổi cấp tính của tồng điểm SOFA > 2 do

hậu quà của nhiễm trùng Điểm SOFA > 2 thì tý lệ tử vong trong bệnh viện là 10% Nguy

cơ này cao hơn so với tỷ lệ từ vong cùa bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên(8,1%)

Chú ý: rối loạn chức năng cơ quan do NKH có thể ẩn do dó cần phải tích cực pháthiện ờ nhưng bệnh nhân nhiễm trùng Ngược lại, một bệnh nhân mới xuất hiện rối loạn chứcnăng cơ quan cũng cần phải kháo sát nguyên nhân nhiễm trùng

Quy trình chần đoán NKH: Bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm trùng, nếu có biểu hiện

của ít nhất hai trong ba tiêu chí lâm sàng sau: tần số thờ > 22 ỉần/phủt, thay dổi trạng tháitinh thần, huyết áp dộng mạch tâm thu < 100 mmHg (thang diem SOFA nhanh -qSOFA).Tiến hành tính điểm SOFA, nếu thay dổi điểm SOFA > 2 thì bệnh nhân dó dù tiều chuẩnchẩn đoán NKH

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) không dặc hiệu nhưng vẫn là công cụ

giúp chẩn đoán nhiẻm trùng SIRS hỏ ượ chẩn doán cho nhùng trường hợp có biểu hiệnnhiễm trùng dạc hiệu (như viêm mô tế bào, dông dặc phổi, tiều khó, viêm phúc mạc ).Nhửng biểu hiện dặc hiệu này giúp hướng dẫn thầy thuốc dến vị trí nhiễm trùng vả giúpđịnh hướng tác nhân gây nhiễm

Chẩn đoán NKR nặng: không cần thiết vì bân thân NKH dã cánh báo cần phái theo

dõi và can thiệp tích cực

Sốc NK: là phân nhóm của NKH ưong dó có sự hiện diện của những bất thường về

tuần hoàn, chuyền hóa tế bào dù nặng dể làm tăng cao nguy cơ tữ vong so với NKH dơnthuần

Chẩn đoán sốc NK: NKH cần phải dùng thuốc vận mạch dẻ duy trì huyết áp động

mạch trung bình > 65 mmHg vả nồng độ lactate máu > 2 mmol/1 (> 18 mg/dl) sau khi dàbồi hoàn dủ dịch

Sự kết hợp tiêu chí huyết áp và lactate phàn ánh dược hai cấu phần trong định nghĩasốc NK là rối loạn chức nâng tế bào và suy giảm chức năng tim mạch Sự kết hợp của cã haiyếu tố này đi kèm với tăng cao tỳ' lệ tử vong

Hiện còn nhiều ưanh cãi về tiêu chí truyền bao nhiêu dịch tinh thể thì gọi là dù, tácgià Paul Ellis Marik cho rằng: sốc nhiễm trùng dược xác định tốt nhất khi huyết áp dộngmạch trung bình (MAP) dưới 65 mmHg sau truyền 20 ml/kg ơọng lượng cơ thể (trong 30-60phút) ờ bệnh nhân NKH và không có nguyên nhân khác gây hạ huyết áp (961 sốc NK có tỷ

lệ tử vong nội viện lên đến hơn 40%

Hội nghị dồng thuận quốc tế về hướng dẫn điều trị NKH và sốc NK 2016 khuyếncáo ơong hồi sức giảm tưới máu do NKH thì nên truyền tình mạch ít nhất 30 ml/kg dịch tinhthể ưong vòng 3 giờ dầu tiên (khuyến cáo mạnh, chất lượng chửng cớ thấp) Sau khi hồi sứcdịch truyền ban dầu, dịch bồ sung dược hướng dần bàng cách đánh giá lại tình trạng huyếtdộng thường xuyên (1081

Phần lớn các thành viên của hội nghị dồng thuận ràng tăng lactate máu phản ánh rốiloạn chức năng té bào mặc dù có nhiều yếu tố có thể ảnh hường dến nồng dộ lactate nhưcung cấp ôxy cho mô không dù, suy hô hấp tế bào theo dường ái khí, tăng phân hủy glucose

và giâm khã năng thanh thài của gan Tuy nhiên, nhiều nghiên cửu vẫn cho thấy tăng lactatemáu thì di kèm với tảng tỳ lệ tử vong và phản ánh dược mức độ nặng của bệnh (291- Hộinghị dề nghị dùng sự bình thưởng hóa lactate máu dề hướng dẫn hồi sức tình trạng giảmtưới máu mô ở nhũng bệnh nhân có nồng dộ lactate máu tăng cao (khuyến cáo yếu, mứcchứng cớ thấp) (1081-

Biểu hiện lâm sàng và sinh học cùa NKH có the thay dổi nếu BN có sẵn các bệnh lý trước dó, do thuòc và do can thiệp dicu trị.

Bệnh nhản nghi ngờ lìhiảiì trủng

• l actate inâu

sóc nhiẻtn khuân

Hình 1.1 - Sơ dồ chẩn doán NKH và sốc NK theơ hội nghị dồng thuận 2016 [291

Diem qSOFA > 2: nguy cơ cao về kết cục xấu nhùng bệnh nhân này cần dược đánhgiá rối loạn chức năng cơ quan (tính dicm SOFA) và nồng dộ lactate máu Với điểm SOFA

> 2 (xem như có rối loạn chức năng nội tạng) là dạt tiêu chuẩn chẩn doán NKH Bệnh nhâncần dược diều trị NKH theo phác dồ, bao gồm truyền dịch dầy dủ, kháng sinh và kiếm soátnguồn nhiễm.

Điểm qSOFA < 2 không kết luận ngay là bệnh nhân không có nguy cơ cao, nếu lâmsàng còn nghi ngờ nên tiếp tục theo dõi NKH Điểm qSOFA có thể dẻ dàng dược tính lặp dilặp lại nhiều lần

Hội nghị cùng gợi ý rằng qSOFA > 2 có thế dược sử dụng dể thúc dẩy thầy thuốcthực hiện những khảo sát sâu hơn về rối loạn chức năng cơ quan, dể khời dầu tăng cườngdiều trị một cách thích hợp, dề tăng cường theo dõi và cân nhắc chuyển bệnh nhân vào khoahồi sức Ngoài ra, một qSOFA dương tính cùng nên dược xem là bằng chứng dề thầy thuốclâm sàng tiến hành kháo sát tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân nếu trước dó chưa pháthiện dược nhiễm trùng

1.1.2 Yếu tố nguy cơ:

Dân số nguy cơ có khà năng phát triền NKH cao hơn dân số không có nguy cơ[126]

Khoảng 50% bệnh nhân ĨCU có nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện do đó có nguy cơcaoNKH[140]

Du khuẩn huyết: Bệnh nhân bị du khuần huyết thường dẻ bị NKH Trong một nghiêncửu 270 trưởng hợp cấy máu, 95% trường hợp cấy máu dương tính bị NKH, NKH nặnghoặc sốc nhiễm khuẩn [59]

Tuồi cao (> 65 tuồi): tỷ lệ NKH tăng ở bệnh nhân lớn tuồi và tuồi cao là một yếu tốtiên đoán dộc lập về tỳ lệ tữ vong do NKH Ngoài ra ơong nhóm tử vong nội viện thì ngườilớn tuổi có xu hướng từ vong sớm hơn người trê tuồi Nhóm người lớn tuồi sống sót thườngcần chãm sóc diều dường hoặc phục hồi chức nãng sau khi nhập viện hơn người trẽ [83]

ức chế miễn dịch: bệnh phối hợp làm giảm sức dề kháng của người bệnh (ví dụ: suythận, suy gan, AIDS, ) và các thuốc ức chế miền dịch

Bệnh dái tháo dường và ung thư: có the làm thay dối hệ thống miền dịch, dần dểnnguy cơ cao phát triền NKH và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện

Viêm phổi mắc phải ưong cộng dồng: phát triền nhiễm trùng huyết nặng 48% và sốcnhiễm trùng 5% [371-

Nhập viện trước dó: làm thay dồi chủng vi trùng, dặc biệt ớ những bệnh nhân dượcdiều trị trước dó bang thuốc kháng sinh Nhập viện trước dó làm tăng ba lần nguy cơ pháttriển NKH nặng ưong 90 ngày tiếp theo [1011- Bệnh nhân nhập viện vì tình ưạng nhiễmtrùng, dặc biệt là nhiễm Clostridium difficile, có nguy cơ cao nhất.

yếu tố di truyền: nhiều nghiên cứu dã xác nhận rằng yếu tố di truyền có thể làm tăngnguy cơ nhiễm trùng Nghiên cứu về tính nhạy cảm của gen với nhiễm trùng dâ bước dầuphát hiện nguyên nhân do các khiếm khuyết ưong sản xuất kháng thể, hoặc thiếu các tế bào

T, dại thực bào, tế bâo tiêu diệt tự nhiên, hoặc bổ thề Gần dây, người ta dã phát hiện một sốcác khiếm khuyết gen làm suy yếu hệ thống miễn dịch bẩm sinh trong việc nhận diện các tácnhân gầy bệnh, làm tăng nhạy câm với một số vi sinh vật [881

1.13 Dịch tễ học:

1.13.1 Tỳ lệ NKH:

Kaukonen và cộng sự đà ước tính có khoảng 164.000 trường họp NKH xây ra ở Hoa

Kỳ mỗi năm vào những năm 1970 Sau dó, tỷ lệ NKH ở Mỹ và các nơi khác dâ tăng lêndáng kể [64],

Phân tích hồ sơ bệnh án từ các bệnh viện ờ Hoa Kj' ước tính có hơn 1.665.000trường hợp NKH mỗi năm (từ 1979 dến 2000) [106]

* cbia đoâB bao đâu

• íhãn đoan sao (<ĩanj nám vif■)

Hình 1.2- Xu hướng chẩn doán NKH từ 1993 đến 2009 n061

Một phân tích hồi cứu báo cáo việc tăng tỷ lệ NKH và sốc NK tại Hoa Kỳ từ 13trường họp lẽn 78 trường hợp trên 100.000 dân từ năm 1998 den năm 2009 [1281 Tỷ lệNKH toàn cầu là 437 trường hợp trên 100.000 dân mỏi nãm (từ 1995 den 2015) [421.

Nguyên nhản tăng tý lệ NKH dược cho là do tăng tuôi thọ, suy giảm miẻn dịch vànhiễm trùng da kháng thuốc Nó cùng có khả năng là do tãng khà năng phát hiện NKH từcác chiến dịch giáo dục và tăng nhận thức về NKH, mặc dù giả thuyết nảy chưa dược chứngminh [1061-

Tỳ lệ NKH khác nhau giừa các nhóm chùng tộc vả dân tộc khác nhau, nhưng caonhất ờ nam giới người Mỹ gốc Phi (hình 1.3) Tỷ lệ cũng cao nhất về mùa dông, có thề là dotăng các bệnh nhiễm trùng dường hô hấp Bệnh nhân tuồi > 65 chiếm phần lớn (60-85%)trường hợp NKH Với dân số ngày càng già thì trong tương lai, tỷ lệ NKH sẽ ngày càng tăng[1061-

Mức dộ nghiêm bọng cùa bệnh ngày càng tăng [1311 Trong một phân tích hồi cứu,

tỳ lệ bệnh nhân bị NKH có it nhất một rối loạn chức năng cơ quan tăng từ 26% lên 44%

ưong khoảng thời gian mười năm [391- Các biểu hiện thường gặp nhất của rối loạn chứcnăng cơ quan nặng là hội chứng suy hô hấp cấp, tổn thương thận cấp và dông máu nội mạchlan tỏa.

1.1.3.4 Tỷ lệ từ vong:

NKH có tý lệ từ vong cao, khoảng 10-52% [391,[831- Tỷ lệ từ vong tãng tuyến tínhtheo dộ nặng của NKH [621- Trong một nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ từ vong của SIRS, NKH,NKH nậng và sốc NK lần lượt là 7%, 16%, 20% và 46% [36] Tỷ lệ từ vong thấp hơn ờbệnh nhân trẻ (< 44 tuổi) mà không có bệnh di kèm (< 10%) [64],

Một số nghiên cửu báo cáo tý lệ từ vong do NKH giâm theo thời gian Ví dụ, mộtnghiên cứu trên 101.064 bệnh nhàn bị NKH nặng và sốc NK từ 171 khoa HS tại Úc vả NewZealand kéo dài 12 năm báo cáo giảm 50% nguy cơ từ vong trong bệnh viện (từ 35% xuốngcòn 18%) từ năm 2000 đến 2012, sau khi dà diều chinh nhiều biến như mức dộ nặng củabệnh, bệnh di kèm, tuồi và sự gia tàng tỷ lộ nhiễm khuẩn theo thời gian Điều này cho thấyviệc giàm tỳ' lệ tử vong ưong nghiên cứu này là it có khã nâng do tàng phát hiện nhiễmtrùng sớm và có thể do cãi thiện chiến lược diều trị NKH Tuy nhiên, mặc dù dâ cải thiệnhướng dẫn thực hành diều trị NKH nhưng tỷ lệ tuân thủ diều trị còn khác nhau, có nơi cao,nơi thấp [1061

Sau khi bệnh nhân NKH xuất viện có khã năng tăng nguy cơ nhiễm trùng và nhậpviện Hầu hết các trường hợp tử vong xảy ra ưong vòng sáu tháng dầu năm nhưng vẩn cónguy cơ cao trong vòng một nãm Bệnh nhàn sống sót sau NKH cỏ nhiều nguy cơ cần chămsóc diều dường trong vòng một năm dầu sau khi xuất viện và có nguy cơ giâm chất lượngcuộc sống [103] Các chẩn doán thường gặp khi tái nhập viện trong 90 ngây (kế từ khi xuấtviện do NKH) bao gồm suy tim, viêm phổi, dợt cấp COPD, nhiễm trùng dường tiết niệu[1021-

1.33.5 Yếu tố tiên lưựng:

Bao gồm: Đáp ứng cúa bệnh nhân NKH, vị tri nhiễm trùng, loại tác nhân gầy nhiễm,thời gian và chiến lược diều ơị KS

Đáp ứng cua người bệnh: phản ứng viêm bát thường của bệnh nhân làm tăng mức

dộ nặng và từ vong Ví dụ: hạ thân nhiệt, giảm bạch cầu, tăng chlor máu, bệnh di kèm vàtãng dông máu thường dần đến kết cục xấu Hạ thân nhiệt (định nghĩa là nhiệt dộ dưới

35,5°C) gặp ờ bệnh nhân tử vong do NKH nhiều hơn bệnh nhân sống sót (17% so với 5%)ưong nghiên cứu trên 519 bệnh nhân bị NKH Giảm bạch cầu (< 4000/mm3) cũng gặp ờbệnh nhân từ vong hơn bệnh nhân sống sót (15% so với 7%) trong nghiền cứu 612 bệnhnhân bị NKH gram âm [99],[106].

Bệnh đi kèm: bệnh phối hợp và tình trạng sức khỏe cũng ảnh hướng kết cục NKH.

Yếu tố nguy cơ từ vong bao gồm: rung nhĩ mới khời phát, tuổi trên 40 và các bệnh di kèmnhư AIDS, bệnh gan, ung thư, nghiện rượu, tình trạng ức chế miễn dịch Tuổi là yếu tố nguy

cơ tữ vong vì nó liên quan dến các bệnh kèm theo, phản ứng miễn dịch bị suy yếu, suy dinhdường, tăng tiếp xúc với mầm bệnh kháng thuốc, ớ trong nhà dưỡng lào và tăng sừ dụng cácthiết bị y tế như ống thông tiều, dường truyền tình mạch trung tàm [1061,(127]

Giảm khà năng dông máu cũng làm tăng tỷ lộ từ vong Một nghiên cứu tiền cửu 260bệnh nhân bị NKH nặng Két quà cho thấy giảm khả năng dông máu làm tăng gấp sáu lầnnguy cơ từ vong, dặc biệt ở những bệnh nhân dược diều trị với hydroxyethyl starch [49]

Vị trí nhiễm trùng: vị ưí nhiễm trùng ờ bệnh nhân NKH có thể là một yếu tố quyết

định quan trọng kết cục NKH do nhiêm trùng dường tiết niệu thường có tỳ lệ từ vong thấpnhất Một nghiên cứu cho thấy tỳ lệ tữ vong do NKH là 50% dến 55% khi nguồn nhiễm làdường tiêu hóa, phổi hoặc không rô, so với chi 30% khi nhiễm trùng dường tiết niệu (106]

Tỷ lệ cấy máu dương tính dao dộng từ 17%> dến 69%I bệnh nhân bị sốc nhiễmkhuẩn Tuy nhiên, cấy máu dương tính hay âm tính dường như không ánh hưởng đến kếtcục Điều này cho thấy tiên lượng có liên quan chặt chẽ với mức dộ nặng của NKH hơn làmức dộ nặng của nhiễm trùng tiềm ẩn (137]

Loại tác nhân gây nhiễm: NKH do tác nhân ưong bệnh viện có tỷ lệ tử vong cao

hơn so với nhiễm trùng do mầm bệnh trong cộng dồng Một nghiên cứu nguyên nhân tửvong của bệnh nhân viêm phối biến chứng ARDS của tác già Phan Thị Xuân tại bệnh việnChợ Rẩy cho thấy tỷ lệ từ vong của viêm phổi cộng dồng là 50%, của viêm phổi bệnh viện

là 83,3%> [ 12] Tỳ lệ tử vong tăng lên khi NKH do tụ cầu kháng methicillin resistant Staphycoccus aureus) (OR = 2,70: KTC 95%: 2,03- 3,58), nhiễm nấm không phảiCandida (OR = 2,66; KTC 95%: 1,27-5,58), nhiễm nấm Candida (OR = 2,32; KTC 95%:1,21-4,45), tụ cầu nhạy methicillin (methicillinsensitive Staphylococcus aureus) (OR = 1,9;KTC 95%: 1,53-2,36), pseudomonas (OR = 1,6: KTC 95%: 1,04-2,47), hoặc nhiễm da

(methicillin-khuẩn (OR = 1,69: KTC 95%: 1,24- 2,30) [17] Khi NKH nghiêm ưọng (ví dụ, NKH nặnghoặc sốc NK) thì kết cục là như nhau bất chấp tác nhân gầy bệnh là vi khuẩn gram âm hoặcgram dương [69].

Kháng sinh liệu pháp: Các nghiên cửu dà cho thấy diều trị KS thích hợp có tác

dộng có lợi trên bệnh nhân NKH Điều trị KS ban dầu thích hợp làm giâm 50% tỷ lệ từ vong

so với diều trị KS mà dã bị kháng Ngược lại, diều trị KS trước dó (vi dụ trong vòng 90ngày trước) cỏ thể gây tăng tỷ lệ tử vong Có lẽ vì diều trị KS trước làm tăng tỳ lệ kháng

KS, dẫn den khó khăn ưong chọn KS thích hợp theo kinh nghiệm [57]

Phục hồi tưới máu: Không tích cực phục hồi tưới máu sớm (tức là thất bại diều ưị

hướng mục tiêu ban dầu sớm) cũng làm tãng tỷ lệ từ vong Lactate máu tăng cao (> 4 mmol/L) cũng là một tiên lượng xấu ở bệnh nhân NKH Một nghiên cửu báo cáo tỷ lệ từ vong là78% trong tồng số bệnh nhân nặng, một phần ba trong số dó có NKH [481

1.1.4 Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn huyết:

Đáp ứng binh thường của cơ thề khi bị nhiẻm trùng là một quá trình phức tạp, baogồm khu trú và kiểm soát sự xâm nhập của vi khuẩn, dồng thời bắt dầu sừa chừa các mô bịtồn thương Nó liên quan dến sự kích hoạt thực bào, hệ tuần hoàn, cũng như tạo ra các chấttiền viêm và kháng viêm Trong NKH, dáp ứng với nhiễm trùng xảy ra toàn thân và ãnhhường den mô bình thường ờ xa vị trí nhiễm trùng [107],

Đáp ứng bình thường với nhiễm trùng: Tinh trạng bình thường, khi vi khuẩn gây

bệnh xâm nhập vào cơ thề, các tế bào thường trú có thế phát hiện vả bắt dầu quá trình dápứng cùa cơ thể Cơ thể bắt dầu phản ứng bằng việc khởi dộng các tế bào mien dịch bẩmsinh, dặc biệt là các dại thực bào, nhận diện và liên kết với các thành phần vi sinh vật Sựgấn kết giừa thụ thể bề mặt tế bảo miền dịch với các thành phần vi khuẩn khởi phát một loạtcác bước mà kết quà là thực bào xâm nhập vi khuần, diệt vi khuẩn, và thực bào các mãnh vờ

từ mô bị tồn thương Các quá trình này có liên quan dến việc sàn xuất và phóng thích mộtloạt các cytokine tiền viêm bời các dại thực bào, dẫn dến việc huy dộng thêm các tế bàoviêm như bạch cầu Đáp ứng này dược diều hòa chính xác bời sự phối hợp cùa các yếu tốtrung gian tiền viêm và chống viêm Khi số lượng vi khuẩn xâm nhập có giới hạn thì dápứng khu trú của cơ thể dù dể tiêu diệt các mầm bệnh Kết quã cuối cùng là mô bệnh dượcsửa chừa và lành bệnh [1071

Hai yếu tố trung gian tiền viêm quan ưọng là TNFa (tumor necrosis factoralpha) vàinterleukin-1 (IL-1)

Giai đoạn NKH [35]:

Ảnh hường của vi sinh vật: Thành tế bào vi khuẩn (nội dộc tố (endotoxin),peptidoglycan, muramỵl dipeptide và acid lipoteichoic) và các sản phẩm của vi khuẩn có thểgóp phần dẫn dến tiến triền nhiễm trùng tại chỏ thành NKH Nghiên cửu về nội dộc tố trong

tế bào vi khuẩn gram âm, các nhả nghiên cứu kết luận rang:

• Nội độc tố có thề dược phát hiện ưong máu của bệnh nhân NKH

• Nồng dộ nội dộc tố tãng có liên quan dến sốc và nhiều rối loạn chức nàng cơquan

• Nội dộc tố tạo ra nhiều dạc điểm trên bệnh nhàn NKH khi nỏ hiện diện trong cơthể, bao gồm kích hoạt bồ thể, đông máu, và các hệ thống tiêu sợi huyết Nhữngãnh hường nảy có thề dẫn dến huyết khối vi mạch và sân xuất các săn phằm vậnmạch, như bradykinin

NKH xảy ra khi việc giải phóng các chất trung gian tiền viêm dể dáp ứng với tìnhtrạng nhiễm trũng vượt quá ranh giới khu trú của vùng lây nhiễm, dẫn dến dáp ứng lan rộnghơn Các nhà nghiền cứu chưa biết chinh xác tại sao phàn ứng miễn dịch lúc thì chi khu trú,dôi khi lan ra toàn thân gây NKH Nguyên nhân có thể là da yếu tố, có thể do tác dộng trựctiếp của vi khuẩn xâm nhập và các dộc tố của chúng, dẫn dến việc giãi phóng lượng lớn cácchất trung gian tiền viêm vả kích hoạt bổ thề Phản ứng chống viêm có thể làm giâm tácdụng dộc hại của các phân ứng viêm quá mức nhưng cùng có thể gây hại cho cơ the Một số

cá nhân có cơ dịa dễ bị NKH

Hình 1.4- Sơ dồ kết cục gầy ra bởi các chất trung gian trong NKH

[351-Cơ chế viêm và dông máu dược kích hoạt trong giai doạn dầu của NKH nặng dàdược biết tương dối rõ ràng nhưng các nhà nghiên cứu vần chưa biết nhiều về các khía cạnh

cơ che tế bào dẫn dến rối loạn chức năng nội tạng và tù vong Tổn thương tế bào lan rộng cóthề xày ra khi các phàn ứng miễn dịch lan xa hơn vị tri nhiễm trùng ban dầu, gây ra NKH.Tổn thương tế bào là tiền dề của rối loạn chức năng nội tạng Cơ chế chính xác của tồnthương tế bào không dược biết nhưng cơ chế có thố bao gồm thiếu máu mô (cung cấp oxythiếu tương dối so với nhu cầu oxy), tồn thương tế bào (các chất trung gian tiền viêm hoặccác sân phẩm của phản ứng viêm gầy dộc tế bào trực tiếp) và thay dồi tốc dộ chết tế bàotheo chương trình (apoptosis) Cơ chế suy cơ quan nội tạng trong NKH có thể do giâm cungcấp oxy kết hợp với rối loạn chức năng ty thế

NKH có thể dược xem là tình trạng viêm nội mạch ác tính Ác tính vì nó không kiểmsoát dược, mất diều hòa, và không tự giới hạn Nội mạch vi các chất trung gian lan rộngưong máu (35)

Tác động của NKH trên các cơ quan:

Tổn thương tế bào kèm với việc phóng thích các chất trung gian tiền viêm và chốngviêm, thường tiến triển đến rối loạn chức năng nội tạng Không có hệ thống cơ quan nào

dược bào vệ khỏi những hậu quà cùa NKH Các hệ cơ quan bị ảnh hường nhiều nhất gồm hệtuần hoàn, phổi, dường ruột, thận vả hệ thần kinh.

Vi tuần hoàn (các mao mạch) là dich quan trọng nhất trong NKH NKH liên quandến sự sụt giảm số lượng các mao mạch chức năng, dẫn dến việc mất khà năng nhã oxy tối

da So với tình trạng dược kiểm soát bình thường hoặc bệnh HS mà không NKH, bệnh nhân

bị NKH nặng bị giâm mật dộ mạo mạch Điều này có thể do quá trình dè ép từ bên ngoàimao mạch do phù mô, phủ nội mạch và sự bám của bạch cầu và hồng cầu trên thành maomạch (trong NKH các tề bào này mất tính bicn dạng bình thường) [129],

12 Các thang điểm đánh giá độ nặng và tiên lưựng NKH:

NKH ảnh hướng dển hàng triệu người trên thế giới mỗi năm, làm tữ vong từ mộtphần tư đến ba phần tư trường hợp Trong trường hợp sống sót, nhũng bệnh nhân này vần có

tỷ lệ tử vong về lâu dài cao hơn so với người binh thường và một tỷ lệ không nhỏ có chấtlượng cuộc sống suy giâm dáng kề Hơn nữa, chi phí diều trị là vô cùng to lớn [101 Vì bệnh

có biếu hiện và dièn tiến da dạng nên dà cỏ rất nhiều nghiên cứu nhằm xây dựng các hệthống thang điếm dẻ đánh giá mức dộ nậng và tiên lượng bệnh nhằm nhanh chóng cải thiệnchất lượng diều trị, giảm tý lệ từ vong và chi phí diều trị

Mục đích chinh của các thang điểm:

• Đánh giá mức độ nặng của bệnh dể cho quyết định nhập viện, nhập khoa hồi sức,hay phòng thường

• Đánh giá chất lượng diều trị tại các khoa phòng, dặc biệt là tại khoa cấp cứu hoisức và so sánh với các khoa phòng khác tại các thời diem khác nhau

• Đánh giá tiên lượng trên từng bệnh nhân

• Sừ dụng ưong các nghiên cửu, thử nghiệm lâm sàng

Các thang diểm dược chia làm bốn nhóm: (1) Các thang diềm đánh giá dộ nặng tổngquát (bao gồm các thang điềm liên quan dến nhiều bệnh lý như APACHE, MPM); (2) Cácthang diểm dánh giá RLCN cơ quan (MODS, LODS, SOFA); (3) Các thang diềm đánh giágánh nặng chãm sóc (TĨSS - Therapeutic Intervention Scoring System) và (4) Các thangđiểm dặc hiệu (Glasgow, APGAR) [1251, [101-

Hầu hết các thang điểm này dược suy ra từ phân tích hồi quy da biến dựa trên những

cơ sờ dữ liệu lâm sàng lớn dể tìm ra các yếu tó tương quan dộc lập với tử vong Các biến số

trong thang diem thường gồm tuồi, chẩn doán lúc nhập viện, nhịp tim, huyết áp, chức nàngthận (BƯN, creatinin, hoặc thể tích nước tiểu), diềm Glasgow, các thông số hô hấp (thở

máy, PaOj/FiO:, phân áp Ch phế nang-dộng mạch), tình trạng bệnh mãn tính sẫn có, [101.

Nhìn chung, các thang diểm này dều có khả năng phân biệt (discrimination) và dộhiệu chuẩn (calibration) tốt Khả năng phân biệt là khà năng của một mô hình có the giúptách biệt nhũng bệnh nhân sẽ sống và những bệnh nhân sè tử vong Khã năng phân biệt dượcbiểu diễn bời dường cong ROC và dược do lường bang diện tích dưới dường cong (AUC).AUC càng lớn, thang điểm càng có khà năng phân biệt tốt Độ hiệu chuẩn được kiểm địnhbằng thống kê Hosmer- Lemeshow, xác dịnh tương quan giữa giá trị từ vong dự doán và giá

trị thực tế quan sát dược Giá trị của c càng nhỏ và p càng lớn (> 0,05) cho tháy dộ hiệu

chuẩn càng tốt [101

1.2.1 Các thang điềm thường được sử dụng trên bệnh nhân NKH:

1.2.1.1 Thang điểm APACHE:

APACHE I:

Thang diểm dược hoàn tất vào năm 1981, bao gồm 2 phần: Thành phần thứ 1 làthang điểm cho sự thay dổi sinh lý cấp tính: gồm 34 thông số lâm sàng và cận lâm sàng, mỗithông số dược cho diếm từ 0 dến 4 Thành phần thứ 2 là thang điềm cho đánh giá bệnh mãntính Thành phần này sử dụng bảng câu hỏi dế phân loại bệnh nhân từ mức dộ A (sức khỏetốt) dến mức độ D (sức khỏe suy giảm trầm trọng) Thang diểm này là phương pháp phântầng nguy cơ và dánh giá dộ nặng có giá ơị và dáng tin cậy Tuy nhiên, nó quá phức tạp[671

APACHE n:

Thang dicm dược giới thiệu vào năm 1985, dược dơn giàn hóa từ thang diềmAPACHE ĩ Thang điểm bao gồm ba phần: phần một là sự thay dổi sinh lý cấp tính, giâm từ

34 thông số (APACHE D xuống còn 12 thông số Phần hai là thang diềm theo tuổi Phần ba

là thang điểm cho các bệnh mãn tính

APACHE n dược lấy dừ liệu từ 5.815 trưởng hợp nhập ĨCU tại 13 trung tâm lớn tạiHoa Kỳ từ 1979 dến 1982 Điếm càng cao thì bệnh càng nặng và nguy cơ tử vong càng cao,

cứ tăng 3 điểm trong ngày dầu thì tỷ lệ từ vong tăng xấp xi 2%

Ban dầu, các tác giã dà không có kế hoạch dể loại trừ bất kỳ bệnh nhân HS nào Tuynhiên, bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành (N = 785) sau dó dã dược loại trừ, dẫn dếntổng số bệnh nhân của nghiên cứu là 5.030.

Các biến sinh lý xấu nhất dược thu thập ơong vòng 24 giở dầu tiên nhập HS ĐiểmAPACHE lĩ từ 0-71 điềm Tuy nhiên, hiếm có bệnh nhân nào hơn 55 dicm [65]

Thang dicm APACHE Tĩ vẫn dược sừ dụng rộng rãi ưong hầu hết các thử nghiệmlâm sàng và tại các khoa HS, dặc biệt là các khoa HS tại Việt Nam Tuy APACHE ĩĩ dãdược dơn giãn hóa nhưng vẫn tương dối phức tạp ưong thực hành lâm sàng

APACHE HI: dược hoàn tất vào năm 1991, bao gồm 2 phần: thang điểm APACHE

Tĩ và một loạt các phương trinh dự doán liên kết với với các dừ liệu APACHE ĨTĨ Thangđiểm thay dổi từ 0 dến 99 Thang điềm này cũng ít dược phổ biến [67]

12.1.2 Thang điểm SAPS [71]:

Được hình thành tại Pháp vào năm 1984, thang dicm dại diện cho sự dơn giãn hóacủa thang diem APACHE ĩ

SAPS I gồm 12 biến về sinh lý, cho điểm theo tuồi và cho diểm ở bệnh nhân thở

máy xâm lấn hoặc không xâm lấn SAPS I dược cho điểm dựa trên nhừng giá trị bất thườngnhất trong 24 giờ dầu nhập viện

SAPS n duợc hình thành từ năm 1993, là bàng cập nhật của SAPS I SAPS ĩĩ dựa

ưên nghiên cứu 12.997 bệnh nhân từ 137 khoa HS ở 12 quốc gia từ tháng 9 đến tháng 12năm 1991

Điểm số SAPS ĨT gồm 12 biển sinh lý và 3 biến bệnh lý liên quan Điểm SAPS n từ

0 đến 163 dicm Dựa vào tồng diểm cũa thang điểm này có thề dự doán dược tỳ lệ tử vong

ơong bệnh viện

1.2.1.3 Thang điểm SOFA [401:

SOFA dược thiết kế tập trung vào đánh giá rối loạn chức năng nội tạng, ít tập trungvào tiên đoán tỷ lệ từ vong Thang diềm sử dụng các biến don giàn và phổ biến

Thang điềm dược nghiên cửu trên 1.449 bệnh nhân từ 40 khoa HS ưên toàn thế giớitrong tháng 5 năm 1995 Thang điểm SOF.'\ dược làm bằng 6 biến, dại diện cho 6 hệ thống

co quan Mỗi hệ thống co quan dược cho dicm từ 0 (bình thường) den 4 (rối loạn nghiêm

trọng) Các biến xấu nhất dà dược thu thập mỗi 24 giờ từ khi bệnh nhân nhập khoa HS.Điểm số SOFA từ 0 đến 24.

Không giống như các thang diểm khác, SOFA không dược thiết kể de dự doán chínhxác tỷ lệ từ vong trong bệnh viện Ban dầu, thang diểm dùng de dự doán tý lệ tử vong ữongkhoa HS Vì thế, thang điếm SOFA không có công thức chuyền dối trực tiếp từ diem SOFAthành tỷ lệ từ vong

Hình 1.5- Tý lệ từ vong trong bệnh viện so với diem SOFA tối da [401

Theo hội nghị dồng thuận về NKH 2016 thì tùy theo nguy co nền của bệnh nhân màdiem SOFA > 2 sè làm tăng nguy CO tử vong lên từ 2 den 25 lần so với nhũng bệnh nhân cóđiềm SOFA < 2 [ 1181-

Dicm SOFA không phải là công cụ dược sử dụng ưong xử trí NKH mà chi là phươngtiện lâm sàng giúp phát hiện bệnh nhân NKH Các thành phần của thang điểm SOFA (nhưcreatinine hay bilirubin) dòi hói thời gian xét nghiệm do vậy nó không thể cung cấp chothầy thuốc lâm sàng thông tin về rối loạn chức năng cơ quan nhanh chóng Các thành phầnkhác (như diểm tim mạch) có thể bị ãnh hường bởi diều trị Tuy nhiên, diem SOFA dà trờnên rất quen thuộc ữong giới hồi sức cấp cửu và có mối tương quan dă dược biết rõ với tỶ lệ

từ vong

1.2.1.4 Thang điểm qSOFA:

Được nghiên cứu từ hơn 800.000 bệnh án diện từ tại 177 bệnh viện trên toàn thếgiới Thang diem qSOFA dâ dược giới thiệu vào tháng I năm 2016 tại hội nghị dồng thuận

về NKH và sốc NK lần thứ 3, là phiên bàn dơn giàn hóa của thang diem SOFA dể tầm soátNKH, loại bò dịnh nghía dựa vào tiêu chuẩn hội chứng dáp ứng viêm toàn thân trước dây

Trọng tâm của hội nghị dồng thuận 2016 là dưa ra dinh nghĩa de tầm soát NKH ít nghiêmngặt hơn và phát hiện dược sớm hơn và nhiều hơn nhũng bệnh nhân có khã năng có kết cụcxấu [28], [29].

qSOFA gồm 3 biến:

• Thay dổi tri giác (mới xuất hiện hoặc xấu hơn): 1 diềm (biến này dược thay thếcho biến diem Glasgow < 13 điểm)

• Nhịp thờ > 22 lần/phút: I diểm

• Huyết áp tâm thu < 100 mmHg: 1 dicm

qSOFA có thể nhanh chóng thực hiện và lặp lại nhiều lần ưên bệnh nhân

Tổng điểmHình 1.6- Sự liên quan giừa điểm qSOFA và tý lệ tử vong ờ nhóm bệnh nhân không

nằm HS [28]

Thang diểm qSOFA có diện tích dưới dường cong ROC là 0,81 (KTC 95%: 0,82) ở quần thề bệnh nhân ngoài khoa HS) qSOFA cung cấp tiêu chí lâm sàng dơn giàn đểphát hiện những bệnh nhân cỏ nguy cơ dự hậu xấu ngoài khoa HS

0,80-Với quần thề bệnh nhân nằm tại khoa hồi sức thi thang dicm SOFA có giá tộ tiênđoán (AƯC = 0,74; KTC 95%: 0,73-0,76) cao hơn so với thang điểm qSOFA (Aưc = 0,66:KTC 95%: 0,64-0,68) có thề do tác dộng của diều trị (ví dụ thuốc vận mạch, thuốc an thần,thông khí nhân tạo) Tuy qSOFA không mạnh bằng SOFA ở bệnh nhân nằm hồi sức nhưng

nó lại không dòi hỏi thời gian chở xét nghiệm và có thề thực hiện nhanh, lặp lại nhiều lần

1.2.1.5 Thang điểm MEDS (Mortality in Emergency Department Sepsis score):

Thang diềm này dược Shapiro và cộng sự dề xuất vào năm 2003 tại Mỹ [115].Nghiên cứu thực hiên ữên 3179 bệnh nhân > 18 tuồi nghi ngờ nhiễm trùng nhập vào khoa

cc Gồm 9 biến:

Bàng 1.1- Thang diểm MEDS [115]

Bệnh giai doạn cuối có thể tử vong trong vòng 1 tháng 6d

Thang điềm có khà năng tiên đoán tỳ lệ từ vong và có khả năng phân tầng nguy cơbệnh nhân NKH nhập vào khoa cc, hữu ích ưong quyết định phần loại bệnh và chiến luợcdiều trị Khã năng tiên luọng tù vong của thang điểm MEDS trong nghiên cửu gốc của tácgià Shapiro và cộng sự là tốt với AUC = 0,8 [ì 15]

1.2.2 Thang điểm đánh giá giai đoạn NKH (PIRO):

1.23.1 Khái niệm về hệ thống PIRO:

Năm 2001, tại hội nghị dồng thuận về NKH, Marshall và cộng sự dă dua ra kháiniệm PĨRO Hệ thống này mô tà bệnh nhân NKH trên bốn lĩnh vục, bệnh nhân có thể dượcphân tầng trôn cơ sờ p (Predisposition) lã cơ dịa, bệnh sẵn có của bệnh nhân, I (Infection) làbàn chất và vị trí nhiễm trùng, R (Response) là tính chất và mức dộ phân ứng lại cùa cơ thể,

và o (Organ Failure) là mức dộ rối loạn chức năng nội tạng Hệ thống PIRO xem xét bệnhnhân NKH theo cách tương tự như ung thư, với hệ thống giai doạn TNM [76]

NKH có nhiều diểm giống với ung thư Cà hai dều là bệnh rất phổ biến, với tỷ lệ từvong cao Cả hai dều là kết quã cùa một quá trình sinh lý bệnh phức tạp liên quan dến rốiloạn diều hòa tế bào Cả hai gần như có thề gây tổn thương bất kỳ cơ quan nào và cã hai có

thể dòi hỏi diều ưị phẫu thuật và nội khoa Điều trị cho cả hai dều tốn kém và cần nhiều loạithuốc Cuối cùng, cà hai bệnh dều hồi phục chậm từng bước dến khi khỏi bệnh [60].

Hệ thống PIRO của NKH sử dụng các biến lâm sàng và xét nghiệm dế chấn doán vàphân loại bệnh nhân, với mỏi thành phần dược chia theo các mức dộ tác dộng (ví dụ như:nhiễm trùng có thể dược phân loại như nhiễm trùng khu trú, lan rộng hoặc toàn thân; dápứng miền dịch có the dược phân loại là giới hạn mờ rộng, hoặc quá mức; rối loạn chức năngnội tạng có thề dược phân loại là nhẹ, trung bình, nặng) [1111

Bốn thành phần trong hệ thống PĨRO cùng ảnh hưởng lên kết cục Trong mỗi thànhphần có nhiều biến về lâm sàng và cận lâm sàng có ảnh hường trên kết cục

Bảng 1.2- Một số biến dược dề nghị cho bốn thảnh phần cùa hệ thống PĨRO [601

P: Yèu tô cơ địa

Tuổi, bệnh phối hợp (nghiện rượu, đái tháo dường, xơ gan, ), giới tinh,diều trị thuốc ức chế miễn dịch hoặc steroid

Các yếu tố gcn

ĩrNhiẻm trùng

VỊ trí nhiểm trùng (Viêm phôi, viêm phúc mạc, catheter, ), nhiễm trùng trong cộng dồng hay nhiễm trùng bệnh viện

Vi trùng học (tác nhàn gầy bệnh, dộc tính, dộ nhạy)

R: Đáp ứng Nhiệt độ, nhịp tim, huyết áp, cung

lượng tim,

Số lượng bạch cẩu, PT, APTT, khí máu dộng mạch, lactate, CRP, procalcitonin, các chất chi điểm sinh học khác

O: RLCNCQ Huyết áp, cung lượng nước tiểu,

điểm Glasgow

PaOỳPiOi, creatinine máu, bilirubin máu, số lượng tiều cầu

Predisposition (co’ địa):

p có thể bao gồm nhiều yếu tố như tuổi, giới tính, một số bệnh phối hợp, dùng thuốc

ức chế miễn dịch kéo dài hoặc dùng thuốc kháng sinh, thậm chí có thể gồm vãn hóa và tôngiáo Tất cả những yếu tố cá nhân có thể tác động dến quá trình bệnh và phương pháp diềutrị, thay dổi kết cục

Tiến bộ gần dây về kỳ thuật di truyền dà cho phép xác dinh một số yếu tố liên quanvới việc tăng nguy cơ nhiễm trùng và tử vong do NKH Ví dụ: Các bất thường gen nhưpolymorphisms, microsatellites, làm cho cá nhân tâng nguy cơ NKH, rối loạn chức năngnội tạng, tứ vong Hầu hết các bất thường di truyền này có liên quan dến khiếm khuyết trongphàn ứng miễn dịch bẩm sinh Ví dụ, dột biến gen TNF-a (yếu tố hoại tữ u) có liên quan vớităng nồng dộ TNF vả tảng nguy cơ tử vong do sốc NK Đột biến gen thụ thể Toll 1 dà dượcbáo cáo có liên quan dến việc dẻ bị rối loạn chức năng nội tạng, nhiễm trùng gram dương vàtàng nguy cơ tử vong do NKH [601,(134]

Một số nghiên cứu báo cáo rang phụ nừ ít có khã năng bị NKH hơn nam giới Tuynhiên, phụ nữ lớn tuổi thì lại dễ bị hơn nam giới và có kết cục cũng xấu hơn nam giới[ 1321 Chùng tộc khác nhau cũng có tỷ lệ NKH khác nhau và kết cục khác nhau Bệnhnhân lớn tuổi có nguy cơ bị NKH và kết cục xấu hơn người trẻ Một số bệnh mãn tính như

xơ gan, dái tháo dường, bệnh phổi tắc nghèn màn tính (COPD), cũng như sử dụng thuốc ứcchế miễn dịch lâu dài có thề làm tâng nguy Cơ NKH và kết cục xấu hơn [601-

Ngoài ra, mỏi yếu tố còn có the tác dộng vào ba thành phần PIRO khác Ví dụ, ứcchế mien dịch kéo dài có thể làm tăng nguy cơ bị nhiễm nhưng cũng có the làm giâm cường

dộ cùa phân ứng viêm Chắc chắn, dây là những mối quan hệ phức tạp với nhiều yếu tố gâynhiêu và cần nhiều nghiên cứu thêm đế xác dịnh nhừng yếu tố quan ưọng nhất, nhừng yếu tốcần được dưa vào thang diem [601-

Infection (Nhiễm trùng):

Bốn vấn dề quan trọng liên quan dến nhiễm trùng có thể ảnh hường đến diều trị vàtiên lượng NKH là nguồn nhiễm, mức dộ nhiễm, nhiễm ở bệnh viện hay cộng dồng và visinh vật

Xét về nguồn nhiễm, ví dụ, nhiễm trùng dường tiết niệu thường ít nghiêm trọng hơn

so với nhiễm trùng ưong ổ bụng hoặc phổi Trong nghiên cứu PROWESS (Protein c

Worldwide Evaluation in Severe Sepsis), bệnh nhân bị NKH nặng do nhiễm trùng dườngtiết niệu có tỳ' lệ tử vong ơong 28 ngày là 21 % so với bệnh nhân có nguồn nhiễm là phối,

có tỳ' lệ tử vong là 34% (P < 0,01) [18].

Kích thước cùa ổ nhiễm, dộc lực và sự nhạy cảm của vi sinh vật lây nhiễm cũng ãnhhường dến kết cục Trong nghiên cửu SOAP (Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients),nhiễm Pseudomonas có liên quan dộc lập với tăng tỳ lệ tữ vong ICƯ (OR = 1,62; KTC 95%:

1,09-2,42, p = 0,017) Trong một nghiên cửu da trung tâm tại Trung Ọuốc, nhiễm trùng vi

khuẩn gram dương và nhiễm nấm là yếu tố nguy cơ cho tử vong trong bệnh viện

[271-Thời điếm khởi phát của nhiễm trùng cũng có thể ảnh hưởng dến kết cục Mộtnghiên cứu cho thấy ràng bệnh nhân bị sốc NK ơong vòng 24 giở nhập ICƯ thì bệnhnghiêm trọng hơn nhưng kết cục lại tốt hon khi so với nhửng bệnh nhân bị hạ huyết áp sau

24 giờ

[221-Response (đáp ứng miễn dịch):

NKH dược định nghĩa là dáp ứng của cơ thể bị nhiễm nhưng mà phân ứng cúa cơ thểthì rất khó dề mô tã Có nhiều phương pháp tiếp cận dược dề xuất như sự hiện diện các dấuhiệu, các triệu chửng hoặc mức dộ tăng của các chất chi điểm sinh học như procalcitonin,CRP nhưng vẫn không có dấu hiệu và chất nào là chuyên biệt cho NKH Các lý thuyết bandầu về NKH cho ràng NKH chi dơn giàn là tình ữạng viêm không kiểm soát dược và có thểdiều trị dược bang cách ngãn chặn hoặc loại bô một số cytokine tiền viêm dề thay thế phànứng viêm thành dáp ứng bình thường và cần thiết dối với nhiễm trùng

Đáp ứng của cơ thề dối với tình trạng nhiễm trùng khác nhau giữa các bệnh nhân vàcũng thay dồi theo thời gian ờ cùng một bệnh nhân [60]

Organ Failure (rối loạn chức năng cơ quan):

RLCNCQ ưong NKH không quan trọng là có hay không có, mà quan trọng hơn làdiễn tiến theo thời gian của mức dộ rối loạn chức năng các cơ quan Mức dộ RLCNCỌ theothời gian có thề theo dõi bằng sự thay dổi của thang điểm SOFA Trong một nghiên cửu, tácgiã Levy và cộng sự báo cáo rang sự cải thiện sớm chức năng tim mạch, thận, hô hấp vàongày thử I liên quan dến tăng tỷ lệ sống còn [60]

Trong tương lai, điểm số rối loạn chức năng cơ quan có thể dược thay thế bằng đánhgiá trực tiếp các tổn thương về mặt tế bào Ví dụ, dánh giá rối loạn chức năng ty thể, quá

trình chết theo chương trình (apoptosis) hoặc thiếu oxỵ nội bào

Hình 1.7- Tiếp cận sinh bệnh học một trường hợp viêm phổi theo hệ thống PIRO

[601

1.23.2 Áp dụng hệ thống PIRO trong thực hành lâm sàng:

Hệ thống PĨRO về mặt lý thuyết là công cụ phân tầng lý tường, nhưng rất khó dề dưavào thực hành lâm sàng Năm 2008, thang diềm PĨRO lầm sảng dầu tiên dược phát triển[86] Năm năm sau dó có ba thang diềm PIRO khác dược xây dựng Các biến trong cácthang dicm PĨRO này thay dồi rõ rệt, một phần là do dân số nghiên cứu khác nhau Banghiên cứu này tiến hành trên bệnh nhân NKH tại các khoa ĨCƯ với các biển như khoa vàthời gian diều trị trước khi nhập ICƯ, lý do nhập ICU, và các tác nhân gây nhiễm Vì vậycác thang dicm PĨRO này không phù hợp cho khảo sát bệnh nhân NKH nhập vào khoa cc[1111-

Năm 2011, Howell và các cộng sự dã phát triển thang điểm PTRO nghiên cứu trên

2132 bệnh nhân NKH nhập vào hai khoa cc lớn tại Hoa Kỳ Thang điềm này (phụ lục 3) sửdụng các biến về lâm sàng và cận lâm sàng dẻ dàng có dược tại khoa cc [531- V] vậy, tínhứng dụng cùa nó vượt trội hơn so với những thang diem PIRO trước

Thang diêm PĨRO này được tạo ra bằng cách kết hợp các thành phần của cơ dịa(tuổi, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh gan, ờ viện dường lão, ung thư di cãn hoặc không

di căn), nhiễm trùng (viêm phổi và viêm mô té bào), phân ứng (thở nhanh, tăng BC non vànhịp tim nhanh) và RLCNCỌ (thận, hô hấp, tim mạch, chuyển hóa và huyết học) ĐiểmPIRO càng tăng thi tỷ lệ tữ vong càng tăng và khà nàng phân biệt cao với AUC dường congROC là 0,90 [531-

Hiện nay, trên thế giới đà có nhiều công ưình nghiên cứu ứng dụng thang diem PĨROcủa Howell ưên bệnh nhân NKH Nhiều nghiên cửu so sánh giá trị tiên lượng, giá trị phântầng của thang diem PIRO so với các thang diềm khác:

-Tác già Macdonald và cộng sự [77] cho rằng thang diem SOFA chi sử dụng cácbiến sinh lý và xét nghiệm mà không cân nhắc dến yếu tố ký chủ như tuổi, bệnh phối hợp, lànhưng nguy cơ tử vong quan trọng trong NKH Thang điểm MEDS thì không phàn ảnhdược yêu tố tác nhân gây bệnh Thang diểm PĨRO cũa Howell de thực hiện và dâ phàn ánhdược dầy dủ các khuyết điểm trên Macdonald và cộng sự dà nghiên círu so sánh tiên lượng

từ vong của 3 thang diem PIRO, SOFA, MEDS trên bệnh nhân NKH nặng và sốc NK tạikhoa cc ở úc Nghiên cứu tầm soát 12.317 trường hợp và 240 bệnh nhân NKH dã dược dưavào nghiên cứu với chần doán sốc NK là 128 trưởng hợp (53%), NKH nặng không sốc là 70

trường hợp (29%) và NKH không có rối loạn chức nãng cơ quan là 42 trường họp (18%) 48trưởng họp (20%) từ vong trong vòng 30 ngày nhập viện AƯC dường cong ROC cho tý lệ

tữ vong là 0,86 (KTC 95%: 0,80-0,92) cho thang điểm PIRO, 0,81 (KTC 95%: 0,74-0,88)cho MEDS và 0,78 (KTC 95%: 0,71 đến 0,87) dối với SOFA So sánh cặp AUC thì: PIRO

so SOFA, p = 0,01; PĨRO so MEDS, p = 0,064; và MEDS so SOFA; p = 0.37 Tỷ lệ từ vong tãng lên cùng với tăng diẻm PĨRO với p < 0,001.

Bàng 1.3- Tỷ lệ từ vong theo diểm PĨRO [77]

Điểm PIRO Tỷ lệ tử vong (%) (KTC 95%)

2011 đến tháng 10 năm 2012

Kết quà nghiên círu cho thấy thành phần o (RLCNCQ) của thang điểm PĨRO có khànăng tiên đoán dộc lập tốt nhất trong bốn thành phần về kết cục nhập HS, suy da tạng(MOD) và tử vong 28 ngày với AUC lần lượt là 0,888,0,851 và 0,816 Điềm PIRO, MEDS

và APACHE lĩ khác biệt có ỷ nghĩa giữa nhừng bệnh nhân có và không có kết cục (P <

0.001) PĨRO và APACHE lĩ có khà năng tiên đoán nhập HS và suy da tạng nhưng N'fEDS

thỉ không AUC của PĨRO lỏn hơn APACHE ĩĩ và NÍEDS dáng kể (P < 0,05) trong việc dự

doán nhập HS và suy da tạng

Trong tiên đoán nhập hồi sức AUC của PTRO là 0,889, MEDS là 0,774, APACHE lĩ

Hình 1.9- Điểm PĨRO trung binh giừa nhóm có và không có kết cục nhập HS, suy

da tạng, tữ vong [26]

-Tác già Nguyen HB và cộng sự nghiên cứu so sánh giá trị thang dicm PIRO,APACHE II và MEDS ưên bệnh nhân NKH nặng có tiêu chuẩn diều trị hướng mục tiêusớm Nghiên cứu tại khoa cc (Hoa Kỳ), thu thập sổ liệu trong vòng 6 năm, 808 bệnh nhânNKH vào nghiền cứu Nghiên cứu này dâ cho thấy giá trị tiên lượng từ vong của thang điểmPIRO ngang với APACHE II và tốt hơn MEDS Ngoải ra thang điểm PIRO còn có dộ hiệuchuần rất tốt ờ nhóm bệnh nhân nguy cơ cao cỏ điểm APACHE n >25 [90]

Hình 1.10- Đường cong ROC cùa thang dicm PIRO, APACHE TI và NIEDS trong

tiên đoán tử vong [90],Tóm lại, hệ thống PIRO là về mặt lý thuyết là công cụ phân tầng lý tường nhưng khótạo ra một thang điểm PĨRO lý tường dể áp dụng trên thực hành lâm sàng Tuy nhiên, thangdiềm PIRO do Howell và cộng sự dề xuất cùng dă chứng minh dược giá trị tiên lượng cùathang diềm PIRO là không hề thua kém khi so với các thang điểm khác dang phố hiến trênthế giới Trong tưong lai, chúng ta hoàn toàn có thể kỳ vọng vào một thang dicm lý tường ápdụng theo hệ thống PIRO với nhừng biến mới áp dụng những thành tựu của sinh học phân

từ, di truyền học, sinh lý bệnh học, Tại Việt Nam, những công ưình nghiên cửu về NKHtại khoa cc còn rất hiếm, dặc biệt chúng ta chưa có nghiên cứu nào về thang diểm PIRO

Pi«o (ADCoroo?)

1- Độ đặc hiệu

APACMSl (AƯC0 7ỮS2)