nhận xét đặc điểm lâm sàng ,cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy phức hợp xương gò má cung tiếp bằng hệ thống nẹp vít nhỏ tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương hà nội năm 2016 2017

Trong CTHM thì gãy phức hợp- xương gò má cung tiếp GMCT là loại chấn thương phức tạp chiếm tỉ lệ cao nhất trên 40%, so với các gãy xương khác vùng hàm mặt [1], [2].. Xương gò má - cung t

HUỲNH THANH TRUNG

HUỲNH THANH TRUNG

BẢN CAM KẾT

Tôi là: Huỳnh Thanh Trung

Học viên lớp: Bác sĩ chuyên khoa 2 Răng Hàm Mặt Khóa 29

Tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS: Phạm Hoàng Tuấn hoàn toàn không sao chép, trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào đã có trước đây

2 Các thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội ngày tháng năm 2016

Người viết cam đoan

Huỳnh Thanh Trung

BDOM : Bờ dưới ổ mắt

CT cone beam : Computed tomography cone beam

CT scan : Computed tomography scan

TNAĐ : Tai nạn ẩu đả

TNGT : Tai nạn giao thông

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu xương gò má - cung tiếp 3

1.1.1 Giải phẫu mô tả 3

1.1.2 Giải phẫu chức năng 5

1.1.3 Mạch máu và thần kinh vùng gò má - cung tiếp 5

1.1.4 Các cơ bám vùng gò má - cung tiếp 10

1.1.5 Các cấu trúc liên quan 11

1.2 Đặc điểm vị trí của xương gò má-cung tiếp trong cấu trúc tầng mặt giữa 12 1.3 Cơ chế chấn thương gãy xương gò má 13

1.4 Các đường gãy trong tổn thương phức hợp xương gò má - cung tiếp 14 1.5 Phân loại gãy phức hợp gò má-cung tiếp 16

1.5.1 Phân loại Schjelldrup 16

1.5.2 Phân loại Knight và North 16

1.5.3 Phân loại Fujii và Yamashiro 17

1.5.4 Phân loại Rowe và Killey 18

1.5.5 Phân loại Phillips Gruss 19

1.5.6 Phân loại Markus Zingg 20

1.5.7 Phân loại O.D larsen và M Thomsen 20

1.5.8 Phân loại P.Manson 20

1.5.9 Phân loại Irfan Ozyazgan 21

1.5.10 Phân loại theo Lâm Ngọc Ấn 21

1.5.11 Phân loại theo Trần Ngọc Quảng Phi 22

1.6 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng gãy phức hợp xương gò má- cung tiếp 24

1.7 Điều trị gãy phức hợp gò má - cung tiếp 25

1.7.1 Phương pháp điều trị bảo tồn 25

1.7.2 Phương pháp điều trị phẫu thuật 25

1.8 Lịch sử nghiên cứu điều trị gãy xương gò má-cung tiếp 32

1.8.1 Các tác giả nước ngoài 32

1.8.2 Các tác giả trong nước 35

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa 37

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.2 Phương pháp nghiên cứu 37

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 37

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 38

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 38

2.2.5 Quy trình phẫu thuật kết hợp xương gò má-cung tiếp bằng nẹp vít 39

2.2.6 Các biến số nghiên cứu và phương pháp đánh giá 41

2.2.7 Xử lý số liệu 45

2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 46

Chương 3: D KI N K T QU NGHIÊN CỨU 47

3.1 Đặc điểm lâm sàng gãy phức hợp xương gò má - cung tiếp 47

3.1.1 Đặc điểm về tuổi chấn thương gãy xương gò má cung tiếp 47

3.1.2 Đặc điểm về giới tính trong gãy xương gò má cung tiếp 47

3.1.3 Phân loại theo đối tượng 48

3.1.4 Nguyên nhân gãy xương gò má cung tiếp 48

3.1.7 Các tổn thương phối hợp 50

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng gãy phức hợp xương gò má - cung tiếp 50

3.2.1 Vị trí gãy xương 50

3.2.2 Số lượng đường gãy 51

3.2.3 Hình ảnh tụ dịch xoang hàm 51

3.2.4 Phân loại gãy xương gò má cung tiếp 51

3.2.5 Phân loại gãy cung tiếp 52

3.3 Kết quả điều trị 52

3.3.1 Thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật 52

3.3.2 Thời gian điều trị sau phẫu thuật 52

3.3.3 Phương pháp điều trị 53

3.3.4 Các đường rạch phẫu thuật 53

3.3.5 Vị trí kết hợp xương 54

3.3.6 Vị trí phối hợp cố định xương GMCT 54

3.3.7 Kết quả trước khi ra viện 55

3.3.8 Kết quả sau 3 tháng 55

3.3.9 Biến chứng 55

Chương 4: D KI N BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng gãy phức hợp xương gò má - cung tiếp 56

4.2 Kết quả điều trị gãy phức hợp xương gò má-cung tiếp bằng hệ thống nẹp vít nhỏ 56

D KI N K T LUẬN 57

D KI N KI N NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KH O

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn kích thước nẹp nhỏ 32

Bảng 2.1 Tiêu chí đánh giá kết quả trước khi ra viện 44

Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá kết quả sau 3 tháng 45

Bảng 3.1 Phân bố t lệ chấn thương gãy xương gò má cung tiếp theo tuổi 47

Bảng 3.2 Phân bố t lệ chấn thương gãy xương gò má cung tiếp theo giới 47

Bảng 3.3 Phân loại theo đối tượng 48

Bảng 3.4 Phân bố t lệ gãy xương GMCT theo nguyên nhân 48

Bảng 3.5 Bảng phân loại vị trí tổn thương 49

Bảng 3.6 Biểu hiệu lâm sàng 49

Bảng 3.7 Phân loại tổn thương phối hợp 50

Bảng 3.8 Vị trí gãy xương 50

Bảng 3.9 Số lượng đường gãy 51

Bảng 3.10 Hình ảnh tụ dịch 51

Bảng 3.11 Phân loại gãy xương gò má cung tiếp 51

Bảng 3.12 Phân loại gãy cung tiếp 52

Bảng 3.13 Thời gian tiền phẫu 52

Bảng 3.14 Thời gian điều trị 52

Bảng 3.15 Phương pháp điều trị 53

Bảng 3.16 Các đường rạch phẫu thuật 53

Bảng 3.17 Vị trí kết hợp xương 54

Bảng 3.18 Vị trí phối hợp cố định xương GMCT 54

Bảng 3.19 Đánh giá về giải phẫu, chức năng, thẫm mỹ, trước khi ra viện 55

Bảng 3.20 Đánh giá về giải phẫu, chức năng, thẫm mỹ sau 3 tháng 55

Bảng 3.21 Đánh giá biến chứng 55

Hình 1.1 Xương gò má - cung tiếp nhìn thẳng và nghiêng 3

Hình 1.2 Xương gò má tách rời 4

Hình 1.3 Mạch máu vùng GMCT 6

Hình 1.4 Thần kinh cảm giác vùng gò má - cung tiếp 8

Hình 1.5 Thần kinh VII 9

Hình 1.6 Cơ gò má lớn - cơ gò má bé - cơ cắn nhìn thẳng và nhìn nghiêng 10

Hình 1.7 Ổ mắt phải nhìn trước bên 11

Hình 1.8 Hệ thống trụ cơ bản của vùng mặt 12

Hình 1.9 Các đường gãy phức hợp gò má cung tiếp 15

Hình 1.10 Gãy nhóm 1 với phân nhóm phụ 1a và 1b 17

Hình 1.11 Gãy cung gò má (nhóm 2) và gãy di lệch tịnh tiến (nhóm 3) 17

Hình 1.12 Nhóm 4 và các phân nhóm phụ 18

Hình 1.13 Sơ đồ phân loại gãy phức hợp gò má 22

Hình 1.14 Đường ngách tiền đình trên 26

Hình 1.15 Các đường vào bờ dưới ổ mắt qua da: đường dưới bờ mi (đường trên) và đường dưới sụn mi (đường dưới) 26

Hình 1.16 Đường vào phẫu thuật đuôi cung mày 27

Hình 1.17 Đường thái dương đỉnh 28

Hình 1.18 Phẫu thuật nắn chỉnh xương gò má cung tiếp qua đường Gillies 29

Hình 1.19 Nắn chỉnh cung gò má và xương gò má qua 29

Hình 1.20 Phẫu thuật kết hợp xương gò má bằng nẹp vít 30

Hình 1.21 Các loại nẹp vít nhỏ 31

Hình 1.22 Nẹp vít nhỏ của hãng Jeil (Hàn Quốc) sử dụng tại khoa chấn thương chỉnh hình hàm mặt Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội 32

Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu thuật và dụng cụ kết hợp xương 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, các phương tiện tham gia giao thông ngày càng gia tăng mạnh mẽ, trong khi đó sự hiểu biết, ý thức chấp hành luật giao thông của người dân còn quá kém, tình trạng sử dụng bia rượu khi tham gia giao thông còn nhiều từ đó đã dẫn đến tỉ

lệ tai nạn giao thông (TNGT) ngày càng cao, gây ra nhiều chấn thương ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, tính mạng của người dân, trong đó chấn thương hàm mặt (CTHM) là một trong những loại chấn thương thường gặp nhất [1] Trong CTHM thì gãy phức hợp- xương gò má cung tiếp (GMCT) là loại chấn thương phức tạp chiếm tỉ lệ cao nhất trên 40%, so với các gãy xương khác vùng hàm mặt [1], [2]

Xương gò má (XGM) là một xương quan trọng trong khối xương mặt, góp phần tạo dựng nên đặc điểm khuôn mặt của mỗi người Về mặt giải phẫu, chức năng, nó liên quan với nhiều cấu trúc giải phẫu quan trọng như ổ mắt, xương hàm trên (XHT), xoang hàm, xương thái dương, xương bướm, lồi cầu

và mỏm vẹt xương hàm dưới (XHD), cơ cắn, cơ thái dương, thần kinh V2

do đó khi bị chấn thương có rất nhiều triệu chứng đa dạng, dễ bỏ sót, làm cho vấn đề điều trị khó hoàn hảo và toàn diện [3] Gãy phức hợp xương GMCT thường gây biến dạng mặt và có thể để lại biến chứng nghiêm trọng [4], di chứng hơn so với các loại CTHM khác [5], [6], [7] dẫn tới hậu quả lâu dài về mặt thẩm mỹ và chức năng nếu không được điều trị tốt [8], [9], [10]

Việc chẩn đoán, điều trị gãy phức hợp xương GMCT đã được các tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu thực hiện Theo lịch sử nghiên cứu điều trị trước đây thì có các phương pháp điều trị gãy phức hợp xương GMCT được

áp dụng như phẫu thuật nắn chỉnh gián tiếp, nắn chỉnh và cố định xương GMCT bằng đóng đinh Kirschner, bằng chỉ thép [11], [12] tuy nhiên kết quả điều trị vẫn còn nhiều hạn chế Đến năm 1970 cùng với sự ra đời của nẹp vít

nhỏ đã cách mạng hóa quá trình điều trị, việc sử dụng nẹp vít nhỏ đã đem lại hiệu quả cao trong cố định gãy xương GMCT, và ít để lại biến chứng So với các phương pháp khác như cố định bằng chỉ thép thì việc dùng nẹp vít nhỏ để

cố định xương GMCT là tốt hơn nhiều [13]

Hiện nay, do nẹp vít nhỏ được làm bằng titanium có nhiều ưu điểm như:

dễ sử dụng, chống chịu tốt với lực nén, lực kéo, lực xoay, cố định vững chắc xương gãy theo 3 chiều không gian, dung nạp tốt với cơ thể, giá thành tương đối rẻ nên phương pháp phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít nhỏ để điều trị gãy phức hợp xương GMCT đã được áp dụng rộng rãi, phổ biến trong nước

và trên thế giới [14]

Ở Việt Nam và thế giới đã có các công trình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị gãy phức hợp xương GMCT Tuy nhiên vấn đề kỹ thuật, tính hiệu quả, biến chứng trong sử dụng nẹp vít nhỏ đòi hỏi phải có nhiều nghiên cứu đúc kết hơn nữa, đồng thời do việc điều trị gãy xương GMCT đòi hỏi ngày càng hoàn thiện hơn về chất lượng và hiệu quả cũng như đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của bệnh nhân Vì vậy việc nghiên cứu vấn đề này cần được tiến hành để có nhiều kinh nghiệm góp phần mang lại kết quả điều trị tốt cho

bệnh nhân Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Nhận xét đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị gãy phức hợp xương

gò má - cung tiếp bằng hệ thống nẹp vít nhỏ tại Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội năm 2016-2017” nhằm mục đích:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng gãy phức hợp xương GMCT

tại Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội năm 2016-2017

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy phức hợp xương GMCT bằng

hệ thống nẹp vít nhỏ ở những bệnh nhân trên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu xương gò má - cung tiếp

1.1.1 Giải phẫu mô tả

Hình 1.1 Xương gò má - cung tiếp nhìn thẳng và nghiêng [15]

- Xương gò má (XGM) là xương chính của khối xương mặt, nằm ở hai

bên, là thành phần chủ yếu tạo thành ngoài tầng giữa mặt, xương dày, tiếp khớp với XHT ở phía trước, xương thái dương phía sau ngoài, xương trán ở phía trên, xương bướm ở phía sau trong

+ Mặt ổ mắt: tạo nên một phần thành ngoài ổ mắt, có 1-2 lỗ GM - ổ mắt,

lỗ này thông với các lỗ GM - mặt và GM - TD Thần kinh GM đi vào lỗ GM - ổ mắt và chia 2 nhánh ở trong xương là nhánh GM - TD và nhánh GM mặt

- Cung tiếp (CT) hay còn gọi là cung GM nằm giữa xương thái dương và

XGM được hình thành từ sự tiếp khớp của mỏm thái dương của XGM và mỏm GM của xương thái dương

1.1.2 Giải phẫu chức năng

Xương gò má:

- Góp phần hình thành ổ mắt do đó có tác dụng bảo vệ nhãn cầu

- Đóng vai trò chủ yếu trong việc hình dạng khuôn mặt của mỗi cá thể

- Hấp thụ và dẫn truyền lực nhai lên sọ

- Là nơi bám của nhiều cơ như cơ cắn, cơ gò má lớn, cơ gò má bé, cơ vòng mắt, cơ nâng môi trên

1.1.3 Mạch máu và thần kinh vùng gò má - cung tiếp

1.1.3.1 Mạch máu vùng gò má - cung tiếp

- Vùng GMCT và phụ cận được cấp máu bài động mạch mặt và động mạch dưới ổ mắt ở phía trước, động mạch thái dương nông ở phía sau

Tách ra từ động mạch cảnh ngoài cùng với động mạch giáp, lưỡi trong tam giác cảnh, chạy theo một hình cung trên tuyến dưới hàm, uốn quanh bờ dưới xương hàm dưới tới bờ trước của cơ cắn để vào mặt Ở mặt lúc đầu động mạch chạy ra trước và lên trên qua phía ngoài góc miệng rồi chạy lên dọc theo cạnh bên của mũi theo rãnh mũi má tới góc trong của mắt và tận cùng tại đây và nối với nhánh lưng mũi của động mạch mắt và đây cũng là vòng nối giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài Trên đoạn đường đi ở mặt động mạch bị che phủ lần lượt bởi các cơ bám da cổ, cơ cười các cơ gò

má và cơ nâng môi trên Trên đường đi động mạch mặt phân nhánh cho môi dưới, môi trên, mũi ngoài và tiếp nối với động mạch ngang mặt và động mạch dưới ổ mắt.

* Động mạch thái dương nông:

Là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài tách ra trong tuyến mang tai sau lồi cầu từ đó chạy bắt chéo mặt ngoài cung tiếp vào vùng thái dương khoảng 5 cm thì tận cùng bằng 2 nhánh trước và sau Chạy kèm phía sau động mạch là tĩnh mạch thái dương nông và thần kinh tai thái dương Ngay trước

và sau khi bắt chéo cung tiếp động mạch thái dương nông tách ra 2 nhánh chạy ra trước dọc theo cung tiếp

Nhánh ở dưới CT chính là động mạch ngang mặt đi kèm vái các nhánh thần kinh mặt trên mặt nông của cơ cắn Nó nối tiếp với các nhánh của động mạch mặt, cắn, má, lệ và dưới ổ mắt Nhánh trên CT là động mạch gò má ổ mắt Động mạch này chạy dọc ngay trên bờ trên CT giữa hai lá của mạc thái dương tới góc mắt ngoài

1.1.3.2 Thần kinh vùng gò má cung tiếp

- Thần kinh gò má (nhánh của thần kinh hàm trên)

Đi dọc thành ngoài ổ mắt và chia thành 2 nhánh là nhánh GM – mặt và

GM – TD Hai nhánh này chạy qua những ống xương trong XGM để đi vào mặt Nhánh GM – mặt cảm giác cho da vùng GM, nhánh GM - TD cảm giác cho da vùng phần trước vùng thái dương

Hình 1.4 Thần kinh cảm giác vùng gò má - cung tiếp [15]

- Thần kinh dưới ổ mắt:

Là nhánh tận của thần kinh hàm trên, sau khi lần lượt đi qua rãnh và ống cũng như lỗ dưới ổ mắt thì thần kinh này tận cùng bằng các nhánh cảm giác cho mi dưới, mũi ngoài và môi trên

- Thần kinh tai thái dương:

Là một nhánh của thần kinh hàm dưới chạy dọc theo phía sau các mạch thái dương nông và phân nhánh cảm giác cho da vùng thái dương

Các nhánh trong của các nhánh lưng thần kinh gai sống cổ

Thần kinh chẩm lớn (C2)

Thần kinh chẩm thư ba (C3)

Thứ tự từ trên xuống dưới các thần kinh cổ thứ 4,5,6,7 và 8

Các nhánh từ đám rối cổ

Thần kinh chẩm nhỏ (C2) Thần kinh tai lớn (C2,3) Thần kinh cổ ngang (C2,3) Các thần kinh trên đòn (C3,4)

1.1.4 Các cơ bám vùng gò má - cung tiếp

* Cơ cắn:

Là cơ khoẻ hình chữ nhật nó che phủ mặt ngoài của góc hàm và mỏm vẹt XHD Nó từ bờ dưới và mặt sâu của cung tiếp chạy xuống bám vào mặt ngoài góc hàm và mỏm vẹt XHD Cơ cắn có tác dụng nâng XHD và được chi phối bởi thần kinh số V

Hình 1.6 Cơ gò má lớn - cơ gò má bé - cơ cắn nhìn thẳng và nhìn nghiêng [15]

Cơ này đi từ XGM phía trước đường khớp GM - HT xuống bám vào góc miệng Khi co cơ gò má lớn kéo góc miệng lên trên và ra ngoài biểu lộ sự vui tươi phấn khởi cơ này cũng do thần kinh V chi phối

Từ mặt ngoài xương gò má ngay sau đường khớp GM – HT chạy xuống dưới vào trong bám vào môi trên

1.1.5 Các cấu trúc liên quan

- Với ổ mắt: XGM và XHT có liên quan mật thiết

Hình 1.7 Ổ mắt phải nhìn trước bên [15]

- Ổ mắt có thể xem như một khối tháp bốn mặt, hay bốn thành

Thành trên ổ mắt hay trần ổ mắt chủ yếu do mảnh ổ mắt xương trán tạo nên, trừ một phần nhỏ gần đỉnh ổ mắt tạo nên bởi mặt dưới cánh nhỏ xương bướm Thành ngoài ổ mắt tương đối phẳng, hai xương cấu thành là mặt ổ mắt mỏm trán xương gò má và mặt ổ mắt cánh lớn xương bướm

Thành dưới ổ mắt hay sàn ổ mắt cấu thành bởi xương gò má, xương hàm trên và xương khẩu cái, trong đó xương khẩu cái chỉ chiếm một diện tích nhỏ hình tam giác phía sau trong Rãnh dưới ổ mắt đi trên sàn ổ mắt từ sau ra trước, chứa bó mạch thần kinh dưới ổ mắt Sàn ổ mắt là cấu trúc liên quan mật thiết trong gãy phức hợp gò má Khi sàn ổ mắt vỡ, tổ chức quanh nhãn cầu có thể thoát vị xuống xoang hàm gây dấu hiệu lõm mắt

Thành trong ổ mắt chủ yếu do mỏm trán xương hàm trên hình thành trừ một phần nhỏ phía trên là do xương trán

- Với XHT: XGM hợp với XHT tạo nên bờ dưới ổ mắt và sàn ổ mắt 2 xương này có liên quan với nhau về cơ chế gãy và cùng ảnh hưởng đến mắt khi bị gãy

- Với xoang hàm: các triệu chứng của gãy phức hợp xương GMCT hay

đi kèm với vỡ xoang hàm Xoang hàm là một hốc rỗng chứa khí, nằm ở 1/3 giữa khối xương mặt trong xương hàm trên Xoang hàm có dạng hình tháp tam giác, gồm có 1 đỉnh (ở ngoài phía xương gò má), 1 đáy, 4 thành: thành trước, thành trên, thành sau, thành trong Trong chấn thương vỡ thành sau xoang hàm có thể gây tổn thương động mạch hàm trong gây chảy máu ồ ạt,

do đó khi phẫu thuật nắn chỉnh xương gò má qua xoang và khi rút meche trong xoang cần hết sức thận trọng để tránh tai biến chảy máu có thể ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân

- Với XHD: xương gò má cung tiếp (GMCT), nhất là CT có liên quan mật thiết với lồi cầu và mỏm vẹt của XHD Khi bị gãy CT kẹt vào mỏm vẹt XHD gây khó há hoặc trong đa chấn thương gãy mỏm vẹt XHD, cơ thái dương co kéo mỏm vẹt lên trên kẹt vào CT

1.2 Đặc điểm vị trí của xương gò má-cung tiếp trong cấu trúc tầng mặt giữa

có tác dụng truyền các lực thẳng đứng, tiếp nhận lực nén từ răng rồi phân phối các lực đó lên nền sọ [19] Trụ giữa hay trụ mũi - hàm xuất phát từ phần xương ổ răng phía trước thuộc XHT đến đường khớp trán đỉnh Trụ sau hay trụ bướm hàm xuất phát từ vùng xương hàm trên phía sau đến xương bướm Trụ bên hay trụ hàm - GM, nó kết nối xương ổ răng hàm trên phía bên đến mõm GM của xương TD Những trụ này giúp gia tăng sự vững chắc cho XGM nói riêng và tầng mặt giữa nói chung Những lực chấn thương vào vùng

má thường gây gãy ở đường khớp hơn là ở ngay XGM

1.3 Cơ chế chấn thương gãy xương gò má

Gãy XGM được Duverney [20] mô tả từ năm 1751, đây là một loại gãy xương thường gặp và thường do một chấn thương trực tiếp vào thân xương hay vào điểm tiếp khớp của nó với các xương khác XGM thường di lệch theo hai trục: một trục đứng đi qua khớp trán - gò má và một trục ngang đi từ cung tiếp đến lỗ dưới ổ mắt

Chấn thương trực tiếp vào thân XGM có thể làm gãy nó nhưng không làm di lệch, hoặc có thể làm lún hẳn XGM vào xoang - ổ mắt và làm tách rời các điểm tiếp khớp của XGM

Chấn thương ở phía trước của trục đứng sẽ làm XGM xoay gần và lún vào trong xoang, gián đoạn bờ dưới ổ mắt, mỏm tiếp tách rời khỏi xương thái dương và nhô lên

Chấn thương vào phía sau trục đứng sẽ làm XGM xoay về phía xa, lún vào hố thái dương, gián đoạn bờ dưới ổ mắt, mất độ lồi của XGM

Chấn thương vào phía trên của trục ngang sẽ làm mỏm trán của XGM xoay lún vào trong, tách khỏi khớp thái dương gò má, thân xương lún vào trong, mất liên tục bờ dưới ổ mắt, và thường thì xương bị gãy làm nhiều mảnh

và hơi bị xệ xuống

Chấn thương vào phía dưới của trục ngang, góc dưới của XGM, làm góc dưới XGM xoay vào trong, lõm hẳn vào trong xoang, góc trên tách rời hoàn toàn khỏi khớp thái dương gò má, XGM thể lún vào trong, làm mất độ lồi của xương gò má

Tùy theo vị trí của chấn thương mà các di lệch như trên có thể tách rời hay kết hợp với nhau, tuỳ từng trường hợp

1.4 Các đường gãy trong tổn thương phức hợp xương gò má - cung tiếp

Trong gãy phức hợp GMCT, hầu hết đường gãy nằm ngoài XGM do XGM là một xương dày khỏe Khi cường độ lực lớn, thân xương mới bị gãy và thông thường sẽ có nhiều đường gãy trong trường hợp này Tùy tình trạng di lệch của thân xương GM mà XGM biến dạng lép ở nhiều mức độ khác nhau

Đường gãy trong gãy phức hợp GMCT có thể bao gồm ba đường liên hợp và một đường độc lập ở CT Ba đường liên hợp xuất phát từ khe dưới ổ mắt đi theo hướng trước trong, trên ngoài và dưới

Đường gãy thứ nhất từ khe dưới ổ mắt chạy dọc theo sàn ổ mắt ra trước đến bờ dưới ổ mắt (hình A và B) Trên đường đi, đường gãy băng ngang kênh dưới ổ mắt và thường làm tổn thương thần kinh dưới ổ mắt, nhánh của thần kinh hàm trên (V2) gây tê môi trên, má, cánh mũi và các răng chi phối Từ BDOM, đường gãy tiếp tục đi xuống dưới phía trong hoặc phía ngoài lỗ dưới

ổ mắt ở mặt trước xoang hàm trên Đường gãy vị trí này đi qua thành trước xoang hàm thấp hoặc cao, rồi vòng ra sau nối với đường gãy thứ hai Như vậy, đường này chủ yếu nằm trong XHT

Hình 1.9 Các đường gãy phức hợp gò má cung tiếp [16]

Đường gãy thứ hai từ khe dưới ổ mắt đi xuống dưới qua mặt sau xương hàm trên để nối với đường thứ nhất dưới trụ hàm - GM (hình C) Trường hợp đường gãy này đi thấp có thể ảnh hưởng phần xương ổ răng 1 – 2 răng cối lớn dẫn đến sai khớp cắn

Đường gãy thứ ba từ khe dưới ổ mắt hướng lên trên và ra ngoài theo thành ngoài ổ mắt đến bờ ngoài (hình A và C) Đường gãy thông thường đi qua vùng nối trán - GM Đường gãy có thể nằm trên hoặc dưới đường nối trán - GM trong xương gò má hoặc xương trán, đường gãy này có thể lan ra sau đến cánh lớn xương bướm

Đường gãy thứ tư nằm ở CT, hoàn toàn trong mỏm GM xương thái dương, cách đường nối GM - TD khoảng 1,5 cm (hình D) Đường gãy CT có thể là đường gãy đơn thuần hoặc đường gãy phối hợp trong gãy phức hợp GMCT Trường hợp gãy CT đơn thuần, CT luôn gãy 2 – 3 đường [16]

1.5 Phân loại gãy phức hợp gò má-cung tiếp

Trên cở sở dựa vào giải phẫu đường gãy, cường độ lực và hướng tác động vào xương GMCT, theo không gian 3 chiều, theo trục đứng dọc và ngang qua thân xương GM và CT, các tác giả đã đưa ra rất nhiều phân loại gãy GMCT khác nhau

1.5.1 Phân loại Schjelldrup

Schjelldrup là người đầu tiên đề nghị phân loại gãy phức hợp GM vào năm 1950 [21] Tuy nhiên phân loại này hầu như không còn được sử dụng trên lâm sàng nữa Schjelldrup dựa vào vị trí nối khớp gò má – hàm trên (GM

- HT) và GM – trán trên phim Water’s để phân chia thành năm loại:

Loại I: Gãy xoay quanh vùng nối GM - HT và GM – trán

Loại II: Gãy xoay quanh vùng nối GM - HT

Loại III: Gãy xoay quanh vùng nối GM – trán

Loại IV: Gãy di lệch tịnh tiến

Loại V: Gãy vụn

1.5.2 Phân loại Knight và North

Phân loại của Knight và North năm 1961 [22], dựa trên chiều thế phim Water’s, chia gãy phức hợp gò má làm sáu nhóm và bốn phân nhóm phụ:

Nhóm I: Gãy không di lệch

Nhóm II Gãy di lệch cung GM đơn thuần

Nhóm III: Gãy di lệch tịnh tiến

Nhóm IV: Gãy di lệch xoay trong, có hai phân nhóm phụ:

Phân loại Knight và North được rất nhiều nhà lâm sàng sử dụng, nhưng tác giả không đưa ra được chỉ định điều trị cho từng nhóm Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với từng nhóm cũng không xác định rõ Tổn thương ổ mắt, một tổn thương quan trọng cũng không được tác giả đề cập đến trong phân loại và mô tả lâm sàng Tuy nhiên, phân loại Knigh và North có ưu điểm

là khá đơn giản, dựa vào giải phẫu các đường gãy và đánh giá di lệch theo trục đứng thông qua phim Water’s là loại phim thông thường, dễ áp dụng trên lâm sàng

1.5.3 Phân loại Fujii và Yamashiro

Phân loại Fujii và Yamashiro năm 1983 dựa trên phim cắt lớp vi tính, sử dụng chiều thế mặt cắt ngang để phân loại gãy phức hợp gò má [23]

Nhóm I: Gãy không di lệch

Nhóm II: Gãy cung gò má đơn thuần

Nhóm III: Gãy di lệch tịnh tiến

Nhóm IV: Gãy di lệch xoay quanh trục trước sau

+ Nhóm IVa: Gãy di lệch quay quanh trục là phần cung gò má

+ Nhóm IVb: Gãy di lệch quay quanh đường khớp hàm gò má

+ Nhóm IVc: Bao gồm những trường hợp gãy xương gò má, kết hợp phần lớn xương hàm trên

Hình 1.10 Gãy nhóm 1 với phân

nhóm phụ 1a và 1b

Hình 1.11 Gãy cung gò má (nhóm 2)

và gãy di lệch tịnh tiến (nhóm 3)

Hình 1.12 Nhóm 4 và các phân nhóm phụ [23]

1.5.4 Phân loại Rowe và Killey

Rowe và Killey (1968) đề nghị một phân loại chi tiết hơn với 8 nhóm và

7 phân nhóm phụ [24]:

Nhóm I: Gãy không di lệch

Nhóm II: Gãy cung gò má đơn thuần

Nhóm III: Gãy xoay quanh trục đứng, gồm 2 phân nhóm phụ

+ Nhóm IIIA: Xoay vào trong

+ Nhóm IIIB: Xoay ra ngoài

Nhóm IV: Gãy xoay quanh trục ngang, gồm 2 phân nhóm phụ

+ Nhóm IVA: Xoay vào trong

+ Nhóm IVB: Xoay ra ngoài

Nhóm V: Gãy di lệch tịnh tiến, gồm 3 phân nhóm phụ

+ Nhóm VA: Di lệch vào trong

+ Nhóm VB: Di lệch xuống dưới

+ Nhóm VC: Di lệch ra ngoài

Nhóm VI: Di lệch sàn ổ mắt, gồm 2 phân nhóm phụ

+ Nhóm VIA: Di lệch xuống dưới

+ Nhóm VIB: Di lệch lên trên

Nhóm VII: Gãy thành ổ mắt di lệch

Nhóm VII: Gãy vụn

Năm 1985, Rowe lại cải tiến phân loại của mình bằng cách phân gãy phức hợp gò má thành hai nhóm: gãy vững và gãy không vững Cải tiến này mang tính cách thực tiễn lâm sàng hơn và thực tế là sự kết hợp của phân loại

do Larsen và Thomsen (1978) [25] đề nghị Phân loại này chỉ chia gãy phức hợp gò má thành ba nhóm:

Nhóm A: Không di lệch, do đó không cần can thiệp phẫu thuật

Nhóm B: Di lệch nhiều, cần phải phẫu thuật kết hợp xương

Nhóm C: Chỉ cần phẫu thuật nắn chỉnh xương không cần cố định Nhóm A và C thuộc loại gãy vững còn nhóm B thuộc loại gãy không vững

1.5.5 Phân loại Phillips Gruss

Phillips Gruss [26] chia gãy xương gò má cung tiếp làm hai nhóm:

1 Gãy thân xương gò má

1.5.6 Phân loại Markus Zingg

Markus Zingg (1992) đề nghị phân loại gãy phức hợp gò má dựa trên cơ chế chấn thương, trong đó chủ yếu là cường độ lực [27] Trên cơ sở cường độ lực này, chia gãy phức hợp gò má thành ba nhóm:

Nhóm A: Gãy khu trú

Nhóm này do lực với cường độ thấp, xương chỉ gãy khu trú ở cung gò má,

bờ ngoài ổ mắt hay bờ dưới ổ mắt Trong nhóm này, không có tình trạng di lệch xương gò má do các trụ còn lại của xương gò má hoàn toàn bình thường

Nhóm B: Gãy nguyên khối

Trường hợp này do lực chấn thương với cường độ trung bình Do đó kiểu gãy này còn gọi là kiểu gãy bốn trụ, với bốn trụ gò má – trán, gò má – hàm, gò má – thái dương và gò má – cánh lớn xương bướm đều gãy Trong nhóm B này thân xương gò má còn nguyên vẹn nên còn gọi là gãy gò má nguyên khối

Nhóm C: Gãy nhiều mảnh

Trường hợp này là do lực với cường độ lớn, gây gãy nhiều mảnh trong

đó có đường gãy qua thân xương

1.5.7 Phân loại O.D larsen và M Thomsen

Năm 1977 O.D larsen và M Thomsen [25] đưa ra phân loại gãy xương

gò má cung tiếp như sau:

+ Nhóm A: di lệch ít hoặc không di lệch

+ Nhóm B: gãy không ổn định

+ Nhóm C: gãy ổn định sau khi nắn chỉnh

1.5.8 Phân loại P.Manson

Năm 1990 P.Manson [28] căn cứ vào sự triệt tiêu lực tác dụng của xương mặt được thể hiện trên phim C.T.Scan và chia ra làm 3 loại:

Loại 1: Gãy xương gò má do lực tác động mạnh: Biểu hiện trên phim C.T Scanner xương gò má di lệch nhiều, gãy vụn ở đường tiếp khớp

và thân xương gò má gãy thành nhiều mảnh

Loại 2: Gãy xương gò má do lực tác động trung bình

Loại 3: Gãy xương gò má do lực tác động yếu

Cách phân loại này có thể đánh giá các tổn thương phối hợp kèm theo gãy xương gò má cung tiếp như tình trạng sọ não, thành trong hốc mắt

1.5.9 Phân loại Irfan Ozyazgan

Phân loại này do Irfan Ozyazgan đề nghị năm 2007 với những phân nhóm chi tiết gãy cung gò má mà các tác giả trước đó chưa đề cập đến [29]

Nhóm I: Gãy cung gò má đơn thuần

+ Nhóm I-A: Gãy cung gò má 2 đường

+ Nhóm I-B: Gãy cung gò má nhiều hơn hai đường

Phân nhóm I-B có hai thể là thể di lệch kiểu nhát rìu (I-B-V) và di lệch kiểu khác (I-B-D)

Nhóm II: Gãy cung gò má phối hợp

+ Nhóm II-A: Chỉ có 1 đường gãy cung gò má

+ Nhóm II-B: Nhiều đường gãy cung gò má

Nhóm II-B có hai thể là thể không di lệch (II-B-R) và thể di lệch (II-B-D)

1.5.10 Phân loại theo Lâm Ngọc Ấn

Lâm Ngọc Ấn (1990) [30] chia gãy xương gò má cung tiếp thành 3 loại sau đây: Gãy không hoàn toàn:

+ Gãy cung tiếp

+ Gãy bờ ngoài ổ mắt

+ Gãy bờ dưới ổ mắt

Gãy cung tiếp gò má thành một khối

Gãy gò má cung tiếp thành nhiều mảnh

1.5.11 Phân loại theo Trần Ngọc Quảng Phi

Trần Ngọc Quảng Phi (2011) đưa ra phân loại dựa trên cơ sở cơ chế chấn thương, hình thái di lệch và đặc điểm lâm sàng Về cơ chế chấn thương, hướng lực và cường độ lực là hai yếu tố chính làm nền tảng cho phân loại Dựa vào phân loại này, tác giả cũng đưa ra chỉ định điều trị cho từng thể gãy [31]

Hình 1.13 Sơ đồ phân loại gãy phức hợp gò má [31]

Dựa trên cường độ lực, gãy phức hợp gò má sẽ được chia làm ba nhóm: Nhóm I: Gãy không di lệch

Hình thái di lệch dựa vào chiều thế Hirtz, Water’s và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính để đánh giá Di lệch tịnh tiến được xét dựa theo hướng lực bao gồm tịnh tiến theo hướng trước sau, hướng phân giác và hướng ngang Hình thái quay được đánh giá dựa trên mặt phẳng phim Hirtz, chuẩn nền 3D và hướng lực tác động Trục quay chủ yếu là trục đứng dọc và hình thái quay bao gồm quay trước và quay sau Lực tác động tạo hình thái di lệch quay thường nằm ranh giới giữa nhóm A và B hoặc B và C

Trên bệnh nhân gãy phức hợp gò má di lệch, sự phối hợp các đặc điểm cường độ lực, hướng lực và hình thái di lệch tạo thành các nhóm:

IIA1: Gãy di lệch tịnh tiến trước sau

+ IIA1a: Thể gồ cung

+ IIA1b: Thể chồng ngắn gò má

IIA2: Gãy di lệch quay hướng trước sau

IIB1: Gãy di lệch tịnh tiến hướng phân giác

IIB2: Gãy di lệch quay hướng phân giác

+ IIB2a: nhát rìu gò má

+ IIB2b: nhát rìu gò má + gồ cung gò má

+ IIB2c: tách rời cung gò má

IIC1: Gãy di lệch tịnh tiến hướng quay ngang hay gãy cung gò má đơn thuần kiểu di lệch tịnh tiến

IIC2: Gãy di lệch quay theo hướng ngang

+ IIC2a: thể cửa bật

+ IIC2b: thể nhát rìu kín

+ IIC2c: nhát rìu tách rời

Các trường hợp nhóm III cũng tương tự nhóm II nhưng xương gãy thành nhiều mảnh, gồm ba nhóm IIIA, IIIB và IIIC

1.6 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng gãy phức hợp xương gò má- cung tiếp

1.6.1 Các triệu chứng lâm sàng

- Biến dạng mặt, lõm bẹt gò má

- Sưng nề bầm tím vùng bên dưới gò má và quanh hốc mắt

- Phù nề, xuất huyết dưới kết mạc

- Tụ máu ngách lợi vùng răng hàm bên gãy

- Sờ nắn quanh hốc mắt có dấu hiệu bậc thang

- Biến dạng bờ ổ mắt khi gãy di lệch qua bờ ổ mắt

- Có điểm đau chói khi ấn vào điểm gãy

- Biến dạng mấu gò má hàm

- Chảy máu mũi do tổn thương niêm mạc xoang hàm

- Há miệng hạn chế, đau khi há, khi đưa hàm ra trước, sang 2 bên

- Khớp cắn: Khớp cắn đúng thường gặp trong các trường hợp gãy phức hợp xương GMCT đơn thuần, khớp cắn sai thường gặp trong những trường hợp có gãy xương trên và xương hàm dưới phối hợp

- Rối loạn thị giác:

+ Rối loạn vận động nhãn cầu

1.7 Điều trị gãy phức hợp gò má - cung tiếp

1.7.1 Phương pháp điều trị bảo tồn

- Thường được chỉ định áp dụng cho các trường hợp gãy phức hợp

xương gò má - cung tiếp không di lệch hoặc di lệch ít

1.7.2 Phương pháp điều trị phẫu thuật

1.7.2.1 Các đường rạch tiếp cận xương gò má cung tiếp

A Đường ngách tiền đình trên

Đường ngách tiền đình trên cho phép tiếp cận gián tiếp xương gò má qua xoang hàm hoặc trực tiếp mặt trước và mặt sau xương gò má

Hình 1.14 Đường ngách tiền đình trên [32]

B Đường bờ dưới ổ mắt

Có nhiều kỹ thuật để vào bờ dưới ổ mắt: đường dưới ổ mắt, đường dưới sụn mi, đuờng rạch dưới bờ mi, đường rạch xuyên kết mạc

Hình 1.15 Các đường vào bờ dưới ổ mắt qua da: đường dưới bờ mi

(đường trên) và đường dưới sụn mi (đường dưới) [16]

Đường dưới sụn mi

Đường dưới sụn mi nằm trên nếp da tương ứng bờ dưới sụn mi, nằm giữa đường bờ dưới ổ mắt và đường dưới bờ mi Đường này cách khóe mắt trong khoảng 0,8 cm nhằm tránh xâm phạm tuần hoàn bạch mạch Khi ra phía ngoài, đường rạch đi xuống dưới và cách góc ngoài mi mắt khoảng 1,5 cm theo chiều trên dưới

Đường dưới bờ mi

Đường dưới bờ mi đi ngay dưới bờ mi, cách bờ mi khoảng 2 mm, dọc bờ

mi từ trong ra ngoài Khi đi ra ngoài, đường rạch uốn lượn theo mi mắt, không đi xuống như đường dưới sụn mi Đến góc ngoài mắt, có thể kéo dài đường rạch ra ngoài 0,5 – 1 cm để mở rộng phẫu trường

Đường xuyên kết mạc

Đường xuyên kết mạc được Bourguet mô tả từ năm 1928 Khi tiến hành phẫu thuật đường xuyên kết mạc, cần bảo vệ giác mạc bằng tấm bảo vệ hoặc khâu cò mi mắt Nhược điểm của đường xuyên kết mạc là phẫu trường hẹp khi can thiệp vào bờ dưới ổ mắt, hoặc phẫu tích sâu vào sàn ổ mắt và rất khó khâu đóng màng xương

C Đường đuôi cung mày

Đường đuôi cung mày có thể là đường tiếp cận trực tiếp hoặc gián tiếp Trường hợp tiếp cận gián tiếp, đường rạch đuôi cung mày khoảng 0,8 – 1 cm Sau khi rạch da, có thể dùng kéo cong đầu tù đưa thẳng xuyên qua màng xương

mở đường vào mặt sau gò má hoặc mặt dưới cung tiếp Sau đó đưa dụng cụ theo đường tạo sẵn bởi kéo đầu tù để đưa vào dụng cụ nắn chỉnh xương

Hình 1.16 Đường vào phẫu thuật đuôi cung mày [16]

D Đường thái dương

Đường thái dương có thể là đường tiếp cận trực tiếp hoặc gián tiếp Trường hợp tiếp cận gián tiếp, đường rạch nhỏ khoảng 1 – 2 cm, nằm vùng thái dương, giữa 2 nhánh động mạch thái dương nông Trường hợp tiếp cận trực tiếp, đường rạch dài khoảng 5 - 8 cm, sau đó bóc tách trên cân thái dương nông để vào trực tiếp ổ gãy cần can thiệp nắn hở và kết hợp xương

E Đường thái dương đỉnh

Đường thái dương đỉnh là đường tiếp cận trực tiếp toàn bộ xương gò má

và cung gò má Đây là đường tiếp cận cung cấp một phẫu trường tối ưu trong trường hợp can thiệp nắn hở và kết hợp xương gò má phức tạp

Hình 1.17 Đường thái dương đỉnh [16]

1.7.2.2 Phương pháp nắn chỉnh gián tiếp

- Nắn chỉnh qua đường thái dương

Kỹ thuật nắn chỉnh xương qua đường thái dương do Gillies đề xuất năm

1927 [33] Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, nhanh chóng và ít tai biến phẫu thuật Một số tác giả phát triển phương pháp này với các dụng cụ nắn chỉnh khác nhau và được sử dụng chủ yếu trong phẫu thuật gãy cung gò

má đơn thuần

Hình 1.18 Phẫu thuật nắn chỉnh xương gò má cung tiếp qua đường Gillies [34]

- Nắn chỉnh qua đường đuôi cung mày

Phương pháp này do Schulz đề xuất vào năm 1977 và nhanh chóng được

ưa chuộng tại Mỹ [35] Về nguyên tắc, phương pháp này tương tự phương pháp Gillies nhưng đơn giản hơn

Hình 1.19 Nắn chỉnh cung gò má và xương gò má qua

đường đuôi cung mày [16]

- Nắn chỉnh xương qua xoang

Nắn chỉnh qua xoang do Lothrop đề nghị từ năm 1906 [36] Phương pháp này cho đến nay là một trong những phương pháp phổ biến trong điều trị gãy phức hợp gò má, cố định xương gãy có thể thực hiện bằng chèn xoang với mèche (gạc) hay bóng nước (sonde Forley)

1.7.2.3 Các phương pháp cố định xương

- Kết hợp xương bằng chỉ thép: kỹ thuật sử dụng chỉ thép ít tốn kém tuy

nhiên hiện nay ít sử dụng so với nẹp vít