PHÂN TÍCH xét NGHIỆM SÀNG lọc từ HUYẾT THANH mẹ để PHÁT HIỆN THAI NGUY cơ bất THƯỜNG NHIỄM sắc THỂ ở THAI PHỤ SONG THAI và IVF

PHẠM THẾ DƯƠNGPHÂN TÍCH XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC TỪ HUYẾT THANH MẸ ĐỂ PHÁT HIỆN THAI NGUY CƠ BẤT THƯỜNG NHIỄM SẮC THỂ Ở THAI PHỤ SONG THAI VÀ IVF KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 20

PHẠM THẾ DƯƠNG

PHÂN TÍCH XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC TỪ

HUYẾT THANH MẸ ĐỂ PHÁT HIỆN THAI NGUY CƠ BẤT THƯỜNG NHIỄM SẮC THỂ

Ở THAI PHỤ SONG THAI VÀ IVF

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2013 - 2019

HÀ NỘI - 2019

PHẠM THẾ DƯƠNG

PHÂN TÍCH XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC TỪ

HUYẾT THANH MẸ ĐỂ PHÁT HIỆN THAI

NGUY CƠ BẤT THƯỜNG NHIỄM SẮC THỂ

Ở THAI PHỤ SONG THAI VÀ IVF

Ngành đào tạo : Bác sỹ đa khoa

Mã ngành : 52720101

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2013-2019

Người hướng dẫn khoa học:

THS HOÀNG THU LAN

HÀ NỘI – 2019

Em xin gửi lời cảm ơn trân trọng tới ThS Hoàng Thu Lan, giảng viên

Bộ môn Y Sinh học – Di truyền, Trường Đại học Y Hà Nội, đã hướng dẫntận tình, quan tâm, động viên, giúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu và họctập để em hoàn thành khoá luận tốt nghiệp này

Em xin trân trọng cảm ơn các Thầy cô và anh chị trong Bộ môn Y Sinhhọc – Di truyền, Trung tâm tư vấn di truyền – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

đã giúp đỡ và chỉ bảo cho em trong thời gian học tập và nghiên cứu tại trungtâm

Em xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo Đạihọc, Thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho emhoàn thành khoá luận tốt nghiệp này

Xin cảm ơn những người bạn, người anh, em đã luôn ủng hộ động viêngiúp đỡ mình để mình hoàn thành khóa luận

Cuối cùng con xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới gia đình đã luôn ở bêncon và cho con có được ngày hôm nay

Tôi xin cam đoan khóa luận “Phân tích xét nghiệm sàng lọc từ huyết

thanh mẹ để phát hiện thai nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể ở thai phụ song thai và IVF” dưới sự hướng dẫn của ThS Hoàng Thu Lan là hoàn toàn

do tôi thực hiện Các số liệu và kết quả trong khóa luận là trung thực và chưatừng công bố trước đây

Hà Nội, ngày 25 tháng 05 năm 2019

Sinh viên

Phạm Thế Dương

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN……… 3

1.1. Lịch sử phát triển của các phương pháp sàng lọc trước sinh …3

1.2. Các phương pháp sàng lọc trước sinh 5

1.2.1. Sử dụng tuổi mẹ 5

1.2.2. Siêu âm thai ………6

1.2.3. Định lượng một số sản phẩm của thai trong huyết thanh mẹ 7

1.2.4. Phối hợp các phương pháp sàng lọc để phát hiện thai nguy cơ cao DTBS……… 9

1.2.5. NIPT……… 10

1.3 Một số dị tật của thai phát hiện qua test sàng lọc huyết thanh mẹ 11

1.3.1. Hội chứng Down 11

1.3.2. Hội chứng Edwards 12

1.3.3. Hội chứng Patau 13

1.3.4. Dị tật ống thần kinh 13

1.4. Các phương pháp chẩn đoán bất thường di truyền 14

1.4.2. Các phương pháp chẩn đoán bất thường di truyền 15

1.5. Song thai………… 16

1.6. Phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…….18

2.1.Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 18

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.2.Địa điểm nghiên cứu 19

2.3.Thời gian nghiên cứu 19

2.4.Phương pháp nghiên cứu 19

2.4.1.Thiết kế nghiên cứu 19

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu………19

2.4.3.Cách thức nghiên cứu 19

2.5.Đạo đức trong nghiên cứu 22

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………23

3.1.Kết quả sàng lọc và theo dõi ở thai phụ song thai 23

3.1.1.Tuổi thai phụ tham gia sàng lọc 23

3.1.2.Tuổi thai của thai phụ tham gia sàng lọc 24

3.1.3.Kết quả sàng lọc bằng huyết thanh mẹ 25

3.1.4.Kết quả chọc ối, NIPT và theo dõi ở thai phụ song thai 27

3.2.Kết quả sàng lọc và theo dõi của thai phụ IVF 29

3.2.3.Kết quả sàng lọc bằng huyết thanh mẹ 31

3.2.4.Kết quả chọc ối, NIPT và theo dõi ở thai phụ IVF 33

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……….35

4.1.Phân tích kết quả xét nghiệm sàng lọc từ huyết thanh mẹ 35

4.1.1.Về đặc điểm tuổi 35

4.1.2.Về kết quả xét nghiệm sàng lọc từ huyết thanh mẹ 36

4.1.3.Về nguy cơ sinh con bất thường NST theo tuổi 37

4.2.Phân tích kết quả chọc ối, sàng lọc NIPT và theo dõi sau sàng lọc 38

4.2.1.Về tỉ lệ các thai phụ tiến hành chọc ối 38

4.2.2.Về kết quả chọc ối, sàng lọc NIPT và theo dõi ở thai phụ song thai và IVF……… 40

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

ADN Acid deoxyribonucleic

IVF In vitro fertilization

KSSG Khoảng sáng sau gáy

NCC Nguy cơ cao

NIPT Non Invasive Prenatal genetic Tesing

NST Nhiễm sắc thể

PAPP-A Pregnancy – Associate Plassma Protein – A

QF-PCR Quantitative fluorescence – Polymerase chain reactionSTR Short tandem repeat

uE3 Unconjugated Estriol - Estriol không liên hợp

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của thai phụ song thai 23

Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi thai ở thai phụ song thai làm double test 24

Biểu đồ 3.3: Phân bố tuổi thai ở thai phụ song thai làm triple test 24

Biểu đồ 3.4: Phân bố tuổi của thai phụ IVF 29

Biểu đồ 3.5: Phân bố tuổi thai ở thai phụ IVF làm double test 30

Biểu đồ 3.6: Phân bố tuổi thai ở thai phụ IVF làm triple test 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị tật bẩm sinh (DTBS) là tất cả những bất thường về mức độ cơ thể, tếbào hoặc phân tử, có thể biểu hiện từ lúc mới sinh hoặc giai đoạn muộn hơnnhưng nguyên nhân có từ trước sinh, đặc biệt là trong 3 tháng đầu của thai kì

Trong quá trình mang thai người phụ nữ chịu tác động của nhiều yếu tố

có thể gây các DTBS cho thai, trong đó phải kể đến bất thường về số lượng vàcấu trúc nhiễm sắc thể (NST) Tùy theo mức độ nặng nhẹ của DTBS có thểảnh hưởng tới khả năng sống, sự phát triển về thể chất, tâm thần vận động,khả năng hòa nhập cộng đồng của trẻ Sinh ra một đứa trẻ DTBS là gánh nặng

về cả vật chất và tinh thần cho gia đình và xã hội Do đó, các phương phápsàng lọc, chẩn đoán trước sinh ngày càng được quan tâm nghiên cứu và phát

triển, nhằm mục đích hạn chế tối đa sự ra đời của trẻ DTBS

Hiện nay có nhiều phương pháp được áp dụng để sàng lọc như sử dụngtuổi mẹ, tiền sử thai sản của mẹ, siêu âm thai, xét nghiệm định lượng một sốsản phẩm của thai trong huyết thanh mẹ… Các phương pháp được thực hiệnthông qua quy trình đơn giản, an toàn cho mẹ và không xâm phạm đến thai,

giúp phát hiện sớm các thai có nguy cơ cao DTBS Tuy nhiên, các phương

pháp này chỉ có giá trị sàng lọc, để chẩn đoán xác định thai bất thường NSTcần phải lấy được các tế bào có nguồn gốc thai nhi để phân tích di truyềnthông qua chọc ối, sinh thiết gai rau Đây là các thủ thuật xâm lấn, có thểgây nhiều tai biến cho mẹ và thai như chảy máu, sẩy thai, thai lưu, rỉ ối,nhiễm trùng ối… Do vậy, nhiều thai phụ sau khi đã được giải thích kĩ lưỡng

về lợi ích và các yếu tố nguy cơ tai biến không đồng ý làm thủ thuật để chẩnđoán xác định, đặc biệt ở một vài nhóm đối tượng như thai phụ song thai haythai phụ IVF Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị của các

phương pháp sàng lọc trước sinh, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đi

sâu vào hai nhóm đối tượng này Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiêncứu:

“Phân tích xét nghiệm sàng lọc từ huyết thanh mẹ để phát hiện thai

nguy cơ bất thường NST ở thai phụ song thai và IVF”

với hai mục tiêu sau:

1 Phân tích kết quả của xét nghiệm sàng lọc từ huyết thanh mẹ ở thai phụsong thai và IVF

2 Phân tích kết quả chọc ối và theo dõi sau sàng lọc ở thai phụ song thai vàIVF

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử phát triển của các phương pháp sàng lọc trước sinh

Trong những thập niên gần đây, sàng lọc trước sinh trên thế giới đã đạtđược nhiều tiến bộ quan trọng

Năm 1977, Bond E B và cộng sự nghiên cứu nồng độ AFP huyếtthanh ở các thai phụ có tuổi thai 15 – 19 tuần Kết quả cho thấy rằng nồng độAFP trung bình của nhóm thai phụ có thai dị tật ống thần kinh (DTOTK) caohơn nhóm thai phụ bình thường Đồng thời, nếu lấy ngưỡng bách phân vị 95

để sàng lọc có thể giúp chẩn đoán sớm được 50% các thai phụ có thai bịDTOTK [1]

Năm 1984, Cuckle H S., Wald N J và cộng sự tiến hành nghiên cứunồng độ AFP huyết thanh trên các thai phụ tuổi thai 14 – 20 tuần Kết quả chothấy rằng nồng độ AFP trung bình của nhóm thai phụ có thai bị Down chỉbằng 72% nồng độ AFP trung bình của nhóm thai phụ bình thường Đồngthời, nhóm nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nếu lấy ngưỡng AFP sàng lọc nhỏhơn 0,5 lần giá trị trung vị thì có thể chẩn đoán được 21% các trường hợp bịDown với tỉ lệ dương tính giả 5% Nếu phối hợp AFP với tuổi mẹ thì độ nhạytest sàng lọc tăng lên đến 40% với tỉ lệ dương tính giả chỉ 6,8% [2]

Năm 1988, Wald N J., Cuckle H S và cộng sự công bố một nghiêncứu ở nhóm thai phụ 13 – 27 tuần thấy rằng nồng độ uE3 trung bình ở nhómthai phụ có thai bị Down chỉ bằng 73% so với nhóm thai phụ bình thường.Đồng thời, nếu phối hợp cả tuổi mẹ, nồng độ AFP và nồng độ uE3 huyếtthanh có tỉ lệ phát hiện HC Down tới 45% với tỉ lệ dương tính giả 5,2% [3]

Cũng trong năm này, nhóm nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nồng độ hCGtăng cao trong thai kì có liên quan tới hội chứng Down Kết hợp ba yếu tốAFP, uE3, hCG (triple test) phối hợp với tuổi mẹ làm tăng giá trị của test sànglọc, với cùng tỉ lệ phát hiện 30% thì tỉ lệ dương tính giả chỉ 0,5% so với việc

sử dụng các dấu hiệu đơn lẻ AFP, uE3, hCG thì tỉ lệ dương tính giả lần lượt là11%, 7% và 3% [4]

Năm 1990, Szabo J và Gellen J nhận thấy rằng dấu hiệu tăng khoảngsáng sau gáy kèm theo hai dấu hiệu sinh hóa (double test): PAPP-A và βhCG

tự do có liên quan đến hội chứng Down [5] Do đó khi kết hợp các dấu hiệunày có thể ứng dụng lâm sàng để sàng lọc sớm thai nhi có hội chứng Down.Test này được thực hiện trong khoảng tuần thai từ 11 – 14 tuần, sớm hơn sovới triple test (15 – 20 tuần)

Năm 1996, Wallace E M và cộng sự nghiên cứu nồng độ inhibin Ahuyết thanh trên các thai phụ 15 – 17 tuần thấy rằng nồng độ inhibin A huyếtthanh của nhóm thai phụ có thai bị Down cao hơn nhóm thai phụ bình thường.Đồng thời, nhóm nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nếu sử dụng nồng độ inhibin Ađơn thuần làm test sàng lọc ứng với tỉ lệ dương tính giả 5,3% thì tỉ lệ pháthiện đạt 62% [6] Đây là một dấu hiệu mới đầy triển vọng cho việc sàng lọcphát hiện hội chứng Down Inhibin A cùng với AFP, hCG, uE3 hợp thành test

bộ bốn (quad test) được thực hiện từ tuần thai 15 – 20 tuần, giúp sàng lọc pháthiện sớm hội chứng Down

Hiện nay trên thế giới đã ứng dụng nhiều phần mềm thống kê giúp tínhtoán nguy cơ thông qua các test sàng lọc trước sinh Những nghiên cứu gầnđây chỉ ra rằng, nếu sử dụng double test kết hợp với đo khoảng sáng sau gáy 3tháng đầu có thể phát hiện hội chứng Down xấp xỉ 85% với tỉ lệ dương tínhgiả dưới 4% [7], [8] Còn triple test có thể phát hiện 70 – 80% các trường hợphội chứng Down với tỉ lệ dương tính giả chỉ 5% [9], [10] Quad test giúp tăng

tỉ lệ phát hiện lên 75 – 85% với tỉ lệ dương tính giả 5% [10], [11] Ở ViệtNam, theo Hoàng Thị Ngọc Lan và cộng sự, tỉ lệ phát hiện thai bất thườngNST chung dựa vào sàng lọc huyết thanh mẹ là 90,41% (tỉ lệ phát hiện thaiDown là 94,12%, tỉ lệ phát hiện thai Edwards là 25%, tỉ lệ phát hiện bấtthường cấu trúc NST là 85,71%) với giá trị tiên đoán dương tính nói chung là3,96% [12].

1.2 Các phương pháp sàng lọc trước sinh

1.2.1 Sử dụng tuổi mẹ

Tuổi mẹ khi mang thai liên quan nhiều đến các con bị DTBS đặc biệt làtrisomy Nguy cơ thai bất thường NST tăng lên theo tuổi mẹ Tuổi của trứngcàng cao thì càng chịu nhiều các tác động từ bên ngoài, làm tăng nguy cơkhông phân li NST trong quá trình phân bào, nguyên nhân dẫn đến những bấtthường số lượng NST thai nhi

Bảng 0.1: Mối liên quan giữa tuổi mẹ và tần suất sinh con rối loạn NST

(trong 1000 bà mẹ) (theo Jeffrey A và cộng sự) [13]

1.2.2 Siêu âm thai

Siêu âm thai có thể thực hiện ở bất kì tuổi thai nào, mặc dù siêu âmkhông thể chẩn đoán xác định các bất thường NST nhưng thông qua nhữnghình ảnh bất thường về hình thái của thai trên siêu âm như: Tăng khoảng sángsau gáy (KSSG), các dị tật thần kinh, tim mạch, tiết niệu, tiêu hóa,… Chúng

ta có thể định hướng tới một số hội chứng bất thường NST: HC Down, HCEdwards, HC Patau,…

Siêu âm sàng lọc và chẩn đoán trước sinh tốt nhất được thực hiện vào 3thời điểm quan trọng không nên bỏ qua: Quý 1 thực hiện ở tuổi thai từ 11 –

13 tuần 6 ngày, quý 2 khi thai 21 – 24 tuần, quý 3 khi thai 30 – 32 tuần

 Siêu âm quý 1:

Đo KSSG là một dấu hiệu quan trọng giúp sàng lọc những bất thườngliên quan đến NST Tăng KSSG được ghi nhận là một dấu hiệu liên quan tớibất thường NST từ đầu những năm 1990 [5] Theo Shakoor S và cộng sự,khoảng 60% những thai phụ siêu âm thai có KSSG ≥3mm có thai nhi bấtthường [14] Nguy cơ thai nhi bất thường tăng lên khi KSSG tăng Nguy cơbất thường NST tăng gấp 3 lần nếu KSSG trên 3mm, tăng 18 lần khi KSSGtrên 4mm, tăng 28 lần khi KSSG trên 5mm và 36 lần khi KSSG trên 6mm[15] Tăng KSSG không chỉ dự báo thai nhi bất thường NST mà còn dự báocác DTBS khác Theo Lithner C U và cộng sự, có 45,9% các thai phụ siêu

âm thai có KSSG tăng mà kết quả karyotype bình thường, tuy nhiên trong sốnày có tới 19,5% phát hiện các DTBS của thai [16]

Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về giá trị của tăngKSSG để sàng lọc thai DTBS Như nghiên cứu của Trần Danh Cường [17], tỉ

lệ bất thường NST trong số các trường hợp tăng KSSG là 42,1%, nghiên cứucủa Bùi Hải Nam [18] cho thấy tỉ lệ bất thường NST là 25,1%

 Siêu âm quý 2:

Đây được coi là lần siêu âm hình thái để phát hiện gần như tất cả các dịdạng của thai Tuổi thai lí tưởng để siêu âm là 21 – 24 tuần Ở tuổi thai nàynước ối tương đối nhiều, hệ thống xương thai nhi chưa trưởng thành, các cơquan, bộ phận của thai đã hoàn thiện và có kích thước đủ lớn để có thể quansát được bằng siêu âm một cách dễ dàng và toàn diện nhất [19].

Một số hình ảnh siêu âm bất thường hình thái có thể liên quan tới bấtthường NST ở quý 1 và quý 2 [20]:

- Đối với HC Down: Liên quan với tăng KSSG, thiểu sản xương mũi, bấtthường tim, hẹp tá tràng, ruột tăng âm, ứ nước thận, xương đùi và xương cánhtay ngắn, chân dạng đi dép Sandal, dính ngón, thiểu sản đốt giữa ngón 5…

- Đối với HC Edwards: Liên quan đến nang đám rối mạch mạc, giãn hốsau, HC Dandy – Walker, dị tật tim, thoát vị rốn, bất thường thận, ruột tăng

âm, thai chậm phát triển, ngắn chi, chồng ngón, bàn tay bàn chân vẹo,…

- Đối với HC Patau: Liên quan đến không phân chia não trước, bấtthường mặt, bất thường tim, thoát vị rốn và tật nhiều ngón…

 Siêu âm quý 3:

Được tiến hành khi thai 30 – 32 tuần Đây cũng là lần siêu âm đánh giá

sự phát triển của thai Phát hiện thai chậm phát triển trong tử cung và những

dị tật xuất hiện muộn như hẹp van động mạch chủ, động mạch phổi… [20]

1.2.3 Định lượng một số sản phẩm của thai trong huyết thanh mẹ

 AFP [1], [10]

AFP là một glycoprotein đặc hiệu của thai được phát hiện từ năm 1956bởi Bergstrand và Gzar Đầu những năm 1970 người ta đã thấy rằng nồng độAFP tăng ở những thai phụ có thai DTOTK Sau đó, người ta thấy nồng độAFP giảm ở những thai phụ có thai nhi bị hội chứng Down

AFP được sản xuất ở túi noãn hoàng và gan của thai Túi noãn hoàng bịteo đi ở cuối giai đoạn bào thai nên từ tuần thai thứ 10 – 11 của thai, AFP chủ

yếu do gan tổng hợp AFP từ thai qua bánh rau vào tuần hoàn của mẹ Nồng

độ AFP trong HTM thường tăng dần từ tuần thai thứ 10 đến tuần thai 30 – 32rồi lại giảm, nồng độ ổn định nhất ở tuần thai 15 – 18, vì vậy người ta địnhlượng AFP trong khoảng thời gian này

Nồng độ AFP huyết thanh mẹ giảm trong một số bất thường NST như

HC Down, HC Edwards, tăng trong các thai nguy cơ cao DTOTK

 βhCG hCG [5], [9]

hCG bản chất là glycoprotein có trọng lượng phân tử xấp xỉ 46000dalton, cấu trúc gồm 2 chuỗi α và β Chuỗi α có trọng lượng 18000 dalton cấutrúc giống chuỗi α của LH và TSH, chuỗi β có trọng lượng 28000 dalton, đặctrưng cho phân tử hCG

hCG do tế bào nuôi bài tiết, từ ngày thứ 8 sau thụ tinh có thể thấy hCGtrong nước tiểu Nồng độ hCG tăng rất nhanh, tăng gấp đôi trong 36 – 48h vàđạt đỉnh vào tuần 10 – 12 của thai kì sau đó duy trì nồng độ ổn định cho đếnkhi gần chuyển dạ Từ lâu, việc định lượng βhCG trong máu được sử dụng đểchẩn đoán có thai, chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh lí nguyên bào nuôi

Ở những thai phụ có thai có HC Down, nồng độ βhCG tự do tronghuyết thanh mẹ cao hơn bình thường còn với HC Edwards thì nồng độ βhCG

tự do thấp hơn bình thường

 uE3 [3]

uE3 do hoàng thể và rau thai bài tiết, từ tháng thứ 4 trở đi chỉ còn rauthai bài tiết Trong thời kì mang thai nồng độ uE3 trong máu mẹ tăng dần, caonhất vào tháng thứ 9 (8 – 39 ng/ml) đến gần ngày chuyển dạ thì giảm xuống

Do có sự dao động lớn về nồng độ, khi đánh giá uE3, ngoài việc so sánh giátrị uE3 với bình thường, người ta làm còn làm xét nghiệm nhiều lần để đánhgiá sự thay đổi nồng độ uE3 theo thai kì Nồng độ uE3 giảm phản ánh tìnhtrạng suy yếu của bánh rau và thai nhi

uE3 từ thai qua bánh rau vào tuần hoàn mẹ Do đó có thể định lượnguE3 huyết thanh mẹ Ở thai phụ có thai có hội chứng Down và HC Edwardsnồng độ uE3 huyết thanh đều giảm.

 PAPP-A [5]

A có bản chất là glycoprotein, có nguồn gốc từ bánh rau

PAPP-A được sử dụng trong 3 tháng đầu để định lượng thay cho PAPP-AFP Bình thườngnồng độ PAPP-A sẽ tăng dần trong thời kì mang thai Trong quý đầu của thai

kì, nếu thai bị mắc HC Down hay HC Edwards thì nồng độ PAPP-A sẽ giảmtrong khi đó ở quý 2 vẫn giữ ở mức bình thường hoặc chỉ hơi giảm, do đóPAPP-A được dùng để sàng lọc DTBS trong quý 1 của thai kì

1.2.4 Phối hợp các phương pháp sàng lọc để phát hiện thai nguy cơ cao

DTBS

 Ba tháng đầu

Sàng lọc 3 tháng đầu được thực hiện trong tuần thai 11 – 14 Dùng siêu

âm đo KSSG, định lượng PAPP-A và βhCG tự do trong huyết thanh mẹ

KSSG trên 3mm là một dấu hiệu quan trọng để sàng lọc thai có HCDown trong 3 tháng đầu thai kì Dấu hiệu thứ hai là nồng độ PAPP-A tronghuyết thanh mẹ thường thấp hơn so với thai bình thường, dấu hiệu thứ ba lànồng độ βhCG tự do trong huyết thanh mẹ thường cao hơn so với thai bìnhthường Còn trong HC Edwards thì cả PAPP-A và βhCG trong huyết thanh

mẹ đều giảm Người ta thấy rằng nên kết hợp cả 3 dấu hiệu cho kết quả sànglọc cao hơn sử dụng đơn lẻ từng dấu hiệu Theo Santorum M và cộng sự, sửdụng test này để sàng lọc HC Down, HC Edwards và HC Patau có tỉ lệ pháthiện tương ứng 90%, 97%, 92% với tỉ lệ dương tính giả 4% [8] Một nghiêncứu gần đây, Alldred S K và cộng sự tổng kết 126 nghiên cứu với hơn 1.6triệu thai phụ tham gia sàng lọc, cho thấy với tỉ lệ dương tính giả 5%, tỉ lệphát hiện HC Down khi kết hợp đo KSSG, PAPP-A, βhCG tự do và tuổi mẹ

cao hơn so với việc chỉ đo KSSG kết hợp tuổi mẹ với các tỉ lệ tương ứng là87% và 71% [21].

Nghiên cứu được công bố bởi Bestwick J P., Huttly W J và Wald N.J., sử dụng test này để sàng lọc HC Edwards có tỉ lệ phát hiện 90% với tỉ lệdương tính giả chỉ 0,3% [22]

Một vài tác giả nghiên cứu sử dụng nồng độ AFP trong 3 tháng đầu đểchẩn đoán sớm DTOTK, như nghiên cứu của Bredaki F E Và cộng sự chothấy tỉ lệ phát hiện tới 50% với tỉ lệ dương tính giả 10% [23] Tuy nhiên hiệnnay người ta chỉ ứng dụng nồng độ AFP huyết thanh để sàng lọc DTOTKtrong 3 tháng giữa thai kì

 Ba tháng giữa

Được tiến hành từ tuần thai 15 – 20 Định lượng các sản phẩm của thaitrong huyết thanh mẹ thường sử dụng test bộ ba (triple test bao gồm AFP,hCG, uE3) hoặc test bộ bốn (quad test bao gồm AFP, hCG, uE3 và inhibinA) Tại Việt Nam mới chỉ ứng dụng triple test

Ngoài sàng lọc các bất thường NST, triple test còn sàng lọc DTOTKdựa vào nồng độ AFP, điều không làm được trong 3 tháng đầu thai kì

Những nghiên cứu gần đây cho thấy sàng lọc với triple test cho kết quảtốt với tỉ lệ phát hiện HC Down dao động 70 – 80% với tỉ lệ dương tính giảkhoảng 5% [7], [24] Còn với DTOTK sử dụng nồng độ AFP huyết thanh mẹ

có tỉ lệ phát hiện trên 70% [25]

1.2.5 NIPT

Xét nghiệm sàng lọc NIPT (Non Invasive Prenatal genetic Tesing) làmột xét nghiệm sàng lọc trước sinh không xâm lấn thông qua giải trình tựADN thai nhi từ máu phụ nữ mang thai để phát hiện bất thường NST NIPT

có độ chính xác rất cao, quy trình thu mẫu an toàn, đơn giản dùng để pháthiện các tình trạng bất thường về số lượng NST của thai nhi Nhiều nghiên

cứu đã cho thấy NIPT có tỉ lệ phát hiện HC Down tới hơn 99% [26], [27],[28], [29] Tuy nhiên vẫn còn các trường hợp âm tính giả [30], do đó NIPTkhông thể thay thế hoàn toàn được phương pháp chọc ối để phân tích NSTtrong chẩn đoán trước sinh.

1.3 Một số dị tật của thai phát hiện qua test sàng lọc huyết thanh mẹ 1.3.1 Hội chứng Down [31]

Down là HC thường gặp nhất trong số các rối loạn NST ở trẻ sơ sinhsống với tần suất mắc khoảng 1/700 – 1/800, tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ 3/2

Năm 1846, Seguin lần đầu tiên mô tả những hình thái của bệnh với têngọi “Furfuraceous Idiocy” Về sau, nhiều nhà lâm sàng đã mô tả một số bệnhnhân chậm phát triển trí tuệ với các hình thái rất đặc trưng: Mặt tròn, khe mắtxếch, nếp quạt, hình ảnh bất thường về nếp gấp lòng bàn tay và giảm trươnglực cơ… Năm 1959, Lejeune và cộng sự đã phát hiện những bệnh nhân mắchội chứng Down có 47 NST và thừa NST 21

 Triệu chứng lâm sàng hội chứng Down:

- Đầu nhỏ, ngắn, mặt tròn, gốc mũi tẹt, khe mắt xếch, nếp quạt, khẩu cáihẹp vòm cung cao, lưỡi to thường thè ra ngoài làm cho miệng khôngđóng kín

- Nếp vân da bàn tay: Nếp ngang đơn độc, chạc ba trục ở vị trí caothường gặp ở vị trí t”, tần số hoa vân ở mô út tăng

- Chậm phát triển trí tuệ, chỉ số IQ trung bình khoảng 30 – 50, giảmtrương lực cơ và nhão dây chằng

- Dị tật bẩm sinh thường gặp là dị tật tim: Thông liên thất, thông liên nhĩ,còn ống động mạch Dị tật ống tiêu hóa: Chủ yếu là hẹp tá tràng, không

lỗ hậu môn và giãn đại tràng bẩm sinh

 Di truyền tế bào học: Khoảng 92% là thể ba nhiễm sắc thể thuần (47,

XX, +21 hoặc 47, XY, +21), 2 – 3% là thể khảm, 4 – 5% là chuyểnđoạn NST

 Tiên lượng: Trẻ mắc HC Down thường chết sớm vì DTBS của tim hoặcống tiêu hóa, thường bị nhiễm khuẩn, dễ cảm ứng với bệnh bạch cầu.Trước đây khoảng 50% chết trong vòng 5 năm đầu, 8% sống đến độtuổi 40 và 2,6% sống trên 50 tuổi

- Bàn tay rất đặc biệt: Ngón cái quặp vào lòng bàn tay, bàn tay nắm lại,ngón trỏ trùm lên ngón nhẫn Bàn chân vẹo

- Nếp vân da bàn tay rất đặc biệt: Tần số vân cung cao ở đầu ngón,thường có nếp ngang đơn độc, chạc ba trục thường ở vị trí t’ hoặc t”

- DTBS đi kèm thường là dị tật tim, cơ quan sinh dục, thoát vị rốn

 Di truyền tế bào: Khoảng 80% là thể ba nhiễm thuần 47, XX(XY), +18.Khoảng 10% thể khảm: 46, XX(XY)/47, XX(XY), +18 và 10% ở thểchuyển đoạn hoặc ba nhiễm kép

 Tiên lượng: Rất xấu, thường chết ngay sau đẻ hoặc chỉ sống được trungbình 10 tuần, chỉ có 10% sống được trên 1 tuổi

- Chậm phát triển tâm thần vận động.

- Nếp vân da thường có nếp ngang đơn độc, chạc ba ở vị trí t”

- DTBS kèm theo thường ở tim, ống tiêu hóa

- Bạch cầu đa nhân trung tính có nhiều phần phụ lồi ra có cuống hoặckhông có cuống

 Di truyền tế bào: 80% là thể ba nhiễm thuần 47, XX(XY), +13, 20%dưới dạng thể khảm hoặc chuyển đoạn do bố mẹ truyền cho hoặc mớiphát sinh

 Tiên lượng: Rất xấu, 80% trẻ chết trong vòng năm đầu đời Thể khảm

có biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn và có thể sống lâu hơn

1.3.4 Dị tật ống thần kinh [1]

Ống thần kinh là một cấu trúc tồn tại trong thời kì phôi thai và sẽ pháttriển thành não và tủy sống Cấu trúc này ban đầu chỉ là một dải mô nhỏ, gậpvào phía trong để tạo thành hình dạng một cái ống vào ngày thứ 28 sau thụtinh Nếu hiện tượng này xảy ra không đúng thì ống thần kinh không đóng lại

sẽ dẫn tới khiếm khuyết ở não và tủy sống

Dị tật ống thần kinh gồm 3 thể:

 Thai vô sọ: Tần số mắc bệnh khoảng 2/1000 trẻ Trẻ sinh ra thiếu mộtphần hoặc toàn bộ đại não, không có xương bao phủ phía sau đầu, thiếu

xương bao phủ phía trước và hai bên đầu, có thể kèm theo chẻ vòmhầu, DTBS ở tim.

 Thoát vị não: Hiếm gặp, hộp sọ không đóng kín hoàn toàn tạo ra mộtkhe hở qua đó mô não, dịch não tủy và màng não bị đẩy ra ngoài

 Nứt đốt sống: Dị tật xảy ra do khuyết cung sau rộng của đốt sống làmcho ống sống thông với bên ngoài, qua đó màng cứng tủy phình ra vàtạo thành túi thoát vị

1.4 Các phương pháp chẩn đoán bất thường di truyền

1.4.1 Các phương pháp lấy mẫu để xét nghiệm chẩn đoán thai bất

thường di truyền

Các xét nghiệm sàng lọc chỉ là bước đầu xác định thai có nguy cơ caoDTBS Để chẩn đoán xác định thai có bất thường di truyền cần phải phân tíchNST từ các tế bào có nguồn gốc từ thai Hiện nay có các phương pháp lấy tếbào có nguồn gốc từ thai chia làm 2 nhóm đó là:

 Phương pháp lấy tế bào trực tiếp từ thai: Thông qua các thủ thuật xâmlấn như chọc ối, sinh thiết gai rau, lấy máu cuống rốn… Trong đó chọc

ối là phương pháp được áp dụng phổ biến nhất hiện nay

 Phương pháp lấy tế bào gián tiếp từ máu mẹ

Chỉ định của chọc ối lấy mẫu xét nghiệm chẩn đoán thai bất thường ditruyền: [31]

 Tuổi mẹ ≥35

 Tiền sử bất thường:

- Sẩy thai, thai chết lưu liên tiếp hoặc chết khi sinh

- Sinh con bị DTBS

- Chồng hoặc vợ mang NST chuyển đoạn

 Kết quả test sàng lọc huyết thanh mẹ có nguy cơ cao

 Hình ảnh siêu âm bất thường nghi ngờ liên quan đến bất thường NST.Chọc ối là một thủ thuật xâm phạm đến thai do đó luôn kèm theo cácnguy cơ cho mẹ và cho thai như chảy máu, rỉ ối, nhiễm trùng ối, sẩy thai,thai lưu… Theo Beta J và cộng sự, nguy cơ sẩy thai trước 24 tuần liênquan đến thủ thuật chọc ối là 0,35% [32].

1.4.2 Các phương pháp chẩn đoán bất thường di truyền

 Phương pháp di truyền học tế bào (phương pháp xét nghiệm NST)

Để xét nghiệm NST người ta có thể sử dụng phương pháp trực tiếp tức

là từ tế bào đang phân chia mạnh (không qua nuôi cấy như tế bào tua rau)hoặc gián tiếp qua nuôi cấy:

- Nuôi cấy tế bào dịch ối.

- Nuôi cấy những tế bào mô.

- Nuôi cấy bạch cầu lympho với những mẫu máu thai.

Tế bào sẽ được nuôi cấy trong vòng 10 – 14 ngày để chúng chuyểndạng phân bào, sau đó được thu hoạch để phân tích NST Thời gian trả kếtquả trung bình khoảng 3 tuần kể từ ngày lấy mẫu

 Phương pháp di truyền học phân tử

- Kĩ thuật FISH ( Fluorescence In Situ Hybridization) [33]

Kĩ thuật FISH là một kĩ thuật tế bào và phân tử, sử dụng một trình tựngắn của chuỗi ADN sợi đơn, được gọi là mẫu ADN dò (các mẫu ADN dònày được đánh dấu bằng các đồng vị phóng xạ hoặc bằng phẩm nhuộm huỳnhquang) Các mẫu ADN này sẽ được lai với ADN đích trên tiêu bản NST ở kìgiữa, kì đầu hoặc gian kì Qua sự lai này, ta có thể phát hiện định vị được vịtrí chuỗi ADN đặc hiệu dưới kính hiển vi huỳnh quang Kĩ thuật này hiện nayđang được ứng dụng trong xây dựng bản đồ gen và xác định bất thường NST

- Kĩ thuật QF-PCR (Quantitative fluorescence-polymerase chain reaction) [34], [35]

Kĩ thuật QF-PCR được gọi là phản ứng chuỗi polymer hóa huỳnhquang định lượng dùng để khuếch đại các STR – là các trình tự lặp lại ngắn từ2-3 bp của đoạn không mã hóa trên ADN (intron) với số lần lặp lại tùy thuộcvào mỗi cá thể và mỗi vùng khác nhau trên NST Đoạn STR có tính đa hìnhcao ở một số locus nhất định trên NST, nó phân bố khắp trong bộ gen, đặctrưng cho từng cá thể và di truyền cho thế hệ sau

Hiện nay, QF-PCR đang được áp dụng trong chẩn đoán trước sinh với

ưu điểm cho kết quả nhanh (trong vòng 24-48h) nhưng có nhược điểm làkhông phân biệt được các trường hợp khảm và bất thường cấu trúc NST nhưchuyển đoạn Vì vậy trong một số trường hợp QF-PCR không thể thay thếhoàn toàn phân tích di truyền tế bào QF-PCR phối hợp với di truyền tế bào sẽkhắc phục được những hạn chế của mỗi kĩ thuật để chẩn đoán chính xác

1.5 Song thai

Song thai là sự phát triển đồng thời của hai thai trong lòng tử cung củangười mẹ Song thai chiếm khoảng 1 – 1,5% các trường hợp đẻ Tuy nhiênhiện nay đang có xu hướng tăng lên cùng với sự phát triển của các phươngpháp hỗ trợ sinh sản

Dựa vào nguồn gốc song thai được chia thành 2 loại:

Song thai hai noãn hay song thai thật, thường gặp hơn song thai mộtnoãn với tỉ lệ khoảng 65 – 70% Nguồn gốc do kết quả sự thụ tinh của hainoãn với hai tinh trùng riêng biệt để tạo thành hợp tử Do nguồn gốc phát sinhnên trẻ sinh ra có thể cùng giới hoặc khác giới và mang hai bộ gen khác nhau.Song thai hai noãn luôn có hai buồng ối, hai bánh rau riêng biệt

Song thai một noãn hay song thai giả, là kết quả của sự thụ tinh giữamột noãn và một tinh trùng duy nhất, nhưng do quá trình nhân lên của hợp tử

có sự đột biến mà phát triển thành hai thai Tùy theo sự đột biến của quá trình

phân chia mà song thai một noãn có thể có 1 bánh rau, 1 buồng ối, 1 bánh rau

2 buồng ối hoặc 2 bánh rau 2 buồng ối

Song thai là yếu tố nguy cơ của nhiều biến cố trong thai kì TheoNguyễn Thị Thùy Dương, tỉ lệ đẻ non ở song thai là 68,2%, trong đó đẻ nondưới 34 tuần là 39,2% [36], theo Nguyễn Thị Lương, tỉ lệ đẻ non ở song thai

là 67,9% [37] Tỉ lệ tử vong chu sản và thai bệnh lí cao cũng do thai non yếu

1.6 Phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) [38]

Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) đã được thực hiện thành công trên thếgiới từ những năm 1970 Ở Việt Nam, ngày 30/04/1998, 3 em bé từ 3 trườnghợp IVF đầu tiên tại Việt Nam đã chào đời Sau 20 năm phát triển, IVF ở ViệtNam đã có những bước tiến nhanh chóng, tiếp cận với trình độ thế giới và cónhững kĩ thuật đang đứng đầu khu vực

IVF là phương pháp chọc hút một hay nhiều noãn đã trưởng thành từbuồng trứng rồi cho thụ tinh với tinh trùng trong phòng thí nghiệm Sau khitrứng đã phát triển thành phôi, chuyển phôi tốt vào buồng tử cung để phôi làm

tổ và phát triển thành thai nhi Tỉ lệ thành công thay đổi theo từng trung tâm.Theo Nguyễn Văn Hiếu [38], tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia tỉ lệ cóthai từ năm 2010 đến 2015 đã tăng từ 29,4% lên 46,4%

Tuy nhiên, tỉ lệ sẩy thai, thai lưu đối với thai IVF còn rất cao do nhiềuyếu tố Theo Hoàng Đình Chính [39], trong số các thai phụ chuyển phôi IVFthành công có tới 33,3% số thai phụ sẩy thai hoặc thai lưu sau đó

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm các thai phụ song thai và IVFđến làm xét nghiệm double test và triple test tại Trung tâm tư vấn di truyền –Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 15/08/2015 tới 15/08/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Đối với thai phụ song thai:

- Thai sống.

- Được chẩn đoán song thai qua siêu âm 3 tháng đầu thai kì.

- Tuổi thai làm double test: 10 tuần – 13 tuần 6 ngày, triple test 15 – 22

tuần

- Có thông tin đầy đủ trong hồ sơ bệnh án.

- Đồng ý tham gia nghiên cứu.

 Đối với thai phụ IVF:

- Thai sống.

- Tuổi thai làm double test: 10 tuần – 13 tuần 6 ngày, triple test 15 – 22

tuần

- Có thông tin đầy đủ trong hồ sơ bệnh án.

- Đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Thai phụ không thỏa mãn bất kì một trong các tiêu chuẩn trên

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Trung tâm tư vấn di truyền – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.3 Thời gian nghiên cứu

Từ 30/08/2018 tới 01/05/2019

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu – mô tả cắt ngang:Khảo sát thông qua dữ liệu các thai phụ thực hiện sàng lọc trước sinhbằng huyết thanh mẹ và xử lí kết quả trên phần mềm Prisca, chọn ra nhữngthai phụ song thai và IVF thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu

Những thai phụ có kết quả sàng lọc huyết thanh mẹ nguy cơ cao sinhcon bất thường NST sẽ được tư vấn chọc hút dịch ối để nuôi cấy và phân tíchNST từ tế bào ối Chúng tôi tiến hành hồi cứu kết quả phân tích NST, đồngthời theo dõi sau sàng lọc đối với các thai phụ nguy cơ cao không tiến hànhchọc hút dịch ối, những thai phụ sàng lọc nguy cơ thấp và những thai phụphải đình chỉ thai nghén do thai bất thường hoặc sẩy thai tự nhiên hay thaichết lưu Kết quả sẽ được đối chiếu lại với kết quả sàng lọc

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn cỡ mẫu ngẫu nhiên thuận tiện:

 Đối với thai phụ song thai: 115 thai phụ tham gia sàng lọc

 Đối với thai phụ IVF: 117 thai phụ tham gia sàng lọc

Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu dựa trên:

Nguy cơ HC Down: Ngưỡng sàng lọc là 1/250

Nguy cơ HC Edwards, HC Patau: Ngưỡng sàng lọc là 1/100

Nguy cơ DT OTK: Ngưỡng sàng lọc là giá trị AFP ≥ 2,5MoM

Quy trình nghiên cứu

Thu thập số liệu các thaiphụ làm sàng lọc doubletest và triple test

Theo dõi

Phân tíchĐánh giá

Kết quả

chọc ối

Phân tích kết quả sàng lọcbằng phần mềm Prisca

Lựa chọn các thai phụsong thai và IVF thỏa mãntiêu chuẩn nghiên cứu