NGHIÊN cứu VAI TRÒ của một số yếu tố NGUY cơ đối với TIÊN LƯỢNG tử VONG ở BỆNH NHÂN CHẢY máu não THẤT có GIÃN não THẤT cấp

Ngày nay với sự tiến bộ của y học, nhiều biện pháp đã được sử dụng đểcan thiệp cho bệnh nhân xuất huyết não có giãn não thất cấp như: đặt dẫn lưunão thất ra ngoài đơn thuần, Tiêu sợi huy

PHẠM MẠNH CƯỜNG

NGHI£N CøU VAI TRß CñA MéT Sè YÕU Tè NGUY C¥

§èI VíI TI£N L¦îNG Tö VONG ë BÖNH NH¢N

CH¶Y M¸U N·O THÊT Cã GI·N N·O THÊT CÊP

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

PHẠM MẠNH CƯỜNG

NGHI£N CøU VAI TRß CñA MéT Sè YÕU Tè NGUY C¥

§èI VíI TI£N L¦îNG Tö VONG ë BÖNH NH¢N CH¶Y M¸U N·O THÊT Cã GI·N N·O THÊT CÊP

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

Mã số : 60720122

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Văn Chi

TS Lương Quốc Chính

Hà Nội - 2018CÁC TỪ VIẾT TẮT

mRS : Thang điểm Rankin sửa đổi/ Điểm Rankin sửa đổiMSCT :Chụp cắt lớp vi tính đa dãy

CLVT :Chụp cắt lớp vi tính

DNT :Dịch não tủy

DSA :Chụp mạch máu số hóa xóa nền

IVH :Chảy máu não thất

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 2

1.1 Khái niệm và tình hình nghiên cứu xuất huyết não thất trên thế giới 2

1.1.1 Khái niệm 2

1.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước 2

1.2.1 Trên thế giới 2

1.2.2 Trong nước 6

1.3 Hệ Thống não thất 8

1.3.1 Não thất bên 9

1.3.2 Não thất III 10

1.3.3 Não thất IV 10

1.3.4 Dịch não-tủy 11

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 12

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng 12

1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 15

1.5 Điều trị chảy máu não thất 20

1.5.1 Các biện pháp chung 20

1.5.2 Điều trị huyết áp 21

1.5.3 Dẫn lưu não thất ra ngoài 22

1.5.4 Tiêu sợi huyết trong não thất 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Địa điểm nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.3.2 Cách thức tiến hành 24

2.4 Biến số và các chỉ số nghiên cứu 24

2.4.1 Đặc điểm chung 24

2.4.2 Đặc điểm lâm sàng 24

2.4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 24

2.4.4 Các biện pháp điều trị phối hợp 25

2.4.5 Kết quả điều trị 25

2.5 Phương pháp phân tích và sử lý số liệu 26

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 27

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 27

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 27

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) ở người lớn 14

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hệ thống não thất giải thích sự sản sinh và lưu thông dịch não-tủy 9Hình 1.2 Nhức đầu và nôn trong các loại đột quỵ 12Hình 1.3 Thay đổi về thần kinh theo thời gian trong chảy máu não 13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu não chiếm từ 10% đến 15% các trường hợp đột quỵ não đạidiện cho khoảng hai triệu trường hợp hàng năm trên toàn thế giới [1] TạiOxtraylia, Anh và Hoa kỳ, chảy máu não chiếm từ 8% đến 15% tất cả cáctrường hợp đột quỵ não [2], [3] Ở Nhật Bản, chảy máu não chiếm tỷ lệ khácao, khoảng 25% các trường hợp đột quỵ não [4] Tương tự, chảy máu nãochiếm 40,8% các trường hợp đột quỵ não tại các bệnh viện đa khoa từ tuyếntỉnh trở lên ở Việt Nam[5].Chảy máu não thất thường là thứ phát sau chảymáu não, xảy ra vào khoảng 40% các trường hợp chảy máu não, góp phầnlàm tăng mức độ nặng, tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chảy máu não [6], [7],[8] Giãn não thất cấp là biến chứng của chảy máu não thất do đột quỵ chảymáu não gây ra và có thể tử vong rất nhanh, thường yêu cầu phải can thiệpcấp cứu Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của chảy máu não thất được công bốthay đổi từ 20% đến 50% và tỷ lệ này tăng cao khi có giãn não thất[8]

Ngày nay với sự tiến bộ của y học, nhiều biện pháp đã được sử dụng đểcan thiệp cho bệnh nhân xuất huyết não có giãn não thất cấp như: đặt dẫn lưunão thất ra ngoài đơn thuần, Tiêu sợi huyết não thất (sử dụng yếu tố hoạt hóaplasminogen mô/rt-PA) kết hợp với dẫn lưu não thất ra ngoài, nội soi lấy bỏmáu trong não thất, phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ nhu mô và kiểm soát nhiệt

độ theo mục tiêu trong điều trị đột quỵ chảy máu não cũng cho các kết quảkhác nhau

Những yếu tố nào đã tác động lên bệnh nhân và gây ra những kết cục xấucho bệnh nhân như vậy Những yếu tố ấy có vai trò như nào khi tác đông riêng lẻ

và khi tác động phối hợp lên bệnh nhân Do vậy đề tài này nhằm mục tiêu:

1 Nhận xét một số yếu tố nguy cơ thường gặp ở bệnh nhân xuất huyết não có giãn não thất cấp.

2 Tìm hiểu mối liên quan với tiên lượng tử vong của các yếu tố nguy

cơ ở bệnh nhân xuất huyết não thất có giãn não thất cấp

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm và tình hình nghiên cứu xuất huyết não thất trên thế giới

1.1.1 Khái niệm

Chảy máu não thất (IVH) được định nghĩa là sự phun trào máu vào hệthống não thất và được phân loại như là một biến cố tự phát và sau chấn thương.Chảy máu não thất bao gồm chảy máu não thất nguyên phát và tự phát

Chảy máu não thất nguyên phát: Là chảy máu trực tiếp vào trong buồngnão thất từ một nguồn hoặc một tổn thương tiếp xúc với thành não thất

Chảy máu não thất thứ phát: Là những chảy máu có nguồn gốc từ chảymáu trong não, lách qua nhu mô não vào trong não thất

1.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước

1.2.1 Trên thế giới

Trước kia khi chưa có máy chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ sọ nãobệnh chỉ được chẩn đoán bằng phẫu thuật hay hồi cứu sau kiểm tra từ thi Từkhi phát minh ra máy chụp CLVT và chụp CHT, việc chẩn đoán TBMN nóichung và chảy máu não thất nói riêng đã có bước tiến vượt bậc Từ đó đếnnay rất nhiều nghiên cứu khoa học về căn bệnh nguy hiểm này đã được thựchiện Những nghiên cứu thường tập trung vào hình thái của chảy máu nãothất, các triệu chứng lâm sang, các yếu tố tiên lượng, phương pháp và kết quảđiều trị bệnh

Chảy máu não thất tiên phát thường được chia làm bốn độ dựa vào lượngmáu trong não thất Độ I: chảy máu chỉ xuất hiện ở một vùng nhỏ trong nãothất; độ II:hình máu chiếm một phần của một hoặc cả hai não thất bên; độ III:hình máu chiếm toàn bộ não thất bên và một phần não thất bên còn lại; độ IV:hình máu chiếm toàn bộ các não thất [9] Theo whitelaw cách chia này có

nhiều giá trị[10] Trong thực tế lâm sang mức độ chảy máu não thất thường cólien quan mật thiết với tình trạng lâm sang của bệnh nhân Để giúp các nhàlâm sàng có thể tiên lượng tốt tình trạng của bệnh nhân để từ đó có kế hoạchchăm sóc và điều trị phù hợp, một số tác giải đã đề xuất cách phân loại chảymáu não thất dựa trên nhiều tiêu chí lâm sang và hình ảnh trên chụp cắt lớp vitính Khi tổng kết 324 bệnh nhân chảy máu não thất từ 1988 đến 1996, Liu Y

và cộng sự[11] đã phân loại chảy máu não thất theo cách tính điểm từ 0 đến

20, dựa theo các tiêu chí về tuổi, huyết áp khi vào viện, tình trạng lâm sang,tình trạng ý thức khi nhập viện, vị trí chảy máu đầu tiên, lượng máu trong nhu

mô não, độ di lệch của đường giữa Dựa theo cách này tác giả đã chia thànhbốn độ: độ I: 0-5 điểm; độ II: 6- 10điểm; độ III: 11-15điểm; độ IV: 16-20điểm Cũng theo các tác giả này tỷ lệ tử vong theo thứ tự các độ là 1.6%;22.5%; 76% và 100%[11] Tác giả đề xuất áp dụng hệ thống chia độ này đểđánh giá tiên lượng của bệnh nhân chảy máu não thất tiên phát

Về độ tuổi người ta chia ra chảy máu não thất ở trẻ sơ sinh và người lớn

ở trẻ sơ sinh đa số chảy máu não thất sảy ra ở trẻ non tháng và nhẹ cân Đâycũng là nguyên nhân dẫn đến tử vong và những thương tổn lâu dài về thầnkinh của trẻ sau này ở người lớn bệnh có thể sảy ra ở mọi lứa tuổi Theo kếtquả một nghiên cứu , trong 15 bệnh nhân chảy máu não thất, tuổi trung vị là

bệnh đông máu ở 1/3 bệnh nhân và dị dạng mạch máu não ở 13 % số bệnhnhân[12].

Việc nghiên cứu triệu chứng lâm sang và những dấu hiệu chủ yếu khiếnbệnh nhân phải nhập viện giúp cho việc hướng tới chẩn đoán được nhanh vàchính xác hơn Cũng giống như chảy máu não nói chung chảy máu não thấtthường bắt đầu bằng nhức đầu, buồn nôn, nôn Một triệu chứng thường gặpkhác là rối loạn ý thức, có thể xuất hiện đầu tiên hay sau các triệu chứng khác.Theo nghiên cứu của Passero và cộng sự [13], sau khi phân tích 26 trườnghợp chảy máu não thất thấy mất ý thức là biểu hiện đầu tiên trong 6 trườnghợp chảy máu não thất tiên phát và biểu hiện sau các triệu chứng khác ở 5trường hợp khác Một nghiên cứu về bệnh cảnh lâm sang của chảy máu nãothất tiên phát không do chấn thưởng 14 bệnh nhân tại Trung tâm Y họcTrường Đại học Loyola tất cả các bệnh nhân chảy máu não đều vào cấp cứuvới các triệu chứng thường gặp là nhức đầu (78%), nôn và buồn nôn ( 71%),thay đổi tình trạng tâm trí(71%)[14]

Kết quả điều trị và tiên lượng của bệnh nhân chảy máu não thất tùythuộc vào tình trạng lâm sang, mức độ và vị trí chảy máu Có khá nhiềunghiên cứu đã thực hiện nhằm phân tích và đánh giá các yếu tố tiên lượng củabệnh Trong một nghiên cứu đánh giá kết quả lâm sang của chảy máu não thấttrên 21 trường hợp chảy máu não thất tự phát, người ta đã xác định 2 nhóm:nhóm chảy máu não thất không rõ nguyên nhân và không có dấu hiệu tổnthương nhu mô trên phim CLVT; nhóm chảy máu não thất do tổn thươngthành não thất hay do những khiếm khuyết thần kinh khu trú Có 8/12 bệnhnhân ở nhóm I sống và trở lại cuộc sống bình thường như trước; trong khi chỉ

có 3 bệnh nhân nhóm II sống và 2/3 bị di chứng nặng Tiên lượng nói chungtốt ở những bệnh nhân chảy máu não thất không rõ nguyên nhân[15]

Một nghiên cứu của Hallevi và cộng sự nhằm đánh giá mối liên hệ giữakhối lượng máu trong các trường hợp chảy máu não với vị trí giải phẫu dẫnđến chảy máu não thất và xác định xem việc giảm áp lực nhờ chảy máu vàonão thất có thực sự tốt không Qua 3 năm theo dõi, trong số 406 trường hợpchảy máu não có khoảng 45% chảy máu não thất Tỷ lệ xuất hiện của chảymáu não thất cao nhất ở vị trí đồi thị và phần đuôi nhân đuôi(69% và 100%).

Vị trí khối lượng máu là yếu tố chỉ báo về tiên lượng của chảy máu nãothất(p< 0.01) Chảy máu não thất dẫn đến kết quả xấu gấp hai lần so với cácbệnh nhân không có chảy máu não thất Vị trí chảy máu ở phần đuôi nhânđuôi cho kết quả tốt hơn Tác giả đã kết luận chảy máu não thất xuất hiện ởgần 50% bệnh nhân chảy máu não tự phát và liên quan nhiều đến kích thướckhối máu tụ và vị trí chảy máu Hơn nữa, việc tràn máu vào não thất khônglàm cho kết quả điều trị tốt lên

Khealani BA và cộng sự [12] nghiên cứu về tiên lượng trên bệnh nhânchảy máu não thất tiên phát đã phân tích 15 bệnh nhân chảy máu não thất thấy

11 bệnh nhân phát triển thành tràn dịch não; 02 bệnh nhân tử vong Các yếu

tố liên quan đến tử vong bao gồm đái tháo đường, lụt não thất và có liên quanđến bệnh đông máu; tràn dịch não là yếu tố chỉ báo về kết quả điều trị kém( tửvong và di chứng) Tác giả thấy tràn dịch não là biến chứng thường gặp vàgây nên những di chứng Tiền sử đái tháo đường, rối loạn đông máu, lụt nãothất là yếu tố chỉ báo tử vong sớm Trong nột nghiên cứu khác[13] về các yếu

tố nguy cơ gây tử vong trong bệnh viện, các tác giả thấy tỷ lệ tử vong khá caokhoảng 42% Qua phân tích các tác giả thấy tình trạng hôn mê( Glasgow ≤ 8điểm) và tràn dịch não sớm là hai yếu tố chính liên quan đến tử vong tại bệnhviện Một nghiên cứu của Angelopoulos M và cộng sự cho thấy tỷ lệ tử vongtại bệnh viện trong giai đoạn sớm cũng khá cao, chiếm 36% Những yếu tốgây tiên lượng xấu bao gồm hôn mê, bất thường về vận nhãn và đồng tử, tràn

dịch não và phình mạch não thất Tuy nhiên những bệnh nhân sống tiên lượnglại tốt và ít có di chứng nặng[14].

Nishikawa T và cộng sự[16] đã tiến hành nghiên cứu 129 bệnh nhânchảy máu não trên lều điều trị tại bệnh viện thành phố Kishiwada Nhật Bảntrong hai năm 005 – 2006 Trong số 129 bệnh nhân, 100 trường hợp có thểtích khối máu tụ dưới 60ml và được chia ra làm hai nhóm Nhóm I không cóchảy máu não thất phối hợp gồm 65 bệnh nhân và nhóm II có 35 bệnh nhânchảy máu não thất phối hợp Qua theo dõi và phân tích nghiên cứu các tác giảnhận định: Chảy máu não thất mức độ nhiều, giãn não thất phối hợp, rối loạn

ý thức nặng là các yếu tố chỉ báo lượng nặngở nhóm bệnh nhân có chảy máunão thất phối hợp

Nguyễn Văn Đăng nghiên cứu 45 trường hợp chảy máu trong sọ, trong

đó có 27 trường hợp có máu vào não thất và nhận thấy máu vào não thấtkhông phải là yếu tố tiên lượng xấu, trừ khi mausvaof não thất IV[17] Trongmột nghiên cứu khác, tác giả nhấn mạnh tiên lượng chảy máu não phụ thuộcvào kích thước khối máu tụ Máu tụ trên lều đường kính lớn hơn 5cm thường

có tiên lượng nặng, ở cầu não trên 3 cm thường tử vong Vị trí nông hay sâu

không liên quan đến tiên lượng Về lâm sang, rối loạn thần kinh thực vật càngnhiều thì tiên lượng càng nặng Tác giả đưa ra tiêu chuẩn tiên lượng nặng baogồm: thoát vị cấu trúc đường giữa lớn hơn 1cm, thân nhiệt cao hơn 38 độ, tuổitrên 65, liệt vận động xâm phạm chi dưới, chảy máu não thất IV[18].

Trần Như Tú nghiên cứu về chảy máu não ở người trưởng thành quachẩn đoán hình ảnh và các yếu tố tiên lượng cho thấy tỷ lệ tử vong chungtrong chảy máu não thất là 63,6% Các yếu tố chỉ báo tiên lượng nặng baogồm chảy máu não thất mức độ 3 trở lên ( 6/7 bệnh nhân tử vong); sự di lệchđường giữa trên 10mm( tử vong 87,5%), khoảng cách từ trung tâm khối máuđến đường giữa càng gần tiên lượng càng nặng Thường xảy ra tử vong trongtuần đầu sau khi nhập viện nếu rối loạn ý thức nặng ( Glasgow 3-8 điểm),chảymáu tại nhiều vị trí và chảy máu tại thân não[19]

Lê Văn Thính và cộng sự qua đánh giá lâm sang của chảy máu não thất

đã đưa ra kết luận chảy máu não thất thứ phát hay gặp hơn và có tỷ lệ tử vongcao hơn chảy máu não thất tiên phát Chảy máu não thất tiên phát một phầnnếu được phát hiện và xử trí đúng ngay từ đầu thì tiên lượng tốt, thường khỏihoàn toàn, không hoặc ít có di chứng[20].Trong một nghiê cứu khác tổng kếttrên 37 bệnh nhân chảy máu não thất điều trị tại khoa Thần Kinh Bệnh việnBạch Mai từ tháng 5 năm 2000 đến tháng 3 năm 2002, Lê Văn Thính đã chỉ

ra rằng chảy máu não thất thứ phát chiếm 67.56%, chảy máu não thất tiênphát chiếm 32.44% Tỷ lệ tử vong chiếm 13.51%, hồi phục hoàn toàn chiếm27.02%, và lụt não thất cũng là một dấu hiệu tiên lượng nặng[20]

Nguyễn văn Thiệu, Lê Đức Hinh, Nguyễn Văn Thông đánh giá một sốyếu tố tiên lượng tử vong do tai biến mạch não trên 337 trường hợp Kết quả

tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân tai biến mạch máu não sau một năm là 38%.Tuổi và giới không liên quan đến trình trạng tử vong Các yếu tố có thể dựbáo tỷ lệ tử vong là hôn mê, tăng huyết áp tâm thu và rối loạn cơ tròn củabệnh nhân khi vào viện[21]

Trương Thị Ánh Tuyết, Vũ Anh Nhị nhận thấy điểm Glassgow là yếu tốlâm sang đơn giản liên quan đến tiên lượng tử vong trong 14 ngày đầu củabệnh nhân hôn mê do chảy máu não[22].

Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Minh Hiện nghiên cứu 70 bệnh nhân taibiến mạch não có rối loạn ý thức tại Khoa Đột Quỵ não Bệnh viện Quân y

103 từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 8 năm 2009 thấy tuổi trung bình là 65,63

± 12.86 Yếu tố nguy cơ hay gặp nhất là tăng huyết áp, chiếm 64,3% Trong

số 44 bệnh nhân( 75,7%) chảy máu não, có 30 bệnh nhân chảy máu não thấtphối hợp Kết quả điều trị tai biến mạch não nói chung theo nghiên cứu lànặng xin về và tử vong chiếm 31.4%, 4%; phục hồi và ra viện chiếm60%[23]

Theo Đào Thị Hồng Hải, Lê Văn Thính nghiên cứu một số yếu tố tiênlượng chảy máu não thất thứ phát ở bệnh nhân trên 50 tuổi thì Glasgow giảm

1 điểm thì nguy cơ bệnh tiến triển xấu tăng gấp 7 lần, điểm Graeb tăng 1 điểm

nguy cơ bệnh diễn biến xấu tăng gấp 1.3 lần[24].

1.3 Hệ Thống não thất

Hệ thống não thất là một mạng lưới các khoang lưu thông với nhau chứađầy dịch não-tủy và nằm trong nhu mô não Hệ thống não thất bao gồm hainão thất bên, não thất III, cống não và não thất IV (Hình 1) Các đám rối mạchmạc nằm trong các não thất sản sinhdịch não-tủy Dịch não-tủy chứa đầytrong các não thất và khoang dưới nhện sau mỗi chu kỳ sản sinh và tái hấp thuhằng định

Hình 1.1 Hệ thống não thất giải thích sự sản sinh và lưu

thông dịch não-tủy.

Nguồn ảnh: Connexions website (cnx.org)

Các não thất bên lưu thông với não thất III qua hai lỗ liên thất (lỗMonro), và não thất III lưu thông với não thất IV qua cống não (cống Sylvius)[25] Dịch não-tủy được bài tiết bởi các đám rối mạch mạc làm đầy hệ thốngnão thất Dịch não-tủy chảy ra khỏi não thất IV qua ba lỗ bao gồm hai lỗ bên(lỗ Luschka) và lỗ giữa (lỗ Magendie) mà được hình thành tại vòm não thất

IV vào tuần thứ 12 của thai kỳ[25]

1.3.1 Não thất bên

Các khoang lớn nhất của hệ thống não thất là hai não thất bên Mỗi nãothất bên được chia thành một phần trung tâm (hình thành bởi thân và tiền

đình[atrium])và ba phần mở rộng (hoặc các sừng của não thất)[25],[26].Phần

trung tâm hoặc thân của não thất nằm trong thùy đỉnh Lỗ liên não thất nằm ởcạnh trước của thân Hai lỗ liên não thất kết nối các não thất bên với não thấtIII Thân của não thất bên kết nối với sừng sau (hoặc sừng chẩm) và sừng

dưới (hoặc sừng thái dương) bởi một khu vực rộng lớn có tên gọi là tiềnđình[25] Sừng trước (hoặc sừng trán) nằm phía trước lỗ liên não thất, sừngsau nằm trong thùy chẩm, sừng dưới nằm trong thùy thái dương[26].

Các mao mạch của các động mạch mạch mạc từ màng mềm nhô vàokhoang não thất tạo thành đám rối mạch mạc của não thất bên (Hình 1).Đámrối mạch mạc trải dài từ não thất bên vào sừng dưới Sừng trước và sừng saukhông có đám rối mạch mạc.Đám rối mạch mạc của não thất bên được kết nốivới đám rối mạch mạc của não thất bên đối diện và não thất III qua lỗ liên nãothất Đám rối mạch mạc được cấp máu bởi các động mạch mạch mạc trước(nhánh của động mạch cảnh trong) và các động mạch mạch mạc bên sau(nhánh của động mạch não sau) Máu tĩnh mạch từ các tĩnh mạch mạch mạcchảy vào các tĩnh mạch não[26]

1.3.3 Não thất IV

Não thất IV được kết nối với não thất III bởi một cống não hẹp Nãothất IV là một khoang hình thoi nằm sau cầu não và hành tủy trên, và nằmphía trước dưới tiểu não

Não thất IV lưu thông với khoang dưới nhện qua hai lỗ bên (hai lỗ

Luschka)nằm gần thùy nhung (flocculus) của tiểu não và qua lỗ giữa (lỗ

Magendie)nằm trong vòm não thất IV Phần lớn dòng chảy ra của dịch tủy qua lỗ giữa Cống não không có đám rối mạch mạc Đám rối mạch mạccủa não thất IV, được cấp máu bởi các nhánh động mạch tiểu não sau dưới,

não-nằm trong vòm hành tủy sau[25],[26].

1.3.4 Dịch não-tủy

Dịch não-tủy là chất lỏng trong, không mầu lấp đầy hệ thống não thất

và khoang dưới nhện xung quanh não và tủy sống Dịch não-tủy được sảnsinh chủ yếu bởi các đám rối mạch mạc của các não thất (chiếm tới 70% thểtích), mà phần lớn được tạo bởi đám rối mạch mạc của các não thất bên Thểtích dịch não-tủy còn lại được tạo bởi dòng chảy từ nhu mô não qua màng nãothất vào não thất[27]

Dịch não-tủy chảy từ các não thất bên, qua các lỗ liên não thất vào nãothất III, cống não và não thất IV Chỉ một lượng rất nhỏ đi vào kênh trung tâmcủa tủy sống Dòng chảy dịch não-tủy là kết quả của sự kết hợp nhiều yếu tố,trong đó bao gồm áp lực thủy tĩnh được tạo ra trong quá trình sản sinh dịchnão-tủy (được gọi là dòng chảy lớn), xung động mạch của các động mạch lớn,

sự di động theo một hướng của lông mao màng não thất Áp lực thủy tĩnh cóvai trò nổi bật đối với dòng chảy dịch não-tủy trong các não thất lớn, trongkhi đó lông mao tạo thuận cho sự di chuyển dịch não-tủy ở các khu vực nhỏhẹp của hệ thống não thất, ví dụ như cống não Hội chứng lông mao không di

động (immotile cilia syndrome) là nguyên nhân hiếm gặp của giãn não thất ở

trẻ em[28]

Các não thất là phần bên trong của hệ thống lưu thông chứa dịch tủy Phần bên ngoài của hệ thống là khoang dưới nhện và các bể Sự lưuthông giữa hai phần diễn ra tại não thất IV qua lỗ giữa Magendie (vào bể lớn)

não-và hai lỗ bên Luschka (não-vào các khoang xung quanh các góc cầu tiểu não-thânnãovà các bể trước cầu não) Dịch não-tủy được hấp thu từ khoang dưới nhệnvào máu tĩnh mạch (của các xoang hoặc các tĩnh mạch) bởi các nhung maonhỏ màng nhện là những cụm tế bào nhô ra từ khoang dưới nhện vào xoang

tĩnh mạch, và các mô hạt màng nhện lớn hơn[28],[29].

Tổng thể tích dịch não-tủy chứa trong hệ thống lưu thông ở người lớnvào khoảng 150 ml với khoảng 25% lấp đầy hệ thống não thất Dịch não-tủyđược sản sinh với tốc độ khoảng 20 ml/giờvà ước tính có khoảng 400 – 500

ml dịch não-tủy được sản sinh và hấp thu hàng ngày

Khả năng hấp thu dịch não-tủy bình thường bằng khoảng 2 – 4 lần tốc

độ sản sinh Áp lực dịch não-tủy bình thường vào khoảng 5 – 15 mmHg (65 –

195 mmH2O) ở người lớn Ở trẻ nhỏ dưới 6 tuổi, áp lực dịch não-tủy bìnhthường vào khoảng 10 – 100 mmH2O[28],[29]

Dịch não-tủy đóng một vai trò rất quan trọng trong việc hỗ trợ sự pháttriển của não bộ trong quá trình tiến hóa, bảo vệ chống lại các chấn thươngbên ngoài, loại bỏ các chất chuyển hóa được sản sinh bởi hoạt động của tế bàothần kinh và tế bào thần kinh đệm, và vận chuyển các chất hoạt tính sinh học(các hoóc-môn và peptid thần kinh) trong toàn bộ não

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân chảy máu não thất thứ phát ngoài cáccác triệu chứng của bệnh lý nguyên phát (Hình 2 và 3) còn có các triệu chứngcủa chảy máu não thất tương tự như với chảy máu não thất nguyên phát

Hình 1.2 Nhức đầu và nôn trong các loại đột quỵ[30]

Tỷ lệ triệu chứng nhức đầu cảnh báo, nhức đầu khởi phát và nôn trong ba loại đột quỵ: chảy máu dưới nhện, chảy máu nãovà đột quỵ thiếu máu não.Nhức đầu khởi phát xuất hiện ở hầu hết tất cả bệnh chảy máu dưới nhện và chiếm khoảng một nửa số bệnh nhân chảy máu trong nhu mô não; tất cả các triệu chứng này lại không thường thấy ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não.

Bệnh nhân chảy máu não thất nguyên phát có biểu hiện điển hình lànhức đầu đột ngột, thường có kèm theo buồn nôn, nôn, và suy giảm ý thức (lúlẫn, mất định hướng) Một số ít bệnh nhân có mất ý thức ngay tại thời điểmkhởi phát[31] Các triệu chứng thường khởi phát đột ngột; tuy nhiên một phần

tư số bệnh nhân được báo cáo là có các triệu chứng tiến triển hoặc daođộng[31],[32] Mức độ tổn thương thần kinh, thường được đánh giá bằngthang điểm hôn mê Glasgow (Bảng 2), là yếu tố tiên lượng quan trọng

Hình 1.3 Thay đổi về thần kinh theo thời gian trong chảy máu não[30].

Sơ đồ biểu diễn quá trình suy giảm nhanh chóng về hành vi bất thường (mầu xanh lá cây), chức năng vận động nửa thân (mầu xanh dương), và ý

thức (mầu đỏ) ở bệnh nhân chảy máu não.

Các biểu hiện thần kinh khu trú tương đối ít phổ biến với chảy máu nãothất nguyên phát và hầu hết liên quan tới các bất thường về thần kinh sọnão[33] Liệt dây thần kinh sọ não như vậy thường là loại “khu trú giả tạo” doviệc kéo căng qua bề mặt nền sọ, và bao gồm rối loạn chức năng của dây thầnkinh số VI và số III Co giật không phổ biến, nhưng có thể xuất hiện[34] Một

số bệnh nhân có biểu hiện tăng huyết áp, và một số sẽ có tăng thân nhiệt hoặcrối loạn nhịp tim[32] Dấu hiệu gáy cứng biểu hiện không nhất quán

Bảng 1.1 Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) ở người lớn

Thực hiện theo yêu cầu (làm theo lệnh) 6

Đáp ứng có định khu khi gây đau 5

Co cứng mất vỏ khi gây đau 3

Tư thế duỗi cứng mất não khi gây đau 2

Tổng điểm

Thang điểm hôn mê Glasgowcó khoảng điểm từ 3 đến 15; 3 điểm là xấu nhất, và 15 điểm là tốt nhất Nó bao gồm ba thông số: Đáp ứng mắt tốt nhất, đáp ứng với lời nói tốt nhất, và đáp ứng với vận động tốt nhất Các thành

phần của thang điểm hôn mê Glasgow cần được ghi lại một cách riêng rẽ, ví dụ: mở mắt: 2 điểm; đáp ứng với lời nói: 3 điểm; đáp ứng vận động: 4 điểm

sẽ cho kết quả điểm hôn mê Glasgow là 9 điểm Khi điểm Glasgow ≥ 13 tương quan với tổn thương não nhẹ; điểm Glasgow = 9 – 12 tương quan với tổn thương não trung bình; và điểm Glasgow ≤ 8 là đại diện cho tổn thương não nặng.

Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của chảy máu não thất phản ánh

sự ra tăng đột ngột áp lực trong sọlà hậu quả của sự xuất hiện đột ngột mộtthể tích máu tại khoang trong sọ Ngoài các ảnh hưởng của áp lực, người tacho rằng các sản phẩm của máu trong khoang dịch não-tủy có thể ảnh hưởngtới chức năng của não

1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng

1.4.2.1 Chụp cắt lớp vi tính( CLVT) sọ não

Năm 1971, Hounsfield đã phatsminh ra phương pháp chụp CLVT Đến

1973, J Ambrose là người đầu tiên ứng dụng chụp CLVT vào chẩn đoán cácbệnh trong sọ, Chụp CLVT đã giúp cho việc chẩn đoán phân biệt nhanhchóng chảy máu não và nhồi máu não hơn nữa còn xác định được vị trí, kíchthước vùng tổn thương, góp phần vào việc điều trị, tiên lượng tai biến mạchnão tốt hơn

Dựa vào số đo tỷ trọng trung bình của mô lành người ta chia làm ba loại:

- Tăng tỷ trọng:tỷ trọng cao hơn mô lành

- Đồng tỷ trọng: tỷ trọng như mô lành

- Giảm tỷ trọng: tỷ trọng thấp hơn mô lành

Trong CMN, hình ảnh chụp CLVT não có một vùng tăng tỷ trọng thuầnnhất (từ 45 đến 90 đơn vị Hounsfield, còn vôi hóa 120 đơn vị Hounsfield),thường có dạng tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, có viền giảm tỷ trọng xung quanh