NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG PHÁC đồ GRAALL 2005 điều TRỊ BẠCH cầu cấp DÒNG LYMPHO NGƯỜI lớn

Phác đồ GRAALL 2005 cho nhóm BCCDL Ph-Giai đoạn tấn công Từ những năm 1990, đa hóa trị liệu trong BCCDL trẻ em đã mang đếnmột thành công ngoạn mục với gần 80%-90% trẻ có thể kéo dài thờ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho (BCCDL) là bệnh lý ác tính thuộc hệtạo máu, có nguồn gốc từ tế bào tiền thân của tế bào lympho B và lympho T.Bệnh thường gặp ở trẻ em hơn người lớn BCCDL người lớn chiếm khoảng20% các trường hợp bạch cầu cấp (BCC) ở người lớn [1],[2],[3]

Hiện nay, điều trị BCCDL ở trẻ em cho kết quả rất khả quan, nhưng ởngười lớn thì lại kém hiệu quả hơn đặc biệt đối với giai đoạn điều trị sau tấncông Hóa trị liệu đã đem lại kết quả rất tốt ở trẻ em bị bệnh BCCDL, với tỷ lệđạt lui bệnh hoàn toàn gần 98% và thời gian sống không không bệnh (DFS) 5năm khoảng 80% [4],[5] Ngược lại, ở người lớn chỉ cho kết quả lui bệnh hoàntoàn 80 - 90% và thời gian sống không bệnh 5 năm chỉ 30 - 40% [6] BệnhBCCDL ở người càng lớn tuổi thường gia tăng các yếu tố tiên lượng xấu như:tăng tỷ lệ nhiễm sắc thể Philadelphia (Ph) dương tính, tăng các bất thường vềnhiễm sắc thể và gen, độc tính của các thuốc hóa trị trên các cơ quan tăng lên,xuất hiện nhiều hơn các gen đa kháng thuốc, kém đáp ứng với hóa trị [6]

Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đã liên tục được thực hiện nhằm mụcđích nâng cao tỷ lệ lui bệnh và kéo dài hơn thời gian sống cho bệnh nhân.Nhiều nhóm nghiên cứu như Mỹ, Pháp, Đức, Nhật…cho thay đổi các phác đồkhác nhau Các phác đồ này về cơ bản điều trị tấn công là gần tương tự nhau

Theo Huguet [7] điều trị BCCDL Ph- người lớn bằng phác đồ GRAALL

2003 (Group for Research on Adult Acute Lymphoblastic Leukemia), nghiêncứu trên 214 bệnh nhân cho tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn là 93.5%, tử vong trong giaiđoạn tấn công là 6%, thời gian sống không bệnh 3,5 năm là 55%, thời gian sốngtoàn bộ 3,5 năm là 60% Theo A de Labarthe và CS [8] điều trị BCCDL Ph+người lớn (GRAALL 2003) tỷ lệ lui bệnh là hoàn toàn 100%, thời gian sốngkhông bệnh 1,5 năm là 51%, thời gian sống toàn bộ 1,5 năm là 65%

Theo Thomas [9] nghiên cứu trên 20 bệnh nhân BCCDL Ph+ điều trịphác đồ phác đồ HyperCVAD + Imatinib cho kết quả 100% bệnh nhân đạt luibệnh, thời gian sống không bệnh sau 2 năm là 64%, thời gian sống toàn bộ sau

2 năm là 84% Kết quả này khả quan hơn so với các nghiên cứu khác nên nhómGRAALL vào năm 2005 đã thay đổi phác đồ trong đó giữ nguyên phác đồGRAALL đối với nhóm Ph- và thay bằng phác đồ HyperCVAD + Imatinib đốivới nhóm Ph+ Phác đồ GRAALL 2005 ở giai đoạn củng cố dùng methotrexate,aracytine và cyclophosphamide liều cao nhằm kéo dài thời gian lui bệnh và yếu

tố tăng trưởng bạch cầu (G-CSF) giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng

Để góp phần tìm hiểu hiệu quả điều trị bằng phác đồ GRAALL 2005bệnh BCCDL người lớn ở Việt Nam, chúng tôi thực hiện luận án này vớinhững mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh BCCDL người lớn.

2 Nghiên cứu hiệu quả và một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị theo phác đồ GRAALL 2005.

3 Nghiên cứu độc tính và một số biến chứng qua các giai đoạn điều trị phác đồ GRAALL 2005.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ

Có khoảng 4000 trường hợp BCCDL được chẩn đoán hàng năm tại Hoa

Kỳ chiếm khoảng 12% tất cả các trường hợp BCC, trong đó 60% bệnh nhândưới 20 tuổi [10] BCCDL chiếm khoảng 20% trong bệnh BCC ở người lớn.Tần suất bệnh BCCDL còn khác biệt tùy vùng địa lý Tần suất cao gặp ở châu

Âu, Bắc Mỹ và châu Đại dương Tần suất thấp gặp ở châu Á và châu Phi [2].Tại Việt Nam, khoảng 400 trường hợp BCCDL người lớn mỗi năm, chiếm20% tổng số BCC ở người lớn [10]

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH

Khởi phát và tiến triển của bệnh BCCDL là do nhiều đột biến liên tiếpnhau, làm biến đổi các chức năng tế bào, làm thoát khỏi sự kiểm tra tăngsinh bình thường, ngăn chặn sự biệt hóa của tế bào và đề kháng tại chu trìnhchết bình thường của tế bào (apoptosis) [2] Trong hầu hết tất cả các trườnghợp BCCDL, nguyên bào lympho có những thay đổi di truyền mắc phải Độtbiến bao gồm về số lượng và cấu trúc nhiễm sắc thể Như chuyển đoạn(trong hầu hết các trường hợp bất thường), đảo đoạn, mất đoạn, đột biếnđiểm và khuếch đại gen Cơ chế bao gồm sự biểu hiện bất thường của cácprotein sinh ung thư do sự chuyển đoạn nhiễm sắc thể gây ra Sự tăng sinhkhông kiểm soát được của tế bào lympho chưa trưởng thành trong tủy xươngdẫn đến sự đàn áp các tế bào máu bình thường gây ra thiếu máu, giảm tiểucầu, giảm bạch cầu hạt [2],[6]

1.3.4 Hóa chất

Chẳng hạn như benzene hoặc thuốc hóa chất sử dụng trong điều trị ungthư Tiếp xúc với thuốc trừ sâu và benzene trước và trong lúc mang thai làmtăng nguy cơ bệnh BCCDL trẻ em [3]

1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1.4.1 Các triệu chứng liên quan đến tình trạng suy tủy

 Hội chứng thiếu máu: da xanh, niêm nhạt, mệt mỏi, tim đập nhanh, khóthở, có thể tiển triển nhanh trong vòng vài ngày đến vài tuần

 Hội chứng xuất huyết: xuất huyết dưới da, chấm, nốt xuất huyết, bầmmáu, chảy máu niêm mạc, đôi khi xuất huyết nội tạng, do giảm tiểu cầu hay

do đông máu nội mạch rải rác

 Sốt có thể do nhiễm trùng vì giảm bạch cầu hạt hoặc do những nguyênnhân khác như do các cytokin gây sốt (như: interleukin - 1, interleukin-6 vàyếu tố hoại tử khối u) được phóng thích từ các tế bào non ác tính [1],[2],[11]

1.4.2 Các triệu chứng liên quan đến tình trạng tăng sinh tế bào ác tính và thâm nhiễm

 Gan, lách, hạch to

 Triệu chứng về não màng não: do xâm lấn của tế bào ác tính

 Thâm nhiễm tinh hoàn, buồng trứng, da, nướu răng…

 Tổn thương thận do hạch chèn ép hoặc do thiếu máu, tăng acid uric

 Những biểu hiện khác như đau xương khớp, mệt mỏi, kém ăn, sụt cân,

ra mồ hôi…[1],[12],[13]

1.5 BIỂU HIỆN XÉT NGHIỆM

 Máu ngoại vi: Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào; tiểu cầu giảm hoặc bìnhthường; bạch cầu có thể tăng, giảm hoặc bình thường, có hay không có xuấthiện tế bào non ác tính ở máu ngoai vi

 Tủy xương: tỷ lệ tế bào tế bào non >20% tế bào có nhân trong tủy

 Hóa tế bào: thường gặp Myeloperoxydase (-), PAS (+) (periodic acid - schiff)

 Dấu ấn miễn dịch tế bào: hiện diện các dấu ấn của dòng Lympho B và T

 Rối loạn đông máu, có thể gặp trong 3 - 5% bệnh nhân, hầu hết làBCCDL tế bào T

 Hội chứng tiêu khối u: Tăng LDH và mức độ tăng sẽ tương ứng với sốlượng tế bào ác tính Tăng acid uric, creatinine, urea, can xi máu gây suy thận

và rối loạn điện giải

 Chụp X quang để phát hiện u tuyến ức hoặc hạch trung thất, tràn dịchmàng phổi

 Dịch não tủy là một xét nghiệm rất quan trọng để tìm tế bào non áctính Ở một số bệnh nhân BCCDL có tế bào non ác tính trong dịch não tủy,

mà không có triệu chứng thần kinh [3],[14],[15]

1.6 XẾP LOẠI BẠCH CẦU CẤP LYMPHO

1.6.1 Xếp loại hình thái học tế bào

Theo FAB xếp loại BCCDL thành 3 thể L1, L2 và L3 [1],[4]

Bảng 1.1: Xếp loại FAB năm 1986

Đều, từ hình oval đến tròn

Hạt nhân Không phân biệt

hoặc không thấy

Một hoặc nhiều, lớn, rõ ràng

Một hoặc nhiều, lớn, rõ ràng

Lượng bào tương Ít Trung bình Trung bình

Bào tương nhuộm

Không bào trong

bào tương Thay đổi Thay đổi Nhiều

Hình 1.1: Bạch cầu cấp dòng Lympho thể L1

Hình 1.2: Bạch cầu cấp dòng Lympho thể L2

Hình 1.3: Bạch cầu cấp dòng Lympho thể L3

1.6.2 Xếp loại miễn dịch học

Trước đây việc xếp loại bệnh BCC chủ yếu theo bảng xếp loại FABđược chấp nhận phổ biến, phương pháp này có ưu điểm là dễ thực hiện và chiphí thấp Tuy nhiên vì chủ yếu dựa vào hình thái học cho nên trong nhữngtrường hợp các tế bào non ác tính không biệt hóa hoặc biến đổi dị hình và đặcbiệt là khi tế bào mang dấu ấn hai dòng (biphenotypic leukemia) thì phươngpháp này gặp nhiều hạn chế

Ngày nay người ta đã biết rằng: một dòng tế bào trong quá trình pháttriển sẽ biểu hiện các kháng nguyên lên màng tế bào tạo máu tùy theo giaiđoạn phát triển Các kháng nguyên màng tế bào ác tính BCC được xác địnhbằng kỹ thuật miễn dịch tế bào dòng chảy (flow-cytometry) Các khángnguyên này gọi là cụm CD (cluster of differentiation) Một số kháng nguyênthường phát hiện trên một dòng nhất định và trong một giai đoạn biệt hóa nhấtđịnh Do đó có thể dùng để phân biệt và đánh giá tuổi của tế bào một cáchchính xác Dựa trên cơ sở các kháng thể đơn dòng gắn kết với các khángnguyên bề mặt, các nhà khoa học đã xây dựng được một hệ thống khángnguyên của các tế bào tạo máu từ non đến trưởng thành Bằng kỹ thuật miễndịch tế bào dòng chảy, người ta phân biệt được tế bào dòng tủy hay dònglympho, lympho B hay lympho T và ở giai đoạn nào để phân nhóm điều trị,theo dõi hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh BCC [2],[16],[17]

Phân tích kiểu hình miễn dịch là tiêu chuẩn xác định chẩn đoánBCCDL, cũng như phân loại chi tiết dòng B, dòng T Hơn nữa, một kiểu hìnhmiễn dịch chuyên biệt lúc chẩn đoán giúp ích cho việc đánh giá sự tồn lưu tếbào ác tính bằng phương pháp đếm tế bào dòng chảy Hầu hết các thử nghiệmkiểu hình miễn dịch sử dụng mẫu máu hay mẫu tuỷ nhuộm với các dấu ấn bềmặt và trong bào tương, ngoài ra còn có thể nhuộm mẫu tủy sinh thiết với cáckháng thể đơn dòng [18],[19]

Hầu hết các trường hợp BCCDL (khoảng 75%) là dòng B Dòng nàyđược phân loại nhỏ hơn, và liên quan đến mức độ biệt hoá của sự trưởngthành trong sự phát triển bình thường của tế bào B BCCDL B phổ biến nhấtvới các dấu ấn miễn dịch tế bào B CD34, TdT, CD19, CD22, CD79a, CD10,cytoplamic µ (cµ) và immunoglobuline bề mặt (sIg) [16].

BCCDL T chiếm khoảng 25-35% và được phân làm nhiều dạng dựatrên giai đoạn biệt hoá của tế bào T BCCDL T có biểu hiện các dấu ấn CD2,dấu ấn bào tương CD3 (cCD3), CD7, CD5 và có thể biểu hiện CD4, CD8 vàCD1a [18],[20],[21]

Sự đồng thể hiện các dấu ấn miễn dịch khác không phải của dònglympho khác trên nguyên bào lympho của cả dòng B và T Các dấu ấn dòngtủy như CD13 và CD33 là thường gặp [17]

Tóm lại, căn cứ để xác định dòng dựa vào các dấu ấn miễn dịch:

Dấu ấn non: CD34, HLA-DR, TdT, CD45

Dòng B: CD10, CD19, cCD22, CD20, cCD79A, CD24, c μ , sIg Dòng T: CD1a, CD2, CD3, CD4, CD8, CD5, CD7

Dòng tủy : cMPO, CD117, CD13, CD33, CD11c, CD14, CD15

 Kiểu hình miễn dịch dòng B

Pro-B: TdT+, CD19/22/79a+, CD10–, cμ–, sIg–

Common precursor-B: TdT+, CD19/20/22/79A+, CD10+,cμ–, sIg– Pre-B: TdT+, CD19/20/22/79a+, CD10+, cμ+, sIg–

Burkitt: TdT–, CD19/22/79a+, CD10+, sIg+

b2 b3 a2 e1

b2 a2 e1

a2

b3a2

b2a2

Major BCR/ABL mRNA

Minor BCR/ABL mRNA 1

2 3

1.6.3 Xếp loại theo bất thường nhiễm sắc thể và gen

Khảo sát những bất thường nhiễm sắc thể (NST) và gen tại thời điểmchẩn đoán rất quan trọng cho phân nhóm tiên lượng, giúp lựa chọn phác đồ điềutrị thích hợp và là dấu ấn để theo dõi tồn lưu tế bào ác tính trong quá trình điềutrị

Bất thường NST gồm có bất thường về số lượng và cấu trúc, chiếm từ 50đến 65% các trường hợp BCCDL Những bất thường về số lượng như tăng haygiảm số lượng NST; và những thay đổi về cấu trúc như mất đoạn, đảo đoạn vàchuyển đoạn NST Một số chuyển đoạn NST tạo ra những tổ hợp gen đặc trưng

trong bệnh BCCDL như t(9;22) tạo ra tổ hợp gen BCR/ABL; t(1;19), t(4;11), t(12;21) tạo ra tổ hợp gen E2A/PBX1, MLL/AF4 và TEL/AML1 tương ứng Bất

thường NST là những yếu tố tiên lượng quan trọng trong BCCDL [23],[24],[25],[26]

Các bất thường NST và gen phổ biến:

o Chuyển đoạn t(9;22) (q34;q11):

Khoảng 20 - 30% bệnh nhân BCCDL người lớn có mang NST

Philadelphia (Ph) với sự tạo thành tổ hợp gen BCR/ABL mã hóa cho protein

BCR/ABL Tỷ lệ này thậm chí lên đến 50% ở nhóm bệnh nhân trên 50 tuổi Kết

quả của chuyển đoạn t(9;22) ở bệnh BCCDL hình thành nên kiểu bản sao BCR/ ABL có điểm nối tại exon e1 là e1a2, mã hóa protein p190BCR-ABL Trong một số íttrường hợp, điểm gãy xảy ra ở vùng major-BCR (M-BCR) tạo ra 2 kiểu bản saob3a2 hoặc b2a2 mã hóa protein p210BCR-ABL Đối với BCCDL trẻ em với Phdương thì dạng p190BCR-ABL chiếm hầu hết Ngược lại, BCCDL người lớn với Phdương thì dạng p190BCR-ABL thấy ở 45 – 77%, còn lại là p210BCR-ABL.Chuyển đoạnt(9;22) cho tiên lượng xấu [2],[23]

Hình 1.4: Cấu trúc của đoạn tổ hợp gen BCR/ABL.

o Chuyển đoạn t(12;21)(p13;q22)

Chuyển đoạn t(12;21)(p13;q22) được Romana [27] nhận dạng đầu tiênbằng kỹ thuật FISH vào năm 1994 Tất cả đều thuộc dòng tế bào B, khôngđược tìm thấy trong bệnh BCCDL T hoặc BCC dòng tủy và tần suất gặp ởbệnh BCCDL người lớn thấp (1-3%) Chuyển đoạn này tạo nên tổ hợp genTEL-AML1 và cho tiên lượng tốt [23]

o Chuyển đoạn t(4;11)(q21;q23)

Những nghiên cứu phân tử chỉ ra rằng t(4;11)(q21;q23) liên quan đến

gen MLL nằm trên NST 11 và gen AF4 nằm trên NST 4 và chiếm khoảng 5%

BCCDL người lớn Sự hiện diện của t(4;11) gắn liền với kiểu hình BCCDLpro-B và tiên lượng xấu Chuyển đoạn này tạo nên tổ hợp gen MLL-AF4 [28]

o Chuyển đoạn t(1;19)(q23;p13)

Năm 1984, Williams [29] đã mô tả chuyển đoạn liên quan nhiễm sắcthể 1 và 19 là t(1;19)(q23;p13) ở 5% bệnh BCCDL tế bào pre-B Chuyểnđoạn t(1;19) được tìm thấy trong khoảng 5-6% bệnh nhân BCCDL trẻ em vàkhoảng 3% bệnh nhân BCCDL người lớn.BN BCCDL mang tổ hợp gen này

có tiên lượng xấu và đáp ứng kém với hóa trị liệu tiêu chuẩn Chuyển đoạnnày tạo nên tổ hợp gen EA2-PBX1 [30]

o Thay đổi số lượng NST:

Bất thường tăng số lượng NST > 50 NST được phát hiện ở 20-30%bệnh BCCDL ở trẻ em và 6-7% ở người lớn Các NST tăng thêm thường gặp

là NST 2, 6, 14, 17, 18 và 21 Bất thường tăng số lượng NST từ 47-50 NSTchiếm tỷ lệ 10-15% trẻ em bệnh BCCDL Các NST tăng thêm thường gặp làNST 8, 13 và 21 Bất thường bị thiếu hụt số lượng NST (hypodiploidy) nhưmất NST 8, 9, 12, Y [23],[31]

1.7 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

Các yếu tố tiên lượng rất quan trọng cho việc lựa chọn phương phápđiều trị thích hợp Các yếu tố số lượng bạch cầu lúc chẩn đoán, bất thườngNST, đáp ứng với điều trị có ý nghĩa tiên lượng [2],[3]

Bảng 1.2: Các yếu tố tiên lượng BCCDL

Miễn dịch tế bào Pro-B, Pre B CD10-, Pre T

Số lượng NST Đa bội >50 NST Giảm bội <45 NST

Chuyển đoạn NST t(12;21) t(9;22), t(1;19), t(4;11)

Lui bệnh sau điều trị < 4 tuần > 4 tuần

1.8.1 Hóa trị liệu

Nguyên tắc hóa trị liệu bệnh BCCDL là điều trị nhiều đợt hóa chất liêntiếp để đảm bảo tiêu diệt dần các tế bào non ác tính, ngăn ngừa tái phát vàđảm bảo cho sự phục hồi tế bào máu bình thường

Tế bào non ác tính phát triển theo định luật của biểu đồ Gompertz tăngnhanh ở nồng độ thấp và đạt đỉnh tối đa thì tốc độ hình thành tế bào non ác

tính giảm Khi bệnh được chẩn đoán thì tế bào non ác tính đạt được khoảng

1012 Mỗi đợt hóa trị có khả năng hủy diệt 3-5 log tế bào non ác tính tứckhoảng 102 đến 104 và tái lập sự tạo máu bình thường trong tủy xương [1],[32] Có hai nguyên tắc quan trọng: (1) thời gian sống lâu dài chỉ có được ởnhững bệnh nhân đáp ứng với điều trị và đạt lui bệnh hoàn toàn (2) sự đápứng với điều trị ban đầu cho phép tiên đoán kết quả điều trị bệnh nhân Việcđiều trị bệnh BCCDL có nhiều độc tính của thuốc và những biến chứng dosuy tủy sâu gây nhiễm khuẩn nặng và chảy máu là những nguyên nhân gây tửvong trong quá trình điều trị [32],[33],[34]

Biểu đồ 1.1: Mối liên quan giữa số lượng tế bào ác tính và các đợt hóa trị

Nguồn: DeVita Vincent [32]

1.8.2 Phác đồ GRAALL 2005

Phác đồ GRAALL 2005 được ra đời trên nền tảng các kết quả củanhiều nghiên cứu trước đây Những hiểu biết gần đây về các đột biến liênquan đến bệnh cũng như sự xuất hiện ngày càng nhiều các thuốc hóa trị đặchiệu đã tạo nên tiền đề cho sự tiến bộ vượt bậc trong điều trị bệnh BCCDLngười lớn Các phác đồ gần đây thường kết hợp nhiều thuốc hóa trị liệu khácnhau nhằm ngăn chặn sự xuất hiện của các dòng tế bào kháng thuốc, trong khivẫn đảm bảo sự hồi phục bình thường của tủy xương và tận diệt càng nhiềucác tế bào ác tính tồn lưu Hầu hết phác đồ trong đó có GRAALL 2005 đềubao gồm 4 giai đoạn điều trị sau: tấn công, củng cố/ tăng cường sau tấn công,duy trì và phòng ngừa xâm lấn TKTU

1.8.2.1 Phác đồ GRAALL 2005 cho nhóm BCCDL

Ph-Giai đoạn tấn công

Từ những năm 1990, đa hóa trị liệu trong BCCDL trẻ em đã mang đếnmột thành công ngoạn mục với gần 80%-90% trẻ có thể kéo dài thời giansống không bệnh và rất nhiều trường hợp được chữa khỏi hoàn toàn [35].Chính vì thế, phác đồ GRAALL 2005 được xây dựng trên nền của phác đồdành cho trẻ em, kết hợp với những đặc tính riêng biệt ở bệnh nhân người lớn

Trong giai đoạn tấn công, mục tiêu điều trị cần đạt đến là bước đầu tậndiệt được 99% tế bào ung thư, đồng thời hồi phục chức năng tạo máu bìnhthường cho tủy xương Ba thuốc không thể thiếu trong giai đoạn này làvincristine, corticoid và anthracycline Ở trẻ em, tỷ lệ đáp ứng với 3 thuốc nàykhá cao ở bệnh nhân nguy cơ chuẩn Tuy nhiên, đối với bệnh nhân người lớnđòi hỏi sự kết hợp nhiều thuốc hóa trị liệu hơn và liều cao hơn

Prednisone là corticoid thường được sử dụng nhất trong các phác đồBCCDL Vai trò của prednisone biểu hiện rõ rệt trong nghiên cứu của Gaynonkhi ông đã chứng minh được những bệnh nhân không đáp ứng trong giai đoạn

test corticoid là một dấu hiệu tiên lượng xấu về sau [36] Corticoid sẽ gắn kếtvới thụ thể của riêng chúng trên tế bào ung thư, từ đó chuyển dần các thụ thểvào trong nhân tế bào và gây nên nhiều sự sao mã, dịch mã của nhiều genekhác nhau Cuối cùng, chúng đẩy mạnh dòng thác caspase, gây chết tế bàoung thư theo chương trình Mặc dù dexamethasone được chứng minh cho hiệuquả chống tế bào ung thư tốt hơn so với prednisone, đồng thời nồng độ phân

bố trong dịch não tủy cũng cao hơn [37], tuy nhiên phác đồ GRAALL 2005Ph- vẫn không thay thế prednisone bằng dexamethasone Nguyên nhân tỷ lệbiến chứng do dexamethasone cao hơn hẳn so với Prednisone, đặc biệt làchứng hoại tử vô mạch và nhiễm trùng [38],[39]

Anthracycline là một nhóm thuốc ra đời khá lâu và đã trở thành mộtthành phần quan trọng trong phác đồ điều trị BCCDL, trong đó thường được

sử dụng nhất là daunorubicin, doxorubicine và mitoxantrone Vai trò độc tếbào của chúng chủ yếu do khả năng gắn kết vào topoisomerase II, hình thànhphức hợp ổn định giữa thuốc và enzym này Từ đó, chúng bẻ gãy cấu trúcxoắn kép của DNA và gây hiện tượng chết theo chương trình Những cơ chếkhác như phá vỡ cấu trúc toàn vẹn của DNA, hình thành các gốc tự do và canthiệp vào con đường tín hiệu trong tế bào hiện vẫn còn được nghiên cứu Saukhi truyền vào cơ thể của bệnh nhân, daunorubicin có 2 thời gian bán hủykhác nhau Khởi đầu chúng có thời gian bán hủy (t ½) khoảng 40 phút, nhưngngay sau đó chất chuyển hóa từ daunorubicin (gọi là daunorubicinol) lại cótác động trên tế bào kéo dài hơn với thời gian bán hủy lên đến 20 – 50 giờ.Điều này kéo dài thời gian tiếp xúc của thuốc đối với tế bào ung thư Chính vìđiều này mà daunorubicin được sử dụng trong phác đồ GRAALL với thờigian cách mỗi 2 tuần [7],[40],[41]

Vincristine là một thuốc hóa trị chống hình thành vi ống, được sử dụngphổ biến trong các phác đồ BCCDL Tác dụng của thuốc thuộc nhóm vinca

alkaloid này là phá vỡ tính toàn vẹn và cấu trúc của những vi ống trong bàotương tế bào, từ đó bẻ gãy thoi vô sắc và ngăn chặn quá trình phân bào xảy ra,chủ yếu tại pha M Yếu tố xác định hiệu quả của vincristine là khả năng đạtnồng độ trong huyết tương vượt trên ngưỡng Thời gian bán hủy của thuốckéo dài từ 155 -5100 phút và cần đến nhiều ngày để có thể loại bỏ thuốc rakhỏi mô Do độc tính trên thần kinh của vincristine tăng lên với liều tích lũynên việc sử dụng thuốc với khoảng cách mỗi tuần với liều tối đa 2mg cùngphương thức tiêm mạch nhanh trong các phác đồ BCCDL là tương đối hợp lý[7],[40],[41].

Trong phác đồ GRAALL 2005, các tác giả có bổ sung thêm các thuốcnhư asparaginase và cyclophosphamide với mục đích tăng cường mạnh thêmcho giai đoạn tấn công Tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy việc gia tăngthêm thuốc hóa trị liệu không cải thiện tỷ lệ đạt đáp ứng hoàn toàn [31],[42],[43] Lợi điểm có thể nhận thấy được đó là thời gian đạt được đáp ứng hoàntoàn nhanh hơn, tránh được những dòng tế bào kháng thuốc, từ đó có thể cảithiện dự hậu lâu dài [44],[45] Ngược lại, phối hợp đa hóa trị liệu đã tăng độctính đáng kể và chỉ có thể dành cho các đối tượng bệnh nhân trẻ có tổng trạngtốt Điều này đã hạn chế phần nào độ tuổi có thể áp dụng được phác đồGRAALL

Asparaginase là một thuốc dùng khá phổ biến trong các phác đồBCCDL trẻ em và cũng được đưa vào trong phác đồ GRAALL dành chongười lớn Asparaginase là một men xúc tác cho quá trình thủy phânasparagine, vốn là một acid amin cần thiết cho sự phát triển của tế bào non áctính Thiếu asparagine tế bào ung thư nhanh chóng ngừng hoạt động và pháttriển Việc sử dụng Asparaginase ít ảnh hưởng đến tế bào bình thường do khảnăng tự tổng hợp Asparagine của những tế bào này, cùng như đây là loạithuốc rất ít khả năng gây suy tủy Tuy nhiên các độc tính nặng nề của chúng

như dị ứng, suy gan, viêm tụy cấp… đã cản trở phần nào khả năng ứng dụngcủa phác đồ GRAALL cho nhiều đối tượng bệnh nhân lớn tuổi Asparaginaseđòi hỏi phải được sử dụng tại những trung tâm lớn với các xét nghiệm đầy đủcũng như có sự theo dõi sát bệnh nhân [40],[41].

Cyclophosphamide là một thuốc alkyl hóa, tác động thông qua sự hìnhthành những liên kết chéo giữa 2 chuỗi DNA, làm biến dạng phân tử DNA

Từ đó chu trình tế bào sẽ ngừng lại và tế bào đi đến hiện tượng chết theochương trình Cyclophosphamide phối hợp cùng daunorubicine trong giaiđoạn tấn công phác đồ GRAALL 2005 nhằm tăng cường khả năng tác độnglên DNA của các tế bào ung thư, từ đó có thể cải thiện thêm đáp ứng đối vớiđiều trị Việc bổ sung cyclophosphamide trong tấn công được các tác giả nghĩđến do vai trò của chúng đã được chứng minh trong phác đồ hyperCVADdành cho bệnh nhân BCCDL-T [42]

So với các phác đồ của trẻ em, phác đồ GRAALL 2005 vẫn giữ nguyênliều của các thuốc không độc tủy như asparaginase, vincristine, corticoid, tuynhiên lại tăng liều của các thuốc độc tủy như anthracycline vàcyclophosphamide Điều này làm tăng mức độ suy tủy do hóa trị liệu gây nên.Chính vì thế, việc sử dụng G-CSF giúp hạn chế phần nào độc tính này, đây

là một điểm mới trong phác đồ GRAALL so với nhiều phác đồ trước đâynhư CALGB hay LALA-94 Điều đó lấy cơ sở từ một nghiên cứu mù đôi cóđối chứng của Larson, sử dụng G-CSF liên quan đến việc hồi phục bạch cầuhạt nhanh hơn (p<0,0001), hồi phục nhanh tiểu cầu và giảm thời gian nằmviện (p=0,02) [46] Tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn trong nhóm có G-CSF cao hơn,đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi Tỷ lệ tử vong liên quan đến điều trị cũng giảmđáng kể

Giai đoạn củng cố:

Một khi bệnh nhân đã đạt được lui bệnh sau giai đoạn tấn công, giai đoạncủng cố và tăng cường sẽ giúp ổn định đáp ứng và giảm thêm những tế bào áctính còn tồn lưu, từ đó giảm được nguy cơ tái phát Trong phác đồ GRAALL

2005, giai đoạn củng cố được chia thành nhiều đợt nhỏ với mỗi đợt có một thuốchóa trị liệu chính như: Cytarabine (aracytine) liều cao, Methotrexate liều cao kếthợp 6-MP, cyclophosphamide liều cao và etoposide [41]

Cytarabine là một thuốc chống chuyển hóa, có cấu trúc tương đồng vớideoxycytidine Do đó chúng có thể cạnh tranh với deoxycytidine khi gắn vàophân tử DNA, gây ức chế DNA polymerase α và ngăn cản sự tổng hợp DNA.Tác động chính của cytarabine còn nằm ở cơ chế ngăn sự kéo dài của phân tửDNA Có thể nói cytarabine là một thuốc khá đặc hiệu cho pha S của chu trình tếbào Cytarabine liều cao được đưa vào phác đồ GRAALL 2005 chủ yếu xuấtphát từ những kinh nghiệm trước đây trên trẻ em [47] Ngoài ra, với khả năngthấm tốt qua hàng rào máu não, cytarabine có thể góp phần ngăn chặn sự xâmlấn thần kinh trung ương của tế bào ung thư

Methotrexate liều cao kết hợp 6-MP có thể được xem như là nhữngthuốc hóa trị liệu chuẩn dành cho giai đoạn củng cố của các phác đồ BCCDL.methotrexate là một thuốc chống chuyển hóa, có tác động mạnh nhất vào pha

S của chu trình tế bào Chúng ức chế men dihydrofolate reductase, từ đó gâyhao hụt nguồn folate trong cơ thể, đây vốn là cộng tố quan trọng cho việctổng hợp thymidylate và purines Kết quả gây ức chế tổng hợp chuỗi DNA và

sự nhân lên của tế bào Các tế bào ung thư tự động chết theo chương trình.Phác đồ GRAALL 2005 sử dụng liều methotrexate khá cao 3g/m2 truyền kéodài 24 giờ bởi lẽ liều cao methotrexate thường tương quan đến khả năng ít táiphát bệnh, đồng thời việc truyền kéo dài giúp thuốc thấm vào hàng rào máunão tốt hơn, ngăn ngừa sự xâm lấn tại thần kinh trung ương Tuy nhiên việc

sử dụng liều cao methotrexate mang đến nhiều độc tính nặng nề Ngoài việc

sử dụng lederfoline, thì việc sử dụng asparaginase ngay sau methotrexatecũng là một cách giảm độc tính của thuốc Lý do chủ yếu bởi asparaginasengăn cản tế bào vào pha S để methotrexate gây tác động, cũng vì thế hạn chếmột số tế bào bình thường vùng niêm mạc bị ảnh hưởng bởi methotrexate [48].Methotrexate thường có tác dụng đồng vận với những thuốc ức chế sự tổnghợp của purine hay những thuốc có cấu trúc tương đồng với pyrimidine 6-metcaptopurine (6-MP) là thuốc được lựa chọn phối hợp với methotrexate vìmục đích này Mặc dù methotrexate có làm tăng nhẹ độ sinh khả dụng của 6-

MP nhưng hiệu quả vẫn được chứng minh trong nhiều phác đồ trước đây [46],[49]

Etoposide cũng được sử dụng trong giai đoạn củng cố của phác đồGRAALL 2005 kết hợp với cyclophosphamide liều cao, nhằm làm tăng hiệuquả tác động lên phân tử DNA của các tế bào ung thư Etoposide là một thuốc

ức chế enzym topoisomerase II, từ đó góp phần phá vỡ cấu trúc chuỗi đôi củaDNA cũng như hình thành các liên kết chéo trên 2 chuỗi của DNA, chấm dứt

sự nhân đôi và tăng sinh tế bào Trước đây, Etoposide được sử dụng trong cácphác đồ BCCDL kháng trị hay tái phát ở trẻ em [50],[51] Nhưng gần đây phác

đồ GRAALL 2005 đã đưa vào điều trị cho những bệnh nhân BCCDL mới chẩnđoán, nhằm nâng cao khả năng tận diệt các tế bào tồn lưu và hạn chế khả năngphát sinh dòng kháng thuốc

Giai đoạn tăng cường muộn bao gồm những thuốc tương tự như giaiđoạn tấn công Việc đưa giai đoạn tăng cường muộn vào phác đồ GRAALL

2005 chủ yếu dựa vào những thành công của các phác đồ trước đây [52],[53],tuy nhiên hiệu quả vẫn chưa được thống nhất hoàn toàn trong tất cả nghiên cứu[43],[54], trong khi đó độc tính tăng thêm lại là một vấn đề lớn cho những phác

đồ như GRAALL 2005 Do đó, trong tương lai cần có những phương tiện đángtin cậy hơn để lựa chọn bệnh nhân cần thiết cho những giai đoạn tăng cườngmạnh này, chủ yếu là đánh giá tế bào tồn lưu ác tính (MRD) Đây là điểm yếu

của phác đồ GRAALL 2005 và cần nhiều nghiên cứu hơn để làm sáng tỏ vấn

đề này

Giai đoạn duy trì:

Điều trị duy trì trong phác đồ GRAALL 2005 cũng tương tư như nhữngphác đồ khác, thường bao gồm 6-MP mỗi ngày, methotrexate liều thấp mỗituần và từng đợt Vincritine và prednisone trong vòng 2 năm Việc áp dụngđầy đủ giai đoạn duy trì trong phác đồ GRAALL hoàn toàn phù hợp vớinhững kết quả từ nhiều nghiên cứu trước đây Các tác giả đều đồng ý rằngviệc loại bỏ giai đoạn duy trì thường liên quan đến thời gian sống không bệnh

bị rút ngắn [55],[56],[57] Tuy nhiên cũng không có lợi nhiều khi điều trị duytrì với hóa chất mạnh hơn phác đồ chuẩn hiện tại [58]

Giai đoạn phòng ngừa xâm lấn thần kinh trung ương:

Tương tự như ở trẻ em, xâm lấn thần kinh trung ương vào lúc chẩnđoán thường rất ít xảy ra ở người lớn nhưng dự hậu của xâm lấn rất xấu [59].Nếu không phòng ngừa thần kinh trung ương, thì phần lớn bệnh nhân BCCDL

sẽ tái phát não-màng não trong vòng 1 năm [60] Dựa vào những ghi nhận từcác nghiên cứu trong quá khứ, phác đồ GRAALL 2005 sử dụng tiêm hóa chấtvào kênh tủy (methotrexate, cytarabine và depomedrol) kết hợp với xạ thầnkinh trung ương Việc sử dụng liều cao của những hóa chất thấm tốt qua hàngrào máu não trong phác đồ như methotrexate, cytarabine, asparaginase cũngmột phần nổ lực ngăn ngừa sự xâm lấn thần kinh trung ương

Tóm lại, phác đồ GRAALL 2005 Ph- là sự tích hợp từ những phác đồBCCDL trẻ em với những kết quả nghiên cứu lâm sàng cũng như các đặcđiểm riêng biệt ở người lớn Sử dụng liều cao của một số thuốc hóa trị liệu,thời gian trì hoãn giữa các đợt hóa trị liệu được rút ngắn lại phối hợp với G-

CSF trong từng giai đoạn giúp cải thiện phần nào đáp ứng cho bệnh nhân vàgiảm độc tính trong suốt quá trình điều trị.

1.8.2.2 Phác đồ GRAALL 2005 cho nhóm BCCDL Ph+

Phác đồ GRAAL 2005 Ph+ là sự kết hợp giữa phác đồ hóa trị liệuchuẩn (HyperCVAD) và thuốc điều trị nhắm đích Imatinib đã tạo nên sự thayđổi ngoạn mục Sự xây dựng phác đồ GRAAL 2005 Ph+ dựa vào những kếtquả của các nhiều nghiên cứu có giá trị trước đó

Thomas đã lần đầu chứng tỏ được việc kết hợp Imatinib trong điều trịtấn công của phác đồ hyperCVAD đã mang lại kết quả khả quan nhưng khônglàm tăng thêm độc tính cho bệnh nhân với tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn đến trên90% [9] Những nghiên cứu khác đã hỗ trợ cho nhận định này [61],[62].Trong nghiên cứu GRAAPH-2003, Imatinib được kết hợp vào trong điều trịtấn công và củng cố đã cải thiện đáng kể tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn so với nhómchỉ điều trị hóa trị liệu đơn thuần như LALA-94 [8] Từ nhiều kết quả này mànhánh BCCDL Ph+ của phác đồ GRAALL 2005 ra đời

Thời gian sử dụng imatinib trong phác đồ GRAALL 2005 khá dài.Thực tế, đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có một nghiên cứu nào khẳng địnhthời gian tối ưu cho việc điều trị imatinib Từ một số dữ liệu bước đầu, nhiềutác giả đã đưa ra khuyến cáo việc sử dụng Imatinib nên bắt đầu sớm trongtuần đầu sau khi bắt đầu hóa trị liệu và kéo dài đến duy trì Việc sử dụngImatinib đồng thời song song với hóa trị liệu của phác đồ GRAALL 2005 dựatrên chứng cứ của nghiên cứu Wassmann Tác giả này đã phân tích dữ liệu ởnhóm sử dụng song song và sử dụng xen kẽ Imatinib với hóa trị chuẩn vànhận thấy được tỷ lệ lui bệnh cải thiện đến 96% với phương pháp sử dụngsong song [63]

Imatinib được đưa vào sử dụng điều trị bạch cầu mãn dòng tủy từ năm

2001 và BCCDL Ph+ từ 2004 cho đến nay.Vì BCR-ABL tyrosine kinase chỉ

có trong tế bào ung thư, không có trong tế bào lành nên tác dụng của imatinib

là đặc hiệu, nhắm đích tế bào ung thư Imatinib ức chế BCR-ABL tyrosinkinase bằng cách cạnh tranh với ATP điểm gắn trên Protein P210, từ đó ứcchế hoạt tính tyrosin kinase của protein này.Imatinib cũng ức chế tyrosinekinase được mãhóa bởi KIT và PDGFR

Hình 1.5: Cơ chế hoạt động của imatinib (A) Protein BCR – ABL với phân tử ATP trong túi kinase Cơ chất được hoạt hóa qua sự phosphoryl hóa một trong các tyrosine còn lại Sau đó

nó có thể hoạt hóa các phân tử của nơi phản ứng phía dưới (B) Khi Imatinib mesylate chiếm túi kinase, hoạt động của BCR-ABL bị ức chế, ngăn được sự phosphoryl hóa cơ chất.

Nguồn: Ohanian M [64]

Đối với nhóm BCCDL Ph+, phác đồ GRAALL 2005 vẫn khuyến cáonên ghép tế bào gốc đồng loại khi bệnh ổn định Tuy nhiên một nghiên cứugiai đoạn II JALSG đã chứng minh được sự cải thiện thời gian sống còn ởnhững bệnh nhân không ghép tế bào gốc [65] Chính những điều này đã đặt racâu hỏi: liệu ghép có còn quan trọng ở nhóm BCCDL Ph+ Đây cũng là vấn

đề mà nhóm GRAALL nghiên cứu trong thời gian tới để có thể hoàn thiệnnhất cách thức điều trị cho nhóm BCCDL đặc biệt này.

1.8.3.1 Biến chứng chuyển hóa

Tăng axit uric và tăng phospho máu với hạ canxi thứ phát thường gặplúc chẩn đoán, ngay cả trước hóa trị liệu, đặc biệt ở bệnh nhân BCCDL tế bào

T Sử dụng allopurinol hoặc rasburicase để điều trị tăng axit uric máu,Sevelamer để điều trị tăng phosphat máu Allopurinol giảm sự chuyển hóacủa mercaptopurine bằng cách sử dụng hết phosphoribosyl pyrophosphate củanội bào và ức chế xanthin oxydase, vì thế nếu sử dụng allopurinol cùng vớimercaptopurine thì phải giảm liều của mercaptopurine [3],[6]

1.8.3.3 Truyền chế phẩm máu

- Truyền hồng cấu lắng (HCL) để nâng Hb  9 g/dl

- Khi số lượng bạch cầu >100 109/l nếu truyền hồng cầu lắng có thểlàm tăng độ quánh máu, do vậy nên điều trị làm giảm số lượng bạch cầuxuống thấp trước Nếu tình trạng thiếu máu nặng kèm với bệnh nhân kém

chịu đựng tình trạng thiếu máu đó, thì có thể truyền hồng cầu lắng với sốlượng ít và lập lại nhiều lần.

- Triệu chứng xuất huyết dưới da chiếm khoảng 30% trường hợpBCCDL Nghiên cứu cho thấy thường những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu

< 20 109/l dễ có xuất huyết đe dọa tính mạng nên những trường hợp này cầntruyền tiểu cầu đậm đặc để phòng ngừa biến chứng [3],[6]

1.8.3.4 Kiểm soát nhiễm trùng

- Trong giai đoạn điều trị tấn công bệnh nhân nên nằm phòng sạch,không tiếp xúc người có bệnh nhiễm trùng, không ăn thức ăn sống, rau chưanấu, sử dụng thuốc súc miệng chống nhiễm khuẩn

- Kháng sinh phòng ngừa là Trimethoprim-Sulfamethoxazole (Bactrim):liều 24 mg/kg/ngày, dùng 2-3 lần/ tuần, để phòng ngừa viêm phổi doPneumocystic carinii (Pneumocystic jiroveci) Nếu bệnh nhân dị ứng bactrim

có thể sử dụng những loại khác như pentamidine

- Sốt nhiễm trùng thường thấy trong BCCDL, đặc biệt ở bệnh nhângiảm bạch cầu hạt, những trường hợp này phải dùng kháng sinh phổ rộngtheo kinh nghiệm, không đợi kết quả xét nghiệm vi trùng học, cho đến khihết nhiễm trùng

- Trong giai đoạn điều trị tấn công có thể làm gia tăng nguy cơ dể mắcnhững bệnh nhiễm trùng, do sử dụng thuốc ức chế tủy xương, ức chế miễndịch, gây sự tổn thương niêm mạc Ít nhất 50% bệnh nhân trải qua giai đoạnnày bị nhiễm trùng

- Vi khuẩn thường gặp: Gram dương: Streptococcus, Staphylococcus.Gram âm: Klebsiella, E.coli, Pseudomonas… Có thể kèm nhiễm nấm khigiảm bạch cầu kéo dài

- Cấy máu và các chất dịch như: nước tiểu, phân, đàm, mủ ở các ổ nhiễmtrùng, dịch màng phổi (nếu có) để phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

Đồng thời làm các xét nghiệm khác ở những vị trí nghi ngờ nhiễm trùng như:chụp X quang phổi, siêu âm bụng, chụp CT Scan phổi…[3],[6].

1.8.3.5 Các yếu tố tăng trưởng tạo máu

Các yếu tố kích thích tăng trưởng dòng bạch cầu hạt là những yếu tốquan trong điều trị hổ trợ, bao gồm: G-CSF, GM-CSF

Sử dụng 1 trong 2 loại thuốc tăng trưởng trên ở bệnh nhân BCCDL sauhóa trị tấn công, một số tác giả nhận thấy: sẽ làm rút ngắn thời gian giảm bạchcầu hạt trong quá trình điều trị, vẫn tiếp tục được kế hoạch của phác đồ điềutrị; giảm tỉ lệ nhiễm trùng nghiêm trọng nhưng một số trường hợp cũng không

rõ ràng; rút ngắn thời gian trung bình nằm viện Tuy nhiên dùng G-CSF người

ta nhận thấy không kéo dài thời gian sống, không giảm số ngày sốt do giảmbạch cầu hạt và cũng không giảm chi phí điều trị [2],[3]

1.8.4 Theo dõi đáp ứng với điều trị

Đáp ứng với điều trị tấn công đa hóa trị hay đơn hóa trị được đo bằng

số lượng tế bào non ác tính trong máu ngoại biên vào ngày 28 hoặc tỷ lệ phầntrăm tế bào non ác tính trong tủy xương vào ngày 28 hoặc 35 Tiêu chuẩn nàyđược xem là yếu tố tiên lượng trong vấn đề điều trị bệnh BCCDL Tuy nhiên,trên thực tế, một số các trường hợp tái phát thuộc các nhóm nguy cơ chuẩnhay tốt, bạch cầu thấp lúc chẩn đoán, kiểu di truyền tiên lượng tốt hay có đápứng sớm, nhanh đối với corticoids Chính vì vậy, kỹ thuật theo dõi tồn lưubệnh tối thiểu (minimal residual disease- MRD) đã được ứng dụng nhằm hoànthiện việc phân chia nhóm nguy cơ [6]

Kỹ thuật MRD là một sự phân tích về tế bào và phân tử nhằm phát hiệncác DNA hay RNA đặc hiệu hoặc các kháng nguyên liên quan đến tế bào non

ác tính (gọi là leukemia-associated antigens) ở mức độ rất nhạy, hơn hẳn kỹthuật phân tích hình thái tế bào hay bộ NST Hai phương pháp được sử dụngthường nhất đó là: phát hiện các dấu ấn miễn dịch bất thường biểu hiện trên tế

bào bằng kỹ thuật Flow cytometry và phát hiện các tổ hợp gen như BCR-ABL, TEL-AML1,… bằng kỹ thuật PCR (polymerase chain reaction) Độ nhạy của 2

phương pháp này khác nhau: Flow cytometry có thể phát hiện tối thiểu 10-4 tếbào non ác tính trong máu hay tủy xương, trong khi đó, PCR có thể phát hiện

10-4 đến 10-6 tế bào non ác tính Do đó hiện nay, phương pháp PCR được ưadùng hơn [6]

Bảng 1.3: Các phương pháp phát hiện MRD trong BCCDL [6]

Hình thái học và hóa tế bào 10-1-10-2

Di truyền tế bào/ FISH 10-1-10-2

FISH: Fluorescence in situ hybridization PCR: polymerase chain reaction

Biểu đồ 1.2: Biểu đồ đại diện cho số lượng tế bào non ác tính được phát hiện

qua các phương pháp đánh giá Nguồn: Cazzaniga G [66].

Định nghĩa lui bệnh về mặt sinh học phân tử hay về mặt dấu ấn miễndịch là: có dưới 10-4 tế bào non ác tính trong tủy sau giai đoạn điều trị Quanđiểm này đã thay thế quan niệm kinh điển trước đây là lui bệnh về tế bào học,chỉ hoàn toàn dưa trên hình thái học của tế bào non ác tính (<5% tế bào non áctính trong tủy - tủy giàu và ba dòng tế bào tủy bình thường).Điều này tiênlượng kết quả đáp ứng tốt đối với điều trị [67]

Những bệnh nhân đạt lui bệnh về mặt hình thái tế bào nhưng có MRD ≥1% sau tấn công thì có tiến triển xấu như các bệnh nhân không đạt lui bệnh vềhình thái tế bào Tuy nhiên, số lượng của MRD cũng rất quan trọng NgưỡngMRD giảm dần trong suốt quá trình điều trị cho tiên lượng rất tốt, trong khi đó

sự tồn tại kéo dài của MRD có nguy cơ tái phát cao [67],[68]

1.9 MỘT SỐ TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY

1.9.1 Kháng thể đơn dòng: Rituximab

Thuốc đã có ở Việt nam nhưng chưa sử dụng để điều trị BCCDL, vìthuốc đắt tiền và mới thử nghiệm ở nước ngoài Rituximab là kháng thể đơndòng IgG kháng CD20 có mặt trên phần lớn các tế bào lympho B nên đượcdùng điều trị các bệnh tăng sinh ác tính dòng tế bào lympho B Những tiến bộtrong nghiên cứu mức độ phân tử BCC đã giúp cho các nhà khoa học tìm ra vàứng dụng nhiều kháng thể đơn dòng chống kháng nguyên đặc hiệu trên bề mặtcủa tế bào ung thư [69]

1.9.2 Dasatinib

Là chất ức chế kinase thế hệ mới sau imatinib, có tác dụng mạnh hơn và

sử dụng cho trường hợp kháng imatinb Các phân tử được thiết kế phù hợp hơntại vị trí gắn với protein BCR – ABL Không giống như imatinib chỉ gắn vớihình thể không hoạt động của BCR – ABL, Dasatinib có thể gắn vào cả cáchình thể hoạt động và không hoạt động Dasatinib được dung nạp tốt, phần lớncác tác dụng phụ nặng liên quan đến thuốc được xử trí bằng cách ngưng thuốchoặc giảm liều Ức chế tủy là lý do thường gặp để giảm liều hoặc tạm ngưng.Các tác dụng phụ khác thường từ nhẹ đến vừa [64],[69],[70],[71]

1.10 TÁC DỤNG PHỤ CỦA MỘT SỐ THUỐC

Bảng 1.4: Tác dụng phục của một số thuốc [40]

Thuốc điều trị Tác dụng phụ sớm Tác dụng phụ muộn

Corticoid

Tăng đường huyết, tăng huyết

áp, rối loạn tâm thần, mụn trứng

cá, tăng ngon miệng, tăng cân,loét dạ dày, bệnh cơ

Hoại tử mạch máucủa xương, loãngxương, chậm pháttriển

Bệnh cơ tim (vớitích tụ liều cao)

Nôn và buồn nôn, dị ứng, tăngđường huyết, viêm tụy, viêmgan, huyết khối, bệnh não

Không có

Mercaptopurine Nôn và buồn nôn, viêm niêm

mạc, ức chế tủy, viêm gan

Ung thư thứ phát

Methotrexate

Nôn và buồn nôn, rụng tóc, viêmgan, suy tủy, viêm niêm mạc(với MTX liều cao)

Bệnh chất trắng củanão

Etoposide Nôn và buồn nôn, rụng tóc, viêm

niêm mạc, suy tủy, dị ứng

Ung thư thứ phát

Cytarabine

Nôn và buồn nôn, sốt, viêmniêm mạc, suy tủy, viêm gan,viêm kết mạc (liều cao)

Giảm khả năng sinhsản (tích tụ liều cao)

Cyclophosphamide Nôn, buồn nôn, viêm bàng quang

xuất huyết, suy tủy, rụng tóc

Ung thư bàng quang,giảm sinh sản

1.11 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BẠCH CẦU CẤP DÒNG LYMPHO NGƯỜI LỚN

Mặc dù các thử nghiệm lâm sàng gần đây cho thấy rằng có khoảng65% đến 85% bệnh nhân BCCDL người lớn đạt lui bệnh sau tấn công, tuynhiên sự lui bệnh đạt được rất ngắn, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi.Chiến lược điều trị mới tập trung vào việc tăng cường hóa trị tấn công và sautấn công bằng nhiều thuốc hóa trị và điều trị dựa vào yếu tố tiên lượng tìmđược trong các phân tích đa biến Một số các yếu tố lâm sàng và sinh học đãđược chứng minh là có giá trị tiên lượng quan trọng ở bệnh nhân BCCDLngười lớn là: tuổi, số lượng bạch cầu lúc chẩn đoán, chỉ số thể trạng, tồn lưu

tế bào ác tính sau điều trị, dấu ấn miễn dịch tế bào ác tính, nhiễm sắc thể bấtthường tế bào ác tính và thời gian đạt được lui bệnh hoàn toàn [2],[3]

Cho đến năm 1980, BCCDL ở người lớn được cho là khó chữa khỏi.Hơn 30 năm qua, những phát triển mới nổi bật đã được chú ý, với sự tiến

bộ của những kỹ thuật miễn dịch tế bào và sinh học phân tử giúp chẩn đoán

và phân loại BCCDL, những tiến bộ về điều trị như hóa trị liệu liều cao vàghép tế bào gốc đã cải thiện đáng kể thời gian sống cho bệnh nhân BCCDLngười lớn [3]

1.11.1 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài

Một nghiên cứu đã cho thấy sự khác biệt trong tỉ lệ sống toàn bộ củanhững bệnh nhân đạt lui bệnh và những bệnh nhân không đạt lui bệnh(5% sovới 45%) [31] Điều trị tấn công với vincristine và corticoid đạt lui bệnhkhoảng 50% ở bệnh nhân mới chẩn đoán Khi có thêm anthracycline vào thì

sẽ nâng tỉ lệ lui bệnh lên từ 70%-85% [72] Những thay đổi trong hóa trị liệutấn công đã được nhiều nghiên cứu báo cáo [73],[44] Tuy nhiên việc đánhgiá những thay đổi trong quá trình điều trị tấn công gặp nhiều khó khăn Tỉ lệlui bệnh của các hóa trị liệu tấn công đã cải thiện vượt 80%, cũng như sựphức tạp của các phác đồ hóa trị hiện nay, do đó việc phát hiện ra sự khác biệttrong tỉ lệ lui bệnh hay ảnh hưởng lên dự hậu của các thuốc hoặc hai phác đồhóa trị khác nhau cũng là rất khó

Hóa trị tấn công với anthracycline và cytarabine liều cao đã được đánhgiá như phác đồ thay thế bên cạnh phác đồ chuẩn Todeschini và cộng sự đãthực hiện 2 nghiên cứu liên tiếp cho thấy việc tăng liều daunorubicin lên225mg/m 2 và nghiên cứu sau là 275mg/m2 đã cải thiện thời gian sống khôngbệnh một cách đáng kể [74],[75] Weiss và cộng sự thì sử dụng mitoxantronliều cao cùng với cytarabine liều cao trong hóa trị liệu tấn công [76] Kếtquả từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trong bảy trung tâm của họ cho thấy

sự cải thiện tỉ lệ lui bệnh (83% so với 70%) và tỉ lệ sống toàn bộ sau nămnăm (35% so với 22%)

Dexamethasone đã được thay thế cho prednisone trong những bệnhnhân trẻ em thuộc nhóm nguy cơ chuẩn trong một thử nghiệm lâm sàng lớn[37] Việc sử dụng dexamethasone đã làm giảm 34% nguy cơ tái phát cũngnhư giảm đáng kể tỉ lệ tái phát màng não đơn độc Tuy nhiên điều này chưađược chứng minh trong nghiên cứu ở đối tượng người lớn

Yếu tố kích thích tăng trưởng bạch cầu khởi động vài ngày sau hóa trị liệutấn công không cải thiện tỉ lệ sống hoặc dự hậu của bệnh nhân trong nhiều thửnghiệm lâm sàng Tuy nhiên nó làm giảm thời gian giảm bạch cầu hạt nămđến sáu ngày và cũng giảm tỉ lệ những biến chứng liên quan đến giảm bạchcầu hạt giảm, như nhiễm trùng [46]

Khi sự tạo huyết bình thường được khôi phục, bệnh nhân vẫn còn lui bệnh,

sẽ được chuyển ngay sang điều trị tăng cường, với liều cao các thuốc chưađược sử dụng trong điều trị tấn công hoặc lập lại chế độ điều trị tấn công

Liều cao methotrexate (5g/m2) sẽ cải thiện kết quả điều trị ở bệnh nhânBCCDL T [73] Bởi vì, nghiên cứu thấy rằng tế bào non ác tính T thì tích tụmethotrexate polyglutamate kém hơn tế bào B precursor, do đó, tạo ra mộtnồng độ cao của thuốc trong huyết thanh là cần thiết cho hiệu quả điều trị[77] Liều methotrexate quy ước (1g/m2) có lẽ là quá thấp đối với nhiều bệnhnhân B cell precursor BCCDL [78]

Một nghiên cứu khác cho thấy rằng trong số bệnh nhân BCCDL B, tế bào

non ác tính mang đột biến gen kiểu TEL-AML1 hoặc E2A-PBX1 sẽ có sự tích

tụ thấp methotrexate polyglutamate có thể được so sánh với đa bội hoặc các

bất thường gen khác [79] Điều này, gợi ý ở bệnh nhân với TEL-AML1 hoặc E2A-PBX1 dương tính nên cho liều cao methotrexate.

Trong trường hợp BCCDL tế bào T, người ta đã chứng minh hiệu quả củacyclophosphamide và cytarabine Trong trường hợp khác BCCDL nhóm nguy

cơ chuẩn và rất cao, thì cytarabine liều cao có hiệu quả [80]

Trong hai nghiên cứu đa trung tâm ở Đức đối với BCCDL có t(4;11), thìtiên lượng xấu và kết quả điều trị tối tăm Để cải thiện kết quả, người ta sửdụng cytarabine liều cao, mitoxantrone và dị ghép tế bào gốc tạo máu [81].Tác giả Thomas X với phác đồ LALA-94 nghiên cứu trên 922 bệnh nhân

từ 1994 - 2002 cho tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn sau tấn công 84% và thời giansống không bệnh 3 năm 37% [45]

Tóm lại, trong vòng 25 năm trở lại đây, có rất nhiều công trình nghiêncứu về BCCDL người lớn Các thuốc điều trị chủ yếu là corticoids,vincristine, anthracycline, cyclophosphamide, asparaginase, methotrexate,mercaptopurine Theo thời gian, với những cải tiến mới về thuốc, về liếulượng và liệu trình điều trị tỷ lệ lui bệnh tăng dần từ 60% lên đến 90%; tỷ lệsống không bệnh sau 3 năm từ 30% lên đến 60%

Bảng 1.5: Tóm tắt các công trình nghiên cứu BCCDL người lớn ở nước ngoài

Bảng 1.6: Tóm tắt các công trình nghiên cứu BCCDL Ph+ trước khi có

imatinib, không ghép tủy [71]

Nghiên cứu Tác giả Số BN CR% Tỷ lệ sống

MRC-UKALLXA

Secker-Walker1997 40 83 DFS:3 năm,13%

LALA Thomas1998 43 64 OS:9 tháng

CALGB Wetzler 1999 67 79 OS: 5 năm, 11%

Hyper CVAD Kantarjian 2000 32 91 OS: 5 năm,7%

CALGB Setzler 2004 111 74 OS: 3 năm,19%

Bảng 1.7: Tóm tắt các công trình nghiên cứu BCCDL Ph+ trước khi có

imatinib, có ghép tủy [71]

Nghiên cứu Số BN Tuổi Tử vong trong

Năm 2001, sau khi imatinib ra đời, nhiều phác đồ áp dụng hóa trị liệukết hợp với imatinib điều trị BCCDL Ph+ cho kết quả tốt hơn rất nhiếu Tỷ lệlui bệnh hoàn toản khoảng 93-100%, ở nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi tỷ lệ luibệnh cũng đạt 72% Tỷ lệ bệnh nhân sống toàn bộ sau 3 năm khoảng 50-60%đối với nhóm không ghép tủy và 60-90% đối với nhóm ghép tủy [71]

Bảng 1.8: Tóm tắt các công trình nghiên cứu BCCDL Ph+ có imatinib [71]

Nghiên cứu Số BN tuổi CR% DFS

GMALL

Wassmann 2006 [63] 92 43,5 (19-65) 95 2 năm: 36-43%

và ghép tế bào gốc.

Bảng 1.9: Tóm tắt các công trình đang nghiên cứu BCCDL Ph(-) [85]

GRAALL(Pháp) GRAALL2005 Hóa trị liều cao/ Rituximab

JALSG(Nhật) ALL202-U Peg- L- asparaginase

CALGB(Mỹ)

COG(Mỹ)

CALGB10403AALL0232

Hyper- CVAD + Rituximab

Bảng 1.10: Tóm tắt các công trình đang nghiên cứu BCCDL Ph(+)[85]

GRAALL(Pháp) GRAAPh02/2015 Hyper- CVAD + Imatinib

GIMEMA(Ý) LAL1205 Dasatinib/ Imatinib

JALSG(Nhật) Ph+ALL2008 Ghép /Imatinib sau ghép

CALGB (Mỹ) CALGB10001 Hyper- CVAD + Imatinib

1.11.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Tại Việt Nam, nghiên cứu về BCCDL người lớn trong thời gian quacòn là lĩnh vực mới, chưa có nhiều nghiên cứu chuyên sâu và thời gian dài.Việc đăng ký bệnh nhân mới mắc bệnh BCC và ung thư trên cả nước chưađược tiến hành nên chưa có nghiên cứu dịch tể học trên phạm vi cả nước

Nghiên cứu về chẩn đoán và phân loại bệnh BCC có nhiều tiến bộ hơn

từ những năm 1980 B.Q.Tuyên và cộng sự tại Viện Huyết học Truyền máuTrung ương (VHHTMTU) đã áp dụng cách phân loại FAB lần đầu tiên tạiViệt Nam cho bệnh nhân BCC [11] Năm 1986, N.N.Minh nêu các đặc điểmsinh học của bệnh nhân BCC ở Huế [14] Một số tác giả khác nhưN.T.Q.Nga, B.T.M.Hằng đã có những nghiên cứu về áp dụng hóa học tế bàotrong chẩn đoán bệnh BCC [86],[87] B.Q.Khánh và cộng sự, N.V.Tránh vàcộng sự đã nêu đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh BCC ở người lớntại VHHTMTU (năm 2004) và Bệnh viện Trung ương Huế (năm 2006) [15],[12] Đ.H.Anh và cộng sự cũng đã có nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng vàcận lâm sàng của bệnh BCCDL ở trẻ em và người lớn tại BV TMHHTPHCM (năm 2006) [13] Các nghiên cứu này chưa có các xét nghiệm miễndịch tế bào và sinh học phân tử để chẩn đoán phân loại bệnh Từ sau năm

1995, nhiều tác giả như N.C.Khanh (năm 1995) [88], T.V.Bé (năm 1997)[89], T.Q.Dũng (2001) [90] đã áp dụng phân loại bệnh bạch cầu cấp theomiễn dịch Nghiên cứu về biến đổi nhiễm sắc thể trong bệnh BCC người lớn

một cách khá toàn diện đã được tiến hành tại VHHTMTU (P.Q.Vinh, năm2003) [24]

Các nghiên cứu về điều trị BCCDL người lớn bắt đầu xuất hiện từnhững năm 1991 Mặc dù kết quả điều trị ở Việt Nam chưa được như thếgiới nhưng đã tạo hy vọng cho nhiều bệnh nhân không may mắc căn bệnhnày Từ 1990 - 1998, tại BV TMHH đã áp dụng một số phác đồ điều trị bệnhBCCDL ở người lớn: tác giả P.Q.Trọng với phác đồ VAMP cho tỷ lệ luibệnh hoàn toàn sau tấn công 77% và thời gian sống không bệnh 1 năm 15%[91]; tác giả T.V.Bé với phác đồ BGMT cho tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn 80% vàthời gian sống không bệnh 2 năm 35% [92] Tại VHHTMTU năm 2004, BQKhánh [93] công bố kết quả điều trị bệnh BCCDL cho kết quả lui bệnh hoàntoàn là 80%

Từ năm 2000-2006, Phác đồ LALA 94 đã được áp dụng tại bệnh việnTMHH với tỉ lệ lui bệnh hoàn toàn là 83%, tuy nhiên thời gian sống ngắn (tỉ

lệ sống không bệnh 2 năm là 25%) [94] Từ năm 2007- 2009 phác đồCALGB 8811 được áp dụng cho tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn là 87% đã giúp cảithiện thời gian sống không bệnh 2 năm là 39%, thời gian sống toàn bộ 2 năm

là 45% [72]

Nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai năm 2011, điều trị BCCDL ngườilớn bằng phác đồ hyper CVAD cho tỷ lệ lui bệnh là 80% [95] Năm 2011N.H.Thanh và cộng sự báo cáo kết quả điều trị BCCDL người lớn tạiVHHTMTU bằng phác đồ hyper CVAD cho tỷ lệ lui bệnh là 58,6% [96]

Bảng 1.11: Tóm tắt các công trình nghiên cứu BCCDL người lớn trong nước

Nghiên cứu Năm CR Tử vong GĐ

-Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán BCCDL từ tháng 09/2009 đếntháng 02/2014 được điều trị bằng phác đồ GRAALL 2005 tại Bệnh việnTMHH Thành phố Hồ Chí Minh và được theo dõi đến tháng 09/2014 Tổngcộng có 60 bệnh nhân được điều trị theo phác đồ Bệnh nhân theo dõi dài nhất

là 56 tháng, bệnh nhân theo dõi ngắn nhất là 8 tháng

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu dọc can thiệp lâm sàng, không đối chứng

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

o BCCDL mới được chẩn đoán BCCDL theo WHO 2008

o Tuổi từ 16 đến 59 tuổi

o Không có chống chỉ định anthracycline vì lý do tim mạch

o Tiền sử không có ung thư khác

o Bệnh nhân đồng ý điều trị và được theo dõi cho tới lúc kết thúc nghiêncứu hoặc tử vong

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

o Tuổi <16 hoặc tuổi >59

o Bệnh lý tim chống chỉ định sử dụng các anthracycline

o Tiền sử có ung thư khác

o Đã được điều trị trước đó bởi hóa trị

Chương 2

o Bệnh nhân không được theo dõi thường xuyên.

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

2.3.1 Đánh giá lâm sàng và xét nghiệm lúc chẩn đoán

2.3.1.1 Lâm sàng

 Đánh giá tổng trạng bệnh nhân (theo thang điểm Karnofsky)

 Các triệu chứng lâm sàng: thiếu máu, xuất huyết, sốt nhiễm trùng, gan to,lách to, hạch to, dấu hiệu xâm lấn thần kinh trung ương, tinh hoàn hoặcnơi khác (mắt, xương, da, )

2.3.1.2 Xét nghiệm

 Nhóm máu (ABO, Rhesus), huyết đồ

 Sinh hóa máu:

SGOT (AST), SGPT (ALT), GGT, Bilirubine

BUN, Créatinine, acid uric, LDH

Đường huyết, ion đồ

 Đông máu: TQ, TCK, Fibrinogene, D-Dimer (những bệnh nhân nghingờ đông máu nội mạch lan tỏa)

 Siêu vi: HBsAg, antiHBc, antiHBs, anti HCV, anti HIV1,2

 Tủy đồ: hình thái tế bào, hóa tế bào, miễn dịch tế bào

 Xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ, FISH, PCR tìm bất thường các chuyểnđoạn gen

 Echo bụng tổng quát

 X quang tim phổi thẳng và nghiêng

 ECG và siêu âm tim (chú ý EF)

 CT scan hoặc MRI (khi cần thiết)

 Dịch não tủy: số lượng tế bào, công thức bạch cầu

 Cấy máu ở những bệnh nhân sốt hoặc cấy bệnh phẩm ở những ổ nhiễmtrùng khác