Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ quy trình xử lý dụng cụ chịu nhiệt của nhân viên y tế tại một số khoa bệnh viện e, năm 2019

Quá trình tái sử dụngnày nếu không được tuân thủ nghiêm ngặt từ khâu làm sạch đến khâu khửkhuẩn và tiệt khuẩn đúng - có thể gây nên những hậu quả nghiêm trọng, làmảnh hưởng đến chất lượn

đề xử lý dụng cụ không tốt như: Theo nghiên cứu của Baruque Villar G tạimột bệnh viện tư nhân ở Manaus, Brazil từ giữa tháng 7 năm 2009 đến tháng

8 năm 2010 trên 222 bệnh nhân phãu thuật nội soi cho thấy 60 trường hợp bịnhiễm khuẩn do Mycobacterium abscessus subsp.Bolletii có liên quan đếnviệc sử dụng các trocarbtrong phẫu thuật nội soi d không tuân thủ các hướngdẫn về khử khuẩn tiệt khuẩn dụng cụ nội soi[1].Tái sử dụng các dụng cụ y tếtrong chăm sóc và điều trị tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) là mộtviệc làm thường quy trong các bệnh viện ở Việt Nam Quá trình tái sử dụngnày nếu không được tuân thủ nghiêm ngặt từ khâu làm sạch đến khâu khửkhuẩn và tiệt khuẩn đúng - có thể gây nên những hậu quả nghiêm trọng, làmảnh hưởng đến chất lượng thăm khám và điều trị người bệnh của bệnhviện[2],[3].Từ năm 1997 đến nay Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản hướngdẫn thực hiện công tác khử khuẩn tiệt khuẩn dụng cụ y tế.các văn bản này yêucầu các cơ sở y tế khi tái sử dụng dụng cụ y tế phải thực hiện khử khuẩn – tiệtkhuẩn đúng quy định để đảm bảo an toàn khi sử dụng lại cho người bệnh.Trên thực tế, kết quả của một số nghiên cứu cho thấy thực trạng phương tiện

tổ chức triển khai về khử khuẩn tiệt khuẩn và tỷ lệ nhân viên y tế thực hànhđúng về khử khuẩn – tiệt khuẩn còn chưa cao : Nghiên cứu của Lê Thị Thảotại Bệnh viện đa khoa Sóc Sơn năm 2017, cho thấy tỷ lệ thực hành chung củađiều dưỡng và hộ sinh đạt 26,2%[4]

Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa trung ương hạng I, với trên 1000giường bệnh, công suất sử dụng giường bệnh luôn ở mức cao Hiện nay, bệnhviện có nhiều các loại dụng cụ bằng kim loại dùng nhiều lần được tiệt khuẩnbằng nhiệt độ caonhư dụng cụ thay băng, dụng cụ tiêm truyền, các loại dụng

cụ phẫu thuật, thực hiện các thủ thuật xâm lấn khác Đặc biệt là tại các khoalâm sàng hệ ngoại Theo thống kê của khoa kiểm soát nhiễm khuẫn trung bìnhmỗi ngày các khoa lâm sàng hệ ngoại gửi xử lý tiệt khuẩn khoảng 150 bộdụng cụ Công tác khử khuẩn – tiệt khuẩn được Ban lãnh đạo bệnh viện quantâm.Bệnh viện đã xây dựng các quy trình, quy định về khử khuẩn – tiệt khuẩndụng cụ y tế, cung cấp các phương tiện và tổ chức thực hiện theo hướng dẫncủa Bộ Y tế và điều kiện thực tế của đơn vị Tuy nhiên qua điều tra cắt ngangtình hình nhiễm khuẩn bệnh viện năm 2017 có 2,65% BN mắc NKBV với cácloại nhiễm khuẩn như NK phổi, NK vết mổ, NK phổi + tiết niệu và chủ yếutập trung ở các khoa khối ngoại của Bệnh viện như khoa Phẫu thuật thần kinhNKBV chiếm 10%, khoa HSTC NKV 24%, ngoại chấn thương NKBV:12,5% Từ thực tế trên câu hỏi được đặt ra là tỷ lệ NKBV có liên quan đếntuân thủ quy trình xử lý dụng cụ tại các khoa không? Việc thực hiện tuân thủquy trình xử lý dụng cụ chịu nhiệt của nhân viên y tế tại các khoa lâm sàngkhối ngoại hiện nay như thế nào? Yếu tố nào ảnh hưởng đến tuân thủ quytrình xử lý dụng cụ chịu nhiệt của nhân viên y tế

Để trả lời cho câu hỏi trên chúng tôi thực hiện đề tài:“Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ quy trình xử lý dụng cụ chịu nhiệt của nhân viên y tế tại một số khoa Bệnh viện E, năm 2019” với hy vọng từ

kết quả nghiên cứu có thể đưa ra các khuyến nghị giải phápnhằm thực hiện tốthơn nữa công tác khử khuẩn – tiệt khuẩn tại đơn vị đồng thời nâng cao nănglực trong công tác về lĩnh vực này cho các nhân viên y tế để từ đó tiến tớigiảm các nguy cơ nhiễm khuẩn tại bệnh viện

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng thực hiện quy trình xử lý dụng cụ thiết yếu chịu nhiệt của nhân viên y tế tại một số khoa Bệnh viện E, năm 2019.

2 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện quy trình xử lý dụng cụ thiết yếu chịu nhiệt của nhân viên y tế tạimột số khoa Bệnh viện E, năm 2019.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử KK-TK dụng cụ y tế và 1 số khái niệm được sử dụng trong nghiên cứu

1.1.1 Lịch sử KK-TK dụng cụ y tế

Nhận thức của con người về sự lây truyền bệnh đã có từ nhiều thế kỷtrước, từ thời Hippocrates, Gallen đã biết dùng nước hoặc rượu để làm sạchvết thương hoặc dụng cụ trước khi sử dụng Năm 1860, nhà hóa học ngườiPháp tên là Louis Pasteur đã phát hiện ra bệnh tất dc gây ra bởi các vi sinh vật

và vi trùng Nghiên cứu của ông đã dẫn đến sự phát triển của “tiệt trùng” Đếnnăm 1879, tiến sỹ Charles Chamberland, là nhà sinh vật học và vật lý họcngười Pháp đã phát minh ra nồi hấp antoclave, ông thiết kế nồi hấp dựa trênsức nóng để tiêu diệt các vi sinh vật nguy hiểm và nồi hấp đầu tiên dựa trênsức nóng này được sử dụng trong phòng thí nghiệm ở Pari,Pháp [5],[6] Đếnnay nồi hấp ướt autoclave được sử dụng rộng rãi ở các bệnh viện trong cảnước và trên thế giới để tiêu diệt khuẩn dụng cụ và đồ vải y tế nhằm phòngngừa nhiễm trùng cho người bệnh

Vào những năm 1970, trung tâm dự phòng và kiểm soát bệnh Hoa kỳ(CDC) đưa ra hướng dẫn về cách ly phòng ngừa lần đầu tiên với 7 biện phápcách ly khác nhau phòng ngừa tuyệt đối, phòng ngừa bảo vệ, phòng ngừa lâytruyền qua đường hô hấp, đường tiêu hóa, vết thương, chất bài tiết và máu [5]Năm 1978, lần đầu tiên tạp chí của Hiệp Hội Nha Khoa Hoa Kỳ đăng tảichuyên đề về kiểm soát nhiễm khuẩn trong thực hành Nha Khoa gồm nhiều nộidung nhằm đề xuất về các biện pháp hạn chế sự lây nhiễm và nhiễm khuẩn chéotrong nha khoa, yêu cầu tiệt khuẩn tất cả các dụng cụ nha khoa [5]

Cùng vs sự phát triển của khoa học kỹ thuật và nhận thức của con người,ngày nay 1 số công nghệ mới để tiệt khuẩn dụng cụ y tế đã được thực hiện

trên thế giới và tại Việt Nam như tiệt khuẩn = khí Ethlyn Oxide (EtO) từ năm

1938 [5], tiệt khuẩn = công nghệ ở Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai…

1.1.2 Một số khái niệm được sử dụng trong nghiên cứu

Kiểm soát nhiễm khuẩn là áp dụng những phương pháo, biện pháp haycách thức bảo vệ cho nhân viên y tế và người bệnh nằm hạn chế sự lây nhiễmkhuẩn hay nhiễm khuẩn chéo trong quá trình chăm sóc và điều trị [7],[8]

Hóa chất diệt khuẩn: Là những chất hóa học có khả năng diệt vi sinh

vật gây bệnh, nhưng không nhất thiết phải tiêu diệt được bào tử vi khuẩn hoặcnấm [7],[8],[9]

Sự nhiễm bẩn: Là sự ô nhiễm các chất hữu cơ, chất bẩn hoặc những

dịch cơ thể sống có nguy cơ tiềm tàng gây nhiễm khuẩn, gây tổn hại tới đồvật, môi trường

Trên lâm sàng đó chính là những chất tiết và bài tiết của người bệnh,những chất vô cơ khác như hóa chất tồn lưu, chất phóng xạ, dược phẩm gâythoái hóa tế bào, bao bì đóng gói… [7],[8],[9] Sự nhiễm bẩn này có thể cógây nguy hại đến việc thực hiện chức năng của dụng cụ y khoa và có thể lâytruyền sang người trong quá trình sử dụng hoặc sau đó là xử lý và lưu giữ [7],[8],[9]

Làm sạch: là 1 quá trình sử dụng biện pháp cơ học để làm sạch nhữngtác nhân nhiễm khuẩn và các chất ngoại lai bám trên dụng cụ, thường đc thựchiện bằng nước và xà phòng hoặc các chất enzyme Quá trình làm sạch là 1bước bắt buộc phải thực hiện trước khi thực hiện quá trình khử khuẩn, tiệtkhuẩn tiếp theo Thực hiện tốt việc làm sạch ban đầu sẽ giúp cho việc khửkhuẩn hoặc tiệt trung khuẩn tiếp theo đạt hiệu quả tối ưu [7],[8],[9]

Khử nhiễm: là quá trình sử dụng tính chất cơ học và hóa học, giúp loại

bỏ các chất hữu cơ và giảm số lượng các vi sinh vật gây bệnh có trên dụng cụ

để đảm bảo an toàn khi sử dụng, vận chuyển và thải bỏ [7],[8],[9]

Khử khuẩn: là quá trình loại bỏ hầu hết hoặc tất cả vi sinh vật gây bệnhtrên dụng cụ, nhưng ko diệt bao tử vi khuẩn, Có 3 mức độ khử khuẩn gồm:khử khuẩn mức độ thấp, khử khuẩn mức độ trung bình, khử khuẩn mức độcao [7],[8],[9].

Khử khuẩn mức độ thấp: tiêu diệt được các vi khuẩn thông thường như 1

số virus và nấm, nhưng ko tiêu diệt đươc bào tử vi khuẩn

Khử khuẩn mức độ trung bình: là quá trình khử đc M.tuberculosis, vikhuẩn dạng sinh dưỡng, hầu hết virus và nấm nhưng ko diệt được bào tử của

DC bán thiết yếu ko chịu nhiệt: là DC tiếp xúc vs niêm mạc và các vùng

da bị tổn thương trong quá trình sử dụng; ở nhiệt độ cao trong quá trình hấpsấy tiệt khuẩn bị thay đổi hình dạng và tính chất : ống nội soi tiêu hóa mềm,mask khí dụng, bóng ambu,dây máy thở,…[2].[10].[7]

Quy trình xử lý DC thiết yếu chịu nhiệt là việc thực hiện tuần tự cácbước từ ngay sau khi sử dụng DC đến khi DC đó được tiệt khuẩn

Quy trình xử lý DC bán thiết yếu không chịu nhiệt là việc thực hành tuần

tự các bước từ ngay sau khi sử dụng DC đến khi DC đó được khử khuẩn mức

độ cao (KKMDC) hoặc đc tiệt khuẩn ở nhiệt độ thấp

1.1.3 Tổ chức quy trình xử lý dụng cụ

Việc cấp phát dụng cụ y khoa vô khuẩn hoặc đã được khử khuẩn đểdùng vào việc chăm sóc người bệnh phụ thuộc không chỉ vào tính hiệu quảcủa quá trình khử khuẩn hoặc tiệt khuẩn mà còn cả vào việc khử khuẩn, tháo

dỡ và đóng gói xếp vào máy tiệt khuẩn, công tác giám sát, chất lượng và khốilượng chất tiệt khuẩn, và tính phù hợp của chu kỳ đối với nội dung của tảitrọng, và các khía cạnh khác của việc xử lý lại dụng cụ y khoa [11]

Các cơ sở y tế nên thực hiện việc làm sạch, khử khuẩn và tiệt khuẩndụng cụ y tế sau sử dụng cho người bệnh tại một Đơn vị TKTT nhằm kiểmsoát chất lượng dụng cụ được dễ dàng hơn Điều này bao gồm cả lưu trữ dụng

cụ trong kho và phân phối dụng cụ cho các khoa sử dụng Mục đích của việc

xử lý dụng cụ tại trung tâm là xử lý một cách có trình tự các dụng cụ y khoa

và dụng cụ phẫu thuật để bảo vệ người bệnh khỏi bị nhiễm khuẩn trong quátrình chăm sóc và làm giảm đến mức tối thiểu nguy cơ lây nhiễm cho nhânviên và bảo chất lượng dụng cụ đã được xử lý lại Do đó, việc thiết lập mộtĐơn vị TKTT là cần thiết Để bảo đảm tính thống nhất của các quy trình thựchành khử khuẩn, tiệt khuẩn các dụng cụ trong toàn CSYT, cần có một chươngtrình huấn luyện toàn diện và nghiêm ngặt giúp bảo đảm năng lực của ngườiđiều khiển máy và các phương pháp thích hợp theo đúng khuyến cáo của Bộ

Y tế, nhà sản xuất cho việc làm sạch, khử khuẩn, tiệt khuẩn và đóng gói dụng

cụ, sắp xếp dụng cụ vào máy tiệt trùng, vận hành máy tiệt khuẩn, và giám sáttoàn bộ quá trình

Đơn vị TKTT phải được chia ít nhất thành ba khu vực:

−− Khu vực bẩn (Khu làm sạch, khử khuẩn dụng cụ): Nơi nhận dụng cụbẩn từ các khoa về xử lý

−− Khu vực sạch: Khu vực sấy khô dụng cụ, đóng gói dụng cụ, hấp tiệtkhuẩn

−− Khu vực vô khuẩn: Lưu trữ và phân phối dụng cụ vô khuẩn

Nên tách rời tất cả các khu vực bằng những bức tường, hạn chế sự qualại giữa các vùng nếu không cần thiết Đường di chuyển theo một chiều, thiết

kế sao cho thông khí, hàng hóa và nhân viên lưu thông từ vùng sạch sangvùng kém sạch [12], [7], [11]

Nên có các bức tường để ngăn cách khu vực không sạch khỏi những bộphận khác sao cho không làm phát tán nhiễm bẩn từ các dụng cụ đã dùng Ởkhu vực làm sạch/khử khuẩn, dụng cụ nhiễm bẩn có thể tái sử dụng lại được(có thể là những dụng cụ dùng một lần được sử dụng lại) được nhận, phânloại, làm sạch, khử khuẩn, dụng cụ được lau rửa thủ công hoặc tự động Nênthiết kế mô hình luồng gió có khả năng giữ những chất gây ô nhiễm lại trongkhu vực không sạch và giảm đến mức tối thiểu việc đưa các chất gây ô nhiễmsang những khu vực sạch [12], [7], [11]

Khu vực sạch là nơi kiểm tra, bảo dưỡng, lắp ráp và đóng gói các dụng

cụ trong bao bì chuyên dụng Khu vực lưu giữ vô trùng nên là nơi hạn chế ravào có kiểm soát nhiệt độ và độ ẩm tương đối Nên làm các sàn và tường ở tất

cả các khu vực bằng những vật liệu bền vững với các hóa chất được dùng đểlàm vệ sinh hoặc khử khuẩn Nên làm trần và các mặt tường bằng những vậtliệu không bị bong tróc [12], [7], [11]

1.2 Tầm quan trọng của công tác KK-TK dụng cụ y tế

Công tác KK-TK dụng cụ y tế là 1 trong những nội dung quan trọngtrong công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Cùng vs sự phát triển kinh

tế xã hội, DC vô khuẩn dùng 1 lần ngày càng nhiều, đặc biệt là vs các DC rẻtiền như bơm kim tiêm, sonde dạ dày,sonde tiểu,… Tuy nhiên vs các DC đắttiền như dây máy nội soi tiêu hóa, ống nội soi tai mũi họng, dây máy thở,panh, kéo… những dụng cụ này có thể tái sử dụng được cho người bệnh(NB)khác để tiết kiệm chi phí khi sử dụng dụng cụ mới, nhưng trong quá trình sửdụng cho người bệnh trước có thể nhiễm các vi sinh vật gây bệnh, nếu cứ nhưvậy dùng cho người bênh tiếp theo thì trong quá trình sử dụng bản thân nhân

viên y tế và NB tiếp theo cũng có thể mắc bệnh mới do các vi sinh vật đó gâynên, Vì vậy thực hện KK-TK dụng cụ này đúng là 1 yêu cầu rất cần thiết Tạimỗi cơ sở y tế, nếu thực hiện đúng quy trình và hướng dẫn về KK-TK dụng

cụ y tế và cả người cung cấp dịch vụ y tế, góp phần vào sự thành công trongcông tác khám và điều trị của cơ sở y tế đó Ngược lại nếu ko tuân thủ chặtchẽ quy trình tái sử dụng DC y tế sẽ làm người bênh mặc thêm bênh mớitrong quá trình sử dụng DC của cơ sở y tế, như vậy làm ảnh hưởng đến chấtlượng khám và điều trị cho NB [10],[7],[13],[9]

Mặt khác, công tác khử khuẩn- tiệt khuẩn là 1 trong các tiêu chí để đánhgiá chất lượng bệnh viện hằng năm tại mỗi cơ sở khám chữa bệnh [14]

1.3 Các tác nhân gây bênh thường có trên DC không được KK-TK

Hầu hết các tác nhân gây bênh từ người bệnh hoặc từ môi trường bệnhviện có thể lây nhiễm vòa DC y tế trong quá trình thực hành khám, chăm sóc

NB, quá trình vận chuyển, bảo quản dụng cụ Các tác nhân gây bệnh đó baogồm virus, vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng Các virus gây bệnh quá đường hôhấp cũng có thể có trên DC như virus cúm A, sởi, lào,… Đặc biệt là cácvirus lây truyền qua dường máu trong các phẫu thuật, thủ thuật như HIV,viêm gan B, viêm gan C,… trên DC ko đc KK-TK đúng là mối nguy hiểmcho NB và cho nhân viên y tế khi tiếp xúc vs DC đó Các cầu khuẩn, trựckhuẩn grum dương và grum âm, các vi khuẩn đa kháng thuốc kháng sinh cũng

có thể có trên những DC y tế dành cho NB như: Staphulococcus spp,Saphylococcus uurcus, E.coli, Pscudomonas acruginosa,… [7],[8],[9],[15].Tác nhân bệnh bò điên ( Creutzfeldt-Kakob discase-CJD) có thể có trên

DC bị ô nhiễm Tại Việt Nam đến nay chưa công bố ca nào nhiễm CJD, tại

Mỹ tần suất mắc bệnh là 01 ca/01 triệu/năm Đến tháng 11 năm 2015, CDCbáo cáo có hơn 250 người bệnh mắc CJD trên toàn thế giới do lan truyền từthầy thuốc Trong đó có 6 ca liên quan đến việc sử dụng thiết bị bị ô nhiễm, 4

ca liên quan đến việc sử dụng DC phẫu thuật thần kinh, 2 ca liên quan đến

việc dùng điện cực sâu EEG Tác nhân này ko dễ bị tiêu diệt bởi quy trìnhKK-TK thông thường Những khuyến cáo mới đây, để tiêu diệt được CJD 1cách hiệu quả thì trước hết phải làm sạch DC sau đó hấp ướt ở nhiệt độ 121’Ctrong 1 giờ hoặc tiệt khuẩn bằng công nghệ Plasma hydrogen peroxide [7],[16].

Các tác nhân gây bệnh đó có thể có nguồn gốc từ đường hô hấp, tiêuhóa, tiết niệu, da, mô mềm và các cơ quan bị nhiễm khuẩn của Nb lây nhiễmtrực tiếp vào dụng cụ hoặc phát tán ra môi trường xung quanh NB, lây nhiễmsang bàn tay NVYT rồi qua DC y tế vào Nb tiếp theo nếu không tuân thủnghiêm ngặt các quy định trong KK-TK dụng cụ, và có thể là nguồn gốc gây

1.4 Phân loại dụng cụ tái sử dung để lựa chọn phương pháp

KK-TK thích hợp

Theo Spaulding, năm 1968 ông là người đầu tiên đã phân chian DC y tế

1 cách rõ rang và hợp lý dựa trên mức độ nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đếnviệc sử dụng chúng Để lựa chọng phương pháp KK-TK thích hợp, bao gồm:nhóm DC có nguy cơ cao (DC thiết yếu) là nhóm DC cần tiệt khuẩn , nhóm

DC có nguy cơ trung bình (DC thiết yếu ) thì tối thiểu cần khử khuẩn mức độcao và nhóm DC có nguy cơ thấp (DC ko thiết yếu ) chỉ cần khử khuẩn thôngthường hoặc làm sạch ngay tại nơi sử dụng là đủ Nhiều nước trên thế giớihiện nay vẫn dùng cách phân chia này để thực hiện KK-TK dụng cụ y tế Vìvậy nhân viên y tế phải xác định rõ DC đó thuộc nhóm nguy cơ nào để lựa

chọn phương pháp KK-TK thích hợp Đây cũng là 1 trong những lý do đểNVYT cần đc đào tạo để cung cấp kiến thức cơ bản về KK-TK dụng cụ [12],[7],[9],[17],[18].

Bảng 1.1 Phân loại dụng cụ dựa theo nguy cơ của Spaulding

Phân loại Nguy cơ/yêu cầu Tính chất môi

lần):

Tiệt khuẩn bằng hấp ướt

các phương pháp tiệt khuẩn nhiệt độ thấp (fomandehyt, oxit etylen, axit peroxyt, plasma peroxyt hydro)

Những vật dụng xâm nhập vào mô vô khuẩn, khoang cơ thể, hệ thống mạch máu và màng niêm không nguyên vẹn.

Các vật dụng cần được vô khuẩn như dụng cụ phẫu thuật, can thiệp mạch (không bị nhiễm tất cả các vi sinh vật bao gồm

cả bào tử vi khuẩn)

OPA)

Những vật dụng

có tiếp xúc, trực tiếp hoặc gián tiếp, với các màng niêm nguyên vẹn hoặc da nguyên vẹn

Các vật dụng cần không bị nhiễm tất cả các

vi sinh vật, ngoại trừ số lượng lớn bào tử

vi khuẩn như các đèn nội soi, trang thiết bị gây mê Dụng cụ không

thiết yếu

Thấp:

Cần vệ sinh bằng cách khử khuẩn ở mức độ thấp (bằng tay hoặc máy)

Các vật dụng và dụng cụ có tiếp xúc với da nguyên vẹn, không tiếp xúc

Các vật dụng cần được làm sạch, như nạng, bô-vịt tại giường, các mặt bàn

với các màng niêmNVYT thực hiên các thủ thuật, kỹ thuật khác nhau trên NB nhưng các

DC có nguy cơ nhiễm khuẩn là như nhau thì thực hiện quy trình xử lý DCnhư nhau

Trong quá trình hấp sấy tiệt khuẩn DC tái sử dụng ở nhiệt độ cao sẽ cónhững DC chịu đc nhiệt và có những DC ko chịu đc nhiệt độ caosex bị biếnđổi hình dạng và tính chất Vì vật khi thực hiện tiệt khuẩn DC lại đc phân loại

DC thành 2 nhóm là DC chịu nhiệt và DC ko chịu nhiệt Đối vs DC chịu đcnhiệt thì có thể tiệt khuẩn ở nhiệt độ cao còn DC ko chịu nhiệt thì phải tiệtkhuẩn ở nhiệt độ thấp bằng hóa chất hoặc tối thiểu phải KKMDC [2],[7]

1.5 Các phương pháp tiệt khuẩn thường đc lựa chọn các cơ sở y tế

Có nhiều phương pháp tiệt khuẩn dụng y tế nhưng phương pháp hấp ướt

DC là cổ điển nhất, bắt đầu từ năm 1897 Với phương pháp này thì DC đượctiệt khuẩn ở nhiệt độ cao và độ ẩm cao, nhiệt độ tiệt khuẩn thường là 121’Ctrong thời gian tối thiểu là 15 phút, nhiệt độ tiệt khuẩn ở 132’C-135’C trongvòng 3-4 phút là đạt Phương pháp này đến nay vẫn đc sử dụng vì đây làphương pháp rẻ tiền và phù hợp vs các DC chịu nhiệt [12],[7],[9]

Tiệt khuẩn bằng phương pháp hấp khô, phương pháp này sử dụng tù sấykhô ở nhiệt độ cao, áp dụng cho những DC chịu nhiệt, Nhiệt độ tiệt khuẩn là150’C(300’F) trong thời gian 150 phút, nhiệt độ tiệt khuẩn là 160’C(320’F)trong thời gian 120 phút, nhiệt độ tiệt khuẩn là 170’C(340’F) trong thời gian

60 phút Phương pháp này rẻ tiền, ko độc hại môi trường nhưng ở nhiệt độcao làm hỏng DC nên hiện nay ko đc khuyến cáo sử dụng trong các cơ sở y tế[12],[7],[9]

Phương pháp tiệt khuẩn nhiệt độ thấp áp dụng cho những DC ko chịunhiệt bao gồm: phương pháp sử dụng Ethylen Oxide (EtO) ra đời vào năm

1940 và phương pháp sử dụng Fomaldechyde (FO) ra đời vào năm 1960

NHưng 2 phương pháp này đều tạo ra khí độc, có nguy cơ gây ung thư nênhiên hay nay ngày càng ít được sử dụng tại các cơ sở y tế [12],[7],[9].

Phương pháp tiệt khuẩn nhiệt độ thấp vs hydrogen peroxide công nghệPlasma áp dụng cho những DC ko chịu nhiệt nhiệt ra đời vào năm 1992.Phương pháp này có nhiều ưu điểm như thời gian tiệt khuẩn nhanh (từ 28 đến

75 phút tùy theo loại DC và thế hệ máy) thân thiện vs con người và môitrường (sản phẩm phân hủy là nước và oxy), tiệt khuẩn ở nhiệt độ thấp(<55’C), thích hợp cho các DC nội soi và vi phẫu nên hiện nay đc sử dụngngày càng nhiều tại các bệnh viện [12],[7],[9]

Sử dụng phương pháp tiệt khuẩn nào cũng cần có sự giám sát chặt chẽ vềnhiệt độ, thời gian, độ ẩm áp suất hoặc nồng độ hóa chất khi đưa vào chutrình tiệt khuẩn,… theo hướng dẫn Những DC khi xếp trong máy hấp, sấyphải đảm bảo lưu thông tuần hoàn nhiệt độ, hóa chất tiệt khuẩn phải tiếp xúctrực tiếp vs DC [12],[7],[9]

1.6 Một số hóa chất khử khuẩn thường đc sử dụng trong cơ sở y tế:

1.6.2 Chlor và hợp chất chùa chlor:

Loại Chlor thường dùng là nước javen, Choloramin B, NatriTroclsene(Presept),… Có tác dụng khác nhau nồng độ và cách sử dụng khácnhau, thường sử dụng nồng độ Chlorine 0.5-1%

Diệt được các vi khuẩn, virus, nấm nhưng ko diệt đc nha bào

Có tác dụng khử khuẩn mức độ trung bình

Thời gian tác dụng từ 10-60 phút, ko ổn định (<1 ngày), có tính ăn mòn\phá hủy kim loại

1.6.3 Glutaraldchyde:

Nồng độ dung dịch sử dụng từ 2%-2.5%

Là dung dịch KKMĐC, được sử dụng từ năm 1960

Thời gian thực hiện KKMĐC tối thiểu là 20 phút ở nhiệt độ phòng, nó

có tác dụng tiệt khuẩn nếu thời gian tiếp xúc trực tiếp với DC là 10 giờ ở nhiệt

độ phòng Tuy nhiên hiện nay đã có hiện tượng vi sinh vật đề kháng với dungdịch Glutaraldehyde như một số Mycobacteria

Dung dịch này có tính ổn định trung bình (14-28 ngày), không ănmòn/phá hủy kim loại

1.6.4 Ortho-phthalaldehyde (OPA)

Nồng độ dung dịch sử dụng là 0.5%

Là dung dịch KKMĐC, thời gian đặt KKMĐC nhanh nhất (trong 5’ ởnhiệt độ phòng) và có cả tác dụng với chủng vi khuẩn Mycobacteria đã khánglại với dung dịch Glutaraldehyde, nếu sử dụng trong 10 giờ ở nhiệt độ phòngcũng có tác dụng tiệt khuẩn Tuy nhiên nếu quá trình làm sạch không đượcthực hiện kĩ còn sót lại protein sẽ tương tác với hóa chất này làm bắt màu vớiống soi, khay ngâm, đồ vải,…Nhưng chính điều này sẽ giúp các nhà quản lýnhận ra chưa làm tốt quá trình làm sạch

Dung dịch này có tính ổn định trung bình (14 ngày), không ăn mòn/pháhủy kiim loại

1.6.5 Peracetic axit

Là dung dịch dung để KKMĐC nhưng kém bền vững và gây ăn mòn DC

1.6.6 Hydrogen Peroxide

Là dung dịch dung để KKMĐC ở nồng độ 7.5% nhưng kém bền vững

1.6.7 Iodophors: là hợp chất có chứa iot, thường dung là Povidone

Iodine Là dung dịch khử khuẩn mức độ trung bình

1.6.8 Các dẫn chất phenol: là dung dịch khử khuản mức độ thấp dùng

để khử khuẩn 1 số DC không thiết yếu

1.6.9 Formaldehyde: dung dịch này có thể dùng làm chất KKMĐC

hoặc chất tiệt khuẩn, nhưng ngày nay ít được sử dụng vì gây kích ứng

da, niêm mạc và khả năng gây ung thu, gây đột biến gen

1.6.10 Hợp chất Amoni bậc 4: là dung dịch KKMĐT, có tính ổn định.

Không ăn mòn/phá hoại kim loại

1.6.11 Ozon: gần đây đã xuất hiện máy khử khuẩn tự động tạo ozon để

khử khuẩn dụng cụ y tế và đã được nghiên cứu đánh giá khử khuẩn ốngnội soi mềm cao hơn so với khử khuẩn mức độ cao bằng hóa chấtCidex OPA và tốt hơn cho sức khỏe người trực tiếp thực hiện khửkhuẩn dụng cụ [19], [20]

1.6.12 Nguyên tắc lựa chọn hóa chất khử khuẩn và tiệt khuẩn DC y tế: dựa vào các yêu cầu về khử khuẩn-tiệt khuẩn dụng cụ phù hợp với

mục đích sử dụng dụng cụ để lựa chọn hóa chất khử khuẩn và tiệt

khuẩn phù hợp dựa trên những nguyên tắc cơ bản sau [7],[8]:

- Dựa vào tiêu chuẩn lựa chọn hóa chất sao cho đạt hiệu quả, không tốnkém và không gây tổn hại dụng cụ, bao gồm:

+ Phải có phổ kháng khuẩn rộng

+ Tác dụng nhanh

+ Không bị tác động của các yếu tố môi trường

+ Không độc

+ Không tác hại đến các dụng cụ kim loại, cao su, nhựa

+Hiệu quả kéo dài trên các bề mặt dụng cụ được xử lý

+ Có nồng độ ổn định kể cả khi pha loãng để sử dụng.

+ Có khả năng làm sạch tốt

- Dựa vào khả năng tiêu diệt vi khuẩn của hóa chất:

+ Hóa chất KKMĐT: có khả năng tiêu diệt các vi khuẩn thực vật(staphyloccus aureus, salmonella typhi, Pseudomonas aeruginosa, coliforms),virut vỏ bọc (Herpes simples, varicella-zoster virut,cytomegalovirus,opateinbarr virut, virut sởi, virut quai bị, virut rubella, influenza virut, viruthợp bảo hô hấp, virut viêm gan B và C, bantaviruses và HIV)

+ Hóa chất khử khuẩn mức độ trung bình: có khả năng tiêu diệt các vikhuẩn thực vật, virut vỏ bọc và nấm (Candida spscies, ryptococus species,Arpergillns specics, Dematophytcs)

+ Hóa chất khử khuẩn mức độ cao: có khả năng tiêu diệt các vi khuẩn thựcvật, virut vỏ bọc, nấm, mycobacteria (Mycobacterium tuberculosis, M.AviumIntracellular, M.Cholonac) và virut không vỏ bọc (Coxeackic viruses, polloviruses, rhinovirus, rotaviruses, Norwalk virus, hepatitis A Virus)

+ Hóa chất diệt khuẩn: Ngoài việc tiêu diệt được các VSV như trên cònphải tiêu diệt cả nang Protozoa (Giardin Lambia, Cryptosporium parvam) vàbào từ vi khuẩn (Bacijus subtitis, Clostridium toani, Clostridium difficile,Clostridium botulimm)

- Dựa vào mức độ gây hại đến dụng cụ để điều chỉnh hóa chất phù hợp vớidụng cụ cần được xử lý, tránh làm hỏng dụng cụ và gây hại cho người sử dụng

- Dựa vào tính năng an toàn cho người sử dụng và môi trường

1.7 Thực hiện công tác KK-TK dụng cụ y tế tại cơ sở y tế:

1.7.1 Các điều kiện để thực hiện KK-TK dụng cụ y tế

Điều kiện về cơ sở vật chất, phương tiện:

Mỗi khoa và cơ sở y tế cần phải phân định rõ khu vực hoặc phòng xử lý

DC bẩn riêng Mỗi cơ sở y tế cần có trung tâm tiệt khuẩn tập trung đẻ KK-TK

các dụng cụ đã được xử lý sơ bộ tại các khoa phòng chuyển xuống là tốt nhất

để đảm bảo hiệu quả KK-TK nhằm giảm lây nhiễm chéo cho NB và NVYT[12],[7] Nhưng trên thực tế do điều kiện về nguồn kinh phí hạn chế, nhân lựcthiếu hoặc vì các lý do khác mà một số cơ sở y tế chưa thực hiện KK-TK tậptrung theo hướng dẫn của Bộ y tế

Các cơ sở y tế cần trang bị sẵn sang các phương tiện để thực hiện KK-Tkdụng cụ đảm bảo an toàn cho NB và nhân viên y tế tiếp xúc với DC y tế, bao gồm:Các phương tiện để thực hiện khử nhiễm dụng cụ như xô/chậu có nắp đậykín, hóa chất khử nhiễm, nước, bồn cọ rửa và bàn chải cọ rửa phù hợp với DC.Các phương tiện để thực hiện tiệt khuẩn DC như các máy tiệt khuẩn DCbằng nhiệt ướt, máy sấy khô và máy tiệt khuẩn nhiệt độ thấp hoặc hóa chấtkhử khuẩn mức độ cao để thực hiện KKMĐC với DC không chịu nhiệt

Cần có xe vận chuyển DC bẩn và xe vận chuyển DC sạch riêng để thựchiện vận chuyển DC riêng nhằm tránh tái nhiễm trong quá trình vạn chuyểnnhững DC đã tiệt khuản Đồng thời cần có tủ/giá để bảo quản DC vô khuẩnriêng để bảo quản DC khi chưa sử dụng nhằm tránh tái nhiễm trong quá trình

ảo quản, lưu giữ

Các phương tiện phòng hộ cá nhan khi thực hiện KK-TK dụng cụ đểgiảm phơi nhiễm cho NVYT như: găng tay, khẩu trang, quần áo bảo hộ, kính,tạp dề,

Yếu tố con người: tại các cơ sở y tế, việc thực hiện khử khuẩn tiệt khuẩn

DC tái sử dụng lại tại các khoa lâm sang có sự tham gia của điều dưỡng, hộsinh Việc phân công điều dưỡng, hộ sinh thực hiện xử lý DC tái sử dụng tạikhoa và bảo quản DC tái sử dụng tùy thuộc vào từng khoa phòng trong mỗi

cơ sở y tế.Những nhân viên y tế trực tiếp thực hiện xử lý DC cần phải đượcđào tạo [7]

Yếu tố về quy trình, quy định: Mỗi cơ sở y tế cần xây dựng quy trình,quy định cụ thể về quy trình xử lý DC tái sử dụng dựa trên hướng dẫn của Bộ

y tế và thực hiện đào tạo cho NVYT để NVYT thực hiện xử lý DC theo quytrình bệnh viện đã xây dựng Mỗi khoa phòng trong bệnh viện có quy định cụthể về nơi xử lý DC bẩn và đồ bẩn riêng, có tủ để dụng cụ tiệt khuẩn đảm bảosạch sẽ và không để lẫn đồ bẩn cùng gói DC đã tiệt khuẩn DC đã tiệt khuẩn

và dụng cụ bẩn được quy định thực hiện vận chuyển bằng phương tiện riêng

để tránh tái nhiễm cho Dc đã tiệt khuẩn Quy định về hướng dẫn sử dungj cácloại hóa chất để KK-TK dụng cụ mà BV hiện đang sử dụng.Một quy trìnhKK-TK là thứ tự các bước thực hiện KK-TK dụng cụ đó từ ngay sau khi sửdụng cho đến khi DC đó được KKMĐC hoặc tiệt khuẩn, để DC không còn ônhiễm nữa Người điều dưỡng, hộ sinh ngoài việc tham gia vào thực hiện quytrình KK-TK, còn phải thực hiện các quy định về viecj bảo quản và lưu giữ

DC theo quy định

Thực hiện theo dõi, giám sát: Việc theo dõi giám sát cán bộ nhân viên y

tế thực hiện đúng các quy trình quy định về KK-TK dụng cụ y tế trong mỗi cơ

sở y tế là một việc làm hết sức cần thiết trong công tác quản lý để đảm bảocho quy trình,quy định đó được thực hiện một cách có hiệu quả Theo dõigiám sát hằng ngày việc thực hiện KK-TK của điều dưỡng, hộ sinh thườngđược thực hiện bởi điều dưỡng trưởng khoa hoặc hộ sinh trưởng khoa Cácđoàn kiểm tr của bệnh viện hoặc của các cấp thì thường thực hiện theo định

kỳ hoặc đột xuất kiểm tra việc thực hiện KK-TK dụng cụ y tế tại các khoaphòng của bệnh viện

Điều kiện về đào tạo để có thể thực hành về KK-TK: NVYT cần đượcđào tạo về KK-TK, đặc biệt là những người làm trực tiếp Việc đào tạo này cóthể từ các trường đào tạo nghề hoặc do tuyến trên, bệnh viện tự tổ chức đàotạo tập trung tại bệnh viện hoặc đao tạo tại chỗ bằng phương pháp cầm tay chỉviệc do nhân viên chuyên trách hướng dẫn để có thực hành đúng về KK-Tk

Tổ chức thực hiện; việc thực hiện KK-TK được phân công cụ thể chocác cán bộ nhân viên trong từng khoa phòng tham gia vào quá trình thực hiệnKK-TK dụng cụ tái sử dụng.

1.7.2 Thực hiện KK-TK tại cơ sở y tế.

Thực hiện KK-TK dụng cụ tái sử dụng trong khám chữa bệnh là mộttrong những công việc của điều dưỡng và hộ sinh, việc thực hiện KK-TKđúng sẽ giảm được các nhiễm khuẩn do quá trình sử dụng ô nhiễm gây nên,giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, tăng niềm tin của NB vàoNVYT

Thực hiện KK-TK dụng cụ bao gồm thực hiện xử lý DC tái sử dụng theoquy trình, vận chuyển, bảo quản/lưu giữ DC vô khuẩn và các Dc sạch hay bẩnđúng quy định đến khi sử dụng DC Người điều dưỡng, hộ sinh cần có kiếnthức về KK-TK để thực hiện KK-TK dụng cụ dùng lại có hiệu quả tốt nhất.Các cơ sở y tế phải tổ chức thực hiện KK-TK dụng cụ y tế, với nguyêntắc [10]:

+ DC y tế khi sử dụng cho mỗi NB đều phải được xử lý thích hợp dựatrên mức độ nguy cơ gây nhiễm khuẩn liên quan đến việc sử dụng dụng cụ đó.+ DC sau khi được xử lý phải được bảo quản đảm bảo an toàn cho đếnkhi sử dụng tiếp theo

+ NVYT phải được đào tạo, tập huấn và trang bị đủ các phương tiệnphòng hộ cá nhân khi thực hiện xử lý các DC

+ DC y tế trong cơ sở y tế phải được xử lý tập trung Việc thực hiện xử

lý DC tập trung tại trung tâm tiệt khuẩn để đảm bảo DC tái sử dụng được antoàn cho NB và NVYT và giúp giảm thời gian cho điều dưỡng, hộ sinh tại cáckhoa lâm sàng để có nhiều thời gian hơn cho việc chăm sóc và theo dõi NB.Trên thực tế cho thấy, tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, việc tổ chức thực hiện xử lý

DC tập trung tại trung tâm tiệt khuẩn trong 6 tháng đầu năm 2009 đã tiết kiệmđược chi phí cho một lượng lớn hóa chất, bao bì lên tới 123530757 đồng [21]Thực hành của điều dưỡng, hộ sinh về KK-TK dụng cụ tái sử dụng baogồm thực hiện quy trình xử lý DC và vận chuyển, bảo quản/lưu giữ theo quyđịnh về KK-TK đối với từng nhóm DC.

NVYT phải xác định rõ DC đó thuộc lại DC nào để lựa chọn quy trình

Trên mỗi gói dụng cụ phải dán nhãn người thực hiện tiệt khuẩn, thờigian và hạn dùng tiệt khuẩn

Lưu giữ và bảo quản DC:

+ Mỗi khoa phòng phải có tủ lưu giữ, bảo quản DC vô khuẩn đảm bảokhông bị hỏng khi tiếp xúc với bên ngoài bề mặt gói DC và không để chungvới cá DC hay vật dụng khác Các tủ, giá để DC phải đảm bảo để vệ sinh,chống được côn trùng xâm nhập Nơi lưu giữ DC tại trung tâm tiệt khuẩn phải

có thông khí tốt và được giám sát nhiệt độ từ 18 độ C- 22 độ C và độ ẩm35%-60%

+ Khi lưu giữ DC tiệt khuẩn trước được xếp vào phía ngoài, DC tiệtkhuẩn sau được xếp vào phía trong và thường xuyên kiểm tra hạn dùng đểđảm bảo DC luôn còn hạn sử dụng

+ Hạn Sử dụng của các DC tiệt khuẩn phụ thuộc vào phương pháp tiệtkhuẩn, chất lượng giấy gói và tình trạng lưu giữ: DC đựng trong hộp chuyêndụng (dạng họp tròn, có lỗ và khóa kéo) thì hạn sử dụng không quá 10 ngày.

DC đóng gói bằng giấy chuyên dụng hạn sử dụng không quá 3 tháng, Dcđóng gói với bao plasti một mặt giấy kín làm bằng polyethylene sau khi thựchiện tiệt khuẩn có thể để trong vòng 6 tháng

+ Khi sử dụng DC cho NB nếu thấy DC đựng trong hộp/gói hết hạn sửdụng hoặc bị mờ không rõ hoặc bao bì không còn nguyên vẹn hoặc hộp DC

đã mở để lấy ra sử dụng trong ngày nhưng chưa hết thì không được sử dụngcho NB mà phải tiệt khuẩn lại

Theo dõi, giám sát kiểm tra chất lượng DC tiệt khuẩn:

+ Sử dụng các chỉ thị sinh học, hóa học, cơ học để giám sát quy trình TK.Tất cả các gói DC đều phải được dán bang chỉ thị nhiệt ở bên ngoài đểkiểm tra nhiệt độ nhằm xác định DC đã được đưa vào lò/máy tiệt khuẩn

+ Đặt chỉ thị hóa học vào bên trong các gói DC, đặc biệt là các gói DCdùng cho phẫu thuật, ghép…

+ Chỉ thị sinh học cần thực hiện ít nhất 1 lần/tuần vào các mẻ DC dùngtrong cấy ghép, DC phẫu thuật đòi hỏi vô khuẩn tuyệt đối…

+ Nếu các gói DC và mẻ hấp DC không đạt chất lượng về chỉ thị hóahọc, sinh học, cơ học thì càn tiệt khuẩn lại

+ Thường xuyên kiểm tra các thông số (về thời gian, nhiệt độ, áp suất)của lò/máy hấp tiệt khuẩn

1.8 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình KK-TK dụng cụ y tế.

Việc tiêu diệt các vi sinh vật có trên DC phụ thuộc vào số lượng tác nhângây bệnh có trên DC và thời gian để tiêu diệt chúng Chẳng hạn như trongđiều kiện chuẩn, kiểm tra khả năng tiêu diệt khi hấp ướt tiệt khuẩn cho thấytrong vòng 30 phút tiêu diệt được 10 bào tử dạng Bacillus subtilis, trong 3 giờ

có thể tiêu diệt được 100000 Bacillus atrophacus Vì vậy việc làm sạch DC

ngay sau khi sử dụng và trước khi KK-TK là rất quan trọng, giúp giảm sốlượng các vi sinh vật có trên DC, giúp giảm thời gian thực hiện quá trình Kk-TK,đảm bảo tối ưu chất lượng KK-TK [7],[8].

Các chất hữu cơ và vô cơ bám dính trên DC (như máu, mủ, chất bôitrơn…) cũng có thể ảnh hưởng đến khả năng diệt khuẩn của hóa chất khửkhuẩn và quá trình tiệt khuẩn Chúng có thể làm giảm khả năng diệt khuẩn vàgiảm nồng độ hóa chất hoặc bảo vệ vi sinh vật sống sót trong quá trình KK-

TK, làm vi sinh vật có thể tái hoạt động khi sử dụng DC đó Vì vậy việc làmsạch DC ngay sau khi sử dụng và trước khi thực hiện KK-TK dụng cụ là hếtsức cần thiết [17]

Loại tác nhân gây bệnh có trên DC cũng ảnh hưởng đến quá trình

KK-TK, đặc biệt là hiện nay có nhiều vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh và các vikhuẩn kháng với hóa chất KK-TK để tiêu diệt chúng Vì vậy việc lựa chọnhóa chất để thực hiện quá trình KK-TK là hết sức cần thiết tại mỗ cơ sở y tế.Nồng độ của hóa chất khử khuẩn có ảnh hưởng đến khả năng tiêu diệtccs vi sinh vật có trên DC Vì vậy khi NVYT thực hiện xử lý DC cần phảithực hiện đúng nồng dộ của hóa chất theo khuyến cáo của cơ sở y tế và củanhà sản xuất, không được làm giảm nồng độ hóa chất trong quá trình thựchiện KK-TK

Hiệu quả tiêu diệt vi sinh vật còn ảnh hưởng bởi thời gian tiếp xúc vớihóa chất KK-TK của vi sinh vật Do đó NVYT khi thực hiện xử lý DC cầntuân thủ thời gian tiếp xúc tối thiểu với hóa chất Thời gian DC tiếp xúc vớihóa chất cũng khác nhau tùy thuộc vào loại hóa chất được nhà sản xuấtkhuyến cáo

Các yếu tố vật lý, hóa học của hóa chất như nhiệt độ, độ ẩm,pH, độ cứngcủa nước được xác định là cũng ảnh hưởng đến quá trình KK-TK dụng cụ.Các màng sinh học do vi khuẩn tạo ra: Một số vi sinh vật có thể đượcbảo vệ khỏi tác dụng của hóa chất khử khuẩn, tiệt khuẩn do chúng có khả

năng tiết ra những chất sinh học tạo thành màng sinh học bao quanh chúng vàdính với bề mặt DC làm khó khăn trong việc làm sạch DC, đặc biệt là những

DC dạng ống có khe, kẽ khớp và long hẹp Nhưng cũng có một số chất tẩyrửa có hoạt tính enzyme có thể phá tan sự hình thành màng sinh học và ngănchặn sự hình thành những chất sinh học này

1.9 Các yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện KK-TK dụng cụ y tế của NVYT

Việc thực hiện KK-TK dụng cụ y tế của cán bộ NVYT tại mỗi cơ sở y tếchịu sự tác động của nhiều yếu tố, trong đó có yếu tố về nhân lực y tế, yếu tố

về cơ sở vật chất, phương tiện để thực hiện và công tác quản lý của các cấp đểcho việc thực hiện KK-TK có hiệu quả

1.9.1 Yếu tố về nhân lực y tế:

Các yếu tố về giới, trình độ chuyên, thâm niên công tác của NVYT khithực hiện KK-TK dụng cụ y tế Có sự liên quan giữa trình độ học vấn và kiếnthực về quy trình KK-Tk,tại Italy đã có nghiên cứu của Sessa A năm 2008cho thấy kiến thức của điều dưỡng về quy trình KK-TK cao hơn đáng kể ởnhững người có trình độ học vấn cao hơn (p=0.0195,X2 = 12.35, OR >=1),phân tích hồi quy tuyến tính cho thấy thái độ về quy trình KK-TK tích cựchơn ở nữ giới (p=0.01), ở những điều dưỡng có thâm niên công tác thấp hơn(p=0.03) và ở những người được đào tạo về quy trình khử khuẩn (p=0.04)[22] Nghiên cứu của Hashemipour MA trên đối tượng là sinh viên nha khoanăm thứ 4, năm thứ 5 và năm thứ 6 tại trường nha khoa Kerman, Iran bằng bộcâu hỏi phát vấn kiến thức thái độ về quy trình KK-TK cho thấy không có sựkhác biệt giữa giới tính nam và nữ về kiến thức (p=0.28) và thái độ (p=0.35)

về quy trình KK-TK [23] Tại Việt Nam, qua khảo sát kiến thức của điềudưỡng hộ sinh về KK-TK tại Bệnh viện đa khoa Tịnh Biên năm 2015 chothấy: kiến thức chung của điều dưỡng, hộ sinh ở các nhóm tuổi không có sựkhác biệt (p= 0.94, CI 95% (0.266 – 0.3448)), tỷ lệ đạt kiến thức chung về

KK-TK giữa ĐD, HS có trình độ đại học với ĐD, HS có trình độ trung học làtương đương nhau (p=1.0) [24] Nghiên cứu về kiến thức, thức độ và thựchành trên điều dưỡng tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương cho thấy không có sựkhác biệt về kiến thức, thái độ và thực hành cho nhóm tuổi, giới tính, trình độchuyên môn và thâm niên công tác [25].

Kiến thức và thái độ của nhân viên y tế về sự tuân thủ quy trình KK-TK:NVYT chưa thực sự có ý thức bảo vệ NB và cộng đồng, thậm chí không biếtrằng những vi phạm đó gây hậu quả cho chính bản thân họ khi tiếp xúc với

DC ô nhiễm cũng như hệ lụy về mặt pháp luật khi NKBV xảy ra Bênh cạnh

đó các CSYT chưa chú ý đến thực hiện đào tạo, giáo dục tốt để nâng cao nhậnthức và chưa giám sát tốt về việc tuân thủ KK-TK NVYT thiếu kiến thức vềcác quy trình KK-TK, các quy định về vận chuyển, bảo quản, lưu giữ DC, cácquy định về sử dụng hóa chất KKTK, kiến thức về các yếu tố ảnh hưởng tớiquá trình KKTK để tuân thủ nhằm có hiệu quả của việc thực hiện KKTK.Nắm được vai trò, tầm quan trọng của kiến thức, thái độ về KKTK đối vớiviệc tuân thủ KKTK, năm 2012 BYT ban hành quyết định số 3671/QĐ-BYTyêu cầu NVYT thực hiện KKTK phải được đào tạo, huấn luyện nâng cao kiếnthức về KKTK nhằm thực hiện tốt các yêu cầu về KKTK [8] Nghiên cứu củaNguyễn Lan Phượng và cộng sự tại BV Nguyễn Tri Phương năm 2006 chothấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kiến thức KKTK đúng vớithực hành về KKTK đúng, nhóm ĐD có kiến thức đúng tuân thủ thực hànhđúng cao gấp 3.76 lần so với nhóm ĐD khác (p=0.016) [25]

1.9.2 Yếu tố về điều kiện cơ sở vật chất, phương tiện

Sự sẵn có của các phương tiện, hóa chất để thực hiện KKTK cũng có vaitrò quan trọng để cán bộ NVYT tuân thủ các quy trình, quy định về KKTK.Tình trạng thiếu trang thiết bị, phương tiện, hóa chất và DC cần thiết để thựchiện KKTK dụng cụ là một nguyên nhân đáng chú ý cho tình trang hiện naytại các CSYT, không đủ bồn rửa DC riêng, thiếu máy tiệt khuẩn nhiệt độ thấp

để thực hiện TK DC không chịu nhiệt, không đủ dung dịch KKMĐC đểNVYT thực hiện KKTK dụng cụ thường xuyên, không đủ phương tiện để lưugiữ và bảo quản DC tiệt khuẩn, không đủ phương tiện vận chuyển để vậnchuyển DC riêng khiến NVYT phải sử dụng túi nilon sạch để chuyển DChoặc vận chuyển DC đã tiệt khuẩn trên phương tiện vận chuyển khác làm táinhiễm DC đã tiệt khuẩn.

Thiếu dụng cụ mà NB thì đông nên NVYT vội vàng, cắt xén quy trìnhKKTK dụng cụ tái sử dụng cho NB do đó không đảm bảo KKTK dụng cụ tái

sử dụng

Cơ sở vật chất để thực hiện KKTK còn hạn chế : thiếu buồng để đồ bẩn

và xử lý DC riêng trong môi trường chật chội và ô nhiễm, không có buồn để

xử lý DC tập trung của BV, khu vực TK tập trung không đủ để thiết kế đường

đi một chiều khiến việc thực hiện phân cách 3 khu vực bẩn, sạch và tiệt khuẩn

bị lộn xộn

Vì vậy có đầy đủ cơ sở vật chất và việc cung cấp các phương tiện, dụng

cụ, hóa chất sẵn sàng là hết sức cần thiết để thực hiện KKTK có hiệu quả.Theo quy định của BYT thì các CSYT phải thực hiện cung cấp đủ phươngtiện, hóa chất để thực hiện KKTK nhằm đảm bảo an toàn cho NB Đồng thờicác CSYT phải thực hiện KKTK tập trung, tại trung tâm tiệt khuẩn tập trungcủa BV phải được thiết kế 1 chiều và có phân cách rõ rang 3 khu vực: bẩn,sạch và vô khuẩn [12], [7]

Nghiên cứu của Đào Văn Long và cộng sự tại BV ĐH Y HN từ tháng 8năm 2011 đến tháng 9 năm 2012 cho thấy phương pháp khử khuẩn ống nộisoi mềm bằng máy tạo Ozone IHI hiệu quả hơn so với phương pháp khửkhuẩn ống nội soi mềm bằng dung dịch KKMĐC Cidex OPA: hiệu quả diệttrừ vi khuẩn bằng máy tạo Ozone IHI đạt 94,6%, bằng dung dịch CIdex OPAchỉ đạt 85,1%; việc sử dụng máy tạo Ozone tốt hơn cho sức khỏe người trực

tiếp thực hiện khử khuẩn, kinh phí đầu tư ban đầu lớn nhưng chi phí vận hànhbằng máy Ozone rẻ hơn [19].

Việc thực hiện KKTK tập trung tại trung tâm tiệ khuẩn mang lại hiệu quảcao Nghiên cứu của Hoàng Thị Mỹ Hằng và cộng sự tại BV Nhi Đồng II chothấy việc thực hiện KKTK tập trung trong 6 tháng đầu năm 2009 tiết kiệm đượcchi phí lên đến 123.530.757 đồng và đảm bảo DC được tiệt khuẩn an toàn vàgiúp điều dưỡng có nhiều thời gian hơn cho việc chăm sóc NB [21]

1.9.3 Yếu tố quản lý

Công tác tổ chức thực hiện: để thực hiện tốt KKTK thì rất cần công tác

tổ chức thực hiện Thông tư 18 năm 2009 của Bộ y tế quy định rất cụ thể côngtác tổ chức thực hiện KKTK để thực hiện đúng KKTK nhằm đảm bảo an toàncho NB Bệnh viện phải tổ chức triển khai KKTK tập trung, cán bộ chuyêntrách thuộc khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn tham mưu cho ban giám đốc xâydựng các quy trình và quy định về KKTK phù hợp với quy định của Bộ y tế,khoa kiểm soát nhiễm khuẩn phối hợp với trưởng khoa và điều dưỡng cáckhoa phòng liên quan thực hiện giám sát hoạt động KKTK Trưởng các khoatrong cơ sở khám bệnh phải tổ chức thực hiện KKTK theo quy trình, quyđịnh Việc thực hiện KKTK được điều dưỡng trưởng các khoa phân công cụthể cho điều dưỡng viên, hộ sinh viên trong từng khoa phòng tham gia vàoquá trình thực hiện KKTK dụng cụ tái sử dụng Trên thực tế, một số nghiêncứu cho thấy công tác tổ chức thực hiện KKTK chưa hiệu quả làm ảnh hưởngđến chất lượng KKTK dụng cụ: nghiên cứu tại bệnh viện Nhi đồng II năm

2009 cho thấy công tác tổ chức thực hiện tốt giúp việc thực hiện KKTK đúngđảm bảo an toàn cho NB và NVYT, đem lại hiệu quả kinh tế, đồng thời giúpđiều dưỡng có nhiều thời gian hơn trong chăm sóc và theo dõi NB [21] Côngtác kiểm tra, giám sát chưa thường xuyên và chưa hiệu quả Thực hiện kiểmtra, giám sát là một tron các công việc của người quản lý ở các cấp Bộ phậnchuyên trách thuộc khoa kiểm soát nhiễm khuẩn phối hợp với trưởng khoa và

điều dưỡng trưởng các khoa liên quan thực hiện việc kiểm tra, giám sát thựchiện KKTK thường xuyên và đột xuất [12] Việc tăng cường kiểm tra, giámsát sẽ giúp phát hiện được các tồn tại kịp thời trong quá trình thực hiện KKTK

để điều chỉnh và đôn đốc, nhắc nhở NVYT thực hiện đúng [3] Theo Haley,

để giảm các NVYT mắc phải cần phải ban hành các hướng dẫn, cung cấp kiếnthức cho NVYT và tăng cường giám sát nhằm tăng sự tuân thủ về kiểm soátnhiễm khuẩn, trong đó có KKTK [26] Sự có mặt của cán bộ kiểm tra, giámsát sẽ làm cho điều dưỡng, HS tuân thủ quy trình, quy định về KK-TK hơn.Việc kiểm tra giám sát NVYT thực hiện KKTK, nếu chỉ phát hiện các tồn tại

và đôn đốc thực hiện mà thiếu chế tài thưởng phạt, chưa tạo phong trào thiđua, không khuyến khích nhân viên thực hiện đúng, tạo môi trường điều kiệnthuận lợi cho thực hiện KKTK như vậy việc kiểm tra giám sát cũng chưamang lại hiệu quả cao

Công tác đào tạo, tập huấn chưa hiệu quả thiếu đào tạo liên tục choNVYT tại các khoa phòng, tình trạng thiếu cán bộ có kỹ năng sư phạm thựchiện đào tạo tại chỗ tại các cơ sở y tế là phổ biển Về phía NVYT cũng chưanhiệt tnihf tham gia khi có đào tạo về KKTK tại cơ sở y tế, thậm chí khôngbiết rằng việc đào tạo hướng dẫn sẽ nâng cao kiến thức, nhận thức để có hành

vi thực hành đúng KKTK nhằm đảm bảo an toàn cho bản thân và cho NB.Trên thế giới, đã có nghiên cứu can thiệp cho rằng công tác giáo dục, đào tạoliên tục về KKTK làm tăng đáng kể kiến thức về phương pháp KKTK từ28.8% lên tới 90.1%, công tác giáo dục đào tạo về KKTK là rất cần thiết choNVYT[27] Tại Việt Nam, đã có những nghiên cứu và quy định của Bộ Y tếcho rằng công tác đào tạo, tập huấn về KKTK là cần thiết để nâng cao kiếnthức, thực hành của NVYT về KKTK; quyết định số 1426/QĐ-BYT năm

2016 của Bộ Y tế về phê duyệt kế hoạch hành động quốc gia về kiểm soátnhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giai đoạn 2016-2020

cũng đưa ra giải pháp là cần tăng cường công tác đào tạo về KKTK dụng cụcho nhân viên bộ phận KKTK để nâng cao năng lực thực hiện KKTK [1].Yếu tố quy trình, quy định về KKTk: Mỗi cơ sở y tế thực hiện KKTKdụng cụ tái sử dụng đều phải xây dựng cụ thể quy trình, quy định và hướngdẫn cụ thể dựa trên hướng dẫn của Bộ y tế [2] [7] Thông thường dựa trên tínhchất và phân loại DC mà các cơ sở y tế xây dựng quy trình xử lý DC chịunhiệt, quy trình xử lý DC không chịu nhiệt và các hướng dẫn sử dụng các hoátchất hiện đang có tại cơ sở y tế đẻ NVYT thực hiện Quy trình xử lý DC chịunhiệt là quá trình tuần tự từ ngay khi sử dụng DC chịu nhiệt cho đến khi DCnày được tiệt khuẩn.Quy trình xử lý DC không chịu nhiệt là một quá trìnhgồm các bước tuàn tự từ ngày sau khi sử dụng DC không chịu nhiệt cho đếnkhi DC này được tiệt khuẩn hoặc tối thiểu được KKMĐC.Mỗi khoa phòng cóquy định về nơi xử lý dụng cụ bẩn riêng, nơi lưu trữ và bảo quản dụng cụ vôkhuẩn riêng để đảm bảo DC đã tiệt khuẩn không tái nhiễm trong quá trình bảoquản và lưu giữ Nếu thiếu quy trình, quy định cụ thể phù hợp với quy địnhcủa Bộ y tế và của bệnh viện thì việc thực hiện KKTK dụng cụ tái sử dụngmang tính tự phát, không đem lại hiệu quả làm ảnh hưởng đến chất lượngkhám chữa bệnh của cơ sở y tế đó Quy trình, quy định về KKTK cũng là mộtcông cụ để giám sát việc thực hiện của người điều dưỡng.tóm lại, bệnh việnthực hiện xây dựng quy trình, quy định KKTK có tác động tích cực đến việcthực hiện KKTK của NVYT.

1.9.4 Các yếu tố khác

Tình trạng quá tải NB, quá tải công việc là những rào cản lớn đối vớiviệc thực hiện KKTK Tình trạng thiếu nhân lực khiến NVYT phải thực hiệnquá nhiều công việc dưới nhiều áp lực và việc tuân thủ KKTK không đượcthực thi một cách toàn diện

1.9.5 Nguy cơ và gánh nặng của việc thực hiện KKTK không đúng.

Nguy cơ:

Thực hiện KKTK dụng cụ y tế có vai trò quan trọng trong công tácphòng chống nhiễm khuẩn trong mỗi cơ sở y tế Việc thực hiện không đúngKKTK sẽ làm tăng nguy cơ NKBN ở những NB nhập viện Trên thế giới vàtại Việt nam, đã có những nghiên cứu chỉ ra rằng việc sử dụng các dụng cụ y

tế có liên quan đến NKBV Các loại nhiễm khuẩn thường gặp bao gồm nhiễmkhuẩn đường hô hấp,nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn tiết niệu và nhiễmkhuẩn huyết [7] Các dụng cụ như bình làm ẩm oxy, mask thở khi đụng hoặcbóng ambu sau khi sử dụng cho người bệnh sẽ bị ô nhiễm các vi sinh vật, nếukhông được khử khuẩn tiệt khuẩn theo quy định mà đem sử dụng lại cho NBtiếp theo thì người bệnh này sẽ có nguy cơ bị nhiễm khuẩn đường hô hấp Các

DC trong phẫu thuật hoặc sử dụng trong thay bang vết thương như panh, kéo,kim…sau khi sử dụng cho người bệnh sẽ bị dính các chất như máu, mủ và các

vi sinh vật trong, ngay sau quá trình sử dụng, nếu không được làm sạch,KKTK theo đúng quy định mà NVYT lại tiếp tục sử dụng cho NB tiếp theothì sẽ có nguy cơ lan truyền các vi sinh vât gây nhiễm khuẩn huyết học nhiễmkhuẩn vết mổ Tùy thuộc vào nguy cơ gây NKBV mà DC được phân loại làm

3 nhóm DC y tế sử dụng trong cơ sở y tế để thực hiện KKTK thích hợp, baogồm DC thiết yếu được sử dụng trong các phẫu thuật, thủ thuật xâm lấn, cónguy cơ cao gây NKBV nên phải tiệt khuẩn, DC bán thiết yếu là các DC tiếpxúc với niêm mạc và vùng da bị tổn thương trong quá trình sử dụng, có nguy

cơ trung bình gây NKBV nên tối thiểu phải được KKMĐC, DC không thiếtyếu là D chỉ tiếp xúc với vùng da lành mà không tiếp xúc với niêm mạc, cónguy cơ thấp gây NKBV nên chỉ cần làm sạch tại nơi sử dụng

Một số báo cáo trên thế giới về NKBV do không thực hiện đúng KKTKdụng cụ: Theo báo cáo của Hanri AM năm 2003: mỗi năm trên toàn thế giới

có tới 20 triệu người nhiễm virus viêm gan B, 2 triệu người nhiễm virus viêmgan C và 250 nghìn người nhiễm virus HIV do sử dụng dụng cụ bị ô nhiễm[28] Nghiên cứu của Barnque Villar G tại một bệnh viện tư nhân ở Manans,

Brazil từ giữa tháng 7 năm 2009 đến tháng 8 năm 2010 trên 222 bệnh nhânphẫu thuật nội soi cho thấy 60 trường hợp bị nhiễm khuản do Mycobacteriumabscessus subsp Bolletii có liên quan đến việc sử dụng các trocar trong phẫuthuật nội soi do không tuân thủ các hướng dẫn về KKTK dụng cụ nội soi [29].Một số nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy NKBV có liên quan đến sửdụng dụng cụ y tế: Nghiên cứu của Lê Thị Thu NGuyệt tại Bệnh viện ThanhNhàn Hà Nội bằng phương pháp hồi cứu và tiến cứu, mô tả 569 NB điều trịtại khoa Hồi sức tích cực từ 12/11/2014 đến 28/09/2015, cho thấy những NB

có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm có tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết cao gấp 13.2lần so với nhóm NB không đặt catheter tĩnh mạch [30] Nghiên cứu củaNguyễn Việt Hùng tại Bệnh viện Bạch mai năm 2012 cho thấy yếu tố nguy cơnhiễm khuẩn tiết niệu tăng của NB đặt thông tiểu (OR=4.0,p<0.01)[31]

Gánh nặng

Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng việc thực hiện không đúng về KKTKlàm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn mắc phải do chăm sóc y tế, kéo dài thời gian nằmviện, tăng chi phí điều trị, tăng sự kháng kháng sinh của các vi khuẩn, tăng tỷ

lệ tử vong Ở Mỹ, có khoảng 99000 ca tử vong do nhiễm khuẩn bệnh viện vàonăm 2002, ảnh hưởng đến kinh tế hang năm ước đạt 6.5 tỷ đô la Mỹ [31].Theo báo cáo khác của Patricia W Stone năm 2009, hàng năm tại Mỹ cókhoảng 2 triệu người bị nhiễm khuẩn bệnh viện và khoảng 90 nghìn người bị

tử vong do NKBV, chi phí trực tiếp chung cho NKBV từ 28 tỷ US$ đến 45 tỷUS$[33] Ở Châu Âu, NKBV làm tăng 16 triệu ngày nằm viện, 37 nghìntrường hợp tử vong mỗi năm và làm tăng chi phí trực tiếp hàng năm ước tínhkhoảng 7 tỷ Euro[31] Tại Việt Nam, đã có 1 số nghiên cứ cho thấy thực hiệnKK-TK ko đúng làm tăng gánh nặng về kinh tế: Tại bênh viện Nhi Đồng II,việc tổ chức thực hiện KK-TK tập trung tại trung tâm tiệt khuẩn theo hướngdẫn của Bộ Y tế đã tiết kiệm chi phí cho hóa chất, bao bì lên đến 123.530.757đồng trong 6 tháng dầu năm 2009[21] Nghiên cứu của Huỳnh THị Thủy

Hương từ năm 1999 đến năm 2003 tại bệnh viện Nhi Đồng I cho thấy mức độtốn chi phí trung bình cho 1 ca nhiễm trùng rốn từ 1.128.000$ đến 1.280.000[34] Khi trình độ dân trí cao, NB hoặc người nhà của người bênh có thể giámsát NVYT khi sử dụng các DC trên người bệnh, nếu việc thực hiện khôngđúng về KK-TK làm NKBV thì người bệnh hoặc người nhà NB có thể khiếunại NVYT gây hệ lụy về mặt trái pháp luật.

1.10 Tình hình nghiên cứu về KK-TK dụng cụ y tế trên thế giới

và tại Việt Nam

1.10.1 Ngiên cứ về KK-TK dụng cụ y tế trên thế giới

Đến nay, trên thế giới đã có nhiều báo cáo nghiên cứu về vấn đề nhiễmkhuẩn bệnh viện liên quan đến sử dụng dụng cụ ko đảm bảo và nghiên cứu vềkiến thức thái độ của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn, trong đó cóKK-TK

Nghiên cứu của Juhi Taneja đc tiến hành từ tháng 2 đến tháng 4 năm

2008 tại 1 bệnh viện BG Pant, New Delhi, Ấn Độ trên đối tượng nghiên cứu là

100 điều dưỡng làm việc tại phòng hậu thuẫn = bộ câu hỏi có cấu trúc để thuthập số liệu về kiến thức, thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn, kết quả cho thấy:kiến thức của NVYT về các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn nói chung là75,5%, thực hành về KSNK của NVYRT là 57,5%; 84% trả lời đúng tiệt khuẩn

là quá trình tiêu diệt hết các vi sinh vật bao gổm các bào từ; 94% điều dưỡng chorằng đun sôi cũng là 1 phương pháp tiệt khuẩn, NKBV có thể lây truyền qua cácdụng cụ bị ô nhiễm chiếm 94%, còn 18% NVYT cho rằng khử khuẩn = hóachất là phương pháp tốt nhất cho tiệt trùng DC phẫu thuật [26]

Akhilesh G Sukhlecha và cộng sự tiến hành nghiên cứu tại viện khoa học

y tế Gujarat Adani và Bệnh viện Đa khoa GK,Bhuj,Gujarat, Ấn Độ từ tháng

10 đến tháng 11 năm 2013 trên 254 đối tượng gồm sinh viên thực tập nămcuối, điều dưỡng, kỹ thuật viên xét nghiệm và nhân viên vệ sinh môi trườnglàm việc trong viện tiếp xúc vs người bệnh, máu… bằng phương pháp mô tả

cắt ngang, quan sát và sử dụng bộ câu hỏi bán cấu trúc để đánh giá kiến thứcthái độ và thực hành về tiệt khuẩn, cho thấy: chỉ có 44% nhân viên chăm sócsức khỏe đc đào tạo về tiệt khuẩn, các bệnh truyền nhiễm chính có thể lâytruyền do ko thực hiện đúng tiệt khuẩn bao gồm HIV(74,4%), hepatitis(55,9%), 82,3% nhân viên chăm sóc biết về khử khuẩn, tiệt khuẩn và vôtrùng,86,5% đối tượng nghiên cứu trả lời là biết có các phương pháp tiệt trùngkhác nhau,51,9% là biết về phương pháp tiệt khuẩn thông thường nhưng chỉ

có 36,6% là biết về nhiệt độ tiệt khuẩn của nồi hấp autoclave Thái độ củaNVYT về tiệt khuẩn đc tính theo thang điểm Likert từ 1 đến 5 điểm cho thấy87,4% đối tượng nghiên cứu đồng ý/rất đồng ý cho rằng việc đào tạo quytrình khử khuẩn tiệt khuẩn cho NVYT là cần thiết và 84,3% NVYT đồng ý/rấtđồng ý là chính sách/hướng dẫn tiệt khuẩn trong bệnh viện là thiết thực Hạnchế của nghiên cứu này là ko đánh giá thực hành của NVYT về KK-TK bằngphương pháp quan sát thực hành [35]

Nghiên cứu của Galal và cộng sự tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt nhikhoa tại các bệnh viện đại học Cario ở Ai Cập năm 2012 trên 125 điều dưỡng

= phương pháp nghiên cứu can thiệp trước sau gồm 3 giai đoạn ( trước canthiệp,can thiệp bằng giáo dục, đào tạo, hội nghị và sau can thiệp) có sử dụng

bộ câu hỏi thiết kế sẵn để thu thập số liệu về kiến thức, thái độ về kiểm soátnhiễm khuẩn của điều dưỡng cho thấy: trước can thiệp 27,2% điều dưỡng trảlời đúng về khử khuẩn DC, sau can thiệp 68% trả lời đúng (p<0.001); Đ D trảlời đúng về tiệt khuẩn sau can thiệp cao hơn trước can thiệt(71,2%;54,5%;p=0.009); trả lời đúng làm sạch dụng cụ trước can thiệp và saucan thiệp là 84,8% và 91,2%, p=0.134; sự khác biệt về điểm trung bình vềkiến thức và thái độ về KSNK trước và sau can thiệp có ý nghĩa thống kê(P<0.001) [36]

1.10.2 Nghiên cứu về KK-TK dụng cụ y tế tại Việt Nam

Đến nay, tại Việt Nam các nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viên do sửdụng dụng cụ không đảm bảo còn hạn chế Tuy nhiên, đã có 1 số nghiên cứubáo cáo về các điều kiện thực hiện và kiến thức , thái độ và thực hành củaNVYT về KK-TK

Tác giả Nguyễn Lan Phượng và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu lạiBệnh viện Nguyễn Trì Phương năm 2006 bằng phương pháp mô tả cắt ngangtrên toàn bộ đối tượng gồm 286 điều dưỡng bằng bộ câu hỏi đánh giá kiếnthức, thái độ và bảng kiểm quan sát thực hành của điều dưỡng cho thấy: kiếnthức về khử khuẩn đạt 75%, tiệt khuẩn 94%, phân loại dụng cụ 82,4%, đúngquy trình 46,5%, đúng thời gian ngâm là 63%, kiến thức chung đạt 26,92%,thái độ chung 81,12%, thực hành chung 6,08%, mối liên quan có ý nghĩathống kê giữa kiến thức và thực hành (p=0.016), tỷ lệ thực hành động cao hơn

ở nhóm điều dưỡng có kiến thức đúng Mỗi 1 DTNC được dùng 1 bảng câuhỏi phát vấn kiến thức, thái độ và 1 bảng câu hỏi quan sát thực hành để thuthập số liệu nên dôi khi kết quả đánh giá về thực hành trong nghiên cứu này

có tính tin cậy, chính xác chưa cao Đồng thời tác giả mới chỉ đánh giá thựchành về KK-TK của điều dưỡng chỉ gồm 5 tiêu chí phân loại DC trước khi xử

lý, pha hóa chất đúng hướng dẫn,thao tác xử lý, quy trình xử lý và xử lý khi bịhóa chất bắn vào mắt [25]

Nghiên cứu của Nguyễn Việt hùng tại bệnh viện đa khoan tỉnh HưngYên năm 2007 bằng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, sử dụng bộcông cụ quan sát cho thấy: 76,9% số khoa phòng có bồn rửa dụng cụ, chậungâm và bàn chải làm sạch DC, chỉ có 61,5% khoa phòng có phương tiệnriêng lưu giữ DC, 7,7% có chỉ thị hóa học kiểm soát chất lượng DC sau tiệtkhuẩn và DC y tế đc khử khuẩn bán tập trung( khoa Kiểm soát nhiễm khuẩnchỉ nhận DC đã đc làm sạch, đóng gói từ các khoa chuyển xuống rồi tiệtkhuẩn) Nghiên cứu này ko dánh giá só khoa có đủ hóa chất, phương tiện vậnchuyển để thực hiện KK-TK [37]

Tại bệnh viện đa khoa khu vực Cai Lậy năm 2008, Ngô Ngọc Bích vàcộng sự đã sử dụng bộ câu hỏi phát vấn kiến thức, thái độ của điều dưỡng vềcông tác KK-TK, kết quả cho thấy: Hiểu biết về công tác tiệt khuẩn DC của

ĐD là 90,1%,về khử khuẩn là 54,9%; hiểu biết về quy trình khử khuẩn là67,6% và quy trình tiệt khuẩn là 73,2%; Điều dưỡng phân biệt đúng loại DCthiết yếu, bán thiết yếu và không thiết yếu lần lượt là 100%,90,1% và 54,9%;

ĐD trả lời đúng có 3 mức độ khử khuẩn là 54,9% [38]

Tại các Bệnh viện tuyến tỉnh của Thái Nguyên, Phạm Trung Kiên vàcộng sự đã nghiên cứu vào năm 2010 và 2011 bằng phương pháp can thiệp sosánh trước sau cho thấy: trước can thiệt bằng xử lý DC có 60% đến 100% các

DC chăm sóc sơ sinh bị ô nhiễm Trong nghiên cứu này tác giả ko đánh giákiến thức và thực hành về KK-TK [39]

Bằng phương pháp mô tả cắt ngang, sử dụng bộ câu hỏi phát vấn điềudưỡng tại bênh viên đa khoa Tiền Giang năm 2011 của Võ Văn Tân cho thấy:76,5% điều dưỡng trả lời đúng rằng tất cả DC phải đc khử khuẩn hoặc tiệtkhuẩn trước khi sử dụng cho NB; 45,5% điều dưỡng cho rằng DC phẫu thuật

là DC thiết yếu cần phải tiệt khuẩn, 100% các khoa có nơi xử lý DC trước khimang đi khử khuẩn hoặc tiệt khuẩn nhưng chỉ có 71,4% số khoa có quy trình

xử lý DC sau sử dụng Hạn chế của nghiên cứu này là chỉ sử dụng bộ câu hỏiphát vấn, ko thực hiện quan sát nên kết quả trên là đánh giá về kiến thức củađiều dưỡng, chưa có đánh giá thực hành về KK-TK của điều dưỡng [40]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Dũng và Trần Đỗ Hùng tại các Bệnh việnthuộc tỉnh Vĩnh Long năm 2012 bằng phương pháp nghiên cứu mô tả cắtngang, sử dụng bộ công cụ phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi thiết kế sẵncho thấy: Tỷ lệ NVYT có kiến thức chung về KK-TK là 90,2%, tỷ lệ NVYTthực hành đúng về KK-TK dụng cụ y tế là 47,3% Nghiên cứu này ko đánhgiá thái độ của NVYT về KK-TK dụng cụ y tế [41]

Nghiên cứu của Lê Thị Kim Hoa tại Bệnh viện Tinh Biên năm 2015, sửdụng phương pháp mô tả cắt ngang, thu thập số liệu bằng bộ câu hỏi phát vấncho thấy: kiến thức chung của ĐD và HS về KK-TK đạt 34% , về TK đạt86%, KK là 60%, đạt về khử nhiễm DC là 38%, hiểu biết về phân loại DC để

xử lý cho phù hợp chỉ có 55% Nghiên cứu này chưa đánh giá thái độ và thựchành của NVYT về KK-TK [24]

Nguyễn Thị Thu Hà và cộng sự sủ dụng phương pháp nghiên cứu mô tảcắt ngang, dùng phiếu phát vấn trực tiếp đối tượng là điều dưỡng tại 3 phòngHồi sức của bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2015 cho thấy kiến thức củaĐiều dưỡng về KK-TK chỉ đạt 58,82% [42]

1.11 Cơ sở vật chất và thực trạng kiểm soát nhiễm khuẩn BV E

Dì Cánh COPY vào hộ cháu

- Cơ sở vật chất.

- Trang thiết bị, dụng cụ.

- Phương tiện, hóa chất……

- Quá tải công việc

Yếu tố chính sách

-Thông tư số 18/2009/TT-BYT

- Quyết định số 3671/QĐ-BYT

- Quy định, quy trình xử lý dụng

cụ chịu nhiệt do Bệnh viện xây dựng.

- Hình thức lao động

-Tập huấn, đào tạo

- Kiến thức

Quy trình xử lý dụng cụ chịu nhiệt

- Làm sạch dụng cụ

- Vận chuyển, giao nhận DC

- Thực hiện tiệt khuẩn DC

- Lưu trữ, bảo quản, phân phát DC.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu định lượng

Điều dưỡng, hộ lý trực tiếp thực hiện quy trình xử lý dụng cụ y tế chịunhiệt tại 11 khoa gồm:

- Đại diện khối Nội (03 khoa): hô hấp, tiêu hóa gan mật, cơ xương khớp,

- Đại diện khối Ngoại – Sản (04 khoa) :Ngoại tổng hợp, Ngoại chấnthương, Phẫu thuật thần kinh, khoa Sản

- Đại diện khối Cấp cứu – Hồi sức (03 khoa):Cấp cứu, Hồi sức tích cực,Gây mê hồi sức

- Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn

- Dụng cụ thiết yếu chịu nhiệt tại các khoa sau sử dụng

- Các quy trình xử lý dụng cụ sau sử dụng

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Nhân viên y tế không trực tiếp tham gia thực hiện quy trình xử lý dụng

cụ y tế thiết yếu chịu nhiệt tại Bệnh viện E

- Nhân viên y tế không đồng ý tham gia nghiên cứu và những nhân viênvắng mặt toàn thời gian tại thời điểm tiến hành thu thập số liệu nghiên cứudođang đi học, nghỉ thai sản,…

- Quy trình thực hiện khử khuẩn đối với các nhóm dụng cụ khác khôngnằm trong tiêu chuẩn nghiên cứu (nhóm dụng cụ thiết yếu và bán thiết yếukhông chịu nhiệt, DC không thiết yếu)

- Quy trình xử lý dụng cụ được thực hiện dưới sự hướng dẫn của NVYT khác

- DC vô khuẩn dùng một lần trên mỗi người bệnh

2.1.2 Nghiên cứu định tính

- Phỏng vấn sâu: (06 cuộc) PGĐ BV phụ trách KSNK, PTK khoaKSNK, 03 Đại diện lãnh đạo các khoa khối Nội, khối Ngoại, khối Hồi sức –Cấp cứu, 01 NVYT tại khoa KSNK

- Thảo luận nhóm:

+ Nhóm là điều dưỡng trưởng các khoa nghiên cứu

+ nhóm là đại diện điều dưỡng các khoa ngiên cứu

+ nhóm là hộ lý các khoa nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu :

Thời gian nghiên cứu : từ tháng 03/2019 đến tháng 06/2019

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu : Các khoa Ngoại tổng hợp, Ngoại chấn

thương, Phẫu thuật thần kinh, Sản, Cấp cứu, Hồi sức tích cực, Gây mê hồisức, Hô hấp, Tiêu hóa Gan mật, Cơ xương khớp, Kiểm soát nhiễm khuẩnBệnh viện E

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp phương pháp nghiên cứu địnhlượng và phương pháp nghiên cứu định tính

Nghiên cứu định lượng được thực hiện cắt ngang để đánh giá thực trạngthực hiện quy trình xử lý dụng cụ chịu nhiệt của nhân viên y tế tại Bệnh viện

E Nghiên cứu định tính được thực hiện bằng phỏng vấn sâu và thảo luậnnhóm để tìm hiểu sâu lý do/ giải thích cho kết quả nghiên cứu định lượng và

để tìm hiểu rõ hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện quy trình xử lýdụng cụchịu nhiệt của nhân viên y tế

2.4 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu :

2.4.1 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu định lượng:

Cỡ mẫu :

* Về đánh giá trang thiết bị, cơ sở vật chất, phương tiện phục vụ công tác

xử lý dụng cụ chịu nhiệt : Thực hiện 11 lượt quan sát đánh giá bằng bảngkiểm về trang thiết bị, cơ sở vật chất, phương tiện phục vụ công tác xử lýdụng cụ chịu nhiệt tại 11 khoa nghiên cứu, mỗi khoa được đánh giá 01 lần,mỗi ngày đánh giá 01 khoa

* Về công tác làm sạch DC tại 10 khoa lâm sàng

Cỡ mẫu :Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu so sánh một tỷ lệ:

d: sai số cho phép chọn d = 0,06)

 : Chọn mức ý nghĩa thống kê 95%, có  = 0,05

Thay các giá trị vào công thức, tính ra số lượng thực hiện quy trình xử lýdụng cụ chịu nhiệt tối thiểu cần quan sát là n = 267, ước lượng tỷ lệ từ chốitham gia nghiên cứu là 10%, vậy cỡ mẫu cần thu thập n = 294 (lượt quan sát).Mỗi khoa quan sát 30 lượt x 10 khoa = 300 (lượt quan sát)

Chúng tôi chọn mỗi khoa quan sát 30 lượt và quan sát tại 10 khoa nghiêncứu Điều tra viên quan sát mỗi khoa 30 lượt thực hiện quy trình xử lý dụng

cụ chịu nhiệt từ thứ hai đến thứ sáu hàng tuần vào buổi sáng và buổi chiềuthực hiện lần lượt mỗi ngày quan sát 5 lượt làm sạch dụng cụ / 1khoa Mỗikhoa quan sát trong 6 ngày

* Về thực hiện vận chuyển DC và giao nhận dụng cụ:

Mỗi khoa sẽ thực hiện quan sát 6 lượt vận chuyển x 10 khoa = 60 lượt(Hộ lý vận chuyển DC đã làm sạch bàn giao cho khoa KSNK- Hộ lýnhận DC đã tiệt khuẩn từ khoa KSNK và vận chuyển về khoa)

*Về công tác tiếp nhận DC – Tiệt khuẩn DC tại khoa KSNK :

Thực hiện quan sát điều dưỡng khoa KSNK sẽ thực hiện quy trình tiếpnhận DC – TK DC chịu nhiệt (quan sát đánh giá bằng bảng kiểm) 6 lượt /khoa LS x 10 khoa = 60 lượt

*Về công tác lưu trữ - bảo quản – phân phát DC đã được tiệt khuẩn tạikhoa KSNK:

Thực hiện quan sát điều dưỡng khoa KSNK sẽ thực hiện quy trìnhlưu trữ

- bảo quản – phân phát DC đã được tiệt khuẩn (quan sát đánh giá bằng bảngkiểm) 6 lượt / khoa LS x 10 khoa = 60 lượt

Lý giải việc chọn mẫu theo từng giai đoạn của quy trình xử lý DC chịunhiệt: Theo từng công việc trong quy trình xử lý DC chịu nhiệt, mỗi côngđoạn có một đối tượng thực hiện, công việc khác nhau

Hàng ngày tại các khoa lâm sàng thực hiện làm sạch dụng cụ ngay saukhi sử dụng Sau đó hộ lý của khoa sẽ cho tổng số dụng cụ làm sạch và vậnchuyển xuống khoa KSNK Hộ lý sẽ thực hiện vận chuyển và giao nhận DC: 2lần/ ngày: Buổi sáng mang DC từ trên khoa xuống bàn giao cho khoa KSNK vàlấy DC đã tiệt khuẩn gửi từ chiều hôm trước Buổi chiều mang dụng cụ từ khoaxuống khoa KSNK và nhận DC đã tiệt khuẩn gửi từ buổi sáng

Tại khoa KSNK: Tiếp nhận DC đã làm sạch từ các khoa do hộ lý chuyểnxuống và thực hiện quy trình tiệt khuẩn DC và bàn giao DC đã tiệt khuẩn chocác khoa sử dụng

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu định tính :

Chọn mẫu có chủ đích : tổng số 39 cán bộ NVYT ) gồm :

Phỏng vấn sâu 06 đối tượng(06 cuộc): liên hệ với 06 nhân viên y tế làPhó Giám đốc bệnh viện : phụ trách KSNK; Phó trưởng khoa KSNK; Trưởngkhoa Ngoại tổng hợp;Trưởng khoa Cơ xương khớp; Trưởng khoa Hồi sức tíchcực; nhân viên khoa KSNK

-Thảo luận nhóm (03 cuộc) :

- Thảo luận nhóm điều dưỡng trưởng các khoa

- Thảo luận nhóm điều dưỡng trực tiếp thực hiện quy trình xử lý dụng cụthiết yếu chịu nhiệt : mỗi khoa 1-2 điều dưỡng

- Thảo luận nhóm hộ lý trực tiếp tham gia thực hiện quy trình xử lý dụng

cụ thiết yếu chịu nhiệt: mỗi khoa 1 hộ lý

2.5 Phương pháp thu thập số liệu:

2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu định lượng

Bộ công cụ thu thập số liệu:

- Hướng dẫn phỏng vấn sâu Phó Giám đốc bệnh viện : phụ tráchKSNK; Phó trưởng khoa KSNK; Trưởng khoa Ngoại tổng hợp;Trưởng khoa

Cơ xương khớp; Trưởng khoa Hồi sức tích cực; nhân viên khoa KSNK

- Hướng dẫn thảo luận nhóm: Điều dưỡng trưởng, Điều dưỡng viên, Hộ lý

- Đánh giá về cơ sở vật chất, trang thiết bị, phương tiện phục vụ côngtác xử lý DC thiết yếu chịu nhiệt: mỗi khoa thực hiện quan sát 01 lượt trong

- Bảng kiểm đánh giá thực hành của NVYT về thực hiện quy trìnhlưugiữ bảo quản và phân phát cho các khoa(phụ lục 8)

Tổ chức thu thập thông tin:

Thu thập thông tin định lượng