NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của INTERFERON GAMMA, TNF á, IL 1, IL 2 TRONG DỊCH CHỌC dò MÀNG PHỔI góp PHẦN CHẨN đoán LAO MÀNG PHỔI tại BỆNH VIỆN LAO ở hà nội

nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh ADA, IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán lao ngoài phổi và đượccoi là những xét nghiệm hữu hiệu phát lao ở

LÊ THU HÀ

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ CñA INTERFERON-GAMMA, TNF-¸, IL-1, IL-2 TRONG DÞCH CHäC Dß MµNG PHæI GãP PHÇN CHÈN §O¸N

LAO MµNG PHæI T¹I BÖNH VIÖN LAO ë Hµ NéI

Chuyên ngành : Hóa sinh

Mã số : CK62.72.04.01

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS.Trần Huy Thịnh

2 PGS.TS.Đào Quang Minh

HÀ NỘI - 2018MỤC LỤC

1.1.1 Tình hình bệnh lao màng phổi trên thế giới 4

1.1.2 Tình hình bệnh lao màng phổi tại Việt Nam 4

1.2 Bệnh lao màng phổi 5

1.2.1 Giải phẫu màng phổi 5

1.2.2 Sinh lý học màng phổi 6

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh tràn dịch màng phổi: 7

1.2.4 Đáp ứng miễn dịch trong lao màng phổi 8

1.2.5 Chẩn đoán bệnh lao màng phổi 12

1.3 Giá trị của IL-1, IL-2, TNF-α, Interferon-ɣ trong chẩn đoán bệnh lao ngoài phổi 12

1.3.1 IL-1: 13

1.3.2 IL-2: 14

1.3.3 Interferon-Ƴ: 14

1.3.4 TNF-α: 15

1.3 Các nghiên cứu về interferon gamma, IL-1, IL-2, TNF-α trong bệnh lao màng phổi 17

1.3.1 Nghiên cứu nước ngoài: 17

1.3.2 Nghiên cứu trong nước 17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.3.2 Cỡ mẫu 20

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 22

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 23

3.1 Mô tả quần thể nghiên cứu: 23

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 23

3 1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 23

3.2 Kết quả nồng độ TNF-α, Interferon-γ, IL-1 và IL-2 trong dịch màng phổi ở nhóm nghiên cứu 23

3.2.1 Nồng độ TNF-α, Interferon-γ, IL-1 và IL-2 trong dịch màng phổi ở nhóm nghiên cứu 23

3.2.2 Phân bố của nồng độ TNF-α, Interferon-γ, IL-1 và IL-2 trong dịch màng phổi ở nhóm nghiên cứu 23

3.2.3 Giá trị của TNF-α, Interferon-γ, IL-1 và IL-2 trong chẩn đoán lao màng phổi 23

CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 24

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 24

4.1.1 Đặc điểm tuổi,giới của đối tượng nghiên cứu 24

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 24

4.2 Nồng độ của TNF-α, Interferon-γ, IL-1 và IL-2 trong dịch màng phổi ở bệnh nhân lao màng phổi 24

4.3 Giá trị của TNF-α, Interferon-γ, IL-1 và IL-2 trong chẩn đoán lao màng phổi 24

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao (nhiễm Mycobacterium) là nguyên nhân thứ hai gây tử vong

do các bệnh truyền nhiễm trên thế giới Theo TCYT thế giới công bố năm

2000 trên toàn cầu có 1/3 dân số thế giới bị nhiễm lao (1,9 tỷ người), hàngnăm có 8-9 triệu người mắc lao mới và tử vong do lao chiếm 25% tổng sốchết do mọi nguyên nhân, 98% trong số này ở các nước đang phát triển[1],[2] Đại dịch vi rút suy giảm miễn dịch ở người (HIV) đã làm tăng gấp đôi

tỷ lệ mắc bệnh lao ngoài phổi, đặc biệt là lao màng phổi thậm chí ở cácnước phát triển Ước tính năm 2016 có từ 2 đến 3 tỷ người bịnhiễm Mycobacterium tuberculosis (MT) trên toàn thế giới, trong đó 5-15% sẽ phát triển bệnh lao Trong năm 2014, đã có 9,6 triệu ca lao mới,trong đó 12% là HIV dương tính với suy giảm miễn dịch Gánh nặng bệnhtật đặc biệt cao ở khu vực Đông Nam Á và khu vực Tây Thái Bình Dương(58% trường hợp) Trên toàn cầu, ước tính khoảng 3,3% các trường hợpmới và 20% những trường hợp được điều trị trước đó là kháng đa khángsinh [3] Theo đánh giá của WHO, Việt Nam là một quốc gia đang pháttriển và có tỉ lệ nhiễm lao đứng thứ 12 trong số 22 nước có gánh nặngbệnh lao cao nhất thế giới và nằm trong nhóm 27 quốc gia có gánh nặngbệnh lao kháng đa thuốc cao trên toàn cầu (WHO 2013) Tính riêng khuvực Tây Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ 3, chỉ sau Trung Quốc vàPhilipine [4]

Lao màng phổi là thể bệnh gặp phổ biến trên lâm sàng, đứng hàng đầutrong các thể lao ngoài phổi Theo các tác giả Việt Nam tỷ lệ lao màng phổitrong các thể lao ngoài phổi là 25 - 27% Theo WHO lao màng phổi xảy ra

ở 4% các trường hợp mới được chẩn đoán bệnh lao và tần số của nó khácnhau giữa các nước [5] Tại Hà Nội theo báo cáo của bệnh viện Phổi viện

trong đó có 2023 trường hợp lao phổi và 822 trường hợp lao ngoài phổichiếm tỷ lệ 28,9% (có 421 trường hợp lao màng phổi, 17 trường hợp laomàng bụng, 31 trường hợp lao màng não, còn lại là lao khác) Năm 2017tổng số điều trị lao nói chung là 2950, trong đó lao phổi là 2163, lao ngoàiphổi là 787 trường hợp, tỷ lệ lao màng phổi vẫn là cao nhất 331 ca ( chiếm11,2% tổng số ca mắc lao) sau đó đến các loại lao khác Hà Nội, trong năm

2016 có 2845 trường hợp mắc lao được điều trị tại bệnh

Trước diễn biến nghiêm trọng đó, tổ chức Y tế Thế giới đã kêu gọi cácquốc gia trên thế giới quan tâm đặc biệt đến phòng chống và kiểm soátbệnh lao Bệnh lao ngày càng trở nên nguy hiểm hơn, đặc biệt là lao kháng

đa thuốc gây tử vong rất lớn, vì vậy càng cần thiết trong việc phát hiện vàđiều trị sớm Việc kiểm soát bệnh lao phụ thuộc vào việc chẩn đoán nhanh

và chính xác, tuy nhiên việc chẩn đoán còn gặp rất nhiều khó khăn donhiều lý do Có nhiều phương pháp chẩn đoán lao Theo ước tính tỷ lệ pháthiện bệnh chỉ đạt 37% Như vậy số bệnh nhân mắc lao nhưng không đượcphát hiện và chữa trị kịp thời chiếm đến 63%, đây sẽ là nguồn lây nhiễm rấtkhó kiểm soát Mặc dù trong những năm gần đây y học đã có rất nhiều tiến

bộ, chẩn đoán chính xác lao ngoài phổi cũng rất khó Phát hiệnMycobacterium tuberculosis là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán nhưngnhuộm trực tiếp AFB chỉ dương tính 30–50% trong đờm, 4% trong dịchmàng phổi và đòi hỏi có ít nhất 10.000 vi khuẩn/1ml dịch Trong nhữngtrường hợp lao ngoài phổi không kết hợp với lao phổi thì tỷ lệ AFB rấtthấp Nuôi cấy dịch màng phổi tỷ lệ dương tính 10–35%, cấy mẫu sinh thiết

là 39–65% mặt khác nuối cấy cho kết quả rất muộn (từ 4-6 tuần) [6], ởnhững dịch chọc dò màng bụng, màng não tỷ lệ này còn thấp hơn Vìnhững lý do trên những kỹ thuật xét nghiệm mới, ít xâm lấn, chẩn đoánsớm, đơn giản, rẻ tiền góp phần hữu ích trong chẩn đoán, điều trị Gần đây

nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh ADA, IL-1, IL-2, IL-6,

TNF-α có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán lao ngoài phổi và đượccoi là những xét nghiệm hữu hiệu phát lao ở các dịch khác nhau như dịchmàng phổi, màng bụng, màng tim, màng não…[7],[8], chúng tôi tiến hành

đề tài: Nghiên cứu giá trị của interferon gamma, TNF-α, IL-1, IL-2 trong dịch chọc dò màng phổi góp phần chẩn đoán lao màng phổi tại bệnh viện lao ở Hà Nội với mục tiêu:

Xác định giá trị của IL-1, IL-2, TNF-α và Interferon-gama trong các dịch chọc dò góp phần chẩn đoán một số lao ngoài phổi.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình bệnh lao màng phổi:

1.1.1 Tình hình bệnh lao màng phổi trên thế giới

Bệnh lao (nhiễm Mycobacterium) là nguyên nhân thứ hai gây tử vong

do các bệnh truyền nhiễm trên thế giới Theo TCYT thế giới công bố năm

2000 trên toàn cầu có 1/3 dân số thế giới bị nhiễm lao (1,9 tỷ người), hàngnăm có 8-9 triệu người mắc lao mới và tử vong do lao chiếm 25% tổng sốchết do mọi nguyên nhân, 98% trong số này ở các nước đang phát triển[1],[2] Đại dịch vi rút suy giảm miễn dịch ở người (HIV) đã làm tăng gấp đôi

tỷ lệ mắc bệnh lao ngoài phổi, đặc biệt là lao màng phổi thậm chí ở cácnước phát triển Ước tính năm 2016 có từ 2 đến 3 tỷ người bịnhiễm Mycobacterium tuberculosis (MT) trên toàn thế giới, trong đó 5-15% sẽ phát triển bệnh lao Trong năm 2014, đã có 9,6 triệu ca lao mới,trong đó 12% là HIV dương tính với suy giảm miễn dịch Gánh nặng bệnhtật đặc biệt cao ở khu vực Đông Nam Á và khu vực Tây Thái Bình Dương(58% trường hợp) Trên toàn cầu, ước tính khoảng 3,3% các trường hợpmới và 20% những trường hợp được điều trị trước đó là kháng đa khángsinh [3]

Lao màng phổi là thể bệnh gặp phổ biến trên lâm sàng, đứng hàng đầutrong các thể lao ngoài phổi Theo WHO lao màng phổi xảy ra ở 4% cáctrường hợp mới được chẩn đoán bệnh lao và tần số của nó khác nhau giữacác nước [5]

1.1.2 Tình hình bệnh lao màng phổi tại Việt Nam

Theo đánh giá của WHO, Việt Nam là một quốc gia đang phát triển và

có tỉ lệ nhiễm lao đứng thứ 12 trong số 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao

nhất thế giới và nằm trong nhóm 27 quốc gia có gánh nặng bệnh lao kháng

đa thuốc cao trên toàn cầu (WHO 2013) Tính riêng khu vực Tây Thái BìnhDương, Việt Nam đứng thứ 3, chỉ sau Trung Quốc và Philipine [4]

Theo các tác giả Việt Nam tỷ lệ lao màng phổi trong các thể lao ngoàiphổi là 25 - 27% Tại Hà Nội theo báo cáo của bệnh viện Phổi Hà Nội,trong năm 2016 có 2845 trường hợp mắc lao được điều trị tại bệnh việntrong đó có 2023 trường hợp lao phổi và 822 trường hợp lao ngoài phổichiếm tỷ lệ 28,9% (có 421 trường hợp lao màng phổi, 17 trường hợp laomàng bụng, 31 trường hợp lao màng não, còn lại là lao khác) Năm 2017tổng số điều trị lao nói chung là 2950, trong đó lao phổi là 2163, lao ngoàiphổi là 787 trường hợp, tỷ lệ lao màng phổi vẫn là cao nhất 331 ca ( chiếm11,2% tổng số ca mắc lao) sau đó đến các loại lao khác

1.2 Bệnh lao màng phổi

1.2.1 Giải phẫu màng phổi

− Cấu tạo của màng phổi gồm 2 lá: lá thành và lá tạng Lá tạng: baobọc sát vào nhu mô phổi, lách vào các khe của thùy phổi Lá thành: lót mặttrong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi Túi cùng màng phổi: làgóc được tạo bởi hai phần của màng phổi lá thành, tạo nên túi cùng màngphổi: sườn vòm hoành; sườn trung thất trước; sườn trung thất sau; hoành-trung thất Khoang màng phổi: là một khoang ảo nằm giữa màng phổi láthành và màng phổi lá tạng Bình thường áp lực màng phổi âm tính (-4 đến-7mmHg) Mỗi một bên phổi có một khoang màng phổi và hai khoang nàykhông thông với nhau

− Cấu trúc màng phổi là một màng liên kết mỏng gồm 3 lớp: lớp biểu

mô, còn gọi là lớp trung biểu mô vì nguồn gốc là trung bì Lớp dưới biểumô: là lớp liên kết mỏng chứa các sợi liên võng và sợi chun mảnh không có

tế bào và mạch máu Lớp xơ chun dày hơn lớp biểu mô, ở phía trong tiếpgiáp với mô liên kết kém biệt hóa nhiều mạch máu và mô bào

− Mạch máu, thần kinh và hệ thống bạch huyết: Màng phổi được nuôidưỡng bởi hai hệ thống tuần hoàn Lá thành được nuôi dưỡng bởi cácnhánh động mạch tách ra từ các động mạch liên sườn, vú trong và độngmạch hoành Lá tạng màng phổi được nuôi dưỡng bởi hệ thống các maomạch của động mạch phổi

có không khí mà chỉ có một vài ml thanh dịch để giúp cho lá thành và látạng trượt lên nhau một cách dễ dàng trong các động tác hô hấp (khoảng từ10-15ml hoặc 0,1-0,2ml/1kg cân nặng cơ thể) Lượng protein dịch màngphổi khoảng 1g/dl Sự tạo ra và tái hấp thu dịch này bình thường được cânbằng để đảm bảo cân bằng động thể tích và thành phần dịch màng phổi.Dịch được tiết ra từ màng phổi lá thành, hấp thu bởi hệ thống mạch bạchhuyết ở màng phổi lá tạng (một phần nhỏ được hấp thu bởi mao mạch ở láthành) Ở người bình thường tiết dịch và hấp thu dịch tuân theo luậtStarling: chi phối bởi áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thủytĩnh, áp lực đàn hồi của lá thành và lá tạng Sự mất cân bằng của các yếu tốtrên do các nguyên nhân khác nhau sẽ dẫn tới sự rối loạn lưu thông củadịch màng phổi gây ra tràn dịch màng phổi

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh tràn dịch màng phổi:

− Bình thường: lượng dịch ở khoang màng phổi có rất ít khoảng 15ml Dịch chuyển dời từ màng phổi thành tới màng phổi tạng theo địnhluật Starling (màng phổi thành do hệ thống động mạch gian sườn tưới máu,

10-áp lực thủy tĩnh khoảng 30 cm nước Màng phổi tạng do các nhánh củađộng mạch phổi tưới máu, áp lực thủy tĩnh khoảng 11 cm nước) Sự chuyểndịch bình thường của dịch màng phổi là kết quả của sự cân bằng các lựcthấm, lực thẩm thấu và áp lực keo, áp lực thủy tĩnh, các mao mạch và màngphổi Bình thường 80% dịch sẽ được tái hấp thu bởi màng phổi tạng

− Trong tình trạng bệnh lý dịch màng phổi sẽ tăng lên do:

+ Do tăng áp lực thủy tĩnh: Nếu có tăng sự chênh lệch giữa áp lựctrong lòng mạch và áp lực trong khoang màng phổi thì sẽ dẫn đến tăng tốc

độ hình thành dịch trong khoang màng phổi thông qua luật Starling.Thường gặp trong suy tim, tràn dịch màng ngoài tim…

+ Do giảm áp lực keo thẩm thấu mao quản, giảm albumin máu, gặptrong xơ gan, hội chứng thận hư…

+ Do tăng tính thấm mao mạch do viêm, do nhiễm khuẩn như lao,ung thư…

+ Do giảm tái hấp thu dịch màng phổi: là một nguyên nhân hay gặpnhất của tràn dịch màng phổi do giảm tái hấp thu dịch màng phổi do tắc hệthống dẫn lưu bạch huyết của khoang màng phổi, hệ thống bạch huyết ởvùng trung thất bị tắc do u chèn ép, do xơ Bình thường dòng bạch huyết đi

ra khỏi khoang màng phổi với tốc độ khoảng 0,01 ml/kg/h hoặc 15ml/ngày,nhưng khả năng dẫn lưu của hệ thống bạch huyết màng phổi trong các bệnh

lý ác tính đại đa số đều do bị tắc nghẽn hệ thống dẫn lưu này

+ Do tăng áp lực hệ thống tĩnh mạch: tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm

sẽ dẫn đến giảm dòng bạch mạch đổ vào hệ thống tuần hoàn tĩnh mạch, gâyTDMP

+ Tăng áp lực khoang màng phổi, hoặc xép phổi giai đoạn đầu đều cóthể dẫn tới tràn dịch màng phổi

− Cơ chế TDMP dịch thấm:

+ Do tăng áp lực thủy tĩnh, hoặc giảm áp lực keo: gặp trong suy tim,

xơ gan, hội chứng thận hư…

− Cơ chế TDMP dịch tiết:

+ Do tổn thương xâm lấn của ung thư gây tăng tính thấm thành mạch

và gây xuất tiết dịch viêm

1.2.4 Đáp ứng miễn dịch trong lao màng phổi

Phản ứng của các tế bào biểu mô màng phổi

Tế bào trung biểu mô màng phổi là tế bào có chức năng động, mặtđỉnh của tế bào có rất nhiều vi nhung mao Các tế bào màng phổi có khảnăng thực bào silic, hạt nhựa, vi khuẩn lao và các vi khuẩn Chúng cũnggiải phóng ra oxy tham gia vào quá trinh oxy hóa Tế bào màng phổi cònchứa các sợi chun actin Các khoảng trống giữa các tế bào màng phổi liênquan tới sự thay đổi cấu trúc của các sợi actin và sự co rút của tế bào biểu

mô Khi sự co rút xảy ra làm tăng tính thấm màng phổi với protein và các

tế bào Khi quá trình viêm màng phổi xảy raPhản ứng của các tế bào biểu

mô màng phổi

Tế bào trung biểu mô màng phổi là tế bào có chức năng động, mặtđỉnh của tế bào có rất nhiều vi nhung mao Các tế bào màng phổi có khảnăng thực bào silic, hạt nhựa, vi khuẩn lao và các vi khuẩn Chúng cũnggiải phóng ra oxy tham gia vào quá trinh oxy hóa Tế bào màng phổi cònchứa các sợi chun actin Các khoảng trống giữa các tế bào màng phổi liên

quan tới sự thay đổi cấu trúc của các sợi actin và sự co rút của tế bào biểu

mô Khi sự co rút xảy ra làm tăng tính thấm màng phổi với protein và các

tế bào Khi quá trình viêm màng phổi xảy ra, đầu tiên là phản ứng của biểu

mô màng phổi, sau đó là sự tập trung của các tế viêm dưới tác dụng của cáccytokine do tế bào biểu mô màng phổi tiết ra Kết quả là tăng tính thấmmao mạch, hấp dẫn các tế bào thực bào từ máu ngoại vi tới ổ viêm

Tăng tính thấm qua màng: tế bào màng phổi được coi như một lớpmàng để duy trì cân bằng nội môi trong khoang màng phổi Bình thường có0,5-1ml dịch trong khoang màng phổi với lượng protein là 1-2g/100ml Tếbào màng phổi mất chức năng là hàng rào chắn khi quá trình viêm màngphổi diễn ra Tăng tính thấm của màng phổi với protein xảy ra khi tế bàomàng phổi tiếp xúc với kháng nguyên của vi khuẩn Tác động qua lại giữa

tế bào màng phổi và kháng nguyên giải phóng ra yếu tố phát triển nội mômạch máu (vascular endothelial growth factor- VEGF) Yếu tố này là mộtchất gây tăng tính thấm thành mạch, tăng tính thấm màng phổi với protein.Hấp dẫn các tế bào viêm: khi viêm xảy ra, sớm nhất là sự tham gia của

tế bào màng phổi, tiếp theo là các tế bào viêm thông qua các cytokine đượckích hoạt bởi biểu mô màng phổi Đặc điểm của quá trình viêm màng phổi

là sự di chuyển của bạch cầu đa nhân trung tính, sau là các tế bào viêm mộtnhân, lymphocyte Các tế bào viêm này di chuyển từ mạng lưới mạch máudày đặc của tổ chức liên kết dưới màng phổi vào khoang màng phổi Tếbào biểu mô màng phổi tiết ra các phân tử có khả năng kết dính tế bào(Intercellular adhesion molecule- ICAM) Sau khi tiếp xúc với yếu tố hoại

tử u (TNFα) và interferon gama, ICAM cho phép bạch cầu trung tính hoặcmonocyte dính vào biểu mô màng phổi thông qua CD-11/CD-18 intergrintrên bề mặt các tế bào thực bào với các phân tử glycoprotein của biểu mô

màng phổi Tác dụng của sự kết dính này là cho phép các tế bào thực bào dichuyển xuyên qua khoảng trống giữa các tế bào.

Phản ứng của các tế bào viêm:

Các nghiên cứu trên thực nghiêm súc vật cho thấy: sau khi tiêm BCGvào khoang màng phổi, bạch cầu đa nhân trung tính xuất hiện đầu tiên,trong 24 giờ đầu chúng chiếm ưu thế Từ ngày thứ 2-5 đại thực bào chiếm

ưu thế Sau đó là các tế bào lympho chiếm ưu thế trong dịch màngphổi.Các phản ứng viêm tại chỗ của màng phổi được tham gia bởi nhiều tếbào viêm và các cytokine như interferon gama,1,25 dihydroxyvitamin D,IL-2 Các yếu tố này hấp dẫn và kích thích đại thực bào, tế bào lympho đểtiêu diệt vi khuẩn Sau khi các tế bào viêm di chuyển từ máu tới khoangmàng phổi ,sau 3 ngày, lymphocyte chiếm ưu thế Hầu hết là lymphocyte

T Các tế bào này chủ yếu là TCD4 với tỷ lệ CD4/CD8 = 4,3 (trong khi đó

tỷ lệ này trong máu ngoại vi bằng 1,6) Sauk hi thực bào vi khuẩn lao, đạithực bào trình diện kháng nguyên với lympho T (các tế bào này đã đượcmẫn cảm), các lypho T đã mẫn cảm với vi khuẩn lao tiết interferon gama.Đại thực bào tiết IL-1, IL-1 kích thích phát triển dòng T lymphocyte Các Tlymphocyte tiết IL-2, IL-2 tiếp tục kích thích T lymphocyte hoạt hóa và bàitiết interferon γ Mức độ phát triển của T lymphocyte phụ thuộc vào nồng

độ của IL-1 và IL-2 Hai thành phần của vách vi khuẩn lao làpeptidoglycan, lipoarabidomannan kích thích đại thực bào, tế bào màngphổi tiết ra TNFα Interferon γ và TNFα được tiết ra để cố gắng tiêu diệt vikhuẩn lao nội bào Do không thực bào được các vi khuẩn lao này, các đạithực bào chứa đầy vi khuẩn lao bị đại thực bào bởi đã được hoạt hóa Tổchức hạt được hình thành với các dạng khác của đại thực bào (tế bào khổng

lồ và tế bào bán liên) Hoạt động của các tế bào gây độc cũng tham gia với

sự góp mặt của tế bào CD4 và tế bào diệt tự nhiên Tế bào diệt tự nhiêntăng trong dịch màng phổi lao.

Sự tham gia của các cytokine trong lao màng phổi:

Các đại thực bào hoạt hóa tiết ra IL-1, cả IL-1 và TNFα đều gây hoạthóa lymphocyte

Từ các mảnh màng phổi qua sinh thiết, một số nghiên cứu đã sử dụng

kỹ thuật in situ hybridization để phát hiện các doạn mARN cho TNF-α vàinterferonγ Các tế bào màng phổi có chứa đoạn mARN của các cytokine sẽthạo các đốm sang khi soi Ở các mảnh bệnh phẩm tổ chức hạt đều thấyđược các tế bào chứa đoạn mARN của TNF-α và interferon-γ (Peter FBarnes 1990) Việc lấy các tế bào từ dịch màng phổi nuôi cấy, sau đó chokháng nguyên lao đặc hiệu để kích thích tế bào này tiết ra một sối cytokine

đã được nhiều nghiên cứu báo cáo Từ các nghiên cứu này, xác nhận vai tròcủa miễn dịch tại chỗ trong lao màng phổi rất hiệu quả với sự tham gia củacác tế bào bài tiết cytokine để hạn chế sự nhân lên của vi khuẩn

Đáp ứng toàn thân:

Đáp ứng miễn dịch trong khoang màng phổi giống như đáp ứng của

da với PPD ở các cơ thể mẫn cảm Từ các mảnh sinh thiết das au khi làmtest tuberculin cho thấy sự xuất hiện của đoạn mARN cho interferon-γ vàIL-2 Thực tế khoảng 30% bệnh nhân lao màng phổi có phản ứngtuberculin âm tính Các tế bào miễn dịch tìm thấy trong máu ngoại vinhưng không có trong dịch ở các bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao,những tế bào này có thể đàn áp hoạt động của các lymphocyte trong máungoại vi gây phản ứng tuberculin âm tính ở các bệnh nhân này Mặt khác,

sự tập trung các lymphocyte trong khoang màng phổi gây sự giảmlymphocyte trong máu cũng gây nên hiện tượng này Cơ chế chính của việctích tụ dịch trong khoang màng phổi là tăng tính thấm thành mạch khi tế

bào biểu mô màng phổi tiếp xúc với kháng nguyên của vi khuẩn lao Các tếbào biểu mô màng phổi cũng giải phóng ra các cytokine làm tăng tính thấmqua màng, hấp dẫn tế bào viêm đến màng phổi Phản ứng quá mẫn muộnvới sự tham gia chủ yếu của lymphocyte T và các sản phẩm miễn dịch lànội dung căn bản trong đáp ứng miễn dịch lao màng phổi.

1.2.5 Chẩn đoán bệnh lao màng phổi

1.3 Giá trị của IL-1, IL-2, TNF-α, Interferon-ɣ trong chẩn đoán bệnh lao ngoài phổi

Các Cytokine:

Cytokine là các protein tan trong nước có trọng lượng phân tử từ8000-25000DA (1DA=1,65*10-24Gr), do các tế bào khác nhau tiết ra cóhoạt tính sinh học mạnh trong điều hòa đáp ứng miễn dịch, trong phản ứngviêm, trong sửa chữa mô, hóa ứng động Cytokine bao gồm: các Interleukinvới 35 thành viên ( từ IL1 đến IL35), các colonny stimulating factors(Macrophager CSF, Glanulocyte CSF, Glanulocyte Macrophager CSF),hormone tăng trưởng, Interferon, TNFs, NGF và các chemokine Hầu hếtcác thụ thể của Cytokine đều có thành phần phức tạp từ các tiểu đơn vị cócấu trúc khác nhau nên nó có vai trò khác nhau Cytokine đóng vai trò quantrọng trong phản ứng viêm của lao Cơ chế tác dụng của Cytokine: CácCytokine sau khi được giải phóng sẽ gắn lên các thụ thể bề mặt làm biếnđổi mRNA và quá trình tổng hợp protein Các Cytokine điều hòa cường độ

và thời gian đáp ứng miễn dịch bằng cách phong bế hay ức chế sự tăng sinhcủa các tế bào khác nhau, có khả năng tiết các kháng thể hoặc các Cytokinekhác Cytokine được sản xuất tại chỗ khi xuất hiện chất lạ, tiếp đó nó bịphân hủy nhanh chóng như một phương thức tự điều hòa Do vậy Cytokine

là chất có thời gian bán hủy ngắn thường khó phát hiện trong máu Để pháthiện và định lượng Cytokine cần kỹ thuật tiên tiến, có độ nhạy và độ đặc

hiệu cao Hệ miễn dịch của vật chủ đóng một vai trò quan trọng trong việcphát triển và kiểm soát bệnh trong quá trình nhiễm MTB Tiếp tục nghiêncứu của các phản ứng miễn dịch tế bào và dịch thể tham gia sẽ cung cấp cơhội để nghiên cứu chiến lược miễn dịch mới để chẩn đoán và điều trị[10].IL-1β, IL-2, INF-α, IFN-γ được coi như là dấu ấn sinh học đặc hiệu chochẩn đoán lao phổi [11].

1.3.1 IL-1:

Là một Cytokine của phản ứng viêm cấp tính được giải phóng khi cótình trạng viêm nhiễm hay tổn thương tế bào, IL-1 gồm 2 loại IL-1α và IL-1β, chúng chỉ giống nhau 30% nhưng lại bám vào cùng một thụ thể và cóchức năng sinh học giống nhau (IL-1β có vai trò sinh học là chính) nênthường xác định IL-1β trong các nghiên cứu Hầu hết các Interleukin tácđộng qua thụ thể Cytokine và hoạt hóa lộ trình tín hiệu JAK/STAT, tuynhiên IL-1 lại hoạt động thông qua lộ trình tín hiệu của thụ thể Toll-Like(Toll-Like receptor signaling pathway) Các vai trò IL-1 chủ yếu là tăngbiểu hiện các phân tử kết dính, tăng sự di cư của neutrophil và macrophage,gây tình trạng sốc, tăng sản xuất protein, sốt… Các nghiên cứu về mối liênquan giữa IL-1, IL-2 với các bệnh lý tràn dịch chưa nhiều nhưng đã cónhững ý kiến cho thấy sự biến đổi L-1β đóng một vai trò quan trọng trongcác nhiễm trùng khác nhau Các kết quả biến đổi thu được phụ thuộc vào

sự có mặt của các tác nhân sinh lý khác nhau Ở những bệnh nhân viêmmàng não do vi khuẩn và lao, nồng độ IL-1β của dịch não tủy tăng caođáng kể so với những người có viêm màng não vô khuẩn và trong nhómđối chứng Nồng độ IL-1β trong huyết thanh của trẻ sơ sinh nhiễm bệnhnhiễm khuẩn huyết sớm xảy ra cao hơn so với nhóm chứng IL-1β nồng độtrong dịch khớp được phát hiện là cao hơn so với những trường hợp trẻ em

bị viêm khớp gây ra do các nguyên nhân khác Chắc chắn mức độ

IL-1 β trong tràn dịch màng phổi do lao cao hơn so với những trường hợpnhiễm khuẩn do các nguyên nhân khác 13], cao hơn 4,5 lần so với nhómkhông do nhiễm khuẩn [13] Theo Nato T và cộng sự nồng độ IL-1β trongdịch màng phổi do lao (265.2 +/- 379.2 pg/ml) cao hơn so với tràn dịch bởicác nguyên nhân khác Với cut-off 5,5pg/ml IL-1 có độ nhạy, độ đặc hiệu

là 19,1 và 74,1% [14] IL-1 có vai trò đặc biệt trong việc kiểm soát hoạtđộng của tế bào T Khi tế bào T được hoạt hóa, nó giải phóng IL-2 sau đóphân tử này lại tác hồi dưới hình thức tự tiết lại tế bào để tạo cầu nối vớicác quá trình tín hiệu trước dod do thụ thể của tế bào T tiết ra, sự tuần hoànnày góp phần thưc đẩy sự tổng hợp DNA trong tế bào Cũng như đa số cácCytokine khác

1.3.2 IL-2:

Hoạt động thông qua lộ trình tín hiệu JAK-STAT Ngoài tế bào T,

IL-2 còn tác động lên tế bào B, tế bào diệt tự nhiên, monocyte/ macrophage.Vai trò sinh học của nó bao gồm hoạt hóa tế bào T, giúp tế bào này tăngsinh, tham gia vào quá trình phát triển tế bào B, tăng sinh hoạt hóa tế bàodiệt tự nhiên, tăng cường hoạt động của monocyte/ macrophage Nhiềunghiên cứu cho thấy IL-2 cao hơn ở nhóm tràn dịch màng phổi do lao vànhóm do nguyên nhân khác [13], [15] Shimokata và cộng sự cho thấynồng độ IL-2 ở mức không thể phát hiện được ở 25% tràn dịch màng phổituberculous và 75% tràn dịch màng phổi ung thư, mức độ IL-2 trong dịchmàng phổi ở mức thấp hơn không thể thấy ở 44% bệnh nhân, trong khimức IL-2 của 56% còn lại được đánh giá là 176,6 ± 33,4 pg / mL [16]

1.3.3 Interferon-Ƴ:

Là một Cytokine pro-inflammation được tiết ra bởi các tế bào Th1,các tế bào T gây độc tế bào và các tế bào killer tự nhiên Nó làm tăng hoạtđộng mycobactericidal của đại thực bào, điều hòa miễn dịch, tăng hoạt