NHẬN xét THỰC TRẠNG TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI điều TRỊ nội TRÚ tại BỆNH VIỆN lão KHOA TRUNG ƯƠNG

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét thực trạng tăng đường huyết ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viện Lão khoa Trung ương” với 2 mục tiêu:1.. Theo ADA 2017: Tă

ĐOÀN THỊ KIM NGÂN

NHËN XÐT THùC TR¹NG T¡NG §¦êNG HUYÕT

ë BÖNH NH¢N CAO TUæI §IÒU TRÞ NéI TRó

T¹I BÖNH VIÖN L·O KHOA TRUNG ¦¥NG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

ĐOÀN THỊ KIM NGÂN

Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình của các thầy cô, đồngnghiệp, bạn bè và gia đình Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp, Bộ môn Lão khoaTrường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Lão khoa Trung ương đã tạo điều kiện thuậnlợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Hồ Thị Kim Thanh người thầy đã tận tình dạybảo và trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương, các thầy côtrong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôi những ý kiến quý báu để tôi có thể thực hiện và hoànthành luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình, chồng yêu vàcon, bạn bè đã giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 09 tháng 09 năm 2018

Học viên

Đoàn Thị Kim Ngân

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đoàn Thị Kim Ngân, Lớp Cao học khóa 25, Trường Đại học Y Hà Nội, tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn của PGS.TS Hồ Thị KimThanh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại ViệtNam

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 09 tháng 09 năm 2018

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

NMCT : Nhồi máu cơ tim

TBMMN : Tai biến mạch máu não

WHO : World Health Organization

TCYTTG : Tổ chức Y tế thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường đã và đang là một vấn đề sức khỏe toàn cầu với số lượng bệnh nhân ngày càngtăng, đặc biệt ở những nước đang phát triển cũng như một vài dân tộc thiểu số trên toàn thế giới [1], [2].Theo ước tính mới nhất của liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) trong năm 2015 có khoảng 415 triệu ngườimắc bệnh ĐTĐ và con số này sẽ tăng lên 642 triệu người vào năm 2040 [3]

Tại Việt Nam, theo điều tra dịch tễ học năm 2001, trong 4 thành phố lớn Hà Nội, Huế, Thànhphố Hồ Chí Minh, Hải Phòng, tỷ lệ bệnh đái tháo đường là 4%, riêng quận Hoàn Kiếm (Hà Nội) lêntới 7% Phần lớn người bệnh được phát hiện và điều trị muộn Mỗi năm có trên 70% bệnh nhân khôngđược phát hiện và điều trị [4], do đó có nhiều di chứng nặng thậm chí tử vong, đặc biệt là bệnh nhânĐTĐ typ 2 Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi phát hiện đã có biếnchứng [5]

Tăng đường huyết cấp tính là một vấn đề gặp khá phổ biến ở bệnh nhân nội trú Tình trạng nàyxảy ra ở cả nhóm người có tiền căn mắc bệnh ĐTĐ và người không bị ĐTĐ Tăng đường huyết là yếu

tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ nhập viện, kéo dài thời gian nằm viện và gây ra những hậu quảkhông mong muốn Tăng đường huyết xảy ra ở 38% bệnh nhân nằm viện, trong đó có khoảng 26%bệnh nhân đã mắc đái tháo đường trước đó và 12% bệnh nhân chưa có tiền sử ĐTĐ [6], [7], [8]

Thế giới cũng đang đối mặt với hiện tượng già hoá dân số Số người già trên thế giới ngày mộttăng, hiện chiếm khoảng 8,3% dân số thế giới và dự kiến sẽ tăng lên 30% vào năm 2050 [9] BệnhĐTĐ là bệnh thường gặp trên người cao tuổi và được xếp hàng thứ 6 trong các nguyên nhân hàng đầugây tử vong ở người cao tuổi [10] Theo WHO, đến năm 2030 sẽ có hơn nửa số mắc ĐTĐ trên thế giới

là người châu Á và khoảng 53% số bệnh nhân này trên 60 tuổi [11] Người cao tuổi bị mắc ĐTĐ làmgia tăng đáng kể biến chứng tim mạch, có tỷ lệ tử vong cao gấp đôi so với người không bị ĐTĐ và làyếu tố nguy cơ quan trọng nhất liên quan đến suy giảm chức năng ở người cao tuổi [12] Vì vậy, vấn

đề sức khỏe của người cao tuổi trở thành gánh nặng y tế toàn cầu Tại Hoa Kỳ năm 2012, đã có hơn7,7 triệu lượt bệnh nhân nhập viện vì ĐTĐ hoặc tăng đường huyết Tổng chi phí ước tính của chămsóc ĐTĐ là 245 tỷ đô la bao gồm 176 tỷ đô la chi phí y tế trực tiếp và 69 tỷ đô la do giảm năng suấtlao động [13] Ngoài ra, bệnh nhân cao tuổi bị tăng đường huyết và ĐTĐ nhập viện thường có số bệnhmắc kèm theo cao hơn, ít có khả năng được xuất viện về nhà, thường phải chuyển sang đơn vị chămsóc chuyển tiếp hoặc cơ sở điều dưỡng nên tăng chi phí y tế [14]

Các bằng chứng gần đây đều chứng minh tình trạng tăng đường huyết là một yếu tố nguy cơảnh hưởng xấu đến tiên lượng của bệnh nhân khi có bệnh lý cấp tính đi kèm [15] Tăng đường huyết

và các biến chứng cấp là các lý do chính buộc bệnh nhân đái tháo đường phải nhập viện Vì vậy,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét thực trạng tăng đường huyết ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viện Lão khoa Trung ương” với 2 mục tiêu:

1. Nhận xét thực trạng tăng đường huyết ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viện Lão khoa Trung ương.

2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tăng đường huyết ở nhóm nghiên cứu trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học bệnh đái tháo đường

Tỷ lệ đái tháo đường thay đổi theo từng vùng lãnh thổ, phụ thuộc theo từng nhóm tuổi được nghiêncứu và chủng tộc Nói chung, tỷ lệ ĐTĐ ngày càng tăng nhanh đặc biệt là ĐTĐ typ 2 ngày nay đang trởthành đại dịch

Trên thế giới:

Năm 2008, CDC đã thống kê tại Mỹ có khoảng 24 triệu người bị ĐTĐ, chiếm khoảng 8% dân số Tổchức này cũng ước tính rằng có khoảng 57 triệu người khác có nguy cơ bị ĐTĐ và khoảng 10% số này sẽtiến triển thành ĐTĐ mỗi năm [16] Tỷ lệ người cao tuổi mắc bệnh ĐTĐ ngày càng tăng, năm 2010 sốngười từ 65 tuổi trở lên mắc ĐTĐ là 10,9 triệu người dự kiến sẽ tăng lên 26,7 triệu người vào năm

2050 [17]

Tại Việt Nam:

Việt Nam cũng nằm trong tình hình chung của thế giới với tỷ lệ ĐTĐ ngày càng gia tăng theo sựphát triển của nền kinh tế thị trường cũng như tốc độ đô thị hóa Năm 2002 – 2003 điều tra quốc gia

về tình hình bệnh ĐTĐ và yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước thì tỉ lệ bệnh ĐTĐ khu vực củanội thành Hà Nội, Đà Nẵng, Hải Phòng và Thành phố Hồ Chí Minh là 4,0% Theo thống kê năm 2008,

tỷ lệ mắc ĐTĐ ở Việt Nam là 5% dân số, và 7,2% tại các thành phố lớn Mới đây nhất, năm 2013,trong kết quả của “Dự án phòng chống đái tháo đường quốc gia do bệnh viện nội tiết Trung ương thựchiện cho thấy những người trên 45 tuổi có nguy cơ mắc ĐTĐ cao gấp 4 lần những người dưới 45 tuổi.Việt Nam là nước đang có tốc độ già hóa về dân số rất nhanh Theo kết quả điều tra của Tổng cụcthống kê, tỷ lệ dân số từ 60 tuổi trở lên năm 2010 là 9,3%, năm 2011 là 9,8% và dự báo tỷ lệ này là20,7% vào năm 2040 đến 24,8% vào năm 2049 [18]

1.2 Khái niệm về tăng đường huyết và ĐTĐ

1.2.1 Khái niệm về tăng đường huyết

Theo ADA 2017: Tăng đường huyết là khi có bất kì giá trị đường huyết nào lớn hơn 140 mg/dL(7,8 mmol/L) [19].

Một bệnh nhân nhập viện trong tình trạng cấp cứu như tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim,nhiễm khuẩn nặng… được làm xét nghiệm thấy nồng độ ĐH tăng cao trong máu [20] Đứng trước tìnhhuống này thày thuốc phải đặt câu hỏi tăng đường huyết này là do có bệnh ĐTĐ thực sự trước đókhông hay là do đáp ứng với tình trạng stress gây nên tăng đường huyết Vì vậy cần phải xác định rõ

ở trên 80% các bệnh nhân có bệnh lý cấp tính nặng [25]

1.2.2 Khái niệm ĐTĐ [26]

Năm 2003, ủy Ban chẩn đoán và phân loại ĐTĐ Hoa Kỳ đã đưa ra định nghĩa như sau: “ĐTĐ làmột nhóm các bệnh lý chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiếtinsulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường kếthợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt,thận, thần kinh, tim và mạch máu”

1.3 Chẩn đoán

1.3.1 Chẩn đoán tăng đường huyết mới phát hiện khi nhập viện

Khi mắc một bệnh cấp tính có thể là cơ hội để phát hiện lần đầu tình trạng tăng đường huyết ở mộtngười ĐTĐ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ đã được tổ chức Y tế thế giới áp dụng cho BN ĐTĐ ở ngoài giaiđoạn cấp cứu hay sau khi đã giải quyết ổn định bệnh lý cấp tính [27] Cho nên không thể áp dụng tiêuchuẩn này cho bệnh nhân trong giai đoạn bị bệnh cấp tính nói chung

Tiêu chuẩn để xác định BN bị bệnh cấp có tăng đường huyết nhưng không rõ tiền sử bệnh ĐTĐ(thường được gọi là tăng đường huyết mới phát hiện) còn chưa được các tác giả thống nhất [28]

Theo nghiên cứu hồi cứu lớn của Capes SE – 2001 từ 32 nghiên cứu trước đó đã chọn mức ĐH ≥

7,0 mmol/L [29].

Theo Allport LE – 2004, Baird TA – 2003, Wang Yang – 2001 hay Woo J – 1990 đã chọn mức

ĐH ≥ 8,0 mmol/ L [30], [31], [32], [33]

Các tác giả Nguyễn Đạt Anh – 2004, Trần Ngọc Tâm – 2000, hay Woo E – 1988, đã chọn mức

ĐH > 11,0 mmol/L để xác định tình trạng TĐH mới phát hiện [20], [34], [35]

Theo nhận định của hiệp Hội ĐTĐ Mỹ, việc chẩn đoán ĐTĐ typ 2 ở Mỹ được ước tính là chậmkhoảng 10 năm kể từ khi bệnh có biểu hiện triệu chứng Chỉ khi áp dụng rộng rãi và thật sớm các xétnghiệm sàng lọc ĐTĐ và xét nghiệm cấp cứu: HbA1c hay fructosamin mới có thể xác định sớm đượccác bệnh nhân ĐTĐ phát hiện lần đầu trong quần thể các bệnh nhân tăng đường huyết nhập viện [36]

Tính chất cấp tính của tăng đường huyết khi bị stress và không bị ĐTĐ được xác định khi nồng

độ HbA1c trong giới hạn bình thường, chứng tỏ nồng độ ĐH của bệnh nhân không bị rối loạn trongvòng 2 – 3 tháng gần đây [37] Sau khi bệnh cấp tính được điều trị thì nồng độ ĐH của bệnh nhân sẽtrở lại giá trị bình thường Ngay cả những bệnh nhân ĐTĐ trước đó có mức ĐH ổn định, trong giaiđoạn bị một bệnh cấp tính nặng thì nồng độ ĐH của người bệnh cũng tăng cao hơn rõ rệt [38]

Đối với các bệnh nhân điều trị nội trú, tăng đường huyết xảy ra sẽ nằm vào 1 trong 3 nhóm sau:

- Các bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường từ trước nay nhập viện vì lý do khác

- Các bệnh nhân chưa có tiền sử đái tháo đường và được phát hiện đái tháo đường trong lần nhập việnnày

- Các bệnh nhân tăng đường huyết cấp (do stress) ở người không bị ĐTĐ và đường huyết trở về bìnhthường sau khi xuất viện

Năm 1998, Levental cùng CS trong nghiên cứu của mình đã chỉ ra 13% các bệnh nhân phải nhậpviện nội trú có tăng đường huyết >11,1 mmol/l [39] Năm 2002, Umpirerrez và CS trong nghiên cứucủa mình đã nhận thấy có 26% các bệnh nhân nội trú được phát hiện ĐTĐ, 12% các bệnh nhân tăngđường huyết khi nhập viện nằm ở 2 nhóm đái tháo đường mới phát hiện và tăng đường huyết do phảnứng [7], [8]

Phân chia mức độ tăng đường huyết

Phân chia mức độ tăng đường huyết vẫn chưa được các nghiên cứu thống nhất, tuy nhiên cácmức ĐH sau vẫn được sử dụng trong nghiên cứu

Bảng 1.1: Phân chia mức tăng đường huyết [40], [41].

Mức tăng đường huyết

Nồng độ ĐH tĩnh mạch (mmol/L) Tác giả và tài liệu tham khảo

TĐH nhẹ 8,0 – 10,0 Candeselise và CS [42], Husband

và CS [43], Williams và CS [44]

TĐH vừa 10,1 – 16,6 Capes và Cs [45], Dandona và CS

[46], Gore và CS [47].

TĐH nặng ≥ 16,6 Nguyễn Thị Bích Đào [48],

Finney và CS [49]

1.3.2 Chẩn đoán ĐTĐ

1.3.2.1 Theo Bộ Y tế 2017 (theo hiệp Hội đái tháo đường Mỹ - ADA) [11], [50], [51].

ĐTĐ được chẩn đoán khi thỏa mãn 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

a. Đường máu lúc đói ≥ 7.0 mmol/l (126 mg/dl) khi bệnh nhân không ăn gì có năng lượng trong vòng ítnhất 8 giờ

b. Đường máu 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng đường huyết ≥11.1 mmol/l (200 mg/dl)

c. Đường máu bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l, hoặc kèm theo triệu chứng kinh điển của đái tháo đường như khát,uống nhiều, đái nhiều, sút cân

d. HbA1c trong máu ≥ 6.5% Xét nghiệm này được thực hiện trong phòng thí nghiệm được chuẩn hóatheo tiêu chuẩn quốc tế

Nếu bệnh nhân không có các triệu chứng rõ ràng của đái tháo đường thì các tiêu chuẩn a và b cần

được xét nghiệm lại một vài ngày sau đó (có thể sử dụng lại 1 trong 3 tiêu chuẩn bất kỳ)

Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đáitháo đường là định lượng đường huyết lúc đói 2 lần ≥ 7 mmol/L (126 mg/dL)

1.3.2.3 Nghiệm pháp tăng đường huyết đường uống (theo khuyến cáo của TCYTTG năm 1998)

 Có yếu tố nguy cơ: tiền sử gia đình, béo bệu, tăng đường huyết thoáng qua

 Có biểu hiện biến chứng của ĐTĐ: thần kinh, thận, võng mạc

+ Phải tuân thủ các điều kiện sau (để tránh kết quả dương tính giả)

- Trước khi tiến hành nghiệp pháp tăng đường huyết đường uống, bệnh nhân phải hoạt động và ănuống bình thường Chế độ ăn ngày hôm trước có lượng glucid không được ít hơn 150g

- Nghiệm pháp tiến hành vào buổi sáng sau khi cho bệnh nhân nhịn ăn 8 -10 giờ

- Không có bệnh cấp tính trước đó 1 – 2 tuần

- Ngừng trước đó ít nhất những thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa carbonhydrat như: corticoid,thuốc cường giao cảm…

Bảng 1.2: Nhận định kết quả xét nghiệm ĐH khi tiến hành nghiệm pháp tăng đường huyết đường uống để chẩn đoán BN ĐTĐ (Theo TCYTTG năm 1998) {Mai Thế Trạch, 2003 #2854}[52].

Nghiệm pháp tăng

ĐH đường uống Nồng độ glucose huyết : mmol/L

Máu TMtoàn phần

Máu maomạch toànphần

Huyếttương máutĩnh mạch

Huyết tươngmáu maomạch

ĐTĐ

2h sau khi uống 75gglucose ≥ 10,0 ≥ 11,1 ≥ 11,1 ≥ 12,2

Giảm dung nạp với glucose

2h sau khi uống 75gglucose

1.4.1 Sinh bệnh học của tăng đường huyết

Tăng đường huyết chủ yếu do giải phóng quá mức hormone gây tăng đường huyết và cáccytokine gây tình trạng kháng insulin Tăng đường huyết là biểu hiện của đáp ứng với stress thườngthấy rõ ở bệnh nhân nhập viện cấp cứu, nồng độ ĐH của bệnh nhân có thể trở về bình thường nếubệnh cấp tính được điều trị khỏi (đối với BN không bị ĐTĐ), hoặc về mức ĐH ổn định cao (đối với

BN bị ĐTĐ không được phát hiện trước đó) [27]

Khi bị một bệnh cấp tính thì nồng độ các hormone gây tăng đường huyết (như: Glucagon, adrenalin,cortisol và GH) cũng như các cytokine tăng rất cao [53] Các hormone gây tăng đường huyết là do chúnglàm tăng sản xuất glucose ở gan và làm giảm khả năng sử dụng glucose ngoại biên đặc biệt là mô cơ và mô

mỡ [53] Các cytokine là các chất trung gian hóa học trong đáp ứng viêm toàn thân cũng có tác động gâytăng đường huyết do tăng tiết các hormone gây tăng đường huyết trên (Hình 1.1)

Với cùng mức stress trong thời gian bị bệnh cấp tính, bệnh nhân ĐTĐ có biểu hiện rối loạnchuyển hóa carbonhydrat nặng hơn so với bệnh nhân không bị ĐTĐ, do người ĐTĐ có tình trạngkháng insulin và giảm tiết insulin Đồng thời bệnh nhân ĐTĐ có biểu hiện tăng đường huyết nặng hơnkhi đáp ứng với các hormone tress do bị giảm khả năng tiết insulin [54]

Hình 1.1: Sinh lý bệnh của tăng đường huyết [53]

1.4.2 Sinh bệnh học của ĐTĐ typ 2

Có hai cơ chế cơ bản trong bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 đó là sự đề kháng insulin và rối loạn tiếtinsulin Ngoài ra còn vai trò của yếu tố gen và yếu tố môi trường [50], [55]

- Kháng insulin: là yếu tố nguy cơ phổ biến của ĐTĐ typ 2 Insulin không còn đủ khả năng thực hiện

những tác dụng của mình như ở người bình thường Khi tế bào β không còn khả năng tiết insulin bùvào lượng kháng insulin, lúc đó glucose máu sẽ tăng và thúc đẩy sự xuất hiện bệnh ĐTĐ Tình trạngkháng insulin chủ yếu ở gan, cơ và mô mỡ

Hậu quả của sự đề kháng insulin:

+ Tăng sản xuất glucose ở gan

+ Giảm sử dụng glucose ở ngoại vi

+ Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi

- Rối loạn tiết insulin: ở người bình thường, khi glucose máu tăng thì cơ thể sẽ tiết insulin sớm và đủ để

có thể kiểm soát nồng độ ĐH Đối với người bị ĐTĐ, tình trạng thiếu hụt insulin điển hình sẽ xảy rasau tăng sinh insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng insulin Thiếu hụt insulin bao gồm tìnhtrạng mất phóng thích insulin pha đầu và mất dạng tiết dao động của insulin Ngộ độc glucose và tăngmạn tính các axid béo tự do gây suy giảm chức năng tế bào β

- Yếu tố môi trường: béo phì, chế độ ăn nhiều chất béo, nhiều calo, cao tuổi, lối sống tĩnh tại ít hoạt

động…

1.4.3 ĐTĐ ở bệnh nhân cao tuổi

Ở hầu hết các nước phát triển, từ 65 tuổi trở lên được coi là người cao tuổi Tuy nhiên với nhiềunước đang phát triển thì mốc tuổi này không phù hợp Hiện tại chưa có một tiêu chuẩn thống nhất chocác quốc gia, tuy nhiên Liên Hợp quốc chấp nhận mốc để xác định người cao tuổi là từ 60 tuổi trở lêntrong đó phân ra làm ba nhóm: Sơ lão (60-69 tuổi), trung lão (70-79 tuổi) và đại lão (từ 80 tuổi trởlên) Ở Việt Nam, pháp lệnh người cao tuổi quy định những người từ 60 tuổi trở lên được coi là ngườicao tuổi [56].

Lão hóa bình thường được đặc trưng bằng cách thay đổi trong bài tiết insulin và tác dụng củainsulin Nhiều người cao tuổi không hoạt động hoặc bị béo phì (chủ yếu béo bụng) hoặc có chế độ ănuống thấp carbonhydrat và cao chất béo làm tăng nồng độ các axid béo tự do Ngoài ra, họ thường cónhững bệnh đặc trưng bởi viêm làm tăng các cytokine gây viêm có liên quan đến tăng đề khánginsulin, cản trở quá trình chuyển hóa carbonhydrate dẫn đến gan sản xuất glucose quá mức và giảmhấp thu glucose trong các mô ngoại vi, đặc biệt là mô cơ và mô mỡ Cuối cùng, người cao tuổi cónhiều bệnh lý phối hợp, thường dùng nhiều thuốc, có thể biến đổi chuyển hóa glucose Tất cả nhữngyếu tố trên làm gia tăng tỷ lệ ĐTĐ người cao tuổi

Một nghiên cứu lớn mang tính điều tra dịch tễ mô hình bệnh tật sức khỏe người cao tuổi do việnLão khoa Quốc gia tiến hành trên 3 vùng Bắc – Trung – Nam cho thấy trung bình một người cao tuổi

có khoảng gần 3 bệnh hoặc rối loạn bệnh lý [56] Những rối loạn bệnh lý có xu hướng tăng nhanh nhưđái tháo đường, rối loạn lipid máu, trầm cảm, sa sút trí tuệ và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ngườicao tuổi bị ĐTĐ làm gia tăng đáng kể các biến chứng tim mạch và tăng tỷ lệ tử vong [57]

Nhiều thay đổi liên quan đến tuổi ảnh hưởng đến các biểu hiện lâm sàng của ĐTĐ Ngưỡng thậncho glucose máu tăng theo tuổi, dấu hiệu tiểu nhiều thường vắng mặt vì giảm cơn khát do tuổi cao,mất nước thường là phổ biến hơn với tăng đường huyết vì thay đổi dấu hiệu của khát ở người cao tuổi

và việc bổ sung nước thường chậm Những thay đổi này có thể làm cho việc chẩn đoán và điều trị gặpnhiều khó khăn Mặt khác, vì những thay đổi sinh lý bình thường liên quan đến tuổi già, bệnh nhânĐTĐ cao tuổi hiếm khi có mặt với các triệu chứng điển hình của tăng đường huyết, họ thường có triệuchứng mệt mỏi và giảm cân, tuy nhiên triệu chứng này thường không được chú ý hoặc được quy dotuổi già hoặc nhầm lẫn do suy giảm trí nhớ ở người già Việc chẩn đoán bệnh ĐTĐ được thực hiện khibệnh nhân đi khám định kỳ hoặc nhập viện vì một bệnh lý cấp tính Hai nguyên nhân hàng đầu củaviệc nhập viện ở người cao tuổi mắc bệnh ĐTĐ là bệnh lý tim mạch (đột quỵ, bệnh động mạch vành,đau thắt ngực, suy tim) và các bệnh đường hô hấp (viêm phổi và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) [14]

 Ở người cao tuổi có rất nhiều yếu tố góp phần làm tăng tỷ lệ ĐTĐ:

- Sự giảm mức độ bài tiết của insulin và kháng insulin tăng lên theo tuổi, nguyên nhân có thể do giảmđáp ứng của tế bào beta với các hormone incretin, kéo dài quá trình ức chế sản xuất glucose tại gan và

kéo dài quá trình dung nạp glucose ở ngoại biên Nhiều tác giả cho rằng lão hóa là nguyên nhân quantrọng nhất của đề kháng insulin [58].

- Người cao tuổi thường có lối sống tĩnh tại ít hoạt động, chế độ ăn uống nhiều chất béo, tỉ lệ béo phìcao kèm theo các triệu chứng khác nữa của hội chứng chuyển hóa như tăng huyết áp, rối loạn lipidmáu, ngoài ra rối loạn giấc ngủ cũng là một trong những yếu tố nguy cơ của ĐTĐ người cao tuổi.Người cao tuổi thường phải sử dụng nhiều loại thuốc, có những thuốc kích hoạt các bất thường tiềmtàng về chuyển hóa glucose thành ĐTĐ thực sự [50], [58]

- Ngoài ra, quá trình viêm với các cytokin gây viêm như TNF – α, protein C phản ứng (CRP) làm tăngnguy cơ ĐTĐ người cao tuổi [58]

- Một số tác giả cho rằng yếu tố di truyền (gen) cũng ảnh hưởng mạnh đến bệnh ĐTĐ người cao tuổi[20], [50]

Như vậy các yếu tố di truyền, sinh lý và môi trường phối hợp để dẫn đến tỷ lệ cao bệnh ĐTĐ typ

2 ở người cao tuổi

Hình 1.2: Yếu tố làm tăng tỷ lệ ĐTĐ ở người cao tuổi [58].

1.5 Các yếu tố nguy cơ gây tăng đường huyết:

Ngoài các hormone và cytokine kể trên, còn nhiều yếu tố tham gia gây tăng đường huyết như:tuổi cao [59], bệnh nhân phải nằm bất động tại giường và các yếu tố liên quan đến truyền quá nhiềuglucose, hoặc do dùng liệu pháp corticoid [60]

Các yếu tố nguy cơ gây tăng đường huyết do stress gặp ở bệnh nhân cấp cứu [61]:

- Bệnh ĐTĐ có từ trước nhưng không được kiểm soát tốt

Giảm tiết insulin theo tuổi Kháng insulin

Đa bệnh lý

ĐTĐ người cao tuổi Yếu tố Gen

Sử dụng nhiều loại thuốc

Tăng mô mỡ Giảm hoạt

động thể lực

- Giảm oxy máu

- Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu

1.6 Ảnh hưởng và diễn biến của tình trạng tăng đường huyết

1.6.1 Ảnh hưởng của tình trạng tăng đường huyết đến bệnh nhân nội trú.

Tăng đường huyết gây nhiều ảnh hưởng xấu :

- Có thể làm bệnh nhân hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu

- Tăng đường huyết làm rối loạn nước và điện giải

- Làm chậm lành vết thương do cản trở tạo collagen

- Làm tăng nguy cơ nhiễm trùng

- Ức chế hoạt hóa plasminogen và làm rối loạn chức năng tiểu cầu gây rối loạn đông máu

- Tăng đường huyết làm nặng thêm tình trạng tổn thương thiếu máu não ở người già

- Tăng đường huyết làm cản trở thêm tình trạng tưới máu cho tế bào cơ tim bị tổn thương, làmlan rộng vùng tổn thương nhồi máu

1.6.1.1 Ảnh hưởng có hại đối với trạng thái cân bằng nước, điện giải.

Tăng đường huyết có thể gây tăng bài niệu thẩm thấu, mất nước và sút cân thông qua vai trò gâytăng áp lực thẩm thấu máu Một số nghiên cứu báo cáo tình trạng tăng đường huyết do stress có thểgây nên bệnh cảnh lâm sàng tăng ALTT máu > 320 mOsmol/L [62] Theo lý thuyết, nồng độ ĐH > 30mmol/L có thể làm ALTT huyết tương tăng lên tới 320 mOsmol/L (do khi ĐH tăng thêm 1 mmol/L sẽlàm tăng thêm 1 mOsmol/L ALTT máu) [63]

1.6.1.2 Tăng đường huyết và hệ thống miễn dịch:

Tăng đường huyết cấp tính ảnh hưởng đến tất cả các thành phần chính của miễn dịch bẩm sinh vàlàm suy yếu khả năng chống lại nhiễm trùng của vật chủ [64] Mối liên quan giữa tăng đường huyết vànhiễm trùng đã được ghi nhận từ lâu mặc dù tầm quan trọng của vấn đề này hiện vẫn chưa được xácnhận rõ Các cơ chế phân tử đã được đưa ra trong đó nhấn mạnh vào vai trò của các tế bào thực bào.Khá nhiều nghiên cứu đã chứng minh có sự suy giảm chức năng của bạch cầu trung tính và mono bàobao gồm chức năng bám dính, hóa hướng động, thực bào, diệt khuẩn [65], [66]

Bagdade và CS trong nghiên cứu của mình đã chỉ ra rằng chức năng của các bạch cầu hạt đượcgia tăng đáng kể khi đường huyết lúc đói giảm từ 16.3 mmol/l xuống còn 11.1 mmol/l Một số nghiêncứu khác của cùng tác giả cũng chỉ ra rằng ngưỡng đường huyết > 11.1 mmol/l sẽ bắt đầu gây rối loạnchức năng của các bạch cầu [67], [68]

Các bằng chứng liên quan giữa tăng đường huyết và cơ chế miễn dịch không chỉ tập trung vàocác bạch cầu hạt trung tính mà còn cả các lympho bào Cơ thể bình thường khi có tăng đường huyết sẽ

gây ra phản ứng ức chế sản xuất các lympho bào với tất cả các dòng [1] Ở các bệnh nhân bị đái tháođường, tăng đường huyết sẽ dẫn tới ức chế sản xuất các lympho bào T bào gồm cả TCD4 và TCD8.Các bất thường này sẽ trở về bình thường khi kiểm soát tốt đường huyết [69].

1.6.1.3 Tăng đường huyết và quá trình viêm

Mối liên quan giữa tăng đường huyết và quá trình viêm cũng được ghi nhận từ khá nhiều cácnghiên cứu Các nghiên cứu invitro đã nhận thấy tăng đường huyết sẽ làm gia tăng nồng độ IL-6 vàTNF-a cùng các chất trung gian khác của pha viêm cấp [27] Khi tăng đường huyết > 15 mmol/l trong

ít nhất 5giờ sẽ làm gia tăng đáng kể nồng độ IL-6, IL-18 và TNF-α mà mức độ gia tăng của TNF-αtrong nhồi máu cơ tim là tương xứng với mức rối loạn chức năng cơ tim Ngoài ra, còn có giả thuyếtcho rằng IL-18 có vai trò làm mất ổn định mảng xơ vữa dẫn tới hội chứng mạch vành cấp [70]

1.6.1.4 Tăng đường huyết và hệ tim mạch

Tình trạng tăng đường huyết cấp gây nhiều tác động xấu cho hệ thống tim mạch như làm suy yếukhả năng bảo vệ của cơ tim khi có tình trạng thiếu máu cơ tim xuất hiện, làm lan rộng vùng tổnthương nhồi máu Tăng đường huyết cấp làm cản trở thêm tình trạng tưới máu cho tế bào cơ tim bị tổnthương, dẫn đến làm tăng nguy cơ chết tế bào cơ tim [40] Tăng đường huyết làm cho việc kiểm soáthuyết áp trở nên khó khăn hơn do tăng cathecholamine và các hormone hậu quả của stress Tăngđường huyết còn gây các rối loạn chức năng tiểu cầu và các biến đổi điện sinh lý Tác giả Marfella(2003) đã tiến hành thí nghiệm gây tăng đường huyết ở người bình thường không có ĐTĐ, kết quả làlàm tăng HA tâm thu và HA tâm trương, mạch nhanh lên, tăng nồng độ cathecholamine máu và kéodài thời gian QT Nhiều nghiên cứu khác cũng ghi nhận mối liên quan giữa tăng đường huyết cấp với

sự gia tăng độ nhớt máu, tăng huyết áp và tăng nồng độ BNP [71]

1.6.1.5 Tăng đường huyết và sự hình thành huyết khối

Tăng đường huyết cấp làm ảnh hưởng lên quá trình đông máu, tạo thuận lợi cho sự hình thành huyếtkhối Các nghiên cứu trên người đã cho thấy có sự rối loạn chức năng tiểu cầu ở các bệnh nhân đái tháođường typ 2 thông qua sự tăng tổng hợp thromboxane, chất này sẽ giảm tổng hợp nếu đường huyết đượcđưa về bình thường [72] Tăng đường huyết còn làm gia tăng nồng độ của IL-6 gây ra tăng nồng độfibrinogen trong huyết tương và các ARN thông tin liên quan đến tổng hợp fibrinogen [27] Nghiên cứutrên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thấy rằng tăng đường huyết làm tăng hoạt động ngưng tập tiểu cầu, còn tronghuyết tương sẽ có sự gia tăng nồng độ kháng nguyên của yếu tố Von-Willebrand, tăng sản xuấtthromboxane A2 [73] Những nghiên cứu trên có thể giải thích được vì sao nguy cơ huyết khối thườnggặp ở các bệnh nhân có tăng đường huyết

1.6.1.6 Tăng đường huyết và rối loạn chức năng nội mạc mạch máu

Các tế bào nội mạc có vai trò quan trọng trong việc duy trì chức năng mạch máu, các tế bào nộimạc mạch máu vừa bài tiết các chất gây co mạch như endothelin -1, vừa bài tiết các chất gây giãn

mạch như nitric oxide (NO) để điều hòa trương lực thành mạch và đảm bảo dòng chảy của máu, ngoài

ra tế bào nội mạc còn tiết plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) và endothelium derived tisueplasminogen activator (tPA), là những chất ức chế hay hoạt hóa quá trình tiêu fibrin Người ta thấyrằng tăng đường huyết và kháng insulin làm tăng tiết PAI-1, khởi động quá trình tổn thương và xơ vữamạch [64], [74]

Ảnh hưởng của tăng đường huyết lên bệnh lý tim mạch còn được ghi nhận thông qua vai trò củacác biến đổi tế bào nội mạc mạch máu Ngoài việc đóng vai trò là hàng rào bảo vệ giữa máu và mô,các tế bào này còn tham gia một cách đáng kể vào cơ chế hình thành huyết khối Các rối loạn nội mạc

sẽ dẫn tới tăng kết dính tế bào vào thành mạch, tăng tính thấm, tăng quá trình viêm cũng như gia tănghình thành huyết khối Các nghiên cứu trên người đã chỉ ra rằng tăng đường huyết cấp ở mức 7,9 –16,7 mmol/l sẽ gây ra các rối loạn nội mạc, làm bất hoạt NO [75], [76]

1.6.1.7 Tăng đường huyết và stress oxy hóa

Stress oxy hóa đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của biến chứng ĐTĐ trên mạch máunhỏ và mạch máu lớn Stress oxy hóa xảy ra khi sự hình thành các gốc oxy phản ứng (Reactiveoxygen species - ROS) vượt quá khả năng của cơ thể để trung hòa chúng Tăng đường huyết cấp sẽlàm gia tăng nồng độ các ROS theo rất nhiều cơ chế khác nhau [77] ROS làm tăng peroxide hóa lipidtrong màng tế bào, hoạt hóa oxy hóa lipid, gây nhiễm độc nội mạc Trong nghiên cứu invitro, các tếbào nội mạc phản ứng với sự gia tăng đường huyết bằng ức chế tổng hợp nitric oxide (NO) và gia tănghình thành các anion superoxide [78] Sự tăng sinh ROS sẽ gây ra hoạt hoá các yếu tố chuyển dạng,yếu tố tăng trưởng cũng như các mediator thứ phát gây tổn thương mô và tế bào xung quanh Ngoài

ra, ROS có thể gây chết tế bào theo chương trình [79] Trong hầu hết các nghiên cứu, các bất thườngnày sẽ trở về bình thường khi kiểm soát tốt đường huyết [76], [77], [80]

1.6.1.8 Tăng đường huyết và não

Một trong những mối liên quan chính giữa tăng đường huyết và tăng tổn thương thiếu máu cục

bộ ở não, là gia tăng tình trạng nhiễm toan và mức lactate Lactate có liên quan đến tổn thương thầnkinh, tế bào hình sao và các tế bào nội mạc Tăng đường huyết cũng có liên quan đến sự phân mảnhDNA, phá vỡ hàng rào máu não, tăng các gốc tự do trong nhu mô não, ức chế sinh ra nitric oxit (NO),làm tăng mRNA IL-6, giảm lưu lượng máu não và tổn thương nội mạc mạch [64]

1.6.2 Diễn biến của tình trạng tăng đường huyết

1.6.2.1 Diễn biến của tăng đường huyết trong giai đoạn cấp cứu

- Trong hầu hết trong các trường hợp tình trạng tăng đường huyết do stress xảy ra sớm, ngay sau khi cơthể bị bệnh và thường rất ngắn (tăng đường huyết pha sớm) Tiến hành tốt các biện pháp hồi sức để ổnđịnh chức năng sống cho bệnh nhân trong vòng 12 – 24 giờ giúp làm hết tình trạng tăng đường huyết

này Trong nghiên cứu của Graber và CS – 2000, các tác giả thấy 70% bệnh nhân có mức ĐH > 11mmol/L, diễn biến trong vòng 1 ngày sau đó ĐH giảm xuống < 11 mmol/L, 30% bệnh nhân có nồng

độ ĐH > 11 mmol/L kéo dài 2 ngày [23]

- Nếu bệnh lý cấp tính tiếp diễn, tình trạng tăng đường huyết kéo dài trong nhiều ngày và được gọi làtăng đường huyết của giai đoạn sau đả kích (hay tăng đường huyết ở pha muộn) Nếu điều trị bệnh cấp

có hiệu quả, tình trạng tăng đường huyết này sẽ diễn biến trong vòng 7 đến 10 ngày, với mức đườnghuyết cao nhất xảy ra vào ngày thứ 3 [81] Tình trạng tăng đường huyết kéo dài được thấy ở các bệnhnhân nặng xuất hiện biến chứng hay có ổ nhiễm khuẩn tiếp tục tiến triển [82] Tình trạng tăng đườnghuyết nặng và kéo dài không đáp ứng với điều trị là một chỉ điểm dẫn tới hội chứng suy đa tạng, làmtăng nguy cơ tử vong

1.6.2.2 Diễn biến của tăng đường huyết sau giai đoạn cấp cứu

Sau giai đoạn cấp cứu, nồng độ ĐH có thể trở về bình thường hay gần bình thường đối với cả BN

bị ĐTĐ và không bị ĐTĐ, khiến nhiều tác giả khuyên nên tiến hành làm nghiệm pháp tăng đườnghuyết đường uống vào thời điểm thích hợp sau giai đoạn cấp cứu cho các bệnh nhân có tăng đườnghuyết để xác định bệnh nhân có thực sự ĐTĐ hay không [43]

Husband và CS – 1983 đã theo dõi một nhóm bệnh nhân cấp cứu vì nhồi máu cơ tim có tìnhtrạng tăng đường huyết được phát hiện lần đầu Hai tháng sau khi xuất viện có 16 bệnh nhân thuộcnhóm tăng đường huyết song không có tiền sử ĐTĐ được tiến hành làm nghiệm pháp tăng đườnghuyết đường uống cho thấy 10 bệnh nhân (63%) đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và có 1 bệnh nhângiảm dung nạp glusose [43]

1.7 Mục tiêu và bằng chứng của kiểm soát đường huyết nội viện.

1.7.1 Mục tiêu kiểm soát đường huyết nội viện

Kiểm soát đường huyết và tránh hạ đường huyết là thách thức ngay cả đối với các bác sỹ có kinhnghiệm Bệnh nhân mắc bệnh cấp tính, chế độ dinh dưỡng không phù hợp, và những hạn chế về thờigian theo dõi đường huyết và quản lý insulin là tất cả những trở ngại đáng kể để quản lý tăng đườnghuyết nội viện

Hiện nay, còn có nhiều tranh cãi về lợi ích kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ, chưa cókhuyến nghị cụ thể cho việc quản lý nội trú bệnh đái tháo đường và tăng đường huyết ở người caotuổi Đa số các ý kiến cho rằng sự kiểm soát chặt chẽ có thể có lợi nếu như nó được thiết lập sớmtrước khi biến chứng xuất hiện Ngoài ra, kiểm soát chặt chẽ có thể làm giảm biến cố vi mạch ở nhữngbệnh nhân bị bệnh lâu năm nhưng cần nhấn mạnh đến việc ngăn ngừa hạ đường huyết xảy ra

Nhiều thử nghiệm cũng chứng minh rằng việc kiểm soát huyết áp và lipid máu cũng có tác độngđáng kể đến giảm nguy cơ biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống của người cao tuổi

Để kiểm soát đường huyết bệnh nhân nội trú, ADA Standards of Medical care in Diabetes - 2016

khuyến cáo mục tiêu đường huyết đói/trước ăn ở bệnh nhân nặng từ 7,8 – 10,0 mmol/L Các bệnh nhân cầnkiểm soát tích cực hơn như NMCT, biến chứng thần kinh, đột quỵ, biến chứng thận thì mục tiêu đườnghuyết từ 6,1 – 7,8 mmol/L và không hạ đường huyết Bệnh nhân ĐTĐ nhập viện vì tăng đường huyết và cóbệnh cấp tính đi kèm điều trị ngoài ICU thì mục tiêu đường huyết đói/trước ăn từ 5,6 – 7,8 mmol/L Mụctiêu cá thể hóa dựa vào tình trạng lâm sàng, nguy cơ hạ đường huyết và bệnh đồng mắc [83].

Bảng 1.3: Mục tiêu kiểm soát ĐH nội viện [83].

ĐH đói Ngoài ICUICU 7,8 – 10,05,6 – 7,8Ngoài ra, Hội Đái tháo đường Lão khoa châu Âu (EDWPOP) đã hướng dẫn cho việc kiểm soátđường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi [84]

Bảng 1.4: Mục tiêu đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi [84].

1.7.2 Bằng chứng của việc kiểm soát đường huyết

Tăng đường huyết dù chỉ xảy ra cấp tính và tạm thời do stress vẫn có thể gây ra các tác động cóhại và làm tiên lượng xấu cho cả bệnh nhân không bị ĐTĐ và BN bị ĐTĐ [29] Tăng đường huyếtlàm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và chậm liền sẹo cho các bệnh nhân sau mổ [85], [86] do gây suy giảmchức năng miễn dịch và phản ứng viêm [87] Những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng tăng đườnghuyết không kiểm soát được sẽ dẫn tới những hậu quả nặng nề Tuy vậy, các rối loạn này được cảithiện khi kiểm soát tốt nồng độ ĐH [86] Bệnh nhân với bệnh lý nội khoa hay ngoại khoa nằm tạiICU: Tỷ lệ tử vong là 10% ở nhóm bệnh nhân có đường huyết trung bình duy trì trong khoảng 4,4 –5,5 mmol/l, tỷ lệ này là 43% ở nhóm bệnh nhân có đường huyết trung bình >16,5 mmol/L

Tăng đường huyết cũng được chứng minh làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ timcấp [88], [89]

- Nghiên cứu của Bolk và CS đã cho thấy tỷ lệ tử vong là 19.3% với những bệnh nhân nhồi máu cơ tim

có mức đường huyết bình thường (< 100,8 mg/dl hay < 5,6 mmol/l) tăng lên đến 44% ở những bệnhnhân có đường huyết >199,8 mg/dl (> 11 mmol/l)

Trong bệnh cảnh tổn thương não do thiếu máu não cục bộ và giảm oxy mô não ở các bệnh nhân

đột quỵ cấp, tăng đường huyết làm tăng nguy cơ tử vong [90].

- Nghiên cứu của Pusinelli, Jorgenson, và Weir và CS thấy rằng mức đường huyết > 120 mg/dl (6,67mmol/l), 108 mg/dl (6 mmol/l) và 144 mg/dl (8 mmol/l), tương ứng làm tăng mức độ nghiêm trọng và

tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân đột quỵ cấp tính

1.8 Biến chứng cấp tính [55]

Biến chứng cấp tính thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, nhiễm khuẩn cấp tính hoặc điều trịkhông thích hợp Ngay cả khi điều trị đúng biến chứng cấp tính vẫn có thể xảy ra

- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu : Là biến chứng chuyển hóa cấp tính thường xảy ra ở bệnh nhân

ĐTĐ typ 2 do tình trạng đường huyết tăng rất cao và mất nước nặng do tăng đường niệu và lợi niệuthẩm thấu gây ra tình trạng mất nước Tăng ALTT là khi ALTT của huyết tương > 320 mOsm/l Nồng

độ ALTT này phụ thuộc vào nồng độ natri máu và nồng độ đường huyết

Người cao tuổi đôi khi có mức đường huyết tăng rất cao và mất nước rõ Những bệnh nhân nàythường có hoạt tính insulin nội sinh đủ để ngăn chặn ceton niệu ngay cả khi đường huyết > 1000mg/dl Tăng ALTT có thể dẫn đến hôn mê và co giật, tăng độ quánh của máu dẫn đến xu hướng dễ bịhuyết khối trong lòng mạch [87]

nặng: ĐH < 2,2 mmol/L [91]

Người cao tuổi có nguy cơ hạ đường huyết nặng hoặc tử vong khi điều trị bằng insulin hoặcthuốc uống Điều này do suy giảm bài tiết của các insulin đối kháng nhất định, đặc biệt là glucagon,giảm nhận thức các triệu chứng cảnh báo hạ đường huyết và thiếu giáo dục về các triệu chứng của hạđường huyết Người cao tuổi trong thời gian nằm viện dễ bị hạ đường huyết hơn do tỷ lệ các bệnh đikèm cao hơn như: suy thận, suy dinh dưỡng, sa sút trí tuệ…

1.9 Điều trị

Trong cấp cứu, thường không có ngay bằng chứng để xác định chắc chắn bệnh nhân tăng đườnghuyết có phải là người bị ĐTĐ từ trước hay không Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh cảnh lâm sàng, diễnbiến của tăng đường huyết mới được phát hiện khi vào viện giữa các bệnh nhân bị ĐTĐ và không ĐTĐ làrất giống nhau [92] Vì vậy, tình trạng tăng đường huyết dù xảy ra trong giai đoạn bệnh cấp cũng cầnkiểm soát tích cực để đạt hiệu quả tốt [93] Van den Berghe và CS – 2001 đã tiến hành nghiên cứu tiềncứu trên nhóm bệnh nhân thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu: Ở nhóm điều trị thường quy, bắt đầu truyềninsulin nếu nồng độ ĐH > 12 mmol/L và duy trì ĐH trong khoảng 10 – 11 mmol/L Ở nhóm điều trị tíchcực, được truyền insulin ngay nếu nồng độ ĐH > 6,1 mmol/L và duy trì nồng độ ĐH trong khoảng 4,4 –6,1 mmol/L Kết quả cho thấy, điều trị tích cực giúp làm giảm tỷ lệ tử vong tại khoa Hồi sức cấp cứuxuống 8% (đối với nhóm điều trị thường quy), xuống 4,6% (đối với nhóm điều trị tích cực) có ý nghĩathống kê [93]

Duy trì được nồng độ ĐH trong giới hạn bình thường là duy trì được tính toàn vẹn chức năng

và cấu trúc của protein trong cơ thể Tăng đường huyết kéo dài sẽ làm phản ứng gắn đường quá mứccủa các protein, hậu quả là làm thay đổi cấu trúc và chức năng của các protein đó Tình trạng này tácđộng đến tất cả các cơ quan trong cơ thể Vì vậy, cần cố gắng xác định sớm bệnh ĐTĐ để hạn chế cácbiến chứng liên quan đến bệnh [92]

1.9.1 Insulin

1.9.1.1 Chỉ định dùng insulin [94]

• Tất cả các BN ĐTĐ typ 1

• Các BN ĐTĐ typ 2 nếu:

- Đang điều trị insulin

- BN kiểm soát ĐH kém dù đã điều trị thuốc uống hạ đường huyết liều cao: khi đã điều trị thuốc uống

từ 2 – 3 loại mà không kiểm soát được đường huyết: đường huyết lúc đói > 8 mmol/l (>150 mg/dl),

ĐH bất kỳ >11,1 mmol/l (200 mg/dl), HbA1c > 8,5%

- ĐTĐ có nhiễm toan ceton, ĐTĐ có tăng áp lực thẩm thấu

- Giai đoạn quanh cuộc mổ

- Đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật

- Đái tháo đường thứ phát: cắt tụy, cường giáp

- ĐH cao do dùng glucocorticoid,

- Có chống chỉ định với thuốc uống hạ đường huyết

1.9.1.2 Các loại insulin: phân loại theo thời gian tác dụng [55], [95], [96]:

Bảng 1.5: Các loại insulin [55], [95], [96].

Loại insulin Bắt đầu tác dụng (giờ) Đỉnh tác dụng (giờ) Tác dụng kéo dài (giờ)

Insulin rất nhanh:

Aspart (Novolog)Lispro (Humalog)Glulisine

-Mixtard (NPH/Regular)(30/70, 80/20, 40/60)

Insulin chậm:

Ultralente 6 – 10 Phụ thuộc liều 16 – 20Insulin nền:

Glargin ( Lantus)

1.9.1.3 Tính tổng liều insulin/ngày

a. BN đang điều trị insulin trước khi vào viện: Theo liều như ở nhà, cần đảm bảo bệnh nhân tiêm

đúng kỹ thuật, bảo quản insulin đúng cách

b. BN chưa điều trị insulin:

 Liều insulin khởi đầu: tính tổng liều insulin hàng ngày (ước tính liều theo cân nặng) [96]:

- 0,1 – 0,15 U/kg: insulin nền, thêm insulin nhanh trước mỗi bữa ăn trong ngày khi cần

- 0,2 – 0,3 U/kg: BN > 70 tuổi và có mức lọc cầu thận < 60 ml/min

- 0.4 U/kg khi đường huyết = 7,8 – 11,1 mmol/L

- 0.5 U/kg khi đường huyết = 11,1 – 22,0 mmol/L

- Cân nhắc liều thấp hơn khi BN có suy gan, suy thận

- Liều ban đầu có thể cao hơn ở một số bệnh nhân: béo phì, đang có nhiễm khuẩn, ít hoạt động thể lực

 Tổng liều hàng ngày = 50% nền + 50% trước bữa ăn

- Insulin nền: tiêm dưới da ngày một lần (glargine/detemir) và 2 lần một ngày (detemir/NPH) tại cùngmột thời điểm

- Insulin theo bữa ăn: dùng insulin Regular, aspart, lispro, glulisine chia làm 3 liều tương đương trướcmỗi bữa ăn Không dùng insulin nhanh trước các bữa ăn khi bệnh nhân không thể ăn

1.9.1.4 Các phác đồ dùng insulin

 Các chế độ điều trị insulin trong bệnh viện [97].

Việc lựa chọn phác đồ điều trị ở bệnh nhân cao tuổi dựa trên tình trạng dinh dưỡng của bệnhnhân, trọng lượng cơ thể và nguy cơ hạ đường huyết

a.Truyền tĩnh mạch liên tục:

- Truyền insulin tĩnh mạch là phương pháp ưu tiên trong điều trị tăng đường huyết tại khoa điều trị tíchcực (ICU) Thời gian bán hủy ngắn của insulin tĩnh mạch cho phép sự linh hoạt trong việc điều chỉnhliều lượng tiêm truyền trong trường hợp thay đổi không lường trước được về dinh dưỡng hoặc sứckhỏe của bệnh nhân Ở hầu hết bệnh nhân, việc sử dụng truyền insulin liên tục là giảm đường huyếtxuống mức đích trong khoảng 4 – 8 giờ và cho phép chuẩn độ liều nhanh theo diễn biến lâm sàng

b.Tiêm dưới da:

Insulin dưới da là lựa chọn ưu tiên để kiểm soát đường huyết trong điều trị tăng đường huyết ởbệnh nhân nằm ngoài khoa điều trị tích cực Hầu hết bệnh nhân này điều trị với insulin liều cơ bảnmột hoặc nhiều lần mỗi ngày Chế độ insulin nền – bữa ăn được ưu tiên sử dụng cho đa số bệnh nhân

có bệnh nặng kèm theo Đối với bệnh nhân nhập viện vì lý do chính là kiểm soát ĐH kém có thể sử

dụng mọi chế độ insulin phù hợp với bệnh nhân.

- Basal / basal + correction cho BN không ăn được

- Basal + bolus + correction cho BN ăn được

- Insulin trộn sẵn không được khuyến cáo sử dụng thường quy cho nội viện vì:

• Không điều chỉnh được tỷ lệ insulin thường/trung bình

• Không linh hoạt được với cách sống, chế độ ăn khác nhau

• Kiểm soát dài hạn kém

• Thất bại khi cố gắng điều chỉnh theo tiết insulin nội sinh

• Không bắt chước giống với tiết insulin sinh lý => có thể gây:

+ Tăng ĐH sau ăn + Nguy cơ hạ ĐH giữa các bữa ăn hoặc hạ ĐH ban đêm

 Chuyển tiếp bệnh nhân từ insulin truyền tĩnh mạch sang insulin tiêm dưới da [96]

Chỉ định:

- Bệnh nhân ổn định: bắt đầu ăn trở lại, ĐH ổn định

- Hết chỉ định truyền insulin tĩnh mạch

- Bệnh nhân đã được điều trị insulin tiêm dưới da tại nhà

- Bệnh nhân cần ≥ 2 UI/giờ insulin truyền tĩnh mạch trước khi chuyển đổi

 Một số phác đồ sử dụng insulin tiêm dưới da [50], [98], [99].

Phác đồ 1 mũi/ngày:

- Dùng insulin NPH hoặc Lente hoặc Glargine

- Chỉ tiêm 1 lần trong ngày

- Thường dùng mũi bed-time: là mũi tiêm insulin trước khi đi ngủ (ít nhất 3 giờ sau ăn tối)

- Có thể phối hợp với thuốc viên để điều trị

- Dễ sử dụng

- Hạn chế tăng cân

- Kiểm soát đường huyết sau ăn hạn chế nếu không dùng phối hợp với các thuốc uống

- Thích hợp với người già

- Chỉ định cho những bệnh nhân có chế độ ăn và luyện tập ổn định

- Không phải tiêm quá nhiều lần trong ngày

- Không gây tăng cân quá nhiều

- Thích hợp với người già, người suy thận

- Chuyển phác đồ khác nếu điều trị thất bại, chế độ sinh hoạt thất thường, có thai, biến chứng nặng

Phác đồ điều trị insulin tích cực

• Phác đồ 3 mũi/ngày:

- Cách 1: + 2 mũi insulin nhanh (sáng, trưa trước bữa ăn 30 phút)

và 1 mũi insulin NPH, Mixtard (chiều trước ăn 30 phút)

- Cách 2: +1 mũi insulin nhanh (sáng trước bữa ăn 30 phút)

và 2 mũi insulin NPH, Mixtard (trưa, chiều trước ăn 30 phút)

Có thể xem xét tiếp tục dùng thuốc uống hạ ĐH nếu bệnh nhân thỏa mãn các điều kiện sau:

- Bệnh ổn định, nguy cơ thấp

- HbA1c < 8%

- Ăn uống được > 50% nhu cầu hàng ngày

- Dự kiến xuất viện trong vòng 24 đến 48 giờ

- Không có kế hoạch chụp hình với thuốc cản quang

 Thuốc kích thích tiết insulin nhóm sulfonylurea:

-Cách dùng: Bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần liều để kiểm soát glucose máu Khi dùng liều caothì chia 2/3 liều uống vào buổi sáng và 1/3 liều uống vào buổi chiều, uống trước khi ăn

 Nhóm nhạy cảm insulin ở ngoại vi, giảm đề kháng insulin: Nhóm Biguanid, thuốc hiện nay còn

sử dụng là Metformin

- Liều lượng: Metformin (biệt dược: Glucophage, Panfor) liều lượng thay đổi từ 500mg đến2550mg với liều thấp nhất có tác dụng, uống sau bữa ăn

 Nhóm kích thích tụy bài tiết insulin không phải là sulfonylurea: Nateglinid, Repaglinid.

 Nhóm Thiazolidinediones: Hiện chỉ còn dùng Pioglitazon

- Liều lượng: Pioglitazon (Pioz viên 15mg): Liều 15-45mg/ngày Thuốc uống 1 lần trong ngày, xabữa ăn, có thể uống trước bữa ăn sáng

 Nhóm thuốc ức chế enzyme alpha – glucosidase

- Thuốc, liều lượng và cách dùng:

+ Acarbose (Glucobay 50/100mg): 50 – 100mg, 3 lần/ngày + Voglibose (Basen 0,2/0,3mg) : 0,2 – 0,3mg, 3 lần/ngày + Miglitol (Glyset 25/50/100mg) : 25 – 100mg, 3 lần/ngàyUống thuốc trong bữa ăn, cụ thể là sau miếng cơm đầu tiên Bắt đầu bằng liều thấp nhất và tăngdần lên tùy theo đáp ứng với điều trị hoặc mức độ tác dụng phụ

 Nhóm các thuốc incretin

a. Các thuốc đồng phân GLP -1 (Glucagon-like Peptide 1)

- Thuốc liều lượng và cách dùng:

Exenatid (Byeta dạng bút tiêm), tiêm dưới da 5-10 microgam, 2 lần/ ngày, trước bữa ăn 60phút

b. Thuốc ức chế DPP-4:

- Thuốc, liều lượng và cách dùng:

• Sitagliptin (Januvia, viên 50mg và 100mg) Liều 50-100mg

• Vidagliptin (Galvus, viên 50mg) Liều 50-100mg

• Saxagliptin (Onglyza, viên 2,5mg và 5mg) Liều 5mg

• Alogliptin (Nesina, viên 25mg) Liều 25mgLiều 1-2 viên/ngày Uống 1 lần trong ngày, riêng Galvus uống 2 lần/ngày, không liênquan đến bữa ăn Chỉnh liều khi BN ĐTĐ type 2 có suy gan, suy thận, trừ Linagliptinkhông phải chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan, thận

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm 353 bệnh nhân có tăng đường huyết nhập viện điều trị nội trú tạibệnh viện Lão khoa Trung ương từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 5 năm 2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tuổi bệnh nhân ≥ 60 tuổi

-Bệnh nhân có kết quả định lượng ĐH làm trong ngày nhập viện đầu tiên với giá trị ≥ 8,0 mmol/L (kếtquả định lượng ĐH ngẫu nhiên)

-Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng đường huyết mới phát hiện khi nhập viện: Theo Allport LE (2004),

Baird TA (2003), Wang Yang (2001) hay Woo J (1990) [30], [31], [32], [33]

- Bệnh nhân không được chẩn đoán ĐTĐ trước đó

- Có kết quả định lượng đường huyết ngẫu nhiên trong ngày đầu nhập viện với giá trị ≥ 8,0mmol/L

2.1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo Bộ Y tế 2017 [51], ĐTĐ được chẩn đoán khi thỏa mãn 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

a. Đường máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) khi bệnh nhân không ăn gì có năng lượngtrong vòng ít nhất 8 giờ

b. Đường máu 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)

c. Đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l, kèm theo triệu chứng kinh điển của đái tháo đường nhưkhát, uống nhiều, đái nhiều, sút cân

d. HbA1c trong máu ≥ 6,5% Xét nghiệm này được thực hiện trong phòng thí nghiệm đượcchẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

Nếu bệnh nhân không có các triệu chứng rõ ràng của đái tháo đường thì các tiêu chuẩn a và b cần

được xét nghiệm lại một vài ngày sau đó (có thể sử dụng lại 1 trong 3 tiêu chuẩn bất kỳ)

Trong điều kiện của bệnh viện Lão khoa Trung ương, phòng xét nghiệm HbA1c chưa được chuẩn

hóa quốc tế nên không dùng tiêu chuẩn d (HbA1c ≥ 6,5%) để chẩn đoán xác định.

2.1.1.3 Phân nhóm bệnh nhân

Nhóm I (N I ): Nhóm tăng đường huyết ở BN không bị ĐTĐ

- Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán tăng đường huyết mới được phát hiện

- Khi hết tình trạng cấp cứu, nồng độ đường huyết của bệnh nhân trở về bình thường hoặcnghiệm pháp tăng đường huyết đường uống cho kết quả âm tính theo tiêu chuẩn chẩn đoán củaTCYTTG ( 1998)

Nhóm II (N II ): Nhóm tăng đường huyết xảy ra ở bệnh nhân bị ĐTĐ nhưng chưa được phát hiện trước

đó

- Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán tăng đường huyết mới được phát hiện

- Khi hết tình trạng cấp cứu, bệnh nhân vẫn tăng đường huyết và/hoặc nghiệm pháp tăng đườnghuyết đường uống đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của TCYTTG ( 1998)

Nhóm III (N III ): Bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2

- Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế 2017 [51]

- Nồng độ ĐH ngày đầu vào viện ≥ 8,0 mmol/L

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân < 60 tuổi

- Không thu thập đủ các dữ liệu nghiên cứu

- BN hoặc người nhà BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, bao gồm các bệnh nhân có tăng đường huyết

nhập viện đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không bao gồm tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian nghiên cứu

- Có tiền sử ĐTĐ hay chưa?

Nếu có bị ĐTĐ: - Thời gian phát hiện là bao lâu?

- Các thuốc điều trị ĐTĐ

- Có dùng thuốc đều đặn không?

- Bệnh lý phối hợp: THA, tai biến mạch máu não, rối loạn lipid máu, nhiễm trùng… và thuốc điềutrị

 Tiền sử gia đình:

- Có ai mắc bệnh liên quan?

2.2.3.2 Khám bệnh

- Chẩn đoán bệnh khi vào viện, chia nhóm các nguyên nhân dễ gây TĐH như:

 Nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, các loại nhiễm khuẩn

 Bệnh lý tim mạch: NMCT cấp, cơn đau thắt ngực, cơn THA…

 Đánh giá kiểm soát HA đạt mục tiêu: ngưỡng kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu trên bệnh nhân ĐTĐtyp 2 được chúng tôi chọn là huyết áp tâm thu < 140 mmHg và huyết áp tâm trương < 90 mmHg theo

khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam ADA 2015 [11]

2.2.3.3 Cận lâm sàng

a Xét nghiệm: Làm các xét nghiệm tại khoa xét nghiệm bệnh viện Lão khoa Trung ương.

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy Cell Dyn – Ruby của hãng Allbott

- Sinh hóa máu: định lượng glucose máu, ure, creatinin, AST và ALT, định lượng cholesterol toàn phần,LDL – C, HDL – C, triglycerid, điện giải đồ, HbA1c Các xét nghiệm này được thực hiện trên máy

C4000 Architect của hãng Allbott

 Định lượng glucose máu lúc đói: lấy máu khi bệnh nhân đã nhịn ăn ít nhất 8 tiếng, định lượng glucoseđược thực hiện trên máy phân tích tự động

Bảng 2.1 Mục tiêu kiểm soát ĐH nội viện theo khuyến cáo của ADA Standards of Medical care in

Diabetes - 2016 [83].

 Định lượng HbA1C: HbA1C phản ánh mức đường huyết trong vòng 8 – 12 tuần trước khi định lượng

và cho biết tình trạng kiểm soát đường huyết trong thời gian dài, nên được định lượng 3 – 6 tháng 1lần HbA1c < 7,0 % cho biết bệnh nhân đã được ổn định đường huyết trong vòng 2 – 3 tháng trước.Nếu HbA1c ≥ 7,0 % thì chứng tỏ đường huyết không được kiểm soát tốt Như vậy, HbA1c được coi làtiêu chí đánh giá kết quả ổn định chuyển hóa trên bệnh nhân ĐTĐ

 Lipid máu (cholesterol toàn phần, LDL – C, HDL – C, triglycerid): lấy máu tĩnh mạch lúc đói Địnhlượng các thành phần lipid bằng phương pháp enzyme so màu Sử dụng máy hóa sinh tại khoa xétnghiệm bệnh viện Lão khoa Trung ương

Đánh giá rối loạn lipid máu: bệnh nhân có tiền sử rối loạn lipid máu hoặc xét nghiệm có tìnhtrạng rối loạn chuyển hóa ít nhất một trong các thành phần lipid máu theo khuyến cáo của Hội Timmạch Việt Nam (2008) về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa [102]

Bảng 2.2: Chỉ tiêu đánh giá rối loạn lipid máu theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam [102].

Thành phần lipid máu (mmol/L) Bình thường Có rối loạn

 Nghiệm phápTĐH đường uống:

• Tiến hành nghiệm pháp cho các bệnh nhân đã qua giai đoạn bệnh cấp, những bệnh nhân còn rối loạn

ĐH lúc đói khi tình trạng bệnh cấp đã ổn định Bệnh nhân được uống nước có chứa 75g glucose vànhận định kết quả theo TCYTTG (1998) Lấy 2 mẫu máu: mẫu 1 để thử ĐH lúc đói, mẫu 2 là nồng độ

ĐH 2 giờ sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết đường uống

• Đánh giá kết quả:

+ Rối loạn ĐH lúc đói: khi nồng độ đường huyết lúc đói (G0) từ 5,6 mmol/L đến < 7,0

mmol/L ( 100 - < 126 mg/ dl)

+ Giảm dung nạp glucose: khi nồng độ đường huyết sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường

huyết đường uống (G2) từ 7,8 mmol/L đến < 11,1 mmol/L ( 140 - < 200 mg/dl)

+ ĐTĐ: khi nồng độ đường huyết sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường huyết đường uống

sẽ phản ứng với glucose trong giọt máu làm biến đổi màu của vùng phản ứng Máy đo ĐH sẽ tự độnghiển thị kết quả sau 15 giây Trước mỗi lần đo, kiểm tra lại mã số (code) của băng thử phải trùng hợp với

mã số cài trên máy

Các thăm dò khác:

- Điện tâm đồ, siêu âm ổ bụng, siêu âm tim, X-quang tim phổi tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh việnLão khoa TW

2.2.3.4 Phân chia mức độ tăng đường huyết

Phân chia mức độ tăng đường huyết vẫn chưa được các nghiên cứu thống nhất Trong nghiên cứunày chúng tôi phân chia ra 3 mức độ tăng đường huyết theo tác giả Brown Glen – 2001 [40] và tác giảOswald GA – 1986 [41]:

Tăng đường huyết mức độ nhẹ: nồng độ ĐH từ 8,0 – 10 mmol/L

Tăng đường huyết mức độ vừa: nồng độ ĐH từ 10,1 – 16,6 mmol/L

Tăng đường huyết mức độ nặng: nồng độ ĐH ≥ 16,6 mmol/L

2.2.3.5 Một số yếu tố liên quan đến tăng đường huyết:

Các yếu tố nguy cơ gây tăng đường huyết do stress gặp ở bệnh nhân cấp cứu [61]:

- Bệnh ĐTĐ có từ trước nhưng không được kiểm soát tốt

- Điều trị bằng glucocorticoid hoặc dùng các thuốc cường giao cảm

- Truyền quá nhiều glucose

2.2.3.7 Thu thập và xử lý số liệu

Các số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

Sử dụng các thuật toán thống kê để xử lý và phân tích số liệu:

 Tính tỷ lệ phần trăm, tính giá trị trung bình

 Sử dụng test ᵡ2 để so sánh tỉ lệ

 Sử dụng t-test, Anova test để so sánh các giá trị trung bình

p > 0,05: Khác biệt không có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%

p < 0,05: Khác biệt có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%

2.2.3.8 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu triển khai tại bệnh viện Lão khoa Trung ương và được hội đồng đạo đức bệnh viện Lãokhoa Trung ương chấp thuận về mặt đạo đức

- Chúng tôi thông báo rõ mục đích nghiên cứu với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân Nghiên cứu chỉđược tiến hành khi bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đồng ý Tất cả những thông tin cung cấp đượcgiữ bí mật

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho đối tượng nghiên cứu màkhông nhằm bất cứ mục đích nào khác

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

BN > 60 tuổi nhập viện

Kết quả XN ĐH ngàyđầu ≥ 8,0 mmol/L

Hỏi tiền sửKhám lâm sàng

XN ĐH đói, NPTĐHĐU Nhóm III: Có

tiền sử ĐTĐ

Nhóm I: Không

ĐTĐ

Nhóm II: ĐTĐmới phát hiện

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu trên 353 BN được điều trị nội trú tại viện Lão khoa Trung ương từ tháng 10 năm

2017 đến tháng 5 năm 2018 tuổi ≥ 60 tuổi Trong đó có 61 BN có tăng đường huyết nhưng không bịĐTĐ (nhóm I), 57 BN lần đầu phát hiện (nhóm II) và 235 BN tăng đường huyết có tiền sử ĐTĐ trước

đó (nhóm III) Các kết quả nghiên cứu thu được như sau:

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

- Trong số những bệnh nhân vào viện vì tăng đường huyết thì có 235 bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ

từ trước (nhóm III) chiếm tỷ lệ cao nhất (66,6%)

- Còn lại 118 bệnh nhân (33,4%) không có tiền sử ĐTĐ trước đó thì có 57 bệnh nhân ĐTĐ mớiphát hiện (nhóm II) chiếm tỷ lệ 16,1% và 61 bệnh nhân có tăng đường huyết nhưng không bị ĐTĐ(nhóm I) chiếm 17,3%

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân ở các nhóm bệnh theo tuổi

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân tuổi ≥ 80 chiếm tỷ lệ cao nhất trong tất cả các nhóm bệnh (38,3% ở nhóm I;41,4% ở nhóm II và 40,9% ở nhóm III), nhóm tuổi từ 60 – 69 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (30,0% ởnhóm I; 25,9% ở nhóm II và 20,9% ở nhóm III) Sự khác biệt về tuổi giữa 3 nhóm I, II và III không có

ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 76,42 tuổi, cao nhất là 102 tuổi - bệnh nhân này thuộcnhóm có tiền sử ĐTĐ từ trước

Nhận xét:

- Xét chung, số bệnh nhân có bệnh mắc kèm từ ≤ 3 bệnh gồm 215 người chiếm 60,9%, số bệnh nhânmắc kèm trên 3 bệnh có 138 người chiếm 39,1% Tỷ lệ bệnh mắc kèm này có sự khác nhau có ý nghĩathống kê giữa 3 nhóm I, II và III với p < 0,01

- Trong từng nhóm, số bệnh nhân có bệnh mắc kèm ≤ 3 đều chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm bệnh nhân cóbệnh mắc kèm > 3 bệnh

- Trung bình mỗi bệnh nhân có 3,04 bệnh mắc kèm, trong nhóm bệnh nhân đã có tiền sử ĐTĐ trước đóthì có giá trị trung bình các bệnh mắc kèm là 3,28 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với 2 nhóm còn lại

3.1.5 Thời gian phát hiện bệnh của bệnh nhân đã có tiền sử ĐTĐ (nhóm III)

Biểu đồ 3.3: Thời gian phát hiện bệnh của bệnh nhân đã có tiền sử ĐTĐ (năm)

Nhận xét:

Có 42,1% bệnh nhân đái tháo đường có thời gian phát hiện bệnh trên 10 năm chiếm tỷ lệ caonhất Thời gian phát hiện bệnh dưới 5 năm chiếm 30,2% Từ 5 đến 10 năm chiếm 27,7%

3.1.6 Triệu chứng lâm sàng điển hình của ĐTĐ

Bảng 3.4: Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng điển hình của ĐTĐ

- Ở nhóm I, chỉ có 1/61 bệnh nhân có triệu chứng gợi ý ĐTĐ chiếm tỷ lệ 1,6% Ở nhóm II có 8/57 bệnhnhân có triệu chứng gợi ý ĐTĐ chiếm tỷ lệ 14% Ở nhóm III tỷ lệ này chiếm 6,0%

3.1.7 Các nguyên nhân, bệnh lý nhập viện thường gặp ở bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.5: Nguyên nhân, bệnh lý nhập viện thường gặp ở bệnh nhân nghiên cứu

Nguyên nhân nhập viện

< 0,05Bệnh hô hấp cấp

94 26,

6 18 29,5 11 19,3 65

27,6Bệnh tim mạch 35 9,9 8 13,1 4 7,0 23 9,8

ĐH tăng cao 26 7,4 0 0 12 21.1 14 6,0Bệnh lý cơ xương

Nhận xét:

- Trong các nhóm nghiên cứu, bệnh lý cấp tính nhập viện gây TĐH hay gặp nhất là bệnh TBMMN cấpchiếm tỷ lệ chung 37,7% (trong đó nhóm I chiếm 34,5%, nhóm II chiếm 36,8%, nhóm III chiếm28,7%), sau đó là bệnh đường hô hấp cấp chiếm tỷ lệ 26,6% (trong đó nhóm I chiếm 29,5%, nhóm IIchiếm 19,3%, nhóm III chiếm 27,6%)

- Nhóm bệnh lý tim mạch cấp vào viện (gồm: cơn đau thắt ngực, suy tim, THA) chiếm tỷ lệ 9,9%, đứngthứ 3 sau 2 nhóm TBMMN cấp và nhóm bệnh đường hô hấp cấp nhập viện

- Nhóm bệnh nhân nhập viện vì có xét nghiệm đường huyết tăng cao mà không có bệnh cấp tính kèmtheo chiếm 7,4% (chủ yếu những bệnh nhân này đi khám sức khỏe định kỳ hoặc có triệu chứng gợi ýcủa bệnh ĐTĐ)

- Nhóm bệnh nhân nhập viện vì bệnh lý cơ xương khớp chiếm 5,7% Còn lại 12,7% bệnh nhân có tăngđường huyết nhập viện là những bệnh nhân Parkinson, rối loạn giấc ngủ, nhiễm khuẩn tiết niệu, u xơTLT…

Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê ở từng nhóm nguyên nhân, bệnh lý cấp tính nhập viện giữa 3nhóm I, II và III với p < 0,05

Nhận xét:

Ở nhóm bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ trước đó thì các giá trị trung bình về mạch, huyết áp cao hơn

so với 2 nhóm còn lại (không có tiền sử ĐTĐ) Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

có ý nghĩa với p < 0,05, còn giữa nhóm II và nhóm III không có sự khác biệt với p > 0,05.

- Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với các giá trị trung bình về các chỉ số xét nghiệmure, creatinin, cholesterol, triglycerid, LDL – C và HDL – C (p > 0,05)

3.1.10 Đường huyết trung bình nhập viện và ra viện:

Bảng 3.8: Đường huyết trung bình nhập viện và ra viện (mmol/L):

Biểu đồ 3.4: Đường huyết trung bình lúc nhập viện và khi ra viện (mmol/L)

Nhận xét:

- Đường huyết trung bình lúc nhập viện giữa nhóm II và nhóm I; giữa nhóm III và nhóm I có sự khácbiệt có ý nghĩa với p < 0,05, còn giữa nhóm II và nhóm III không có sự khác biệt với p > 0,05 Điềunày chứng tỏ là khi nhập viện thì bệnh nhân có bị ĐTĐ (NII, NIII: có tiền sử hoặc không có tiền sử