NHẬN xét một số yếu tố LIÊN QUAN đến tái DIỄN TRẦM cảm điều TRỊ nội TRÚ tại VIỆN sức KHỎE tâm THẦN

Một nghiên cứu khác củaMueller và cộng sự 1999 theo dõi dọc trong 15 năm trên 380 bệnh nhân chothấy yếu tố giới tính và tình trạng hôn nhân là những yếu tố liên quan đến sự táidiễn các đ

HOÀNG MINH THIỀN

NHËN XÐT MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN §ÕN T¸I DIÔN TRÇM C¶M §IÒU TRÞ NéI TRó

T¹I VIÖN SøC KHáE T¢M THÇN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG MINH THIỀN

NHËN XÐT MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN §ÕN T¸I DIÔN TRÇM C¶M §IÒU TRÞ NéI TRó

T¹I VIÖN SøC KHáE T¢M THÇN

Chuyên ngành: Tâm thần

Mã số : 60720147

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS DƯƠNG MINH TÂM

2 TS NGUYỄN HỮU CHIẾN

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu,

sau đại học, Bộ môn Tâm Thần Trường Đại Học Y Hà Nội đã

kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh

Mai, Ban lãnh đạo Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch

điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.Tôi xin chân thành cảm ơn hội đồng khoa học đã có những

sắc để tôi hoàn thiện luận văn với chất lượng tốt hơn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới TS.BS DươngMinh Tâm, TS.BS Nguyễn Hữu Chiến - các thầy đã dìu dắt vàgiúp đỡ tôi trên suốt chặng đường này

Tôi xin cảm ơn tập thể các thầy cô Bộ môn Tâm thầntrường Đại Học Y Hà Nội, các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viênViện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiệnthuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn

người thầy đáng quý để giúptôi thực hiện luận văn này.

Cuối cùng, với tất cả tình cảm chân thành, tôi xin bày tỏlòng biết ơn với gia đình, với bạn bè, anh chị em đồng nghiệpluôn ủng hộ tôi trên con đường học tập

Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm

2018

HOÀNG MINH THIỀN

Tôi là Hoàng Minh Thiền, học viên lớp Bác sĩ nội trú khoá 41 chuyên ngành

tâm thần, trường Đại Học Y Hà Nội Tôi xin cảm đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS Dương Minh Tâm và TS Nguyễn Hữu Chiến

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác vàtrung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật vềnhững cam kết này

Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2018

HOÀNG MINH THIỀN

BN : Bệnh nhân

DSM-5 : Diagnostic and statistica manual of Mental disorders-V

(Tài liệu hướng dẫn thống kê và chẩn đoán bệnh tâm thần của

Mỹ, sửa đổi lần thứ 5)ICD- 10 : International classifination of disease –10

Phân loại Quốc tế về bệnh tật lần thứ 10

VSKTT : Viện sức khỏe tâm thần

MDD : Major depressive disorder

(Rối loạn trầm cảm điển hình)

CTC : Chống trầm cảm

RLTCTD : Rối loạn trầm cảm tái diễn

DALY : Disability Adjusted Life Years

(Số năm sống hiệu chỉnh theo mức độ tàn tật)

YLD :Year Lived with Disability

( Số năm sống mất đi do tàn tật)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 RỐI LOẠN TRẦM CẢM TÁI DIỄN 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Bệnh nguyên – Bệnh sinh 4

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán giai đoạn trầm cảm 7

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại 9

1.1.6 Tiến triển của một giai đoạn trầm cảm 10

1.1.7 Điều trị 11

1.2 Một số yếu tố liên quan đến tái diễn trầm cảm 12

1.2.1 Một số khái niệm 12

1.2.2 Một số yếu tố liên quan đến taí diễn trầm cảm 13

1.3 Một số nghiên cứu về yếu tố liên quan đến sự tái diễn giai đoạn bệnh 21 1.3.1 Một số nghiên cứu trên thế giới 21

1.3.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 23

2.2.3 Các phương pháp thu thập thông tin 24

2.2.4 Công cụ dùng trong nghiên cứu 25

2.2.7 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 26

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Một số yếu tố liên quan đến tái diễn trầm cảm 27

3.1.1 Mối liên quan giữa tuổi với tái diễn trầm cảm 27

3.1.2 Mối liên quan giữa giới tính với tái diễn trầm cảm 29

3.1.3 Mối liên quan giữa tình trạng kinh tế - xã hội với tái diễn trầm cảm 30

3.1.4 Mối liên quan giữa tiền sử gia đình với tái diễn trầm cảm 36

3.1.5 Mối liên quan giữa bệnh lý cơ thể với tái diễn trầm cảm 36

3.1.6 Mối liên quan giữa mùa xuất hiện với tái diễn trầm cảm 38

3.1.7 Mối liên quan giữa yếu tố lâm sàng với tái diễn trầm cảm 39

3.1.8 Mối liên quan giữa số lần trầm cảm trong quá khứ với tái diễn trầm cảm 41

3.1.9 Mối liên quan giữa sang chấn tâm lý (Stress) với tái diễn trầm cảm 41

3.1.10 Mối liên quan giữa bệnh lý đồng diễn với tái diễn trầm cảm 43

3.1.11 Mối liên quan giữa sự hỗ trợ với tái diễn trầm cảm 44

3.1.12 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị với tái diễn trầm cảm 46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Một số yếu tố liên quan đến tái diễn trầm cảm 48

4.1.1 Mối liên quan giữa tuổi với tái diễn trầm cảm 48

4.1.2 Mối liên quan giữa giới tính với tái diễn trầm cảm 50

4.1.3 Mối liên quan giữa tình trạng kinh tế - xã hội với tái diễn trầm cảm 51

4.1.4 Mối liên quan giữa tiền sử gia đình với tái diễn trầm cảm 56

4.1.5 Mối liên quan giữa bệnh lý cơ thể với tái diễn trầm cảm 56

4.1.6 Mối liên quan giữa mùa xuất hiện với tái diễn trầm cảm 58

diễn trầm cảm 59

4.1.9 Mối liên quan giữa stress với tái diễn trầm cảm 60

4.1.10 Mối liên quan giữa bệnh tâm thần đồng diễn với tái diễn trầm cảm 61

4.1.11 Mối liên quan giữa tâm lý xã hội với tái diễn trầm cảm 62

4.2.12 Mối liên quan giữa điều trị với tái diễn trầm cảm 63

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm nhóm tuổi hiện tại với tái diễn trầm cảm 27

Bảng 3.2 Mối liên quan giữa nhóm tuổi hiện tại với tái diễn trầm cảm 28

Bảng 3.3 Đặc điểm tuổi khởi phát với tái diễn trầm cảm 28

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa tuổi khởi phát với tái diễn trầm cảm 29

Bảng 3.5 Đặc điểm giữa giới tính với trầm cảm tái diễn 29

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa giới tính với tái diễn trầm cảm 30

Bảng 3.7 Đặc điểm trình độ học vấn với tái diễn trầm cảm 30

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa trình độ học vấn với tái diễn trầm cảm 31

Bảng 3.9 Đặc điểm khu vực sinh sống với tái diễn trầm cảm 32

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa khu vực sinh sống với tái diễn trầm cảm 32

Bảng 3.11 Đặc điểm nghề nghiệp với tái diễn trầm cảm 33

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa nghề nghiệp với tái diễn trầm cảm 34

Bảng 3.13 Đặc điểm tình trạng hôn nhân với tái diễn trầm cảm 34

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa tình trạng hôn nhân với tái diễn trầm cảm 35

Bảng 3.15 Đặc điểm tiền sử gia đình với tái diễn trầm cảm 36

Bảng 3.16 Đặc điểm bệnh lý cơ thể với tái diễn trầm cảm 36

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa bệnh lý cơ thể với tái diễn trầm cảm 37

Bảng 3.18 Đặc điểm mùa với tái diễn trầm cảm 38

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa mùa xuất hiện với tái diễn trầm cảm 38

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa mức độ bệnh hiện tại với tái diễn trầm cảm 39 Bảng 3.21 Đặc điểm ý tưởng tự sát với tái diễn trầm cảm 40

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa ý tưởng tự sát với tái diễn trầm cảm 40

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa số lần trầm cảm trong quá khứ với tái diễn trầm cảm 41

Bảng 3.24 Đặc điểm stress với trầm cảm tái diễn 41

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa sử dụng chất với tái diễn trầm cảm 44

Bảng 3.28 Đặc điểm giữa sự hỗ trợ với tái diễn trầm cảm 44

Bảng 3.29 Mối liên quan sự hỗ trợ với tái diễn trầm cảm 45

Bảng 3.30 Đặc điểm điều trị bệnh với tái diễn trầm cảm 46

Bảng 3.31 Mối liên quan điều trị bệnh với tái diễn trầm cảm 46

Bảng 3.32 Đặc điểm mức độ tuân thủ điều trị với tái diễn trầm cảm 47

Bảng 3.33 Mối liên quan mức độ tuân thủ điều trị với tái diễn trầm cảm 47

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm bệnh lý kèm theo trầm cảm nhân 37

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm phân bố mức độ bệnh hiện tại trầm cảm nhân 39

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về tiền sử sang chấn 42

Biểu đồ 3.4: Các nguyên nhân sang chấn tâm lí đợt này 42

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm sự hỗ trợ điều trị bệnh trầm cảm 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trầm cảm tái diễn là rối loạn cảm xúc mạn tính đặc trưng bởi sự lặp đi lặplại những giai đoạn trầm cảm Mỗi giai đoạn trầm cảm mới xuất hiện làm chấtlượng cuộc sống trầm cảm nhân giảm nhiều, kèm theo làm tăng gánh nặng vềbệnh tật, kinh tế cho bệnh nhân, gia đình và xã hội [1] Nghiên cứu Gánhnặng Bệnh tật Toàn cầu của Tổ chức Y tế thế giới (2001) cho thấy trầm cảmchiếm 4,46% tổng DALY, 12,1% tổng YLD và trầm cảm tái diễn là một trong

4 nguyên nhân hàng đầu trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu [2] Cũng trongnghiên cứu đó, dự đoán rằng vào năm 2020, gánh nặng bệnh tật toàn cầu dotrầm cảm sẽ đứng thứ hai và đến năm 2030 sẽ đứng thứ nhất [2] Bên cạnh đó,trầm cảm còn làm giảm chất lượng cuộc sống và làm giảm năng suất làm việc

và làm tăng nguy cơ tử vong Nghiên cứu của Lépine (2011) cho thấy nguy cơ

tự sát do trầm cảm lớn hơn 20 lần so với dân số nói chung [3]

Tái diễn trầm cảm là sự xuất hiện một giai đoạn trầm cảm mới sau khitrầm cảm của giai đoạn trước đã được phục hồi hoàn toàn Mỗi lần xuất hiệnmột giai đoạn trầm cảm mới làm tăng nguy cơ tái diễn và khoảng thời giangiữa các giai đoạn trầm cảm sẽ ngắn lại [4] Theo nghiên cứu của Burcusa vàcộng sự (2007), sự xuất hiện thêm một giai đoạn trầm cảm mới thì nguy cơ táidiễn tăng lên 16% Một nghiên cứu khác của Solomon (2000) cho thấy thờigian trung bình tái diễn giảm dần theo số lần xuất hiện Thời gian trung bìnhgiữa giai đoạn thứ nhất và giai đoạn thứ 2 thường là 116–204 tuần Thời giangiữa giai đoạn thứ 2 và thứ 3 là 60–108 tuần Thời giai giữa giai đoạn thứ 3 vàthứ 4 là 44–104 tuần Thời gian giữa giai đoạn thứ 4 và thứ 5 là 32–112 tuần

Và thời gian giữa giai đoạn thứ 5 và thứ 6 chỉ còn là 28–88 tuần [4] Mỗi giaiđoạn mới xuất hiện sẽ làm việc điều trị khó khăn hơn

Các nghiên cứu cho thấy sự tái diễn của trầm cảm có các yếu tố liênquan Nghiên cứu của Holma (2008) theo dọc trong 5 năm từ năm 2004 đến

2008 trên 163 bệnh nhân cho thấy ở những người trẻ tuổi, nguy cơ tái diễntrầm cảm tăng cao hơn ở những nhóm tuổi khác Một nghiên cứu khác củaMueller và cộng sự (1999) theo dõi dọc trong 15 năm trên 380 bệnh nhân chothấy yếu tố giới tính và tình trạng hôn nhân là những yếu tố liên quan đến sự táidiễn các đợt trầm cảm Kết quả cho thấy, ở phụ nữ và đặc biệt những người chưakết hôn có tỉ lệ trầm cảm tái diễn tăng cao hơn nam giới và những người đã kếthôn [6] Tìm hiểu và xác định các yếu liên quan đến sự tái diễn một giai đoạntrầm cảm đóng một vai trò quan trọng trong việc làm giảm bớt gánh nặng bệnhtật, gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân, gia đình và xã hội Cho đến nay, ở ViệtNam chưa có đề tài nghiên cứu về vấn đề này một cách đầy đủ và có hệ thống

Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tái diễn trầm cảm điều trị nội trú tại VSKTT” với mục tiêu:

Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tái diễn của rối loạn trầm cảm tái diễn.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 RỐI LOẠN TRẦM CẢM TÁI DIỄN

1.1.1 Khái niệm

Rối loạn trầm cảm tái diễn (RLTCTD) là rối loạn đặc trưng bởi lặp đi lặplại những giai đoạn trầm cảm đã được xác định như giai đoạn trầm cảm nhẹ,vừa hoặc nặng, không kèm theo bệnh sử những giai đoạn độc lập tăng khí sắc

và tăng hoạt động, có đủ tiêu chuẩn của một cơn hưng cảm [7]

Giai đoạn trầm cảm điển hình biểu hiện bằng khí sắc trầm, mất mọi quantâm thích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng mệt mỏi và giảm hoạt động; cáctriệu chứng tồn tại trong khoảng thời gian ít nhất 2 tuần [8], [9]

Theo ICD 10, RLTCTD thuộc chương rối loạn cảm xúc, biệt định tại mã F33

1.1.2 Dịch tễ

Nghiên cứu có hệ thống gần đây nhất năm 2013 của Ferrari và cộng sựtrên 116 tài liệu, tỷ lệ lưu hành RLTCTD khoảng 4,7% (4,4-5,0%) [10] Các ghi nhận từ các nghiên cứu khác nhau chỉ ra thời điểm khởi phátbệnh lần đầu trong khoảng từ 20 đến 30 tuổi Ở những nước thu nhập cao,tuổi khởi phát trung bình sớm nhất theo ước tính của điều tra sức khỏe tâmthần thế giới (WMH) là 22,7 tuổi ở Mỹ và 24,2 tuổi ở New Zealand, trong khituổi muộn nhất là ở Tây Ban Nha (30 tuổi) và Nhật Bản (30,1 tuổi) Ở nhữngnước thu nhập thấp và trung bình, tuổi khởi phát trung bình sớm nhất ghinhận ở Shenzhen (18.8 tuổi) và Nam Phi (22.3 tuổi) và muộn nhất là ởUkraine (27.8 tuổi) và Pondicherry (31.9 tuổi) Tuổi khởi phát là tương đươnggiữa các nước thu nhập cao và thu nhập thấp – trung bình (25.7 và 24.0 theothứ tự) [11]

Phụ nữ có nguy cơ mắc rối loạn trầm cảm cao gấp 2 lần so với nam giới,

ở cả những nước triển và những nước đang phát triển Những người sống lythân hay li dị cũng có tỷ lệ trầm cảm cao hơn so với nhóm vợ chồng đang sinhsống cùng nhau, và tỷ lệ trầm cảm thường giảm theo lứa tuổi [11].

Mùa đông và mùa xuân là thời điểm cao cho giai đoạn trầm cảm, chiếm20-25% trường hợp tái diễn Bệnh đồng diễn thường gặp là rối loạn sử dụngchất, rối loạn lo âu, rối loạn ám ảnh sợ, rối loạn hoảng sợ [12]

1.1.3 Bệnh nguyên – Bệnh sinh

1.1.3.1 Bệnh nguyên

Cho tới nay rối loạn trầm cảm tái diễn vẫn được xếp vào trầm cảm nộisinh, dựa vào giả thuyết đa yếu tố Các giả thuyết sinh học căn cứ vào gen ditruyền, thay đổi monoamine trong não, rối loạn thần kinh nội tiết, tổn thươnggiải phẫu thần kinh và sinh lý thần kinh

Nghiên cứu cho rằng gen di truyền dưới tác động của môi trường thuậnlợi có thể gây ra trầm cảm [9] Nghiên cứu các cặp sinh đôi và thành viên cóquan hệ huyết thống cho thấy vai trò của yếu tố di truyền trong bệnh nguyêncủa trầm cảm [13] Nếu một người cha hoặc mẹ mắc bệnh thì 25% con cái cónguy cơ mắc bệnh Nếu cả hai bố mẹ cùng mắc bệnh thì 50-75% con bị bệnh.Nghiên cứu rối loạn khí sắc ở các cặp sinh đôi cùng trứng thì tỷ lệ rối loạntrầm cảm là 50%; ở các cặp sinh đôi khác trứng là 10-25% [13]

- Hệ serotoninergic: Quan điểm truyền thống cho rằng trầm cảm do

giảm hoạt tính 5-HT ở khe synap, một số quan điểm mới gợi ý sự tăng hoạtđộng hoặc rối loạn điều hòa 5-HT Rối loạn 5-HT được cho là có vai trò quantrọng nhất trong bệnh sinh trầm cảm 5-HT được tổng hợp từ tryptophan ở cúctận cùng tế bào thần kinh hệ serotoninegic, phóng chiếu từ nhân Raphe tới cáchạch đáy não, hệ viền và vỏ não Men cơ bản tham gia chuyển hóa là MAO,đặc biệt là MAO-A, sản phẩm chuyển hóa đầu tiên là 5-hydroxy-indoleaceticacid (5-HIAA) [14] Có nhiều loại receptor của hệ serotonergic: 5HT1, 5HT2,5HT3, 5HT4, 5HT5, 5HT6, 5HT7 tham gia vào cơ chế bệnh sinh trầm cảm,trong đó 5HT2 được nghiên cứu rõ nhất [15] Sự giảm hoạt động hệserotoninergic có thể do giảm giải phóng 5-HT hoặc giảm số lượng thụ thể[16] Nghiên cứu não bệnh nhân tự sát do trầm cảm có giảm nồng độ chấtchuyển hóa của 5-HT trong dịch não tủy và giảm tái hấp thu 5-HT [13], [17].

- Hệ Noradrenergic: Thân tế bào thần kinh hệ noradrenergic tập trungchủ yếu ở nhân lục ở cầu não, sợi trục phóng chiếu qua bó trước giữa tới vỏnão, hệ viền, đồi thị và dưới đồi Tại cúc tận cùng, norepinephrin được tổnghợp từ tyrosine nhờ enzyme tyrosine hydroxylase và được chứa trong các túi

dự trữ trước khi được giải phóng Norepinephrin được khử hoạt tính bằng táihấp thu lại tế bào thần kinh trước synap hoặc chuyển hóa bởi MAO (đặc biệt

là MAO-A) và COMT (Catechol-O-Methyltransferase) Có 2 nhóm receptor

hệ noradrenergic là α- và β-adrenergic với các dưới nhóm tham gia vào các cơchế khác nhau [14] Trong giai đoạn trầm cảm mật độ receptor noradrenergicgiảm sút đáng kể so với người bình thường [9] Nhìn chung rối loạn vềnoradrenalin liên quan tới các triệu chứng cơ thể của trầm cảm

- Hệ dopaminergic: Dopamine được tổng hợp từ acid amin tyrosin vàđược khử hoạt tính nhờ MAO (ưu thế với MAO-B) và COMT [14] Một sốnghiên cứu chỉ ra sự giảm hoạt động dopaminergic trung não – hệ viền vàgiảm hoạt động receptor D1 trong trầm cảm [17], [18] Ngoài ra, tăng hoạt

động hệ dopaminergic còn có vai trò trong bệnh sinh các triệu chứng hoangtưởng, ảo giác của trầm cảm có loạn thần [14].

 Các chất hóa học thần kinh khác

Bất thường hoạt động các peptid thần kinh đặc biệt là GABA (acid amin

có tác dụng ức chế), vasopressin (tác dụng hoạt hóa) và các opioid nội sinh,cùng hệ thống truyền tin thứ hai như AMP vòng (Adenosine monophosphate),phosphatidyl inositol cũng liên quan tới bệnh sinh của trầm cảm [13]

 Hệ trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến giáp:

Nghiên cứu nhận thấy rối loạn tuyến giáp có liên quan đến các triệuchứng cảm xúc Sự bài tiết GH (Growth Hormone - Hormon kích thích tăngtrưởng) tăng về đêm và giảm trong ngày; ngoài ra có hiện tượng GH giảm đápứng với clonidine (do giảm nhạy cảm của receptor α2 ở tuyến thượng thận) vàapomorphin (do giảm nhạy cảm của receptor dopamin) ở trầm cảm [13], [19].Nghiên cứu điều trị hormone tuyến giáp với trầm cảm có hiệu quả do làmtăng giải phóng 5-HT ở vỏ não và tác dụng đồng vận norepinephrin [19]

mã và vỏ não trước trán, xuất hiện sớm trong giai đoạn cấp và tăng dần khitrầm cảm kéo dài hoặc tái diễn [19], [21], [22] Trong cơn trầm cảm đầu tiên,hạnh nhân (amygdal) phì đại sau đó teo nhỏ khi trầm cảm tiến triển mạn tính.Những thay đổi này phục hồi nếu được điều trị kịp thời [21], [22]

- Yếu tố chức năng hệ thần kinh: Chụp cắt lớp vi tính photon đơn

(SPECT) và chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) chỉ ra sự suy giảm hoạt độngcác tế bào thần kinh của nhân bèo và nhân đuôi, giảm chuyển hóa ở vỏ nãotrước trán và hạch nền ở trầm cảm [13], [19] Khi trầm cảm hồi phục thì dịchnão tủy vùng vỏ não trước trán trở về bình thường [13] Các biểu hiện nàyxuất hiện sớm và tăng rõ rệt trong các giai đoạn sau [22] Nghiên cứu ủng hộgiả thuyết cơ chế bệnh lý hệ viền, vùng hạch đáy não và dưới đồi [23] Rốiloạn chức năng vùng dưới đồi sẽ gây ra rối loạn giấc ngủ, ăn uống, tình dục

và thay đổi hệ nội tiết, miễn dịch

- Giải phẫu bệnh: Các tế bào thần kinh và tế bào thần kinh đệm teo đét,giảm mật độ Các đuôi gai thần kinh giảm phân nhánh, giảm tạo synap mới.Hồi hải mã biểu hiện mất sự tăng trưởng và tạo mới tế bào thần kinh [22]

1.1.3.4 Giả thuyết về neuroplasticity:

Neuroplasticity là thuật ngữ khoa học đề cập đến tập hợp các cơ chế để

bộ não điều chỉnh cả về chức năng và cấu trúc nhằm thích nghi với các tácđộng của môi trường Quá trình này xảy ra ở các mức độ khác nhau, từ thayđổi tế bào đến phản ứng phân tử, không chỉ ở neuron, synap mà ở cả hệ thầnkinh, ở nhiều giai đoạn khác nhau của bào thai và suốt cuộc đời cá thể Giảthuyết về cơ chế thực tổn của trầm cảm cho rằng trầm cảm liên quan với suygiảm neuroplasticity ở những vùng não kiểm soát hoạt động cảm xúc (hải mã,hạch nhân, vỏ não thùy trán…) Điều này được chứng minh bởi các nghiêncứu hình ảnh MRI, PET, giải phẫu bệnh não trầm cảm nhân trầm cảm [24]

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán giai đoạn trầm cảm

1.1.4.1 Đặc điểm lâm sàng.

Trầm cảm là một hội chứng rối loạn cảm xúc (khí sắc) được mô tả bằng

sự ức chế toàn bộ các quá trình hoạt động tâm thần, biểu hiện bằng [25]:

- Cảm xúc bị ức chế: giảm khí sắc, bệnh nhân buồn, mất mọi quan tâmthích thú, tri giác xung quanh ảm đạm, bi quan về tương lai

- Tư duy bị ức chế: suy nghĩ chậm chạp, khó tập trung, giảm chú ý, liên

tưởng khó khăn, thường có ý tưởng sám hối, xấu hổ, bất hạnh Trường hợpnặng có thể có hoang tưởng bị tội dẫn đến ý tưởng và hành vi tự sát.

- Hoạt động bị ức chế: giảm hoạt động, nằm ngồi một chỗ, không muốntham gia vào bất kể công việc gì, kể cả chăm sóc cá nhân, ăn uống ít Trườnghợp nặng có thể bất động, từ chối ăn uống dẫn tới suy kiệt nặng nề

1.1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm theo ICD-10

Theo ICD-10, giai đoạn trầm cảm là một giai đoạn rối loạn khí sắc kéodài ít nhất 2 tuần, chẩn đoán dựa trên các triệu chứng [13], [26]:

+ Có ý tưởng bị tội và không xứng đáng

+ Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan

+ Có ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát

+ Rối loạn giấc ngủ

+ Ăn ít ngon miệng

 Chẩn đoán giai đoạn trầm cảm [8]

- Lần đầu tiên xuất hiện ở bệnh nhân các triệu chứng lâm sàng đặctrưng, phổ biến và sinh học của trầm cảm; kéo dài ít nhất 2 tuần

- Không có đủ các triệu chứng đáp ứng các tiêu chuẩn của giai đoạnhưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm (F30) ở bất kỳ thời điểm nào trong đời

- Giai đoạn này không gắn với việc sử dụng chất tác động tâm thần(F10-F19) hoặc bất cứ rối loạn thực tổn nào (trong nhóm F00-F09) [8]

 Chẩn đoán các thể lâm sàng của giai đoạn trầm cảm theo ICD-10:

Giai đoạn trầm cảm nhẹ: có 2 trong 3 triệu chứng chủ yếu và 2 trong 7triệu chứng phổ biến

Giai đoạn trầm cảm vừa: có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng chủ yếu và ítnhất 3 trong 7 triệu chứng phổ biến

Giai đoạn trầm cảm nặng: có 3 triệu chứng chủ yếu và ít nhất 4 trong 7triệu chứng phổ biến Nếu các triệu chứng đặc biệt nặng và khởi phát rấtnhanh thì có thể làm chẩn đoán này trước 2 tuần Giai đoạn này có thể cóhoặc không có các triệu chứng loạn thần

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại.

Chẩn đoán RLTCTD theo phân loại quốc tế lần thứ 10 [7]

- Tiêu chuẩn chung

+ Lặp đi lặp lại những giai đoạn trầm cảm, mỗi giai đoạn trầm cảm kéodài tối thiểu 2 tuần và phải cách nhau nhiều tháng không có rối loạn khí sắcđáng kể

+ Không có trong tiền sử những giai đoạn độc lập tăng khí sắc và tănghoạt động có đủ tiêu chuẩn của một cơn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ

+ Thường có sự hồi phục hoàn toàn giữa các giai đoạn, một số ít có thểphát triển thành trầm cảm dai dẳng

+ Nguy cơ sẽ có một giai đoạn hưng cảm, nếu xuất hiện thì chẩn đoánphải chuyển sang rối loạn cảm xúc lưỡng cực

- Dựa vào biểu hiện lâm sàng của giai đoạn hiện tại chia các thể sau:

+ F33.0 RLTCTD hiện tại giai đoạn nhẹ.Phải có đủ tiêu chuẩn cho mộtRLTCTD (F33) và giai đoạn hiện nay phải đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạntrầm cảm nhẹ

+ F33.1 RLTCTD, hiện tại giai đoạn vừa.Phải có đủ tiêu chuẩn cho mộtRLTCTD và giai đoạn hiện nay phải có đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầmcảm vừa

+ F33.2 RLTCTD hiện tại giai đoạn nặng không có các triệu chứng loạn

thần.Phải có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cho một rối loạn trầm cảm (F33) và giaiđoạn hiện tại phải có đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nặng, không

có triệu chứng loạn thần

+ F33.3 RLTCTD hiện tại giai đoạn nặng có các triệu chứng loạn thần.Phải có đủ tiêu chuẩn cho một RLTCTD (F33) và giai đoạn hiện nay phải có

đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm có các triệu chứng loạn thần

1.1.6 Tiến triển của một giai đoạn trầm cảm

1.1.6.1 Tiến triển tư nhiên cua mọt giai đoạn trầm cảm

Một giai đoạn trầm cảm thường tồn tại một thời gian và tự hồi phục Giaiđoạn trầm cảm có thể kéo dài nhiều tuần, nhiều tháng đến nhiều năm Nếukhông có sự can thiệp điều trị, theo tiến triển tự nhiên, các giai đoạn trầm cảmkéo dài trung bình 5-6 tháng [27] Một phần ba số bệnh nhân hồi phục trongvòng một năm [27] Xác định các giai đoạn bằng thời gian hồi phục không córối loạn khí sắc trong nhiều tháng (theo ICD- 10 và theo DSM-V ít nhất 2tháng) [7], [28] Thời gian trung bình của một giai đoạn trầm cảm có thể daođộng theo tuổi Ở người trẻ tuổi, một giai đoạn trầm cảm kéo dài từ 2 thángđến 2 năm, trung bình gần 1 năm Một giai đoạn trầm cảm ở người già thườngkéo dài hơn người trẻ [9], [12]

Các giai đoạn trầm cảm dài hơn có mối quan hệ với tình trạng khởi phátsớm (tại hoặc trước độ tuổi 15), thường có ý tưởng tự sát [11]

1.1.6.2 Tiến triển cua mọt giai đoạn trầm cảm dưới tác đọng cua điều trị

Sự ra đời của thuốc chống trầm cảm và các phương pháp trị liệu khác đãlàm thay đổi một cách đáng kể mức độ và tiên lượng của rối loạn Cácphương pháp có giá trị nhất định trong việc làm thuyên giảm nhanh các triệuchứng thời kì toàn phát, đồng thời có giá trị trong việc duy trì thời gian ổnđịnh bệnh

1.1.7 Điều trị

1.1.7.1 Hóa dược trị liệu

Các thuốc CTC không có tác dụng làm ngắn lại giai đoạn bệnh, mà có tácdụng làm thuyên giảm các triệu chứng của giai đoạn bệnh [3] Ngoài ra, sử dụngthuốc CTC được coi là biện pháp có hữu hiệu trong việc phòng chống tái diễn vàtái phát giai đoạn trầm cảm [27], những người tuân thủ điều trị dự phòng với thuốcCTC có tỉ lệ tái phát và tái diễn ít hơn nhiều so với nhóm không tuân thủ điều trị,kết quả tương tự bao gồm cả đối tượng phụ nữ có thai [28], [29] Những năm gầnđây, các thuốc chống trầm cảm thế hệ mới như SSRIs đã giúp làm giảm các tácdụng không mong muốn của các thuốc TCA, IMAO

1.1.7.2 Vật lý trị liệu

Liệu pháp sốc điện (ECT): Trong các tổ hợp nghiên cứu về ECT(Corsortium for Research in ECT), 217 bệnh nhân trầm cảm được điều trị 1giai đoạn ECT, 75% người bệnh lui bệnh hoàn toàn và 65% người bệnh

thuyên giảm sau 4 tuần [31] Theo UK ECT Review Group (2003) thực hiện

một nghiên cứu tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp hiệu quả điều trịcủa ECT rút ra kết quả, ECT thực sự có hiệu quả hơn nhiều so với giả ECT

Và khi so sánh với placebo và thuốc CTC, họ phát hiện ra rằng, ECT có ưuviệt đáng kể hơn nhiều so với tất cả các nhóm so sánh: ECT với giả ECT,ECT với placebo, ECT với CTC nói chung, ECT với CTC 3 vòng, ECT vớinhóm thuốc IMAOs, và họ gợi ý rằng, ECT là một công cụ có giá trị cho điều

trị trầm cảm, đặc biệt là trầm cảm nặng và trầm cảm kháng thuốc [32]

Kích thích từ xuyên sọ (TMS), kích thích thần kinh phế vị, ánh sáng trắng,kích thích não sâu : chưa có đủ bằng chứng trong việc cải thiện triệu chứng

1.1.7.3 Tâm lý trị liệu

2 liệu pháp được đánh giá cao nhất là liệu pháp nhận thức hành vi và liệupháp cá nhân, với hiệu quả được xác nhận qua rất nhiều nghiên cứu trên thế giới Liệu pháp nhận thức hành vi (CBT): những nghiên cứu về CBT đầu tiên

gợi ý rằng, liệu pháp này có hiệu quả đối với mọi mức độ nặng của bệnh và cảvới trầm cảm nội sinh Liệu pháp cá nhân cũng được nhiều nghiên cứu ghinhận tính hiệu quả cao trong việc điều trị, đặc biệt trong các trường hợp bệnhnhân có chống chỉ định với thuốc CTC (có thai, sau sinh ) Không có sựkhác biệt giữa hiệu quả điều trị của liệu pháp cá nhân so với liệu pháp nhậnthức hành vi [33].

1.2 Một số yếu tố liên quan đến tái diễn trầm cảm.

1.2.1 Một số khái niệm

Đáp ứng (Response): là thời điểm mà thuyên giảm một phần bắt đầu.

Đáp ứng là một khái niệm mà khi đặt ra, tức là cần phải có điều trị, bởi điều

đó ngụ ý rằng nguyên nhân của sự thay đổi bệnh đã rõ ràng (do can thiệp điềutrị) Và khi bệnh nhân đáp ứng, bệnh nhân bắt đầu thuyên giảm một phần cáctriệu chứng, và tiếp tục cần phải điều trị cho tới khi thuyên giảm hoàn toàn.Việc điều trị có thể là tối ưu điều trị, hoặc bổ sung thuốc [29]

Thuyên giảm (Remission):

Thuyên giảm một phần là quãng thời gian trong đó có sự cải thiện một

cách rõ rệt phân bổ các triệu chứng quan sát ở bệnh nhân tới mức độ không

đáp ứng đủ tiêu chuẩn cho một chẩn đoán, nhưng vẫn tiếp tục còn các triệuchứng Điều trị không cần thiết phải đặt ra đối với bệnh nhân ở giai đoạn địnhnghĩa này, bởi thuyên giảm một phần là tự phát

Thuyên giảm hoàn toàn là quãng thời gian bệnh nhân không còn các

triệu chứng tối thiểu nữa, tuy nhiên quãng thời gian này chưa đủ dài để đạtđược trạng thái hồi phục [29]

Hồi phục (Recovery): là quãng thời gian bệnh nhân không còn các triệu

chứng tối thiểu nữa trong 1 thời gian đủ dài Đây là quãng thời gian đi saugiai đoạn thuyên giảm hoàn toàn Theo Stahl (2013) quãng thời gian này kéodài 6 tháng, còn theo ICD -10 và DSM-V thì quãng thời gian này ít nhất là 2tháng [28] [30]

Tái phát (Relapse) là sự xuất hiện một giai đoạn bệnh sau khi bệnh đã

thuyên giảm nhưng chưa phục hồi (recovery) hoàn toàn.

Tái diễn (recurrence) là sự xuất hiện một giai đoạn bệnh mới sau khi

bệnh nhân đã phục hồi (recovery) hoàn toàn.

Sự tái phát và tái diễn chịu sự ảnh hưởng của sự điều trị và một số yếu

tố thúc đẩy Trong khuôn khổ đề tài này, chúng tôi chỉ tập trung nghiên cứu

các yếu tố liên quan đến tái diễn trầm cảm.

Các yếu tố liên quan (determinants): là các yếu tố như sinh lý, sinh học,

môi trường, xã hội có thể liên quan đến bệnh Các yếu tố này đôi khi đượcgọi là các yếu tố nguy cơ (risk) và có thể nói trong dịch tễ học người ta muốn

đi tìm mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tình trạng bệnh khảo sát

1.2.2 Một số yếu tố liên quan đến taí diễn trầm cảm.

Nhiều tài liệu cho thấy các yếu tố như: tuổi, giới, tình trạng hôn nhân,tình trạng kinh tế xã hội, mùa, số lần xuất hiện các giai đoạn trầm cảm, yếu tốlâm sàng, bệnh tâm thần đồng diễn, các bệnh lý cơ thể, tiền sử gia đình, sựtuân thủ điều trị, các sang chấn tâm lý trong cuộc sống và sự hỗ trợ của xã hội

có mối liên quan đến sự tái diễn trầm cảm [4], [31], [32].

1.2.2.1 Yếu tố tuổi

Winokur và một số tác giả khác cho rằng yếu tố tuổi là một trongnhững yếu tố liên quan đến tái diễn trầm cảm Nghiên cứu của Winokur vàcộng sự (1993) tiến hành trên 172 bệnh nhân trầm cảm tái diễn, kết quả chothấy tuổi trung bình trầm cảm nhân nghiên cứu là 43,8 ± 16,5 và tuổi trầmcảm nhân có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuổi với trầm cảm táidiễn với p = 0,003 [33] Nghiên cứu của Kessler và cộng sự (1997) cho thấy,tuổi càng tăng thì nguy cơ xuất hiện trầm cảm tái diễn càng cao Nghiên cứucủa Barkow trên 725 bệnh nhân được chẩn đoán là trầm cảm tái diễn theoICD 10 có độ tuổi từ 18 đến 65 tại 14 nước trên thế giới cho thấy có mối liênquan chặt giữa yếu tố tuổi và sự xuất hiện một giai đoạn trầm cảm tiếp theo.Kết quả cho thấy tuổi càng cao thì nguy cơ tái diễn càng cao, ở nhóm tuổi 55– 65 có nguy cơ xuất hiện trầm cảm tái diễn cao gấp 1,78 lần so với nhómtuổi 15 – 24 [34] Ngoài ra, tuổi khởi phát càng sớm thì nguy tái diễn trầmcảm càng cao [4], [28], [31] Kết quả nghiên cứu của Winokur (1993) chothấy tuổi khởi phát trầm cảm nhân trầm cảm tái diễn trung bình là 29,7 ± 14,5

và có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuổi khởi phát với tái diễn trầmcảm với p = 0,05 [33]

1.2.2.2 Yếu tố giới tính

Nghiên cứu của John và cộng sự (2009) cho thấy giới tính có mối liênquan mật thiết với sự tái diễn trầm cảm Kết quả nghiên cứu của John chỉ ra, ởnhững người phụ nữ nguy cơ xuất hiện một giai đoạn trầm cảm tiếp theo caohơn ở nam giới [35] Có bằng chứng đáng kể cho thấy phụ nữ có nguy cơ caomắc bệnh trầm cảm suốt đời do tỷ lệ mắc bệnh cao hơn và tăng nguy cơ táidiễn [36] Một nghiên cứu khác của Mueller và cộng sự (1999) theo dõi dọctrong suốt 15 năm cũng nhận thấy yếu tố giới tính là một trong những nguy cơ

thúc đẩy các giai đoạn trầm cảm Nghiên cứu được tiến hành trên 380 bệnhnhân cho kết quả, ở phụ nữ trầm cảm tái diễn tăng cao hơn ở nam giới [6].Kuehner và cộng sự (2003) thấy rằng nữ giới có số lần tái diễn trầm cảmnhiều hơn và cho rằng giới tính nữ có liên quan đến tái diễn trầm cảm [37].Gueorguieva, Chekroud, & Krystal (2017) thấy rằng giới tính nữ làm tăng táidiễn trầm cảm [38] Deng (2018) và cộng sự nghiên cứu theo dõi 241 bệnhnhân trầm cảm tái diễn trên 65 tuổi trong 4 năm, có 137 (56,8%) trường hợptái diễn, trong số đó nữ gấp 1,536 lần nam, có ý nghĩa thống kê với p =0.0365 [39].

1.2.2.3 Yếu tố tình trạng hôn nhân và kinh tế xã họi

Tình trạng hôn nhân và kinh tế là những yếu tố có mối liên quan vớitrầm cảm tái diễn Một số tác giả trên thế giới cho biết tình trạng hôn nhân cómối liên quan chặt chẽ trong sự xuất hiện một giai đoạn trầm cảm mới Nhữngngười không lập gia đình có nguy cơ xuất hiện trầm cảm tái diễn cao ở hơn sovới những người đã lập gia đình [4], [31] Đặc biệt, ở những người ly thânhay ly dị là những người có nguy cơ xuất hiện trầm cảm tái diễn cao nhất[34] Nghiên cứu theo dõi dọc của Mueller trong 15 năm cho kết quả: nhữngngười không kết hôn có tỉ lệ mắc trầm cảm tái diễn cao gấp 1,55 lần nhữngngười đã kết hôn với p = 0,005 [6] Nghiên cứu của Bromet và cộng sự tiếnhành trên 18 quốc gia cũng cho thấy những không kết hôn có tỉ lệ trầm cảmtái diễn cao hơn nhiều so với những người đã kết hôn và kết luận rằng có mốiliên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng chưa kết hôn với trầm cảm táidiễn (p < 0,05) [40] Bên cạnh đó, tình trạng kinh tế có thể cũng là yếu tố liênquan đến sự tái diễn trầm cảm Trong cuộc điều tra dịch tễ của Mỹ từ 1990đến năm 1992 cho thấy: những người có thu nhập thấp có nguy cơ mắc trầmcảm tái diễn cao hơn nhiều so với những người có thu nhập trung bình và cao(Kessler và cộng sự 1997) [41]

1.2.1.4 Yếu tố mùa.

Theo Kaplan và Sadock (2016), hơn 2/3 số bệnh nhân trầm cảm tái diễntăng cao bất thường theo mùa, thường tập trung vào mùa thu và mùa xuân [12] Ở các nước bắc bán cầu, trầm cảm chiếm tỉ lệ cao gấp đôi so với cácnước gần xích đạo [12] SG LoBello và cộng sự (2018) thấy rằng trầm cảmnhẹ không liên quan đến những thay đổi theo mùa, nhưng trầm cảm nặng có

bị ảnh hưởng bởi mùa [42] Yếu tố mùa có thể cũng là yếu tố liên quan đến sựtái diễn

1.2.2.5 Số giai đoạn trầm cảm trong quá khứ.

Số giai đoạn trầm cảm là số lần xuất hiện các giai đoạn trầm cảm trongquá khứ Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy yếu tố có vai trò quan trọngnhất trong mối liên quan đến tái diễn là số giai đoạn trầm cảm trước đó [4],[6], [31], [43] Kessing (1998) nhận định số lần xuất hiện trầm cảm càng caothì nguy cơ tái diễn càng cao [44] Những bệnh nhân có từ 3 giai đoạn trầmcảm trở lên có nguy cơ cao hơn nhiều so với những có ít hơn 3 giai đoạn [31],[45] Nghiên cứu của Gopinath và cộng sự (2007) trên 88.000 bệnh nhân trầmcảm tái diễn cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa số giai đoạntrầm cảm lớn hơn 3 với nguy cơ tái diễn trầm cảm (p = 0,021) [46]

1.2.2.6 Yếu tố lâm sàng

Mức độ nặng từ nhẹ - vừa- nặng của các giai đoạn trầm cảm trong quákhứ cũng như hiện tại (theo phân loại ICD-10) có liên quan đến sự xuất hiệngiai đoạn trầm cảm tiếp theo Theo đó, nguy cơ tái diễn tăng dần theo các mức

độ của trầm cảm [47] Nghiên cứu của Barkow và cộng sự (2003) cho kếtquả: trầm cảm tái diễn mức độ vừa có nguy cơ xuất hiện một giai đoạn trầmcảm mới tăng cao gấp 2,23 lần mức độ nhẹ và trầm cảm tái diễn mức độ nặng

có nguy cơ tăng cao gấp 3,65 lần mức độ nhẹ [34] Kết quả nghiên cứu củaKessing (2004) cho thấy tỉ lệ bệnh nhân trầm cảm tái diễn mức độ nhẹ là56,4%, mức độ vừa là 68,7% và mức độ nặng là 72,8%, và tác giả kết luận có

mối liên quan giữa mức độ nhẹ, vừa và nặng với sự tái diễn trầm cảm [48].Bên cạnh đó, theo O'Leary và cộng sự (1996), những bệnh nhân trầm cảm cóloạn thần và hoặc có ý tưởng hành vi tự sát trong quá khứ có thể cũng có mốiliên quan đến sự tái diễn trầm cảm [49]

1.2.2.7 Bệnh tâm thần đồng diễn

Bệnh tâm thần đồng diễn là những bệnh lý tâm thần và những rối loạn sửdụng chất kèm theo[46], [51], [52] Đây có thể là yếu tố liên quan đến sự xuấthiện một giai đoạn trầm cảm mới Wilhelm và cộng sự (1999) theo dõi dọc

154 trường hợp trong 15 năm và phát hiện ra rằng những bệnh nhân trầm cảmtái diễn có kèm theo rối loạn lo âu, rối loạn hoảng sợ, ám ảnh sợ xã hội vàrối loạn stress sau sang chấn có nguy cơ tái diễn giai đoạn trầm cảm caohơn những bệnh nhân không có bệnh lý tâm thần kèm theo [53] Vittengl vàcộng sự (2018) nghiên cứu trên 523 bệnh nhân trầm cảm tái diễn, trong đó

có 87 bệnh nhân có ám ảnh sợ xã hội kèm theo (chiếm 16.6%), 110 bệnhnhân có các rối loạn lo âu khác kèm theo (chiếm 21,0%), có ý nghĩa thống

kê với p = 0,004 Tác giả nhận thấy rằng ám ảnh sợ xã hội và các rối loạn

lo âu khác làm tăng các triệu chứng của trầm cảm trong giai đoạn bệnh vàlàm tăng sự tái diễn trầm cảm [54]

Bên cạnh đó, Coryell và cộng sự (1991) phát hiện những bệnh nhântrầm cảm tái diễn có rối loạn sử dụng chất sẽ có nguy cơ xuất hiện một giaiđoạn trầm cảm mới cao hơn so với những bệnh nhân trầm cảm tái diễn không

có rối loạn sử dụng chất [55] Một số nghiên cứu cho thấy trong số nhữngbệnh nhân trầm cảm tái diễn có khoảng một phần ba số bệnh nhân trong tiền

sử có rối loạn sử dụng chất Tỷ lệ bệnh nhân trầm cảm tái diễn có liên quanđến sử dụng chất dao động từ 8,6 đến 25% [51], [56] Nghiên cứu củaSwendsen (2000) cho biết tỉ lệ bệnh nhân trầm cảm tái diễn có rối loạn sửdụng chất trong 1 năm là: 14% có rối loạn sử dụng rượu và gần 5% có rối

loạn sử dụng ma túy Và tỉ lệ bệnh nhân trầm cảm tái diễn có sử dụng chấttrong suốt đời, 40% rối loạn sử dụng rượu và 17% có rối loạn sử dụng ma túy,nam giới chiếm 40%, nữ chiếm 23,2% Theo tác giả nhận định yếu tố sử dụngchất có liên quan đến sự tái diễn trầm cảm [50].

1.2.2.8 Bệnh lý cơ thể

Ở những bệnh nhân trầm cảm tái diễn có thể có các bệnh lý cơ thể kèmtheo Việc có một bệnh lý mãn tính hay bệnh cơ thể nặng có thể là yếu tố liênquan đến sự tái diễn Cho đến nay, yếu tố này vẫn đang được tìm hiểu thêm.Gemma và cộng sự (2013) khi thực hiện một nghiên cứu tổng quan hệ thống,

đã đưa ra nhận rằng, không có sự khác biệt giữa việc tái diễn khi theo dõi1,2,3 và 6,5 năm giữa một nhóm bệnh nhân có trầm cảm bao gồm 694 bệnhnhân có bệnh lý cơ thể kèm theo và một nhóm đối chứng bao gồm 1316 bệnhnhân không bị bệnh lý cơ thể [57] Nghiên cứu của Phạm Xuân Thắng (2017)cho thấy số bệnh nhân trầm cảm tái diễn có kèm theo bệnh lý cơ thể chiếmđến 26% trong đó bệnh lý tim mạch chiếm tỷ lệ cao nhất 61,5%, bệnh lý nộitiết 38,5%, các bệnh lý cơ thể khác chiếm tỷ lệ thấp hơn Tuy nhiên, nghiêncứu cũng chưa xác định được yếu tố bệnh lý cơ thể có phải là yếu tố liên quanđến sự tái diễn trầm cảm hay không Tác giả đề xuất cần có thêm các nghiêncứu kéo dài khác để đánh giá lại vấn đề này [58]

1.2.2.9 Tiền sử gia đình

Sự tái diễn trầm cảm có liên quan đến tiền sử gia đình về các loại bệnhtâm thần, bao gồm bất kỳ bệnh tâm thần nào, rối loạn cảm xúc nói chung vàtrầm cảm nói riêng Hầu hết các tác giả đều nghiên cứu mối quan hệ giữa sựtái diễn trầm cảm và tiền sử gia đình có rối loạn trầm cảm [4], [59] Kessler &Magee (1993), Gonzales và cộng sự (1985) đã chỉ ra rằng tiền sử gia đình cóbất kỳ bệnh tâm thần nào và rối loạn cảm xúc nói chung có liên quan đến táiphát trầm cảm [60] [61] Các tác giả Zubenko, Zubenko, Spiker, Giles, và

Kaplan (2001) đã nghiên cứu trên 1242 trường hợp có quan hệ họ hàng (407trường hợp là bố mẹ, anh chị em ruột) của 81 bệnh nhân trầm cảm Họ pháthiện rằng tỷ lệ mắc bệnh trầm cảm cao hơn khoảng 7,7 lần ở những trườnghợp có bố mẹ hay anh chị em ruột mắc trầm cảm và 3,8 lần ở những trườnghợp còn lại so với những người không có tiền sử gia đình mắc trầm cảm [62].Birmaher và cộng sự (2004), trong một nghiên cứu trên 68 bệnh nhân trầmcảm tái diễn, thấy rằng tiền sử gia đình có cha hoặc mẹ mắc trầm cảm sẽ làmtăng nguy cơ tái diễn trầm cảm [63].

1.2.2.10 Sư tuân thu điều trị:

Nhiều nghiên cứu trên thế giới nhận thấy vai trò của việc điều trị duy trìbằng thuốc CTC trong việc ngăn ngừa tái phát/tái diễn bệnh [64], [45] Kèmtheo đó, việc tuân thủ điều trị thuốc cũng đóng một vai trò quan trọng trongviệc kéo dài thời gian hồi phục bệnh [66] Thời gian điều trị duy trì được đềxuất khác nhau theo từng quan điểm và khu vực, tuy nhiên quãng thời gianphổ biến kéo dài từ 4 đến 9 tháng thuốc duy trì từ sau giai đoạn cấp tính Cácnghiên cứu của Gopinath (2007), Pham Xuân Thắng (2017) cho thấy sự kémtuân thủ điều trị trầm cảm nhân sau giai đoạn cấp tính cũng là một yếu tố tiênlượng cho tái diễn lại giai đoạn bệnh [58], [46] Nghiên cứu của Mario Maj

và cộng sự (1992), có sự khác biệt đáng kể về thời gian ổn định bệnh sau khihồi phục hoàn toàn giai đoạn bệnh được quan sát ở nhóm bệnh nhân đượcđiều trị dự phòng và nhóm bệnh nhân không được điều trị dự phòng(x2=l2.7O, df=1, p<0.001) Tuy nhiên tác giả nhận định rằng, việc điều trị duytrì không làm ảnh hưởng tới mức độ bệnh của các giai đoạn sau, kết quả là, cómột sự gia tăng mức độ nặng giai đoạn tái diễn bệnh thứ nhất, thứ 2 và thứ 3

ở cả nhóm bệnh nhân được điều trị và không được điều trị duy trì [67]

1.2.2.11 Các sang chấn tâm lý (stress).

Nhiều nghiên cứu đã phát hiện mối quan hệ giữa stress và sự xuất hiệngiai đoạn trầm cảm tiếp theo [4], [68], [69], [70], [71] Wainwright và cộng sự(2002) theo dõi một mẫu gồm 3491 cá nhân, đã thấy mối quan hệ giữa cácbáo cáo hồi cứu về sang chấn tâm lý ở trẻ em và nguy cơ trầm cảm ở tuổitrưởng thành [72] Họ nhận thấy rằng 3 trong các sang chấn tâm lý của họ cóliên quan đến một tiền sử trầm cảm (ly hôn của cha mẹ, trải qua một sự kiệnđáng sợ trong thời thơ ấu và lạm dụng thể chất), trong khi các sang chấn tâm

lý khác không liên quan đến trầm cảm (tách biệt với mẹ, ở bệnh viện, thấtnghiệp của cha mẹ) Tuy nhiên, phân tích thêm về ba nguyên nhân trên có ýnghĩa này chỉ ra rằng chỉ có sự ly hôn của cha mẹ có liên quan đến nguy cơ táidiễn, trong khi hai nguyên nhân kia có nguy cơ khởi phát giai đoạn trầm cảmđầu tiên Kessler (1994) nhận thấy rằng stress trường diễn khi ở độ tuổitrưởng thành (bao gồm xung đột với bạn bè và người thân, xung đột với concái và căng thẳng vợ/chồng) đã làm tái diễn trầm cảm [73] Một cách tiếp cậnrộng hơn, sâu hơn cho chủ đề này được thực hiện bởi Lewinsohn, Hoberman

và Rosenbaum (1988) nhận thấy rằng các sự kiện lớn của cuộc sống dự đoán

sẽ tăng nguy cơ trầm cảm đáng kể tám tháng sau đó, ngay cả khi trầm cảmđược kiểm soát [74] Theo nghiên cứu của Sheets và cộng sự (2014), các tácgiả đi sâu đánh giá so sánh các stress giữa các cá nhân (các mối quan hệ thânmật, bạn bè thân, cuộc sống xã hội, quan hệ gia đình) và stress không liênquan tới các cá nhân (khó khăn tài chính, công việc, học tập, sức khoẻ bảnthân và sức khoẻ người nhà ), tác giả thấy rằng, các stress giữa các cá nhân

có mối quan hệ rõ ràng với việc tăng tần suất mắc tái diễn các giai đoạn trầmcảm khi theo dõi [75] Rao và cộng sự (2010) nghiên cứu trên 55 thanh thiếuniên trầm cảm tái diễn, thấy rằng 42,6% trường hợp có tác động của stress.Tác giả thấy nồng độ cortisol máu tăng ở những trường hợp này và kết luậnstress là yếu tố thúc đẩy tái diễn [76] Như vậy, có vẻ như có bằng chứng đáng

kể cho thấy các sang chấn tâm lý, cả ở trẻ em và đặc biệt ở tuổi trưởng thành,đều liên quan đến sự xuất hiện một giai đoạn trầm cảm mới.

có sự hỗ trợ xã hội khi tiếp nhận dự đoán xuất hiện một giai đoạn trầm cảm ở90% các đối tượng trong thời gian theo dõi 8 tháng, nhưng chỉ dành cho nữgiới chứ không phải nam giới [74] Kessler và Magee (1993) nhận thấy rằngthiếu mối quan hệ gần gũi với người lớn khi vẫn còn bé đã tiên đoán sự táidiễn trầm cảm [60] Tuy nhiên, đây chỉ là một khía cạnh cụ thể của sự hỗ trợ

xã hội Tuy nhiên, vẫn còn chưa rõ ràng liệu những người dễ bị trầm cảm táiphát chỉ đơn giản có được sự hỗ trợ xã hội ít hơn hay do những tổn thương ditruyền tiềm ẩn đối hay cả hai hoặc liệu có thể có những hỗ trợ xã hội để ngănngừa tái phát?

1.3 Một số nghiên cứu về yếu tố liên quan đến sự tái diễn giai đoạn bệnh

1.3.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Trong nghiên cứu của Kessing (1998) trên 10175 đối tượng bệnh nhân, tácgiả đánh giá vai trò của tuổi và giới trong việc đánh giá nguy cơ tái diễn bệnh,trong quá trình thực hiện, khi phân tích bằng thuật toán sống còn với đồ thịKaplan-Meier, ông thấy rằng, nguy cơ tái diễn càng cao khi số giai đoạn bệnh

trước đó càng cao, và nó không phụ thuộc vào yếu tố giới tính hay độ tuổi củanhóm nghiên cứu [59] F Hardeveld (2010) cũng có kết quả tương tự, và chorằng các yếu tố nhân khâu học là các yếu tố nguy cơ cho sự khởi phát giaiđoạn trầm cảm đầu tiên [31].

L Pintor và cộng sự (2004), Lee và cộng sự (2018) quan sát thấy rằng,những người thuyên giảm 1 phần, thì trải qua tình trạng tái phát bệnh nhiềuhơn nhóm thuyên giảm hoàn toàn khi theo dõi liên tục nhiều tháng sau thờiđiểm vào điều trị bệnh [79], [80]

Amy T Peters (2015) thấy rằng giới tính nữ, tiền sử rối loạn sử dụngchất, bị lạm dụng thời thơ ấu có nguy cơ tái diễn cao hơn trên nhóm bệnhnhân trầm cảm đã thuyên giảm hoàn toàn [81]

1.3.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam

Phạm Xuân Thắng (2017) nghiên cứu về “đặc điểm tiến triển một giaiđoạn trầm cảm ở bệnh nhân trầm cảm tái diễn điều trị nội trú tại Viện SứcKhỏe Tâm thần” có đề cập đến sự tái diễn và tái phát Nghiên cứu chỉ xácđịnh được tỉ lệ phần trăm các yếu tố liên quan đến sự tái diễn và tái phát trầmcảm tái diễn, nhưng chưa tìm được mối liên quan giữa các yếu tố này với sựxuất hiện của giai đoạn trầm cảm tiếp theo [58] Chính vì vậy, chúng tôi làmnghiên cứu này để xác định các yếu tố liên quan đến sự tái diễn trầm cảm

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

* Lựa chọn vào nghiên cứu tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán Rối loạntrầm cảm tái diễn theo tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10 (1992), được điều trịnội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.

Loại ra khỏi nghiên cứu những bệnh nhân:

- Bệnh nhân có bệnh lý thực thể ảnh hưởng đến hoạt động chức năng não

- Bệnh nhân có tổn thương thực thể não kèm theo

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu, hoặc không

đáp ứng đủ các yêu cầu của nghiên cứu (còn các triệu chứng tồn dư)

- Các bệnh nhân không đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầmcảm tái diễn theo ICD-10

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có hồi cứu từng trường hợp

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn cỡ mẫu ngẫu nhiên theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể:

n = là cỡ mẫu nghiên cứu

Z1 - /2 = 1,96 là hệ số tin cậy (độ tin cậy 95%)

P = 50% là tỉ lệ theo các nghiên cứu trước [4] [51]

d = 15% độ chính xác mong muốn

2

2 2 / 1

) 1

(

d

p p

Z

Thay vào công thức, cỡ mẫu được chọn tối thiểu là 43 bệnh nhân.

Trong nghiên cứu này có 82 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và

tiêu chuẩn loại trừ

2.2.3 Các phương pháp thu thập thông tin

2.2.3.1 Phỏng vấn

Nguồn cung cấp thông tin: bệnh nhân, người thân và bạn bè củangười bệnh

- Các thông tin chung: Yếu tố nhân khẩu, xã hội

- Tiền sử gia đình: Khai thác thông tin bệnh lý tâm thần (Rối loạn cảmxúc, các bệnh lý tâm thần khác)

- Tiền sử bản thân

• Các yếu tố liên quan đến rối loạn trầm cảm: các trải nghiệm thời thơ

ấu, tính cách, mối quan hệ gia đình và xã hội, các bệnh lý cơ thể kèm theo vàcác thuốc đang sử dụng, sử dụng chất

•Khai thác các sang chấn tâm lý: liên quan tới công việc, gia đình, kinh

tế, bệnh tật, các yếu tố khác

- Hỏi bệnh sử:

Thời điểm khởi phát bệnh đầu tiên, thời điểm các đợt khởi phát tiếptheo, khoảng cách giữa các giai đoạn

Thời gian kéo dài của mỗi giai đoạn

Chẩn đoán, điều trị các đợt bệnh Các thuốc đã dùng, tuân thủ điều trị.Đánh giá các mức độ điều trị của giai đoạn trước: Đáp ứng, thuyên giảm (mộtphần, toàn phần), hồi phục Trong nghiên cứu này chỉ lựa chọn những bệnhnhân đã hồi phục hoàn toàn, không còn các triệu chứng nào khác của giaiđoạn bệnh trước

Đặc điểm triệu chứng giai đoạn bệnh này: Số lượng triệu chứng, mức

độ triệu chứng (Không có, nhẹ, vừa, nặng theo cảm nhận của riêng bệnhnhân), thời gian kéo dài Đánh giá các mức độ: Đáp ứng, thuyên giảm (Mộtphần, toàn phần), hồi phục

2.2.3.2 Khám lâm sàng

Quan sát bệnh nhân một cách toàn diện: nét mặt, dáng vẻ, điệu bộ, hành

vi, cách ăn mặc (trang phục), thái độ ứng xử, cách giao tiếp, sự linh hoạt

* Khám Tâm thần

Đặc biệt chú ý khai thác các rối loạn cảm xúc, tư duy, hành vi, định hướng,chú ý, trí nhớ, hoạt động tâm thần vận động, các triệu chứng cơ thể, sinhhọc…

* Khám thực thể

Khám và đánh giá toàn diện các triệu chứng cơ thể, các bệnh lý nộikhoa, ngoại khoa, các bệnh lý thần kinh, dấu hiệu thần kinh khu trú…

2.2.4 Công cụ dùng trong nghiên cứu

* Bệnh án được thiết kế phù hợp với mục tiêu nghiên cứu, tất cả cácbệnh nhân đều được làm hồ sơ bệnh án theo mẫu nghiên cứu thống nhất 2.2.5 Các biến số cần nghiên cứu:

2.2.5.1 Đặc điểm chung cua nhóm nghiên cứu

- Đặc điểm về giới : nam/ nữ

- Đặc điểm về tuổi : tuổi khởi phát bệnh, tuổi ở thời điểm nghiên cứu

- Đặc điểm về văn hóa, nghề nghiệp, môi trường sống

- Số lần xuất hiện các giai đoạn trầm cảm trong quá khứ

- Yếu tố lâm sàng: mức độ giai đoạn hiện tại, ý tưởng – hành vi tự sáttrong quá khứ

- Bệnh tâm thần đồng diễn

- Kết quả trình bày dưới dạng %, dạng tần số, các so sánh giá trị p.

2.2.7 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 9/2017 đến tháng 7/2018

- Địa điểm nghiên cứu: tại Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu

- Đề cương đã được hội đồng chấm đề cương của trường Đại học Y HàNội thông qua

- Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích rõ mục tiêu vàphương pháp nghiên cứu, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút

ra khỏi nghiên cứu mà không cần giải thích, những người không tự nguyệntham gia không bị phân biệt đối xử trong quá trình điều trị tại viện

- Các thông tin do các đối tượng nghiên cứu cung cấp được đảm bảogiữ bí mật

- Nghiên cứu phải được sự đồng ý của người bệnh hoặc thân nhân

- Đây là nghiên cứu mô tả lâm sàng, không có can thiệp riêng, việc điềutrị hoàn toàn do bác sĩ điều trị quyết định căn cứ vào tình trạng bệnh lý cụ thể

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân, khôngnhằm mục đích gì khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số yếu tố liên quan đến tái diễn trầm cảm.

3.1.1 Mối liên quan giữa tuổi với tái diễn trầm cảm

Bảng 3.1 Đặc điểm nhóm tuổi hiện tại với tái diễn trầm cảm (N=82)

Thời gian trung bình (năm)

- Số lần tái diễn trung bình của nhóm từ 18 -29 tuổi là thấp nhất (1,18 ± 0,53), cao nhất là nhóm từ 60 trở lên (1,92 ± 1,08) Và sự khác biệt về số lần

tái diễn của các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p<0,05

- Những bệnh nhân 30-44 tuổi có thời gian tái diễn đợt bệnh gần nhất cao

nhất (3,62 ± 2,40 năm), thấp nhất là nhóm 45-59 tuổi (2,11 ± 1,33) Tuy nhiên

sự khác biệt về thời gian tái diễn của các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống

30-44 tuổi

3 14,29 18 85,71 1,25(0,18-8,72)

0,82245-59 tuổi

7 36,84 12 63,16 4,38(0,69-27,79)

0,087

≥ 60 tuổi

0,00 8 Nhận xét:

- Xét theo nhóm tuổi kết quả cho thấy rằng nhóm bệnh nhân 60 tuổi trởlên có xu hướng mắc hơn 1 giai đoạn trầm cảm trong quá khứ gấp 8,13 lầnnhóm từ 18 đến 29 tuổi (95%CI= 1,27-52) Sự khác biệt này là rất có ý nghĩathống kê với p<0,01

- Không thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa các nhóm tuổi khác với sốgiai đoạn trầm cảm trong quá khứ (p>0,05)

Bảng 3.3 Đặc điểm tuổi khởi phát với tái diễn trầm cảm (N=82)

Tuổi khởi phát n % Số lần tái diễn p Thời gian

trung bình p

<20 9 10,98 1,55 ± 0,88 0,791 3,77 ± 1,09 0,039

Nhận xét:

Những người thuộc nhóm tuổi dưới 20 tuổi có thời gian trung bình giữa

2 giai đoạn trầm cảm gần nhất là :3,77 ± 1,09 năm cao hơn người thuộc từ 20tuổi trở lên (2,84 ± 1,97), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa tuổi khởi phát với tái diễn trầm cảm (N=82)