Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu...3Bảng 3.2: Thực trạng sử dụng chất gây nghiện của đối tượng nghiên cứu...3Bảng 3.3: Thực trạng tiêm chích ma túy của đối tượng
Trang 1NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG
THùC TR¹NG KHÔNG TU¢N THñ §IÒU TRÞ NGHIÖN C C CHÊT D¹NG THUèC PHIÖN B»NG METHADONE T¹I ÁC CHÊT D¹NG THUèC PHIÖN B»NG METHADONE T¹I TØNH TUY£N QUANG N¡M 2016 Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
HÀ NỘI - 2016
Trang 2NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG
THùC TR¹NG KHÔNG TU¢N THñ §IÒU TRÞ NGHIÖN C C CHÊT D¹NG THUèC PHIÖN B»NG METHADONE T¹I ÁC CHÊT D¹NG THUèC PHIÖN B»NG METHADONE T¹I TØNH TUY£N QUANG N¡M 2016 Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN
Chuyên ngành: Quản lý bệnh viên
Mã số: 60720701
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
Người hướng dẫn khoa học:
1 TS Trần Xuân Bách
2 TS Trần Đình Thơ
HÀ NỘI - 2016
Trang 3BKT Bơm kim tiêm
CDTP Chất dạng thuốc phiện
HIV/ AIDS Human Immunodeficiency Virus/ Acquired Immune
Deficiency Syndrome(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người)MMT Methadone Maintenance Therapy
(Điều trị thay thế bằng Methadone)NCMT Nghiện chích ma túy
QHTD Quan hệ tình dục
SD Standard deviation (Độ lệch chuẩn)
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Một số khái niệm 3
1.2 Tình hình sử dụng ma túy ở thế giới và Việt Nam 3
1.2.1 Tình hình thế giới 3
1.2.2 Tình hình Việt Nam 3
1.2.3 Hậu quả của nghiện chích ma túy 3
1.3 Điều trị thay thế nghiện chất dạng thuốc phiện bằng Methadone 3
1.3.1 Đặc điểm hóa dược và tác động sinh lý của Methadone 3
1.3.2 Chương trình điều trị thay thế CDTP bằng Methadone 3
1.3.3 Thực trạng điều trị thay thế CDTP bằng Methadone trên thế giới 3
1.3.4 Thực trạng điều trị thay thế CDTP bằng Methadone tại Việt nam 3
1.4 Đo lường tuân thủ điều trị và thực trạng không tuân thủ điều trị Methadone 3
1.4.1 Tuân thủ điều trị 3
1.4.2 Đo lường tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone 3
1.4.3 Thực trạng không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone 3
1.4.4 Một số yếu tố liên quan tới không tuân thủ điều trị thay thế bằng Methadone 3
1.5 Đặc điểm địa bàn nghiên cứu 3
1.5.1 Đặc điểm tỉnh Tuyên Quang 3
1.5.2 Tình hình sử dụng ma túy tại tỉnh Tuyên Quang 3
1.5.3 Tình hình điều trị thay thế bằng Methadone tại tỉnh Tuyên Quang 3
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 3
Trang 52.2 Đối tượng nghiên cứu 3
2.2.1 Đối với nghiên cứu định lượng 3
2.2.2 Đối với nghiên cứu định tính 3
2.3 Thiết kế nghiên cứu 3
2.4 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 3
2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu 3
2.6 Quy trình thu thập số liệu 3
2.6.1 Công cụ thu thập số liệu 3
2.6.2 Quy trình thu thập số liệu 3
2.7 Xử lý và phân tích số liệu 3
2.8 Sai số - cách khắc phục và hạn chế nghiên cứu 3
2.8.1 Sai số 3
2.8.2 Cách khắc phục sai số 3
2.8.3 Hạn chế nghiên cứu 3
2.9 Đạo đức nghiên cứu 3
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3
3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 3
3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 3
3.1.2 Đặc điểm sử dụng chất gây nghiện 3
3.1.3 Đặc điểm điểu trị Methadone và tình trạng sức khỏe 3
3.2 Thực trạng tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone 3
3.3 Một số yếu tố liên quan đến thực trạng tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone 3
3.4 Một số yếu tố liên quan đến thực trạng bỏ liều điều trị thay thế CDTP bằng Methadone 3
Trang 64.2 Thực trạng không tuân thủ điều trị Methaodne của bệnh nhân 34.3 Một số yếu tố liên quan tới thực trạng không tuân thủ điều trị thay thếbằng Methadone của bệnh nhân 34.4 Một số yếu tố liên quan tới thực trạng bỏ liều điều trị của bệnh nhân 3
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 3
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 3 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 7Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 3Bảng 3.2: Thực trạng sử dụng chất gây nghiện của đối tượng nghiên cứu 3Bảng 3.3: Thực trạng tiêm chích ma túy của đối tượng nghiên cứu 3Bảng 3.4: Thực trạng cai nghiện của đối tượng nghiên cứu 3Bảng 3.5: Đặc điểm điều trị thay thế CDTP bằng Methadone của đối tượng
nghiên cứu 3Bảng 3.6: Thực trạng nhận hỗ trợ từ bạn bè của đối tượng nghiên cứu 3Bảng 3.7: Đặc điểm các hành vi sức khỏe của đối tượng nghiên cứu 3Bảng 3.8: Thực trạng không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng
Methadone 3Bảng 3.9: Mối liên quan giữa không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng
Methadone và tuổi của đối tượng nghiên cứu 3Bảng 3.10: Mối liên quan giữa không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng
Methadone và tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 3Bảng 3.11: Mối liên quan giữa không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng
Methadone và nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 3Bảng 3.12: Mối liên quan giữa không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng
Methadone và điều kiện kinh tế của đối tượng nghiên cứu 3Bảng 3.13: Mối liên quan giữa không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng
Methadone và tình trạng tiêm chích ma túy của đối tượng nghiêncứu 3Bảng 3.14: Mối liên quan giữa không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng
Methadone và loại chất gây nghiện của đối tượng sử dụng 3Bảng 3.15: Mối liên quan giữa không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng
Methadone và số loại chất gây nghiện đối tượng sử dụng 3
Trang 8Bảng 3.17: Mối liên quan giữa không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng
Methadone và tình trạng hút thuốc của đối tượng nghiên cứu 3Bảng 3.18: Mối liên quan giữa không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng
Methadone và tình trạng nhận được hỗ trợ của đối tượng nghiêncứu 3Bảng 3.19: Thực trạng không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng
Methadone và một số yếu tố liên quan 3Bảng 3.20: Thực trạng tự đánh giá không tuân thủ điều trị thay thế bằng
Methadone và một số yếu tố liên quan 3Bảng 3.22: Thực trạng bỏ liều điều trị Methadone và một số yếu tố liên quan
3
Trang 9Hình 1.2: Số cơ sở điều trị thay thế bằng Methadone tại Việt Nam 3Hình 1.3: Bản đồ hành chính tỉnh Tuyên Quang 3Hình 1.4: Số người nghiện chích ma túytheo địa dư 3Y
Biểu đồ 3.1: Tình trạng mắc bệnh không lây nhiễm 3Biểu đồ 3.: Nguyên nhân bỏ thuốc của đối tượng nghiên cứu…………
Trang 10ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị thay thế chất dạng thuốc phiện (CDTP) bằng Methadone là mộttrong những phương pháp điều trị bằng thuốc cho những người lệ thuộcCDTP đặc biệt là bạch phiến (Heroin) Điều trị nghiện CDTP giúp ngườibệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và tái hòa nhập cộng đồng[1] Các nghiên cứu chỉ ra rằng điều trị nghiện CDTP giúp người bệnh giảmtần suất và tiến tới ngừng sử dụng các CDTP từ đó làm giảm nguy cơ lâynhiễm HIV [2, 3]
Có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam cho thấy,điều trị thay thế nghiện CDTP bằng Methadone là một phương pháp “tiêuchuẩn vàng” đối với người nghiện Heroin, giúp người nghiện dần từ bỏHeroin, phục hồi sức khỏe và các chức năng xã hội [4], [5]
Năm 2008, Việt Nam đã triển khai thí điểm điều trị nghiện CDTP bằngMethadone tại hai thành phố lớn là Hải Phòng và thành phố Hồ Chí Minh.Với sự hỗ trợ đáng kể về kỹ thuật, nguồn lực từ các nhà tài trợ quốc tế cùngcác cam kết mạnh mẽ của chính phủ, dịch vụ điều trị thay thế bằngMethadone (MMT) đã nhanh chóng mở rộng quy mô tại Việt Nam, giúp giảm
tỷ lệ người nghiện chính ma túy, cũng như giảm tỷ lệ người nhiễm mới HIV.Tính tới 03/01/2016, chương trình đã được nhân rộng ra 57/61 tỉnh thành trên
cả nước, cung cấp dịch vụ cho hơn 44 nghìn người bệnh (đạt gần 55% chỉ tiêuChính phủ đề ra năm 2015) [6]
Tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone là yếu tố tiên quyếtđảm bảo cho sự thành công của chương trình, bởi thực tế cho thấy khi bệnhnhân không tuân thủ điều trị, không đến uống thuốc hàng ngày sẽ có nguy cơtái sử dụng lại CDTP và tham gia vào các hoạt động phạm pháp[7]
Trang 11Tuyên Quang là một trong những tỉnh triển khai chương trình điều trịthay thế CDTP bằng Methadone khá muộn vào cuối năm 2013 Tháng 12 năm
2013, cơ sở MMT đầu tiên đã được triển khai tại Tuyên Quang Tính tớitháng 1 năm 2016, trên toàn tỉnh có 3 cơ sở điều trị tại 3 huyện/thành phố,điều trị cho khoảng hơn 300 bệnh nhân Với đặc thù điều trị lâu dài, đòi hỏi
sự tuân thủ tuyệt đối, việc đánh giá mức độ không tuân thủ điều trịMethadone sau một thời gian triển khai hoạt động trên địa bàn là hết sức cầnthiết nhằm tìm hiểu thực trạng, những thuận lợi và khó khăn, để từ đó có kếhoạch cải thiện, phục vụ người bệnh được tốt nhất, nâng cao kết quả điều trị
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Thực trạng không tuân thủ điều trị
nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone tại tỉnh Tuyên Quang năm 2016 và một số yếu tố liên quan” với 2 mục tiêu sau:
1 Thực trạng không tuân thủ điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone tại 2 phòng khám ngoại trú tỉnh Tuyên Quang năm 2016.
2 Xác định một số yếu tố liên quan tới tình trạng không tuân thủ điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone tại tỉnh Tuyên Quang năm 2016
Trang 12Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Một số khái niệm
Chất ma túy: Theo Luật phòng, chống ma túy và Luật sửa đổi, bổ sung
một số điều của Luật phòng, chống ma túy, “Chất ma túy là các chất gâynghiện, chất hướng thần được quy định trong các danh mục do Chính phủ banhành” [8]
Chất gây nghiện (CGN): là chất kích thích hoặc ức chế thần kinh, dễ
gây tình trạng nghiện đối với người sử dụng
Chất dạng thuốc phiện:CDTP (opiats, opioid) là tên gọi chung cho
nhiều chất như thuốc phiện, Morphine, Heroin, Methadone, Buprenorphine,Pethidine, Fentanyle là những CGN mạnh (gây khoái cảm mạnh), có biểuhiện lâm sàng tương tự và tác động vào cùng điểm tiếp nhận tương tự ở não[1, 9]
Nghiện ma túy: Theo tổ chức Y tế Thế giới, nghiện ma tuý là tình trạng
lệ thuộc về mặt tâm thần hoặc thể chất hoặc cả hai, khi một người sử dụng matúy lặp đi lặp lại theo chu kỳ hoặc dùng kéo dài liên tục một thứ ma túy vàtình trạng lệ thuộc này làm thay đổi cách cư xử, bắt buộc đương sự luôn cảmthấy sự bức bách phải dùng ma túy để có được những hiệu ứng về mặt tâmthần của ma túy và thoát khỏi sự khó chịu, vật vã do thiếu ma túy [10, 11]
Methadone: Methadone là một CDTP tổng hợp, có tác dụng dược lý
tương tự như các CDTP khác, nhưng không gây nhiễm độc hệ thần kinh trungương và không gây khoái cảm ở liều điều trị, có thời gian bán hủy dài (trungbình là 24 giờ) nên chỉ cần sử dụng 1 lần trong ngày là đủ để không xuất hiệnhội chứng cai Methadone có độ dung nạp ổn định nên ít phải tăng liều khiđiều trị lâu dài [1]
Trang 13Điều trị thay thế bằng Methadone (Methadone Maintenance Therapy
-MMT): Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone là một điềutrị lâu dài, có kiểm soát, giá thành rẻ, được sử dụng theo đường uống nên giúp
dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, viêmgan C, đồng thời giúp người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động
Theo báo cáo của tổ chức Phòng chống ma túy và tội phạm Liên HợpQuốc, vùng Đông và Đông Nam Á có tỷ lệ người nghiện chích ma túy(NCMT) lớn nhất thế giới (chiếm 27% tổng số người nghiện chích toàn thếgiới) Tiếp đó là những nước thuộc vùng Đông và Đông Nam châu Âu (chiếm21% tổng số người nghiện chích toàn thế giới, chiếm 1,3% số người trong độtuổi từ 15-64 của vùng) [12] Trung Quốc, Liên bang Nga và Hoa Kỳ lànhững nước có số lượng người NCMT lớn nhất (chiếm 46% tổng số ngườinghiện ma túy) [12]
Báo cáo tại Châu Phi cho thấy, sử dụng các chất nghiện dạng thuốcphiện đang có xu hướng tăng lên đáng kể trong thời gian gần đây TạiSenegal, một nghiên cứu năm 2011 cho thấy số lượng người sử dụng Heroin
có giảm đi, nhưng mức tiêu thụ ma túy tổng hợp lại tăng lên [13] TạiSeychelles, Heroin và cần sa là những CGN phổ biến nhất đối với các đốitượng NCMT[14] Tại Nam Phi, CGN chủ yếu là Heroin, Methamphetamin
và Methcathinone; trong đó Heroin đang có sự gia tăng mạnh trong thời giangần đây [12]
Trang 14Tại Châu Mỹ, các CGN chủ yếu là cần sa và Cocaine Tại Hoa Kỳ, sốlượng người sử dụng ma túy đang có xu hướng ổn định và ở mức cao Ướctính có khoảng 14,9% (năm 2011) số người từ 12 tuổi trở lên có sử dụngnhững CDTP [15] Trong khi đó, tại Canada, tỷ lệ người từ 15 tuổi trở lên sửdụng cần sa giảm từ 10,7% năm 2010 xuống 9,1% năm 2011 [12]
Tỷ lệ người nghiện ma túy trong dân số ở Châu Á thấp, tuy nhiên sốlượng người nghiện ma túy chiếm tới hơn 40% số người nghiện toàn thế giới.Tại Pakistan, cần sa là CGN được sử dụng nhiều nhất, tương tự với Maldives.Azerbaijan, Georgia và Kazakhstan là những nước có mức độ sử dụng cácCGN dạng thuốc phiện cao Ngoài ra, do hệ thống ghi nhận thông tin còn hạnchế nên ở một số nước khác chưa có ước tính nào đáng tin cậy [12]
1.2.2 Tình hình Việt Nam
Nghiện ma túy tại Việt Nam vẫn đang diễn biến phức tạp với chiềuhướng ngày càng gia tăng Số người nghiện ma túy năm 1994 là 55.445người, đến năm 1996 số người nghiện là 69.195 người Tính đến 30/12/ 2013,
cả nước có trên 180.000 người nghiện ma túy Số người nghiện đang ở cộngđồng chiếm tỷ lệ 64,5%; số người đang cai nghiện trong các cơ sở Chữa bệnh,Giáo dục, Lao động xã hội: 22,4%; số đang trong các trại giam, trại tạm giam,nhà tạm giữ: 13,1% [16, 17]
Trong số người nghiện được thống kê báo cáo, về giới tính, nam giớichiếm 96%; nữ giới chỉ chiếm 4%; tỷ lệ người nghiện dưới 16 tuổi chiếm2,2%; từ 16 đến dưới 30 tuổi 47,8%; và 1/2 số người nghiện trong độ tuổi từ
30 tuổi trở lên (50%) Đối với loại CGN được sử dụng, Heroin vẫn là CGNđược dùng chủ yếu chiếm 75%; ma túy tổng hợp 10%; thuốc phiện 7%; cần
sa 1,7%; loại khác 6,3% Công tác cai nghiện đã và đang được xã hội hóa, sốngười được tiếp cận dịch vụ cai nghiện ngày càng tăng, tuy nhiên tỷ lệ táinghiện vẫn còn ở mức cao trên 80%, thậm chí có nơi lên tới trên 95% [18]
Trang 15Dùng chung bơm kim tiêm (BKT) trong nhóm NCMT còn tương đốiphổ biến Kết quả giám sát kết hợp hành vi và các chỉ số sinh học HIV/STI tạiViệt Nam năm 2012 cho thấy, tỷ lệ dùng chung BKT ở nhóm nghiện chích matuý trong vòng 6 tháng trước cuộc điều tra rất cao tại Đà Nẵng (37%) và trên20% tại nhiều tỉnh, thành phố như Hà Nội, Quảng Ninh, Nghệ An, Yên Bái,Đồng Nai và thành phố Hồ Chí Minh Hải Phòng là thành phố có tỷ lệ sử dụngchung BKT trong nhóm người NCMT thấp nhất với tỷ lệ 7% và 3% trongkhoảng thời gian 6 tháng và 1 tháng trước điều tra Dịch HIV tại các tỉnh có tỷ
lệ dùng chung BKT cao vẫn tiềm ẩn nguy cơ bùng phát dịch cao [19]
Theo kết quả điều tra năm 2005 - 2006: tỷ lệ người NCMT có QHTDvới phụ nữ mại dâm trong 12 tháng qua tại Hà Nội là 22% Quảng Ninh là17%, thành phố Đà Nẵng là 35%, thành phố Hồ Chí Minh là 28%; nhưng tỷ lệ
sử dụng bao cao su trong lần QHTD gần đây nhất với PNMD thấp tại Hà Nội
là 59%, thành phố Đà Nẵng là 79%, thành phố Hồ Chí Minh là 47% Theođiều tra lượng giá nguy cơ nhiễm các bệnh lây truyền qua đường tình dục(STIs) và HIV tại 7 tỉnh là Thanh Hoá, Nghệ An, Hà Tĩnh, Bình Phước, Long
An, Sóc Trăng cho thấy 18 - 43% NCMT có QHTD với PNMD nhưng tỷ lệthường xuyên dùng bao cao su khi QHTD với PNMD chỉ khoảng 26 - 60%
Đó là những yếu tố nguy cơ cao làm tăng lây nhiễm HIV ở những ngườiNCMT [20-22]
Trong nghiên cứu hành vi kết hợp với các chỉ số sinh học tại 10 tỉnh/thành phố năm 2009, tỷ lệ những người NCMT có QHTDtrong 12 tháng quakhá cao Tỷ lệ này là 31 - 72% có QHTD với bạn tình thường xuyên và 11 -48% có QHTD với phụ nữ mại dâm Bên cạnh đó, tỷ lệ người NCMT có sửdụng bao cao su thường xuyên khi QHTD với phụ nữ mại dâm vẫn ở mứcthấp, dao động từ 38 - 74% ở mỗi tỉnh, tỷ lệ này là một trong những chỉ sốcảnh báo nguy cơ lây truyền HIV từ nhóm NCMT sang nhóm phụ nữ mạidâm và ngược lại [19, 23]
Trang 16Kết quả điều tra giám sát trọng điểm năm 2012 về QHTD trong nhómNCMT cho thấy 67,4% người NCMT tham gia nghiên cứu trả lời có QHTDvới phụ nữ bán dâm trong 12 tháng qua, trong đó chỉ có 67,5% người NCMTthường xuyên sử dụng bao cao su khi QHTD với phụ nữ bán dâm trong 1tháng qua Tỷ lệ người NCMT thường xuyên sử dụng bao cao su khi QHTDvới phụ nữ bán dâm khác nhau ở các tỉnh Tỷ lệ này ở tỉnh Hà Tĩnh là 88,5%,Thái Nguyên là 85,7%, Đà Nẵng là 66,7%, Nghệ An là 79,1%, Quảng Trị là73,7%, An Giang là 44,4%, Thành phố Hồ Chí Minh là 36,5% và Bà Rịa -Vũng Tàu là 31,3%[19, 24, 25].
1.2.3 Hậu quả của nghiện chích ma túy
Nghiện ma túy không chỉ gây ra những hậu quả xấu đối với cá nhân vàgia đình người nghiện, mà còn có những hệ lụy tới toàn xã hội:
– Đối với bản thân: NCMT làm tăng nguy cơ lây nhiễm các bệnh lâytruyền qua đường máu như AIDS, viêm gan B, C … làm thay đổi nhân cách,
dễ bị kích động và làm các việc vi phạm pháp luật, gây mất việc làm và tăngnguy cơ tử vong
– Đối với gia đình: Người NCMT sẽ không có thời gian chăm lo cho giađình nên dễ gây mất hạnh phúc gia đình, kinh tế gia đình giảm sút, sức khỏevợ/ chồng bị ảnh hưởng
– Đối với xã hội: Người NCMT làm tăng nguy cơ gây ra các hành độngtiêu cực với xã hội như cướp của, trộm cắp, gây rồi trật tự công cộng …làmlây truyền các bệnh như AIDS, viêm gan… và làm ảnh hưởng tiêu cực đếnsức khỏe cộng đồng và xã hội
1.3 Điều trị thay thế nghiện chất dạng thuốc phiện bằng Methadone
1.3.1 Đặc điểm hóa dược và tác động sinh lý của Methadone
1.3.1.1 Đặc điểm hóa dược của Methadone
Methadone là 1 loại thuốc á phiện tổng hợp (Synthetic opiate) có tácdụng lâu hơn bạch phiến, làm giảm bớt cơn thèm và triệu chứng vã thuốc,được sản xuất đầu tiên với mục đích làm thuốc giảm đau trong chiến tranh thế
Trang 17giới thứ II Methadone là một chất đồng vận với các chất dạng thuốc phiệnnhư Morphine, Heroin nhưng có thời gian bán hủy chậm hơn và do dó có tácdụng kéo dài hơn đối với người bệnh [26].
Methadone có thể tan trong mỡ và gắn vào các mô trong cơ thể baogồm phổi, gan, thận, lách, do đó, nồng độ Methadone tại các mô này cao hơnhẳn nồng độ Methadone trong máu Vì vậy, Methadone sau đó được vậnchuyển chậm từ các cơ quan này vào trong máu, Methadone sử dụng đườnguống có sinh khả dụng cao và thời gian bán hủy dài, có thể sử dụng liều uốnghàng ngày để điều trị
Methadone được chuyển hóa chủ yếu tại gan qua hệ thống menCytochrome P450 Khoảng 10% liều Methadone uống được đào thải ra khỏi
cơ thể dưới dạng không đổi Phần còn lại được chuyển hóa và các sản phẩmchuyển hóa (hầu hết không có tác động) được thải trừ qua nước tiểu và phân.Methadone cũng được bài tiết qua mồ hôi và nước bọt
1.3.1.2 Tác động sinh lý của Methadone
a Tác dụng sinh lý của Methadone
Các tác dụng của Methadone bao gồm: giảm đau, êm dịu, ức chế hôhấp và phê sướng Mức độ phê sướng khi sử dụng Methadone bằng đườnguống ít hơn so với tiêm chích Heroin [27]
Ngoài ra, Methadone cũng gây ra các tác dụng khác như: hạ huyết áp,
co đồng tử (thu hẹp đồng tử), giảm ho và giải phóng Histamin gây ngứa da.Các tác động lên hệ tiêu hóa bao gồm: giảm co bóp dạ dày, giảm nhu độngruột, tăng co thắt cơ tròn môn vị, tăng co thắt cơ Oddi, có thể gây co thắtđường mật Tác động trên hệ nội tiết bao gồm làm giảm Hormone kích thíchnang trứng (FSH) và giảm Hormone kích thích hoàng thể (LH), tăngProlactin, giảm Hormone kích thích thượng thận (ACTH), giảm Testosterone,tăng Hormone chống lợi niệu (ADH) Các chức năng nội tiết có thể trở lạibình thường sau 2-10 tháng sử dụng Methadone [27]
Trang 18b Tác dụng ngoài ý muốn của Methadone
Các tác dụng ngoại ý của Methadone thường được kể đến là: rối loạngiấc ngủ, nôn và buồn nôn, táo bón, khô miệng, tăng tiết mồ hôi, giãn mạch
và ngứa, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ, chứng vú to ở nam giới, suy giảm tìnhdục bao cả gồm liệt dương, giữ nước và tăng cân [28]
Nghiên cứu của Brown và cộng sự (2005) trên 92 người bệnh MMTcho thấy, 14% người bệnh có dấu hiệu của rối loạn tình dục, đặc biệt có mốiquan hệ tỷ lệ thuận với liều dùng và mức độ rối loạn các cơ quan trong cơ thể[29] Nghiên cứu của Rhodin và cộng sự (2006) theo dõi 60 người bệnh MMTtrong 8 năm ghi nhận các phản ứng phụ bao gồm buồn nôn và rối loạn nhịptim [30]
Hầu hết người đã sử dụng Heroin đều xuất hiện một số tác dụng ngoại
ý khi sử dụng Methadone Khi điều trị ở liều ổn định, độ dung nạp tăng dầncho đến khi kỹ năng nhận thức và khả năng chú ý không còn bị ảnh hưởng.Triệu chứng táo bón, suy giảm tình dục, và đôi khi tăng tiết mồ hôi có thể vẫntiếp tục gây khó chịu cho người bệnh trong suốt quá trình MMT
1.3.2 Chương trình điều trị thay thế CDTP bằng Methadone
1.3.2.1 Lịch sử liệu pháp điều trị thay thế CDTP bằng Methadone
Năm 1964, hai bác sỹ Marie Nyswander và Vincent Dole từ năm 1964trong quá trình tìm thuốc điều trị cho những người nghiện Heroin, họ pháthiện ra Methadone giúp người bệnh của họ ngừng sử dụng Heroin và dùngtrong thời gian dài hầu như không bị tăng liều, từ đó liệu pháp điều trị thaythế bằng Methadone ra đời [31] Trong thời gian từ 1964 đến 1972, hai bác sỹnày đã điều trị cho hơn 22.000 người nghiện Heroin ở thành phố New York
và các khu vực lân cận Từ đó đến nay điều trị thay thế bằng Methadone đã
mở rộng ra hơn 60 quốc gia toàn cầu, và được coi là biện pháp điều trị chuẩnvàng đối với người nghiện các chất dạng thuốc phiện Ở Hoa Kỳ có hơn
Trang 19900.000 người nghiện Heroin thì có hơn 200.000 đang điều trị Methadone Ở
Úc có khoảng 35.000 người đang điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện và chủyếu là điều trị bằng Methadone Ở Trung Quốc, một trong những nước giớithiệu điều trị Methadone khá muộn từ giữa thập kỷ 2000, số lượng cơ sở điềutrị và số người bệnh tham gia điều trị Methadone tăng lên nhanh chóng Tínhđến cuối năm 2013 ở Trung Quốc có hơn 700 cơ sở điều trị và hơn 2 triệungười bệnh được kết nối với chương trình [32]
1.3.2.2 Chương trình điều trị thay thế CDTP bằng Methadone ở Việt Nam
Trước năm 2008, cai nghiện tập trung là mô hình được áp dụng chủ yếutại Việt Nam Tuy nhiên, bản chất nghiện là bệnh lý mạn tính nên cắt cơn đơnthuần thường có tỷ lệ tái nghiện cao trên 90% [33] Bên cạnh đó, hình thứccai nghiện tự nguyện tại cộng đồng mặc dù cho thấy có hiệu quả nhưng chưa
có cơ chế đầu tư phù hợp nên khó nhân rộng [34] Mô hình MMT hiện là môhình cai nghiện tại cộng đồng đang được quan tâm và chú trọng nhất
Theo Khoản 1 Điều 7 Nghị định số 96/ 2012/ NĐ-CP, ở Việt Nam,chỉ những bác sĩ được đào tạo cấp chứng chỉ mới có quyền kê đơn tại các
cơ sở điều trị được cấp phép của Sở Y tế địa phương Cũng theo nghị địnhnày, đối tượng được đăng kí tham gia MMT phải đáp ứng được các tiêu chísau [35]:
– Là người nghiện CDTP
– Có nơi cư trú rõ ràng
– Tự nguyện tham gia điều trị nghiện CDTP và cam kết nghiện CDTP.Đối với người nghiện CDTP chưa đủ 16 tuổi, chỉ được điều trị nghiện CDTPkhi có sự đồng ý bằng văn bản của cha, mẹ hoặc người giám hộ hợp phápcủa người đó
– Không thuộc đối tượng bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiệnbắt buộc theo quy định của pháp luật
Trang 20Tại Việt Nam, MMT lần đầu tiên được thí điểm vào năm 2008 tại haithành phố lớn là Hải Phòng và Hồ Chí Minh, chương trình cho thấy nhữnghiệu quả thực sự [7] và được chấp thuận nhân rộng nhanh chóng trên cả nước(từ 1735 người bệnh với 6 cơ sở điều trị năm 2009 lên hơn 44 nghìn ngườivới 61 cơ sở điều trị trên 57 tỉnh thành năm 2015) [6] Với khoảng 200 nghìnngười nghiện ma túy, chính phủ Việt Nam đã lên kế hoạch hành động nhằmtăng số người nghiện ma túy được tiếp cận với MMT lên tới 80 nghìn vàonăm 2015 [6], [36], [37].
Hình 1.1: Số người bệnh điều trị thay thế bằng Methadone tại Việt Nam
Nguồn: MMT Việt Nam, 2016 [6]
Trang 21Hình 1.2: Số cơ sở điều trị thay thế bằng Methadone tại Việt Nam
Nguồn: MMT Việt Nam, 2016 [6]
Sau 4 năm thực hiện mô hình, tính hiệu quả của chương trình MMT tạiViệt Nam đã được minh chứng rõ ràng qua những kết quả đạt được [38]:– Việc sử dụng ma tuý trong số những người nghiện ma túy đã giảm từ100% khi bắt đầu điều trị xuống còn 15,9% sau 24 tháng
– Giảm nguy cơ lây truyền các bệnh qua đường máu như HIV và viêmgan B, C: 4 trong tổng số 956 người bệnh MMT chuyển thành HIV dươngtinh sau 24 tháng MMT
– Giảm tội phạm liên quan đến ma túy: Tỷ lệ người bệnh tự báo cáo cócác hành vi vi phạm pháp luật đã giảm từ 40,8% xuống 1,34% sau 24 thángđiều trị
– Mâu thuẫn với những thành viên trong gia đình và hàng xóm giảm từ41% xuống còn 1% sau 1 năm
– Tỷ lệ người bệnh có việc làm trước điều trị là 64,04% và sau 24 thángđiều trị là 75,9%
Trang 221.3.2.3 Theo dõi quá trình điều trị [28]
a Theo dõi lâm sàng
Các theo dõi lâm sàng cần thực hiện trong quá trình điều trị thay thếbằng Methadone như:
– Các hành vi nguy cơ cao tiếp diễn trong quá trình điều trị: tiếp tục sửdụng CDTP và các chất gây nghiện khác
– Các dấu hiệu của hội chứng cai, dấu hiệu ngộ độc và quá liều
– Tiến triển của các bệnh cơ thể kèm theo: điều trị HIV/AIDS bằng thuốcARV, điều trị lao, điều trị nấm, điều trị viêm gan
– Các rối loạn tâm thần: chú ý vấn đề trầm cảm và tự sát
– Các tình trạng bệnh lý khác
– Mức độ phục hồi các chức năng lao động, tâm lý và xã hội
b Xét nghiệm nước tiểu
Việc xét nghiệm nước tiểu là cần thiết, nhằm xác định người bệnh có
sử dụng CDTP; phục vụ cho chẩn đoán, đánh giá và điều chỉnh liềumethadone thích hợp; góp phần đánh giá hiệu quả điều trị
Các nguyên tắc xét nghiệm nước tiểu là:
– Đảm bảo người bệnh không biết trước
– Lấy nước tiểu dưới sự giám sát của nhân viên y tế
– Không sử dụng loại sinh phẩm có phản ứng chéo với methadone
– Xét nghiệm nước tiểu được thực hiện khi nghi ngờ người bệnh tái sửdụng chất gây nghiện (CDTP, benzodiazepine, barbiturate )
Trong năm đầu của điều trị, tần suất xét nghiệm tùy thuộc vào chỉ địnhcủa bác sỹ, nhưng không nên xét nghiệm ít hơn 1 lần/tháng Từ năm thứ haitrở đi tiến hành làm xét nghiệm nước tiểu khi có chỉ định
Khi kết quả xét nghiệm nước tiểu cho thấy có chất gây nghiện, cần cócác bước xử trí như sau:
Trang 23– Xem lại liều Methadone đang điều trị và điều chỉnh liều nếu cần thiết – Tăng cường tư vấn và áp dụng các liệu pháp tâm lý thích hợp.
– Trong giai đoạn điều trị duy trì, khi đã được chỉ định liều Methadonethích hợp và áp dụng các biện pháp tư vấn mà người bệnh vẫn tiếp tục sử dụngCDTP (kết quả xét nghiệm nước tiểu vẫn dương tính 3 lần liên tiếp trở lên), cơ
sở điều trị cần hội chẩn để xem xét việc có tiếp tục điều trị nữa hay không
1.3.3 Thực trạng điều trị thay thế CDTP bằng Methadone trên thế giới
Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone đã được triểnkhai ở rất nhiều nước trên thế giới cho những kết quả nhất định
Tại Canada, Pam Francis và cộng sự tiến hành nghiên cứu đánh giá một
số kết quả điều trị Methadone sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang quaphỏng vấn 44 bệnh nhân trong độ tuổi 21-62 tại cơ sở Dự phòng và Điều trịnghiện các CDTP bằng thuốc Methadone cho kết quả có 80% bệnh nhânkhông sử dụng ma túy hoặc rượu tại thời điểm đánh giá, 95,5% bệnh nhân tựnhận thấy hành vi nguy cơ cao của bản thân giảm đáng kể từ lúc tham giachương trình điều trị Methadone, 84,1% bệnh nhân báo cáo rằng điều kiệnnhà ở của họ đã được cải thiện, 61,4% bệnh nhân báo cáo rằng tình trạng việclàm có sự cải thiện đáng kể, 81,2% bệnh nhân báo cáo đã hỗ trợ, giúp đỡ giađình nhiều hơn kể từ khi tham gia điều trị Methadone Ngoài ra có 84,1%bệnh nhân cho rằng hành vi phạm tội của họ giảm đáng kể, chỉ có 2,5% bệnhnhân đã vi phạm pháp luật kể từ khi tham gia điều trị Methadone [39]
Tại Hoa Kỳ, năm 2010, James A Peterson và cộng sự tiến hành nghiêncứu tìm hiểu những nguyên nhân làm cho người nghiện CDTP ở thành phốBaltimore, tiểu bang Maryland không tham gia vào chương trình điều trịMethadone Nghiên cứu áp dụng phương pháp định tính thu thập thông tinbằng phỏng vấn sâu trên 26 đối tượng nghiện CDTP đủ điều kiện để điều trịMethadone nhưng không đăng ký điều trị trong vòng 12 tháng qua Kết quả
Trang 24nghiên cứu cho thấy người nghiện CDTP không tham gia điều trị Methadone
là do khó khăn về thủ tục đăng ký tham gia hoặc do không đủ chi phí điều trị.Một số người không muốn uống Methadone trong thời gian dài vì cho rằngMethadone tác động không tốt đến sức khoẻ của họ; có người cho rằngMethadone tồi tệ hơn Heroin vì Methadone dễ làm gẫy xương hoặc răng; hộichứng cai của Methadone sẽ khó chịu hơn hội chứng cai của Heroin; có ngườikhông muốn tham gia chương trình vì hàng ngày phải đến cơ sở uống thuốc
và đó là trở ngại đối với họ, hoặc họ không muốn bị phụ thuộc vào cơ sở điềutrị [40]
Với mục đích đánh giá hiệu quả chương trình điều trị thay thế nghiệnCDTP bằng Methadone, Lars Moller và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên
701 bệnh nhân chiếm 96,2% bệnh nhân đang được điều trị tại tất cả các cơ sởcấp phát Methadone của Kyrgyzstan Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnhnhân có việc làm trước điều trị là 39,4%; trong điều trị là 53,6% (p<0,0001).bệnh nhân cảm thấy hài lòng và rất hài lòng với sức khoẻ bản thân trước điềutrị là 0%; trong điều trị là 78,2% (p< 0,0001) Hành vi phạm tội của bệnhnhân 3 tháng trước điều trị là 28,5%; trong thời gian điều trị là 0%(p<0,0001) Toàn bộ bệnh nhân đã TCMT trong 3 tháng trước khi điều trịgiảm xuống còn 14,5% trong khi điều trị (p<0,0001) Tỷ lệ bệnh nhân sửdụng Heroin trong 1 tháng trước điều trị là 100% đã giảm xuống còn 12,7%trong điều trị (p<0,0001) [41]
Nghiên cứu của Guohong Chen và Takeo Fujiwara tiến hành từ năm
2006 đến năm 2007 nhằm đánh giá tác động của chương trình điều trịMethadone sau một năm đối với những người nghiện Heroin tại tỉnh Giang
Tô, Trung Quốc Hai cuộc điều tra cắt ngang được tiến hành trước và sau khingười nghiện Heroin tham gia chương trình điều trị Methadone ít nhất 1 năm
Sử dụng bộ câu hỏi để khảo sát những người chưa được điều trị Methadone
Trang 25(N= 554), và những người được điều trị Methadone ít nhất 1 năm (N= 804).Kết quả nghiên cứu cho thấy sau 1 năm điều trị tỷ lệ tiêm chích Heroin trướcđiều trị là 89,4 % đã giảm xuống còn 14,1% (p<0,01), tỷ lệ bệnh nhân cóhành vi vi phạm pháp luật từ 19,1% giảm xuống còn 3,1% (p<0,01), hành vichống đối xã hội, bao gồm cả hành vi trộm cắp, mại dâm, và kinh doanhHeroin giảm sau khi điều trị (p<0,05) Không có trường hợp nào nhiễm mớiHIV sau 1 năm điều trị Methadone [42].
Feng Su-qing và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu vào năm 2010 tạithành phố Thường Châu, tỉnh Giang Tô, Trung Quốc cho thấy độ tuổi bắt đầu
sử dụng ma túy trung bình là 26,7, thời gian nghiện ma túy trung bình là 8,2năm Sau khi được điều trị Methadone, tỷ lệ TCMT đã giảm từ 73,0% xuốngcòn 16,7% Kết quả cho thấy chương trình điều trị Methadone góp phần thayđổi các hành vi liên quan đến TCMT, giảm thiểu số lần liên lạc với bạnnghiện Tuy nhiên các bệnh nhân này cần cải thiện nhận thức của bản thân,hợp tác điều trị và cần được sự hỗ trợ của cộng đồng nhiều hơn nhằm nângcao hiệu quả của chương trình điều trị Methadone [43]
Một nghiên cứu khác cũng tại Trung Quốc do Lei Zhang và cộng sựtiến hành vào năm 2013 nhằm đánh giá một cách hệ thống tỷ lệ bệnh nhân rakhỏi chương trình, sự thay đổi hành vi và lý do bệnh nhân ra khỏi chươngtrình điều trị Methadone từ năm 2004 đến năm 2013 Các cơ sở dữ liệu tiếngAnh và tiếng Trung được rà soát để công bố tỷ lệ bệnh nhân duy trì điều trị,hành vi sử dụng ma túy và quan hệ tình dục của bệnh nhân Đây là nghiên cứutổng quan hệ thống những bài báo cáo khoa học đánh giá kết quả điều trịMethadone tại các Cơ sở Methadone của Trung Quốc Qua phân tích cho thấy
có khoảng 1/3 số người tham gia điều trị Methadone đã ra khỏi chương trìnhtrong ba tháng đầu điều trị (tỷ lệ duy trì 69,0%) Nguyên nhân phổ biến nhấtcủa việc ra khỏi chương trình là do công an bắt giữ hoặc bị đưa vào các trung
Trang 26tâm cai nghiện bắt buộc (chiếm 22,2%) Trong số những bệnh nhân vẫn đangduy trì điều trị, hành vi sử dụng ma túy không an toàn có sự thay đổi rõ rệt hơn
so với hành vi tình dục không an toàn Sau 1 năm điều trị, chỉ còn 24,6% bệnhnhân có kết quả xét nghiệm nước tiểu dương tính với Heroin/Morphin, 9,3%bệnh nhân vẫn còn TCMT Nghiên cứu cho thấy chương trình điều trịMethadone cho người sử dụng ma túy ở Trung Quốc đạt hiệu quả khá tốt Tuynhiên, những người duy trì điều trị đa phần là những người nghèo và bị giamgiữ bắt buộc Do đó việc cải cách hệ thống giam giữ bắt buộc đối với người sửdụng ma túy có thể cải thiện hiệu quả chương trình điều trị Methadone [44]
1.3.4 Thực trạng điều trị thay thế CDTP bằng Methadone tại Việt nam
Chương trình điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone
đã được triển khai lần đầu tiên vào năm 2008 tại thành phố Hải Phòng và HồChí Minh Cho đến nay, qua một số nghiên cứu tiến hành tại Việt Nam chothấy chương trình đã mang lại những kết quả tích cực, có thể kể đến một sốnghiên cứu như sau:
Nghiên cứu “Bước đầu đánh giá hiệu quả mô hình thí điểm điều trịnghiện các CDTP bằng Methadone tại thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng(2009– 2011)” của Hoàng Đình Cảnh và các cộng sự, là một trong nhữngnghiên cứu có quy mô lớn nhất tính đến thời điểm hiện tại tìm hiểu về hiệuquả điều trị Methadone Nghiên cứu can thiệp trên 965 bệnh nhân tại 2 thànhphố Hồ Chí Minh và Hải Phòng Các đối tượng nghiên cứu được theo dõi,đánh giá sự thay đổi theo thời gian sau 12 tháng và 24 tháng điều trịMethadone Đánh giá bước đầu đạt được một số kết quả sau: bệnh nhân giảm
sử dụng ma túy (tỷ lệ dương tính với ma tuý khi xét nghiệm nước tiểu giảmmạnh từ 98,2% trước khi điều trị xuống 15,5% sau 12 tháng và 12,4% sau 24tháng; tỷ lệ TCMT giảm mạnh từ 92,7% xuống 7,5% sau 12 tháng điều trị và6,7% sau 24 tháng); tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS giữ nguyên ở mức 28,4%; có việc
Trang 27làm tăng lên thêm 9,0% - 11,9%, có vấn đề sức khoẻ tâm thần giảm tươngứng là 36,9% và 34,8% (sử dụng thang do mức độ trầm cảm Kessler) Đây làmột trong những nghiên cứu tiên phong về chương trình điều trị Methadone.Điểm mạnh trong nghiên cứu này là các tác giả khảo sát trên một cỡ mẫunghiên cứu lớn với 965 người Tuy nhiên, tính đại diện của đối tượng là ngườinghiện ma túy tham gia trong nghiên cứu này chưa cao do nghiên cứu chỉthực hiện tại 2 thành phố lớn Bên cạnh đó, các câu hỏi về hành vi trong quákhứ sẽ không tránh khỏi những sai số nhớ lại có thể ảnh hưởng kết quả nghiêncứu [45].
Nghiên cứu “Mô tả thực trạng cơ sở điều trị thay thế nghiện các CDTPbằng thuốc Methadone tại huyện Từ Liêm, Hà Nội năm 2010” của tác giảNghiêm Lê Phương Hoa nhằm bước đầu tìm hiểu hiệu quả điều trị thay thếnghiện các CDTP bằng thuốc Methadone và những khó khăn của bệnh nhântrong quá trình tiếp cận và điều trị Nghiên cứu áp dụng phương pháp địnhlượng kết hợp định tính thông qua hồi cứu bệnh án của 112 bệnh nhân Kếtquả cho thấy tần suất sử dụng ma túy trong 2 tuần đầu dò liều giảm 2 lần sovới trước điều trị; 52,2% bệnh nhân thất nghiệp trước điều trị đã có việc làmsau 3 tháng điều trị; 78,9% bệnh nhân có nguy cơ về sức khỏe tâm thần trướcđiều trị đã không còn nguy cơ sau 3 tháng điều trị Tìm hiểu một số khó khăncủa bệnh nhân cho thấy bệnh nhân ngại tiếp cận với cơ sở điều trị vì phảithông qua công an, lo lắng vì sẽ bị ngừng điều trị nếu quay lại trại giam [15]
Năm 2012 nghiên cứu “Khảo sát tình hình bệnh nhân điều trị thay thếcác CDTP bằng Methadone tại thành phố Đà Nẵng giai đoạn 2010-2012”được Phạm Thị Đào thực hiện Đây là nghiên cứu cắt ngang kết hợp hồicứu hồ sơ bệnh án của 220 bệnh nhân Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân sửdụng Heroin giảm còn 14,5% sau 9 tháng điều trị, nghiên cứu không pháthiện trường hợp nhiễm HIV mới, tỷ lệ thất nghiệp giảm từ 60% xuống còn15,4% [46]
Trang 28Nghiên cứu của Bùi Thị Nga, Nguyễn Anh Quang và Nguyễn ThanhLong thực hiện vào năm 2012 nhằm mô tả kết quả của chương trình điều trịnghiện các CDTP bằng thuốc Methadone nhằm can thiệp dự phòng lây nhiễmHIV trên nhóm TCMT tại Thành phố Hà Nội Nghiên cứu mô tả cắt ngangtrên 400 người TCMT được điều trị Methadone của 02 cơ sở điều trị tạihuyện Từ Liêm và Quận Hà Đông, thành phố Hà Nội Kết quả cho thấy liềukhởi đầu trung bình của bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 18,8 mg/ngày, liềuduy trì trung bình 43,5 mg/ngày Tần suất sử dụng Heroin hàng ngày của bệnhnhân giảm rõ rệt: trước điều trị 1,24 lần/ngày; giai đoạn dò liều 1,07 lần/ngàysau 7 ngày, 0,33 lần/ngày sau 30 ngày và sau 3 tháng điều trị là 0,08 lần/ngày.
Đa số bệnh nhân đang được điều trị tại các cơ sở đều cho biết họ rất hài lòng
và hài lòng với các dịch vụ đón tiếp bệnh nhân, thái độ làm việc của bác sỹ,thái độ nhân viên tư vấn cũng như hài lòng với thái độ của nhân viên công táctại cơ sở Methadone [47]
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hải thực hiện vào năm 2013 nhằm đánhgiá hiệu quả điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone tại tỉnh HảiDương từ năm 2010 đến 2013 Nghiên cứu áp dụng phương pháp mô tả cắtngang dựa trên hồi cứu hồ sơ bệnh án của 699 bệnh nhân Kết quả cho thấysau điều trị chỉ phát hiện 4 trường hợp nhiễm HIV mới; chỉ còn 9,2% bệnhnhân dương tính với Heroin sau 12 tháng điều trị; tỷ lệ bệnh nhân sử dụng matúy đá giảm từ 6,2% xuống 1,9% sau 12 tháng; 98,6% bệnh nhân chấp nhậnđóng phí điều trị Methadone [48]
1.4 Đo lường tuân thủ điều trị và thực trạng không tuân thủ điều trị Methadone
Trang 29– Việc điều trị phải đúng chỉ định, đúng liều lượng, đúng quy trình đểđảm bảo an toàn và hiệu quả tối đa cho người bệnh.
– Phải tư vấn cho người bệnh về điều trị thay thế nghiện các CDTP bằngthuốc methadone trước, trong và sau điều trị
– Người bệnh phải đến cơ sở điều trị để uống thuốc methadone hàngngày dưới sự giám sát trực tiếp của nhân viên y tế
– Hàng tuần cơ sở điều trị phải thảo luận, đánh giá những bệnh nhânchưa ổn định hoặc có diễn biến đặc biệt
Như vậy, việc thực hiện đúng nguyên tắc MMT như điều trị đúng quyđịnh, đúng liều, đúng quy trình, tới cơ sở điều trị uống thuốc hàng ngày dưới
sự giám sát của nhân viên y tế được xem là tuân thủ điều trị
1.4.2 Đo lường thực trạng không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone
Cho tới nay, chưa có tiêu chuẩn cụ thể cho việc đánh giá mức độ tuânthủ điều trị mà chỉ dựa trên nội dung quyết định số 3140/QĐ-BYT ban hànhngày 30 tháng 8 năm 2010 về hướng dẫn điều trị thay thế nghiện CDTP Theo
đó, là khả năng bệnh nhân uống các thuốc được kê đơn không bỏ liều nào vớiđiều kiện: đúng thuốc, đúng liều, đúng thời gian, đúng cách [49]
Nghiên cứu này đánh giá mức độ không tuân thủ điều trị nghiện CDTPthay thế bằng Methadone của bệnh nhân trên hai khía cạnh:
– Mức độ tuân thủ điều trị bệnh nhân tự đánh giá sử dụng thang điểm 100(với 0 điểm là hoàn toàn không tuân thủ và 100 điểm là hoàn toàn tuân thủ).– Đánh giá việc tuân thủ điều trị theo nguyên tắc điều trị của Bộ Y tế baogồm 3 câu hỏi về thực trạng bỏ thuốc trong 1 tuần qua Bệnh nhân sẽ đượcđánh giá là có tuân thủ điều trị khi:
Không bỏ thuốc ngày nào trong 4 ngày vừa qua (Câu J2)
Không bỏ thuốc trong cuối tuần qua (Câu J3)
Trang 30 Và trả lời “chưa từng bỏ thuốc” đối với câu hỏi “lần cuối cùng quên
đi uống thuốc là khi nào?” (Câu J5)
Còn lại là không tuân thủ điều trị
1.4.3 Thực trạng không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng Methadone
1.4.3.1 Trên thế giới
Nghiên cứu của Shwartz Robert P và cộng sự tại Baltimore, Marylandnăm 2008 thực hiện trên 46 bệnh nhân Kết quả là có 18 bệnh nhân duy trìđiều trị chiếm 39,1%, còn lại 28 bệnh nhân đã ra khỏi chương trình chiếm60,9% [50]
Nghiên cứu của Steven Alex và cộng sự năm 2008 tại Anh ở 3 cơ sởđiều trị trên 2.624 bệnh nhân cho thấy có 16,7% số bệnh nhân rời khỏichương trình trước khi điều trị, 7,8% số người rời khỏi chương trình trongvòng 30 ngày đầu Những người bỏ điều trị sớm là những người trẻ tuổi,không có nhà ở và hiện tại không tiêm chích ma túy Tuổi và tình trạngtiêm chích là 2 yếu tố liên quan mật thiết đến việc ra khỏi chương trìnhđiều trị [51]
Nghiên cứu của Cao X.B và cộng sự tiến hành trên 8 cơ sở MMT nằmtại tỉnh Tứ Xuyên, Vân Nam, Quảng Tây, Quý Châu và Chiết Giang vàotháng 6/ 2010 trên 539 bệnh nhân cho kết quả: 20,4% bệnh nhân tuân thủ điềutrị và có 79,6% bệnh nhân bỏ liều điều trị Trong số những bệnh nhân bỏ liềuđiều trị, có 84,1% bị gián đoạn điều trị 2 – 4 lần; 15,9% có 5 hoặc nhiều hơn 5lần bỏ liềutrong suốt quá trình điều trị Bệnh nhân tuân thủ điều trị chủ yếusống chung với các thành viên trong gia đình hoặc bạn bè (88,2%)trong khi
đó, tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân bỏ liều điều trị chỉ là 78,5% Những bệnhnhân tuân thủ điều trị sống trong vòng bán kính 5km quanh cơ sở MMT là72,7%cao hơn so với nhóm bệnh nhân bỏ liều điều trị (61,3%) [52]
Nghiên cứu dự đoán việc không tuân thủ điều trị thay thế CDTP bằng
Trang 31Methadone đối với bệnh nhân phụ thuộc opioid của Roux P., Lion C và cộng
sự năm 2014 trên 145 đối tượng cho thấy có 35,2% số bệnh nhân vẫn duy trìđiều trị trong 12 tháng qua, 55,9% không tuân thủ chặt chẽ và có 9% số ngườikhông tuân thủ điều trị Phân tích đa biến cho thấy việc không tuân thủ điềutrịđược dự đoán là gặp nhiều hơn ở nữ, người không có nhà cửa ổn định, ngườiuống rượu, người có sử dụng cocain và thiếu kiến thức về Methadone [53].Tại Malaysia, những hạn chế của phương pháp cai nghiện tập trung lànguyên nhân khiến chính phủ mở rộng việc điều trị thay thế CDTP bằngmethadone, trở thành một chương trình quốc gia M Ramli và cộng sự thựchiện nghiên cứu nhằm đánh giá những kết quả ngắn hạn của việc điều trị thaythế bằng Methadone ở bờ biển phía Đông Malaysia trên 172 trường hợp bệnhnhân Tỷ lệ duy trì tuân thủ điều trị trong nghiên cứu là 62% Các yếu tố liênquan tới việc không tuân thủ điều trị là thất nghiệp, điểm chất lượng cuộcsống thấp và liều dùng Methadone thấp [54]
1.4.3.2 Tại Việt Nam
Hoàng Đình Cảnh và cộng sự năm 2009 đánh giá kết quả sau 6 thángtriển khai đề án tại Hải Phòng và Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy liều điềutrị trung bình trong giai đoạn duy trì của các bệnh nhân là 104mg/ ngày Liềuduy trì cao nhất là 300mg/ ngày và thấp nhất là 15mg/ ngày Thời gian dò liềutrung bình của bệnh nhân là 47 ngày Tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị được báocáo là 5% [45]
Kết quả triển khai thí điểm điều trị nghiện các CDTP bằng thuốcMethadone tại Hà Nội của TS Lê Nhân Tuấn – trung tâm Phòng chống AIDS
Hà Nội (2011) cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân ngừng điều trị rất thấp (5%), tỷ lệbệnh nhân bỏ 1 liều là 0,23%, bỏ trên 2 liều là 0,036% [55]
Báo cáo của bộ Y tế về kết quả điều trị thay thế CDTP bằng Methadonenăm 2011 trình bày kết quả nghiên cứu trên 1.000 bệnh nhân ở 06 cơ sở điềutrị (CSĐT) tại thành phố Hải Phòng và thành phố HCM, cho tỷ lệ tuân thủđiều trị và không bỏ liều nào là 92,5% trong 6 tháng điều trị đầu tiên, chỉ số
Trang 32này sau 12 tháng và 24 tháng lần lượt là 93,2% và 96% Tỷ lệ bỏ điều trị giảmdần theo thời gian và thấp hơn nhiều so với các quốc gia khác trên thế giới.Nhận định này được minh chứng bằng kết quả nghiên cứu của Guohong tạiJiangsu, tỷ lệtuân thủ điều trị sau 1 năm trong các bệnh nhân đang điều trịMethadone là 72,2% [56].
Nghiên cứu của Nguyễn Dương Châu Giang năm 2015 về tuân thủđiều trị của bệnh nhân MMT tại Đà Nẵng và một số yếu tố liên quan đượcthực hiện trên toàn bộ 274 bệnh nhân đang điều trị ở giai đoạn duy trì từ
3 tháng trở lêntại 2 cơ sở MMT số 1 và số 2 thành phố Đà Nẵng.Kết quảcho thấy, mặc dù tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức chung về MMT (bao gồmkiến thức cơ bản về Methadone và kiến thức vềMethadone) chỉ đạt dướimức trung bình (42,3%) nhưng có đến 97,1% bệnh nhân hiểu đúng về tuânthủ điều trị Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị là 73,4% (Cơ sở điều trị số 1:61,7% và cơ sở điều trị số 2: 48,3%) Lý do không tuân thủ là: quên(32,9%), đi xa (13,4%), có sử dụngCGNkhác (5,2%), không có người hỗtrợ nhắc nhở (3,1%), lý do khác 6,3% (bị công an bắt, thử ngưng thuốc đểxin ra khỏi chương trình) [57]
Theo số liệu từ trung tâm y tế tỉnh Thanh Hóa ở huyện Mường Lát, tínhtới cuối năm 2014, sau một năm triển khai công tác điều trị cai nghiện bằngMethadone, toàn huyện có 28 người NCMT tham gia điều trị, trong đó có 8trường hợp bỏ dở điều trị giữa chừng Huyện Quan hóa chỉ có 11 bệnh nhânđăng kí chữa trị khi cơ sở MMT thành lập, tới hết năm 2014 con số này lêntới 46 trường hợp, tuy nhiên có 13 người bỏ dở điều trị [58]
1.4.4 Một số yếu tố liên quan tới không tuân thủ điều trị thay thế bằng Methadone
MMT là một trong những phương pháp điều trị bằng thuốc cho nhữngngười bị lệ thuộc các CDTP, đặc biệt là bạch phiến (Heroin) Người bệnh
Trang 33tham gia chương trình điều trị thường được khuyên rằng thời gian điều trị tốithiểu là 1 năm và có thể lâu hơn nữa Rõ ràng, điều trị thay thế CDTP bằngMethadone là một quá trình lâu dài và khó khăn (người bệnh phải tới cơ sởMMT hằng ngày để nhận và uống thuốc) đỏi hỏi người bệnh và gia đình phải
có quyết tâm cao đề theo đuổi tới khi có kết quả Bên cạnh những thành công
mà MMT mang lại, vẫn còn những tỷ lệ người bệnh không tuân thủ hoặc bỏ
dở chương trình vì những lý do chủ quan và khách quan
Một nghiên cứu ở Anh năm 2008 cho thấy tuổi, điều kiện sống và tìnhtrạng TCMT hiện tại là những yếu tố ảnh hưởng tới việc người bệnh tuân thủđiều trị hay không Kết quả chỉ ra rằng những người bỏ điều trị sớm là nhữngngười trẻ tuổi, không có nhà ở và hiện tại không TCMT Tuổi và tình trạngtiêm chích là 2 yếu tố liên quan mật thiết đến việc ra khỏi chương trình điềutrị [51]
Roux P., Lion C và cộng sự năm 2014 báo cáo một kết quả nghiên cứucho thấy việc không tuân thủ điều trị được dự đoán là gặp nhiều hơn ở nữ,người không có nhà cửa ổn định, người uống rượu, người có sử dụng cocain vàthiếu kiến thức về Methadone [53]
Ở Malaysia, trong một nghiên cứu, các nhà nghiên cứu đã chỉ ra rằng cácyếu tố liên quan tới việc không tuân thủ điều trị là thất nghiệp, điểm chấtlượng cuộc sống thấp và liều dùng Methadone thấp [54]
Tại Việt Nam, nghiên cứu ở Đà Nẵng cũng cho thấy các yếu tố liên quanđến tuân thủ điều trị Methadonecủa bệnh nhân là: sống cùng vợ/ chồng, có sửdụng CGN khác trong quá trình điều trị (hút, chích, uống), có tiêm chích matúy trong quá trình điều trị, có người nhà đi cùng tham gia tư vấn - giáodục nhóm, có liều điều trị lớn hơn 100mg và xuất hiện hội chứng cai trongquá trình điều trị liều duy trì [57]
Trang 34Theo trung tâm y tế dự phòng Thanh Hóa, các nguyên nhân dẫn tới tìnhtrạng bỏ chương trình MMT, hay là không tuân thủ điều trị khá đa dạng.Chẳng hạn, trình độ nhận thức, dân trí chưa cao nên kết quả truyền thông tưvấn cho người NCMT còn hạn chế Bên cạnh đó, đặc điểm địa bàn rộng lớn lànguyên nhân người bệnh gặp trở ngại trong việc tới các cơ sở điều trị Ngoài
ra, người NCMT còn dễ dàng tiếp cận với ma túy do nguồn cung cấp nhiều,chi phí rẻ khiến họ từ chối MMT mặc dù không thiếu thuốc [58]
1.5 Đặc điểm địa bàn nghiên cứu
1.5.1 Đặc điểm tỉnh Tuyên Quang
Hình 1.3: Bản đồ hành chính tỉnh Tuyên Quang
Trang 35Tuyên Quang là một tỉnh miền núi phía bắc, có diện tích 5.860 km2,dân số 750.000 người với 22 dân tộc Tỉnh có 7 đơn vị hành chính gồm 06huyện và 01 thành phố; 141 xã, phường, thị trấn; 2.095 thôn bản; tổ dân phố.Phía Bắc giáp tỉnh Hà Giang, phía Đông Bắc giáp Cao Bằng, phía Đông giápBắc Kạn và Thái Nguyên, phía Nam giáp Vĩnh Phúc, phía Tây-Nam giáp PhúThọ, phía Tây giáp Yên Bái.
Hệ thống y tế thành phố Tuyên Quang bao gồm Phòng y tế, trung tâm y
tế thành phố, Trung tâm dân số - kế hoạch hóa gia đình và 13 trạm y tế xã,phường, không có Bệnh viện thành phố Tổng số cán bộ y tế thành phố có 92người, trong đó: phòng y tế: 02 người; trung tâm y tế thành phố: 87 người;Trung tâm dân số kế hoạch hóa gia đình: 03 người 100% (298/ 298) các tổ,xóm, thôn có cộng tác viên y tế thôn bản phối hợp hoạt động
1.5.2.Tình hình sử dụng ma túy tại tỉnh Tuyên Quang
Tính đến 15/ 11/ 2015, tổng số người nghiện ma tuý quản lý được trênđịa bàn tỉnh Tuyên Quang là 1.138 người Trong đó, đang cai nghiện tạiTrung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội của tỉnh: 66 trường hợp;Đang quản lý sau cai (cai giai đoạn 3 cũ) 420 trường hợp Đang được điều trịbằng thuốc thay thế Methadone: 237 trường hợp; Trong trại tạm giam: 71trường hợp; Đang thực hiện giáo dục tại xã, phường, thị trấn,cai nghiện tạigia đình cộng đồng là 11 trường hợp; Đang ở ngoài xã hội (số trốn cai, sốchưa cai hết giai đoạn I theo quy chế cũ, cai tại nhà, chữa bệnh ra trại): 393trường hợp [59]
Trang 360 100 200 300 400 500
SỐ NGƯỜI NCMT TẠI CÁC HUYỆN, THÀNH PHỐ TUYÊN QUANG
Na Hang
Chiêm Hóa
Hàm Yên
Tuyên Quang
Yên Sơn
Sơn Dương
Hình 1.4: Số người nghiện chích ma túytheo địa dư 1.5.3 Tình hình điều trị thay thế bằng Methadone tại tỉnh Tuyên Quang
Tính đến 31/01/2016, trên địa bàn tỉnh Tuyên Quang có 3 cơ sở MMT
là MMT thành phố Tuyên Quang, MMT huyện Sơn Dương và MMT huyệnYên Sơn, điều trị cho khoảng hơn 300 bệnh nhân, đạt 48,3% kế hoạch đượcgiao năm 2015
Cơ sở điều trị thay thế CDTP bằng Methadone thành phố Tuyên Quangthành lập từ 23/ 12/ 2013, trú tại phường Tân Quang, thành phố Tuyên Quangvới 11 cán bộ Y bác sỹ hiện đang điều trị cho 284 Bệnh nhân Tháng 8 năm
2014, MMT huyện Sơn Dương đi vào hoạt động và đang điều trị cho gần 100bệnh nhân Đầu năm 2016, MMT huyện Yên Sơn triển khai và điều trị cho 9bệnh nhân