NGHIÊN cứu NGUYÊN NHÂN, đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ BAN đầu SUY TIM cấp ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Bảng 1.1 khuyến cáo về cận lâm sàng chẩn đoán suy tim cấpKhuyến cáo Dựa vào triệu chứng, xét nghiệm nồng độ peptide bài natri niệu BNP, NT-proBNPhoặc MR-proANP được khuyến cáo ở tất cả b

MA VĂN THẤM

NGHI£N CøU NGUY£N NH¢N, §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ NHËN XÐT KÕT QU¶ §IÒU TRÞ BAN §ÇU SUY TIM CÊP ë TRÎ EM T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

MA VĂN THẤM

NGHI£N CøU NGUY£N NH¢N, §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ NHËN XÐT KÕT QU¶ §IÒU TRÞ BAN §ÇU SUY TIM CÊP ë TRÎ EM T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành: Nhi khoa

CVP Central venous pressure (áp lực tĩnh mạch trung tâm)

CVVH Continuous Veno – Venous Hemofiltration (Lọc máu liên tục)

(Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể)

NT – pro BNP Amino – terminal pro – B- type natriuretic peptide

NYHA New York Heart Association Hội Tim mạch New York

proBNP B – type natriuretic protein (Hormone bài niệu natri type B) Refill time Thời gian làm đầy mao mạch

VIS Chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp cơ tim

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 : TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về suy tim cấp 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Nguyên nhân suy tim cấp 3

1.1.3 Sinh lý bệnh suy tim: 6

1.1.4 Triệu chứng suy tim cấp 7

1.2 Điều trị suy tim cấp 15

1.2.1 Nguyên tắc điều trị suy tim cấp 15

1.2.2 Điều trị cụ thể bằng thuốc 16

1.2.3 Điều trị thay thế thận 23

1.2.4 Các dụng cụ hỗ trợ cơ học 23

1.2.5 Các biện pháp can thiệp khác 24

1.2.6 Điều trị thuốc uống dựa vào chứng cứ 24

1.2.7 Theo dõi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân nhập viện do suy tim cấp .25 1.2.8 Điều trị nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy .26

1.2.9 Ghép tim 26

1.2.10 Tiêu chuẩn xuất viện và theo dõi trong thời gian nguy cơ cao 26

1.3 Một số nghiên cứu về suy tim cấp 26

Chương 2: 29ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 29

2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 29

2.4 Thiết kế nghiên cứu 30

2.5 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 30

2.5.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 30

2.5.2 Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy tim cấp 30

2.5.3 Nhận xét kết quả điều trị ban đầu 34

2.5.4 Phác đồ điều trị suy tim cấp 34

2.5.5 Nhận xét kết quả điều trị 36

2.6 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 36

2.7 Phương pháp quản lý, xử lý và phân tích số liệu 37

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 39

3.2 Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy tim cấp 40

3.2.1 Nguyên nhân gây suy tim cấp 40

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng suy tim cấp 42

3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng suy tim cấp 46

3.2.4 Phân loại bệnh nhân suy tim cấp theo mức độ suy tim 49

3.3 Nhận xét kết quả điều trị ban đầu suy tim cấp 51

3.3.1 Kết quả điều trị ban đầu suy tim cấp 51

3.3.2 Thay đổi đặc điểm lâm sàng trong quá trình điều trị suy tim cấp 52

3.3.3 Thay đổi cận lâm sàng trong quá trình điều trị suy tim cấp 56

3.4 Kết quả điều trị suy tim cấp 59

3.4.1 Kết quả điều trị chung 59

3.4.2 Một số yếu tố liên quan 60

Chương 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 65

4.2 Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy tim cấp 66

4.2.1 Nguyên nhân suy tim cấp 66

4.2.2 Đặc điểm lâm sàng suy tim cấp 69

4.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 73

4.2.4.Phân độ suy tim 77

4.3 Nhận xét kết quả điều trị ban đầu suy tim cấp 78

4.3.1 Kết quả điều trị ban đầu suy tim cấp 78

4.3.2 Thay đổi đặc điểm lâm sàng suy tim cấp trong 24 giờ đầu 81

4.3.3 Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 83

KẾT LUẬN 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Khuyến cáo điều trị bệnh nhân suy tim cấp theo Hiệp hội Tim mạch châu Âu

2016 16

Bảng 1.2 Thuốc trợ tim và/hoặc thuốc vận mạch được sử dụng để điều trị suy tim cấp 20

Bảng 1.3 Thuốc dãn mạch đường tĩnh mạch được sử dụng để điều trị suy tim cấp 21

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 39

Bảng 3.2 Bảng phân bố nhóm bệnh lý cơ tim gây suy tim cấp 40

Bảng 3.3 Nguyên nhân viêm cơ tim cấp gây suy tim cấp 41

Bảng 3.4 Bảng phân loại nguyên nhân thường gặp suy tim cấp theo tuổi 41

Bảng 3.5 Triệu chứng khởi phát suy tim cấp trước khi vào cấp cứu 42

Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng giai đoạn sớm suy tim cấp theo tuổi 43

Bảng 3.7 Tình trạng nặng bệnh nhân suy tim cấp khi vào cấp cứu 44

Bảng 3.8 Đặc điểm lâm sàng suy tim cấp 45

Bảng 3.9: Một số đặc điểm huyết học bệnh nhân suy tim cấp 46

Bảng 3.10 Một số đặc điểm sinh hóa bệnh nhân suy tim cấp 46

Bảng 3.11 Một số đặc điểm khí máu bệnh nhân suy tim cấp 47

Bảng 3.12 Một số đặc điểm marke men tim ở bệnh nhân suy tim cấp 48

Bảng 3.13 Một số đặc điểm xquang, siêu âm tim, điện tim ở bệnh nhân suy tim cấp 48

Bảng 3.14 Phân bố nguyên nhân theo mức độ suy tim cấp 50

Bảng 3.15 Bảng phân bố nhóm bệnh lý cơ tim gây suy tim cấp 50

Bảng 3.16 Thống kê các thuốc trong quá trình điều trị suy tim cấp 51

Bảng 3.17 Các phương pháp điều trị phối hợp 52

Bảng 3.18 Thay đổi đặc điểm huyết động lâm sàng trong quá trình điều trị suy tim cấp 52

Bảng 3.19 Thay đổi đặc điểm lâm sàng trong quá trình điều trị suy tim cấp 54

Bảng 3.20 Thay đổi chỉ số huyêt học trong quá trình điều trị 56

Bảng 3.21 Thay đổi chỉ số sinh hóa trong quá trình điều trị 57

Bảng 3.22 Thay đổi siêu âm tim trong quá trình điều trị điều trị 58

Bảng 3.24 Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả điều trị 60

Bảng 3.25 Liên quan giữa mức độ suy tim cấp và kết quả điều trị 60

Bảng 3.26 Liên quan giữa nguyên nhân và kết quả điều trị 61

Bảng 3.27 Liên quan chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp cơ tim(VIS) và kết quả điều trị 61

Bảng 3.28 Liên quan giữa PH máu và kết quả điều trị 62

Bảng 3.29 Liên quan giữa tăng áp động mạch phổi và kết quả điều trị 62

Bảng 3.30 Liên quan giữa nồng độ hemoglobin và kết quả điều trị 63

Bảng 3.31 Liên quan giữa tình trạng suy dinh dưỡng và kết quả điều trị 63

Bảng 3.32 Liên quan giữa chỉ số EF và kết quả điều trị 64

Bảng 3.33 Liên quan giữa lợi tiểu tĩnh mạch ngay khi vào viện và kết quả điều trị 64

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 39

Biểu đồ 3.2 Bảng phân bố nhóm nguyên nhân gây suy tim cấp 40

Biểu đồ 3.3 Các bệnh lý đi kèm với suy tim cấp 42

Biểu đồ 3.4 Phân loại bệnh nhân suy tim cấp theo mức độ suy tim 49

Biểu đồ 3.5 Kết quả điều trị chung 59

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim cấp (STC) là tình trạng cơ tim giảm đột ngột khả năng đảm bảo lưulượng nên không đáp ứng được các nhu cầu chuyển hóa của cơ thể STC là mộtthuật ngữ mang tính chất tương đối, dùng để mô tả suy tim tiến triển nhanh trongvài giờ đến vài ngày [1],[2]

Có rất nhiều nguyên nhân gây ra STC ở trẻ em, thay đổi theo lứa tuổi, giữacác nước phát triển và các nước đang phát triển Triệu chứng của bệnh thườngkhông rõ ràng biểu hiên bệnh thường lẫn với biểu hiện bệnh lý cơ quan khác Triệuchứng chính là suy tim trái hoặc suy tim toàn bộ nhanh chóng Bệnh cảnh lâm sàng

là một tình trạng giảm nặng cung lượng tim đột ngột mất bù, giống như sốc tim Ởtrẻ em suy tim cấp thường tiến triển nhanh và nặng nề rất dễ nhanh chóng dẫn đến

tử vong so với trẻ lớn và người lớn, song nếu chẩn đoán đúng, điều trị kịp thờithường rất nhạy cảm với thuốc, hồi phục nhanh và có thể hồi phục hoàn toàn

Ngày nay với cuộc cách mạng khoa học kỹ thuật đặc biệt trong Y học cácphương pháp tiếp cận lâm sàng, cận lâm sàng trong chẩn đoán suy tim cấp ngàycàng phát triển không ngừng Với sự tiến bộ X quang, điện tâm đồ và đặc biệt siêu

âm Doppler tim đã đóng góp những giá trị rất lớn trong chẩn đoán, đánh giá và theodõi tiến triển, điều trị của bệnh nhân STC và đánh dấu một bước tiến mới trong lĩnhvực tim mạch Trong những năm gần đây, sự biến đổi nồng độ huyết tương của cácdấu ấn sinh học (Marker pro – BNP, Troponin T, I, CK, CK - MB…) đã được cácnhà khoa học nghiên cứu và áp dụng trong thực hành lâm sàng chẩn đoán sớm vàtheo dõi điều trị bệnh lý tim mạch đặc biệt là suy tim cấp Các dấu ấn sinh học ngàycàng chứng tỏ tính ưu việt của nó thông qua độ nhạy và độ đặc hiệu cao

Suy tim cấp ở trẻ em có những hậu quả đáng kể: Làm tăng tỷ lệ tử vong, thờigian nằm viện kéo dài, và tăng gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội Theonghiên cứu của Scott M Macicek (2009) tại Mỹ tỉ lệ tử vong suy tim cấp ở trẻ em là18%[3] Theo tác giả Solmon Gebremariam tại Ethiopia (2012 – 2015), Suy tim cấptính chiếm 2,9% tổng số trẻ nhập viện, tuổi trung bình là 8 tuổi, tử vong xảy ra

trong 19% trường hợp [4], Nghiên cứu của Wong DT (2011) 24 bệnh nhân nghiêncứu có 11 bệnh nhân (45.8%) cần hỗ trợ tuần hoàn cơ học, 6 bệnh nhân (27.27 %)

có ghép tim và hỗ trợ tuần hoàn cơ học, 2 bệnh nhân (9%) ghép tim không có hỗ trợtuần hoàn cơ học[5] Tại Việt nam đã có một số công trình nghiên cứu về suy timcấp ở người lớn, tuy nhiên có rất ít nghiên cứu có hệ thống và không có con sốthống kê chính xác về suy tim cấp ở trẻ em Các hướng dẫn xử trí suy tim cấp ở trẻ

em hiện nay chủ yếu bắt nguồn từ nghiên cứu người lớn Để góp phần cho chẩnđoán sớm, phân loại và điều trị sớm suy tim cấp ở trẻ em ngay khi vào cấp cứu

Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét kết quả điều trị ban đầu suy tim cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương” với mục tiêu:

1 Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân của suy tim cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Nhận xét kết quả điều trị ban đầu suy tim cấp tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về suy tim cấp

1.1.1 Định nghĩa

Đĩnh nghĩa: Suy tim cấp (STC) là đề cập đến tình trạng khởi phát nhanhhoặc nặng hơn của các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu của suy tim, đe dọa tính mạng,

một thuật ngữ mang tính chất tương đối, dùng để mô tả suy tim tiến triển nhanhtrong vài giờ đến vài ngày Điểm đặc trưng về lâm sàng của STC là bệnh cảnh suytuần hoàn cấp tính kiểu sốc tim Đặc trưng sinh bệnh học là suy tim toàn bộ (suy cảtim phải và trái) [1],[2], [6]

1.1.2 Nguyên nhân suy tim cấp

Suy tim cấp có thể khởi phát từ nhiều nguyên nhân khác nhau Nguyên nhângây suy tim cấp ở trẻ em khác biệt rõ rệt so với ở người lớn Nguyên nhân chínhgây suy tim cấp ở người lớn chủ yếu do bệnh lý động mạch vành, bệnh van tim,tăng huyết áp không khống chế [6] Trẻ em nguyên nhân chính suy tim cấp khácnhau ở lứa tuổi, quốc gia phát triển và đang phát triển Ở Việt Nam nguyên nhânchủ yếu là viêm cơ tim cấp và các bệnh lý khác gây giảm chức năng tim đột ngột[1]

1.1.2.1 Các bệnh lý cơ tim: Tất cả các bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh tim mắc phải

khi tổn thương cơ tim đều có khả năng gây suy tim cấp do giảm khả năng co bópcủa cơ tim, cơ tim giãn quá mức hoặc cơ tim không giãn được

+ Viêm cơ tim cấp: Là tình trạng viêm, hoại tử cấp tính của tổ chức kẽ và tếbào cơ của khối cơ tim, gây rối loạn chức co bóp của cơ tim ở các mức độ trầmtrọng khác nhau Nguyên nhân gây viêm cơ tim cấp rất đa dạng trong đó viêm cơtim do vi rút là phổ biến nhất Biểu hiện lâm sàng của viêm cơ tim phụ thuộc vàolứa tuổi, trẻ bú mẹ thường biểu hiện cấp tính đến tối cấp, trẻ lớn và trẻ vị thànhniên thường ít cấp tính một số trường hợp ít triệu chứng bị bỏ sót để lại hậu quả

bệnh cơ tim giãn sau này Virus gây viêm cơ tim cấp hay gặp nhất là coxsackie B

và Adenovirus Sinh thiết nội tâm mạc là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm cơtim cấp, có độ đặc hiệu cao, kết hợp chẩn đoán hình ảnh cho kết quả chínhxác[7],[8]

+ Bệnh cơ tim giãn: Là bệnh cơ tim tiên phát hay gặp nhất, trong đó các tâmthất giãn và giảm nặng chức năng co bóp Nguyên nhân trong đa số trường hợp ở trẻ

em có thể có tính di truyền hoặc tiền sử nhiễm virus, bệnh cơ tim giãn có thể là một

di chứng của viêm cơ tim trước đó Viêm cơ tim cấp hoạt động được xác định 2% –15% trên bệnh nhân cơ tim giãn Trong nhiều trường hợp bệnh có tính chất gia đình,

di truyền trội và lặn, liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X và di truyền ty thể.Chuẩn đoán bệnh mang tính chất loại trừ sau khi đã tìm kiếm các nguyên nhân kể cảrối loạn chuyển hóa và mô bệnh học đều không phát hiện bệnh lý nào Bệnh cảnhlâm sàng giống như viêm cơ tim cấp, bán cấp hoặc sơ chun nội mạc [9],[10],[11].+ Bệnh cơ tim do chuyển hóa: Các rối loạn chuyển hóa có thể gây suy tim cấpnhư suy/cường cận giáp, hạ đường máu, bệnh dự trữ glycogen(như bệnh Pompe),bệnh mucopolysaccharid, thiếu hụt carnitine, bệnh Fabry, rối loạn acid béo, toanchuyển hóa, hạ thân nhiệt, hạ calci máu[9],[11],[12]

+ Phản ứng có hại của thuốc có thể gây tổn thương tim gây suy tim cấp nhưsulfonamide, penicillin, cơ chế gây tổn thương tim của sulfonamide và penicillinchưa rõ ràng nhưng thường kết hợp trong phản ứng phản vệ Thuốc điều trị ung thưanthracyclines gây suy tim cấp đã được mô tả trong y văn về ung thư, tùy thuộc vàoliều dùng, thời gian sử dụng của thuốc, thuốc tích tụ trong máu càng nhiều thì khảnăng suy tim càng cao Anthracyclines gây ngộ độc cơ tim theo 2 giai đoạn, giaiđoạn cấp các triệu chứng thường thoáng qua bỏ sót, giai đoạn muộn biểu hiện củabệnh cảnh cơ tim giãn toàn bộ[9],[13],[14]

+ Bệnh mô liên kết như Lupus ban đỏ hệ thống SLE(systemic lupuserythematosus), viêm khớp thanh thiếu niên…cũng có thể gây tổn thương cơ tim,gây suy tim cấp Đặc biệt tổn thương tim trong bệnh SLE là một trong những tổnthương nặng nề và là một trong những nguyên nhân gây tử vong của bệnh Trong

SLE mọi cấu trúc của tim đều có thể bị tổn thương như màng ngoài tim, màng trongtim, cơ tim, dẫn truyền trong tim, dẫn đến các bệnh lý tim mạch đa dang như viêmmàng ngoài tim, viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, tổn thương mạch vành…trong đóviêm màng ngoài tim hay gặp nhiều nhất.[15],[16]

+ Rối loạn thần kinh cơ gây bệnh cơ tim thường trong giai đoạn muộn củabệnh như loạn dưỡng cơ Duchene, teo cơ tủy, bệnh rối loạn điều hòa Friedreich[17]

1.1.2.2 Dị tật tim bẩm sinh: Tất cả các bệnh tim bẩm sinh đều có thể gây suy tim

cấp trừ nhóm tim bẩm sinh ít máu lên phổi gây suy tim muộn

Tim bẩm sinh có luồng shunt trái → phải: Thông liên thất, còn ống độngmạch lớn, thông sàn nhĩ – thất, chuyển gốc động mạch, thân chung động mạch,thông liên nhĩ, cửa sổ chủ phế, động mạch vành trái xuất phát bất thường từ độngmạch phổi ALCAPA… các bệnh tim bẩm sinh có luồng shunt trái → phải đều gâysuy tim trái ngoại trừ thông liên nhĩ gây suy tim phải Các bệnh lý tim bẩm sinh này

sẽ biểu hiện suy tim cấp sớm khi sức cản mạch phổi giảm xuống Với bệnh lý nàymáu sẽ chọn con đường ít kháng trở nhất để đi, đó là động mạch phổi, do đó luồngmáu ưu tiên đổ về động mạch phổi dẫn đến cung lượng tim tưới máu cho tuần hoàn

hệ thống không đủ, còn gây tình trạng xung huyết phổi Tương tự như vậy trongtrường hợp động mạch vành trái xuất phát bất thường từ động mạch phổi, khi sứccản của mạch phổi giảm xuống, dòng máu đến động mạch phổi, thiếu máu mạchvành tăng lên, kết quả làm giảm co bóp cơ tim, giảm cung lượng tim và có thể gâyrối loạn nhịp tim, cuối cùng gây suy tim cấp có thể sốc tim[18], [19]

+ Cản trở tống máu: Hội chứng thiểu sản thất trái, hẹp eo động mạch chủnặng, Hẹp van động mạch chủ, hẹp động mạch phổi, hẹp hai lá…Các loại tim bẩmsinh này đều phụ thuộc ống động mạch; tưới máu mạch vành và mạch hệ thốngtrong những bệnh này phụ thuộc dòng máu từ tim phải sang tim trái từ động mạchphổi vào động mạch chủ qua ống động mạch [18], [20]

Các dị tật tim bẩm sinh khác: Tĩnh mạch phổi đổ về bất thường, bệnh lý vềđộng mạch vành, hở van hai lá, hở van động mạch chủ…

1.1.2.3 Bệnh tim mắc phải

+ Viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim nặng gây chèn éptim cấp (tamponade) Chèn ép tim cấp gây giảm thể tích tâm thất cả 2 bên, trong khichức năng tâm thu bình thường, cung lượng tim và thể tích tống máu giảm

+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Là tình trạng viêm nội tâm mạc có loét sùithường xảy ra trên bệnh nhân đã có tổn thương tim từ trước do mắc phải hoặc bẩmsinh Suy tim xung huyết gặp 30% các trường hợp đặc biệt ở những bệnh nhân cótiếng thổi mới do hở van tim.[21]

1.1.2.3 Rối loạn dẫn truyền:

Loạn nhịp kéo dài, Cơn nhịp nhanh thất, trên thất, rung nhĩ Bloc nhĩ thấpcấp 3, đặc biệt khi nhịp tim < 50 lần/phút

1.1.2.4 Do các bệnh khác ngoài tim:

Các bệnh thận gây tăng huyết áp: Viêm cầu thận cấp thể cao huyết áp, hẹpđộng mạch thận…

Bệnh nội tiết: Ngộ độc giáp (cơn cường giáp kịch phát), tăng huyết áp do

u tủy thượng thân, tiểu đường

Toan máu nặng, thiếu máu, nhiễm khuẩn huyết, hạ đường huyết

Các nguyên nhân khác: Viêm phổi, thiếu dinh dưỡng (thiếu vitamin B1,thiếu Carnitine, Selenium….) u trung thất chèn ép[22],[23],[24]

1.1.3 Sinh lý bệnh suy tim cấp: Có 4 yếu tố ảnh hưởng đến cung lương tim:

1.1.3.1 Tiền gánh

Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong kỳ tâmtrương trước lúc thất co bóp Tiền gánh được đánh giá bằng thể tích hoặc áp lựccuối tâm trương Tiền gánh phụ thuộc vào áp lực đổ đầy thất tức là lượng máu trở

về tâm thất và độ giãn cơ tâm thất, trên lâm sàng thường dựa vào đo CVP [1],[22],[24]

1.1.3.2 Hậu gánh

Hậu gánh là sức cản của mạch máu đối với sự co bóp của cơ tim Sức cảncàng cao thì sự co bóp của cơ tim càng phải lớn Lúc đó công của tim sẽ tăng lên vàtăng mức tiêu thụ oxy cơ tim Trên lâm sàng thường dựa vào đo huyết áp độngmạch [1],[23],[24]

1.1.3.3 Sức co bóp cơ tim (Định luật Frank – Starling)

Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng lên thì sẽ làmtăng sức co bóp cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ tăng lên Nhưng đến một lúc nào đó,

dù áp lực hay thể tích cuối tâm trương của tâm thất có tăng lên hơn nữa thì thể tíchcủa nhát bóp cũng không tăng tương ứng, mà thậm chí còn giảm, mức đó gọi là

“mức dự trữ tiền gánh tới hạn”

Đây là cơ chế quan trọng trong suy tim, nghĩa là áp lực hoặc thể tích cuốitâm trương trong tâm thất gia tăng do nguyên nhân khác nhau thì làm cho thể tíchnhát bóp tăng theo Nhưng sau một thời gian dài chịu đựng, sức co bóp của cơ tim

sẽ yếu dần, thể tích nhát bóp giảm dần và xuất hiện suy tim Tim càng suy thì thểtích nhát bóp càng giảm, trên lâm sàng thường dựa vào siêu âm tim [19],[22],[24]

1.1.3.4 Tần số tim

Trong suy tim lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng bù trừ tốt cho tìnhtrạng giảm thể tích nhát bóp, duy trì cung lượng tim Nhưng nếu nhịp tim tăng quánhiều thì sẽ làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim, làm tăng công tim và làm tim suy yếunhanh chóng[22],[24]

1.1.4 Triệu chứng suy tim cấp

Trẻ càng nhỏ càng dễ suy tim cấp vì những lý do sau:

- Khả năng chịu đựng tăng tiền gánh của tim trẻ thấp

- Cơ tim chứa nhiều nước và sợi collagen, ít sợi cơ để tạo lực và từng sợi cơ

và thăm khám một cách tỉ mỉ và toàn diện

Triệu chứng của cung lượng tim thấp:

- Triệu chứng của một tình trạng suy tuần hoàn ngoại vi cấp tính: Trẻ tái nhợt,

vật vã, đầu chi lạnh, vã mồ hôi, nổi vân tím Thời gian đầy mao mạch kéo dài

> 2 giây Mạch nhanh nhỏ, khó bắt Huyết áp hạ hoặc không đo được

- Triệu chứng giảm tưới máu thận: Số lượng nước tiểu giảm, tiểu ít hoặc vô niệu

- Triệu chứng giảm áp lực tưới máu não do cung lượng tim thấp biểu hiện rốiloạn ý thức trẻ vật vã khích thích sau đó li bì, hôn mê…

- Triệu chứng của sốc tim: Lâm sàng trẻ có các biểu hiện: khó thở, kích thíchvật vã, tím tái Mạch nhanh nhỏ khó bắt, thời gian lấp đầy mao mạch kéo dài.Huyết áp tụt kẹt, gan to, tiếng tim mờ và có thể nghe thấy các tiếng thổi bấtthường của tim [1],[25], [26],[27]

Triệu chứng của tình trạng ứ huyết

 Ứ máu ở phổi : Suy tim trái

 Các dấu hiệu : Ho từng cơn, khạc máu

 Triệu chứng chính là khó thở với các mức độ Trên lâm sàng trẻ có biểu

hiện thở nhanh, trẻ phải thở gắng sức, ở trẻ nhỏ thường là trẻ bỏ bú hoặc

bú kém Nếu mức độ nhẹ chỉ thấy khó thở khi gắng sức, tăng tần số thởsau đó giai đoạn nặng dấu hiệu khó thở thường xuyên, co kéo các cơ hôhấp phụ, thở rên, thở ngáp, giảm SP02 [1],[22],[28],[29]

 Phù phổi cấp: là trường hợp nặng với các dấu hiệu: khó thở, hốt hoảng,tim đập nhanh Ho khan hoặc khạc bọt hồng Nghe phổi có rale ẩm ở đáy,xuất hiện nhanh, lan lên phía trên phổi [1]

 Ứ máu ở đại tuần hoàn: Suy tim phải

 Dấu hiệu lâm sàng là triệu chứng phù với tính chất phù vùng thấp, phùtím, phù mềm, ấn lõm, phù rõ hoặc kín đáo Gan to ấn tức Ở những trẻ lớn, tĩnhmạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ rất khóphát hiện được dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi và phù chân Có thể có dấu hiệu tràn dịch

đa màng, màng phổi, màng tim Tím: Thường xuất hiện chậm do sự giảm độ bãohòa oxy quá nhiều ở các mạch máu ngoại vi gây tím môi, niêm mạc chi [1], [25],[30],[31],[32]

 Các triệu chứng tại cơ quan tim mạch :

- Rối loạn nhịp tim: Nhịp tim nhanh đều hoặc loạn nhịp hoàn toàn có thể cónhịp ngựa phi

- Tim to trên lâm sàng, diện tim to, xuất hiện các ổ đập bất thường mỏm tim

- Tiếng tim bất thường gợi ý tìm nguyên nhân suy tim

 Trình tự xuất hiện các triệu chứng thường: Nhịp tim nhanh, khó thở, gan to,

tiểu ít, phù [1],[33],[34].

1.1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Các thăm dò cận lâm sàng góp phần đánh giá mức độ nặng và nguyên nhânsuy tim cấp [1],[35],[36]

- X quang tim phổi thẳng: Dấu hiệu tim to

+ chỉ số tim ngực tim to > 60 % ở trẻ < 1 tuổi, > 55 % ở trẻ 1 – 5 tuổi và

> 50% ở trẻ > 5 tuổi

+ Có hình ảnh ứ huyết ở phổi Ngoài ra có thể thấy hình ảnh phù phổi

- Điện tâm đồ

Có thể thấy dấu hiệu của dày các buồng thất, nhĩ hoặc giảm điện thế ở cácchuyển đạo Điện tâm đồ có giúp định hướng tới một số nguyên nhân gây suy timcấp: Các rối loạn nhịp tim, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim

Những dấu hiệu thường ở điện tâm đồ có ý nghĩa trong chẩn đoán suy timnếu đồng thời hiện diện các dầu hiệu lâm sàng của suy tim cấp

- Siêu âm tim

Siêu âm tim là phương pháp thăm dò không chảy máu và an toàn rất có giátrị cho việc đánh giá các rối loạn chức năng tim trong suy tim cấp Siêu âm tim chothấy các dấu hiệu bất thường về hình thái và chức năng tim: Giãn buồng tim, giảmphân suất tống máu (EF), tăng áp động mạch phổi Siêu âm tim cũng góp phần xácđịnh nguyên nhân suy tim giúp chỉ định điều trị [1], [30],[32],[33],[37]

- Khí máu động mạch:Toan chuyển hóa, toan hô hấp hoặc cả hai khi có suytim nặng Giảm độ bão hòa oxy trong máu động mạch xuất hiện khi có phùphổi cấp

- Các dấu ấn sinh học (marker)

Những nghiên cứu gần đây cho thấy, suy tim cấp không phải chỉ là hậu quảcủa quá tải hay tổn thương cơ tim mà còn là hậu quả của những thay đổi về thầnkinh – nội tiết, viêm, các thay đổi về sinh hóa… tác động lên tế bào cơ tim và mô

kẽ Các yếu tố như men, kích thích tố, chất sinh học, các dấu hiệu của stress và rốiloạn chức năng cơ tim cũng như tế bào tim gọi chung là dấu sinh học ngày càng trởnên quan trọng Braunwald xếp các dấu sinh học vào 6 nhóm: Viêm, stress oxit hóa,tái tạo gian bào, thần kinh – nội tiết, tổn thương tế bào tim, stress tế bào tim Một sốdấu sinh học đã được áp dụng trong sàng lọc, chẩn đoán, tiên lượng và điều trị suytim như C – Reactive Protein (CRP) , Myeloperoxidase, Troponin I, B-TypeNatriuretic Peptide – BNP … [38],[39],[40]

 Khuyến cáo cận lâm sàng suy tim cấp theo hướng dẫn của Hội Tim Châu Âunăm 2016 [6]

Bảng 1.1 khuyến cáo về cận lâm sàng chẩn đoán suy tim cấp

Khuyến cáo

Dựa vào triệu chứng, xét nghiệm nồng độ peptide bài natri niệu (BNP, NT-proBNPhoặc MR-proANP) được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân khó thở cấp và nghi ngờ suytim cấp để giúp phân biệt suy tim cấp với các nguyên nhân khó thở cấp không do timLúc nhập viện, ở bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp, các xét nghiệm chẩn đoán sau đượckhuyến cáo:

a ECG 12 chuyển đạo

b X-quang ngực để đánh giá dấu hiệu của sung huyết phổi và phát hiện các bệnh timhoặc không do tim khác có thể gây ra hoặc thúc đẩy các triệu chứng của bệnh nhân

c Các xét nghiệm máu: troponin tim, BUN (hoặc ure), creatinine, điện giải (natri, kali),glucose, công thức máu, xét nghiệm chức năng gan và TSH

Siêu âm tim được khuyến cáo thực hiện ngay ở bệnh nhân suy tim cấp rối loạn huyếtđộng và trong vòng 48 giờ khi cấu trúc và chức năng tim chưa rõ hoặc có thể thay đổi

từ lần kiểm tra trước

1.1.6 Chẩn đoán suy tim cấp

Chẩn đoán xác định suy tim cấp ở trẻ em thường dựa vào triệu chứng lâm sàng

và cận lâm sàng: Trong đó yếu tố quan trọng như hỏi bệnh và thăm khám kĩ lâmsàng, các xét nghiệm cận lâm sàng, đặc biệt NT-proBNP, điện tâm đồ, X-quang timphổi thẳng, siêu âm tim giúp chẩn đoán xác định suy tim cấp

Theo tác giả Solmon Gebremariam and Tamirat Moges [4] và R D Ross, R

O Bollinger, and W W Pinsky[32] chẩn đoán xác định suy tim cấp ở trẻ em khi có

3/4 tiêu chuẩn sau:

1 Nhịp tim nhanh so với lứa tuổi, nhịp tim > 160 pbm trong giai đoạn sơ sinh

và trẻ nhỏ < 24 tháng , > 140 pbm ở trẻ > 2 tuổi, > 120pbm ở trẻ > 4 tuổi và

> 100 pbm ở trẻ > 6 tuổi

2 Nhịp thở nhanh so với lứa tuổi, tần số thở > 60 lần/ phút ở trẻ sơ sinh, > 40lần/phút ở trẻ < 24 tháng, > 30 lần/phút ở trẻ 2 -5 tuổi, > 28 lần/phút ở trẻ 5 –

10 tuổi và > 25 lần/phút ở trẻ > 10 tuổi

3 Diện tim to trên lâm sàng hoặc chỉ số tim ngực > 60 % ở trẻ < 1 tuổi, > 55 %

ở trẻ 1 – 5 tuổi và > 50% ở trẻ > 5 tuổi

4 Gan to mềm ít nhất 3 cm dưới bờ sườn phải

1.1.7 Phân loại suy tim cấp

1.1.7.1 Cách phân loại suy tim cấp[6], [28],[34].

Bảng 1.2 Cách phân loại suy tim cấp

Phân loại suy tim cấp

Bệnh sử của suy tim

¨Đợt mất bù cấp của suy tim mạn

¨Suy tim cấp mới xuất hiện

Huyết áp lúc nhập viện

¨Suy tim cấp huyết áp cao

¨Suy tim cấp huyết áp bình thường

¨Suy tim cấp huyết áp thấp Phân suất tống máu

(PSTM) thất trái

¨Suy tim cấp có PSTM thất trái giảm

¨Suy tim cấp có PSTM thất trái bảo tồn

Sung huyết và tưới máu

ngoại biên

¨ Ấm và khô (tưới máu tốt, không sung huyết)

¨ Ấm và ẩm (tưới máu tốt nhưng có sung huyết)

¨ Lạnh và khô (giảm tưới máu, không sung huyết)

¨ Lạnh và ẩm (giảm tưới máu và có sung huyết)

¨Suy tim huyết áp cao

¨Suy tim phải

1.1.7.2 Phân loại suy tim cấp dựa vào siêu âm tim:

Khuyến cáo năm 2016 Hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESC) về Chẩn đoán và

điều trị suy tim cấp Trong đó, phân suất tống máu thất trái (LVEF) được chia làm

ba khoảng: Giảm, giữa và bảo tồn[6]

Bảng 1.3 Định nghĩa suy tim phân suất tống máu bảo tồn (PSTMBT) và suy tim

phân suất tống máu giảm (PSTMG).

I Suy tim với phân suất tống

máu giảm (heart failure with

reduced ejection fraction)

≤ 40%

Cũng được đề cập như “suy tim tâmthu” Các thử nghiệm lâm sàng ngẫunhiên chủ yếu nhận vào các bệnh nhânsuy tim PSTMG, và chỉ ở các bệnh nhânnày các điều trị hiệu quả được chứngminh cho đến nay

II Suy tim với phân suất

tống máu bảo tồn (heart

failure with preserved

ejection fraction)

≥ 50%

Cũng được đề cập như “suy tim tâmtrương” Một số tiêu chuẩn khác nhauđược sử dụng để xác định suy timPSTMBT Chẩn đoán suy tim PSTMBT

là thử thách bởi vì phần lớn là chẩn đoánloại trừ các nguyên nhân không do timkhác với các triệu chứng gợi ý suy tim.Cho đến nay, các điều trị hiệu quả chưađược xác định

IIa Suy tim PSTMBT giới

Các bệnh nhân này thuộc nhóm giới hạnhoặc trung gian Các đặc điểm, phươngpháp điều trị và kết quả dường nhưtương tự với các bệnh nhân suy timPSTMBT

IIb Suy tim PSTMBT cải

Nhóm này được xem là một nhóm bệnhnhân suy tim PSTMBT trước đây có suytim PSTMG Các bệnh nhân này với sựcải thiện hoặc hồi phục EF có thể khácbiệt về lâm sàng so với các bệnh nhân

EF bảo tồn hoặc giảm kéo dài Cầnnhiều nghiên cứu hơn để xác định đặcđiểm của các bệnh nhân này

1.1.7.3 Phân loại suy tim theo triệu chứng lâm sàng

Trên thực tế lâm sàng, đối với suy tim cấp ít được phân độ suy tim Phân độsuy tim cấp theo lâm sàng dựa vào 4 triệu chứng lâm sàng là: khó thở, gan to, giảmbài niệu và phù để chẩn đoán mức độ nặng suy tim.[1],[22],[23]

a Suy tim độ 1

- Chỉ khó thở khi gắng sức

- Gan dưới bờ sườn phải < 2cm

- Không phù hoặc phù rất kín đáo

- Lượng nước tiểu gần như bình thường

- Điều trị tích cực các triệu chứng giảm (suy tim nặng còn hồi phục)

d Suy tim độ 4

- Triệu chứng giống độ 3, nhưng điều trị rất ít kết quả, các triệu chứng giảm íthoặc không giảm ( suy tim không hồi phục, xơ gan do tim)

1.2 Điều trị suy tim cấp

1.2.1 Nguyên tắc điều trị suy tim cấp [1],[6],[41],[42],[43].

- Suy tim cấp ở trẻ em diễn biến rất nhanh, ồ ạt, có thể dẫn đến tử vong rấtnhanh nhưng cũng sẽ hồi phục nhanh và thường là hồi phục hoàn toàn nếu điều trịđúng và kịp thời Việc chẩn đoán và xử trí nhanh chóng, chính xác có vai trò quantrọng Vì vậy ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp, bác sĩ nên khởi động ngaylập tức và song song quá trình chẩn đoán và điều trị thích hợp [1]

- Phát hiện sớm, loại bỏ và điều trị kịp thời nguyên nhân thực thể phổ biếngây suy tim cấp, nhất là các nguyên nhân hay gặp như hẹp eo động mạch chủ nặnghoặc còn ống động mạch lớn ở trẻ sơ sinh, viêm cơ tim cấp, loạn nhịp tim nặng kéodài, suy thận cấp thể cao huyết áp, chèn ép tĩnh mạch cấp do tràn dịch màng ngoàitim, rối loạn điện giải cấp tính nặng, thiếu vitamin B1, cơn cường giáp trạng kịchphát ở trẻ lớn

- Điều trị tình trạng suy tim cấp bằng cách

+) Giảm tải cho cơ tim: Giảm nhu cầu oxy của cơ thể và cơ tim bằng nghỉngơi, hạ sốt

+) Giảm tiền gánh: Hạn hế ăn muối và nước, sử dụng thuốc lợi niệu

+) Giảm hậu gánh: Dùng thuốc giãn mạch, ngăn cản tình trạng tăng nồng độcathecholamin (tránh đau, xúc động…)

- Tăng sức co bóp của cơ tim

+) Cung cấp oxy kịp thời khi có biểu hiện suy tim cấp bằng thở oxy nồng độcao qua sonde hoặc qua mask hoặc hô hấp hỗ trợ bằng thở máy để giảm nhu cầutiêu thụ và cung cấp oxy theo ý muốn

+) Sử dụng thuốc trợ tim: Glycossid trợ tim (Digoxin), Các amine giống giaocảm (Dopamin, Dobutamin), Amrinon

+) Chống toan máu: Toan máu làm giảm sức co bóp cơ tim, giảm tác dụnghoặc mất tác dụng của các thuốc chống suy tim, nhất là Catecholamin.

- Dinh dưỡng và chăm sóc hỗ trợ khác: Nghỉ ngơi tại giường với trường hợpnặng, nằm đầu cao cổ hơi ngửa Hạn chế dịch, ăn nhạt tuyệt đối Ăn thức ăn giàunăng lượng (1 kcal/ml), để tránh quá tải dịch (< 100ml/kg/24 giờ) Tránh táo bón vàmọi hoạt động gây gắng sức, tránh quá nóng hoặc quá lạnh đột ngột Chăm sóc,động viên, an ủi; gia đình ở cạnh, tránh gây sợ hãi; đảm bảo giấc ngủ Thuốc giảmđau khi làm thủ thuật, thuốc an thần khi cần thiết

1.2.2 Điều trị cụ thể bằng thuốc

Bảng 1.1 Khuyến cáo điều trị bệnh nhân suy tim cấp theo Hiệp hội Tim mạch

châu Âu 2016 : Điều trị bằng thuốc[6]

Thuốc lợi tiểu

Lợi tiểu quai được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân suy tim cấp có

dấu hiệu/triệu chứng của quá tải dịch để cải thiện triệu chứng

Theo dõi thường xuyên triệu chứng, số lượng nước tiểu, chức năng

thận và điện giải trong khi sử dụng lợi tiểu đường tĩnh mạch

Ở bệnh nhân suy tim cấp mới khởi phát hoặc suy tim mạn mất bù

chưa uống lợi tiểu, liều khởi đầu được khuyến cáo nên là 20-40

mg furosemide đường tĩnh mạch (hoặc tương đương); đối với bệnh

nhân đã dùng lợi tiểu kéo dài, liều khởi đầu đường tĩnh mạch nên

ít nhất tương đương liều uống

Khuyến cáo cho lợi tiểu bằng tiêm ngắt quãng hoặc truyền liên

tục, liều và thời gian dùng nên được điều chỉnh theo triệu chứng và

tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

Phối hợp lợi tiểu quai với lợi tiểu thiazide hoặc spironolactone có

thể được xem xét ở bệnh nhân phù kháng trị hoặc đáp ứng triệu

chứng không đầy đủ

Thuốc dãn mạch

Thuốc dãn mạch đường tĩnh mạch nên được xem xét làm giảm

triệu chứng ở suy tim cấp với huyết áp tâm thu > 90 mmHg (và

không tụt huyết áp có triệu chứng)

Triệu chứng và huyết áp nên được theo dõi thường xuyên trong

điều trị thuốc dãn mạch đường tĩnh mạch

Ở bệnh nhân suy tim cấp có tăng huyết áp, thuốc dãn mạch đường

tĩnh mạch nên được xem xét là điều trị khởi đầu để cải thiện triệu

chứng và giảm sung huyết

Thuốc trợ tim – dobutamine, dopamine, levosimendan, ức chế

phosphodiesterase III (PDE III)

Truyền tĩnh mạch ngắn hạn thuốc trợ tim có thể được xem xét ở

bệnh nhân tụt huyết áp (huyết áp tâm thu <90 mmHg) và/hoặc dấu

hiệu/triệu chứng của tụt huyết áp mặc dù tình trạng đổ đầy đầy đủ

để tăng cung lượng tim, nâng huyết áp, cải thiện tưới máu ngoại

biên và duy trì chức năng cơ quan đích

Truyền tĩnh mạch levosimendan hoặc ức chế PDE III có thể được

xem xét để đảo ngược tác dụng của ức chế beta nếu ức chế beta

góp phần gây ra tụt huyết áp với giảm tưới máu sau đó

Thuốc trợ tim không được khuyến cáo nếu bệnh nhân không tụt

huyết áp có triệu chứng hoặc giảm tưới máu vì lý do an toàn III AThuốc vận mạch

Thuốc vận mạch (norepinephrone được ưa thích) có thể được xem

xét ở bệnh nhân choáng tim, mặc dù điều trị với thuốc trợ tim

khác, để nâng huyết áp và tăng tưới máu cơ quan quan trọng

Khuyến cáo theo dõi ECG và huyết áp khi sử dụng thuốc trợ tim

và thuốc vận mạch vì có thể gây ra rối loạn nhịp, thiếu máu cục bộ

cơ tim, và trong trường hợp dùng levosimendan và ức chế PDE III

gây tụt huyết áp.

Trong các trường hợp đó, theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn có

Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối

Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối (như heparin trọng lượng phân

tử thấp) được khuyến cáo ở bệnh nhân chưa dùng kháng đông và

không có chống chỉ định với kháng đông, để giảm nguy cơ huyết

khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi

Các thuốc khác

Để kiểm soát cấp tính tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ:

a digoxin và/hoặc ức chế beta nên được xem như điều trị hàng đầu

b amiodarone có thể được xem xét

IIaIIa

CBOpiate có thể được xem xét sử dụng thận trọng để giảm khó thở và

lo lắng ở bệnh nhân khó thở nặng nhưng buồn nôn và suy hô hấp

đường tĩnh mạch là lợi tiểu hàng đầu được sử dụng và phổ biến nhất Liều lượngcần sử dụng thấp nhất nhưng mang lại tác dụng lâm sàng đầy đủ và điều chỉnh theochức năng thận và liều lợi tiểu trước đó[6],[41].

1.2.2.2 Thuốc dãn mạch

Các thuốc dãn mạch đường tĩnh mạch là các thuốc thường được sử dụng đứngthứ hai trong suy tim cấp để giảm triệu chứng; tuy nhiên, không có chứng cứ rõràng khẳng định tác dụng có lợi Các thuốc này có lợi ích kép bằng cách giảmtrương lực tĩnh mạch (giảm tiền gánh) và trương lực động mạch (giảm hậu gánh)

Do đó, thuốc có thể làm tăng thể tích nhát bóp Thuốc dãn mạch đặc biệt hữu ích ởbệnh nhân suy tim cấp có tăng huyết áp, trong khi nên tránh sử dụng ở bệnh nhân cóhuyết áp tâm thu < 90 mmHg (hoặc tụt huyết áp có triệu chứng) Liều lượng nênđược kiểm soát cẩn thận để tránh làm giảm huyết áp quá mức, có liên quan với kếtcục xấu Các thuốc dãn mạch nên được sử dụng thận trọng ở các bệnh nhân hẹp vanhai lá hoặc van động mạch chủ đáng kể[6], [41],[45]

Bảng 1.2 Thuốc trợ tim và/hoặc thuốc vận mạch được sử dụng để điều trị suy

tim cấp

(beta+)

> 5 ug/kg/ph: (beta+), vận mạch(alpha+)

Milrinonea,b 25-75 ug/kg trong 10-20

Epinephrine

1 mg đường tĩnh mạchtrong hồi sức, lặp lại mỗi3-5 phút

0,05-0,5 ug/kg/ph

a Cũng là thuốc dãn mạch

bKhông được khuyến cáo trong suy tim cấp do thiếu máu cục bộ

cLiều nạp không được khuyến cáo ở bệnh nhân tụt huyết áp

1.2.2.3 Thuốc trợ tim

Thuốc trợ tim (bảng 2.3) nên được sử dụng cho các bệnh nhân giảm nặngcung lượng tim dẫn đến giảm tưới máu cơ quan quan trọng, thường xảy ra nhất ởsuy tim cấp có tụt huyết áp Thuốc trợ tim không được khuyến cáo ở những trườnghợp suy tim cấp có tụt huyết áp mà nguyên nhân là giảm thể tích tuần hoàn hoặc cácyếu tố có thể điều chỉnh được trước khi loại trừ các nguyên nhân này

Levosimendan được ưa thích hơn dobutamine để đảo ngược tác dụng của ức chếbeta nếu ức chế beta được xem là góp phần gây ra giảm tưới máu Tuy nhiên,levosimendan là thuốc dãn mạch, do đó không thích hợp để điều trị bệnh nhân tụthuyết áp (huyết áp tâm thu < 85 mmHg) hoặc sốc tim nếu không phối hợp với thuốctrợ tim hoặc thuốc vận mạch khác Thuốc trợ tim, đặc biệt thuốc có cơ chế tác dụnggiao cảm, có thể gây ra nhịp nhanh xoang và thúc đẩy thiếu máu cục bộ cơ tim vàrối loạn nhịp tim, do đó cần theo dõi ECG Có sự lo ngại rằng thuốc trợ tim có thểlàm tăng tử vong, bắt nguồn từ các nghiên cứu truyền ngắt quãng hoặc liên tụcthuốc trợ tim Trong bất kỳ trường hợp nào, thuốc trợ tim phải được sử dụng thậntrọng, bắt đầu từ liều khá thấp và tăng liều với theo dõi sát.

Bảng 1.3 Thuốc dãn mạch đường tĩnh mạch được sử dụng để điều trị suy tim cấp

Nitroglycerine Bắt đầu với 10-20 ug/ph,

tăng đến 200 ug/ph Tụt huyết áp, nhức đầu

Dung nạp khidùng liên tục

Isosorbide dinitrate Bắt đầu với 1 mg/giờ,

tăng đến 10 mg/giờ Tụt huyết áp, nhức đầu

Dung nạp khidùng liên tục

Nitroprusside Bắt đầu với 0,3 ug/kg/ph

Dopamine được so sánh với norepinephrine trong điều trị các bệnh nhân sốckhác nhau Một phân tích dưới nhóm cho thấy norepinephrine có ít dụng tác dụngphụ và tử vong hơn [2] Epinephrine (adrenaline) nên được hạn chế ở các bệnh nhân

tụt huyết áp kéo dài mặc dù áp lực đổ đầy tim đầy đủ và đã sử dụng các thuốc vậnmạch khác cũng như dành để hồi sức.

1.2.2.5 Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối

Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối bằng heparin hoặc thuốc kháng đông khácđược khuyến cáo nếu không có chống chỉ định hoặc cần thiết

1.2.2.6 Digoxin

Digoxin được chỉ định hầu hết ở bệnh nhân rung nhĩ và đáp ứng thất nhanh (>

110 lần/phút) Tuy nhiên, ở các bệnh nhân có bệnh đồng mắc hoặc các yếu tố khácảnh hưởng chuyển hóa digoxin (bao gồm các thuốc khác) liều duy trì có thể khóước đoán về mặt lý thuyết, và trong tình huống này, có thể được xác định theo kinhnghiệm, dựa vào đo nồng độ digoxin trong máu ngoại biên

1.2.2.7 Thuốc đối kháng vasopressin

Thuốc đối kháng vasopressin như tolvaptan ức chế tác dụng của argininevasopressin (AVP) tại thụ thể V2 ở ống thận và gây thải nước Tolvaptan có thểđược sử dụng để điều trị bệnh nhân quá tải thể tích và hạ natri máu kháng trị (khát

và mất nước là các tác dụng phụ)

1.2.2.8 Opiate

Opiate làm giảm khó thở và lo lắng Trong suy tim cấp, sử dụng thường quiopiate không được khuyến cáo và chỉ có thể sử dụng thận trọng ở bệnh nhân khóthở nặng, phần lớn ở phù phổi cấp Tác dụng phụ thuộc liều bao gồm buồn nôn, tụthuyết áp, nhịp tim chậm và suy hô hấp (thường cần thông khí cơ học) Có các tranhluận về tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân sử dụng morphine

1.2.2.9 Thuốc giảm lo âu và an thần

Thuốc giảm lo âu hoặc an thần có thể cần ở các bệnh nhân kích động hoặcsảng Sử dụng thận trọng benzodiazepine (diazepam hoặc lorazepam) có thể là tiếpcận an toàn nhất

1.2.3 Điều trị thay thế thận

Lọc máu bao gồm loại bỏ nước trong huyết tương qua một màng bán thấm đápứng với chênh áp qua màng Không có chứng cứ ủng hộ lọc máu hơn thuốc lợi tiểu

quai như điều trị hàng đầu ở bệnh nhân suy tim cấp Tại thời điểm hiện tại, sử dụngthường qui lọc máu không được khuyến cáo và nên dành cho các bệnh nhân khôngđáp ứng với các chiến lược lợi tiểu.

Các tiêu chuẩn sau có thể chỉ định điều trị thay thế thận ở bệnh nhân có quá tảithể tích kháng trị: thiểu niệu không đáp ứng với các biện pháp hồi sức dịch, tăngkali máu nặng (K+ > 6,5 mmol/L), toan hóa máu nặng (pH < 7,2), nồng độ urehuyết thanh > 25 mmol/L (150 mg/dL) và creatinine huyết thanh > 300 umol/L (>3,4 mg/dL)

Khuyến cáo về điều trị thay thế thận ở bệnh nhân suy tim cấp

Lọc máu có thể được xem xét ở bệnh nhân suy tim cấp

Điều trị thay thế thận nên được xem xét ở bệnh nhân quá

tải thể tích tuần hoàn và tổn thương thận cấp kháng trị IIa C

1.2.4 Các dụng cụ hỗ trợ cơ học

a Bóng đối xung nội động mạch chủ

Các chỉ định thường quy của bóng đối xung nội động mạch chủ là để hỗ trợtuần hoàn trước khi sửa chữa ngoại khoa các vấn đề cơ học cấp tính (như thủngvách liên thất và hở van hai lá cấp) , trong viêm cơ tim cấp nặng và chọn lựa ở cácbệnh nhân thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim cấp trước đây, trong và sau táithông mạch vành qua da hoặc phẫu thuật Không có chứng cứ tốt rằng bóng đốixung nội động mạch chủ có lợi ở các nguyên nhân khác của sốc tim

b Dụng cụ hỗ trợ thất

Các dụng cụ hỗ trợ thất và các dạng khác của hỗ trợ tuần hoàn cơ học có thểđược sử dụng như “bắc cầu đến quyết định” (“brigde to decision”) hoặc dài hạn ởcác bệnh nhân chọn lựa

1.2.5 Các biện pháp can thiệp khác

Ở các bệnh nhân suy tim cấp và tràn dịch màng phổi, chọc tháo dịch màngphổi có thể được xem xét để giảm khó thở

Ở các bệnh nhân tràn dịch màng bụng, chọc tháo dịch màng bụng có thể đượcxem xét để giảm triệu chứng Thủ thuật này thông qua giảm áp lực trong ổ bụng cóthể bình thường hóa một phần chênh áp qua thận, do đó cải thiện lọc thận.

1.2.6 Điều trị thuốc uống dựa vào chứng cứ

Điều trị suy tim bằng thuốc uống nên được tiếp tục khi nhập viện do suy timcấp, ngoại trừ khi rối loạn huyết động (tụt huyết áp có triệu chứng, giảm tưới máu,nhịp tim chậm), tăng kali máu hoặc suy giảm chức năng thận nặng Trong cáctrường hợp này, liều hàng ngày của các thuốc uống có thể được giảm hoặc ngừngtạm thời cho đến khi bệnh nhân ổn định Thuốc ức chế beta có thể tiếp tục an toàntrong suy tim cấp ngoại trừ trong sốc tim Một phân tích gộp gần đây chứng minhrằng ngừng thuốc ức chế beta ở các bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp có liên quanvới tăng tử vong trong bệnh viện, tử vong ngắn hạn và tổ hợp kết cục của nhập viện

và tử vong ngắn hạn [9]

Khuyến cáo về điều trị thuốc uống dựa vào chứng cứ ở bệnh nhân suy tim cấp

Trong trường hợp suy tim phân suất tống máu giảm nặng hơn,

nên cố gắng tiếp tục các điều trị cải thiện bệnh dựa vào chứng

cứ nếu không có rối loạn huyết động hoặc chống chỉ định

Trong trường hợp suy tim phân suất tống máu giảm mới khởi

phát, nên cố gắng khởi động các biện pháp điều trị này sau khi

ổn định huyết động

1.2.7 Theo dõi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân nhập viện do suy tim cấp

Bệnh nhân nên được cân mỗi ngày và duy trì biểu đồ thăng bằng dịch chínhxác Chức năng thận nên được theo dõi bằng xét nghiệm mỗi ngày BUN/ure,creatinine và điện giải Đặt thông tiểu thường quy không được khuyến cáo

Chức năng thận thường giảm lúc nhập viện, nhưng có thể cải thiện hoặc suygiảm khi dùng lợi tiểu Theo dõi thường quy mạch, tần số thở và huyết áp nên đượctiếp tục Không có nghiên cứu cho thấy tính hữu dụng của theo dõi huyết động xâmlấn ở bệnh nhân suy tim cấp, ngoại trừ sốc tim Có chứng cứ rằng xét nghiệm

peptide bài natri niệu trong lúc nhập viện có thể giúp ích cho kế hoạch xuất viện.Bệnh nhân có nồng độ peptide bài natri niệu thấp lúc nhập viện có tỉ lệ tử vong donguyên nhân tim mạch và tái nhập viện lúc 6 tháng thấp hơn.

Khuyến cáo về theo dõi tình trạng lâm sàng ở bệnh nhân nhập viện do suy tim cấp

Theo dõi chuẩn không xâm lấn nhịp, tần số tim, tần số thở, độ

Bệnh nhân nên được cân mỗi ngày và có biểu đồ cân bằng dịch

Khuyến cáo đánh giá dấu hiệu và triệu chứng liên quan suy tim

(như khó thở, ran phổi, phù ngoại biên, cân nặng) mỗi ngày để

điều chỉnh quá tải dịch

Xét nghiệm thường xuyên, mỗi ngày chức năng thận (ure,

creatinine máu) và điện giải (kali, natri) trong điều trị đường

tĩnh mạch và khi khởi động thuốc kháng hệ

renin-angiotensin-aldosterone

Huyết áp động mạch xâm lấn nên được xem xét ở bệnh nhân tụt

Catheter động mạch phổi có thể được xem xét ở bệnh nhân có

triệu chứng kháng trị (nhất là tụt huyết áp và giảm tưới máu)

mặc dù đã điều trị

1.2.8 Điều trị nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy [17], [34]:

Viêm cơ tim: sử dụng gama globulin miễn dịch, lọc máu liên tục CVVH,ECMO hoặc sử dụng dụng cụ hỗ trợ thất, ghép tim Phẫu thuật trong các trường hợpsuy tim cấp do dị tật tim bẩm sinh Điều trị rối loạn nhịp tim Điều trị thấp tim Điềutrị các yếu tố thúc đẩy như thiếu máu nặng, điều trị viêm phổi, điều chỉnh rối loạnđiện giải và kiềm toan

1.2.9 Ghép tim [23], [26]:

- Là phương pháp điều trị cuối cùng trong điều trị suy tim cấp khi cácphương pháp điều trị khác không đạt kết quả

1.2.10 Tiêu chuẩn xuất viện và theo dõi trong thời gian nguy cơ cao

Các bệnh nhân suy tim cấp xuất viện khi:

- Huyết động ổn định, thể tích tuần hoàn bình thường khi điều trị bằng thuốcuống dựa vào chứng cứ và chức năng thận ổn định trong ít nhất 24 giờ trước xuấtviện;

- Gia đình được giáo dục, tư vấn về chăm sóc và theo dõi trẻ

Các bệnh nhân nên được:

- Nhận vào chương trình quản lý bệnh, kế hoạch theo dõi trước khi xuất viện

và liên kết với nhóm chăm sóc sức khỏe ban đầu

- Đánh giá bởi bác sĩ gia đình của họ trong vòng 1 tuần sau khi xuất viện

- Khám bởi nhóm bác sĩ tim mạch ở bệnh viện trong vòng 2 tuần sau xuất việnnếu được

1.3 Một số nghiên cứu về suy tim cấp

Suy tim (HF) ở người lớn đã đạt đến quy mô của một nạn dịch Mỗi năm

có hơn 1 triệu bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán là HF Đây là chẩn đoán raviện phổ biến nhất ở người cao tuổi, khoảng 550.000 người mới mắc suytim/năm, khoảng 1000.000 bệnh nhân phải nhập viện điều trị/ năm, nguyênnhân tử vong 600.000 ca tử vong/năm, chi phí khoảng 10 tỷ USD/ năm, và tửvong chủ yếu đột tử do suy tim cấp [46] Vì vậy suy tim cấp ở người lớn đãđược nghiên cứu rất nhiều ở Việt Nam và thế giới, các công trình nghiên cứu đãđóng góp rất nhiều giá trị việc chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời và chăm sóctheo dõi bệnh nhân suy tim cấp nói riêng và bệnh lý tim mạch nói chung Tuyvậy lại có rất ít các nghiên cứu về suy tim cấp ở trẻ em

Trên thế giới, theo tác giả Wong DT et al (2011) nghiên cứu mối tương quangiữa nồng độ của tiền hormone bài niệu natri và NT – pro BNP với biểu hiện lâmsàng nặng và kết quả điều trị suy tim cấp mất bù ở trẻ em Đối tượng nghiên cứubao gồm trẻ trên 1 tháng tuổi trong vòng 3 năm (2005 - 2007) được chẩn đoán suytim cấp mất bù phải dùng thuốc hoạt mạch hoặc lợi tiểu Nồng độ NT– pro BNPđược đo trong vòng 24 giời Thời điểm cuối cùng lấy lúc xuất viện, tử vong, ghép

tim và khi phải dùng các biện pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học 24 bệnh nhân trongnghiên cứu thì có 22 bệnh nhân được xuất viện và 2 bệnh nhân tử vong 10 bệnhnhân cần hỗ trợ tuần hoàn cơ học, 6 bệnh nhân có ghép tim và hỗ trợ tuần hoàn cơhọc, 2 bệnh nhân ghép tim không có hỗ trợ tuần hoàn cơ học Nghiên cứu cho thấynồng độ NT– pro BNP cao nhất ngày thứ 2 – 3 sau nhập viện và giảm đi sau đó chotới khi xuất viện Tuy nhiên những trường hợp đòi hỏi cần hỗ trợ tuần hoàn cơ họcthì nồng độ NT– pro BNP không giảm cho đến khi bắt đầu được hỗ trợ Nhóm raviện nồng độ NT– pro BNP giảm đi nhưng vẫn cao hơn bình thường NT– pro BNPđơn độc khi nhập viện không có mối tương quan với mức độ nghiêm trọng trên lâmsàng của suy tim cấp hay khả năng dự đoán bệnh nhân nào sẽ cần hỗ trợ cơ học Kếtluận nồng độ NT– pro BNP xu hướng tăng sau 48 giờ nhập viện trên những bệnhnhân yêu cầu hỗ trợ tuần hoàn cơ học nhưng giảm ở những bệnh nhân khác và cóthể giúp ích cho việc cân nhắc hỗ trợ hay không hỗ trợ tuần hoàn cơ học ở nhữngbệnh nhân này [5].

Theo một nghiên cứu khác của tác giả: Scott M Macicek, MD, Charles G.Macias, MD Trường Y Baylor, Texas, Hoa Kỳ có 57 bệnh nhân vào viện cấp cứuchẩn đoán suy tim cấp được đưa vào nghiên cứu, kết quả nguyên nhân gây suy timcấp do bệnh cơ tim giãn 16 %, bệnh tim bẩm sinh 11 %, loạn dưỡng cơ 8 %, viêm

cơ tim cấp tính nghi ngờ 8%, sử dụng hóa trị được gây ra 2 %, bệnh lý cơ tim phìđại (Hypertrophic) 2 % Trong đó 30 bệnh nhân (52 %) vào viện trong tình trạngcấp cứu đã phải vào viện do triệu chứng suy tim trước đó, 23 bệnh nhân (40%) suytim cấp đã được chuyển đến bởi các bác sỹ chăm sóc gia đình của bệnh nhân, 55bệnh nhân (96%) đã tham vấn dịch vụ tim mạch 24 giờ tại nhà Các đặc điểm lâmsàng của suy tim cấp trẻ em rất đa dạng và có thể giống với các bệnh khác như viêm

dạ dày ruột hay viêm tiểu phế quản, suy tim cấp mới được chẩn đoán và đợt cấp củasuy tim mạn không thể phân biệt được bởi các triệu chứng lâm sàng và cận lâmsàng, có một sự khác biệt đáng kể về thời gian điều trị khi bệnh nhân bắt đầu điềutrị ngay bằng thuốc lợi tiểu tại phòng cấp cứu so với những bệnh nhân được bắt đầuđiều trị sau đó khi vào khoa nội trú Thời gian điều trị trung bình bằng thuốc vận

mạch ở cấp cứu ngắn hơn đáng kể so với ICU Kết quả cuối cùng, tổng cộng có 8bệnh nhân tử vong khi nhập viện (2 bệnh nhân ở khoa cấp cứu, 6 trong ICU), 2bệnh nhân tử vong khoa cấp cứu do rối loạn chuyển hóa và suy tim mạn tính, mộttrong những bệnh nhân này vào cấp cứu trong tình trạng sốc và bệnh nhân diễn biếnnhanh chóng sau điều trị Tất cả bệnh nhân không tử vong trong khoa cấp cứu đềuđược nhập viện, số bệnh nhân vào ICU 82% và khoa tim mạch tổng hợp 18%, 5bệnh nhân (8%) đã phải phẫu thuật hay dùng đến hỗ trợ tuần hoàn khi chuyển từkhoa cấp cứu sang đơn vị nội trú Hạn chế của nghiên cứu này là nhóm nghiên cứu

là một nhóm nhỏ và chỉ chiếm dưới một nửa bệnh nhân nhập viện để điều trị suytim, thiết kế nghiên cứu là hồi cứu, sử dụng hồ sơ bệnh án có sẵn hạn chế việc sửdụng một số tài liệu y tế đã được chuẩn hóa, khám lâm sàng, đo các dấu hiệu quantrọng, do đó không khái quát hết được suy tim cấp ở trẻ em [3]

Ở Việt Nam đã có một số nhận xét về suy tim cấp ở trẻ em trong một số bệnh

và trong một số tình trạng bệnh Hiện tại có rất ít nghiên cứu có hệ thống và không

có con số thống kê chính xác về suy tim cấp ở trẻ em

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả những trẻ nhập viện điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh việnNhi Trung ương được chẩn đoán suy tim cấp

- Tuổi: Từ 1 tháng đến 15 tuổi

- Trẻ được chẩn đoán suy tim cấp: Theo tác giả Solmon Gebremariam,Tamirat Moges [4] và R D Ross, R O Bollinger, W W Pinsky[32] chẩn

đoán xác định suy tim cấp ở trẻ em khi có 3/4 tiêu chuẩn sau:

1 Nhịp tim nhanh so với lứa tuổi, nhịp tim > 160 pbm trong giai đoạn sơ sinh

4 Gan to mềm ít nhất 3 cm dưới bờ sườn phải

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân vào cấp cứu trong tình trạng ngừng tim

 Bệnh nhân xuất hiện suy tim cấp sau phẫu thuật tim

 Gia đình trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

 Thời gian từ: 1/8/2017 – 31/8/2018

 Địa điểm: Tai khoa hối sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương

2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

 Chọn mẫu thuận tiện: Lấy tất cả bệnh nhân từ 1 tháng đến 15 tuổi nhập Bệnhviện Nhi Trung ương với chẩn đoán suy tim cấp

 Các bệnh nhân suy tim cấp chọn vào nghiên cứu được hỏi bệnh, khám lâmsàng, tiến hành xét nghiệm, điều trị theo phác đồ, thu thập số liệu theo mẫu bệnh ánnghiên cứu

2.4 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.5 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

2.5.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

 Tuổi: Được tính bắt đầu từ ngày tháng năm sinh đến ngày nhập viện Chialàm 3 nhóm[3],[4],[53]:

+ 1 tháng - < 12 tháng

+ 12 tháng – 60 tháng

+ ≥ 60 tháng

 Giới: Nam và nữ

 Suy dinh dưỡng: Phân loại theo WHO dựa vào chỉ tiêu cân nặng/tuổi Trẻ

bị suy dinh dưỡng khi cân nặng theo tuổi mất đi trên 2 độ lệch chuẩn (2SD) so vớiquần thể tham chiếu NCHS Chia làm 3 nhóm: Không suy dinh dưỡng < -2 SD; suydinh dưỡng nhẹ: -2 SD đến – 3 SD; suy dinh dưỡng vừa: - 3 SD đến - 4 SD; suydinh dưỡng nặng: Trên – 4 SD[47],[48]

2.5.2 Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy tim cấp

*Nguyên nhân gây suy tim cấp:

- Xác định nguyên nhân suy tim cấp dựa vào đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Phân loại theo ICD 10, theo lứa tuổi[49]:

- Đầu chi: Dấu hiệu lâm sàng của sung huyết (“khô”, “ướt”) và/hoặc giảmtưới máu ngoại biên (“lạnh”, “ấm”) Xác định bằng nhìn và sờ trực tiếp lên tay,chân trẻ Sự phối hợp các triệu chứng/dấu hiệu này xác định bốn nhóm: ấm và ướt(tưới máu tốt và sung huyết); lạnh và ướt (giảm tưới máu và sung huyết); lạnh và

khô (giảm tưới máu, không sung huyết); và ấm và khô (còn bù, tưới máu tốt, khôngsung huyết)[6], [51],[52].

- Thời gian đầy mao mạch ( refill): Ấn vào da vùng xương ức 5 giây, sau thả

ra da hồng trở lại ≤ 2 giây là bình thường; > 2 giây là kéo dài bệnh nhân có tìnhtrạng giảm tưới máu ở da Chia làm 2 khoảng ≤ 2 giây; > 2 giây.[51],[52]

- Nổi vân tím: Thiếu oxy làm co mạch ngoại biên gây nổi vân tím, quan sát

da ở vùng ngực, bụng, đùi trẻ Chia làm 2 khoảng không có và có[51],[52]

- Mạch: Xác định tần số lần/phút, mạch nhanh khi > 2 SD theo tuổi Chialàm 3 khoảng giới hạn theo tuổi: Nhanh, trong giới hạn, chậm; tham số lấy trênMonitor theo dõi(phụ lục 1)[4],[51],[52]

- Trương lực mạch: Là sự khác nhau giữa áp lực máu thì tâm thu và tâmtrường Xác định bằng bắt mạch quay, mạch bẹn, mạch cảnh Chia làm 3 nhóm:Bình thường, yếu và không đo được[51],[52]

- Huyết áp động mạch: Đo huyết áp động mạch xâm nhập ở các mạch quay,bẹn, mu chân nơi có mạch phụ để tránh thiếu máu vùng da vùng động mạch được sửdụng Sử dụng máy đo huyết áp động mạch Băng huyết áp 3 cỡ cho trẻ bú mẹ, trẻnhỏ và trẻ lớn Chia làm 3 khoảng giới hạn theo tuổi: Tăng, trong giới hạn bìnhthường, giảm(phụ lục 2)[51],[52]

- Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm ở vị trí ½ đường nách giữa Đánh giá CVP

< 5 mmHg: giảm; 5 – 10 mmHg: bình thường và > 10 là tăng[52],[53]

- Khó thở nhanh: Đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên tĩnh, dùng đồng hồ có kim

giây, đếm trong 1 phút, kết quả ( lần/phút) (không đếm nhịp thở ở trẻ đã đặt nội khíquản thở máy) chia 2 khoảng thở nhanh và không thở nhanh Nhịp thở nhanh ở độ

tuổi tần số thở > 60 lần/ phút ở trẻ sơ sinh, > 40 lần/phút ở trẻ < 24 tháng, > 30

lần/phút ở trẻ 2 -5 tuổi, > 28 lần/phút ở trẻ 5 – 10 tuổi và > 25 lần/phút ở trẻ > 10tuổi.[4]

- Rút lõm lồng ngực: Quan sát vị trí 1/3 dưới của lồng ngực ở thì hít vào, nếuthấy 1/3 dưới của lồng ngực lõm xuống thì ta xác nhận đó là có dấu hiệu rút lõm lồngngực Chia 2 mức độ không rút lõm lồng ngực và có rút lõm lồng ngực[23]

- Nghe phổi: Sử dụng ống nghe, nghe mặt trước và sau lồng ngực, nghe ran