NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, kết QUẢ điều TRỊ của BN u TUYẾN THƯỢNG THẬN

Khối u thượng thận tăng tiết hormone sẽ gây ra cácthay đổi có thể nhận thấy được trên lâm sàng và xét nghiệm như hội chứngConn, hội chứng Cushing, hội chứng Apert – Gallais.. Điều trị u

NGUYỄN THỊ TRÀ GIANG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BN U TUYẾN THƯỢNG THẬN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Chuyên ngành : Nội khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS VŨ BÍCH NGA

HÀ NỘI – 2019

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu của tuyến thượng thận 3

1.3 Đặc điểm sinh lý tuyến thượng thận 4

1.3.1 Hormone vỏ thượng thận 4

1.3.2 Hormone tủy thượng thận 8

1.3 Dịch tễ học u tuyến thượng thận 9

1.3.1 Trên thế giới 9

1.3.2 Tại Việt Nam 10

1.4 Phân loại bệnh lý do u tuyến thượng thận gây ra 10

1.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của u tuyến thượng thận 11

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của u vỏ TTT 11

1.5.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của u tủy TTT 21

1.5.3 U tuyến thượng thận phát hiện tình cờ 23

1.6 Chẩn đoán xác định 25

1.6.1 Chẩn đoán xác định u vỏ tuyến thượng thận 25

1.6.2 Chẩn đoán xác định u tủy tuyến thượng thận 26

1.7 Điều trị 26

1.7.1 Điều trị u vỏ tuyến thượng thận tăng tiết cortisol 27

1.7.2 Điều trị u vỏ tuyến thượng thận tăng tiết aldosterone 28

1.8 Các nghiên cứu về u tuyến thượng thận trên thế giới và Việt Nam 29

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.3 Thời gian nghiên cứu: 30

2.2.4 Quy trình nghiên cứu: 30

2.2.5 Đánh giá các thông số 34

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 36

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 38

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 38

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 38

3.1.3 Tỷ lệ các loại u TTT thường gặp 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN u TTT 39

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 39

3.2.2 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh u TTT 40

3.2.3 Đặc điểm nội tiết của u TTT 42

3.3 Thay đổi đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sau phẫu thuật 42

3.3.1 Thay đổi ngay sau phẫu thuật 42

3.3.2 Kết quả giải phẫu bệnh 43

CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 44

KẾT LUẬN 45

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3 1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 38

Bảng 3 4 Bệnh lý u TTT và triệu chứng 40

Bảng 3 5 Bệnh lý u TTT và vị trí u 40

Bảng 3 6 Bệnh lý u TTT và kích thước u 41

Bảng 3 7 Kích thước u TTT (theo CLVT hoặc MRI) 41

Bảng 3 8 Đặc điểm nội tiết của u TTT 42

Bảng 3 9 Một số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng 42

Bảng 3 10 Đặc điểm giải phẫu bệnh của BN u TTT 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuyến thượng thận gồm 2 tuyến nhỏ nằm ở cực trên 2 thận, tiết ra cáchormone có vai trò quan trọng tham gia vào quá trình chuyển hóa đường vàđiện giải, điều hòa huyết áp và giúp cơ thể chống stress TTT là tuyến nội tiếtđóng vai trò sinh mạng của cơ thể

U tuyến thượng thận là một bệnh tương đối hiếm gặp Bệnh lý u TTTbiểu hiện trên lâm sàng những triệu chứng và hội chứng khác nhau tùy thuộcvào bản chất của khối u, là vùng tủy hay vùng vỏ, lành tính hay ác tính, tiếthormone hay không tiết Khối u thượng thận tăng tiết hormone sẽ gây ra cácthay đổi có thể nhận thấy được trên lâm sàng và xét nghiệm như hội chứngConn, hội chứng Cushing, hội chứng Apert – Gallais Các khối u không tiếtthường được phát hiện tình cờ khi thăm khám các bệnh lý khác ngoài tuyếnthượng thận Vì vậy, để chẩn đoán u tuyến thượng thận, người ta dựa vào cảlâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh Ngày nay, nhờ có tiến bộ y học,đặc biệt là các phương tiện chẩn đoán hình ảnh mà u tuyến thượng thận ngàycàng được phát hiện nhiều hơn, ở giai đoạn sớm hơn tạo thuận lợi cho việcđiều trị

Điều trị u vỏ tuyến thượng thận gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa.Phẫu thuật u tuyến thượng thận được áp dụng ngày càng có nhiều tiến bộ, đặcbiệt là kỹ thuật nội soi, giúp làm giảm các biến chứng do phẫu thuật và rútngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân Tuy nhiên, để quyết định thành côngtrong điều trị một bệnh nhân u tuyến thượng thận, bệnh nhân cần được chẩnđoán một cách chính xác, chuẩn bị nội khoa cẩn thận trước mổ và theo dõi sátsau mổ Do đó, các bác sỹ lâm sàng cần có hiểu biết về u tuyến thượng thận,đặc biệt phải tùy theo từng loại u TTT tiết ra các loại hormone khác nhau, gây

ra các rối loạn khác nhau mà có biện pháp điều trị thích hợp

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu tiến hành ở trên bệnh nhân u TTT.Tại Việt Nam cũng có một số nghiên cứu về u TTT như tác giả Đỗ TrungQuân, Lê Thị Vân Anh, Dương Thị Mai Chi… Tuy nhiên các nghiên cứu đãdiễn ra khá lâu và để góp phần làm phong phú thêm các nghiên cứu về u TTT,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị của bệnh nhân u tuyến thượng thận” với 2 mục

tiêu:

1 Xác định tỷ lệ một số loại u tuyến thượng thận thường gặp.

2 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị của một số loại u tuyến thượng thận thường gặp.

3.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử

Tuyến thượng thận (TTT) được Batholomus Eustachius mô tả năm

1563 gồm hai tuyến nhỏ hình chữ V ngược, nằm sát cực trên của thận Saukhi Georges Cuvier phân biệt được hai cấu trúc mô tạo nên tuyến thượng thậnnăm 1805 từ đó thuật ngữ vỏ, tuỷ thượng thận ra đời và được Emile Huschk

sử dụng lần đầu tiên vào năm 1845 Đến năm 1856, nhà khoa học CharlesEdward đã chứng minh tuyến thượng thận tiết ra các hormone thiết yếu, nếuloại bỏ cả 2 tuyến thượng thận thì con vật sẽ chết trong vài giờ Năm 1886,Felix Frankel lần đầu tiên mô tả một bệnh nhân có khối u tủy thượng thận khikhám nghiệm tử thi Và phải đến tận năm 1912, Harvey Cushing đã mô tả cácđặc điểm lâm sàng của cường cortison Năm 1955, Jerime W Conn đã mô tảhội chứng cường aldosterone nguyên phát [1], [2]

1.2 Đặc điểm giải phẫu của tuyến thượng thận

Tuyến thượng thận gồm hai tuyến nhỏ hình tháp nằm sát cực trên thận.TTT có hình tháp dẹt, màu vàng nhạt, bờ không đều Người trưởng thành kíchthước của TTT cao 3 – 5 cm, rộng 2 – 3 cm, và dày khoảng 3 - 8 mm, nặngtầm 4 – 6 gam [3]

TTT được bọc ngoài bởi một bao xơ, tuyến gồm có 2 phần: phần vỏ ởngoài và phần tủy ở trung tâm

Tuyến tủy thượng thận có màu đỏ, chiếm khoảng 20% trọng lượng củatuyến, được cấu tạo bởi những đám hay dây tế bào tuyến nối với nhau thànhmột lưới tế bào xen kẽ với lưới mao mạch hay tĩnh mạch nhỏ Tế bào tuyến cóhình lớn đa diện nhân nằm ở trung tâm tế bào, còn gọi là tế bào ưa crôm Các

tế bào này tiết ra các catecholamin là adrenalin, noradrenalin và dopamine.Ngoài ra trong nhu mô tuyến còn có những sợi giao cảm trước hạch, sợi trục

của các tiền nơron giao cảm tới tạo sinap với các tế bào tuyến và một sốnơron hạch.

Vỏ thượng thận chiếm 85% thể tích tuyến gồm những tế bào biểu môlớn, chứa đầy mỡ gọi là những tế bào xốp Vỏ thượng thận có màu vàng phânchia thành 3 lớp xếp đồng tâm với nhau từ ngoài vào trong: lớp cung, lớp bó

và lớp lưới Lớp cầu là lớp tế bào rất mỏng nằm ở ngoài cùng, tiết ra cáchormone vỏ chuyển hóa muối nước mà đại diện là aldosterone Lớp bó nằm ởgiữa và lớp lưới nằm trong cùng, tiết cortisol, các hormone vỏ chuyển hóađường khác và hormone sinh dục là androgen [4]

1.3 Đặc điểm sinh lý tuyến thượng thận [4]

1.3.1 Hormone vỏ thượng thận

1.3.1.1 Phân loại

Các hormone vỏ TTT là hợp chất steroid được chia làm 3 nhóm dựavào tác dụng chính Trong đó 2 nhóm đóng vai trò quan trọng nhất là nhómhormone chuyển hóa đường và nhóm hormone chuyển hóa muối nước

* Nhóm hormone vỏ chuyển hóa đường: Cortisol chiếm 95% tổng hoạttính và có vai trò quan trọng nhất Corticosterone có tác dụng yếu hơn chiếm4% tổng hoạt tính Các hormone tổng hợp (cortisone, prednisolone,dexamethasone) tác dụng mạnh gấp 1 – 30 lần cortisol

* Nhóm hormone vỏ chuyển hóa muối nước: Aldosterone có tác dụngrất mạnh chiếm 90% tổng hoạt tính và có vai trò quan trọng nhất Cáchormone khác (desoxycorticosterone, corticosterone, cortisol, cortisone) tácdụng lên chuyển hóa muối nước yếu

* Nhóm hormone sinh dục: androgen

1.3.1.2 Vận chuyển và thoái hóa hormone vỏ thượng thận

Trong máu 94% lượng cortisol tồn tại dưới dạng kết hợp, chủ yếu vớiglobulin và một lượng nhỏ gắn với albumin Chỉ 6% lượng cortisol dưới dạng

tự do Ở mô đích cortisol có tác dụng và bị phá hủy trong vòng 1 – 2 giờ cònaldosterone trong khoảng 30 phút Cortisol được bài tiết theo nhịp và nồng độcủa nó dao động trong ngày, cao nhất vào buổi sáng (6 – 8h) và thấp nhấtxung quanh nửa đêm Nồng độ cortisol khoảng 12 µg/dl, mức bài tiết trungbình (TB) là 15 – 20 mg/ngày Người Việt Nam trưởng thành nồng độ cortisolkhoảng 150 – 600 nmol/l.

Androgen chỉ gắn lỏng lẻo với protein huyết tương và khoảng 50%dưới dạng tự do Nồng độ aldosterone trong máu bình thường khoảng 6 ng/dl,mức bài tiết là 150 – 250 µg/24h

Hormone TTT có vai trò quan trọng đối với cơ thể như điều hòa huyết

áp (HA), tham gia vào chuyển hóa và giúp cơ thể chống stress

1.3.1.3 Tác dụng và điều hòa bài tiết cortisol

 Tác dụng

* Tác dụng lên chuyển hóa

- Tác dụng lên chuyển hóa glucid: tăng tạo đường mới, giảm tiêu thụglucose ở gan, giảm nhẹ mức tiêu thụ glucose ở các tế bào trong cơ thể nên cótác dụng làm tăng đường huyết và có thể gây đái tháo đường

- Tác dụng lên chuyển hóa protid: tăng thoái hóa và giảm tổng hợpprotein, tăng vận chuyển acid amin vào tế bào gan và làm tăng quá trình sinhtổng hợp protein ở gan, tăng nồng độ acid amin huyết tương, giảm vậnchuyển acid amin vào tế bào trừ tế bào gan

- Tác dụng lên chuyển hóa lipid: tăng thoái hóa lipid ở các mô mỡ, tăngnồng độ acid béo huyết tương, tăng oxy hóa acid béo tự do để tạo ra năng lượng.Khi được bài tiết quá nhiều làm tăng lắng đọng mỡ và rối loạn phân bố mỡ

* Tác dụng chống stress: Trong tình trạng stress, ngay lập tức nồng độACTH tăng trong máu, sau đó vài phút sự bài tiết cortisol cũng tăng lên giúp

cơ thể chống stress Đây là tác dụng có tính chất sinh mạng của cortisol Các

loại stress làm tăng cortisol máu là: chấn thương, nhiễm khuẩn cấp, quá nónghoặc quá lạnh, phẫu thuật (PT), căng thẳng thần kinh quá mức… Cơ chếchống stress của cortisol vẫn chưa rõ.

* Tác dụng chống viêm: Giảm tất cả các giai đoạn của quá trình viêm:Làm bền vững màng lysosome, giảm giải phóng các enzym phân giải protein

từ các mô viêm Ức chế phospholipase A2, là enzym tham gia vào quá trìnhtổng hợp prostaglandin, leukotrien, những chất gây giãn mạch, tăng nhiệt độ,tăng tính thấm thành mạch

* Tác dụng chống dị ứng: Cortisol không ảnh hưởng đến phản ứng kếthợp kháng nguyên – kháng thể nhưng có tác dụng ức chế giải phónghistamine, chất trung gian hóa học gây ngứa, giãn mạch, tăng tính thấm thànhmạch, do đó làm giảm hiện tượng dị ứng

* Tác dụng lên tế bào máu và hệ thống miễn dịch: giảm bạch cầu áitoan và bạch cầu lympho, giảm kích thước các mô lympho trong cơ thể, giảmsản xuất lympho T và kháng thể, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, giảm hiệntượng loại bỏ mảnh ghép, tăng sản sinh hồng cầu

* Tác dụng khác: tăng bài tiết acid dạ dày, tăng áp lực nhãn cầu, ức chếhình thành xương

 Điều hòa bài tiết cortisol: Cortisol được bài tiết nhiều hay ít phụ thuộcvào nồng độ ACTH ACTH tăng thì cortisol được bài tiết nhiều, ngược lại nếuACTH giảm thì cortisol được bài tiết ít

1.3.1.4 Tác dụng và điều hòa bài tiết aldosterone

 Tác dụng

Aldosterone thuộc nhóm mineralcorticoid – nhóm hormone chuyển hóamuối nước Aldosterone giúp giữ HA và sự cân bằng natri – kali trong cơ thể.Thiếu toàn bộ hormone vỏ thượng thận sẽ dẫn đến chết trong vài ngày đến vàituần Đây là tác dụng có tính sinh mạng của aldosterone

* Tăng tái hấp thu ion natri và tăng bài xuất ion kali ở tế bào ống thậnAldosterone tác dụng trên tế bào ống lượn xa và ống góp thông quahoạt hóa hệ gen làm tăng tổng hợp enzyme và protein vận tải, đặc biệt là Na+-K+-ATPase, làm tăng tái hấp thu ion Na+ và tăng thải ion K+ Do đó,aldosterone không gây ra tác dụng ngay tức khắc và phải sau nhiều giờ mớiđạt hiệu quả tối đa Khi sự sản xuất aldosterone giảm xuống quá thấp, cơ thểmất quá nhiều Na+ và giữ lại quá nhiều K+, dẫn đến tình trạng hạ Na+ máu

và tăng K+ máu, gây ra các biểu hiện lâm sàng của tăng kali máu như mệtmỏi, lẫn lộn, co giật, tình trạng nặng có thể gây ra những rối loạn nhịp timnặng đe dọa tính mạng

* Tác dụng lên thể tích dịch ngoại bào và huyết áp động mạch

Aldosterone làm tăng tái hấp thu ion Na+ và nước cũng được di chuyểnthụ động theo làm tăng thể tích dịch ngoại bào và tăng HA Nồng độaldosterone tăng cao có thể làm tăng thể tích dịch ngoại bào 5 – 15% và HAtăng 15 – 25 mmHg Ngược lại, khi nồng độ aldosterone giảm xuống quáthấp, một lượng lớn ion Na+ sẽ bị mất qua đường nước tiểu, thể tích dịchngoại bào cũng giảm và có thể gây hạ HA

* Tác dụng lên tế bào ống tuyến mồ hôi và tuyến nước bọt

Aldosterone cũng có tác dụng tăng tái hấp thu Na+ và tăng bài xuất K+

ở tế bào ống tuyến mồ hôi và tuyến nước bọt Tác dụng này đặc biệt quantrọng trong môi trường nóng làm giảm lượng muối mất qua đường mồ hôi

 Điều hòa bài tiết

3 yếu tố chủ yếu tham gia điều hòa bài tiết aldosterone là nồng độ Na+,nồng độ K+ và hệ thống renin – angiotensin:

- Tăng nồng độ K+ dịch ngoại bào làm tăng bài tiết aldosterone

- Tăng hoạt động của hệ thống renin – angiotensin trong trường hợp mấtmáu cũng làm tăng bài tiết aldosterone

- Tăng nồng độ Na+ dịch ngoại bào làm giảm nhẹ nồng độ aldosterone.

Sự bài tiết aldosterone không bị ảnh hưởng trong suy thượng thận (STT) thứphát Nồng độ K+ và hệ thống renin – angiotensin có hiệu lực mạnh nhấttrong điều hòa bài tiết aldosterone

1.3.1.5 Tác dụng của androgen

Với chức năng bình thường của tuyến sinh dục, androgen từ vỏ thượngthận chỉ chiếm một lượng nhỏ và không gây ra các biểu hiện bất thường Sựbài tiết quá mức androgen vỏ thượng thận làm dương vật to và phát triển cácđặc tính sinh dục phụ thứ phát trước tuổi dậy thì ở nam và gây hiện tượngnam hóa ở nữ

1.3.2 Hormone tủy thượng thận

Hormone tủy thượng thận gồm adrenalin và noradrenalin có tác dụnggiống tác dụng của hệ thần kinh giao cảm Bình thường trong máu có khoảng80% là adrenalin và 80% là noradrenalin

1.3.2.1 Tác dụng của các hormon tủy thượng thận

Adrenalin và noradrenalin trong máu khi đưa đến các cơ quan đích gây

ra các tác dụng gần giống tác dụng của hệ thần kinh giao cảm, nhưng tác dụngkéo dài hơn, từ 5 – 10 phút Adrenalin và noradrenalin khi đến tế bào đích gắnvào các receptor có trên màng tế bào đích tạo thành phức hợp hormon –receptor, phức hợp này hoạt hoá một chuỗi các phản ứng hóa học tiếp theo.Tại mô đích có hai loại receptor tiếp nhận đó là α receptor và β receptor.Noradrenalin kích thích chủ yếu lên α receptor, tác dụng lên β receptor rấtyếu Trong khi đó adrenalin lại kích thích cả α và β receptor tương đươngnhau Vì vậy tác dụng của hai hormon này phụ thuộc chủ yếu vào receptor có

ở cơ quan đích

* Tác dụng của adrenalin

- Trên cơ tim: Làm tim đập nhanh, làm tăng lực co bóp của cơ tim

- Trên mạch máu: Làm co mạch dưới da, giãn mạch vành, mạch não,mạch thận và mạch cơ vân do đó làm tăng huyết áp tối đa.

- Trên các cơ trơn khác: Làm giãn cơ trơn ruột non, tử cung, phế quản,bàng quang, giãn đồng tử

- Làm tăng mức chuyển hoá của toàn bộ cơ thể

- Làm tăng phân giải glycogen thành glucose ở gan và cơ

* Tác dụng của noradrenalin

Nhìn chung noradrenalin có tác dụng giống adrenalin nhưng tác dụngtrên mạch máu thì mạnh hơn, noradrenalin làm co mạch toàn thân làm tăng cảhuyết áp tâm thu và cả huyết áp tâm trương Các tác dụng lên tim, lên cơ trơn,chuyển hoá yếu hơn adrenalin

1.3.2.2 Điều hoà bài tiết

Trong điều kiện cơ sở hormon adrenalin và noradrenalin được bài tiết ítnhưng trong tình trạng stress, lạnh, đường huyết giảm hoặc kích thích hệ giaocảm thì tuyến tuỷ thượng thận tăng bài tiết cả hai hormon này Nồng độadrenalin trong máu ở điều kiện cơ sở là 170 – 520 pmol/l, còn nồng độnoradrenalin là 0,3 – 28 nmol/l

lệ nữ chiếm 59% và tuổi trung bình là 54,5 năm (20 – 85) [9]

* Tỷ lệ mắc bệnh

U TTT là một bệnh hiếm gặp Tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 2 – 10 %tổng dân số, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi, tuy nhiên

u TTT ở trẻ em là cực kỳ hiếm [10], [11] Tỷ lệ mắc u tủy tuyến thượng thậntrong dân số là cực kỳ thấp khoảng 1,5 – 1,6 trên 10000 dân, tỷ lệ đó là 20 –

60 trên 10000 bệnh nhân bị tăng huyết áp Tỷ lệ của u TTT tăng tiếtaldosterone trong dân số chung chưa được biết đến, chiếm tỷ lệ khoảng từ 5%– 10% bệnh nhân THA, đặc biệt trong nhóm THA kháng thuốc, tỷ lệ mắc uTTT tăng tiết aldosterone lên tới 20% [11]

Tỷ lệ của HC Cushing thay đổi tùy thuộc vào quần thể nghiên cứu, daođộng từ 2 – 3 trên 1 triệu dân hàng năm Tỷ lệ HC Cushing do u vỏTTT lành tính khoảng 0,6 người/1 triệu dân [7], [12]

1.3.2 Tại Việt Nam

Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về tỷ lệ mắc u TTT trêntoàn bộ dân số Nghiên cứu của Lê Thị Vân Anh năm 2006, u TTT gặp ở nữnhiều hơn nam, tỷ lệ nữ : nam là 1,4:1 Tuổi mắc bệnh từ 18 – 78 tuổi, chủyếu 41 – 60 tuổi Theo tác giả Đỗ Trung Quân, bệnh lý u TTT cũng gặp ở nữnhiều hơn nam

1.4 Phân loại bệnh lý do u tuyến thượng thận gây ra

Theo phân loại của WHO năm 2017, phân loại u tuyến thượng thận dựavào giải phẫu bệnh gồm: [13]

- Khối u vỏ TTT

+ U tuyến lành tính của thượng thận

+ Ung thư biểu mô thượng thận

+ Khối u dây rốn (Sex cord stromal tumours): U tế bào Granulosa, U tế bào Leydig

+ Khối u dạng adenoma (Adenomatoid tumour)

+ U trung mô và mô đệm: U tủy, u tế bào Schwannoma

+ U máu

+ U thứ phát

- Các khối u của tủy thượng thận và cận hạch

+ U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)

+ U hạch giao cảm

+ U hạch phó giao cảm

+ U thần kinh của TTT: Ung thư tế bào thần kinh (Neuroblastoma,

Ganglioneuroblastoma), u tế bào thần kinh đệm (Ganglioneuroma)

+ U tủy thượng thận và u thần kinh kết hợp

+ U cận hạch và u thần kinh kết hợp

1.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của u tuyến thượng thận

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của u vỏ tuyến thượng thận

U vỏ TTT có thể có hoạt động chế tiết hormone hoặc không Nếu cóhoạt động chức năng sẽ gây ra các triệu chứng bởi sự dư thừa hormone như

HC Cushing, HC Conn và HC Apert – Gallais Những khối u không tiếtthường không có biểu hiện lâm sàng và được phát hiện một cách tình cờ

1.5.1.1 U vỏ tuyến thượng thận tăng tiết cortisol: Hội chứng Cushing

HC Cushing do u vỏ TTT thuộc nhóm HC Cushing không phụ thuộcACTH, chiếm 15 – 20% HC Cushing không do thuốc

* Cơ chế bệnh sinh hội chứng Cushing do u tuyến thượng thận [14]

U TTT gây tăng tiết cortisol, tuyến yên sẽ bị ức chế và giảm tiết ACTH,

do đó phần tuyến bình thường bên còn lại sẽ bị teo nhỏ Các nghiệm pháp ảnhhưởng lên trục dưới đồi – tuyến yên như nghiệm pháp ức chế (NPUC)Dexamethasone (DXM) liều cao không gây đáp ứng trên u TTT

* Triệu chứng lâm sàng [15], [16], [17], [18]

Biểu hiện lâm sàng của HC Cushing đa dạng, tiến triển từ từ nên hầuhết BN không nhận ra những triệu chứng sớm.

- Thay đổi hình thể và béo do tăng lắng đọng mỡ là triệu chứng thườnggặp nhất Đây là một trong những biểu hiện sớm nhất, thấy ở hầu hết BN, thểhiện bằng sự tăng cân hoặc khó duy trì cân nặng Rối loạn phân bố mỡ vớităng lắng đọng mỡ chủ yếu ở nửa trên cơ thể, tích mỡ ở thân, mặt tròn nhưmặt trăng, ở trên xương đòn gây ra dấu hiệu cổ áo, ở hố thái dương, gáy gây

ra dấu hiệu cổ trâu

- Những thay đổi ở da thường gặp là đỏ da và da mỏng Do teo lớpthượng bì và tổ chức dưới da kết hợp với giãn mạch dưới da Vết rạn da đỏtím rộng từ 0,5 – 2 cm, lõm so với mặt da, thường ở bụng, mông, đùi, nếp lằn

vú, nách, khoeo, trường hợp nặng có thể rạn da toàn thân

Đây là dấu hiệu đặc trưng của HC Cushing Một phần do teo tổ chứcdưới da và ngoài ra, do tác dụng ức chế miễn dịch của cortisol máu tăng caolàm vết thương lâu liền, dễ bị nhiễm khuẩn da, niêm mạc, móng do nấm

- Rậm lông và nhiều mụn trứng cá do tăng tiết androgen, gặp chủ yếu ở

nữ Lông tơ mọc nhiều ở mặt, ngực, bụng, vú, đùi và tóc cũng rậm hơn, tócmai mọc thấp Triệu chứng nam hóa chủ yếu gặp ở carcinoma TTT

- THA cũng là triệu chứng thường gặp, tăng cả HA tối đa và tối thiểu.Các biến chứng tim, mắt, não, thận do THA góp phần làm bệnh nặng thêm vàtăng tỷ lệ tử vong

- U vỏ TTT tăng tiết cortisol, ức chế sự tiết GnRH – hormone hướngsinh dục từ vùng dưới đồi và làm giảm tác dụng của hormone này lên cáctuyến sinh dục, làm nồng độ estrogen giảm thấp [19] Phụ nữ bị mất kinhhoặc rối loạn kinh nguyệt, vô sinh, âm vật to hiếm gặp Nam giới thườnggiảm khả năng tình dục, một số lông mọc thêm, vú to

- Rối loạn tâm thần: hưng phấn hoặc trầm cảm với biểu hiện dễ xúcđộng, chán nản, mất ngủ, lo lắng, giảm trí nhớ và sự tập trung, có hành vi bấtthường, đôi khi nguy hiểm đến tính mạng Những thay đổi này tỷ lệ với nồng

độ cortisol trong máu Những BN này dễ bị chẩn đoán nhầm với bệnh lý tâmthần khi chưa có biến đổi hình thể rõ ràng

- Yếu cơ, teo cơ gốc chi nhưng cơ lực ngọn chi vẫn bình thường Dotăng quá trình dị hóa, giảm quá trình tổng hợp protein và hạ kali máu

- Loãng xương cũng là triệu chứng hay gặp BN thường bị đau xương,đau cột sống, đau các xương dài, có thể gãy xương bệnh lý Người trẻ bịloãng xương phải nghĩ đến HC Cushing

- Sỏi đường tiết niệu, đôi khi có cơn đau quặn thận điển hình

Xét nghiệm hormone @[37]

- Định lượng cortisol máu 8h, 20h: Bình thường: 8h: 120 – 620 nmol/l,

20h: 90 – 460 nmol/l Trong HC Cushing có sự tăng tiết cortisol liên tục dẫnđến mất nhịp ngày đêm

- Định lượng cortisol tự do niệu 24h: Bình thường: 50 – 250 nmol/24h.

Tăng trong HC Cushing

- Định lượng 17 – OHCS niệu 24h: Bình thường 5,5 – 28 nmol/24h.

Tăng trong HC Cushing

- Định lượng cetosteroid niệu 24h: Bình thường: 14 – 52 nmol/24h ở

nữ, 22 – 28 nmol/24h ở nam Tăng trong HC Cushing

- Định lượng ACTH máu 8h: Bình thường: 7,2 – 63,3 pg/ml.

+ < 10 pg/ml: Giảm trong u TTT

+ > 20 pg/ml: Tăng trong HC Cushing phụ thuộc ACTH

 Nghiệm pháp chẩn đoán:

Các NPUC DXM được Liddle đưa ra năm 1960 để chẩn đoán xác định

và chẩn đoán nguyên nhân của HC Cushing

* Nguyên lý chung: DXM có tác dụng ức chế tuyến yên làm giảm tiết

ACTH, do đó làm giảm cortisol trong huyết tương và trong nước tiểu, chứng

tỏ hoạt động của trục dưới đồi – tuyến yên – TTT là bình thường Trong HCCushing, sự tiết cortisol là không ức chế được

* NPUC DXM liều thấp qua đêm @[40],[41], [42],[43]

- Chỉ định: BN có nồng độ cortisol máu cao hơn bình thường hoặc córối loạn nhịp tiết ngày đêm

- Mục đích: Dùng để chẩn đoán HC Cushing

- Cách tiến hành: Ngày thứ nhất: định lượng cortisol máu 8h và cho BNuống 1 mg DXM lúc 23h Ngày thứ hai: định lượng cortisol máu 8h (M1)

- Đánh giá kết quả:

+ M1 < 50 nmol/l: loại trừ HC Cushing

+ M1 ≥ 138 nmol/l: chẩn đoán HC Cushing 80 – 90% BN có HCCushing có đáp ứng bất thường

- Một số yếu tố ảnh hưởng: dùng estrogen, phenytoin niệu, rifampicin,phenobarbital làm tăng chuyển hóa của DXM hoặc BN bị suy thận, stress,mắc các bệnh lý nội khoa nghiêm trọng @[44]

* Nghiệm pháp ức chế Dexamethasone liều thấp trong 2 ngày

- Mục đích: Dùng để chẩn đoán HC Cushing trong trường hợp khônglàm nghiệm pháp liều thấp qua đêm hoặc nghiệm pháp liều thấp qua đêm chokết quả nghi ngờ.

- Cách tiến hành: Ngày thứ nhất: định lượng cortisol máu 8h Ngay saukhi lấy máu cho BN uống 0,5 mg DXM mỗi 6h trong vòng 48h Ngày thứ ba:định lượng cortisol máu 8h (M1)

- Đánh giá kết quả:

+ M1 < 50 nmol/l: loại trừ HC Cushing

+ M1 ≥ 138 nmol/l: chẩn đoán HC Cushing

- Nghiệm pháp này ít được sử dụng trên lâm sàng do độ nhạy chỉkhoảng 50 –55% và thời gian làm nghiệm pháp kéo dài

 Chẩn đoán hình ảnh

Năm 1977, M Belan lần đầu tiên áp dụng CLVT trong chẩn đoán uTTT, sau đó nhiều kỹ thuật như MRI, scintigraphy đã được sử dụng Ở ViệtNam, CĐHA là phương tiện hữu hiệu để chẩn đoán u TTT Trong một thờigian dài, siêu âm (SÂ) là phương pháp chủ yếu được sử dụng để thăm dò hìnhthái u TTT Nghiên cứu của Đỗ Ngọc Giao năm 1999 đã kết luận độ nhạy củaphương pháp này là 86% @[45] SÂ TTT thường bị hạn chế do vướng hơi ởruột, dạ dày, BN béo bụng, rất khó phát hiện những khối u < 2cm Tuy nhiênđây là một phương pháp an toàn, rẻ tiền và dễ áp dụng

Chụp CLVT, MRI TTT giúp chẩn đoán chính xác tới 90% các trườnghợp, thấy được khối u kích thước < 1cm và cho biết cấu trúc cơ bản của TTT.Trên CLVT, khối u vỏ TTT tăng tiết cortisol thường có hình ảnh đa dạng, tỷtrọng thấp, ngấm thuốc sau tiêm ít Trên phim MRI, khối u có tín hiệu thấptrên T2, đó là chuỗi xung chính được sử dụng trong bệnh lý thượng thận

@[3] Để phân biệt adenoma với carcinoma TTT trên CLVT, người ta sử dụngđơn vị Hounsfield (HU) Mật độ của tổn thương được so sánh với mật độ của

nước – được gán giá trị 0 Adenoma thường có giá trị thấp ≤ 10 – 14 đơn vị

HU @[46], carcinoma thường có giá trị > 18 đơn vị HU @[3] Tuy nhiên,CLVT không thể xác định một khối u TTT có hoạt động chức năng hay khônghoặc tổn thương là lành tính hay ác tính

 Các thăm dò khác:

- Soi đáy mắt, thị lực: hậu quả của THA

- Chụp XQ:

+ XQ tim – phổi: có thể thấy bóng tim to do THA

+ XQ xương: có thể thấy xẹp đốt sống, gẫy xương sườn

+ XQ hệ tiết niệu: có thể thấy sỏi tiết niệu

- Điện tâm đồ: có thể thấy dày thất trái, thiếu máu cơ tim, hạ kali máu

- SÂ tim: đánh giá chức năng tâm thu thất trái, dày thất trái

- Đo mật độ xương: phát hiện loãng xương dựa vào T-score

* Biến chứng @[34],[47],[48],[49]

Biến chứng làm tăng tỷ lệ tử vong ở những BN có HC Cushing gấp 4lần so với những người cùng tuổi và giới Vì vậy mục tiêu chính trong việcphòng ngừa và điều trị các biến chứng là điều chỉnh sự tăng cortisol máu Cácbiến chứng gồm:

- Các yếu tố nguy cơ tim mạch như: THA, rối loạn dung nạp glucose vàđái tháo đường, béo phì, rối loạn mỡ máu Tăng 20 mmHg huyết áp tâm thu(HATT) hoặc 10 mmHg huyết áp tâm trương (HATTr) làm tăng gấp đôi tửvong do thiếu máu cơ tim và đột quỵ @[20],[50]

- Loãng xương gây gãy xương bệnh lý, hay gặp nhất là xẹp đốt sống

Tỷ lệ loãng xương ở người lớn tuổi với HC Cushing là 50%

- Thay đổi tâm lý và nhận thức Tăng nguy cơ nhiễm trùng

* Tiên lượng

- Tiên lượng tốt đối với adenoma TTT sau khi phẫu thuật (PT) Phải lưu

ý STT có thể xuất hiện trong và sau mổ

- Cắt hoàn toàn TTT 2 bên sẽ xuất hiện HC Nelson sau 10 – 15 năm

1.5.1.2 U vỏ tuyến thượng thận tăng tiết aldosterone: Hội chứng Conn

Các biểu hiện lâm sàng của HC Conn đã được Jerome W Conn mô tả

từ năm 1955 với đặc điểm THA, tăng thải kali qua nước tiểu, hạ kali máunặng, kiềm chuyển hóa và các triệu chứng thần kinh – cơ liên quan đến sựtăng nồng độ aldosterone Bệnh xuất hiện do u tế bào vỏ TTT (lớp cầu) gâytăng tiết adosterone Đa số trường hợp gặp u 1 bên, hiếm khi 2 bên hoặc ungthư Là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của THA thứ phát ở lứatuổi trung niên @[23] chiếm 6–13% quần thể THA [24] Gồm 2 type chính:

- Type 1: cường aldosteron nguyên phát do u tế bào TTT 1 bên

- Type 2: cường aldosteron nguyên phát do quá sản thượng thận 2 bên

- Hạ kali máu là triệu chứng thường gặp Cường aldosterone gây tăngđào thải ion K+ và H+ ở ống thận dẫn đến mất kali máu Biểu hiện gồm dịcảm đầu chi, mỏi cơ, chuột rút, yếu cơ, đôi khi có liệt chu kì do mất kali trong

và ngoài màng tế bào cơ, đái nhiều, uống nhiều

- Ngoài ra, có thể có biểu hiện tổn thương cơ quan đích do THA nhưdày thất trái, suy tim, suy thận, nhìn mờ, tai biến mạch máu não Phù hiếmgặp, biến chứng thận do THA ít gặp hơn so với THA nguyên phát.

* Triệu chứng cận lâm sàng

 Xét nghiệm cơ bản

- Điện giải đồ máu:

+ Kali máu hạ < 3,5 mmol/l: do mất kali qua nước tiểu

+ Natri máu tăng do tăng tái hấp thu ion natri ở ống thận

- Kali niệu 24h > 25 mmol: tăng thải kali qua đường niệu

- Khí máu động mạch: kiềm chuyển hóa

- Magie giảm trong trường hợp hạ kali máu nặng

 Xét nghiệm hormone

- Aldosterone máu (PAC) 8h sáng và sau hoạt động 4h: Vài ngày trướckhi lấy máu BN được ăn đầy đủ muối (120 mmol/ngày tương đương 2 gam).Nếu ăn ít muối cơ thể sẽ tăng tiết aldosterone và làm sai lệch kết quả

+ PAC 8h > 20 ng/dl và sau hoạt động 4h không tăng: adenoma TTT.+ PAC 8h < 20 ng/dl và sau hoạt động 4h tăng: quá sản thượng thận

- Hoạt độ renin máu (PRA): Giảm trong cường aldosterone nguyênphát

Giá trị tham khảo:

+ Tư thế đứng thẳng < 4,00 – 37,52 pg/ml

+ Tư thế nằm ngửa < 4,00 – 23,7 pg/ml

- Tỷ lệ aldosterone/renin (ARR): dao động 13,1 – 35 ng/dl mỗi ng/ml.htùy thuộc vào tư thế và thời gian trong ngày ARR bị ảnh hưởng nhiều bởiđiều kiện thử nghiệm @[54] Nên ngừng thuốc lợi tiểu ít nhất 6 tuần và cácthuốc có ảnh hưởng khác ít nhất 2 tuần trước khi đo ARR

Theo Kumar B và Swee M., mặc dù chưa có ngưỡng nào được thiết lậpnhưng ARR ≥ 30 và PAC > 15 ng/dl được sử dụng nhiều nhất để chẩn đoáncường aldosterone nguyên phát với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 91% @[53].PAC > 400 pmol/l và PRA ≤ 0,5 pmol/ml/h gợi ý cho một u TTT@ [55].

 Các nghiệm pháp chẩn đoán @[56]

* Nghiệm pháp Captopril: Lấy máu định lượng aldosterone lần 1 và

cho BN uống 50mg captopril Sau uống 90 phút, lấy máu định lượngaldosterone lần 2 Bình thường aldosterone máu sau uống thuốc giảm 20% sovới trước khi uống (< 410 pmol/l) Ở BN có cường aldosterone nguyên phát,aldosterone máu không giảm sau khi uống thuốc với độ nhạy 90 – 100%, độđặc hiệu 50 – 80%

* Nghiệm pháp ức chế bằng muối uống: BN được ăn muối vào mỗi bữa

ăn trong 3 ngày Sau đó, định lượng aldosterone và natri niệu 24h Nếualdosterone niệu > 39 nmol/24h và natri niệu > 250 nmol/24h chứng tỏaldosterone không bị ức chế và có cường aldosterone nguyên phát

* Nghiệm pháp ức chế bằng truyền muối đường tĩnh mạch: BN được

truyền muối đẳng trương với tốc độ 500 ml/h trong 2 – 4h Định lượngaldosterone máu trước và sau khi truyền dịch

- Nếu aldosterone máu sau truyền > 280 pmol/l: aldosterone không bị

ức chế, có cường aldosterone nguyên phát

- Nếu aldosterone < 140 pmol/l: loại trừ chẩn đoán

 Chẩn đoán hình ảnh

U vỏ TTT tăng tiết aldosterone thường nhỏ nên khó phát hiện trên SÂ.CLVT và MRI ổ bụng giúp phát hiện vị trí, kích thước khối u và liên quan vớicác tạng xung quanh Kích thước u TB 1,6 – 1,8 cm, 15 – 20% là các nốt <1cm Trên CLVT khối u có xu hướng giảm tỷ trọng và ngấm thuốc mạnh sautiêm @[57] Độ nhạy trên CLVT khoảng 58 – 88% Trên MRI, khối u giảm

hay đồng tín hiệu so với nhu mô gan trên T1, đồng hay tăng nhẹ tín hiệu trênT2.

 Các thăm dò khác

- Điện tâm đồ: thường thấy dày thất trái do THA, sóng T âm hoặc xuấthiện sóng U do hạ kali máu, đôi khi có rối loạn nhịp tim

- SÂ tim: đánh giá dày thất trái, chức năng tâm thu thất trái

- XQ tim phổi: thất trái to hoặc tim to toàn bộ do suy tim

- Soi đáy mắt, đo thị lực phát hiện tổn thương mắt do THA

* Tiên lượng @[58]

- Adenoma có tiên lượng tốt

- Phụ thuộc vào việc chẩn đoán và điều trị sớm 2/3 các trường hợpTHA sau điều trị có HA trở về bình thường PT giúp cải thiện tình trạng THA

và hạ kali máu tốt hơn điều trị nội khoa

1.5.1.3 U vỏ TTT tăng tiết androgen: Hội chứng Apert – Gallais @[26], [27]

Ở phụ nữ, androgen được sản xuất ra từ buồng trứng và TTT Thừaandrogen ảnh hưởng tới 2 – 10% phụ nữ Đa số các BN bị HC buồng trứng đanang, một vài trường hợp là u tiết androgen HC nam hóa do u tiết androgen ởphụ nữ là kết quả của việc sản xuất quá mức androgen từ những khối u lành tínhhay ác tính được tìm thấy ở buồng trứng hoặc TTT Khối u TTT sản xuấtandrogen rất hiếm gặp và đa số là ung thư biểu mô tuyến Phần lớn là do tăngsản lớp lưới của TTT Sự thiếu hụt bẩm sinh các enzyme, chủ yếu là 21 –hydroxylase gây tăng tiết androgen và giảm tiết cortisol Các khối u TTT sảnxuất androgen nên được nghĩ đến ở những BN có triệu chứng cường androgentiến triển nhanh, nồng độ testosterone tăng gấp ba lần so với bình thường @[59]

Triệu chứng nam hóa thường được đặc trưng bởi rậm lông, mất tính nữ

và các dấu hiệu nam hóa Các triệu chứng rậm lông diễn biến nhanh và trầm