Hiện nay việc điều trị rung nhĩ vẫn chưa đem lại hiệu quả như mongmuốn mặc dù có nhiều loại thuốc mới thuốc kháng đông thế hệ mới, và các kỹ thuật hiện đại trong chuyển nhịp kỹ thuật Maz
Trang 1NGUYỄN THỊ HOA
KH¶O S¸T T×NH TR¹NG §IÒU TRÞ CHèNG §¤NG Vµ BIÕN Cè CH¶Y M¸U SAU 6 TH¸NG ë BÖNH NH¢N RUNG NHÜ T¹I KHOA KH¸M CH÷A BÖNH THEO Y£U CÇU, BÖNH VIÖN B¹CH MAI
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
HÀ NỘI – 2019
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Trang 2KH¶O S¸T T×NH TR¹NG §IÒU TRÞ CHèNG §¤NG Vµ BIÕN Cè CH¶Y M¸U SAU 6 TH¸NG ë BÖNH NH¢N RUNG NHÜ T¹I KHOA KH¸M CH÷A BÖNH THEO Y£U CÇU, BÖNH VIÖN B¹CH MAI
Chuyên ngành: Nội - Tim mạch
Mã số : CK 62722025
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS TS Nguyễn Ngọc Quang
HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CHA2DS2 – VASc : thang điểm đánh giá nguy cơ đột quỵ
Trang 3ĐTĐ : đái tháo đường
HAS – BLED : thang điểm đánh giá nguy cơ chảy máu.INR : tỉ số bình thường hóa quốc tế
NOAC : kháng đông đường uống thế hệ mớiTHA : tăng huyết áp
VKA : kháng vitamin K
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Định nghĩa và sinh lý bệnh của rung nhĩ 4
1.2 Chẩn đoán xác định rung nhĩ 4
1.3 Phân loại rung nhĩ 5
1.4 Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân rung nhĩ 6
1.5 Chiến lược điều trị rung nhĩ 6
1.5.1 Nguyên tắc điều trị 6
1.5.2 Kiểm soát tần số thất 6
1.5.3 Chuyển rung nhĩ về nhịp xoang 8
1.5.4 Duy trì nhịp xoang 11
1.5.5 Dự phòng huyết khối, phòng chống đột quỵ 12
1.6 Tình hình nghiên cứu về điều trị kháng đông và các biến cố chảy máu ở Việt Nam và trên thế giới 18
1.6.1 Ở Việt nam 18
1.6.2 Trên thế giới 18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20
2.2 Đối tượng nghiên cứu 20
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 20
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20
2.3 Phương pháp nghiên cứu 20
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20
2.3.2 Các bước tiến hành 21
2.4 Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu 22
Trang 52.4.3 Sai số và cách khắc phục 23
2.5 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 23
2.6 Thực hiện nghiên cứu 23
2.7 Hạn chế của nghiên cứu 23
2.8 Sơ đồ nghiên cứu 24
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 25
3.1.1 Đặc điểm về giới tính và tuổi của nhóm BN nghiên cứu 25
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 26
3.13 Thực trạng điều trị chống đông 26
3.1.4 Đo lường biến chứng chảy máu trong điều trị rung nhĩ 27
3.1.5 Liên quan giữa INR với biến chứng chảy máu 27
3.1.6 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ của chảy máu 28
3.1.7 Mối tương quan giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến biến chứng chảy máu 28
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 29
4.1Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 29
4.1.1 Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của BN nghiên cứu 29
4.1.2 Đặc điểm về nguyên nhân rung nhĩ 29
4.1.3 Đặc điểm về sử dụng VKA và NOAC 29
4.2 Thực trạng điều trị VKA 29
4.3 Tỷ lệ biến chứng chảy máu 29
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 6Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 26
Bảng 3.2 Tỉ lệ đạt INR mục tiêu/ tổng số lần XN INR 26
Bảng 3.3 Đối với nhóm BN dùng VKA 27
Bảng 3.4 Đối với nhóm BN dùng NOAC 27
Bảng 3.5 Liên quan giữa INR với biến chứng chảy máu 27
Bảng 3.6 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ của chảy máu 28
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo giới tính 25
Biểu đồ 3.2 Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo tuổi 25
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh điện tâm đồ rung nhĩ 5
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim thường gặp nhất, theo thống kê thì ở Mỹ có
3 triệu người mắc rung nhĩ (0,4% dân số) và nguy cơ rung nhĩ ngày càng tăngtheo lứa tuổi Rung nhĩ chỉ chiếm <1% ở những người < 60 tuổi nhưng ở lứatuổi > 80 thì tỉ lệ này là > 6% [2] [4]
Bình thường các xung động từ nút xoang được hệ thống dẫn truyền điệnhọc của tim dẫn truyền đến từng tế bào cơ tim, khiến tim co bóp đều đặn, nhịpnhàng, tống máu có hiệu quả từ tâm nhĩ đến tâm thất
Rung nhĩ xuất hiện do sự rối loạn hình thành các xung động điện học củatim Khi xuất hiện rung nhĩ, tâm nhĩ rung lên với tần số từ 300 – 600 chukì/phút thay vì co bóp một cách nhịp nhàng Điều này làm hạn chế lưu chuyểncủa dòng máu và khiến cho máu bị ứ đọng lại trong tâm nhĩ, hình thành cụcmáu đông, cục máu đông này có thể di chuyển theo dòng tuần hoàn gây tắcmạch hệ thống, gây ra đột quỵ não, nhồi máu cơ tim, tắc mạch ngoại biên,mạch tạng…
Những con số thống kê cho thấy, những người bị rung nhĩ có nguy cơđột quỵ cao gấp 5 lần người bình thường Rung nhĩ gây ra khoảng 120000trường hợp nhồi máu não mỗi năm và chiếm khoảng 25% số trường hợp độtquỵ não [2]
Ngoài ra, rung nhĩ còn làm tăng nguy cơ tử vong gấp 2 lần, độc lậpvới các bệnh lý tim mạch kèm theo, làm tăng nguy cơ nhập viện thêm 2 – 3lần [4]
Rung nhĩ cũng làm tăng nguy cơ đột tử trên bệnh nhân suy tim hoặcbệnh cơ tim phì đại có sẵn, gây gia tăng tỉ lệ suy tim, làm giảm chất lượngcuộc sống do triệu chứng hồi hộp, đánh trống ngực, phải đi khám bệnhnhiều lần
Trang 8Đột quỵ não để lại những hậu quả nặng nề, ảnh hưởng nghiêm trọng đếnchất lượng cuộc sống của bệnh nhân, ảnh hưởng đến cả gia đình người bệnh
và xã hội
Chính vì vậy, phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ bằng thuốcchống đông là vô cùng cần thiết nhằm làm nâng cao chất lượng cuộc sống chobệnh nhân, đem lại hiệu quả kinh tế cho gia đình và xã hội
Các phương pháp điều trị đối với bệnh nhân rung nhĩ hiện nay nhằm 2mục tiêu chính:
- Phòng ngừa biến chứng tắc mạch (đột quỵ thiếu máu não) và suy tim
- Giảm bớt các triệu chứng: hồi hộp, lo lắng
Để đạt 2 mục tiêu này, người thầy thuốc tác động vào những khâu sau:
- Điều trị phòng chống huyết khối bằng các loại thuốc chống đông theophân tầng nguy cơ
- Kiểm soát tần số thất
- Chuyển nhịp về nhịp xoang và duy trì nhịp xoang
Hiện nay việc điều trị rung nhĩ vẫn chưa đem lại hiệu quả như mongmuốn mặc dù có nhiều loại thuốc mới (thuốc kháng đông thế hệ mới), và các
kỹ thuật hiện đại trong chuyển nhịp (kỹ thuật Maze, triệt đốt rung nhĩ bằngsóng cao tần, bít/thắt tiểu nhĩ…) vì vậy có nhiều bệnh nhân phải sống chungvới rung nhĩ và dùng thuốc chống đông để phòng tắc mạch là vấn đề quantrọng hàng đầu
Việc lựa chọn chiến lược điều trị cụ thể tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụthể: rung nhĩ có kèm bệnh van tim hay các bệnh lý khác kèm theo (THA,Basedow, bệnh mạch vành…), thời gian mắc rung nhĩ (rung nhĩ cơn, rung nhĩbền bỉ, rung nhĩ mạn tính…), điều kiện tuân thủ chống đông…
Việc điều trị chống đông đóng vai trò rất quan trọng trong phòng ngừađột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ
Trang 9Ngoài những lợi ích làm giảm đột quỵ rõ ràng thì việc điều trị chốngđông trên thực tế cũng còn có nhiều bất cập: chỉ khoảng 30-60% phần trămbệnh nhân đạt được mục tiêu điều trị, tỉ lệ gặp biến chứng chảy máu là 13-20% phần trăm, ngoài ra còn có nhiều bệnh nhân không đi khám và điều trịđịnh kỳ.
Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Khảo sát tình trạng điều trị
chống đông và biến cố chảy máu trên bệnh nhân rung nhĩ tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu, bệnh viện Bạch mai ” nhằm hai mục tiêu;
1 Khảo sát tình trạng điều trị chống đông và biến cố chảy máu trên bệnh nhân rung nhĩ tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu, bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8 năm 2019 đến tháng 8 năm 2020.
2 Tìm hiểu tỉ lệ và các yếu tố có liên quan đến biến chứng chảy máu ở các bệnh nhân rung nhĩ được điều trị chống đông nói trên trong thời gian 6 tháng.
Trang 10Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Định nghĩa và sinh lý bệnh của rung nhĩ.
Rung nhĩ là một rối loạn nhịp trên thất với đặc trưng bởi tình trạng mấtđồng bộ điện học và sự co bóp cơ tâm nhĩ với các đặc điểm điện tâm đồ: cáckhoảng R – R không đều nhau (khi dẫn truyền nhĩ thất còn tốt), không cònsóng P, các hoạt động bất thường của sóng nhĩ
Rung nhĩ gây ảnh hưởng huyết động liên quan đến tần số đáp ứng thấtbất thường (quá nhanh hoặc quá chậm) và sự mất đồng bộ giữa nhĩ và thất.Rung nhĩ gây ra triệu chứng rất khác nhau trên các bệnh nhân: từ khôngtriệu chứng đến mệt mỏi, hồi hộp, khó thở hoặc các triệu chứng nặng như: tụthuyết áp, ngất hoặc suy tim
Rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quỵ hoặc tắc mạch ngoại vi do hìnhthành huyết khối trong buồng nhĩ, thường là khởi phát từ tiểu nhĩ trái
1.2 Chẩn đoán xác định rung nhĩ.
Dựa vào điện tâm đồ thường quy 12 chuyển đạo
- Sóng P biến mất được thay thế bởi những sóng lăn tăn gọi là sóng f(fibrillation) Các sóng f này làm cho đường đẳng điện thành một đường sónglăn tăn
- Sóng f có đặc điểm:
+ Tần số không đều từ 300 – 600 chu kỳ/phút
+ Các sóng f rất khác nhau về hình dạng, biên độ, thời gian
+ Thấy rõ sóng f ở các chuyển đạo trước tim phải (V1, V3R) và cácchuyển đạo dưới (D2, D3, aVF), còn các chuyển đạo trước tim trái (D1, aVL,V5, V6) thường khó thấy
Trang 11+ Nhịp thất rất không đều về tần số (các khoảng RR dài ngắn khácnhau), và rất không đồng đều về biên độ (biên độ sóng R thay đổi cao thấpkhác nhau) không theo quy luật nào cả Đó là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn.+ Tần số nhanh hay chậm phụ thuộc vào dẫn truyền của nút nhĩ thất.+ Hình dạng QRS nói chung thường hẹp, nhưng trên cùng một chuyểnđạo có khác nhau chút ít về biên độ, thời gian,…
+ Phân biệt rung nhĩ với cuồng nhĩ điển hình, tần số sóng F từ 240 đến
320 chu kỳ/phút Ngoài ra còn phân biệt với nhịp nhanh nhĩ đa ổ luôn có sóngP’ đi trước phức bộ QRS
- Hình ảnh điện tâm đồ rung nhĩ
Hình 1.1 Hình ảnh điện tâm đồ rung nhĩ
1.3 Phân loại rung nhĩ.
Dựa vào lâm sàng tiến triển của rung nhĩ chia các thể lâm sàng:
- Cơn rung nhĩ kịch phát: rung nhĩ kéo dài < 7 ngày, cơn tự chuyển vềnhịp xoang
- Rung nhĩ bền bỉ: rung nhĩ kéo dài > 7 ngày, phải dùng các biện phápchuyển nhịp can thiệp mới có thể cắt được rung nhĩ
Trang 12- Rung nhĩ mạn tính: kéo dài > 1 năm và không thể cố gắng chuyển nhịpbằng các biện pháp can thiệp.
1.4 Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân rung nhĩ.
- Cơ năng: đa dạng từ không có triệu chứng đến hồi hộp, đánh trốngngực, choáng váng, đau ngực
Một số nguyên nhân gây cơn rung nhĩ chỉ cần điều trị khỏi nguyên nhân
mà không cần phải điều trị lâu dài như viêm cơ tim…
Bệnh nhân rung nhĩ không dùng nạp khi đã điều trị tối ưu cần được tưvấn hỗ trợ của các chuyên gia về điện sinh lý học tim để có biện pháp canthiệp tích cực hơn
1.5.2 Kiểm soát tần số thất
- Kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ làm cải thiện triệu chứng lâm sàng
và phòng nguy cơ suy tim do nhịp tim quá nhanh
- Tất cả các bệnh nhân có chiến lược chuyển về nhịp xoang cũng cầnđược kiểm soát tần số thất trước
Trang 13- Kiểm soát nhịp thất trong cuồng nhĩ thường khó khăn hơn trongrung nhĩ.
- Kiểm soát nhịp thất cần ổn định trong khi nghỉ ngơi và cả khi gắng sức
- Kiểm soát nhịp thất phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của từng bệnhnhân cụ thể
- Kiểm soát tần số thất cũng phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân, thôngthường đảm bảo nhịp tim lúc nghỉ từ 60 – 80 chu kỳ/phút và khi gắng sức từ
+ Thuốc chẹn kênh calci (non dihydropyridine): Verapamil tiêm tĩnhmạch 0,075 – 0,15mg/kg trong 2 phút, hoặc uống 120 – 480mg/ngày.Diltiazem tiêm tĩnh mạch 0,25mg/kg trong 2 phút, sau đó 5- 15mg/giờ, uống
120 – 480mg/ngày
+ Digoxin có thể ưu tiên dùng cho bệnh nhân suy tim, liều tiêm tĩnhmạch 0,25mg mỗi 2 giờ (tối đa 1,5mg), sau đó 0,125 – 0,375mg/ngày, uống0,125 – 0,375mg/ngày
Có một số điểm cần lưu ý:
Có thể phối hợp thuốc chẹn beta giao cảm với thuốc chẹn kênh calcihoặc digoxin khi cần thiết trong kiểm soát tần số thất
Trang 14Bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu < 35% cần hết sức thậntrọng khi dùng chẹn beta giao cảm hoặc chẹn kênh calci.
Rung nhĩ trên bệnh nhân có hội chứng Wolff – Parkinson – Whiteđiển hình với dẫn truyền từ nhĩ xuống thất qua đường dẫn truyền phụ (cầuKent) chống chỉ định dùng Digoxin và chẹn kênh calci để kiểm soát nhịp thất.+ Triệt đốt nút nhĩ thất và cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn cho nhữngbệnh nhân có nhịp thất đáp ứng quá nhanh, mặc dù đã điều trị bằng thuốctối ưu
+ Tạo nhịp đồng bộ cơ tim CRT có hiệu quả cải thiện huyết động ở bệnhnhân suy tim nặng có rung nhĩ đã được triệt đốt nút nhĩ thất
1.5.3 Chuyển rung nhĩ về nhịp xoang.
- Nguyên tắc chuyển nhịp:
+ Có thể chuyển nhịp bằng thuốc hay sốc điện
+ Sốc điện đồng bộ trực tiếp có hiệu quả hơn chuyển nhịp bằng thuốcđơn thuần
+ Hạn chế của sốc điện đồng bộ là phải gây mê bệnh nhân
+ Hạn chế lớn nhất khi chuyển nhịp bằng thuốc là có nguy cơ bị xoắnđỉnh do tác dụng phụ của thuốc chống loạn nhịp
+ Nguy cơ huyết khối không có sự khác nhau giữa chuyển nhịp bằngthuốc và bằng sốc điện
- Sốc điện chuyển nhịp trực tiếp
+ Sốc điện đồng bộ nhận cảm sóng R
+ Nên sử dụng máy sốc điện 2 pha (biphasic)
+ Sốc điện cấp cứu trong trường hợp nhịp thất đáp ứng quá nhanh khôngkiểm soát được bằng thuốc, huyết động không ổn định, bệnh tim thiếu máucục bộ, tụt huyết áp, suy tim, rung nhĩ ở bệnh nhân có hội chứng Wolff –Parkinson – White
Trang 15+ Trong trường hợp rung nhĩ tái phát ngay sau sốc điện, có thể sốc điệnlại và cần dùng thuốc chống rối loạn nhịp phối hợp ngay.
+ Liều sốc điện điều trị rung nhĩ nên bắt đầu từ 50J
+ Chống chỉ định sốc điện trên bệnh nhân rung nhĩ có ngộ độc Digoxin,hoặc giảm Kali máu
- Chuyển nhịp bằng thuốc
+ Dùng các thuốc nhóm IC (Flecainide, Propafenone) hoặc nhóm III( Ibutilide, Sotalol, Dofetilide, Amiodarone, Dronedarone) theo phân loạiVaughan William
+ Flecainide uống 50 – 150mg/12 giờ
+ Propafenone uống 150 – 300mg/ 8 giờ
+ Ibutilide tiêm tĩnh mạch 1mg trong 10 phút, nhắc lại sau 10 phút
+ Sotalol uống 80 -160mg/12 giờ (tối đa 320mg/12 giờ)
+ Dofetilide uống 125 – 500mcg/12 giờ
+ Amiodarone tiêm tĩnh mạch liều 150mg/10 phút, sau đó truyền tĩnhmạch 0,5 – 1mg/phút Uống 800mg/ngày trong 1 tuần, sau đó 600mg/ngàytrong tuần tiếp theo, 400mg/ngày trong 4 – 6 tuần tiếp theo, duy trì200mg/ngày Tuy nhiên, tỉ lệ thành công không cao Có hiệu quả chuyển nhịptốt hơn ở bệnh nhân cuồng nhĩ so với rung nhĩ, có thể sử dụng để kết hợp vớisốc điện chuyển nhịp tăng tỷ lệ thành công Có thể kết hợp magne tĩnh mạchtrước khi dùng thuốc chống loạn nhịp để hạn chế nguy cơ xoắn đỉnh
Cần theo dõi điện tâm đồ liên tục ít nhất 4 giờ sau chuyển nhịp
+ Dronedarone uống 400mg mỗi 12 giờ
- Chuyển nhịp bằng triệt đốt qua catheter [3]
+ Chỉ định cho các trường hợp điều trị nội khoa thất bại trong việc phòngngừa rung nhĩ tái phát có triệu chứng, chưa có giãn buồng nhĩ trái (ngoại trừbệnh lý tim mạch có chỉ định phẫu thuật tim mở)
Trang 16+ Dựa vào cơ chế tĩnh mạch phổi là vị trí quan trọng khởi phát và tạo rấtnhiều vòng vào lại nhỏ ở bệnh nhân rung nhĩ.
+ Cô lập điện học giữa tĩnh mạch phổi và nhĩ trái bằng sóng radio loạitrừ được rung nhĩ ở một số bệnh nhân
+ Triệt đốt bằng catheter là phương pháp có hiệu quả và là lựa chọn chobệnh nhân rung nhĩ có triệu chứng điều trị nội khoa thất bại
+ Với bệnh nhân trẻ tuổi thì triệt đốt bằng catheter có lợi ích hơn là điềutrị bằng thuốc kéo dài nhiều năm
+ Tỷ lệ thành công từ 40 – 90% với chỉ một lần triệt đốt, nếu bệnh nhântái phát rung nhĩ, có thể tiến hành triệt đốt nhiều lần tiếp theo
+ Hiệu quả cao hơn ở bệnh nhân rung nhĩ mà chức năng tim còn tốt, nếubệnh nhân rung nhĩ bền bỉ, mạn tính với nhĩ trái giãn to thì hiệu quả thấp hơn.+ Biến chứng gặp ở 2 – 12% số bệnh nhân bao gồm: tràn dịch màng tim,
ép tim cấp, biến chứng mạch máu, hẹp tĩnh mạch phổi, đột quỵ, rò nhĩ trái,thực quản, tổn thương thần kinh hoành, tổn thương van hai lá
+ Chống chỉ định khi có huyết khối trong nhĩ trái
- Một số phương pháp chuyển nhịp khác
+ Phẫu thuật cô lập nhĩ trái (Maze) thường được chỉ định kết hợp với cácphẫu thuật tim khác như mổ bắc cầu nối chủ - vành, thay van tim, mổ sửachữa trong bệnh tim bẩm sinh…Phẫu thuật sẽ tạo các đường cắt cô lập từngvùng cơ nhĩ, tiểu nhĩ và các tĩnh mạch phổi nhưng vẫn bảo tồn được chức
Trang 17năng dẫn truyền trong nhĩ, nhờ vậy ngăn chặn được sự hình thành các vòngvào lại gây rung nhĩ.
+ Ngoài ra còn thủ thuật nút/bít tiểu nhĩ điều trị rung nhĩ
1.5.4 Duy trì nhịp xoang
- Nguyên tắc dùng thuốc chống rối loạn nhịp:
+ Chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến cơn rung nhĩ bền
bỉ tái phát sau chuyển nhịp còn dùng nạp tốt với thuốc chống loạn nhịp và duytrì được nhịp xoang
+ Lựa chọn thuốc phụ thuộc vào chức năng gan thận
+ Thuốc duy trì nhịp xoang làm hạn chế tần suất, thời gian rung nhĩ, cảithiện triệu chứng Do vậy, nếu rung nhĩ tái phát trong khi đang dùng thuốc rốiloạn nhịp thì cũng chưa phải là điều trị thất bại và không cần phải thay đổithuốc chống loạn nhịp
+ Không dùng thuốc nếu không cải thiện được được triệu chứng hoặc cónhiều tác dụng phụ
+ Bồi phụ đủ tình trạng điện giải đồ và thuốc chống đông (theo thangđiểm CHA2DS2-VASc) trước khi dùng thuốc chống rối loạn nhịp
+ Không dùng thuốc khi có bloc nhĩ thất, suy nút xoang bệnh lý
+ Nên khởi đầu bằng liều thấp và có thể tăng dần liều theo đánh giá hiệuquả của thuốc
- Các loại thuốc chống loạn nhịp thường dùng duy trì nhịp xoang:
+ Flecainide/Propafenone: nhóm IC có tác dụng làm giảm vận tốc dẫntruyền do ức chế kênh natri Chống chỉ định ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim,suy tim nặng
+ Sotalol: thuốc chẹn beta không chọn lọc thuộc nhóm III có tác dụngkéo dài thời gian tái cực Không có tác dụng chuyển rung nhĩ về nhịp xoang
Trang 18nhưng được sử dụng dự phòng rung nhĩ tái phát Chống chỉ định ở bệnh nhânCOPD, hen phế quản, suy tim nặng, suy thận hoặc QT kéo dài.
+ Dofetilide: là thuốc thuộc nhóm III, có tác dụng kéo dài thời gian táicực do ức chế nhanh kênh kali Có hiệu quả duy trì nhịp xoang, hạn chế nguy
cơ xoắn đỉnh Cần thận trọng khi sử dụng Dofetilide ở bệnh nhân suy thận, có
QT kéo dài
+ Amidarone: là thuốc có hiệu quả nhất trong duy trì nhịp xoang, tuynhiên có nhiều tác dụng phụ cũng như độc tính nên chỉ là lựa chọn thứ haihoặc lựa chọn sau cùng khi các thuốc khác không có tác dụng Amiodaronethích hợp dùng trong các trường hợp có dày thất trái, suy tim, hay bệnh độngmạch vành Bệnh nhân sử dụng amiodarone cần được theo dõi định kỳ chứcnăng tuyến giáp, chức năng gan và chức năng hô hấp Sử dụng liều thấp (<200mg/ngày) có ít tác dụng phụ và độc tính hơn khi dùng liều cao
+ Dronedarone: tương tự như amiodarone nhưng không gây độc với gan,thận Dronedarone được chỉ định để giảm nguy cơ nhập viện cho bệnh nhân
có cơn rung nhĩ hoặc rung nhĩ bền bỉ, bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ timmạch, hoặc dùng chuyển nhịp cho bệnh nhân Chống chỉ định trong trườnghợp suy tim nặng: NYHA IV
1.5.5 Dự phòng huyết khối, phòng chống đột quỵ.
Việc lựa chọn thuốc chống đông dự phòng huyết khối, phòng chống độtquỵ phụ thuộc vào bệnh lý tim mạch kèm theo (có bệnh van tim hay không),
có tiền sử đột quỵ từ trước đó, cân đối với nguy cơ chảy máu
- Thuốc chống đông dự phòng huyết khối được chỉ định dùng cho tất cảcác bệnh nhân rung nhĩ trừ duy nhất trường hợp rung nhĩ đơn độc ở bệnhnhân dưới 60 tuổi (không có bệnh lý tim mạch thực thể kèm theo) hoặc cóchống chỉ định dùng thuốc chống đông máu
Trang 19- Aspirin và clopidogrel không thay thế được cho thuốc kháng vitamin Knhư: warfarin hoặc sintrom Aspirin phối hợp với clopidogrel có hiệu quả hơndùng aspirin đơn độc phòng chống đột quỵ ở bệnh nhân có nguy cơ cao kèmtheo chống chỉ định dùng thuốc kháng vitamin K nhưng nguy cơ chảy máucũng cao hơn so với dùng aspirin đơn độc.
- Bệnh nhân rung nhĩ không có van cơ học có thể dừng thuốc chốngđông 1 tuần trước phẫu thuật lớn có nguy cơ chảy máu mà không cần thay thếbằng heparin
- Bệnh nhân rung nhĩ có bệnh cơ tim phì đại, hẹp van hai lá, hoặc vantim cơ học phải được điều trị bằng thuốc kháng vitamin K như warfarin hoặcsintrom
- Thang điểm CHA2DS2 – VASc được sử dụng để phân tầng nguy cơđột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim như sau:
+ Suy tim sung huyết: 1 điểm
+ Tăng huyết áp: 1 điểm
+ Tuổi > 75: 2 điểm
+ Đái tháo đường: 1 điểm
+ Đột quỵ/ TIA/ tắc mạch: 2 điểm
+ Bệnh mạch máu( tiền sử NMCT, xơ vữa ĐMC, bệnh ĐM ngoại biên):
1 điểm
+ Tuổi 65 – 74: 1 điểm
+ Giới nữ: 1 điểm
Tổng số điểm tối đa là 9 điểm
Phân tầng nguy cơ đột quỵ với thang điểm CHA2DS2 – VASc dựa theo
số điểm như sau:
Điểm CHA2DS2 – VASc Tỉ lệ đột quỵ được điều chỉnh (% mỗi năm)10,0%
Trang 20- Thang điểm HAS – BLED đánh giá nguy cơ xuất huyết
A Bất thường chức năng gan và thận
(1 điểm cho mỗi bệnh lý)
+ Tăng huyết áp; huyết áp tâm thu > 160mmHg
+ Bất thường chức năng thận: lọc thận mãn tính hoặc ghép thận hoặccreatinine huyết thanh > 220micromol/l
+ Bất thường chức năng gan hoặc bệnh gan mãn tính (xơ gan) hoặcthay đổi sinh hóa chứng tỏ có giảm chức năng gan đáng kể (bilirubin tăngtrên 2 lần giới hạn bình thường trên, GOT/GPT tăng trên 3 lần giới hạnbình thường trên)
Trang 21+ Xuất huyết: gồm tiền sử xuất huyết và/ hoặc nguy cơ xuất huyết có sẵnnhư cơ địa xuất huyết, thiếu máu.
+ Bất thường INR: tăng/ không ổn định hoặc thời gian đạt ngưỡng thấp(ví dụ 60%)
+ Sử dụng thuốc hoặc rượu: dùng đồng thời các thuốc như kháng ngưngtập tiểu cầu, NSAID hoặc nghiện rượu
Bệnh nhân không có yếu tố nào là nguy cơ chảy máu thấp, 1-2 yếu tố lànguy cơ trung bình, 3 yếu tố là nguy cơ cao
- Sơ đồ cơ chế đông, cầm máu và các tác dụng của các thuốc chống đôngmáu
Trang 22- Khuyến cáo dự phòng huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ.
+Van tim cơ học hoặc hẹp van hai lá mức độ vừa đến nhiều (gọi chung
là rung nhĩ do bệnh van tim, thì điều trị kháng đông bằng kháng vitamin K làbắt buộc với INR mục tiêu từ 2 – 3,5 cho từng trường hợp cụ thể (đối với vanhai lá cơ học INR mục tiêu là 2,5 – 3,5, với những trường hợp khác INR mụctiêu là từ 2-3
+ Với những trường hợp khác, gọi là rung nhĩ không do bệnh van tim,đánh giá thang điểm CHA2DS2 – VASc để quyết định điều trị thuốc chốngđông
+ Đánh giá nguy cơ đột quỵ bằng thang điểm CHA2DS2 – VASc
- Điều trị thuốc chống đôngNOAC (IA) hoặc VKA (IA)
- Đánh giá chống chỉ định vànguy cơ xuất huyết
- Nếu BN có chống chỉ địnhđiều trị thuốc chống đông thì sửdụng dụng cụ bít tiểu nhĩ trái
+ Ngoài ra còn những khuyến cáo riêng cho các nhóm bệnh nhân đặcbiệt như: bệnh nhân mới phẫu thuật tim, đột quỵ thiếu máu não cấp, hộichứng vành cấp, phụ nữ có thai
- VKA đã được chứng minh làm giảm 2/3 đột quỵ và 1/4 tử vong Hiệnnay, VKA là thuốc chống đông duy nhất có hiệu quả đã được chứng minhtrên BN rung nhĩ do bệnh van tim và mang van tim nhân tạo Hiệu quả điềutrị của thuốc VKA phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố: cơ địa, thức ăn, các thuốcuống cùng, liều dùng thuốc chống đông và sự tuân thủ điều trị, chính vì vậyvới những BN điều trị bằng VKA, phải đi khám định kỳ để xét nghiệm INR
Trang 23và điều chỉnh thuốc để đạt được mục tiêu điều trị và phát hiện, xử lý cácbiến chứng chảy máu nếu có Các vị trí chảy máu bao gồm xuất huyết dưới
da, niêm mạc, xuất huyết nội tạng mà nặng nhất là xuất huyết não Các yếu
tố thuận lợi của chảy máu bao gồm:
- Tuổi cao > 75 tuổi
- Giới nữ
- Cân nặng thấp
- Tiền sử chảy máu
- Hội chứng động mạch vành cấp
- Dùng thuốc chống hình thành huyết khối (antithrombotic drugs)
- Có chịu đựng phương pháp can thiệp xâm lấn
Có nhiều cách phân loại mức độ trầm trọng của chảy máu như các phân loại:GUSTO, TIMI, ACUITY, ISTH, PLATO, CRUSADE, GRACE, BARC, ởđây, chúng tôi sử dụng cách phân loại BARC (Bleeding Academic ResearchConsortium) Phân ra 5 type theo mức độ từ nhẹ đến nặng:
- Type 0: không chảy máu
- Type 1: chảy máu nhưng không cần bất cứ hành động can thiệp nào,không cần điều trị y tế chuyên biệt
- Type 2: như trên, có dấu hiệu chảy máu nhưng không thuộc type 3,4,5nhưng có 1 trong các đặc điểm sau: không phải phẫu thuật, can thiệpđiều trị/ cần nhập viện hoặc tăng mức độ chăm sóc y tế/đánh giá nhanh
- Type 3
- 3a: như trên + giảm Hb 3-5g/dl
- 3b: như trên + phải truyền máu
- 3c: như trên+ chảy máu màng ngoài tim gây ép tim/ chảy máu nộisọ/chảy máu võng mạc
- Type 4: phẫu thuật làm cầu nối chủ vành + chảy máu
