giá trị của siêu âm trong chuẩn đoán và hướng dẫn tháo lồng điều trị lồng ruột trẻ em tại bệnh viện xanh pôn

GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT TRẺ EM .... Từ lâu, Xquang không những có giá trị như một tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán LR qua chụp đại tràng thụt ba

ĐINH XUÂN HẬU

GI¸ TRÞ CñA SI£U ¢M TRONG CHÈN §O¸N Vµ

H¦íNG DÉN TH¸O LåNG §IÒU TRÞ LåNG RUéT TRÎ EM

T¹I BÖNH VIÖN XANH P¤N

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Việt nam 4

1.2 DỊCH TỄ HỌC 4

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH 5

1.3.1 Định nghĩa 5

1.3.2 Cấu tạo khối lồng 5

1.3.3 Các kiểu lồng ruột 6

1.4 NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH 8

1.4.1 Lồng ruột có nguyên nhân thực thể 8

1.4.2 Lồng ruột tự phát ở trẻ nhũ nhi 9

1.5 SINH LÝ BỆNH VÀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU 9

1.5.1 Sinh lý bệnh 9

1.5.2 Tổn thương giải phẫu 11

1.6 CHẨN ĐOÁN LỒNG RUỘT 11

1.6.1 Chẩn đoán lâm sàng 11

1.6.2 X quang chẩn đoán lồng ruột 12

1.6.3 Siêu âm chẩn đoán lồng ruột 14

1.7 ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT 19

1.7.1 Phương pháp không phẫu thuật 19

1.7.2 Phương pháp phẫu thuật 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Cỡ mẫu 22

2.2.3 Cách thức tiến hành nghiên cứu 22

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 22

2.3 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 24

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 24

2.5 CÁC KỸ THUẬT THU THẬP THÔNG TIN 25

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA LỒNG RUỘT TRẺ EM 26

3.1.1 Dịch tễ 26

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh lồng ruột trẻ em 28

3.1.3 Đặc điểm hình ảnh siêu âm của lồng ruột trẻ em 30

3.2 GIÁ TRỊ CỦA SA TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT TRẺ EM 34

3.2.1 Giá trị của SA trong chẩn đoán lồng ruột 34

3.2.3 Giá trị của SA trong đánh giá điều trị lồng ruột trẻ em 35

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 38

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA LỒNG RUỘT TRẺ EM 38

4.1.1 Dịch tễ học 38

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh lồng ruột trẻ em 39

4.1.3 Đặc điểm hình ảnh siêu âm của lồng ruột trẻ em 41

4.2 GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT TRẺ EM 42 4.2.1 Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán lồng ruột 42 4.2.2 Giá trị của SA trong theo dõi điều trị lồng ruột 45 4.3 NHỮNG ƯU ĐIỂM CỦA PHƯƠNG PHÁP THÁO LỒNG BẰNG HƠI DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM 51 4.4 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 52

KẾT LUẬN 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Tính độ nhạy, độ đặc hiệu 24

Bảng 3.1 Bảng sự phân bố BN theo thời gian bị bệnh 28

Bảng 3.2 Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng 28

Bảng 3.3 Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và thời gian bị bệnh 29

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa thời gian siêu âm và khả năng phát hiện hình ảnh đặc trƣng của LR trên SA 30

Bảng 3.5 Liên quan giữa vị trí KL trên SA và trên lâm sàng 31

Bảng 3.6 Tỷ lệ gặp các hình ảnh trên SA trong bệnh LR 32

Bảng 3.7 Tính độ nhạy của SA trong chẩn đoán LR 34

Bảng 3.8 Mức áp lực đã sử dụng để TL 35

Bảng 3.9 Giá trị của SA trong chẩn đoán TL so với kết quả điều trị 36

Bảng 3.10 Số lần tái phát trong quá trình nằm viện của 230 BN 36

Bảng 3.11 Giá trị của SA trong phát hiện LR tái phát 37

Bảng 4.1 Tỷ lệ BN bị bệnh sau 24 giờ theo một số tác giả 40

Bảng 4.2 Triệu chứng lâm sàng ghi nhận bởi một số tác giả 40

Bảng 4.3 Áp suất TL, tỷ lệ thành công và tai biến 45

Bảng 4.4 Tỷ lệ thành công và thất bại trong điều trị TL bằng bơm hơi tại bệnh viện Xanh Pôn 47

Bảng 4.5 Tỷ lệ TL thành công theo một số tác giả 47

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 26

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính 27

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo các tháng trong năm 27

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ sờ thấy KL phân theo vị trí ổ bụng 30

Biểu đồ 3.5 Vị trí KL trên SA 31

Biểu đồ 3.6 Sự phân bố BN theo đường kính KL 33

Biểu đồ 3.7 Sự phân bố BN theo chiều dài KL 34

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Cấu tạo khối lồng 6

Hình 1.2: LR ruột non 7

Hình 1.3: Các kiểu lồng hồi-đại tràng 7

Hình 1.4: Hình ảnh LR trên phim chụp bụng không chuẩn bị 13

Hình 1.5: Hình ảnh LR trên phim chụp đại tràng cản quang 14

Hình 1.6: Cấu trúc của KL trên siêu âm 15

Hình 1.7: Hình ảnh mặt cắt ngang KL trên SA và lát cắt mô bệnh học 16

Hình 1.8: Hình ảnh mặt cắt dọc KL trên SA 16

Hình 1.9: Hình ảnh SA Doppler KL 18

Hình 3.1: Hình ảnh cắt ngang và cắt dọc KL trên SA 32

Hình 3.2: Hình ảnh mạc treo tăng âm và hạch giảm âm trong KL 33

Hình 4.1: X quang biến chứng thủng tạng rỗng sau bơm hơi tháo lồng 51

Từ lâu, Xquang không những có giá trị như một tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán LR qua chụp đại tràng thụt baryt với các hình ảnh điển hình của

LR được rất nhiều tác giả mô tả, mà Xquang còn đóng góp rất lớn trong hướng dẫn kiểm tra trong các phương pháp tháo lồng không mổ bằng thụt baryt hay bơm hơi với tỷ lệ thành công cao [5] Tuy nhiên nhược điểm lớn của phương pháp tháo lồng này là nhiễm tia X cho bệnh nhân và người thực hiện, không miêu tả được nguyên nhân gây lồng [6]

Trong 25 năm đã qua, siêu âm (SA) đã phát triển và mở ra một hướng

đi mới trong chẩn đoán [7] Cùng với việc đưa SA vào chẩn đoán bệnh lý vùng bụng, có nhiều nghiên cứu lớn chứng tỏ rằng SA đạt hiệu quả cao trong chẩn đoán và đánh giá kết quả tháo lồng Siêu âm góp phần cung cấp những hiểu biết cặn kẽ hơn về giải phẫu và sinh lý bệnh lồng luột (LR) Như là một phương tiện chẩn đoán chính xác và an toàn, SA có thể phát hiện nguyên nhân LR và phát hiện các chẩn đoán bệnh lý khác [6]

Từ những năm 1970, siêu âm đã được sử dụng tại Việt Nam Kể từ đó,

SA là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng phổ biến trong nhiều chuyên khoa khác nhau [8]

Tại bệnh viên Xanh Pôn với hàng trăm lượt bệnh nhi khám hàng ngày,

tỷ lệ LR xuất hiện với tần số cao Chẩn đoán LR trên siêu âm đã được ứng

dụng từ lâu và tỏ ra rất hiện quả trong vấn đề đánh giá kết quả tháo lồng, tuy nhiên mô hình điều trị tháo lồng bằng bơm hơi dưới sự theo dõi của SA còn mới và ít được áp dụng [9] Để góp phần nâng cao giá trị của siêu âm trong

chẩn đoán lồng ruột ở trẻ em, chúng tôi tiến hành đề tài: “Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán và hướng dẫn tháo lồng điều trị lồng ruột trẻ em tại bệnh viện Xanh Pôn” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và hình ảnh siêu âm của lồng ruột trẻ em

2 Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán và theo dõi điều trị lồng ruột trẻ em

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Trên thế giới

Lồng ruột (LR) có từ tên gốc la tinh là Invaginatio hay Intussusceptio,

là một trạng thái bệnh lý mà trong đó một đoạn ruột sa vào lòng đoạn ruột kế tiếp gây nên một hội chứng tắc ruột cơ học với cơ chế vừa bịt vừa nghẽn

Bệnh đã biết từ lâu, từ thời Hippocrate, nhưng hầu hết các tác giả thời bấy giờ không phân biệt được LR với tắc ruột do nhiều nguyên nhân khác nhau Chỉ trong vòng 300 năm gần đây, bệnh lý LR mới được biết đến như là một bệnh lý tách biệt

Với phát minh tia Roentgen (1985), y học đã bước sang thời kỳ mới với những ứng dụng Xquang trong y học Trong LR, Xquang được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi kiểm tra trong tháo lồng, làm thay đổi cơ bản phương pháp tháo lồng bằng áp lực thủy tĩnh

Năm 1927, Retan và Srtephens đã mô tả các sử dụng chất cản quang barium để tháo lồng

Năm 1963, Shen Ya Hsiung đã thực hiện tháo lồng bằng bơm hơi đại tràng trên 455 bệnh nhân với tỷ lệ thành công là 95,6%

Năm 1982, Bowerman là tác giả đầu tiên mô tả hình ảnh LR ở trẻ em trên siêu âm Càng ngày càng có nhiều tác giả ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán và điều trị LR [10]

Del-Pozo ngoài việc ghi nhận hình ảnh đặc hiệu của LR trên SA, ông còn tìm ra mối liên quan giữa chiều dày thành ruột lồng, sự hiện diện của dịch

tự do ổ bụng, dịch trong lòng khối lồng (KL) với kết quả tháo lồng (TL) [1]

Woo (1992) đã sử dụng SA chẩn đoán LR sau đó thụt đại tràng bằng nước mối sinh lý để TL dưới hướng dẫn của SA với tỷ lệ thành công cao (85%) [11]

Năm 2011, Hoàng Minh Lợi đã báo cáo kết quả sử dụng siêu âm trong chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi điều trị lồng ruột bằng phương pháp bơm hơi không khí vào đại tràng tại BV Trung Ương Huế [13]

Năm 2013, Nguyễn Tử Anh đã báo cáo kết quả sử dụng siêu âm trong chẩn đoán và đánh giá điều trị lồng ruột trẻ em tại BV Xanh Pôn [9]

Như vậy, tại Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu về LR, TL và đã có nghiên cứu về LR trên SA, tuy nhiên cỡ mẫu nhỏ, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này là cần thiết

1.2 DỊCH TỄ HỌC

LR là một cấp cứu khá thường gặp ở trẻ em Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc

LR ở trẻ em dưới 1 tuổi tại Hà Nội là 302/100.000, tại TP.Hồ Chí Minh là 296/100.000, tại Hải Phòng là 559/100.000 [14]

LR có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào, song thường gặp nhất ở trẻ dưới 24 tháng tuổi, tỷ lệ 80-90% [4], [ 9], [ 15] trong đó tập trung ở lứa tuổi 4-9 tháng tuổi chiếm 75% [4]

Thống kê của nước ngoài cho thấy 65-79% bệnh nhân bị bệnh trong năm đầu của cuộc đời Tại Việt Nam: Phạm Thu Hiền [4] gặp 76,2% BN dưới

12 tháng tuổi, Đào Quang Vinh [16] gặp 65,1% BN dưới 12 tháng tuổi Hiếm gặp BN dưới 1 tháng tuổi bị LR [4]

Hầu như ít gặp LR ở trẻ suy dinh dưỡng, đa số ở trẻ bú mẹ, bụ bẫm, khỏe mạnh [17] Theo nghiên cứu, khoảng 60% trẻ mắc LR nuôi bằng sữa

mẹ, 40% trẻ nuôi bằng sữa nhân tạo [4]

Ưu thế mắc bệnh ở nam, tỷ lệ nam/nữ khoảng 3/1 đến 2/1 [9], [17], [18], [19]

Gặp quanh năm nhưng nhiều nhất vào mùa đông xuân, là mùa thường

có tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp cao [18] Tại Việt Nam, miền Bắc hay gặp vào mùa đông xuân, miền nam hay gặp mùa hè thu Nguyễn Xuân Thụ [20] gặp 63,7% BN mắc bệnh từ tháng 11-4, Đặng Thị Hương [21] gặp 47% vào mùa Thu, 21,9% vào mua Đông

Với tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị đã giảm tỷ lệ tử vong đáng kể, khoảng 1% ở nước phát triển [22]

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH

1.3.1 Định nghĩa

LR là trạng thái bệnh lý trong đó hai khúc ruột trên và dưới chui lồng vào nhau gây nên hội chứng tắc ruột cơ học, tạo nên KL bít lòng ruột [17]

1.3.2 Cấu tạo khối lồng

Bổ dọc một KL thông thường cho ta thấy 3 lớp:

 Ống vỏ ngoài chứa khối ruột lồng vào thường là ống ruột dưới

 Ống vỏ trong là ruột lồng vào

 Ống vỏ giữa được hình thành từ ống vỏ ngoài lộn vào hoặc ống

vỏ trong lộn ngược lại tùy theo kiểu lồng

Đầu KL là điểm mút của ống vỏ giữa và ống vỏ trong

Cổ KL là điểm mút của ống vỏ ngoài và ống vỏ giữa [22]

Hình 1.1 Cấu tạo khối lồng

1-Đầu KL; 2-Khối lồng;3-Thành KL;4-Ống vỏ ngoài; 5-Cổ KL; 7-Ruột phía dưới; 8-Ruột phía trên; 9-Thanh mạc; 10-Niêm mạc ruột

Nguồn: Nguyễn Tòng [22]

1.3.3 Các kiểu lồng ruột

Các hình thức giải phẫu của LR được xác định bởi điểm khởi đầu của

LR và vị trí của ruột bị lồng vào:

 LR non (hỗng-hỗng tràng, hỗng-hồi tràng, hồi-hồi tràng)

 LR già (manh-đại tràng, đại-đại tràng) Nhưng thường gặp nhất là lồng phần cuối hồi tràng vào manh tràng hay đại tràng

 LR có thể đơn giản (3 lớp, một đầu, một cổ) hoặc lồng kép (5 lớp, 2 đầu, 2 cổ) [4]

1.3.3.1 Phân loại theo giải phẫu:

Hình 1.3: Các kiểu lồng hồi-đại tràng, Nguồn: Nguyễn Tòng [22]

a) LR hồi-manh tràng: Đầu KL là van Bauhin cố định

b) LR hồi – đại tràng: cổ KL là van Bauhin cố định

c) LR hồi-hồi-đại tràng

1.3.3.2 Các thể lồng ruột

LR cấp tính: 80-90% trẻ em dưới 24 tháng, chủ yếu là trẻ 4-9 tháng

Các triệu chứng của LR cấp tính thường điển hình Gồm LR nguyên phát và

LR thứ phát

LR bán cấp và LR mạn tính: chủ yếu xảy ra ở trẻ em trên 25 tháng tuổi,

gặp nhiều ở 3-4 tuổi Trẻ có những triệu chứng sau [23]:

- Đau bụng: kéo dài từng đợt, các cơn đau thưa, không dữ dội như trẻ nhỏ, vài cơn đau trong ngày, mỗi đợt khoảng 2-6 ngày rồi hết đau, KL cũng biến mất, sau đó tái diễn lại Tình trạng này có thể kéo dài hàng tháng

- Nôn: hay gặp

- Ỉa máu: tỷ lệ không cao như LR cấp, khoảng 44%

- Sờ thấy KL: tỷ lệ khoảng 89%

1.4 NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH

1.4.1 Lồng ruột có nguyên nhân thực thể

LR có nguyên nhân thực thể ở trẻ em chiếm tỷ lệ thấp, trung bình khoảng từ 5-10% trường hợp LR [4]

Túi thừa Meckel là nguyên nhân hàng đầu trong các trường hợp LR có nguyên nhân Đó là khởi điểm của lồng hồi-hồi tràng, hồi-hồi-manh tràng hay hồi-hồi-đại tràng [4] Theo Đặng Thu Hương (2013) [21] trong 76 ca LR phải phẫu thuật, 81,7% không tìm thấy nguyên nhân, 7,9% do túi thừa Meckel

LR còn do polyp trong lòng ruột hoặc u ác tính, u máu gây ra

Những bệnh lý khác của ống tiêu hóa như ruột đôi, dây chằng góc hồi manh tràng cũng có thể là nguyên nhân gây LR [4]

Ngoài ra một số nguyên nhân gây LR như bệnh lý toàn thân, hóa trị liệu… [9]

1.4.2 Lồng ruột tự phát ở trẻ nhũ nhi

Trường hợp LR không thể tìm thấy bất thường giải phẫu được gọi là

LR vô căn hay LR tự phát LR tự phát chiếm tỷ lệ cao từ 75-90% [1], [ 18] Tuy nhiên người ta vẫn đưa ra một số giả thuyết để giải thích các nguyên nhân gây LR tự phát:

 Giả thuyết về sự phì đại của các mảng Peyer và các hạch mạc treo ruột

 Yếu tố thần kinh: ưu thế thần kinh X ở trẻ làm LR dễ xuất hiện

 Yếu tố sinh lý: bé trai hay gặp hơn bé gái do áp suất trong ổ bụng và nhu động ruột của bé trai hơn bé gái

 Yếu tố giải phẫu: 80% trẻ dưới 12 tháng có manh tràng di động

 Giải thuyết về sự mất cân đối nghiêm trọng giữa kích thước của hồi manh tràng so với van hồi manh tràng [18]

1.5 SINH LÝ BỆNH VÀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU

1.5.1 Sinh lý bệnh

LR gây ra các rối loạn sinh lý tùy theo tính chất và thời gian diễn biến của bệnh [17], [ 22]

1.5.1.1 Rối loạn tại chỗ

Cản trở lưu thông của ống tiêu hóa:

- KL làm tắc lòng ruột, lúc đầu tắc ít, còn lưu thông một phần, sau tắc hoàn toàn gây ứ đọng hơi và dịch trong lòng ruột ở phía trên chỗ tắc

- Giai đoạn đầu, do cơ chế thần kinh thể dịch, ruột tăng nhu động đưa

KL vào sâu đồng thời còn gây nên sóng nhu động bất thường, gây nên cơn đau bụng dữ dội từng đợt

- Giai đoạn sau, nhu động giảm, ruột giãn nhiều do ứ đọng, BN nôn nhiều Sự ứ đọng hơi và dịch do lưu thông ngưng trệ gây kích thích đám rối

Aurebach làm tăng tiết dịch tiêu hóa Sự cản trở tuần hoàn tĩnh mạch cũng làm tăng tiết dịch Hậu quả làm mất nhiều dịch, điện giải Na, K

- Trên chỗ tắc, vi khuẩn lên men thối tăng sinh và hoạt động thoát vào ổ bụng, hấp thụ vào máu gây nên tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân

Cản trở tuần hoàn của đoạn ruột lồng:

- Khi LR, mạc treo đoạn ruột lồng bị ép giữa các lớp của KL, các tĩnh mạch mạc treo bị ứ máu, quai ruột lồng bị phù nề lại làm các tĩnh mạch bị chèn ép thêm Tĩnh mạch ứ máu gây chảy máu vào lồng ruột kết hợp với niêm mạc ruột tăng tiết chất nhày gây nên hiện tượng phân nhày máu mũi

- Lúc đầu áp lực động mạch còn thắng được áp lực tĩnh mạch nên ruột vẫn được nuôi dưỡng Về sau, ruột bị ép ngày càng nhiều, áp lực tĩnh mạch ngày càng tăng, dẫn đến không còn sự chênh áp giữa động mạch và tĩnh mạch mạc treo Các tiểu động mạch thiếu oxy nuôi dưỡng làm cho KL bị hoại tử Thường ống ruột giữa bị hoại tử trước, sau đó là ống trong, ống ruột ngoài ít

bị hoại tử [17]

1.5.1.2 Rối loạn toàn thân

Những biểu hiện rối loạn toàn thần thường gặp ở giai đoạn muộn của bệnh [17]

Mất nước, nguyên nhân mất nước do:

 Ứ đọng dịch trên chỗ tắc vì tăng tiết và giảm hấp thu của ruột

 Dịch thấm vào trong ổ bụng

 Nôn

Rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan:

 Mất Clo do nôn nhiều

 Giảm Na máu do ứ nhiều Na trong ruột

 Có tình trạng toan chuyển hóa, dị hóa nhiều Lipid gây nên nhiều thể ceto

 Nôn kéo dài làm kiềm chuyển hóa vì mất HCO3

1.5.2 Tổn thương giải phẫu

Thay đổi phụ thuộc vào thời gian bị bệnh, kiểu lồng, cổ KL chặt hay lỏng [9], [17]

 Ruột ở trên KL có thể bình thường hay căng chứa dịch

 Mạc treo nhiều hạch, phù nề, nếu LR đến muộn có chấm xuất huyết

 Khúc ruột lồng thi tháo có thể hơi tím sau hồng trở lại hoặc không hồng trở lại

 Khi lồng quá chặt không tháo được khúc ruột lồng đã hoại tử Đầu

KL phù nề, các mao mạch hạ niêm mạc bị vỡ gây xuất huyết đường tiêu hóa

1.6 CHẨN ĐOÁN LỒNG RUỘT

1.6.1 Chẩn đoán lâm sàng

Dựa vào tam chứng kinh điển gồm:

 Đau bụng cơn: là biểu hiện nổi bật nhất, thể hiện bằng các cơn khóc thét xuất hiện đột ngột, dữ dội làm bệnh nhân ưỡn người từng cơn, mỗi cơn kéo dài 5-10 phút, thời gian giữa các cơn khoảng 15 phút đến nửa giờ

 Nôn: thường xuất hiện sau cơn đau đầu tiên, chất nôn là sữa hoặc thức

ăn vừa ăn vào Nếu bệnh nhân đến muộn có thể nôn ra dịch xanh hoặc vàng

 Ỉa máu: là một dấu hiệu muộn, xuất hiện ở 95% trẻ còn bú Nguyên nhân ỉa máu do xuất huyết ruột non Phân thường nhày máu mũi hoặc có ít phân vàng lẫn máu Trong nhiều trường hợp, máu chỉ được phát hiện khi thăm trực tràng thấy máu dính theo găng, trực tràng rỗng

 Chướng bụng cũng là dấu hiệu có thể gặp do tình trạng tắc nghẽn của tiểu tràng do LR

Khi thăm khám thực thể trong trường hợp LR hồi – manh tràng có thể

sẽ thấy trực tiếp KL ở vị trí hố chậu phải và có thể thấy dấu hiệu Dance (hố chậu phải rỗng do manh tràng và đại tràng bị cuốn lên vào trong KL)

Trường hợp trẻ đến nhập viện muộn còn có thể thấy các dấu hiệu nặng như li bì, hội chứng nhiễm trung nhiễm độc và dấu hiệu mất nước do nôn nhiều [9], [ 17], [ 22]

1.6.2 X quang chẩn đoán lồng ruột

Hình 1.4a: Khối mờ ở hạ sườn phải Hình 1.4b: Hình ảnh thấu kính

Hình 1.4: hình ảnh LR trên phim chụp bụng không chuẩn bị

Nguồn: Hytham Nafady, A.Prof Frank Gaillard [24], [ 25]

Chụp bụng không chuẩn bị ngày nay ít đƣợc dùng để chẩn đoán LR

1.6.2.2 Chụp đại tràng thụt baryt

Hình ảnh đặc hiệu kinh điển nhƣ:

 Hình càng cua, hình đáy chén, hình âm thoa

 Hình thấu kính, hình bia, hình cuộn lò xo [1]

(a) (b)

Hình 1.5: Hình ảnh LR trên phim chụp đại tràng cản quang

a) Dấu hiệu thấu kính; b)Dấu hiệu lò xo

Nguồn: Hytham Nafady [24], [ 26]

1.6.3 Siêu âm chẩn đoán lồng ruột

1.6.3.1 Hình ảnh siêu âm cơ bản của LR:

KL có cấu trúc phức tạp Ống vỏ ngoài (ruột tiếp nhận, receiving loop) chứa đoạn ruột bị lồng (đoạn ruột cho, donor loop), gồm: phần ruột đi vào KL

và phần ruột lộn ngƣợc lại Mạc treo bị kẹp ở ống vỏ giữa và ống vỏ trong tạo nên vòng tăng âm Ống vỏ ngoài kết hợp với ống vỏ giữa tạo nên vòng giảm

âm ngoài, ống vỏ trong tạo nên vòng giảm âm trung tâm [1]

Hình 1.6: Cấu trúc của KL trên siêu âm (sơ đồ)

Gồm một hình ảnh cắt dọc và 3 hình ảnh cắt ngang (1,2,3) Trên sơ đồ, ta có thể thấy 3 lớp của KL và mạc treo (M) Ruột nhận lồng (A) chứa đoạn ruột đi vào (C) và đoạn lộn ngược (B) Mạc treo chứa vài hạch lympho (L) MS: mặt tiếp xúc niêm mạc giữa ống vỏ ngoài và ống vỏ giữa, S: mặt tiếp xúc thanh mạc giữa ống vỏ giữa và ống vỏ trong.Nguồn: del-Pozo [1]

 Trên mặt cắt ngang: hình ảnh ―bánh rán‖, ―hình bia‖ (hình 1.7)

 Trên mặt cắt dọc: ―hình giả thận‖ hay ―hình bánh sandwich‖, dấu hiệu

―cái chĩa rơm‖ [1] (hình 1.8)

Hình 1.7: Hình ảnh mặt cắt ngang KL trên SA và lát cắt mô bệnh học

3 ống vỏ của KL (A,B,C) và mạc treo M

Nguồn: del-Pozo [1]

Hình 1.8: Hình ảnh mặt cắt dọc KL trên SA

Nguồn: del-Pozo [1]

1.6.3.2 Các trường hợp dương tính giả

 Khối phân trong đại tràng

 Thủng túi thừa Meckel

- Paul Verschelden và cộng sự (1992) [28] đã tiến hành một nghiên cứu

trên 83 trường hợp nghi ngờ lồng ruột trên lâm sàng Phẫu thuật, thụt baryt hoặc không khí đã khẳng định 34 ca LR và 49 ca không LR Trên cơ sở đó tiến hành SA Kết quả nghiên cứu chỉ ra độ nhạy của SA là 100%, độ đặc hiệu

là 88% và giá trị chẩn đoán âm tính của SA là 100%

- Susan D John (1998) [27] thực hiện nghiên cứu trên 49 ca LR và 102

ca không LR Cho thấy SA có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 99% và 98%

- Tại Việt Nam, Phạm Thu Hiền (2000) [4] cũng thực hiện nghiên cứu trên

63 trường hợp 52 ca LR và 2 ca không LR được khẳng định bằng bơm không khí vào đại tràng Từ đó xác định được độ nhạy của SA là 100%, độ đặc hiệu của SA là

81,8%, giá trị chẩn đoán âm tính là 100% và giá trị chẩn đoán dương tính là 96,3%

Trong tiên lượng:

Ngoài giá trị chẩn đoán, SA còn được sử dụng để tiên lượng kết quả điều trị LR [4], [9], [19], [21], [27], [29]:

- Sự xuất hiện dịch trong lòng KL và dịch tự do ổ bụng có liên quan đến

sự thiếu máu của ruột lồng và sự thất bại trong TL không phẫu thuật [27]

- Khi không có dòng chảy ở đỉnh của một KL trên SA Doppler liên quan tới hoại tử ruột và là một dấu hiệu của không hổi phục, do đó tỷ lệ TL thấp hơn [30], [31]

Hình 1.9: Hình ảnh SA Doppler KL

a) Đầu KL vẫn được tưới máu tốt

b) Sự vắng mặt của dòng máu, đầu KL có thể đã hoại tử

Nguồn: Hyo K Lim và cộng sự [31]

- Qua hình ảnh SA có thể đánh giá được phần nào thương tổn giải phẫu của ruột trong KL (hoại tử, thủng ruột) SA có thể can thiệp cho mọi giai đoạn chẩn đoán và điều trị LR

Với độ tin cậy cao của SA, giả rẻ, không độc hại, không cần tiền mê, đặc biệt trong trường hợp LR không điển hình, LR đến muộn, khi có thụt baryt hay bơm hơi đại tràng để chẩn đoán là yếu tố làm nặng thêm tình trạng của trẻ Ngày nay, SA đã và đang khẳng định được vai trò trong chẩn đoán, tiên lượng và đánh giá điều trị LR

Chứng nghiệm LR đã tháo:

Thuốc vào đại tràng đều đặn rồi lên hồi tràng, không còn dấu hiệu LR:

Sau TL, trẻ ngủ yên, bú tốt, tươi tỉnh trở lại

Tai biến:Vỡ ruột gây tử vong do độc tính của baryt vào ổ phúc mạc

Phương pháp này, BN và thầy thuốc nhiễm nhiều tia X, nên ngày nay ít được sử dụng [1], [ 4], [ 9]

1.7.1.2 Phương pháp bơm không khí vào đại tràng dưới màn huỳnh quang

TL bằng bơm không khí vào đại tràng được áp dụng rộng rãi ở nước ta

và nhiều nước trên thế giới Có thể thực hiện dưới màn huỳnh quang

Chỉ định: BN đến đước 48 giờ, chưa có dấu hiệu tắc ruột trên lâm sàng Chống chỉ định: BN đến muộn, có triệu chứng viêm phúc mạc hay tắc

ruột rõ

Kỹ thuật: đặt ống thông vào hậu môn có bơm bóng giữ hơi Không khi bơm

vào được khống chế với áp lực trong khoảng 80-120mmHg bởi van an toàn

Chứng nghiệm LR đã được tháo: hơi đã qua đại tràng và van Bauhin

vào ruột non, có thể thấy rõ trên phim X quang hoặc màn chiếu

Nhờ có van thoát khí an toàn mà phương pháp này ít nguy hiểm [4], [ 9]

1.7.1.3 Phương pháp thụt nước muối sinh lý vào đại tràng dưới hướng dẫn của SA

Kỹ thuật và các bước tiến hành giống như thụt baryt vào đại tràng nhưng ở đây sử dụng nước muối sinh lý, dùng SA để theo dõi và kiểm tra đã tháo được hay chưa Phương pháp này cũng có tai biến vỡ ruột và áp lực không chủ động, không an toàn như bơm không khí [4]

1.7.1.4 Phương pháp bơm hơi đại tràng dưới hướng dẫn của SA

Chỉ định: BN đến trước 48 giờ, chưa có triệu chứng viêm phúc mạc,

- SA được tiến hành trước và sau khi TL, xác định TL cho đến khi KL tiến dần về phía manh tràng và được tháo qua van hồi-manh tràng

Đây là phương pháp nhanh, sạch, rẻ, độ an toàn cao Hiện nay được sử dụng rộng rãi [4], [7], [22], [32], [33]

1.7.2 Phương pháp phẫu thuật

1.7.2.1 Chỉ định:

 TL bằng các phương pháp không phẫu thuật thất bại

 Có các chống chỉ định của điều trị bảo tồn:

 BN đến muộn, thường trên 48 giờ

 Khi không TL được, phải cắt ruột rồi nối tận-tận ngay hoặc dẫn lưu

ra ngoài đợi mổ thì hai [4], [9], [21], [22]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Trẻ em dưới 16 tuổi

 Được làm siêu âm chẩn đoán và được tháo lồng tại BV Xanh Pôn bằng hơi dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc mổ tháo lồng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 LR ở bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên

 Có triệu chứng thủng ruột hoặc viêm phúc mạc

 Có nhiều bệnh lý ở các cơ quan khác đi kèm

 LR tự tháo, không cần can thiệp

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu

Chúng tôi áp dựng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất

cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu

2.2.3 Cách thức tiến hành nghiên cứu

Lựa chọn tất cả các bệnh nhân đã được chẩn đoán lồng ruột và điều trị tháo lồng tại BV Xanh Pôn trong thời gian 2 năm từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 1 năm 2016

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

2.2.4.1 Các biến số về đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng

 Biến số về đặc điểm bệnh sử và dịch tễ học

Khảo sát mối liên quan của các triệu chứng với kết quả TL, để qua

đó đánh giá giá trị của các triệu chứng lâm sàng trong chẩn đoán và điều trị bệnh LR

2.2.4.2 Các biến số về siêu âm trong chẩn đoán lồng ruột

 Mô tả vị trí, hình ảnh đặc thù KL trên mặt cắt ngang và dọc

 Mạc treo trong KL: hình ảnh tăng âm vùng trung tâm

 Các chỉ số đo đạc trên siêu âm của KL: đường kính KL, chiều dài KL

 Dịch khu trú trong KL: cấu trúc trống âm hình liềm trên mặt cắt ngang

2.2.4.3 Các biến số về điều trị

 Áp suất TL

 Số lần bơm hơi

 Tổng thời gian tháo lồng

2.3 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

 Địa điểm: Bệnh viện Xanh Pôn

 Thời gian: từ tháng 1/2015 đến 1/2016

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

 Các chỉ tiêu nghiên cứu được thống kê dựa vào phương pháp thống

kê toán học trong y học bằng phần mềm SPSS 16.0 và quản lý tài liệu tham khảo bằng phần mềm Endnote X7

 Các chỉ tiêu định tính được tính bằng tỷ lệ phần trăm

 Các chỉ tiêu định lượng được tính bằng tỷ lệ phần trăm

 Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán (+), giá trị dự đoán (-) với tiêu chuẩn vàng là kết quả điều trị, lâm sàng BN khỏi bệnh, ra viện của các mẫu hình ảnh SA: chẩn đoán xác định LR, chẩn đoán kết quả SA TL

 Sự khác biệt được kiểm định ý nghĩa thống kê bằng test χ2 hoặc test Fisher (so sánh các tỷ lệ) và test Student hoặc test F (so sánh các giá trị trung bình)

 Chấp nhận mức độ tin cậy 95% hay các phép so sánh được kết luận

là khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu p<0,05

2.5 CÁC KỸ THUẬT THU THẬP THÔNG TIN

 Kỹ thuật thu thập thông tin: Lập mẫu bệnh án nghiên cứu, khai thác

hồ sơ bệnh án, ghi chép đầy đủ thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu Sau

đó được nhập vào máy tính để lưu trữ và phân tích sau này

 Công cụ thu thập thông tin: mẫu bệnh án nghiên cứu

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

 Ghi chép chi tiết, trung thực các chi tiết trong hồ sơ bệnh án

 Các thông tin về BN được đảm bảo giữ bí mật

 Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho BN, không nhằm mục đích nào khác

 Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng xét duyệt của trường Đại học Y Hà Nội do Bộ Giáo dục và Đào tạo quyết định Nghiên cứu được

BV Xanh Pôn và Trường Đại học Y Hà Nội chấp nhận