ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ của DUNG DỊCH ALBUMIN 20% TRONG gây mê hồi sức mổ lấy THAI ở BỆNH NHÂN TIỀN sản GIẬT NẶNG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội

---***---LÊ ANH TUẤN ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA DUNG DỊCH ALBUMIN 20% TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC MỔ LẤY THAI Ở BỆNH NHÂN TIỀN SẢN GIẬT NẶNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y H

-*** -LÊ ANH TUẤN

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA DUNG DỊCH

ALBUMIN 20% TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC MỔ LẤY THAI Ở BỆNH NHÂN TIỀN SẢN GIẬT NẶNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

-*** -LÊ ANH TUẤN

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA DUNG DỊCH

ALBUMIN 20% TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC MỔ LẤY THAI Ở BỆNH NHÂN TIỀN SẢN GIẬT NẶNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

Mã số : 60720121

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN ĐỨC LAM

HÀ NỘI - 2018

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TIỀN SẢN GIẬT 3

1.1.1 Định nghĩa tiền sản giật 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 3

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ 3

1.1.5 Các triệu chứng lâm sàng 4

1.1.6 Phân loại 6

1.1.7 Điều trị 8

1.2 CÁC THAY ĐỔI CỦA THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC 13

1.2.1 Thay đổi về tuần hoàn 13

1.2.2 Thay đổi về hô hấp 14

1.2.3 Thay đổi về huyết học 14

1.2.4 Thay đổi về gan 15

1.2.5 Thay đổi về thận 15

1.2.6 Thay đổi về lưu lượng máu tử cung – rau 16

1.3 PROTEIN VÀ ALBUMIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN TIỀN SẢN GIẬT 16

1.4 DUNG DỊCH ALBUMIN 20% 18

1.4.1 Cấu trúc 18

1.4.2 Sự tổng hợp albumin trong cơ thể 18

1.4.3 Chức năng 18

1.4.4 Hướng dẫn điều trị dung dịch Albumin 20% 22

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 26

2.3.2 Cỡ mẫu 26

2.3.3 Mô hình nghiên cứu 27

2.3.4 Thu thập các chỉ số: 27

2.4 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ: 28

2.4.1 Các can thiệp và xử trí trong mổ 28

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU: 31

2.6 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU 31

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 32

3.1.1 Các chỉ số chung 32

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU KHI TRUYỀN DUNG DỊCH ALBUMIN 20% 33

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.2: Phân độ Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ 32

Bảng 3.3: Đặc điểm của thai phụ 32

Bảng 3.4: Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của tiền sản giật nặng: 33

Bảng 3.5: Mối liên quan giữa huyết áp và mức độ nặng 33

Bảng 3.6: Nồng độ albumin máu trước khi truyền albumin 20% 33

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa nồng độ albumin máu và mức độ nặng của tiền sản giật 34

Bảng 3.8: Các triệu chứng lâm sàng trước và sau truyền albumin 20% 34

Bảng 3.9: Các xét nghiệm cận lâm sàng trước và sau khi truyền albumin 20% 35

Bảng 3.10: Phương pháp vô để cảm mổ lấy thai 35

Bảng 3.11: Thay đổi huyết áp trong mổ 35

Bảng 3.12: Thay đổi mạch trong mổ 35

Bảng 3.13: Mô tả tình trạng con 36

Bảng 3.14: Biến chứng thai phụ 36

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa protein niệu và albumin máu 36

Bảng 3.16: Tác dụng phụ sau khi dùng albumin 20% 37

Albumin là protein phổ biến nhất trong huyết tương, là thành phầnquan trọng có vai trò duy trì áp lực keo huyết tương, vận chuyển các chất nhưacid béo tự do, bilirubin không liên hợp, một số loại thuốc, ion calci… ngoài

ra nó còn tham gia vào quá trình đông máu và liền vết thương [4] TrongTSG, protein niệu càng cao thì lượng protein toàn phần cũng như lượngalbumin huyết thanh càng giảm [5] Ngoài ra, nồng độ albumin máu còn liênquan trực tiếp đến mức độ nặng của bệnh TSG [6] Albumin được tổng hợp ởgan và có mặt trong huyết tương với nồng độ từ 3- 5 g/dl (chiếm xấp xỉkhoảng 60% lượng protein của huyết tương) Vì vậy, trong những bệnh ảnhhưởng đến chức năng tổng hợp của gan, nồng độ albumin giảm dẫn đến làmgiảm áp suất keo huyết tương, nước trong lòng mạch thoát ra đọng trong cáckhoảng gian bào, gây ra triệu chứng phù Protein và albumin huyết thanh càng

giảm càng làm tăng nguy cơ phù nặng và nguy cơ suy dinh dưỡng bào thai donăng lượng cung cấp cho thai nhi không đủ Albumin máu giảm cũng làmtăng nguy cơ phù não Vì vậy, điều trị tình trạng hạ albumin máu ở bệnh nhântiền sản giật là vô vùng quan trọng [7]

Từ nhiều năm qua, dung dịch Albumin 20% đã được sử dụng rộng rãitrên lâm sàng để điều trị tình trạng hạ albumin máu mang lại nhiều lợi ích chobệnh nhân Tuy nhiên, liệu pháp điều trị này vẫn còn không ít biến chứngcũng như tác dụng phụ [8]

Dung dịch Albumin 20% đã được sử dụng trong các khoa Hồi sức đểđiều trị các tình trạng như chấn thương, phẫu thuật, bỏng nặng hay hồi sức sơsinh…Tuy nhiên, tại Việt Nam cũng như trên thế giới hiện nay chưa có nhiềunghiên cứu cũng như áp dụng lâm sàng về việc sử dụng Albumin 20% tronggây mê hồi sức mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng Vì vậy, chúng tôitiến hành nghiên cứu đề tài “ Đánh giá vai trò của dung dịch Albumin 20%trong gây mê hồi sức mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng tại Bệnh việnPhụ sản Hà Nội’’ với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả điều trị của dung dịch Albumin 20% trong gây

mê và hồi sức mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng tại bệnh viện Phụ sản Hà nội.

2 Đánh giá các tác dụng không mong muốn của dung dịch Albumin 20% trong gây mê và hồi sức mổ lấy thai bệnh nhân tiền sản giật nặng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TIỀN SẢN GIẬT

1.1.1 Định nghĩa tiền sản giật.

TSG là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra ở nửa sau của thai kỳ,theo định nghĩa thì bệnh bắt đầu xuất hiện từ tuần thứ 21 của quá trình thainghén Bệnh biểu hiện bởi hội chứng gồm 3 triệu chứng chính: tăng huyết áp,protein niệu và phù) [9]

1.1.2 Dịch tễ học

Trên thế giới, tỷ lệ mắc TSG thay đổi theo từng khu vực Tại Pháp,theo nghiên cứu của Uzan năm 1995 tỷ lệ mắc là 5% Tại Anh, theo nghiêncứu của Kristine Y-lain năm 2002, tỷ lệ này là 5 - 8%, trong đó tiền sản giậtnặng chiếm 0,5% Tại Hoa Kỳ, theo số liệu của Sibai là 5 – 6% (1995) TạiViệt Nam, tỷ lệ tiền sản giật là 3 – 5% [10] [3]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của TSG còn chưa rõ ràng,bệnh biểu hiện lâm sàng ở nhiều cơ quan trong cơ thể Thực chất, đây là biểuhiện các rối loạn bệnh lý ở tạng đích do tình trạng thai nghén gây ra với 4 giảthuyết mà Trần Hán Chúc cho là nguyên nhân gây ra TSG [10]:

- Thuyết co thắt mạch máu

- Thuyết về hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron

- Thuyết Prostacyclin và Thromboxan A2

- Thuyết cơ chế tổn thương nội mạc mạch máu

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ

- Thời tiết: mùa lạnh, ẩm, tỷ lệ mắc TSG cao hơn mùa nóng, ấm [11]

- Tuổi thai phụ: tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở nhóm thai phụ dưới 20 tuổihoặc trên 35 tuổi [12].

- Lần có thai: đa số các nghiên cứu cho thấy con so tỷ lệ mắc cao hơncon rạ [13]

- Số lượng thai: tỷ lệ mắc bệnh ở các thai phụ đa thai cao hơn một thai

- Tiền sử nội khoa: các thai phụ bị các bệnh như tiểu đường, cao huyết

áp, béo phì, bệnh thận, bệnh mô liên kết và các rối loạn dễ gây huyết khối tắcmạch thì cũng dễ mắc TSG hơn người bình thường [12]

- Tiền sử sản khoa: tiền sử mắc TSG, sản giật, thai lưu, rau bong non cũng là yếu tố làm tăng tỷ lệ phát sinh bệnh và làm bệnh nặng thêm

- Chế độ dinh dưỡng: tỷ lệ mắc bệnh tăng lên khi chế độ ăn thiếu cácchất như canxi, vitamin, axit folic và thừa đường

- Chế độ làm việc: lao động nặng, căng thẳng thần kinh làm tăng tỷ lệbệnh và gây nhiều biến chứng

1.1.5.2 Protein niệu

Triệu chứng protein niệu xuất hiện khi lượng protein trong nước tiểulớn hơn 1 (+) hoặc trên 300 mg/24 giờ Protein niệu là triệu chứng quan trọngthứ hai để chẩn đoán TSG, thường xuất hiện muộn hơn tăng huyết áp [10][14] [15]

1.1.5.3 Phù

Phù được xác định khi trọng lượng cơ thể thai phụ tăng trên 500 g/tuầnhay trên 2250 g/tháng Đặc điểm của phù trong TSG là phù trắng, mềm, ấnlõm, không mất đi khi nằm nghỉ Phù có thể gặp ở 80% thai phụ bình thườngnên triệu chứng này không phải là tiêu chuẩn bắt buộc trong chẩn đoán TSGtheo định nghĩa mới Tuy nhiên, nếu phù kết hợp với tăng huyết áp thì có thểlàm bệnh nặng lên [2] [3] Các thai phụ bị TSG nhẹ thường không có triệuchứng hoặc có thể than phiền do tình trạng phù ngoại biên và tăng cân nhanh.Khám lâm sàng thấy hiện tượng phù và đôi khi có thể phát hiện được tăngphản xạ gân xương Xét nghiệm thấy có tình trạng cô đặc máu

Các triệu chứng khác:

- Đau thượng vị, nôn hoặc buồn nôn

- Đau đầu, tăng phản xạ gân xương, rối loạn thị lực

- Cơn sản giật

- Thiểu niệu

- Tràn dịch màng phổi, màng bụng

- Nồng độ các chất ure, creatinine, axit uric, men gan trong máu tăng

- Tan máu, tiểu cầu giảm Tiến triển tới TSG nặng được khẳng định khi

có rối loạn chức năng của một số cơ quan đích Các cơ quan bị tácđộng xuất hiện các triệu chứng bao gồm: suy thận, giảm tiểu cầu,giảm fibrinogen máu, đau hạ sườn phải hoặc vùng thượng vị kèm theotăng men gan Tác động tới hệ thống thần kinh trung ương được biểuhiện bằng các triệu chứng đau đầu vùng chẩm hoặc vùng trán, ámđiểm hoặc nhìn mờ, có thể có rối loạn ý thức Các dấu hiệu thực thểnày thường phản ánh tình trạng co thắt mạch máu não và thường có

trước khi xuất hiện cơn sản giật Các tác động đến thai bao gồm thaichậm phát triển trong tử cung thứ phát do rối loạn chức năng rau thaicũng như tăng nguy cơ rau bong non [12].

1.1.6 Phân loại

1.1.6.1 Theo sự rối loạn huyết áp của Davey

- Tăng huyết áp cùng proteine niệu trong thời kỳ thai nghén [3]

- Tăng huyết áp mãn tính (trước khi có thai)

- Tăng huyết áp không xếp hạng được (không xác định được thời điểm

và mức độ tăng huyết áp)

1.1.6.2 Phân loại theo “Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản” năm 2009:

* Tiền sản giật nhẹ [16]:

Khi tuổi thai trên 20 tuần có các triệu chứng sau đây:

- Huyết áp tâm trương 90 – 110 mmHg, đo 2 lần cách nhau 4 giờ

- Proteine niệu có thể tới 2 (++) tương đương với < 3 g/l

- Ngoài ra không có triệu chứng nào khác

* Tiền sản giật nặng [16]:

Tuổi thai trên 20 tuần có một trong các triệu chứng sau:

- Huyết áp tâm trương > 110 mmHg

- Protein niệu > 3 g/l

Ngoài ra có thể có các dấu hiệu sau:

- Tăng phản xạ gân xương

1.1.6.3 Phân loại theo Hội Gây mê hồi sức và Sản phụ khoa Pháp 2007 [15]:

+ Đau thượng vị, nôn hoặc buồn nôn

+ Đau đầu, tăng phản xạ gân xương, rối loạn thị lực

+ Protein niệu cao > 3,5 g/24 giờ hoặc trên 3 (+++)

+ Creatinine máu > 100 µmol/l hoặc lượng nước tiểu < 20 ml/giờ + Men gan tăng trên 3 lần bình thường

+ Tan máu

+ Tiểu cầu giảm < 100 G/l

+ Hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu) + Sản giật

+ Suy thai (thai chậm phát triển trong tử cung, thiểu ối…)

1.1.6.4 Phân loại theo Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ [17]

* Tiền sản giật

Khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

ở phụ nữ trước đó có chỉ số huyết áp bình thường Phối hợp với protein niệu >

300 mg khi định lượng trong mẫu nước tiểu thu trong 24 giờ

* Tiền sản giật nặng

Nếu bệnh nhân có bất kỳ một trong các tiêu chuẩn sau:

- HA tâm thu ≥ 160 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 110 mmHg quahai lần đo cách nhau 6 giờ

- Có protein niệu ≥ 5 g trong mẫu nước tiểu thu 24 giờ (hoặc 3cộng (+++) trên mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên được thử bằng quenhúng qua 2 lần thử cách nhau ít nhất 4 giờ)

- Thiểu niệu (nước tiểu < 500 ml/24 giờ)

- Rối loạn thần kinh hoặc thị lực (kể cả đau đầu)

- Phù phổi

- Đau bụng vùng hạ sườn phải hoặc vùng thượng vị

- Tăng men gan (tăng nồng độ transaminase)

- Giảm tiểu cầu

+ Alpha methyldopa (Aldomet, Dogegyt): là một chất chủ vận

α-adrenecgic trung ương, có tác dụng hạ HA, giảm trở kháng ngoạibiên Thuốc an toàn cho cả mẹ và con, được sử dụng rộng rãi và có

thể qua hàng rào rau thai Liều dùng trung bình 1 – 2 g/ngày, tối đa 3g/ngày.

+ Hydralazine (Dihydralazin, Depressan): thuốc gây giãn mạch trực

tiếp làm giảm sức cản ngoại vi, tăng nhịp tim và tăng cung lượng tim,tăng dòng máu tử cung - rau hạ áp nhanh chóng Dùng đường uốnghoặc tiêm với liều 100mg/ngày, tối đa 200mg/ngày

+ Thuốc chẹn kênh Canxi Amlodipin besylat (Amlor): là thuốc chẹn

kênh Canxi thế hệ thứ hai của phân nhóm Dihydropyridin, ức chếdòng Canxi đi qua màng tế bào vào cơ tim và cơ trơn mạch máu.Amlodipin có tác dụng chậm kéo dài Liều dùng 5 – 10 mg/ngày.Ngoài Amlodipin có thể dùng Nifedipin (Adalat) có tác dụng hạ HAnhanh chóng do phản xạ áp lực tại xoang cảnh Không dùng trongtrường hợp TSG khi thai chậm phát triển trong TC hoặc thai suy.Thường dùng dạng dung dịch nhỏ giọt dưới lưỡi hoặc viên, liều 5 –

10 mg/24 giờ

+ Thuốc chẹn β- adreneric (Labetalon, Propranolon): ít được dùng để

điều trị TSG do tác dụng chậm

- Có thể dùng phối hợp các thuốc hạ HA để có tác dụng tốt, không nên để

HA hạ quá nhanh, quá thấp vì sẽ gây ảnh hưởng tuần hoàn TC – rau

- Thuốc hạ huyết áp đang được ưa chuộng hiện nay là Nicardipin truyềntĩnh mạch (Loxen, ống 10mg) Nicardipin là dẫn chất của Nifedipine,thuốc có tác dụng sau tiêm tĩnh mạch 5 phút, kéo dài 4 – 5 giờ, có thểdùng liều 15 mg/giờ

Thuốc chống co giật, phù não, co mạch [10]

- Magnesulfat: Là loại thuốc có tác dụng dạng cura (curariform) lên tấm

vận động thần kinh cơ, có tác dụng cản trở việc giải phóng acetylcholine khỏicác đầu tận cùng của dây thần kinh vận động Magnesulfat không phải là tác

nhân gây ra hạ HA nhưng có vai trò trong việc tăng lưu lượng tuần hoàn TC –rau, chống phù não, phối hợp thuốc an thần như Seduxen để đề phòng vàchống co giật.

Magnesulfat được tiêm tĩnh mạch liều ban đầu là 2 – 4 g, sau đó duy trìtruyền tĩnh mạch 1 – 2 g/giờ để đạt nồng độ trong huyết tương vào khoảng 2 –

4 mmol/l, liều tối đa là 24g/ ngày, dùng thận trọng khi có suy thận

Magnesulfat có thể gây mất phản xạ gân xương, ảnh hưởng đến sự dẫntruyền của tim và gây ngừng tim khi nồng độ của nó trong huyết thanh > 30mEq/l

Trong khi dùng cần theo dõi: Phản xạ gân xương bánh chè, lượng nướctiểu và nồng độ Magnesulfat trong huyết thanh Trường hợp bệnh nhân nhược cơ

có hội chứng HELLP dự phòng cơn giật bằng Phenytoin với liều 15 mg/kg tốc

độ truyền 40 mg/phút, liều duy trì 5 mg/phút Trong khi điều trị cần theo dõi tần

số tim và HA

- Chẹn receptor 2 serotonin: Ketanserin

Thương tổn nội mạch và co mạch làm tăng khả năng ngưng tụ tiểu cầuKetanserin làm mất tác dụng của serotonin, làm mất đi sự co mạch So vớiHydralazine, Ksetanserin có hiệu quả hơn

Thuốc lợi tiểu

Dùng thuốc lợi tiểu để điều trị TSG phải hết sức cân nhắc vì thuốc lợitiểu làm cho tuần hoàn tử cung rau bị giảm xuống đáng kể Tuy nhiên, việc sửdụng thuốc lợi tiểu được đặt ra trong những trường hợp thai phụ bị thiểu niệuhay vô niệu (lượng nước tiểu đo được trong 24 giờ ở mức dưới 800ml, đặcbiệt là dưới 400ml trên 24 giờ)

Thuốc lợi tiểu được lựa chọn là lasix, liều lượng phụ thuộc vào tìnhtrạng phù nặng và lượng nước tiểu đo được trong 24 giờ

Một số thuốc điều trị nội khoa khác:

- An thần: Seduxen 10mg uống 02 lần trong ngày.

- Đông miên: Khi thai phụ bị TSG nặng hoặc đang lên cơn co giật nhưnghiện nay thuốc này được khuyến cáo là không nên dùng nữa do tác dụngxấu lên trẻ sơ sinh

- Kháng sinh nhóm β – Lactamin

- Truyền Albumin làm tăng áp lực keo khi protein huyết tương thấp

- Corticoid: Dùng 02 lần cho mẹ cách nhau 24 giờ khi thai dưới 34 tuầntuổi nhằm kích thích trưởng thành phổi của thai nhi

1.1.7.2 Điều trị sản khoa

a) Đình chỉ thai nghén

Cơ chế bệnh sinh của TSG là do tình trạng thiếu máu của rau thai vìvậy cách điều trị triệt để và hiệu quả nhất là lấy thai và rau thai ra ngoài Cácrối loạn của người mẹ sẽ biến mất sau đó Tuy nhiên thời điểm đình chỉ thainghén gây nhiều tranh cãi cho các nhà sản khoa vì nếu lấy thai ra sớm có thểphải gây một cuộc đẻ non hoặc một cuộc mổ không cần thiết, nhưng nếukhông lấy thai ra kịp thời có thể thai sẽ chết trong tử cung hoặc gây ra nhữngbiến chứng nặng nề cho người mẹ mà lẽ ra có thể tránh được [13] [19] [18][20] [21]

b) Các tiêu chuẩn đình chẩn thai nghén

* Khi tuổi thai < 34 tuần:

- Có thể điều trị bảo tồn với điều kiện phải theo dõi sự phát triển của thaimột cách chặt chẽ

- Đình chỉ thai nghén khi tình trạng thai phụ nặng lên hoặc khi thai phụ

đã được sử dụng corticoid để hỗ trợ sự phát triển của thai và cho phép mổ lấythai theo chương trình

* Khi tuổi thai > 34 tuần

- Có thể lấy thai đường tự nhiên khi tình trạng thai phụ ổn định và cácđiều kiện sản khoa thuận lợi

* Đình chỉ thai nghén ngay mà không tính đến tuổi thai khi:

- Tiên lượng của thai nhi không tốt

- Tình trạng của thai phụ nặng lên nhanh chóng trong thời gian điều trị ởbệnh viện, biểu hiện bằng:

+ Tăng huyết áp không thể kiểm soát được bằng sử dụng phối hợp hailoại thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch theo đúng phác đồ

+ Tình trạng thiểu niệu vẫn tồn tại mặc dù đã được điều trị phối hợp:truyền dịch, thuốc lợi tiểu và giãn mạch

+ Khó thở và có triệu chứng của phù phổi cấp

+ Tiểu cầu < 100 G/l hoặc có tình trạng tan máu

+ Đau bụng vùng thượng vị hoặc vùng hạ sườn phải dai dẳng hoặc nônkéo dài

+ Các dấu hiệu báo trước của sản giật (đau đầu dữ dội, rối loạn thị lực )+ Giảm natri máu < 130 mmol/l

+ Tụ máu dưới bao gan

+ Rau bong non

c) Các phương pháp đình chỉ thai nghén

Theo khuyến cáo của các tác giả Pháp năm 2007 thì có thể đẻ đường

âm đạo khi thai trên 34 tuần và các điều kiện sản khoa thuận lợi, thai phụkhông có các dấu hiệu của TSG nặng Nhiều tác giả chỉ định mổ lấy thai khituổi thai < 32 tuần vì ở giai đoạn này tỷ lệ thất bại khi gây chuyển dạ rất cao(> 50%) [22] Tại Việt Nam, phương pháp mổ lấy thai hiện nay được sử dụngrộng rãi hơn do có nhiều ưu điểm như: kết thúc cuộc đẻ nhanh chóng, an toàncho mẹ và thai nhi, có thể thực hiện được cả ở những trường hợp sản khó như

sẹo mổ cũ, rau tiền đạo, ngôi bất thường [23] [24] [25] [26] Theo NguyễnCông Nghĩa (2001) có tới 90,5% thai phụ TSG được mổ lấy thai tại bệnh việnPhụ sản Trung ương, chỉ có 9,5% là đẻ đường dưới [27] Theo Nguyễn HữuHải (2004) trong số 382 trường hợp TSG được đình chỉ thai nghén thì mổ lấythai chiếm tỷ lệ 94,8%, chỉ có 5,2% thai phụ được gây chuyển dạ đẻ đườngdưới [28].

1.2 CÁC THAY ĐỔI CỦA THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC

1.2.1 Thay đổi về tuần hoàn

Bệnh nhân TSG có hiện tượng tăng trương lực mạch máu và tăng nhạycảm với các chất co mạch dẫn đến biểu hiện lâm sàng của tăng huyết áp, comạch và thiếu máu cục bộ cơ quan đích Đặc trưng của TSG là hiện tượng comạch nghiêm trọng cũng như đáp ứng huyết động gia tăng do tăng lượngcathecholamin lưu hành trong máu Trong thể nhẹ của TSG, thể tích huyếttương có thể bình thường; tuy nhiên, thể tích huyết tương có thể giảm tới 40%

ở các bệnh nhân TSG nặng [29] TSG nặng thường là tình trạng tăng huyếtđộng Nhìn chung, các nghiên cứu đã cho thấy rằng: phần lớn bệnh nhân TSG(khoảng 80%) bị ảnh hưởng tăng huyết động học chức năng thất trái, tăng sứccản mạch máu toàn thân từ nhẹ đến nặng, còn áp lực làm đầy thất phải và thấttrái bình thường Có một nhóm nhỏ bệnh nhân TSG nặng có nguy cơ cao vớigiảm chức năng tâm thất trái, giảm rõ rệt sức cản mạch máu toàn thân vàgiảm nặng thể tích tuần hoàn trong lòng mạch [29] Chức năng tim của cácbệnh nhân TSG nhìn chung vẫn bình thường Phân số tống máu của tâm thấttrái đo trên siêu âm tim ở những bệnh nhân này tương tự như ở các thai phụbình thường Siêu âm tim cũng không thấy giãn các buồng tim hoặc phì đại cơtim Sau khi lấy thai, ở các bệnh nhân TSG, có hiện tượng di chuyển nhanhlượng dịch từ khoảng kẽ vào trong lòng mạch, nhưng sự đào thải lượng dịch

này qua thận lại bị chậm lại Vì vậy làm tăng tiền gánh của thất trái và làmcho áp lực động mạch phổi bít tăng cao, phối hợp với tình trạng áp lực keogiảm do đó rất dễ xuất hiện phù phổi cấp giai đoạn sau lấy thai ở những bệnhnhân TSG Điều kiện thuận lợi để gây phù phổi cấp là: các cơn tăng huyết áp,truyền dịch quá nhiều hoặc có bệnh tim mạch kèm theo.

1.2.2 Thay đổi về hô hấp

Trong TSG, hiện tượng phù nề niêm mạc đường hô hấp trên nặng nềhơn so với các thai phụ bình thường do hiện tượng thoát dịch từ khoang tronglòng mạch vào khoảng kẽ, do tổn thương tế bào nội mạc mao mạch và do áplực keo giảm Hiện tượng phù nề này thường khó đánh giá khi khám tiền mê

vì đôi khi không phối hợp với hiện tượng phù ở mặt và toàn thân, nó làm thuhẹp đường hô hấp trên gây ra phù nề hầu – thanh quản, làm mất hết các mốcgiải phẫu khi soi thanh quản trực tiếp Hiện tượng phù nề dưới thanh môn cóthể gây tắc nghẽn đường thở (dấu hiệu của tắc nghẽn đường thở: khàn giọng,ngáy, thở ít và thiếu oxy) Phù nề đường hô hấp dưới và các phế nang gây rốiloạn các thông số khi đo chức năng hô hấp (giảm dung tích sống, giảm thểtích khí thở ra tối đa ở giây đầu tiên (VEMS) và giảm lưu lượng đỉnh) Phùphổi cấp là một biến chứng nghiêm trọng xảy ra ở 3% bệnh nhân TSG Phùphổi cấp ít gặp ở các sản phụ trẻ, khoẻ mạnh, nhưng tăng nguy cơ hơn ở cáccác bệnh nhân TSG đa thai hoặc có các bệnh tăng huyết áp, bệnh thận trướckhi có thai Bình thường áp lực keo giảm trong thai kỳ vì nồng độ albuminhuyết tương giảm, ở các bệnh nhân TSG, áp lực keo còn giảm nhiều hơn nữa

Áp lực keo bình thường của phụ nữ có thai ở ba tháng cuối của thai kỳ là22mmHg và ở thời gian đầu sau sinh là 17 mmHg Trong khi áp lực keo ởbệnh nhân TSG trung bình chỉ là 18 mmHg trước khi sinh và là 14 mmHg saukhi sinh Sự giảm áp lực keo kết hợp với tăng tính thấm thành mạch gây thoát

dịch trong lòng mạch và protein vào mô kẽ làm tăng nguy cơ phù phổi cấp và

có thể dẫn đến hội chứng suy hô hấp cấp tính [29].

1.2.3 Thay đổi về huyết học

Giảm tiểu cầu là bất thường về huyết học phổ biến nhất ở bệnh nhânTSG, tỷ lệ giảm tiểu cầu là 15 – 20% Số lượng tiểu cầu thấp hơn 100 G/l haygặp ở bệnh nhân TSG nặng hoặc hội chứng HELLP Mức độ giảm tiểu cầutương quan với mức độ nặng của cả quá trình bệnh lý và tỷ lệ rau bong non

Nghiên cứu sử dụng đông máu đồ thấy những bệnh nhân TSG nhẹ cóhiện tượng tăng đông tương đối trong khi các bệnh nhân TSG nặng có hiệntượng giảm đông tương đối [29]

Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) có thể xảy ra ởmột số bệnh nhân TSG Đó là hiện tượng kích hoạt hệ thống đông máu đượcbiểu hiện bởi sự biến mất các chất tiền đông máu (procoagulant), xuất hiệncác sản phẩm thoái hoá fibrin trong lòng mạch và gây nguy hại cho cơ quanđích do hình thành các cục máu đông nhỏ trong lòng mạch Trong hội chứngđông máu rải rác trong lòng mạch tiến triển, các chất tiền đông (ví dụ:fibrinogen, tiểu cầu ) giảm đến mức độ gây xuất huyết tự nhiên [29]

1.2.4 Thay đổi về gan

Trong TSG có hiện tượng xuất huyết quanh khoảng cửa và lắng đọngfibrin ở xoang gan Các tổn thương gan từ mức độ nhẹ là làm tăng men ganđến nặng là gây hội chứng HELLP Mức độ nặng hơn có thể gây tụ máu dướibao gan và nguy cơ vỡ gan Vỡ gan tự phát hiếm gặp nhưng tỷ lệ tử vong mẹkhá cao (32%)

1.2.5 Thay đổi về thận

Các biểu hiện ở thận của TSG là có protein niệu kéo dài, thay đổi tốc

độ lọc cầu thận và tăng axit uric máu Đặc điểm tổn thương mô bệnh học củaTSG là tăng sinh nội mô mao mạch cầu thận biểu hiện là mở rộng cầu thận và

tế bào nội mô kèm theo sưng tế bào treo cầu thận Tăng bài tiết protein niệu

do những thay đổi trong kích thước lỗ rỗng hoặc thay đổi chọn lọc của lọc cầuthận và giảm hấp thu ở ống lượn gần Ở thai nghén bình thường, mức lọc cầuthận tăng 40 – 60% trong ba tháng đầu tiên nhưng trong TSG, mức lọc cầuthận chỉ tăng 34%

Tăng axit uric máu là do giảm thanh thải qua thận Vì axit uric huyếtthanh bắt đầu tăng sớm ở tuần 25 của thai kỳ nên theo một số tác giả, có thểxem như là một yếu tố dự báo sớm của TSG Tuy nhiên, theo một nghiên cứukhác thì axit uric máu là một dự báo kém của các biến chứng trên mẹ và con

Thiểu niệu có thể là biểu hiện muộn của TSG nặng, xuất hiện songsong với mức độ nghiêm trọng của bệnh Thiểu niệu tiến triển đến suy thậnrất hiếm và thường do giảm thể tích tuần hoàn, rau bong non hoặc đông máurải rác trong lòng mạch [29]

1.2.6 Thay đổi về lưu lượng máu tử cung – rau

Lưu lượng máu tử cung – rau có thể bị ảnh hưởng trong TSG Ngượcvới thai nghén bình thường, trong TSG sức cản của các mạch máu tử cung –rau tăng và có hiện tượng giảm tốc độ dòng chảy tâm trương trên dopplerđộng mạch tử cung do đó có thể gây ra tình trạng thai nhi chậm phát triểntrong tử cung ở một số bệnh nhân TSG nặng [29]

1.3 PROTEIN VÀ ALBUMIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN TIỀN SẢN GIẬT

Khi có một lượng máu đi qua thận, ở cầu thận protein được tái hấp thuhoàn toàn vì vậy protein niệu thường xuyên âm tính và protein huyết thanhtoàn phần luôn hằng định 60 – 80 g/l [30]

Trong bệnh lý tiền sản giật, thận (màng đáy của tiểu cầu thận) bị tổnthương, protein ở trong huyết tương được lọc qua thận, bị lọt qua màng đáy

của tiểu cầu thận ra nước tiểu nên xét nghiệm protein nước tiểu dương tính vàprotein huyết thanh toàn phần giảm.

Nhiều nghiên cứu cho thấy giữa protein huyết thanh toàn phần vàprotein niệu có sự liên quan mật thiết với nhau trên bệnh nhân TSG, khi lượngprotein niệu càng cao thì protein huyết thanh càng giảm

Theo nghiên cứu của các tác giả Phan Trường Duyệt và Ngô Văn Tài:Trong TSG protein niệu càng cao thì protein huyết thanh toàn phần càng giảm

vì vậy áp lực keo trong máu giảm dẫn tới bệnh nhân bị phù tăng [31] Khinghiên cứu một số yếu tố tiên lượng trong TSG tác giả Ngô Văn Tài đã thấyrằng khi thai phụ bị TSG mà lượng AST ≥ 70UI/l kết hợp với protein huyếtthanh toàn phần < 40 g/l có biểu hiện suy gan được dự báo là 21,4% [32]

Albumin là thành phần quan trọng nhất của protein, có chức năng chính

là tạo nên áp suất thẩm thấu ở màng mao quản (gọi là áp suất keo) Albumin

là nguyên liệu xây dựng của tế bào, ảnh hưởng đến sự trao đổi nước giữa haibên thành mao mạch giữ cân bằng nước giữa máu với dịch kẽ tế bào

Albumin do gan sản xuất và đưa vào máu Vì vậy, trong những bệnh làmgiảm chức năng gan, albumin trong huyết thành giảm làm áp suất keo giảm,nước trong lòng mạch thoát ra đọng trong các khoảng gian bào, gây phù

Protein và albumin huyết thanh càng giảm càng làm tăng nguy cơ phùnặng và nguy cơ suy dinh dưỡng do năng lượng cung cấp cho thai nhi không

đủ Hiện nay nồng độ của albumin giảm rất được quan tâm Bởi albumin ≤25g/l có chỉ định truyền albumin và albumin giảm làm tăng nguy cơ phù não

1.4 DUNG DỊCH ALBUMIN 20%

1.4.1 Cấu trúc

Hình 1.1: Cấu trúc phân tử albumin [33]

Albumin là một protein nhỏ - trọng lượng phân tử khoảng 66 kDa gồm

685 acid amin chủ yếu là lysin, aspartic và một ít tryptophan và methioninekhông có nhóm carbohydrate ngoại lai [34]

1.4.2 Sự tổng hợp albumin trong cơ thể

Albumin nội sinh được tổng hợp bởi tế bào gan với tốc độ 9 đến 12 gtrên ngày [35] Albumin được vận chuyển từ tế bào gan bằng xuyên bào Một

số tế bào gan cho phép sản xuất albumin trực tiếp vào dòng máu trong gan[36] - điều này dẫn tới ảnh hưởng trực tiếp và ngay lập tức tới nồng độalbumin cũng như áp lực keo huyết tương

1.4.3 Chức năng

Albumin là protein quan trọng nhất của huyết thanh, có nhiều chứcnăng như duy trì 70 – 80% áp lực thẩm thấu keo trong huyết tương, liên kếtvận chuyển các chất có phân tử nhỏ như calci, bilirubin, hormon steroid, acidbéo, một số thuốc có trong máu; chức năng đông máu; tham gia vào quá trình

liền vết thương; tham gia vào hệ đệm của cơ thể và thăng bằng acid- base[37] Albumin được phân bố trong dịch ngoài tế bào, trên 60% nằm ở khoangngoài lòng mạch.

1.4.3.1 Duy trì áp lực thẩm thấu huyết tương

Ở người khỏe mạnh bình thương Albumin góp phần vào 80% tươngđương với 25 mmHg áp lực keo bình thường [37-39] [38] Điều này là doAlbumin có trọng lượng phân tử và nồng độ cao trong huyết tương Albumin

có nồng độ cao hơn các protein huyết tương khác và mặc dù trọng lượng phân

tử của nó là 66,5 kDa nhỏ hơn mức trung bình của globulin huyết thanh(khoảng 147 kDa), nó vẫn có ý nghĩa thẩm thấu lớn nhất Hiệu ứng thẩm thấutrực tiếp cung cấp 60% áp suất áp lực thẩm thấu của albumin, 40% còn lại là

do điện tích âm của nó, cung cấp một lực hấp dẫn để lưu giữ trong mạch cáchạt chất tan tích điện dương (hiệu ứng Gibbs – Donnan) Do đó albumin cũngđóng một vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh sự phân bố dịch mô

1.4.3.2 Liên kết các chất gắn với Albumin

Cấu trúc của phân tử albumin làm cho nó có thể kết hợp nhiều chấtkhác nhau Nó là một phân tử dẻo dai Các chất mạnh mẽ là anion hữu cơ ít

kỵ nước, bao gồm axit béo chuỗi dài, bilirubin và haematin Chất ít kỵ nước

và nhỏ hơn có thể bị gắn đặc biệt nhưng với ái lực thấp hơn, chẳng hạn nhưascorbate và tryptophan.[40]

Các hợp chất nội sinh khác liên kết với albumin bao gồm axit mật, ,đồng, kẽm, folate và aquacobalamin Albumin cũng là một chất mang đối vớimột số chất có protein liên kết cụ thể, ví dụ, steroid, bao gồm các dẫn xuấtnhư vitamin D và thyroxine

Các nghiên cứu liên kết thuốc thường được thực hiện trong ốngnghiệm, đo lường ái lực và cạnh tranh giữa các phối tử, ở nhiệt độ không sinh

lý và với các loài albumin không phải người Có một loạt các vị trí gắn kết